Ágora · que enriquece nuestro mundo experiencial y que nos permite em- ... y la ictericia...
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Directora Mª Dolores Miguel López de Vergara
Consejo de Redacción Marta Aboy García EU de Ciències de la Salut, Fundació Universitària del Bages, Manresa.Barcelona Lourdes Albiac i Suñer, EU Ciències de la Salut, Universitat de Vic (Barcelona) Jordi Doltra Centelles, Escola Universitària d’Infermeria, Universitat de Girona. Mª Teresa Carulla Musons, Escola Universitària d’Infermeria Vall d’Hebron. Barcelona Montserrat Edo Gual, EUI Gimbernat, Universitat Autònoma de Barcelona. Carme Ferré i Grau, EUI Universitat Rovira i Virgili, Tarragona. Albert Gallart Fdez-Puebla, EUI Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona Montse Guillaumet Olives, EUI de l’ Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Mar Lleixà Fortuño, EUI Campus Terres de l’Ebre, Universitat Rovira i Virgili, Tortosa, Tarragona Gemma March Vilà EUI Gimbernat, Universitat Autònoma de Barcelona. Neus Morera i Rius, Escola Universitària d’Infermeria Creu Roja, Barcelona. Antonia Pades Jiménez, EUI i Fisioterapia, Universitat de les Illes Balears, P. de Mallorca. Angela Pallarés Martí, EUI Fisioteràpia i Nutrició Blanquerna, U. Ramon Llull. Barcelona Anna Ramió Jofre, EUI Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. M. Carme Torres Penella, Escola Universitària d’Infermeria Universitat de Lleida. Pilar Sabater i Mateu, Escola Universitària d’Infermeria, Universitat de Barcelona. Olga Travesset Rey, Escola d’Infermeria Universitat d’Andorra. Teresa Vives Abril, EUI del Mar, IMAS, Univesitat Pompeu Fabra. Barcelona. Alba Brugués i Brugués Direcció de Cures, Processos i Qualitat de l’ICS. Barcelona Elena Saura Portillo, Gestora del Programa de Convivència entre Cultures Area d’Integració Social. Fundació “la Caixa”. Barcelona Corresponsal en Italia: Paola Ferri. Universitá degli Studi di Modena i Reggio Emilia (Italia)
Redactores Enrique Limón Cáceres, Novedades Informáticas Artur Dalfó i Pibernat, Publicaciones Científicas
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ÁGORA DE ENFERMERÍA
AgInf NIF: B63502629
Vol. 13 (4) diciembre 2009, 121-160
ISSN: 1575-7668
© 1996 Ágora de Enfermería
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®
Sumario
124 Editorial: Mª Dolores Miguel López de Vergara
125-131 Enfermería docente y clínica
Cuidados de Enfermería al recién nacido con fototerapia
Arriba Marcos,M., Cabezas Cardeñosa,C.,Gómez Tejero, J.L.
Aplicación óxido nitroso (Kalinox®) en pediatría
Ibáñez Esteller,S., Calls Vinardell, C., Hurtado Martinez, P.,
Morales Repiso, M., Aldecoa Bilbao, V.
132-133 Escritos de Enfermería
¿Nos podemos permitir envejecer?
Zamorano Ologaray, J.P.
134-135 Entrevista
Dra. Kathleen Bower
Saura Portillo, E.
136-137 Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria: AIFICC
Entrevista entre la Ministra de Sanidad y representantes de FAECAP.
Riera i Escoda, R.M.
Manifiesto del Fórum Catalán de Atención Primaria ¡A su salud !
138-147 Investigación en Enfermería Modelos y metodología enfermera: una mirada desde diferentes propuestas formativas
López Parra, M., et al.
148-149 Navegando por las páginas web: Limón Cáceres, E.
150-151 Publicaciones científicas: Qual Saf Health Care 2009;18:341-346: “Care homes’ use of nedicine study: prevalence, causes and potential harm of
Medication error in care homes for older people”.
A. Dalfó i Pibernat
152-154 Nos comunicamos
155-157 Vida en el aula
La importancia en la comunicación de las malas noticias
Velázquez Sanicolás, A.
158 Biblioteca
159 Normas de publicación
85
Editorial
Diciembre es el mes en que se suele hacer, en general, balance
de lo acontecido en el transcurso del año en los diferentes ámbitos
de los que formamos parte.
Representa una mirada retrospectiva lo más objetiva posible,
que enriquece nuestro mundo experiencial y que nos permite em-
prender el próximo año con un bagaje de objetivos personales y
profesionales actuales a nuestra a realidad. Esta finalidad es tam-
bién la de Ágora de Enfermería.
Durante todo el año se ha ido construyendo de forma paulati-
na, cambios que actualicen sus contenidos, añadiendo nuevas
propuestas encaminadas al largo y complejo recorrido de conse-
guir figurar de forma significativa en el ranking de las publica-
ciones. Por supuesto que no se trata de un objetivo nuevo, sino
que ya tiene años en su historia editorial y que siempre ha sido un
punto de mira de aspiración y ahora esta aspiración ya se ha con-
vertido en un firme objetivo arropado por todas las personas e
instituciones que con su participación lo refuerzan.
Vuestra ayuda es muy importante y con ella se ha conseguido
que el ágora que constituye la revista sea un edificio representa-
tivo de la profesión de enfermería.
Gracias y os deseamos un buen año 2010.
Mª Dolores Miguel López de Vergara
Directora
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Cuidados de enfermería al recién nacido con fototerapia
Montserrat Arriba Marcos¹. Carmen Cabezas Cardeñosa¹.
José Luis Gómez Tejero². Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Universitario Materno- Infantil.
Vall d’Hebrón. Barcelona¹. Hospital Sant Joan de Déu de Martorell².
Introducción
En los recién nacidos se observa ictericia
(coloración amarillenta de la piel y mucosas
debida a un aumento de la bilirrubina) cuan-
do el nivel sérico de bilirrubina es superior a
7 mg/dl. El 25-50% de todos los recién naci-
dos a término y un porcentaje mayor de re-
cién nacidos prematuros desarrollan ictericia
clínica.
La ictericia clínica en el recién nacido in-
maduro se hace visible primero en la cara, y
en especial en las conjuntivas, y se propaga
en dirección al tórax, brazos y extremidades
inferiores a medida que aumenta el grado.
Algunos, pueden presentar un color anaranja-
do por la combinación de la coloración pletó-
rica de las concentraciones de hemoglobina
altas al nacimiento y la ictericia de la bilirru-
bina.
La bilirrubina es en gran parte producto de
la destrucción normal de eritrocitos circulan-
tes, que tienen una vida útil acortada en el
recién nacido, y el porcentaje aumentado.
Este proceso sería más frecuente y grave en
los recién nacidos inmaduros puesto que, la
función hepática es menos madura. Se consi-
dera que un recién nacido prematuro padece
de ictericia fisiológica cuando su bilirrubina
sérica no excede de 15 mg/dl durante la pri-
mera semana de vida. En el momento que su
bilirrubina conjugada excede los 1,5-2 mg/dl,
y la ictericia persiste más de dos semanas,
entonces ya no se considera fisiológica, y
pasa a ser patológica.
La fototerapia debe emplearse cuando el
nivel de bilirrubina puede ser peligroso para
el neonato y si se prevé que puede aumentar,
aún cuando no haya alcanzado los niveles
que requieren exanguinotransfusión.
Cuidados de enfermería al recién nacido
con fototerapia
La fototerapia es una técnica que se basa
en la exposición directa del niño a la luz in-
tensa, y que produce una disminución en la
concentración de la bilirrubina, mediante la
transformación de ésta en isómeros solubles
en agua (fotoisomerización) sin necesidad
del proceso de conjugación que se lleva a
cabo en el hígado. Las sustancias resultantes
se excretan por la bilis, deposiciones y la ori-
na.
El objetivo de la fototerapia es disminuir
la bilirrubina sérica y prevenir su acumula-
ción tóxica en el cerebro, donde puede cau-
sar serias complicaciones neurológicas per-
manentes como el kernicterus o ictericia nu-
clear.
Resumen: En el presente artículo se describe el proceso de la hiperbilirrubinemia neonatal, sus
causas y el tratamiento más frecuente y por otro lado, común en las unidades de neonatología:
la fototerapia. Hacemos hincapié en los cuidados de enfermería que se han de llevar a cabo du-
rante la terapia, puesto que a pesar de ser una técnica no invasiva, y en principio inocua, no
está exenta de complicaciones
Palabras clave: Recién nacido a término, Prematuro, Ictericia, Bilirrubina, Hiperbilirrubinemia
neonatal, Fototerapia, Exanguinotransfusión, Cuidados de enfermería.
Title: Taken care of nursing to the newborn child with phototherapy
Summary: This article describes the neonatal hiperbilirrubinemia, the origins and the frequently
used treatment in neonatal care units: the phototherapy. We emphasize about nursing cares ne-
cessaries during the therapy. The phototherapy is not an invasive process but it is not totally free
of side effects or damages. For this reason, nurses have so importance to prevent them.
Key words: Newborn, Premature, Jaundiced, Bilirubin, Neonatal hyperbilirrubinemia photothe-
rapy, Nursing cares.
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La fototerapia ha reducido enormemen-
te la necesidad de exanguinotransfusión
para tratar la hiperbilirrubinemia.
La fotoisomerización de bilirrubina co-
mienza casi al instante cuando la piel es ex-
puesta a la luz. A diferencia de la bilirrubi-
na no conjugada, los fotoproductos de estos
procesos no son neurotóxicos. Por lo tanto,
ante una hiperbilirrubinemia severa del RN,
es importante comenzar la fototerapia sin
retraso.
