พว. วรรณวล คชสวสด งานการพยาบาลปฐมภม

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

Focus Charting กลมผปวยStroke ทดแลตอเนองทบาน

การดแลสขภาพทบาน

• ดแลตอเนอง(Continuing care)

• องครวม( Holistic care)

• ดแลตนเองได(Self care)

• ผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการดแล

(Patient –Family Participation)

เปาหมาย

ประเภทของผปวย ทตองการการดแลสขภาพทบาน

• ไสต งอกเสบ

• หลงคลอดมภาวะแทรกซอน

• กลมเสยงเชน ตกเลอดหลงคลอด

• ครรภเปนพษ Postpartum blue

ผปวยกลมทรกษาหายได

• DM HT เบาหวานในเดก

• ธาลสซเมย

ผปวยเรอรง

• ขอเขาเสอมขอสะโพกเลอนหลด

• ตองท ากายภาพบ าบดทกวน

• ตองพงพาอปกรณ เชน CAPD

ผปวยกลมเร อรงทมการเปลยนแปลงการด าเนนชวตคอนขางมาก

ประเภทของผปวย ทตองการการดแลสขภาพทบาน

• ผปวยเร อรงทมการด าเนนโรคมากขน ตองพงพาอปกรณการแพทย

• มภาวะแทรกซอนรนแรง เชนแผลกดทบ

• Bed ridden

ผปวยกลมเร อรงทม ปญหาซบซอนมาก

• โรคทมภาวะคกคามชวต

• ดแลแบบประคบประคอง ผปวยไตวาย มะเรงระยะสดทาย Precaution

กลมผปวยระยะสดทายหรอ

ก าลงจะตาย

• ผสงอายทมปญหาความจ าเสอม ออทสตก Down syndrome ผปวยจตเวช

กลมผปวยเฉพาะ

สภาพชมชน

Case Mental Retard with Stroke อาย39 ป

ข นตอนการดแลผปวยตอเนองทบาน

Primary Nurse

Stroke

ห

ผปวยชายไทยอาย 63 ป

Dx Acute Ischemic stroke of right MCA territories

• วยสงอาย รปรางสมสวน รสกตว E4V5M6

• พดไมชด ถามตอบรเร อง

• แขนขาซายออนแรงMotor power gr.3

• On NG tube

ประเภทของผปวย ทตองการการดแลสขภาพทบาน

• เกณฑการตดตาม 4-5คร ง :

สปดาหแรกหลงจ าหนาย สปดาหท2, 4,6

คร งท5 ถาจ าเปนเมอพบปญหาซบซอน

• ผปวยเรอรงทมการด าเนนโรคมากขน ตองพงพาอปกรณการแพทย มภาวะ แทรกซอนรนแรง เชน Stroke แผลกดทบ Bed ridden

ผปวยกลมเร อรง

ทมความพการรนแรง

เครองมอ Assessment

• I = Immobolity ความสามารถการเคลอนไหว

• N = Nutrition พฤตกรรมการรบประทานอาหาร

• H= Housing สขาภบาลภายในบาน ความสมพนธกบเพอนบาน

เศรษฐกจของครอบครว

• O = Other people บคคล/ความสมพนธในครอบครว

• M= Medication การบรหารยา

• E= Examination การตรวจรางกายตามระบบ

• S = Safety ความปลอดภยจากอบตเหต ฯลฯ

• S = Spiritual ศาสนา/ความเชอ

• S = Service การเขาถงบรการสขภาพ

ประเมนประวตครอบครว

Care

taker

60 ป

22 ป

เพศชาย

เพศหญง

เสยชวต

ผปวย

ประเมนสงแวดลอมและ เศรษฐานะ

บานของผปวยเปนบานครงปนครงไม 2 ช น

เปนบานของตวเอง ผปวยอยช นลาง นอนบนเตยง

ภายในบานมแสงสวางเพยงพอ อากาศถายเทสะดวก ทางเขาบานคอนขางแคบ รายได : เดมรายไดหลกมาจากผปวย ท างานรบเหมากอสรางเดอน

ละ20,000-30,000 บาท ตอนนใชเงนเกบทเหลออย

รายจาย : เสยคาน า-คาไฟ ประมาณเดอนละ1000 บาท และยงมภาระ

สงลกชายเรยนปรญญาตร ก าลงศกษาอยช นปท 4

HHC คร งท1 สปดาหแรกหลงจ าหนาย

F1 : เสยงตอการเกด Aspirate Pneumonia

A : On NG tube (No.14) Feed BD diet 300 mlx4 fds ขณะ feed ใหผปวยนอนหนนหมอน 1 ใบ ไมไดดด content กอน feed มส าลกบางคร ง และยงจ าข นตอน

