abddomen agudo
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Objetivos
Integrar el Síndrome abdominal agudo de acuerdo a las distintas edades pediátricas
Indicar las primeras medidas de manejoDerivar oportunamente al Cirujano Pediatra
todos los casos
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Abdomen agudo
Signos y síntomas resultantes del compromiso o alteración de un órgano o víscera abdominal, cuya resolución por lo general es quirúrgica
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Manifestaciones clínicas principales
–Dolor– Vómitos– Constipación– Ausencia de
evacuaciones
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Patogenia
OclusivaInflamatoriaTraumática
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Abdomen agudoS. Oclusivo
Altas– Arriba del Angulo
de Treitz
Bajas– Del Angulo de
Treitz hasta el ano
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Abdomen agudoS. Oclusivo
Intrínseca– Pared y luz intestinal
Extrínseca– Fuera del intestino
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Síndrome oclusivo Éstasis del material intraluminal
Dilatación de la paredes intestinales
Secuestro de líquidos
Deshidratación Vómitos
Choque
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Síndrome infeccioso
Éstasis de contenidoIntraluminal
Infarto y necrosis intestinal
Paso de endotoxinasA la circulación
Perforación intestinal Bacteremia
Peritonitis
Bacteremia
Choque
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Síndrome traumático
No perforante
Si perforante
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Síndrome traumáticoSi perforante
Ruptura de víscera hueca– Signos de íleo
paralítico
Ruptura de Víscera Maciza– Signos de choque
hipovolémico
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Factores que influyen
EdadUmbral dolorosoAnalgésicos y
antiespasmódicosAntibióticos Evolución natural de la
enfermedadPatología concomitante
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Divertículo de Meckel
Al la quinta semana de gestación el conducto vitelino se adelgaza y se separa del intestino primitivo y cuando este proceso se altera, pude resultar una fístula enteroumblical, restos del conducto vitelino, bandas fibrosas del intestino al ombligo o mezo-diverticulares, quiste umbilical y un Divertículo ileal
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Divertículo de Meckel
Es la malformación anatómica resultado de la persistencia del conducto vitelino embrionario a nivel del ombligo y dentro del abdomen
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Divertículo de Meckel
Se localiza en el en el borde antimesentérico del íleon terminal, de 20 a 90 cm. de la válvula ileocecal, Su longitud puede variar desde 1 a 5 cm.
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Divertículo de MeckelAnatomía patológicaCasos sintomáticos
Tejido gástrico heterotópico – 50-80 %
Tejido pancreático– 3-5 %
Dr. Zúñiga García
En La salud del niño y adolescente 5a Ed. 2005
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Divertículo de MeckelCuadro Clínico
Obstrucción intestinal 58 %
Evacuaciones sanguinolentas 28 %
Inflamación 10 % ( Diverticulitis)
Dr. Zúñiga García En La salud del niño y adolescente 5a Ed. 2005
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Divertículo de MeckelCuadro clínico
Hemorragia
MelenaEvacuaciones sanguinolentasEstado de Choque
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Divertículo de MeckelCuadro clínico
Obstrucción intestinal
Inicio súbitoDistensión abdominalVómitos Ausencia de evacuacionesPerforación intestinalÍleo Equimosis Periumblical
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Divertículo de MeckelCuadro clínico
Inflamación (Diverticulitis)
Dolor Periumblical o en F. I. D.