Existe una fuerte relación entre la dosis
de fototerapia y el porcentaje de disminu-
ción de los niveles de bilirrubina sérica. La
dosis es determinada por varios factores
clave:
-Calidad del espectro de luz de la fuente
luminosa usada: La fuentes luminosas más
eficaces para degradar la bilirrubina son
aquellas que emiten luz en una gama de
longitud de onda relativamente estrecha
(400 a 520 nanómetros [nm]), con un peak
de 460 ± 10 nm. En estas longitudes de on-
da, la luz penetra la piel bien y es absorbida
al máximo por la bilirrubina. La luz Azul,
verde, y turquesa es considerada la más efi-
caz.
-La irradiación: es la intensidad de luz, o el
número de fotones, entregados por centíme-
tro cuadrado de superficie al cuerpo expues-
to.
-Distancia entre la luz y la piel del RN: La
intensidad de la luz es inversamente relacio-
nada con la distancia entre la luz y la super-
ficie del cuerpo. Un modo simple de au-
mentar la irradiación es la de acercar la luz
al RN. Debe ser usada con precaución co-
locándola según las recomendaciones de los
fabricantes.
-Superficie del cuerpo expuesta. A mayor
superficie del cuerpo expuesta a la luz, más
rápido disminuye la bilirrubina sérica.
Muchas fuentes luminosas usadas en el
cuidado neonatal no exponen un área sufi-
ciente de piel a la luz. La fuente luminosa
podría tener espectro de irradiación adecua-
da en el centro de la luz; sin embargo, la
irradiación disminuye considerablemente en
la periferia de la luz.
El resultado es que solamente un pequeño
porcentaje de la superficie del cuerpo del
RN recibe el tratamiento efectivo. Este pro-
blema puede ser solucionado usando doble
fototerapia.
Tipos de fototerapias disponibles:
Existen diversos modelos en el mercado.
Cada una tiene ventajas y desventajas. Los
diversos sistemas de fototerapia neonatales
alcanzan niveles de irradiación infinitamen-
te diferentes, afectando su eficacia clínica.
Un estudio reciente encontró que la com-
binación de diversos modelos de fototera-
pias era el tratamiento de elección para RN
muy prematuros con hiperbilirrubinemia,
alcanzando bajos niveles de bilirrubina séri-
ca, una duración más corta de tratamiento, y
una reducción significativa de exanguino-
transfusiones.
-Luz o lámpara de tubos fluorescentes: son
las luces tradicionales que tienen de 6 a 8
tubos fluorescentes. Éstos están instalados
en el interior de un soporte con ruedas a una
altura adecuada para que colocados sobre
cualquier incubadora mantengan una distan-
cia de 45 cm por encima del niño.
Para evitar el eritema que pueden causar
los rayos ultravioletas se interpone una
lámina de plexiglás delante de los tubos
fluorescentes. Pueden ser blancos o azules,
siendo los azules más eficaces. A partir de
las 2000 horas disminuyen su eficacia, por
lo que los tubos deben cambiarse regular-
mente.
-Luz o lámpara halógena: su luz es produci-
da por, al menos, un bulbo de cuarzo haló-
geno. Es posible alcanzar la irradiación su-
ficiente, sin embargo, los dispositivos con
una sola lámpara producen un círculo de luz
con alta irradiación sólo en el centro restan-
do menos iluminadas las zonas marginales.
Los sistemas de halógeno son compactos,
pero ellos tienen la desventaja de generar
cantidades significativas de calor. Las reco-
mendaciones del fabricante para la distancia
segura mínima deberían ser seguidas con
cuidado para evitar quemaduras.
La vida media de estas lámparas está entre
las 1000 y las 1400h.
-Lámpara de luz fría (fibra óptica): la fuente
de emisión es una lámpara halógena que se
encuentra en el interior de un módulo de
control. La luz viaja a través de la fibra
óptica hasta una pequeña manta, con una
funda trasparente, que emite la luz. El niño
está en contacto con la mantita, que se pro-
tege con una talla traslúcida y no desprende
calor. Esto hace que haya una disminución
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de las pérdidas hídricas del niño. No es nece-
sario proteger los ojos del niño cuando éste
se encuentra en decúbito supino, pero es pre-
ferible protegerlos cuándo se encuentra en
decúbito prono. La almohadilla también pue-
de ser colocada alrededor de la parte central
del RN para proporcionar fototerapia mien-
tras el RN está siendo sostenido.
Como el poder espectral de la almohadilla
sólo es bajo, comúnmente es usado con
lámparas de techo para doble fototerapia.
La vida media oscila entre las 1000 y las
1400 horas.
Cuidados de enfermería:
Previo al inicio de la terapia:
-Se debe comprobar el correcto funciona-
miento del equipo de fototerapia escogido.
-Se deben seguir las recomendaciones del
fabricante según el equipo a utilizar.
-Se recomienda reducir la temperatura del
aire de la incubadora 2ºC, 15 minutos antes.
-Si hay control de humedad en la incubadora,
se ajustará la citada humedad entre el 80-
85%.
-Se debe registrar en la gráfica de enfermería
el inicio y el final de la fototerapia.
Preparación del niño:
-Mayor superficie de piel del niño expuesta a
la luz.
-Se cubrirán los ojos con gafas protectoras
para evitar lesiones en la retina.
-No interponer ningún objeto entre el niño y
la fuente emisora de luz.
Control de constantes vitales:
-Es preciso monitorizar y controlar la tempe-
ratura del neonato.
-Control de la FR, FC, actividad y coloración
del niño, con la frecuencia que lo requiera y
en especial en caso de presentar patologías
asociadas.
-Control del peso diario, si no hay contradic-
ción médica, y balance hídrico para ajustar
las aportaciones líquidas, ya que aumentan
las pérdidas insensibles sobretodo en la foto-
terapia caliente por el efecto del calor. Las
incubadoras con humidificación servocontro-
lada contribuirán a disminuir las perdidas.
Alimentación:
-Valorar el nivel de hidratación.
-Si se inició la alimentación enteral y es bien
tolerada, promoveremos la lactancia materna,
pues al ser laxante, facilita la excreción de
productos derivados de la bilirrubina.
Eliminación:
-Controlar y registrar la diuresis mediante
peso de pañal, así como el número de deposi-
ciones y sus características.
-Controlar los vómitos y regurgitaciones, si
existieran.
Higiene:
-Mantener la piel limpia y seca. Controlar la
aparición de lesiones o enrojecimientos.
-Realizar la higiene de los ojos cada 3-6
horas, instilando suero fisiológico en la con-
juntiva. Apagar previamente la fototerapia.
Durante este procedimiento aprovecharemos
para valorar la piel cubierta por las gafas y
nos aseguraremos de que éstas no producen
la compresión nasal, provocando apneas o
aumentando la dificultad respiratoria.
-Canviar las gafas de protección a menudo, y
siempre que esten sucias o hayan signos de
conjuntivitis.
-No aplicar cremas o lociones a la piel ya
que producen el bronceado de la piel y que-
maduras.
-Se vigilará la coloración de la piel y las re-
acciones cutáneas (la luz azul enmascara la
observación de la cianosis y la palidez.
-Valorar la integridad cutánea, en especial
las zonas de extracción de sangre como lo es
habitualmente el talón en el recién nacido.
Si se obtienen muestras analítica (hematocri-
to y bilirrubina), recordar de apagar previa-
mente la luz. Es preciso monitorizar los nive-
les de bilirrubina cada 12-24 horas.
Movilidad:
-Realizar cambios posturales c/ 2-3 horas, si
no existe contraindicación médica para opti-
mizar la efectividad de la luz. Realizaremos
durante la manipulación la valoración neu-
rológica para detectar los signos y síntomas
de la encefalopatía bilirrubinémica: hipoto-
nía, vómitos, llanto agudo pudiendo evolu-
cionar a fiebre, rigidez y convulsiones.
Comunicación:
-Explicar a los padres en qué consiste la foto-
terapia y darles soporte psicológico.
-Se favorecerá, en la medida de lo posible, el
contacto táctil entre los padres y el niño.
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Interrupción de la fototerapia:
La fototerapia se interrumpe cuando se
considera que el nivel de bilirrubina es sufi-
cientemente bajo para descartar la preocu-
pación de los efectos tóxicos de la bilirrubi-
na, cuando los factores de riesgo de niveles
tóxicos han desaparecido y cuando el neo-
nato es suficientemente mayor para manejar
la carga bilirrubínica.
En caso de tenerla que utilizar para otro
paciente, tendremos que mantenerla apaga-
da durante 10 minutos y posteriormente uti-
lizar solución desinfectante
Efectos secundarios de la fototerapia:
-Deshidratación.
-Diarrea.
-Hipocalcemia (neonatos pretérmino).
-Síndrome del niño bronceado. Se produce
cuando está elevada la bilirrubina directa.
Se resuelve cuando se suspende la fototera-
pia.
-Es aconsejable proteger el escroto de los
niños, puesto que se han descrito mutacio-
nes y roturas de hebras del DNA.
-Es imprescindible la protección de los ojos
para evitar lesiones retinianas.
-Quemaduras en la piel.
-Conjuntivitis
Conclusiones
La Fototerapia es mucho más que el en-
cender una luz. La eficacia con la que la
fototerapia alcanza una disminución en el
nivel de bilirrubina sérica, en gran parte es
determinada por los cuidados de enferme-
ría.
Unos cuidados de enfermería apropiados
y óptimos también reducen al mínimo los
efectos secundarios potenciales y las com-
plicaciones de la fototerapia.
Bibliografia
Hikse M, Quilohertz J. Hiperbilirubinèmia neonatal. En: Cloherty J, Stark A. Manual de
Cuidados neonatales. 3ª edición. Barcelona. Editorial Masson, 2004. P: 199- 236.
Tarrida M. Fototeràpia en el gran prematur. En: II Curs d’actualització en Neonatologia: El
Gran Prematur. Barcelona. Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. 2002. P: 179- 187.
