abdomen abierto en la sepsis abdominal
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Departamento de CirugíaHospital de Concentración SatéliteISSEMyMTRANSCRIPT
ABDOMEN ABIERTO EN LA SEPSIS ABDOMINAL
Dr. Reynoso González Ricardo R2CG
IntroducciónIndicaciones Para Manejo De Abdomen Abierto
Propiedades Del Cierre Temporal De La Pared AbdominalTécnicas De Cierre Temporal De La Pared Abdominal
Artículos comentados
INTRODUCCIÓN Ogilvie hizo la primera descripción de la técnica
ocurrió hace 60 años durante la segunda guerra mundial.
Utilizaba ropas de algodón esterilizadas y vaselinadas para proteger los órganos intraabdominales.
Uso de estas prótesis en la prevención de la retracción de los bordes musculoaponeuróticos.
INTRODUCCIÓN Actualmente ha aumentado el empleo de la técnica en
las UCIQx.
Lo anterior debido a un documentado aumento de la sobrevida de pacientes quirúrgicos con abdomen que presentan complicaciones o lesiones viscerales complejas, que se beneficiaron de un abordaje quirúrgico en etapas.
Sepsis severa.
Politraumatizados.
INTRODUCCIÓN No existe una definición operativa ni guías
universalmente aceptadas que indiquen su realización.
No es una estrategia quirúrgica inocua.
Complicaciones como: DHE Fístulas entéricas. Abscesos intraabdominales. Defectos musculoaponeuróticos gigantes.
INDICACIONES ACTULES Puede ser una estrategia para prevenir
complicaciones como HIA.
Puede ser el resultado de una complicación quirúrgica como dehiscencia de la pared abdominal.
Puede ser secundario a pérdida de la integridad del abdomen por trauma.
INDICACIONES ACTULES Cirugía de Control de Daños
Sepsis intraabdominal severa
Síndrome Compartamental Abdominal
Cuando el cierre de la pared abdominal se realiza bajo mucha tensión
SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA
La cirugía inicial en un paciente con sepsis abdominal severa es insuficiente para corregir el estado séptico.
1980´s Laparostomia y relaparotomía. Reexplorar.
Evacuar.
Desbridad.
Resecar.
RECOMENDACIONES PARA UNA REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS
Paciente critico no es posible prolongar la cirugía para reparación definitiva.
Edema excesivo de pared abdominal y asas intestinales.
Perdida masiva de la pared por necrosis o infección.
Imposibilidad para eliminar o controlar fuente de infección.
RECOMENDACIONES PARA UNA REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS
Desbridación incompleta de tejido necrótico.
Incertidumbre sobre la viabilidad del intestino restante (second-look).
Sangrado incoercible por coagulopatía secundario al choque séptico. Requiriendo empaquetamiento.
RECOMENDACIONES PARA UNA REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS
10 a 15% de los pacientes que tiene infección intraabdominal calificarían para este manejo.
El cierre diferido de la pared abdominal debe realizarse asumiendo las potenciales complicaciones adecuadas.
RECOMENDACIONES PARA UNA REPARACIÓN ABDOMINAL EN ETAPAS
¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con
sepsis intraabdominal?
¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
Hasta el día de hoy no se ha podido establecer con precisión los beneficios de dicho manejo.
Heterogeneidad de los pacientes.
El momento en el cual se ha instituido esta estrategia.
Gran variedad de técnicas de cierre temporal.
¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
Christou y cols (1993) No encontraron diferencias en la mortalidad al comparar
abdomen abierto vs cerrado. Valor estadístico cesgado por la diferencia en los 2 grupos.
Anderson y cols. Estudio comparativo e histórico entre la estrategia de
abdomen abierto vs cerrado (20 y 18 px respectivamente).
50% mayor mortalidad en el grupo de abdomen abierto. Índice mucho mayor de complicaciones en el primer grupo.
¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
Hasta este momento no hay ningún estudio clínico, comparativo, prospectivo y aleatorizado en grupos de pacientes homogéneos que analice objetivamente el impacto clínico neto del uso de una reparación abdominal en etapas vs el cierre primario de la pared abdominal en el paciente con sepsis intraabdominal
¿Es entonces conveniente utilizar cierre temporal de la pared abdominal en pacientes con sepsis
intraabdominal?
Bosscha y cols.