Signos de irritación peritoneal
FiebreDesequilibrio
Hidroelectrolítico
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Divertículo de MeckelDiagnostico
Cuadro clínicoRX de abdomenB.H.Gamagrafía
• tecnecio 99 siendo positivo cuando la lesión es de 2 cm. o más
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Divertículo de MeckelDiagnostico diferencial
ApendicitisRecto colitis amibiana Invaginación Intestinal
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Divertículo de MeckelTratamiento
Médico
Reposición de sangreControl del estadohemodinámico
Quirúrgico
Resección y anastomosistermino-terminal
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Invaginación intestinal
Es la introducción de una asa intestinal generalmente proximal dentro de otro segmento distal
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Invaginación Intestinal
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Invaginación intestinalEpidemiología
Lactantes eutróficos (4 y 9 meses)Sexo masculino ( 4:1 )Frecuente en Invierno y PrimaveraTiene una frecuencia de 1.9 por cada 1000
Recién nacidos vivosSe considera que es la urgencia quirúrgica
abdominal no traumática mas común en el lactante
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Invaginación intestinalEtiopatogénia
Inflamación • Hiperplasia de placas de Peyer• Alergias alimenticias
Defecto anatómicos– Divertículos – Pólipos– Hematomas subserosos
Secundarios a manipulación– Quirúrgica– Sondas
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Invaginación IntestinalFisiopatología
Compresión de los vasos mesenteriosEdema intestinalIsquemia Necrosis Perforación
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Invaginación IntestinalClasificación
Íleo ceco cólicaÍleo ilealColó colónicaYeyuno yeyunalYeyuno ileal
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Invaginación IntestinalCuadro Clínico
Síntomas– Antecedente de infección respiratoria o digestiva– Inicio súbito– Crisis de llanto por dolor cólico importante con duración de 2 a 3
minutos – Sudoración– Palidez de piel y tegumentos– Flacidez muscular Ínter crisis– Vómitos– Distensión abdominal– Evacuaciones muco sanguinolentas ( jarabe de grosella )
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Invaginación intestinalCuadro clínico
Sígnos– Irritable– Vómitos biliares o fecaloides– Distensión abdominal– Alteraciones en la Peristalsis– En abdomen esta presente el signo de la
morcilla mas frecuente en el cuadrante superior derecho
– Signo de Dance ( FID vacía )– Tacto rectal, con presencia de sangre fresca, y se
palpa el hocico de tenca
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Invaginación IntestinalSignos
SepsisDesequilibrio
hidroelectrolíticoDesequilibrio ácido
básicoC.I.D.
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Invaginación IntestinalDiagnostico
Sospecha Clínica Colón por enema
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Colón por Enema
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Invaginación intestinalTratamiento
Colon por enema
Menos de 24 hrs. de evoluciónAusencia de signos de Perforación intestinal
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COLÓN POR ENEMA
1-Introducir sonda foley por recto.Inflar el globo
2-Fijar la sonda
3-Pasar material de contraste o sol. Salina por gravedad
4-Altura de del fco aprox. 70 cms por arriba del paciente
5-Vigilancia por Fluoroscopia o USG
6. Dar finalizado el estudio hasta la visualización del apéndice cecal o ileon
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Invaginación IntestinalTratamiento
Quirúrgico
Mas de 24 hrs. de evolución
Con signos de Perforación intestinal
Recidivancia del cuadro
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Apendicitis
INFLAMACIÓN AGUDA DE LA APENDICE CECAL
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Abdomen agudoApendicitisEpidemiología
Sexo masculino Edad escolar y adolescentesMenos del 11 % afectan a los lactantes
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Localización del apéndice cecal
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Abdomen agudoApendicitis
Obstrucción de la luz del apéndice cecal
Hiperplasia de folículos linfoides
Fecalito
Parásitos
Cuerpos extraños
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Abdomen agudo Apendicitis
Fisiopatología
Obstrucción de la Luz del Apéndice
Aumento de la presión intraluminal
Isquemia
Proliferación bacteriana Ulceración de la mucosa
Necrosis
Perforación
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Apendicitis agudaRelación Clínico patológica
Apendicitis Simple o focal
Normal o discreta hiperemia y edema
En la serosa no hay evidencia de exudado
Apendicitis supurada
Obstrucción evidente Edema del apéndice y del mezo Vasos congestionados Petequias visibles Membranas fibrina-purulentas Liquido peritoneal libre, claro o turbio
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Apendicitis supurada
Obstrucción evidente Edema del apéndice y
del mezo Vasos congestionados Petequias visibles Membranas fibrina-
purulentas Liquido peritoneal libre,
claro o turbio
Apendicitis agudaRelación Clínico patológica
Apendicitis gangrenosa
Los hallazgos de la fase supurada están magnificados
Micro perforaciones