Stokowski L, Short M, Witt C. Hospital Puerto Montt. Fundamentos de la fototeràpia en la
icterícia
neonatal. Advances in Neonatal Care [en línea] abril 2007 [fecha de acceso: 21 de abril
2009]. URL disponible en: http://www.prematuros.cl/webenfermerianeonatal/abril07/
Fototerapia/ fundamentos_fototerapia.htmFototerapia
Ibarra Fernández A J. Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonata-
les. [en línea] [fecha de acceso: 21 abril 2009]. URL disponible en: http://
www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/planes/tema02.htm.
Dirección electrónica: [email protected]
Suscripción anual Ágora de Enfermería (IVA y envío incluido)
Personal Institucional Revista Digital 20€ 60€
Revista impresa (4 números año) y Digital 38€ 80€
Tarifa reducida: Revista impresa y Digital 18€
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colegiados C. Oficial Diplomados en Enfermería de Girona y de las Illes Balears
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CAPs, Asociaciones de Enfermería, Hospitales… Forma de pago: abono por ingreso o transferencia: Ágora de Enfermería SL. “la Caixa”
Cta.cte. 2100 3973 99 0200096457 (indicar nombre y apellidos del suscriptor) Más información: Ágora de Enfermería/Apartado de Correos 377/08860 Castelldefels, Barcelona
[email protected] www.agoradinfermeria.com
129
Introducción
Tendremos que tener en cuenta, que el do-
lor asociado a procedimientos médicos pro-
voca ansiedad y estrés, así pues, el mejor tra-
tamiento contra el dolor es evitarlo, promo-
cionando la prevención y anticipándonos al
mismo.
Según la Asociación Internacional para el
dolor: ―el dolor es una experiencia emocio-
nal (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagra-
dable asociada a una lesión tisular o lesión
corporal real o potencial‖.1
El Kalinox® u óxido nitroso es un gas me-
dicamentoso incoloro e inodoro compuesto
por 50% de oxígeno (O²) y 50% de protóxido
de nitrógeno (N²O), que se utiliza cómo
analgésico, ansiolítico (reduciendo la ansie-
dad causada por la actuación médica), y
amnésico (el niño no recuerda haber padeci-
do dolor), con ausencia de efecto anestésico,
es decir induce a una sedación consciente del
paciente sin riesgo de depresión respiratoria
y manteniéndose el reflejo de deglución.
Se utilizará siempre en pacientes colabora-
dores de más de tres años de edad y en inter-
venciones dolorosas de corta duración como,
punciones lumbares y articulares, toraco-
centésis, aspirado médula ósea/intratecales,
revisión de heridas y suturas, reducción de
fracturas, cirugía menor, fibrobroncoscópias,
endoscópias.
Pueden aparecer efectos adversos como
euforia, pesadillas, vértigo, náuseas, vómitos,
agitación, pero siempre desaparecerán a los 3
-5 minutos de suspender la inhalación, ya
que tiene una rápida absorción y eliminación
vía pulmonar (poco soluble en sangre y teji-
dos).2
Aplicación óxido nitroso (KALINOX®) en pediatría Sonia Ibáñez Esteller, Conxita Calls Vinardell , Pere Hurtado Martinez,
Maite Morales Repiso, Victoria Aldecoa Bilbao
Corporación Sanitaria Parc Taulí. Hospital de Sabadell (Barcelona). Servicio Urgencias Pediatria
Resumen: Hemos creído conveniente dar a conocer el Kalinox® (óxido nitroso), utilizado en
pediatría como fármaco que induce a una sedación consciente del paciente por lo novedoso que
es. Es un gas que se utiliza en procedimientos dolorosos de corta duración, siempre en pacien-
tes por encima de los tres años de edad colaboradores, que puede presentar unos efectos adver-
sos leves y siempre autolimitados. Es de fácil manejo, usando poco material y con un coste
aceptable, dónde la enfermera tiene un papel importante desde el inicio hasta el final del proce-
dimiento: preparando el material, identificando al paciente, rellenando la hoja de registro, mo-
nitorizándolo, controlando y anotando constantes vitales, registrando también el flujo de óxido
nitroso administrado y finalmente haciendo una valoración del dolor por parte del niño.
Se ha demostrado mediante un estudio multicéntrico prospectivo, su eficacia, obteniendo re-
sultados muy satisfactorios.
Palabras clave: Dolor, Fármaco, Óxido nitroso, Paciente pediátrico, Sedación consciente
Title: Application nitrous oxide (KALINOX®) in pediatrics
Summary: We thought it useful to make known the Kalinox ® (nitrous oxide) used in pediatrics
as a drug that induces conscious sedation of the patient so that it is novel. It is a gas that is used
in painful procedures of short duration, always in patients over three years of age collabora-
tors, who may present mild adverse effects and always self-limited. It is of easy managing, using
slightly materially and with an acceptable cost, where the nurse has an important role from the
beginning until the end of the process: preparing the material, identifying the patient, refilling
the record sheet, monitor, control and consistent scoring vital also to record the flow of nitrous
oxide and finally managed to make an assessment of pain by the child.
It has been demonstrated by a prospective multicenter study, its effectiveness, obtaining very
satisfactory results.
Key words: Pain, Drug, Nitrous oxide, Paediatric patient, Conscious sedation.
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Deberemos tener en cuenta ciertas pre-
cauciones, como su efecto teratógeno (no se
aconseja su uso en el primer trimestre de
embarazo), no se ha demostrado disminu-
ción de la fertilidad en el personal que lo
manipula, puede aparecer toxicidad hema-
tológica tras largas exposiciones (≥9h): me-
galoblastosis medular reversible. Puede po-
tenciar los efectos de los opiáceos, benzo-
diacepinas debiendo disminuir la posología
de éstos.
Actualmente no existe en España ningún
otro medicamento de éstas características a
disposición. 3
Material y desarrollo:
-Bombonas de 5 y 15 litros de gas nitroso
presurizadas a 170 bares, que nos servirán
aproximadamente para 25 pacientes durante
10 minutos de administración.Anexo I Foto 1
-Filtro bacteriano de un solo uso.
-Kit desechable que se deberá cambiar cada
15 utilizaciones. Anexo I Foto 2
-Mascarilla facial transparente adaptada a la
talla y morfología del paciente.
-Hoja de registro de anestesia y sedación.
-Monitor de constantes vitales: FR, FC, TA,
SatHb.
-Reloj.
-Material RCP preparado.
Tendremos la precaución de no utilizar
Kalinox® en pacientes que precisen ventila-
ción con oxígeno puro, en hipertensión in-
tracraneal, o en cualquier alteración del es-
tado de conciencia que impida la colabora-
ción del paciente, neumotórax, bulla enfise-
matosa, embolia gaseosa, accidente por in-
mersión, distensión gaseosa abdominal o
traumatismo facial que afecte a la zona de
aplicación de la mascarilla.4 Para la admi-
nistración del gas seguiremos los siguientes
pasos:
-Explicaremos el procedimiento al paciente
y a los padres.
-Mantendremos la bombona vertical, verifi-
cando la presión restante de la bombona
(zona verde).
-Escogeremos mascarilla y conectaremos el
filtro que aplicaremos al paciente de forma
estanca en la cara, esperando de tres a cinco
minutos antes de iniciar el procedimiento,
pediremos al niño que respire con normali-
dad. Anexo I Foto 3, 4 y 5: colores regulador
caudal
-Abriremos grifo (girar rueda azul de rojo a
verde).
-Regular caudal (rueda gris) según ventila-
ción espontánea del paciente (aproximada–
mente 1lpm/edad), manteniendo la inhala-
ción durante todo el acto (máximo una hora
de forma continua, en caso de repetición
diaria, no puede sobrepasar los 15 días con-
secutivos).
-Verificar contacto verbal con el paciente,
y si hubiera pérdida de contacto, retirar la
mascarilla inmediatamente, volviendo a la
situación inicial casi inmediatamente y sin
efecto residual.
-Terminada la sedación colocaremos el cau-
dalímetro a ―0‖, cerraremos el grifo (rueda
azul hasta zona roja), mantendremos al pa-
ciente en reposo durante 5 minutos y guar-
daremos la bombona.4
El papel de la enfermera es muy impor-
tante durante todo el proceso, pues tiene
que tener cuidado constantemente desde la
preparación de todo el material descrito,
identificar al paciente monitorizándolo, re-
llenando la hoja de registro con los datos
del niño…
Iniciada la sedación por el médico, anota-
remos el flujo con el que se administra el
gas, constantes vitales, calcularemos de 3 a
5 minutos de inhalación para empezar el
procedimiento, durante el cual igualmente
se irá anotando el flujo y constantes vitales
en cada momento.
Finalizada la sedación registraremos
cualquier complicación, anotaremos la valo-
ración por parte del niño y el facultativo en
cuanto al dolor.
Posteriormente guardaremos la bombona
a temperatura ambiente, evitando el frío
(sino ambos gases pueden disociarse), que-
dando perfectamente cerrada le haremos
una marca con rotulador permanente por el
uso en la bolsa del circuito.
No engrasaremos nunca la bombona ni la
limpiaremos con productos combustibles, ni
disolventes.
Conclusiones
-Se ha demostrado mediante un estudio
multicéntrico observacional prospectivo, en
el que el objetivo era analizar la conducta
del paciente durante procedimientos doloro-
sos e invasivos con Kalinox®, ante el dolor.
-Es un fármaco seguro con efectos secun-
darios leves y siempre autolimitados.
E
nfe
rmería
clín
ica
131
Anexo I
AgInf, 2009, (52),13, 4, 125-131
Bibliografia 1. htpp://www.accesomedia.com.” Kalinox® air liquide”
2. Annequin D,Carvajal R, Chauvin P, Glal O, Tourniaire B and Murat I. Fixed 50% Nitrous Oxide
Oxygen Mixture for Painful Procedures:A French Survey.Pediatrics 2000; 15(4):47-52
3. htpp://www.airliquidemedicinal.es “Kalinox® para eliminar el dolor en las urgencias
pediátricas‖. Madrid, 21 Enero de 2009.