La estrategia de abdomen abierto solo debe ser empleada en un grupo muy seleccionado de pacientes con sepsis intraabdominal severa, que probablemente necesitarán 3 o mas relaparotomías, o en quienes no sea posible lograr un cierre primario de la pared abdominal.
PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL
La condición de los pacientes que requerirán abdomen abierto es de extrema gravedad y que no será posible llevar a cabo procedimientos anestésicos prolongados, la técnica para proteger el contenido del abdomen deberá ser sencilla, simple y rápida.
PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL
El material utilizado deberá ser inerte, no adherente y con maleabilidad y flexibilidad suficientes para ser acomodados con rapidez en la herida quirúrgica.
La forma utilizada deberá proporcionar un rápido acceso a la cavidad peritoneal en caso de que sea necesario y se aconseja que el material utilizado para este fin sea barato y esté siempre disponible en quirófano.
PROPIEDADES DEL CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL
La pérdida de líquidos y electrolitos aumento considerablemente, y por esto la técnica debe permitir cuantificar los egresos hídricos para una reposición precisa.
Bolsa de Bogotá Es la más empleada por su bajo costo, disponibilidad,
simplicidad y propiedades inertes.
Consiste en suturar una bolsa de cloruro de polivinilo a los bordes de la herida quirúrgica.
Bolsa de Bogotá Es fácil y rápida de colocar, no se adhiere al intestino,
es flexible y hace posible ver el contenido intraabdominal.
No permite cuantificar las pérdidas de volumen y no evita la retracción de la aponeurosis.
Bolsa de Bogotá La recolocación repetida de la bolsa a los bordes de la
piel o aponeurosis propicia la pérdida inestimable del tejido que ayudará posteriormente a controlar el contenido intraabdominal con la gran posibilidad de desarrollar defectos musculoaponeuróticos gigantes de difícil manejo.
Vacuum Pack Descrita por Baker en pacientes politraumatizados.
Aceptada para cualquier tipo de cirugía abdominal (sepsis abdominal).
Se coloca una bolsa de polietileno fenestrada por debajo del peritoneo, cubriendo por completo el contenido abdominal.
Vacuum Pack Sobre el plástica se colocan compresas húmedas o la
esponja de poliuretano comercial y tubos de drenaje que se conectarán a un sistema de succión que proporciona una presión negativa de 100 a 150 mmHg.
Encima de lo anterior se coloca un plástico adhesivo de poliéster cubriendo todo el abdomen.
Vacuum Pack El material es inerte, versátil y barato.
No permite la retracción de los bordes musculoaponeuróticos.
Permite una cuantificación precisa de las pérdidas hídricas, evita el trauma mecánico de los tejidos al no utilizar sutura y disminuye la probabilidad de lesiones a las asas intestinales al momento de reexplorar el abdomen.
Vacuum Pack Los mejores resultados se ven en pacientes
politraumatizados que desarrollan HIA, mas no en la sepsis severa.
Se asocia a formación de: Fístulas entéricas en el 17 al 30%; Abscesos residuales en el 4.5%; Defectos musculoaponeuróticos en el 60%.
Cierre de solo la piel Surgete continuo sobre el contenido intraabdominal.
Útil en situaciones extremas 8después de realizar empaquetamiento por coagulopatía)
Cierre de solo la piel No permite cuantificar de forma precisa las pérdidas
de volumen, ni la visualización del contenido abdominal.
Desarrollo de fístulas entéricas en el 14%.
No evita la retracción de los bordes musculoaponeuróticos de la herida quirúrgica.
Towel – Clip Cerrar solo la piel con pinzas de piel y campo.
Uso limitado al paciente en estado crítico extremo, por su rapidez y versatilidad.
No permite cuantificar las pérdidas ni la realización de radiografías.
Bolsa de polietileno y piel CMN Siglo XXI.
Es la mas utilizada para tratar la sepsis abdominal severa en pacientes críticos, desnutridos y sometidos a múltiples cirugías.
Bolsa de polietileno y piel Colocar una bolsa de polietileno por debajo del
peritoneo cubriendo por completo el contenido intraabdominal y se extrae por contraabertura a 5 cm por debajo del ángulo inferior de la herida, cerrando la piel por encima del plástico.
Bolsa de polietileno y piel Permite cuantificar las pérdidas hídricas de forma
exacta y controlar las fugas intestinales debido a que funciona como un sistema de drenaje por capilaridad en toda la cavidad abdominal.
Es inerte, versátil, de rápida instalación y de muy bajo costo.
No evita la retracción.
