8/7/2019 ABC de la Nefropata Diabtica

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DR. JUAN ALBERTO FIERRO C. (1), DR. CARLOS ZAVALA U. (2).

1. Unidad de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna. Clnica Las Condes.

2. Unidad de Diabetes, Departamento de Medicina Interna. Clnica Las Condes.

aferro@clc.cl

czavalaund@yahoo.com

RESUMEN

La nefropata diabtica constituye una patologa con elevada

morbimortalidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento

de dilisis. Esta revisin tiene por objeto describir en forma

concisa y prctica aquellos aspectos ms relevantes en la

evaluacin y tratamiento de la nefropata diabtica, sin dejar

de lado los aspectos preventivos cuyo respaldo de evidencia

es robusto. Si bien est escrito desde la ptica del nefrlogo

no debe perderse de vista una concepcin y manejo integral

del enfermo.

Palabras clave: Nefropata diabtica, falla renal; agentes

antihipertensivos, ARA II, IECA.

SUMMaRy

Diabetic nephropathy is the main cause of end stage renal

failure. This review, intended to the general practitioner, aims

to describe in a concise form the most relevant issues in the

management of diabetic nephropathy. Although written from

the stand point of view of the nephrologist, a multidisciplinary

approach is warranted.

Keywords: Diabetic nephropathy, kidney failure, Angiotensin

II Type 1 Receptor Blockers, ACE inhibitors, AntihypertensiveAgents.

INtRodUccIN:

La neropata diabtica constituye una patologa con elevada morbimor-

talidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento de dilisis. Esta

revisin tiene por objeto describir en orma concisa y prctica aquellos

aspectos ms relevantes en la evaluacin y tratamiento de la neropata

diabtica, sin dejar de lado los aspectos preventivos cuyo respaldo de

evidencia es robusto. Si bien est escrito desde la ptica del nerlogo

no debe perderse de vista una concepcin y manejo integral del en-

ermo. La fsiopatologa y manejo de la neropata diabtica han sido

tratadas recientemente en esta revista (1, 2).

Los autores plantean que el mdico general debe tener presente las

siguientes once preguntas ante un paciente diabtico. De esa oma es

posible establecer la etapa en que se encuentra el compromiso renal y

defnir la conducta a seguir:

Artculo recibido: 08-04-10

Artculo aprobado para publicacin: 30-06-10

ABC DE LA NEFROPATA DIABTICA: UNA

GUA PRCTICA PARA EL MDICO GENERAL

ABC OF DIABETIC NEPHROPATHY: A PRACTICAL GUIDE FOR THE GENERAL

PRACTITIONER

[REV. MEd. cLIN. coNdES - 2010; 21(4) 579-583

1. GRado dE coNtRoL MEtabLIco (GLIcEMIa)

Investigar tendencia a la hiper o hipoglicemia (hemoglobina glicosilada

A1c y Automonitoreo glicmico). Evaluar actores de riesgo para inesta-

bilidad metablica.

El control estricto de la glicemia en etapa temprana en ausencia de mi-

croalbuminuria y tambin en presencia de ella es la principal medida de

8.- Lpidos?

1.- Grado

de control

metablico? 2.- Presin

arterial?

3.- Tasa de

Filtracin

Gomerular?

4.- Relacin

Micro

albuminuria/

Creatininuria

5.- Hbito

Tabquico?

6.- Neuropata?7.- EnfermedCardiovascular?

9.- Fondo de

ojos?

10.- Estado

nutritivo y

alimentacin

11.- Cundo

derivar?

11

preguntas

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4. RELacIN MIcRoaLbUMINURIa / cREatININURIa

La presencia de microalbuminuria es el principal actor de riesgo para el

desarrollo de neropata diabtica clnica. La presencia de microalbuminuria

tiene un poder predictivo positivo para neropata de 80% (10) y tambin de

enermedad cardiovascular. La clasifcacin de la neropata diabtica debe

considerar tanto la uncin renal (Tasa de fltracin glomerular) como la ex-crecin de albmina. La relacin microalbuminuria/ creatininuria en muestra

aislada de orina es un buen predictor de neropata y enermedad cardio-

vascular. Es menos engorrosa que cualquier mtodo que emplee recoleccin

de orina los cuales no agregan mayor prediccin ni exactitud de manera

signifcativa (11). Esta determinacin debe realizarse al diagnstico en DM2

y a partir de los 5 aos desde el diagnstico en DM1. Los IECA y los ARA II

(y los bloqueadores de la actividad de la renina) son los medicamentos ms

eectivos para controlar la microalbuminuria y se recomiendan de inicio si no

existen contraindicaciones (Tabla 2).