4. htpp://www.agemed.es ―Kalinox® 170 bar‖
Gràfic Nº2: Relació llocs on s’ha utilitzat Kalinox
Correspondencia: Sònia Ibáñez Esteller (e-mail:[email protected])
Gráfico 1: Relación lugares en donde se ha utilitzado Kalinox®
-Su uso no se limita al servicio de urgencias
y su coste es aceptable (34 euros aproxima-
damente por procedimiento).
-En nuestro centro, no solamente se ha utili-
zado en los casos descritos sino que, se ha
aplicado también en reducciones de parafi-
mosis, reducciones de pronaciones doloro-
sas, canalización de vías venosas, e infiltra-
ciones articulares. (Gráfico 1)
1
2 3 3
4 5
Envejecer es un proceso que genera una respuesta única en cada individuo, requiriendo
de una adaptación constante ante una serie de cambios, tanto morfológicos como sociales. Co-
mo en otras situaciones de la vida, las experiencias previas, la tolerancia a los factores estre-
santes, la familia y el resto de relaciones sociales forman un entramado que ofrecen más o
menos alternativas al proceso de la senectud.
Una de las nuevas características sociales del siglo XXI es el aumento de la población
envejecida a nivel mundial, sobre todo en las zonas con un mayor desarrollo económico. Los
avances médicos parecen imparables; la longevidad no se acorta, todo lo contrario. El sistema
o modelo biomédico claramente impuesto para cuidar (igual que hace 200 años) a una socie-
dad diferente, cambiante, educada también en la deman-
da del curar y no en la del cuidar. ¿Cómo pueden ellos
(los pacientes) reclamar lo que no conocen? ¿Y, los que
sí lo conocen (los profesionales)...lo pueden/quieren
ofrecer?... ¿hace falta un cambio de paradigma?
En los últimos años han surgido múltiples definicio-
nes de envejecimiento: envejecimiento saludable
(OLMOS 1990); el buen envejecer (Fries, 1989); el en-
vejecimiento competente (Fernández Ballesteros,1996);
envejecer con éxito (Rowe y Khan, 1987) o envejeci-
miento activo (OLMOS, 2002). Después de revisarlas,
llego a la conclusión que ya no se trata sólo de envejecer,
sino de hacerlo con éxito. ¿Nos lo podemos permitir?
¿Qué consecuencias económicas, sociales y políti-
cas, todas ellas difícilmente evaluables, tendrá todo?
Los especialistas han realizado una proyección para el año 2010 sobre cuánto costarán
los cuidados de larga duración (desde el inicio de la dependencia hasta la muerte). La estima-
ción se concreta así: para los hombres, el coste medio, a partir de los 65 años, sería unos
57.000 euros; las mujeres, con mayor esperanza de vida, sería aproximadamente de 85.000
euros. Si consideramos los cuidados a partir de los 85 años y hasta la muerte, el coste espera-
do por hombres sería de 32.000 euros y de 57.000 euros las mujeres1.
Como curiosidad, señalar que la gente mayor representa el 70% del gasto total sanitario,
siendo una población del 17%2
Con todo, se añade el hecho de qué, a la mujer nacida entre las décadas de los años 30 y
40, la sociedad que le correspondía era muy diferente a la actual, ya que la inserción en el
ámbito laboral era prácticamente nula y estaban socializadas en las Leyes Fundamentales
¿Nos podemos permitir envejecer?
J. Pablo Zamorano Ologaray
CASAP Can Bou. Castelldefels (Barcelona)
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132 AgInf, 2009, (52),13, 4, 132-133
”Nacidas para cuidar
a los mayores y peque-
ños de la casa,
ellas eran las
cuidadoras
informales y no
remuneradas de
su casa y
de su familia”
preconstitucionales que les exigían legalmente un papel secundario y de exclusión en la vida
politica3. Nacidas para cuidar de los mayores y de los pequeños de la casa, ellas eran las cuida-
doras informales y no remuneradas de su casa y de su familia. Unas mujeres que evidentemente
no han cotizado socialmente, que viven más porque sus hábitos eran diferentes a los de los hom-
bres y que, lógicamente, requieren de mayor gasto sanitario y social al final de su vida. Sin em-
bargo, no podrán ver cómo sus hijas las cuidan, ya que éstas están incorporadas en una sociedad
que ha dado la vuelta 180º.
Las familias, como afirma Toffler4, siempre servían de apoyo y refugio pero sufren un
cambio en su situación. El concepto de familia también queda modificado y da lugar a una nue-
va estructura. Se ha pasado de familias numerosas a núcleos cada vez más reducidos, debido a
un aumento de la movilidad que como resultado aporta matrimonios temporales, familias mono-
parentales, etc…
Resulta contradictorio que, en las encuestas de satisfacción a la atención recibida por el en-
fermo, según el informe ISEDIC el total de ―satisfechos‖ es del 72% y, sólo un 5%, se declara
totalmente insatisfecho. Pero hagamos una lectura entre líneas: esta población envejecida y, que
manifiesta estar satisfecha, tiende a mostrarse más conforme en todos los aspectos de la vida,
que puede ser dado por un conformismo generacional intrínseco. Después del análisis de la si-
tuación, está claro que las políticas sanitarias tienen mucho a decir o mejor dicho: a hacer.
Términos como dependencia figuran en todas las campañas políticas, llegándose al punto
de sensibilización pero sin embargo, se trabaja en líneas coherentes?, ¿se puede crear una ley de
la dependencia con recursos mínimos? ¿Se destina suficiente presupuesto a los recursos socio-
sanitarios? (cuidados paliativos, media o larga estancia, hospital de día... ).
Actualmente hay crisis económica, el sistema sanitario está en crisis permanentemente:
económica, de falta de profesionales, de vocación...
Y no dejemos de lado un tema igual de importante: ¿El profesional sanitario empezará a
integrar en su praxis la utilización de los cuidados paliativos y a establecer pautas de confort en
tratamiento farmacológico?, ¿lo hará con la suficiente antelación? Para conseguirlo es necesario
un cambio de filosofía.
E
scrito
s de E
nfe
rmería
Bibliografia
1. Fabi M.S . Ancianos: ¿Cuánto cuesta brindarles una atención adecuada? Consumer.es eroski .
Economia solidaria. Marzo 2007—Disponible en:
http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/consumer-ancianos-01.pdf 2. El pac anciano polimedicado efectos sobre su salud y sobre el sistema
Informe terapeutico del sistema nacional de salud vol. 29 nº 6-2005
3. Durán Heras M.A. Dependientes y cuidadores: el desafio de los próximos años.
Revista del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.2006.
Disponible en : http://www.mtas.es/es/publica/revista/numeros/60/Est04.pdf 4.Toffler Alvin “The third wave” .Barcelona: Plaza y Janes. 1979
133 AgInf, 2009, (52),13, 4, 132-133
134
Entrevista Dra. Kathleen Bower Elena Saura Portillo
La Dra. Bower fue una de las primeras enfermeras en conceptualizar sobre la reforma de
los procesos clínicos asistenciales a partir de una visión multidisciplinar y en promover el
liderazgo de las enfermeras en Gestión de casos. Es licenciada en Ciencias de la Enfermería
por la Universidad de Georgetown, Master en Ciencias de la Enfermería por el Boston Co-
llege y obtuvo el Doctorado en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Boston. La
Dra. Bower es la directora y co-propietaria del The Center for Case Management en South
Natick, Massachussets (EEUU)
El pasado mes de septiembre, tuvimos la suerte de contar con ella en los actos del XX Ani-
versario del Master en Administración y Gestión en Cuidados de Enfermería de la EUI Santa
Madrona de la Fundación “la Caixa”, así que aprovechamos la circunstancia para hacer
esta entrevista.
¿Por qué son las enfermeras las que empe-
zaron a trabajar en gestión de casos? Fueron las enfermeras porque es una
función natural para ellas, porque abarca
todo lo que hacemos, que es cuidar a través
del proceso de enfermería con el objetivo
de las personas en necesidad extrema. Así
que creo que es una buena función para las
enfermeras, pero deben tener la base de co-
nocimientos clínicos de la enfermedad para
ser buenas gestoras de casos en un hospital
de agudos. Pero ahora todo el mundo quiere ser
gestor de casos. ¿Qué profesión es la más
indicada para desempeñar esta labor?
Siempre he dicho y creo que, especialmen-
te en pacientes de edad y con problemas
psiquiátricos, es una excelente función para
los trabajadores sociales. Pero desde mi
experiencia, considero que son los trabaja-
dores sociales y las enfermeras, porque vi-
ven muy de cerca las situaciones de las per-
sonas y tienen la experiencia necesaria. Creo que hay otras disciplinas que
también pueden ser gestores de casos en
algunas situaciones como fisioterapeutas,
ortopedas, depende de la población, por
ejemplo, en personas de edad avanzada, un
fisioterapeuta podría desempeñar un buen
rol.
¿Qué aporta la gestión de casos a los pro-
fesionales? Es interesante, en la clase de hoy, te-
níamos cinco gestoras de casos y todas
ellas hablaron sobre lo que la gestión de
casos hizo por ellas. Explicaban que les
lleva de nuevo a los motivos reales por los
que decidieron estudiar enfermería, que les
acerca a sus pacientes y les proporciona la
posibilidad de coordinar excepcionalmente
y dar los cuidados de personas en situacio-
nes extremas. La enfermera gestora de casos tiene
habilidades excepcionales en la coordina-
ción de la atención al paciente, es creativa
y conoce ampliamente los componentes de
la atención clínica. Creo que, por todos es-
tos motivos, es una labor sumamente extra-
ordinaria.