Material protésico Mallas de material:
Absorbible (Vycril).
No absorbible
(PFTE) Polipropileno Marlex Malla dual de prolene + PFTE Elastómero de silicón.
Material protésico Colocación del material protésico sobre las asas
intestinales, con o sin epiplón interpuesto, fijado a los bordes de la herida con retiro y recolocación a demanda de la misma.
Puede causar erosión a las asas intestinales al momento del retiro o en alguna reexploración, resultando en la formación de fístulas entéricas.
Material protésico En ocasiones puede causar adherencias firmes,
complicando por completo su retiro.
Evita la retracción de los bordes musculoaponeuróticos, sin embargo se asocia a un alto índice de hernia abdominal.
Material protésico Se cuestiona su uso en sepsis abdominal.
Precio mayor que la bolsa de Bogotá.
Losanoff explica porque no debe usarse material protésico en el abdomen abierto.
Material protésico El cirujano debe considerar las interacciones entre el
huésped y el material protésico antes de implantar una malla.
Material protésico Una vez que esta es colocada, su superficie se cubre
con proteínas tisulares del huésped, incluyendo fibrinógeno, albúmina, colágeno entre otros, las cuales secuestran bacterias dentro de los intersticios del material protésico y proporcionan una plataforma a la que se adhieren bacterias.
Material protésico La malla se coloniza con patógenos, diseminados por
contigüidad.
Material protésico En particular, las mallas filamentosas complican la
situación, ya que contienen poros e intersticios de 10 micrómetros, donde las bacterias que miden 1 micrómetro pueden esconderse y proliferar, protegidas de los leucocitos que en promedio miden de 15 a 20 micrómetros.
Material protésico Como resultado de la respuesta de los fibroblastos el
material de la malla se incorpora al tejido de granulación del huésped y las asas intestinales se adhieren al material; el primer paso para el desarrollo de fístulas intestinales relacionadas con el material.
Parche de Wittman Análogo del velcro.
Dos componentes que pueden separarse y unirse a demanda.
Parche de Wittman Se fija a los bordes musculoaponeuróticos de la herida
y puede abrirse en la cama del paciente a la vez que se pueden aproximar los bordes de la herida paulatinamente y permitir un cierre definitivo de la pared abdominal una vez que los problemas intraabdominales han sido resueltos.
No se ha asociado a la formación de fístulas.
Precio alto.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
En un hospital de Cuba el procedimiento disminuyó la mortalidad desde 1987 a 1993, que fue del 74%.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
Se aplicó el método del abdomen abierto en 80 pacientes con sepsis intraabdominal grave de 1993 a 1999, tomando en cuenta las siguientes variables:
Edad Sexo Tiempo previo del cuadro clínico Número de operaciones antes de su ejecución Grupos según asociación o no de enfermedades Intervenciones de fármacos principales Mortalidad.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
Dicho proceder estuvo basado en: Ingreso en la (UCI)
Tratamiento de reanimación intensiva
Lavados diarios con solución salina fisiológica al 0,9 %, Dakin o acriflavina, para los cuales se administró anestesia o analgesia endovenosa (o ambas), protegiendo las asas intestinales con el epiplón mayor o gasa vaselinada o crema de nitrofurazona y dejando un esculteto ajustado, con acercamiento de los bordes de la pared abdominal.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
En los resultados del método influyen varios factores: La edad Lo hace negativamente mientras mayor sea la
persona Por las deficiencias inmunológicas en los ancianos y su
pobre reserva orgánica para enfrentar el grave estrés. También el tiempo de evolución de la sepsis antes del
método incrementó el riesgo, sobre todo a expensas de las relaparotomías.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.
Con el abdomen abierto, las tasas de mortalidad fueron inferiores y muy similares en la segunda y tercera reintervenciones quirúrgicas con respecto a la primera operación;
Pero no así en relación con las últimas relaparotomías para realizar el proceder, pues la mitad de los pacientes fallecieron.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
Las causas son variadas, así en los países de bajos ingresos las más frecuentes son: apendicitis, perforación duodenal y perforación tífica.
En los países del occidente, la apendicitis y la perforación colónica, son las entidades más comunes y
En los niños la peritonitis primaria y la apendicitis son las causas más frecuentes13.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
La sepsis abdominal postquirúrgica aparece en el 2% de los pacientes intervenidos y en el 23% de los pacientes operados por sepsis intraabdominal.