5. tabacoEn la poblacin sana se ha observado que el tabaquismo se encuentra

asociado a la presencia de proteinuria (12, 13). En pacientes diabticos

de tipo 2 con microalbuminuria se ha observado que suspender este

hbito disminuye la aparicin de microalbuminuria (14, 15) y es de gran

importancia en pacientes como estos que tienen un altsimo riesgo de

morbimortalidad cardiovascular.

6. NEURoPata PERIFRIca y aUtoNMIca

El examen sico neurolgico cuidadoso permite sospechar o confrmar la

presencia de estos trastornos. La neuropata peririca evaluada a nivel

de extremidades ineriores debe estudiarse clnicamente en todo pacientediabtico por ser el acompaante ms recuente del pie diabtico el cual

tambin ocurre con mayor prevalencia en pacientes con neropata y com-

ponente urmico. La neuropata autonmica agrava cualquier curso de

la diabetes, repercutiendo sobre la neropata en sus diversas ormas de

expresin clnica y debe ser evaluada: la hipotensin ortosttica, la neuro-

pata cardiaca, la vejiga neurognica, la gastroparesia y la enteropata.

7. ENFERMEdad caRdIoVaScULaR

Los pacientes diabticos portadores de neropata no siempre alcanzan

tabLa 2.

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

200

300

300

Relein e rin enuni e iemp

(g/ min)

Relein e 24 hrs.(mg/24 hrs)

Muesr e rin islminl

(g/ mg mg/gr e reinin)

a tener insufciencia renal terminal debido a una mortalidad cardiovas-

cular que alcanza 50 a 77% a los diez aos de evolucin (16, 17). Se

sugiere descartar enermedad coronaria en todos los pacientes con ne-

ropata dada la alta prevalencia y alto riesgo ya que en una proporcin

no despreciable la sintomatologa es atpica o est incluso ausente. En

la diabetes la enermedad vascular peririca alcanza claramente unamayor recuencia que en la poblacin general y ms aun en mujeres y

empeora el pronstico de cualquier lesin que aecte el pie de una per-

sona con diabetes y deben ser evaluados los pulsos de las etrmidades

en orma rutinaria en todo paciente con diabetes y ms aun si hay com-

promiso renal por su alto grado de asociacin. La ateroesclerosis caro-

tdea debe evaluarse en cada paciente dado el alto grado de asociacin

de esta enermedad con la enermedad coronaria arterioesclertica. La

ateroesclerosis cerebral y los inartos cerebrales secundarios a esta pa-

tologa alcanzan tambin una mayor recuencia y peor pronstico en la

diabetes. De gran importancia es evaluar el riesgo el riesgo CV global

para modifcar aquellos actores que son modifcables. El cido acetil-

saliclico se recomienda en pacientes diabticos tanto en la prevencincomo en el tratamiento de la enermedad coronaria (18). No existen

estudios en menores de 30 aos.

8. LPIdoS

Alteraciones en el perfl lipdico aparte de los eectos cardiovasculares

podran jugar un rol en la presencia de microalbuminuria y neropata

diabtica. En DM1 se ha observado que el nivel de triglicridos (19) y

colesterol no-HDL se encuentra asociado a la presencia de microalbu-

minuria (20). En DM2, la presencia de dislipidemia, especialmente HDL

elevado se ha visto asociado a una menor incidencia de insufciencia re-

nal (21). Se ha observado que la administracin de rosuvastatina reducelos eventos cardiovasculares y los niveles de protena C-reactiva (22), lo

que plantea la atractiva hiptesis que estos agentes pudieran reducir la

microalbuminuria y la velocidad de progresin de la insufciencia renal

en pacientes diabticos y no diabticos. Estudios preliminares sugieren

que ello pudiera ser real (23, 24). Por ahora se desconoce el impacto

que podra tener su intervencin sobre el inicio y evolucin de la nero-

pata diabtica. Un reciente trabajo en pacientes en hemodilisis (25)

(1255 pacientes) no demuestra mayores benefcios cardio vasculares el

agregar 20 mg de atorvastatina, lo que seguramente es la consecuencia

de actuar demasiado tarde.