¿Por qué es importante la gestión de ca-
sos? ¡Hay muchas razones! Creo que siem-
pre se busca a las personas a cuidar, pero
ahora tenemos personas con problemáticas
especiales que tienen necesidades económi-
cas y situaciones sociales que afectan su
salud y a todos los demás ámbitos de la
existencia humana. Lo vemos cada vez más
y no podemos esperar que el personal de
enfermería y médico lo asuman como parte
de todo lo que hacen habitualmente. Creo
que la gestión de casos se conduce por las
E
ntr
evi
sta
AgInf, 2009, (52),13, 4, 134-135
135
necesidades del paciente y para mí, una de
las piezas claves es una enfermera experta. Pensamos que los hospitales son los
buenos lugares para los pacientes, pero no
lo son. Lo son si se está enfermo y realmen-
te es necesario, pero piensa por un instante
en una persona frágil y de edad avanzada…
es necesario que esté hospitalizada el tiem-
po exacto que requiere por su condición
física, ya que tiene un elevado riesgo de
contraer otras enfermedades y sufrir com-
plicaciones. En este
caso, realmente se
tiene que gestionar la
atención más estre-
chamente que antes y
no es más complica-
do. Cuando estudié
enfermería, gran parte
de los pacientes ges-
tionados fallecieron.
Así que ahora volve-
mos a enviar a casa a
personas con planes de tratamiento muy
complicados y, en muchas situaciones, por
los medicamentos y por sus situaciones per-
sonales, es necesario este nivel de apoyo a
ellos y a sus familiares; en el domicilio son
las familias las que están al cuidado de los
pacientes. También hemos hablado en la confe-
rencia de hoy del sistema público. La asis-
tencia sanitaria en España no es tan agresiva
en el control económico de la salud indivi-
dual de los pacientes como en EE.UU., pero
las compañías de seguros están empezando
a desarrollar actividades específicas relacio-
nadas; no solo es el gobierno el que hace
cosas para los pacientes. Creo que próximamente será el gobier-
no quien ejecute programas de salud, pero
deben encontrar la manera de gestionar el
dinero del mismo modo que gestionan la
atención. Considero que es un buen plan
para empezar y hay que prepararse para ini-
ciarlo, estar seguros de que es lo más efi-
ciente posible y, definitivamente, la gestión
de casos tiene la eficiencia. Es un fenómeno
de financiación clínica y de satisfacción de
los pacientes y familiares.
¿Es importante tener competencia cultural
para ser un gestor de casos?
Creo que hay que comprender otras cul-
turas. Tenemos que adaptarnos más a las
culturas que tenemos. No creo que se pueda
dar una buena asistencia sanitaria sin cono-
cer las culturas con las que se trata, no ayu-
da a que se cumplan los tratamientos ni a
las personas a percibir y tratar la condición
de salud. El gestor de casos debe estar en
ello, realmente tenemos que entender la
función cultural de
las personas respec-
to a la salud para
que puedan cuidar
de sí mismos y para
que sus familias
puedan cuidarles. ¿Cuáles son las re-
sistencias en los
hospitales para la
gestión de casos? Ahora, en los
EEUU es bien aceptada y en España tam-
bién. Implica dar más autoridad y una gran
práctica. Creo que las enfermeras tienen
mucha autoridad, pero no la utilizan ni sa-
ben que la tienen. Siempre me fascina ver a
las enfermeras que se introducen en la ges-
tión de casos y comprenden que realmente
tienen la autoridad de los conocimientos. Inicialmente, en EE.UU. no fue bien
aceptada, porque se centraron demasiado en
las finanzas y creo que cuanto más nos cen-
tramos en la situación clínica de la persona,
más se acepta. En EE.UU. tendrá siempre
un componente financiero y fuerza al médi-
co a aceptar, a escuchar... uno de los estu-
diantes de hoy dijo que hay que conseguir
que los médicos participen y para ello se
necesita una estrategia, no se les dice que
hay que hacer, sino que se les da alternati-
vas, y eso no siempre les gusta. Muchas gracias Dra. Bower, siempre es un
placer escucharla.
Elena Saura. Consejo Redacción AgInf
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AgInf, 2009, (52), 13, 4, 134-135
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136 AgInf, 2009, (52),13, 4, 136-137
Entrevista entre la Ministra de Sanidad y representantes de FAECAP,
AIFICC representada por Rosa María Riera, presidenta honorífica de la Asociación.
La reunión se desarrolló en un clima de extraor-
dinaria sensibilidad y receptividad por parte de la
Ministra, que nos recibió debido a la solicitud pre-
sentada por FAECAP. Durante la reunión expusi-
mos las problemáticas que nos afectan en la actua-
lidad, sobre todo las específicas de la enfermería
familiar y comunitaria. Se le expuso a la ministra
la necesidad de ampliar el mapa competencial de
las enfermeras, adaptándolo al proceso de innova-
ción y evolución que suponen la implantación de
los estudios de grado y el desarrollo de las especialidades de enfermería, con la finalidad de
favorecer la atención a la ciudadanía.
Asimismo, pusimos de manifiesto las necesidades de salud de la población derivadas de la
cronicidad, el envejecimiento y la dependencia, que nos obligan a estar los profesionales me-
jor preparados para atender a estas personas. La importancia de potenciar la promoción de la
salud, la prevención de las enfermedades y las posibles complicaciones que se deriven, me-
diante la educación para la salud de la población como una de nuestras actividades
fundamentales.
El desarrollo de las especialidades de enfermería son una prioridad para la Ministra, que
expresó interés en que sean vías que den una atención de máxima calidad a la ciudadanía. Es-
te proceso contará con la colaboración de la federación tanto en el acceso extraordinario a la
especialidad como en los problemas que se puedan derivar en el futuro.
Le expresamos nuestra preocupación por el futuro de las alegaciones que los grupos parla-
mentarios del PSOE y CIU presentaron para modificar la Ley de garantías y uso racional del
medicamento y productos sanitarios el pasado 19 de Febrero del 2009. La ministra reconoció
la capacidad de prescribir de la enfermera y la mejora que puede representar para la resolu-
ción clínica y también para la accesibilidad del usuario. Manifestó, de manera explícita, el
apoyo del ministerio a la modificación del artículo 77 y la disposición 12ª a la proposición de
ley de la mencionada ley.
Se intercambiaron opiniones sobre la gripe A, con la voluntad de dar el apoyo necesario en
este tipo de situaciones como responsables de la atención en la población, especialmente, co-
mo agentes educadores de la sociedad. Como FAECAP, le manifestamos nuestra voluntad de
participar en la gestión de estos tipos de crisis.
Pusimos a su disposición nuestra colaboración, como federación que aglutina a sociedades
y asociaciones científicas de enfermería, con el fin de contribuir a una nueva visión en la reso-
lución de las necesidades de salud de la población. Haciendo énfasis en la necesidad de coor-
dinación a nivel estatal de las iniciativas en la atención a los ciudadanos, que actualmente, se
ve entorpecida por la inexistencia de un organismo ministerial al efecto.
Por último, destacar la cordialidad de la Ministra que al mismo tiempo, mostró su predispo-
sición a asistir al congreso de la FAECAP y en mantener futuros contactos para evaluar el de-
sarrollo de aquellos aspectos relacionados con la atención sanitaria de la población a nivel
estatal.
Rosa María Riera i Escoda
Enfermera
137 AgInf, 2009, (52),13, 4, 136-137
A
IFIC
C
Manifiesto del Fórum Catalá de Atención Primaria: ¡A su salud !
Por un sistema sanitario centrado en las personas
Por una atención primaria de salud cercana y eficiente, eje del sistema sanitario
Por una gestión propia y una financiación suficiente de la atención primaria
Por una atención hospitalaria ágil, segura y orientada a las enfermedades complejas
La finalidad del sistema sanitario público es cuidar de las personas, procurarlas una atención sanitaria que dé
respuesta a sus necesidades y que las ayude a mantener su salud.
Está demostrado que la atención sanitaria basada en los profesionales de atención primaria aprovecha mejor los
recursos y da mejores resultados en salud que si está centrada en los hospitales.
El nuestro es un buen sistema sanitario, sin embargo todavía puede ser mejor. Hace 25 años, la reforma de la
atención primaria, con la creación de los centros de salud y la mejor formación de sus profesionales, supuso un gran
avance. Pero la atención primaria no se ha convertido en el verdadero eje del sistema sanitario; se cuestionan sus fun-
ciones y su desarrollo, poniendo en peligro los resultados en salud de nuestra población.
La disminución del porcentaje del presupuesto que el CatSalut dedica a la atención primaria limita nuestra capa-
cidad de resolución. La preeminencia mediática y política de la medicina hospitalaria desvalora la atención primaria en
ojos de la población y crea unas expectativas irreales. La fragmentación de la atención primaria en múltiples proveedo-
res dificulta la planificación en función de las necesidades de la población. La cesión de la gestión de la atención pri-
maria a entidades hospitalarias está creando un conflicto de intereses políticos y económicos que no se ven compensa-
do por una mejor coordinación o por mejores resultados en la atención a los pacientes.
Los buenos hospitales son imprescindibles para atender enfermedades complejas, pero la mayor parte de los pro-
blemas que presenta la población se atienden mejor en la atención primaria. Cada problema de salud ha de ser atendido
en el nivel adecuado a fin de que la atención sea resolutiva, segura y haga un uso proporcionado de los recursos.
Las personas que firmamos este manifiesto creemos que, para que nuestro sistema pueda responder a las necesidades
de las personas, hace falta una reorientación de la política sanitaria en un doble sentido: reforzar la atención primaria y
adecuar la atención hospitalaria. Hace falta que usted pueda:
Disponer de una atención primaria altamente resolutiva, sin trabas burocráticas que limiten su agilidad.
Tener acceso a una visita de su médico, enfermero o pediatra de cabecera en el plazo de 48 horas.