การ feed ไมได

I : สอนสาธตการ feed อาหาร โดยใหผดแลทดลองปฏบต พรอมทบทวนข นตอนการ feed อาหารทถกวธอก

การจดpositionทถกตองขณะfeed แนะน าการสงเกตภาวะปอดตดเชอทตองพาผปวยมารพ. เชนไข เหนอยหอบ ไอเสมหะมาก

E : ผดแลสามารถ feed อาหารไดถกตอง

A : ภรรยาผปวย อาย 60 ป เปนผดแล สหนากงวล บอกวาไมม นใจในการดแลผปวย ยงสบสนไมรวาจะตองท าอะไรกอน กลวดแลไดไมด และไมทราบอาการผดปกตทตองพาผปวยไปรพ

I : ชนชมในกจกรรมทผดแลท าไดดเพอใหเกดความม นใจ วางแผนการดแลรวมกน ใหเบอรโทรศพทพยาบาลเจาของไข แนะน าเพมเตมเร องการสงเกตอาการผดปกตทตองพาผปวยมารพ ใหค าแนะน าเรยกรถฉกเฉน ศนยเอราวณ 1646

E : ผดแลกลาวขอบคณ บอกวาหากมปญหา

จะขอโทรปรกษา

F2 : ผดแลไมม นใจในการดแลผปวยทบาน

A : Barthel Index = 15 ( ตองพงพาผดแลท งหมด) แขนขาซาย Motor power gr.3 ขอไหลซายเร มตดแขง ภรรยาเปนคนท ากายภาพให แตไมไดท าทกวน

I : ใหผปวยฝกท า Active Exercise แขนขาขางขวา และภรรยาชวยท า Passive Exercise แขนขาขางซาย สอนสาธตฝกผปวยน งทรงตวบนทนอน แตควรฝกน งขณะลกชายอยดวยเพอคอยระวงอบตเหต อาจารยแพทยแผนไทยประยกตสอนการนวดรอบปากและสอนการออกเสยง อา อ อ โอ เพอบรหารกลามเนอใบหนา และแจงผปวยทราบเพอประสานสงตอใหคณะกายภาพบ าบด ม.มหดลรวมดแล

E : ผปวยและผดแลรบฟงบอกวาจะท าตามทแนะน า

ยนดใหคณะกายภาพบ าบดเยยมบาน

F3 : Rehabilitation

A : Case COPD หลง D/C ตองOn O2 canula 2 LPM prn. ขณะเยยม RR=22/min,O2 sat room air=95 % หลง D/C ยงไมเคยใหO2 ทบานเพราะไมม นใจขณะเยยมพบผดแลไมตออปกรณพรอมใช

I : สาธตและทบทวนการใหออกซเจนทบานและการบ ารงรกษาแกผดแล เนนย าเร องขอควรระวง เชน ออกซเจนเปนวตถไวไฟ สอนนบหายใจพรอมแนะน าหากผปวยเหนอย หายใจเรวมากกวา24คร ง/นาท ควรให O2 canula 2 LPM หากอาการเหนอยไมดข น ควรพามา รพ.

E : ผดแลสามารถใหออกซเจนผปวยไดถกตอง

และบอกวธการบ ารงรกษาถงออกซเจนได

F4 : การจดการอปกรณใหออกซเจนทบาน

HHC คร งท 2 สปดาหแรกท2หลงจ าหนาย

A : ผปวยบนอยากหาย รสกวาตนเองเปนภาระ

ไมอยากใหครอบครวล าบาก

I : รบฟง เปดโอกาสใหผปวยไดพดระบายความรสก พดคยใหก าลงใจ ชนชมทผปวยสามารถชวยเหลอตนเองไดมากขน เชน ลางหนา ชวยใสเสอ พลกตะแคงตวเองได และมความพยายามในการท ากายภาพอยางสม าเสมอ

E : ผปวยบอกวาจะพยายามท ากายภาพทกวน หวงวาทกอยางจะดข น กลาวขอบคณทใหก าลงใจ

F5: Low self esteem

A : ขณะเยยมสงเกตสหนาผดแลออนเพลย บนวารสกเครยด เหนอย ดแลผปวยคนเดยว ลกชายก าลงเรยนปสดทาย ประเมนST-5=5 คะแนน(เครยดปานกลาง)