[abc dE La NEFRoPata dIabtIca: UNa GUa PRctIca PaRa EL MdIco GENERaL - dR. JUaN aLbERto FIERRo c. y coL.

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9. REtINoPata dIabtIca

La observacin del ondo de ojos es una oportunidad para evaluar directa-

mente la microcirculacin. Ello es crtico, tanto para preservar la calidad de

vida como por su signifcado en relacin al control de la hipertensin y la

neropata. La presencia de retinopata se correlaciona con la duracin de la

diabetes, el mal control de la glicemia, la presencia de neropata y la pre-sencia de hipertensin arterial mal controlada (26) y adems de enerme-

dad cardiovascular. Por otra parte, la ausencia de retinopata en diabetes

con dao renal debera motivar el estudio de otras causas de neropata.

10. EStado NUtRItIVo y aLIMENtacIN

El sobrepeso y la obesidad, as como el sndrome metablico se en-

cuentran tambin asociados a la presencia de microalbuminuria (27).

Por razones fsiopatolgicas es muy probable que su disminucin tenga

eectos benfcos en la uncin renal, sin embargo a la echa no existen

estudios prospectivos. Dado que el sobrepeso aecta negativamente la

uncin renal no deben sorprender los eectos benfcos de la cirugabaritrica en la uncin renal y en la incidencia de diabetes mellitus de

pacientes con obesidad extrema (IMC > 40) (28, 29). En casos aislados

se ha observado regresin de neropata inicial (30). Por tratarse de una

terapia reciente no se han documentado sus resultados sobre la evolu-

cin de la neropata diabtica en el largo plazo.

La ingesta proteica debe aproximar 0.8 gr de protenas por kilo de peso

(31). Otras indicaciones dietticas como restriccin de sodio o potasio y

protenas o suplementacin alimentaria deben orientarse a las circuns-

tancias particulares de cada paciente.

11. dERIVacINConsulte o derive al nerlogo cada vez que se produzca una ca-

da de la fltracin glomerular, cuando exista insufciencia renal

(VFG < 60 ml/min), hiperkalemia, hipertensin y/o proteinuria no con-

trolada (32). De la misma orma, si la etiologa de la neropata no

est clara (sedimento urinario activo, ausencia de retinopata, cada

rpida de la tasa de fltracin glomerular), el paciente tambin debe

ser derivado al nerlogo.

coNcLUSIoNES

Por la gran importancia de la neropatia diabtica nos parece que debe-

mos acentuar todos nuestros esuerzos en su prevencin, lo cual tiene

un rendimiento demostrado, siendo la base principal la excelencia del

control metablico y de la hipertensin arterial.

La deteccin precoz en etapa de microalbuminuria ser el siguiente ob-

jetivo dado que hay evidencia de que el manejo en esta etapa previene

o al menos retarda la progresin hacia una neropata establecida

Una vez establecida la macroalbuminuria, tambin existe evidencia en

diabetes tipo 2 que se puede retardar el paso a una insufciencia renal

terminal.

Finalmente es de extrema importancia destacar que la diabetes tipo 2,

la ms recuente, es vista en primera instancia por el mdico general,

luego internista y diabetlogo y a continuacin de acuerdo a sus die-

rentes complicaciones por los distintos especialistas. El gran mensaje y

lo que hemos aprendido es que la evolucin del paciente se juega en la

orientacin que recibe en primera visita y; de ah la gran responsabilidad

que le cave al mdico general de saber orientar y manejar al paciente

y de establecer su manejo multidiciplinario de acuerdo a los problemasque plantea el paciente.

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Los autores declaran no tener confictos de inters, en relacina este artculo.

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