Recibir una atención que le garantice la máxima seguridad y le evite pruebas o tratamientos innecesarios así como
la medicalización de su vida.
Hacer pruebas y visitas especializadas no urgentes en un máximo de 15 días.
Escoger especialista y hospital de acuerdo con su médico o pediatra de cabecera.
Hacer pruebas o visitas especializadas el mismo día, si son urgentes, sin perder horas en la sala de espera de urge
cias, cuando están indicadas por su médico o pediatra de cabecera.
Obtener todo lo que se derive de una visita especializada (recetas, nuevas citaciones, transporte sanitario, etc.) en el
mismo lugar donde sea atendido.
Recibir información clara sobre las pruebas y tratamientos que se le proponen incluidos sus riesgos, pudiendo evita
actuaciones que lo ponen en peligro.
Disfrutar de una buena coordinación de servicios, sabiendo que su médico y enfermera de cabecera están informa-
dos de la atención especializada que recibe.
Nuestro compromiso como profesionales de la atención primaria (médicos y enfermeros de familia, pediatras, per-
sonal de atención al usuario, trabajadores sociales, odontólogos, comadronas, fisioterapeutas...) es poner a su servicio:
Nuestra competencia profesional para resolver los problemas más comunes de todos los ámbitos de la medicina.
Nuestra especial formación para distinguir las enfermedades graves de las que no lo son.
Nuestra capacidad para valorar las pruebas complementarias que necesite, evitándole pruebas innecesarias, estudios
superfluos y tratamientos inútiles.
Una atención próxima, nuestros consejos y la coordinación de su atención.
El acceso, cuándo lo necesite, a compañeros con conocimientos más profundos en campos concretos de la medici-
na y a tecnologías complejas.
El máximo de servicios y de la máxima calidad cerca de usted.
A su salud le pedimos su compromiso, como usuario de un sistema sanitario público, a hacer un uso responsable
con el fin de garantizar la sostenibilidad de lo que tenemos y mejorar el servicio que le damos. Pedimos su implicación
en el cuidado de la propia salud y en el cuidado de la salud de la comunidad y de su entorno. Por eso, a su salud, queremos que la atención sanitaria se centre en usted haciendo de la atención primaria el eje de
un sistema sanitario más justo, más eficiente y más sostenible.
Barcelona noviembre 2009
138
Modelos y metodología enfermera: una mirada desde diferentes propuestas formativas
López Parra, M., Santos Ruiz, S., Sánchez Rueda, G., Bardallo Porras, L., Fernandez Donaire, L., Zabalegui Yámoz, A., Abril Sabater, D.,
Varez Pelaez, S., Tomás Sábado, J.
Resumen: El objetivo del estudio fue describir la perspectiva que los estudiantes de enfermería que realizan
prácticas en la Corporación Sanitaria Parc Taulí (CSPT) tienen sobre teoría enfermera y metodología enfermera
y ver si estas perspectivas son diferentes en función de la universidad a la que pertenecen.
Estudio descriptivo, 104 estudiantes encuestados. Respuesta del 98%. Henderson fue el modelo que seguían en
mayor porcentaje y el elegido para aplicar en la práctica, aunque no en todas las universidades. Creen que el
modelo estudiado les será útil. Los estudiantes entienden Enfermería como una profesión. Existió relación es-
tadísticamente significativa entre la escuela y la elección del término paciente o usuario en los registros. El pro-
ceso enfermero fue la metodología elegida en mayor proporción.
Palabras clave: Enfermería, Modelos Teóricos, Metodología, Estudiantes
Title: Models and methodology nurse: a look from different formative offers.
Summary:The objective of this study was to describe the perspective of nursing students engaged in practices
Corporación Sanitaria Parc Taulí (CSPT) have on Nursing Theory and methodology nurse and see if these views
are different depending on the university to which they belong.
Descriptive study surveyed 104 students. Answer 98%. Henderson was the model followed in greater percentage
and elected to apply in practice if not in all universities. They believe that the model stu-died will be useful. Stu-
dents understand nursing as a profession. There was a statistically significant relationship between school and
the choice of the term patient or user in written records. The nursing process was the chosen methodology in
greater proportion.
Key words: Nursing, Theoretical models, Methods, Students
Introducción El presente estudio se desarrolló entre estu-
diantes de dos universidades de la provincia de
Barcelona: Escuela Universitaria de Enfermería
(EUI) Gimbernat y Creu Roja (escuelas adscri-
tas a la Universidad Autónoma de Barcelona)
y de la Universitat Internacional de Catalunya
(UIC). Estos resultados provienen de un estudio
más amplio realizado durante los años 2006-
2007 y que llevaba por título "Filosofía del cui-
dar: perspectiva de los estudiantes de Enfermer-
ía versus perspectiva de los profesionales asis-
tenciales", que tenía como objetivo principal
analizar diferentes perspectivas en relación a los
conceptos de persona, salud, enfermería y entor-
no entre estudiantes y profesionales de Enfer-
mería. Los resultados presentados versan sobre
metodología y teoría enfermera desde la pers-
pectiva de los estudiantes.
Los conceptos metodología, proceso enfer-
mero, modelos teóricos, modelos de cuidados,
son básicos en la formación de los estudiantes,
pero en la práctica muchas veces son usados
erróneamente como sinónimos 1.
Según la Fundación para el desarrollo de la
Enfermería, la metodología enfermera es un
"sistema diseñado para la aplicación del método
científico a los cuidados profesionales que pres-
ta la enfermera a la población mediante los pla-
nes de cuidados" 2 Alfaro define el Proceso en-
fermero como "un método sistematizado de
brindar cuidados humanistas, individualizados,
centrados en el logro de objetivos (resultados
esperados) de forma eficiente".3 Por otro lado,
los Modelos Conceptuales son ―marcos o para-
digmas que suministran un marco amplio de
referencia para los enfoques sistemáticos de los
fenómenos de los que se encarga la disciplina‖.4
Todos estos conceptos se aprenden de forma
teórica durante la formación de grado y son
aplicados en la práctica a través de un trabajo
escrito de la aplicación del proceso enfermero
en las mismas.
Para entender el proceso de análisis de los
resultados, es necesario conocer de qué forma
cada una de las escuelas enseñan los Modelos y
Teorías de Enfermería.
La EUI Creu Roja (Terrassa) ofrece sus estu-
dios en turno de mañana y tarde (225 alum-
nos). Los contenidos que hacen referencia a los
marcos teóricos se sitúan dentro la asignatura de
Fundamentos de Enfermería, asignatura troncal,
anual, de 15 créditos (8 teóricos y 7 prácticos)
distribuidos entre sesiones teórico -prácticas y
estancias prácticas. La formación incluye los
modelos teóricos en enfermería y metaparadig-
ma actual, el modelo de Virginia Henderson y
su aplicación en la práctica enfermera. 5, 6
El modelo docente de la EUI Gimbernat está
orientado hacia una formación basada en com-
In
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a
AgInf, 2009, (52),13, 4, 138-147
139
petencias y en una concepción del aprendizaje
donde el estudiante, actor principal, responsable
y comprometido con su futuro, desarrolla un pa-
pel más participativo en la adquisición de cono-
cimientos y de estrategias de aprendizaje perma-
nente. La asignatura troncal de Fundamentos de
Enfermería, consta de 15 créditos teóricos y
prácticos, y basa su formación en el Modelo
Holístico de salud, que define a la persona como
un ser integral biológico, psicológico, social y
espiritual, inspirado en los 11 Patrones Funciona-
les de Salud de Marjory Gordon. No obstante,
también se trabajan las principales aportaciones
teóricas y filosóficas de la disciplina. 7,8
La UIC ofrece un programa de Grado que
fomenta la autorrealización personal y forma al
enfermero como generalista. Se cursa en el turno
de mañana (80 alumnos), y se da Fundamentos
de Enfermería en los tres trimestres del primer
año (15 créditos). Se asienta en la interrelación
entre los conceptos Persona, Salud, Enfermería,
y Medioambiente, que son a su vez la base de
diferentes modelos de enfermería. El modelo de
la Teoría de Adaptación de Sor Callista Roy se
usa como marco de referencia y se pone en
práctica a través del proceso de atención de en-
fermería. No obstante, el alumno se adapta al uso
del modelo enfermero utilizado en el centro don-
de realiza prácticas, por ello en la mayoría de
prácticas asistenciales utilizan el modelo de las
necesidades de V. Henderson. Aunque Roy es el
marco referencial, en el primer trimestre de la
asignatura se exponen también las bases de otras
teóricas. 9,12
El presente artículo tiene como objetivos des-
cribir la perspectiva que los estudiantes de enfer-
mería que realizan prácticas en la Corporación
Sanitaria Parc Taulí (CSPT) tienen sobre teoría
enfermera, e indagar sobre su visión de la meto-
dología enfermera y ver si estas perspectivas son
diferentes en función de la universidad a la que
pertenecen.
Metodologia: Diseño: descriptivo, transversal, comparativo,
multicéntrico.
Variable principal: Modelos y Teorías de En
fermería. Metaparadigma enfermero.
Variables secundarias: Sociodemográficas.
Datos referentes a formación y vida laboral.
Uso manifestado de los diagnósticos enferme-
ros. Metodología enfermera. Los sujetos invitados a participar fueron la
totalidad de los estudiantes de las Escuelas ya
citadas que realizan prácticas en la CSPT durante
el curso académico 2006-07.
La participación fue voluntaria, el consenti-
miento informado oral y se aseguró siempre la
confidencialidad de los datos.
La recogida de datos se realizó mediante un
cuestionario de elaboración propia, por no hallar-
se ningún cuestionario validado en la literatura
revisada que respondiera al objeto de estudio. El
cuestionario estaba formado por 39 preguntas e
iba acompañado de un glosario de términos y una
carta de presentación del proyecto.