I : Counselling , แนะน าควรพกผอน และแบงเวลาใหกบตนเอง โดยใหลกชายมสวนชวยดแลผปวยในชวงเยน แนะน าอาจหางานพเศษเลกๆนอยๆมาท าทบานเพอผอนคลายและอาจชวยเพมรายไดใหครอบครว

E : ผดแลไดพดระบายความรสก บอกวารสกสบายใจขนเพยงแคมคนรบฟงกพอแลว กลาวขอบคณทใหก าลงใจ จะลองท าตามทแนะน า

F6 : Caregiver Burden

A :ประเมน Braden scale= 12 (มความเสยงการเกดแผลกดทบสง) กจกรรมสวนใหญอยบนเตยง เพราะผดแลจบน งไมไหว ขบถายใสผาออมส าเรจรป

เปลยนใหวนละ 3-4 คร ง พลกตะแคงตวทก 3-4 ชม.

I : แนะน าการดแลเพอปองกนการเกดแผล เชน จดผาปใหเรยบตง สอนสาธตและฝกการพลกตะแคงตวโดยใชผารองยก พลกตะแคงตวทก 2 ชม. ควรใชแผนรองซบแทนเพอลดการอบชน ใชวาสลนทารอยแดง และใหปสสาวะโดยใชcomfort

E:ผดแลสามารถพลกตะแคงตวโดยใชผารองยกได

F7 :ผปวยเสยงตอการเกดแผลกดทบ

A : Barthel Index = 15 (ตองพงพาผดแลท งหมด) แขนขาขวา Motor power gr.5,แขนขาซาย Motor power gr.3 ผปวยบอกวาตนเอง ท ากายภาพแขนขาขางขวา บรหารใบหนาตามทแนะน า ลกชายและภรรยาพยงน งวนละคร ง ผดแลบอกวาตนเองชวยท ากายภาพใหผปวยทกวน มนกกายภาพบ าบดมาเยยมทบานแลว

I : ชนชมทผปวยและผดแลมความพยายามท ากายภาพอยางสม าเสมอ แนะน าท าอยางตอเนอง, ดแลพาผปวยฝกน งหอยขาขางเตยงน งนาน 10 นาท และบรหารกลามเนอขา 2 ขางในทาน ง

E :ผปวยและผดแลบอกวาจะท ากายภาพทกวน

F3 : Rehabilitation

A : ผปวยไมถายอจจาระมาประมาณ 5 วน on Senokot 2 tab กอนนอนตามแพทยส ง ไมปวดอจจาระ แตมอาการแนนทอง ตรวจพบมกอนอจจาระแขง

ไมได feed น ามอกอนนอน

I : ดแลนวดบรเวณหนาทองเพอเพม bowel movement

ชวย Evacuation ใหผปวย แนะน า feed น าเพมในมอกอนนอน อาจารยแพทยแผนไทยประยกตแนะน าปรบยาเปน ยากษยเบอร 50 เพอชวยใหอจจาระนมข น และเมอผปวยถายอจจาระปกตใหกลบรบประทาน Senokot ตามแพทยส ง

E : หลง Evacuation ไดอจจาระกอนแขงจ านวนมาก

ผปวยบอกรสกสบายทอง

F8 : Constipation

A : ขณะเยยมพบผปวยมหนวดยาว เสนผมมน หนงศรษะมกลนเหมน ผดแลบอกวาหลงจากออกจาก รพ. ยงไมโกนหนวดและไมไดสระผมใหผปวยไมรจะท าอยางไร

I : ดแลโกนหนวดใหผปวย สอนสาธตการสระผมแกผดแล และใหผดแลทดลองปฏบต

E : ผดแลบอกวาไมกลาโกนหนวดแตจะจ าวธไปสอนลกชาย สามารถสระผมใหผปวยได หลงโกนหนวดและสระผม ผปวยบอกสบายศรษะ

F9 : Hygiene Care

HHC คร งท 3 สปดาหแรกท4หลงจ าหนาย

A : Barthel Index = 35 ( สามารถท ากจวตรประจ าวนไดเลกนอย) แขนขาขวา Motor power gr.5 แขนขาซาย Motor power gr.4 สามารถน งทรงตวไดเอง ปสสาวะใส

comfort อจจาระใสแผนรองซบท ากายภาพบ าบดสม าเสมอ

I : ดแลฝกผปวยยนทรงตว และย าเทาอยกบท ทดลองใหผดแลชวยฝกผปวยยนทรงตว แนะน าควรใหลกชายชวยฝกยน ระมดระวงอบตเหต ชนชมทผปวยและผดแลท ากายภาพอยางสม าเสมอ ผปวยสามารถชวยเหลอตนเองไดมากขน