Liquido peritoneal libre, purulento y fétido
El proceso es limitado por el epiplón y asas contiguas
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Apendicitis agudaRelación clínico patológica
Apendicitis Perforada
Perforación más frecuente en el borde antimesentérico y en la zona vecina al Fecalito
Hay liquido libre en cavidad francamente purulento y Fétido
La localización del proceso es mas evidente por el epiplón
Obstrucción parcial y/o completa del íleon
Apendicitis abscedada
Hay formación de un absceso adyacente a la perforación (retrocecal, subcecal o pélvico)
Pude ser palpado por exploración abdominal y/o rectal, contiene pus bien formado y fétido
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Apendicitis aguda Cuadro clínico
Preescolar y escolar
Síntomas
Dolor Periumblical vagoPosteriormente se localiza en fosa ilíaca derechaConstante, de intensidad ProgresivaAumenta con el ejercicio por lo que el paciente
tiende a guardar reposoSe acompaña de hiporexia, nauseas, vómitos,
fiebre
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Apendicitis aguda Cuadro clínico
Preescolar y escolar
Signos– Fascie de dolor– Marcha antiálgica– Mc Burney +– Rebote +– Aumento de la resistencia muscular– Plastrón palpable en FID– Peristalsis disminuida – Tacto rectal– Signos del talón y psoas +
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Apendicitis agudaCuadro clínico en el lactante
IrritabilidadRechazo al alimentoFiebreVómitosDistensión abdominalEvacuaciones diarreicas
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Apendicitis agudaLaboratorio y gabinete
BHEGOQSElectrolitos séricosTP, TPT, PlaquetasRX de tóraxRX simple de abdomen ( pie y decúbito)Ultrasonografía abdominalTAC de abdomen
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Rx de abdomen de pie
Es un estudio inespecífico y con sensibilidad baja, con 20-40 % de los casos de AA reportados como normales.
El diagnostico de apendicitis puede ser sospechada pero no aseverada, por los datos de este estudio, salvo en el caso de lito apendicular donde tiene un valor predictivo positivo de 95%
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Signos radiológicos sugestivos Abdomen Agudo
Distribución anormal del gas intestinal en el cuadrante inferior derecho
Asa centinela en FIDSombra ausente o disminuida de la grasa
preperitonealAusencia de grasa prevesicalNiveles hidroaereos en FID
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Signos radiológicos sugestivos Abdomen Agudo
Escoliosis lumbar antálgicaBorramiento del psoasBorramiento de la articulación sacro
iliacaNeumoapéndicePresencia de lito apendicular (10 a 20
% de los casos)
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RX de abdomen agudo
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EcosonografíaGeneralidades
Un apéndice normal tiene diámetro < 6 mm y el grosor de la pared < 2 mm.
La visualización de un apéndice dilatado, no compresible es un indicador de apendicitis aguda
Recordar que el apéndice puede estar localizado en un sitio topográfico diferente al usual, por lo que no identificarlo en el ecosonograma no excluye el diagnóstico.
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EcosonografíaGeneralidades
El estudio es confiable y de gran ayuda diagnóstica, si se realiza por sonografista experto.
Se dificulta en niños no cooperativos, obesos, con perforación reciente sin plastrón, distensión abdominal (falsas negativas).
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Criterios ecosonográficos de apendicitis aguda
Técnica de compresión graduada:
– Edema y distensión apendicular mayor de 6 mm de diámetro y pared > 2 mm
– Apéndice no compresible, liquido libre en pelvis
– Lito apendicular, ausencia de gas en el apéndice
– Patrón de hiperemia en el apéndice por Doppler signo de Diana o tiro al blanco
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Ecosonografía en la apendicitis aguda
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Apendicitis agudaDxs diferenciales
GastroenteritisAdenitis mesentérica Infección urinariaDivertículo de Meckel Invaginación intestinalNeumoníasTorsión de quiste ováricoEmbarazo ectópicoAnexitis
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Apendicitis agudaTratamiento
APOYOCorregir deshidrataciónEn caso de perforación
– Antibióticos para cubrir gérmenes Gram +,Gram. - y anaerobios
QUIRURGICO
APENDICECTOMÍA
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Apendicectomía
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Apendicectomía por Laparoscopia
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Conclusiones
Abdomen agudo es un SíndromeLa edad de presentación sugiere posibles
etiologíasLa edad de presentación influye en el
cuadro clínicoEs necesario realizar exámenes de
laboratorio para efectuar diagnósticos diferenciales
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Conclusiones
No administrar analgésicos ni antibióticos porque se enmascara el cuadro clínico
Derivar todos los casos al cirujano pediatra
La decisión de intervenir quirúrgicamente es del cirujano pediatra, analizando integralmente todos los elementos posibles
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Preguntas y Comentarios