Se realizó una prueba piloto con 17 estudian-
tes que aportaron 2 modificaciones que clarifica-
ban algunas de las preguntas realizadas. Previa-
mente fue revisado por el departamento de epide-
miología de la CSPT.
Los cuestionarios repartidos en mano por el
equipo investigador se entregaron durante la reu-
nión de tutorización de prácticas, previa explica-
ción del proyecto, recogiéndose en la misma o a
través del tutor de prácticas en sus visitas.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
de Investigación Científica de la CSPT, la Direc-
ción de Enfermería del centro y la Dirección de
los centros formativos.
Análisis estadístico: las variables cuantitativas se
analizaron en forma de media y desviaciones
típicas, y en forma de frecuencias y porcentajes
para las variables cualitativas. En el estudio com-
parativo se uso la chi-cuadrado de Pearson, la
corrección lineal de Yates, Test de Anova o la
razón de verosimilitudes cuando la distribución
muestral lo requería. Los datos fueron tabulados
y analizados mediante el paquete estadístico
SPSS 15.0 para Windows.
Resultados: El porcentaje de respuesta fue del 94% en
Gimbernat y 100% en UIC y Creu Roja.
Los datos sociodemográficos y relacionados
con la formación se resumen en la tabla 1.
No se hallaron diferencias estadísticamente
significativas en la edad (Test Anova intergrupos
con valor de 109,370 y p>0,05) ni en relación al
sexo, aunque el porcentaje de varones en la UIC
fue superior al de las otras universidades (Razón
de verosimilitudes con un valor de 2,097 y
p>0,05).
Seguían un modelo en sus prácticas el 43% de
Gimbernat, el 74% de Creu Roja y el 63% de los
estudiantes de UIC, responden ―no‖ el 33%, 5%
y 27% y ―no lo sé‖ el 23%, 21% y 10% respecti-
vamente.
El 37% del 43% que respondieron a ―¿qué
modelo seguían?‖ de Gimbernat manifiestan V.
Henderson, un 3,3% H. Peplau. Así también lo
hicieron el 97% del 74% que respondió de Creu
Roja y del 63% de los de UIC la mitad manifes-
taron V. Henderson y C. Roy en porcentajes si-
milares (47% y 53%).
El modelo usado como estudiante le será útil
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en su trabajo en alguna ocasión al 80% de Gim-
bernat, el 91% de Creu Roja y al 71% de UIC.
Creyeron positiva la instauración de un mo-
delo en la práctica de la CSPT el 87% de Gim-
bernat, el 84% de Creu Roja y el 97% de UIC.
Este modelo no ha de ser diferente según las
características del paciente según el 33,3% de
Gimbernat, el 34,1% de Creu Roja y el 40% de
UIC. No hallándose relación entre la escuela y
la necesidad de aplicar un modelo respecto a las
características del paciente (Tabla 2).
Manifestaron atender a la persona según el
modelo conceptual con el que se identificaban
ocasionalmente el 96% de los alumnos de Gim-
bernat, el 100% de los estudiantes de Creu Roja
y el 90% de los de UIC.
En la tabla 3 se resumen los datos de elección
de un modelo para la práctica: V. Henderson
para el 30% de Gimbernat, el 71,1% de Creu
Roja y el 43,3% de UIC, existiendo diferencias
estadísticamente significativas en la elección
(p<0,01).
Los porcentajes de respuesta asociados a los
conceptos del metaparadigma se resumen en la
tabla 4. Enfermería fue principalmente una
―profesión‖ para todos los estudiantes (73,3%
de Gimbernat, 66,7% de Creu Roja y 36,7% de
UIC). Es ―arte‖ para el 10%, 6,7% y 33,3%
y ―labor vocacional‖ para el 10%, 15,6%,
16,7% de los estudiantes de respectivas univer-
sidades, hallándose diferencias estadísticamente
significativas, excepto en la elección de voca-
ción (Ver tabla 5).
En los registros usaron el término ―paciente‖
el 56,7% de los estudiantes de Gimbernat, el
17,8% de Creu Roja y el 40% de UIC, usaron el
―nombre y apellido‖ el 40%, el 48,9% y el
46,7% y el término “usuario” el 3,3%, el 31,1%
y el 3,3% respectivamente.
Existió relación estadísticamente significati-
va entre la escuela y la elección del término
paciente o usuario en los registros (Ver tabla 6).
El concepto de individuo fue ―holístico‖ para la
mayoría de los estudiantes (93% Gimbernat,
93% Creu Roja y 86% de UIC).
Los resultados relacionados con metodología
se resumen en la tabla 7.
Discusión
Se observa una elevada participación, los
estudiantes más jóvenes son los que cursaron
sus estudios en la EUI Gimbernat.
Respecto al sexo, en la UIC el porcentaje de
hombres fue mayor, debido quizás a que tienen
opción a hacer prácticas en el Servicio de Emer-
gencias Médicas de la CSPT, opción que no
tenían las otras dos escuelas estudiadas.
Existen estudios que hacen referencia a una
mayoría de hombres en servicios especializados
como urgencias13 sin embargo estudiantes de
Creu Roja y Gimbernat podían optar a otras
áreas especializadas como UCI y Hemodiáli-
sis.
La zona de prácticas estaba disgregada, coin-
cidir diferentes universidades en un mismo hos-
pital puede dificultar la posibilidad de poder
trabajar una filosofía conjunta.
Los estudiantes de UIC llevaban más sema-
nas de prácticas que el resto de estudiantes de-
bido a que a muchos se les pasó la encuesta des-
pués de finalizar sus prácticas por problemas
internos en el grupo investigador.
En cuanto a la experiencia laboral como per-
sonal sanitario, destacar que, en el caso de los
estudiantes de Creu Roja el porcentaje fue me-
nor, quizás es porque se ha pasado la encuesta a
alumnos del turno de mañana (sólo hacían
prácticas en la CSPT los de ese turno) hubiera
sido diferente si se hubiera pasado en alumnos
que cursan sus estudios en el turno de tarde.
Actualmente el porcentaje de estudiantes que
compagina su actividad laboral con sus estudios
es muy elevado, no obstante esta compatibilidad
podría ser obstaculizada por el nuevo plan de
estudios, precisando de mayor tiempo para pre-
parar actividades diferentes y metodologías de
trabajo para que los alumnos realicen fuera del
aula, pero con iguales recursos humanos y ma-
teriales (espacios físicos,...).
Una gran proporción de estudiantes marcaron
Henderson como modelo seguido en la univer-
sidad, sin embargo Gimbernat no tiene un mo-
delo de referencia y UIC tiene a C. Roy como
teórica referente; posiblemente es debido a que
es el modelo que ven en alguna ocasión en los
centros dónde han realizado prácticas.
En España el modelo más conocido es el de
V. Henderson 14,15 y no ocurre como en otros
países (EEUU) donde cada escuela se decanta
por un modelo.16,20
En las escuelas donde tenían un modelo defi-
nido afirman en mayor proporción que siguen
un modelo en su práctica diaria, pero descono-
cemos que entienden los estudiantes como mo-
delo: ¿lo que impregna su práctica?, ¿su forma
de hacer?, o ¿lo que se plasma en los registros?
Esta pregunta tal y como se formuló pudo dar
a interpretación por parte del alumno en función
de cómo se ha trabajado en el aula el tema, si se
han impregnado o no de una filosofía cuidado-
ra.
Actualmente existe una forma de cuidar más
humanista que el modelo biomédico previo.
Para resolver esta duda podría ser interesante
hacer grupos focales con alumnos para poder
averiguar que entienden ellos por ―modelo‖.
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No obstante, destacar que en su formación los
estudiantes creyeron importante la aplicación de
modelos, ya que opinaron que les serán útiles en
su práctica.
En cuanto a institucionalizar un modelo en la
CSPT, pese a que mayoritariamente lo considera-
ron positivo, los alumnos de Gimbernat lo creye-
ron en menor porcentaje debido a que no ven su
aplicabilidad al no encontrarlo instaurado como
método de trabajo. El alto porcentaje de UIC
podría ser debido a que en la formación se les
enseña el programa GACELA o sea un aplicativo
para el uso de modelo de V. Henderson por lo
que su mayor o menor aplicabilidad podría ser
debida a los mensajes positivos o negativos que
se dan en la formación. En Creu Roja es un tema
al que se le da mucha importancia en el primer
curso, en UIC es un tema transversal durante los
tres años de formación.
En cuanto a si es necesario diferentes modelos
en función de las características de la persona
cuidada, se evidencia gran dispersión en el por-
centaje de respuesta. Los estudiantes no son ex-
pertos en el tema, quizás es una cuestión comple-
ja para ser realizada durante la etapa formativa.
Cuando se les cuestionó si atendían bajo el mo-
delo con el que se identificaban, mostraron una
diversidad de respuestas, quizás el marcar opcio-
nes como ―a veces‖ o ―casi siempre‖ fue una op-
ción fácil que no implica gran compromiso.
En cuanto al posicionamiento en un modelo en
concreto para la práctica, los estudiantes de Creu
Roja se vieron influenciados por su etapa formati-
va, ya que se decantaron mayoritariamente por V.
Henderson. Esto también se correspondió en uni-
versidades como Gimbernat, que no dirigen la
formación bajo ningún modelo concreto y sus
estudiantes optaron mayoritariamente por otros,
existiendo mayor variabilidad en la respuesta. Sin
embargo UIC dirige la formación bajo el modelo
de C. Roy pero no fue la teórica más elegida por
sus estudiantes.