E : ผปวยและผดแลบอกวาดใจทแขนขามแรงมากขน และจะท ากายภาพอยางสม าเสมอ

F3 : Rehabilitation

A : ผดแลปรกษาเรองการพาผปวยมา รพ.เพอตรวจตามนด บอกวาอยากพาผปวยไปเองเพราะไมมเงนจางรถพยาบาลแตไมรวธเคลอนยายผปวย ทบานไมม wheel chair

I : สอนสาธตทาเคลอนยายผปวยจากทนอนมาน งบนเกาอแนะน าหาผอมยกพยงโดยควรเปนผชายหรอ คนทแขงแรง สอนสาธตการอมยกพยงผปวยทา อมหนา-หลง

E : ผดแลบอกวาเขาใจในข นตอนการอมยกพยงจะลองหาคนขางๆบานชวย หากไมมใครชวยจะทดลองอมยกพยงกบลกชาย

F 10: การเคลอนยายผปวย

F11 : การประสานแหลงประโยชน

A : บานอยในซอยคอนขางลก ทางเดนแคบ ผดแลพา ผปวยไปรพ.ไมสะดวก I : ประสานงานกบอสม.ทศนยสขภาพชมชนเพอยม wheel chairใชในการพาผปวยมา รพ.โดยพยาบาล จะแจงวนนดF/Uของผปวยใหทราบลวงหนา เพอให อสม.มาชวยเหลอในการเคลอนยายผปวย E: ผน าชมชนและอสม. รบทราบ และยนดชวยเหลอในการ ดแลผปวยไปตรวจตามนดทรพ.

HHC คร งท 4 สปดาหแรกท6หลงจ าหนาย

A : Barthel Index = 35 (สามารถท ากจวตรประจ าวนไดเลกนอย) แขนขาขวา Motor power gr.5แขนขาซาย Motor power gr.4 ท ากายภาพสม าเสมอ ชวยเหลอตนเองไดมากขน ลกชายและภรรยาชวยฝกยนและย าเทาทกวน

I : ชนชมทผปวยและครอบครวต งใจท ากายภาพ ท าใหผปวยชวยเหลอตนเองไดมากขน สอนสาธตการฝกผปวยยน

การกาวเดน สอนทาโอบเคลอนประคองเดน และใหทดลองปฏบต แนะน าพาผปวยมาตรวจตามนดสม าเสมอ

E : ลกชายสามารถพาผปวยฝกเดนไดม นคง

ผปวยและครอบครวบอกวาจะท ากายภาพตอเนอง

F3 : Rehabilitation

A : แขนขาซาย Motor power gr.4 ผปวยยงไมไดสทธผพการ ผดแลไมทราบข นตอนการขนทะเบยนสทธ

I : อธบายผปวยและผดแล ผปวยมอาการออนแรงซกซาย ชวยเหลอตนเองไดนอย สามารถขอขนทะเบยนสทธผพการ อธบายข นตอนการขอขนทะเบยนสทธ

E : ผปวยและผดแลบอกวาเขาใจข นตอนและสทธประโยชนทแนะน าจะไปขอใบรบรองผพการในวนมา ตรวจคร งหนา

F 12:การพทกษสทธผพการ

Focus

การประสานสงตอขอมล

โดยใช Focus charting

F : ผปวยเสยงตอการเกด Aspirate Pneumonia,F: ผดแลไม

มนใจในการดแลผปวยทบาน ,F : การจดการอปกรณให

ออกซเจน

เยยมผปวยทบาน เวลา 8.35-10.35เพอตดตามการดแลหลงจ าหนาย ผปวยชายไทยวยสงอาย รปรางสมสวน รสกตว ถามตอบรเรอง มภรรยาเปนผดแล

หลก บานของผปวยเปนบาน2 ชน ครงปนครงไม เปนบานของตวเอง ผปวยอยชนลาง นอนบนเตยงไม ภายในบานมแสงสวางเพยงพอ อากาศถายเท

สะดวก จดวางขาวของเปนระเบยบ ทางเดนเขาบานคอนขางแคบ เดมรายไดหลกมาจากผปวยท างาน รบเหมากอสรางเดอนละ 20000-30000 บาท

ตอนนใชเงนเกบทเหลออย มรายจายคอ เสยคาน า-คาไฟ ประมาณเดอนละ1000 บาทและยงมภาระสงลกชายเรยนปรญญาตร ขณะน ก าลงศกษาระดบ