Los abscesos intraabdominales son múltiples en el 15-30% aproximadamente.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
En este sentido, la relaparotomia está indicada cuando hay signos de irritación peritoneal, progresión de falla orgánica múltiple sin causa que lo explique, dehiscencia de las suturas con eliminación de líquido purulento y aire libre en las radiografías.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
Actualmente están disponibles 2 estrategias para el manejo de estos pacientes que implican la utilización de la técnica del abdomen abierto:
La relaparotomia planeada.
La relaparotomia a demanda.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
La relaparotomia planeada o reparo abdominal por etapas, que consiste en realizar lavados diarios de la cavidad peritoneal hasta obtener la esterilización de la misma, dejando los órganos abdominales cubiertos por una prótesis.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
La relaparotomia a demanda, la cual implica realizar un primer procedimiento, intentando cerrar la pared abdominal si fuera posible, y evaluando clínicamente para futuras reexploraciones.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
Al revisar la literatura internacional no existe evidencia suficiente que demuestre que la técnica del abdomen abierto disminuye la mortalidad.
IÑAGUAZO, D. Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa ¿Una indicación beneficiosa?
Revista Chilena de Cirugía Vol 61(3)2009
Lamme en el 2004. Schein en el 2002.
Recomiendan al abdomen abierto como principio básico de manejo de los pacientes sépticos
Observándose una evolución favorable del cuadro clínico y disminución relativa de la mortalidad en grupos seleccionados.
Expósito, M. Manejo de las peritonitis graves. Nuestra experiencia con abdomen abierto (1994–1998) y con relaparotomias programadas (1999–2000). Cir Ciruj
2002:70;31–5.
El uso del abdomen abierto no ofrecía ventajas sino que además su uso se convirtió en un predictor de mortalidad.
Aunque la incidencia de falla orgánica no dependió de la técnica quirúrgica, en el caso de los pacientes con abdomen abierto su mortalidad fue de 100%, contra 65% de los pacientes con abdomen cerrado.
SANCHEZ-LOZADA, R. Abdomen abierto vs cerrado en peritonitis grave por traumatismo: Estudio comparativo. Gac.
Méd. Méx. 2004, vol.140, n.3, pp. 295-298
Una de las principales desventajas de dejar abierta la cavidad abdominal, es que está se comporta como "una gran quemadura", por la notable pérdida de líquidos y electrolitos, muy difíciles de cuantificar.
Otro elemento, casi nunca considerado, es la pérdida de calor por convección y evaporación a través de la herida y que, sin duda pueden desencadenar la llamada "tríada letal" de hipotermia, coagulopatia y acidosis, lo que a su vez, contribuye a la aparición de falla orgánica.
DE LA FUENTE, M. Cierre temporal de la pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj 2002; 70:157-
163
Existen otras circunstancias que contraindican el cierre primario, aun cuando éste sea posible:
En reexploración planificada para sepsis intraabdominal.
Viabilidad intestinal incierta.
Seguimiento de procedimientos de “control de daños”.
DE LA FUENTE, M. Cierre temporal de la pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj 2002; 70:157-
163
Varias enfermedades quirúrgicas pueden requerir de manejo abierto de abdomen;
Pancreatitis
Sepsis intraabdominal
Trauma.
DE LA FUENTE, M. Cierre temporal de la pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj 2002; 70:157-
163
Marzo de 1998 - diciembre del 2000, en el Servicio de Cirugía Gastrointestinal del CMN SXXI
Se realizó cierre de la pared abdominal con polietileno en 46 pacientes candidatos a:
Reintervención Pérdida de pared abdominal Sepsis abdominal grave Síndrome compartamental abdominal Otras causas que impidieran el cierre primario de la
pared abdominal.
DE LA FUENTE, M. Cierre temporal de la pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj 2002; 70:157-
163
Cabe mencionar que uno de los pacientes requirió 17 cirugías por sepsis abdominal y fístulas.
PREGUNTA 1
PREGUNTA 2
PREGUNTA 3
PREGUNTA 4
PREGUNTA 5
BIBLIOGRAFÍA TAVARES, L. Abdomen abierto. Evolución en su manejo.
Cirugía y Cirujanos, marzo-abril, año/vol 76, número 002.
BORRAEZ, O. Abdomen abierto: la herida mas desafiante. Rev Colomb Cir 2208:23(4):204-209.
JARDINES, A. El abdomen abierto en la sepsis abdominal grave. MEDISAN 2000; 4(4):10-14.