ปรญญาตรชนปท 4

F1 : ผปวยเสยงตอการเกด Aspirate Pneumonia

A : ผปวยหลง D/C E4V5M6 ,On NG tube (No.14) Feed BD diet 300 mlx4 fds ผดแลบอกวาขณะ feed ใหผปวยนอนหนนหมอน 1 ใบไมไดดด

content กอน Feed มส าลกบางครง บอกวาจ าขนตอนการ Feed ไมได

I : สอนสาธตการ Feed อาหาร และใหผดแลทดลองปฏบต ทบทวนขนตอนการ Feed อาหารทถกวธ เนนย าจดทาศรษะสงโดยหนนหมอนอยางนอย 2

ใบ และดด content คางทกครงกอน Feed อาหาร , ควรใหอาหารชาๆ เพอปองกนการส าลก หากผปวยไอหรอล าลกควรหยดการ feed แนะน าการ

สงเกตอาการผดปกต เชน ผปวยมไข ไอมเสมหะมาก เหนอยหอบ ควรพามา รพ.

E : ผดแลสามารถ Feed อาหารไดถกตอง และบอกวาเขาใจทแนะน า

F2 : ผดแลไมมนใจในการดแลผปวยทบาน

A : ภรรยาผปวย อาย 60 ป เปนผดแล ขณะเยยมสงเกตสหนากงวล บอกวาตนเองไมมนใจวาจะดแลผปวยได

ยงสบสนในการดแลไมรวาจะตองท าอะไรกอน กลวดแลผปวยไดไมด และไมทราบอาการผดปกตทตองพาผปวยไปรพ

I : รบฟงผดแลอยางตงใจ พดคยใหก าลงใจ ใหความมนใจในสงทผปวยสามารถท าได กระตนใหผดแลไดระบายความรสก รวมวางแผนกบผดแลเกยวกบ

ตารางการดแลผปวยใน 1 วนโดยปรบใหเขากบการด าเนนชวตประจ าวนของผดแลมากทสด ใหเบอรโทรศพทพยาบาลเจาของไข เพอใหผดแลโทร

ปรกษาเมอเกดปญหาการดแลผปวย แนะน าเพมเตมเรองการสงเกตอาการผดปกตทตองรบพาผปวยมารพเชน ผปวยซมลง พดสบสน แขนขาออนแรง

มากขน มไข ไอเหนอยหอบ เปนตน พรอมใหค าแนะน าในการเรยกรถฉกเฉน ศนยเอราวณ 1646

E : ผดแลกลาวขอบคณ สหนายม บอกวาหากมปญหาจะขอโทรปรกษา,บอกวาจะตงใจดแลผปวยใหดทสด

ดแลสขภาพทบาน ( Home Health Care)

2554 2555 2556

Stroke Stroke Stroke

DM c Multiple

Complication

HT c Complication DM c Multiple

Complication

Palliative DM c Multiple

Complication

HT c Complication

Pressure Ulcer Palliative Palliative

HT c Complication COPD ESRD

ประเดนส าคญในกลมผปวยดแลตอเนองทบาน

• Self care deficit

• Colostomy care

• แผลกดทบ stage 4

• การท า CAPD

• Fever

• Pain

Physical

• พรองออกซเจน

• เสยงตอทางเดนหายใจอดก น

• NG tube / Gastrostomy tube

feeding Care

• การใช oxygen concentrator/

BiPABทบาน

• urinary catheterization

Physical

• Hypertension stage 3

• เสยงตอการเกดrecurrent stroke

• การท า HMBP/ SMBG

• Hypoglycemia

• ผปวยรบประทานยาไมถกตอง

• การเฝาระวงผลขางเคยงจากยา

Warfarin

Behavioral modification

Physical

• ผดแลขาดความรในการดแลผปวยท

บานเรองการจดการภาวะแทรกซอน

เฉยบพลน

• การจดการภาวะฉกเฉน

• Preparing for death การเสยชวตทบาน

• Palliative care

Physical

• ผปวยรสกสญเสยภาพลกษณ

• ผปวยรสกเปนภาระของครอบครว

• ผปวยรสกสญเสยคณคาในตนเอง

• Health belief

Mental Spiritual

ขาดการมารกษาตอเนอง

Referral

การประสานแหลงประโยชนในชมชน

Before After

Social Environment

Focus List ทพบบอย

การปรบสภาพแวดลอมทบานเพอการดแลผปวย

อยางหมาะสม

การปองกนอบตเหต

Financial problem

Social Environment