Respecto al metaparadigma enfermero, se halló
diversidad. El concepto de enfermería con el que
se identificaron en mayor proporción fue el del
enunciado basado en Henderson. El concepto de
necesidad es un concepto muy extendido en la
sociedad y medios de comunicación, por lo que
aunque no sea el modelo formativo si puede de-
pender el porcentaje de elección. Además se ha
de añadir el bagaje previo de cada estudiante,
pueden haberla marcado porque les resulta fami-
liar. La segunda más elegida es la definición ba-
sada en M. Leininger la realidad actual de la mul-
ticulturalidad, incluye el término ―profesión‖ y
―disciplina humanística‖ dos conceptos presentes
en la formación en el aula, ya que son términos
vertebradores de la formación enfermera actual.
El concepto de enfermería de C. Roy sólo ha
sido elegido por alumnos de la UIC por lo que su
formación pudo influir en la identificación con el
concepto. Pese a que principalmente los estudiantes afir-
maron que enfermería es una profesión, existe un
porcentaje nada despreciable que se decantaron
por arte y labor vocacional. Quizás es porque la
alta incidencia de estudiantes que tienen experien-
cia como auxiliar de enfermería ya se han consi-
derado de entrada profesionales (aunque según la
LOGSE no son reconocidos como profesión 21) y
por lo tanto han marcado arte y labor vocacional
como una característica más de la disciplina. El
término vocación escogido, podría no tener con-
notación religiosa, sino haber sido interpretado
como la particular motivación de cada individuo a
escoger una profesión.22
Otra causalidad podría ser la forma en la que
cada profesor envía el mensaje dentro de su asig-
natura y como los conocimientos teóricos y fi-
losóficos se impregnan la propia forma de ver el
mundo. Podría ser interesante profundizar en el
tema a través de una entrevista de los formado-
res.
Los estudiantes de todas las escuelas se ponde-
raron por la definición de salud basada en HC.
Erickson que coincide con la definición de la
OMS y se insiste en otras asignaturas como en
Enfermería Comunitaria. V. Henderson pese a
que era fácilmente reconocible no tuvo gran por-
centaje de elección, posiblemente es que están
cansados de oír siempre lo mismo.
Respecto al concepto de entorno, la gran varia-
bilidad de respuesta refleja la idea de que no se
puede desechar nada, todo es válido. Durante los
años 70’ en EEUU se buscaban innovaciones en
el cuidado enfermero. Es increíble que una defini-
ción tan simple que contempla meramente
―aspectos físicos‖ del entorno haya sido escogida
en gran porcentaje.
El concepto de persona es holístico para todos
los estudiantes. Las escuelas universitarias inten-
tan diferenciar entre autonomía e independencia.
En la UIC se insiste en el uso del nombre y apelli-
dos para ser usados en los registros de la persona
y el porcentaje de elección es alto. Creu Roja in-
siste en el término usuario que también se ve re-
flejado en la elevada elección.
En cuanto a términos de metodología, las tres
escuelas aplican la taxonomía NANDA, destacar
que los estudiantes manifiestan un bajo conoci-
miento de esta taxonomía y sin embargo refieren
alto uso de la misma. Los estudiantes de las es-
cuelas que más la conocen, son los que menos la
usan. Evidencian bajo conocimiento en trayecto-
rias clínicas ya que se da en cursos posteriores a
primero y gran parte de la muestra pertenecía a
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estos cursos. Todos los estudiantes de la escuela
de la UIC manifiesta que conocen los planes de
cuidados estandarizados quizás debido a que
son usados por el programa GACELA utilizado
en la formación.
El método de trabajo que creen más adecua-
do es el Proceso Enfermero, quizás es porque es
el que más conocen y aplican en sus prácticas.
Los porcentajes más elevados de elección coin-
ciden con los modelos usados para su forma-
ción. En la UIC y en Gimbernat, la elección de
V. Henderson podría estar relacionada con que
existen otros centros donde realizan prácticas la
usan. El 36% en blanco de UIC indica que los
estudiantes no tienen suficientes conocimientos
sobre los modelos como para poder posicionar-
se por uno de ellos.
La mayoría de los estudiantes reconocen que
no realizan de forma fidedigna el proceso enfer-
mero en sus prácticas, reflexiones halladas ya
en la literatura 23, quizás el modelo actual de
cuidado en las unidades clínicas no facilitan que
los realicen, ya que no es usado en el centro de
estudio. Estas causas ya fueron halladas por
Zaragoza, que evidenció problemas por diferen-
te filosofía entre la formación docente y los
centros de prácticas.24 La dificultad con los
diagnósticos y la planificación de los cuidados
es esperable ya que son estudiantes que están
en periodo de formación.
Por otra parte los diagnósticos de enfermería
son complicados 25, y la mayor parte de los pro-
fesionales tienen problemas para ponerlos en
práctica, a nivel local (CSPT) nacional (España)
e internacional. Como el proceso enfermero no
existe en las unidades clínicas los alumnos los
reducen a actividades de cuidados.24
Conclusiones: En conclusión, los resultados del estudio po-
nen de manifiesto que el modelo mayoritaria-
mente identificado por los estudiantes para la
práctica diaria es el de V. Henderson, con inde-
pendencia de la escuela donde adquieren su for-
mación. No obstante, se observa que los estu-
diantes no integran un modelo concreto de for-
ma global, sino que se basan en concepciones
tomadas de diversos paradigmas, siendo común
el uso de términos vertebradores como hipismo,
disciplina, humanística,...
Se observan diferencias en la elección del
término usado en los registros, la elección de un
modelo para la práctica diaria y el concepto En-
fermería. Estas podrían estar influenciadas por
la línea formativa de cada escuela.
Por último, aunque es evidente que el proce-
so enfermero es la metodología mayoritaria de
elección entre los estudiantes, gran parte de
ellos reconocen que su aplicación en la práctica
pocas veces responde a la realidad asistencial
que ellos perciben, asumiéndolo como un ejer-
cicio de aprendizaje necesario en la superación
de sus prácticas clínicas.
Agradecimientos: Deseamos expresar nuestro agradecimiento a
todos aquellos que han hecho posible este estu-
dio de investigación, de manera especial a los
estudiantes y tutores de prácticas que facilitaron
la distribución de los cuestionarios.
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►Maria López Parra. Diplomada en Enfermería. Corporació Sanitària Parc Taulí, Hospital de Dia d’Hepatologia.
Profesora Colaboradora de la EUI Creu Roja de Terrassa;
►Susana Santos Ruiz. Diplomada en Enfermería, Màster en Ciències de la Infermeria, Doctoranda en el programa de
Ciències de la Salut – Infermeria, de la UIC. Corporació Sanitària Parc Taulí, Cirurgia Vascular;
►Guadalupe Sánchez Rueda. Diplomada Universitària Enfermería y Licenciada en Antropologia Social i Cultural,
Profesora Titular EUI Creu Roja (Terrassa). Doctoranda en el programa Educació i Societat, departament de Peda-
gogia Sistemàtica i Social, UAB;
►Lola Bardallo Porras. Diplomada en Enfermería, Licenciada en Enfermería por la Hogeschool Zeeland, Màster en
Dirección de Recursos Humanos, Màster en Ciències de la Enfermería, Doctoranda en el programa de Ciències de la
Salut Infermeria, de la UIC, Profesora Titular UIC;
►Lidia Fernández Donaire. Diplomada Universitària en Enfermería, Profesora Titular EUI (UAB). Profesora Aso-
ciada EUI Bellvitge (UB);
►Adela Zabalegui Yárnoz. Diplomada en Enfermería, Màster en Ciències Infermeres, Philosophy Doctorate (Ph.D.)
in Nursing, Directora de la Escuela de Enfermería de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC);
►Dolors Abril Sabater. Diplomada Universitària en Enfermería, Corporació Sanitària Parc Taulí, Bloc Quirúrgic;
►Susana Varez Pelaez. Diplomada Universitària en Enfermería, Corporació Sanitària Parc Taulí, Servei de Nefrologia;
►Joaquín Tomás Sábado. Diplomado en Enfermería y Doctor en Psicología, Profesor Titular EUI Gimbernat .
Dirección correspondencia: Autor Responsable: Maria López Parra. [email protected],
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RESPOSTA
Percentatge de EUI Gimbernat
Percentatge de EUI Creu Roja
Percentatge de
EUI UIC
valor
Xi-QUADRAT gl
Significació
asintòtica
bilateral
Sí 20% 16% 16,7% 0,257 2 p>0,05
NO 33,3% 34,1% 40% 0,417 2 p>0,05
De vegades 40% 25% 33,3% 2,092 2 p>0,05
Tabla 3: Elección de un modelo para la práctica diaria
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Pregunta del cuestionario Opciones de respuesta
Porcentaje de EUI Gimbernat
Porcentaje de EUI Creu Roja
Porcen-taje de EUI UIC
Edad MEDIA 22,83+4,14 24,16+6,35 25,53+7,20
Sexo VARONES 13,3% 13,3% 23.3%
Año de inicio de la carrera de los estu-diantes
2003-2006 2002-2006 2004-2006
Ámbito o unidad de prácticas Cirugía 53,3% 31,1% 13.3%
Materno-infantil 20% 28,9% 10%
Sociosanitario 10% 13,3% 36.7%
Medicina Interna 6,7% 11,9% ---
Críticos --- --- 30%
Turno de prácticas Mañana 100% 68,2% 13.3%
Semanas de prácticas realizadas 4 Semanas 76.7% 51,1% 83.3%
Ha trabajado en algún centro sanitario previamente (como auxiliar de enfermería, geriatría,...)
Si 60% (57% + 2 años)
44,4% (60% + 2 años)
40% (18,2%+2 años)
¿Ha realizado algún máster/ postgrado y/o algún curso relacionado con Modelos de Enfermería?
Si 43,3% 8,9% 30%
En tu escuela universitaria, ¿cuál o cuáles Modelos utilizabas? O utilizas
Henderson 46.7% 100% 13.8%
Roy 0 0 86.2%
Nightingale 3,3% 0 0
Ninguno 3,3% 0 0
Otros modelos 46.7% 0 0
Tabla 2: ¿Es necesario aplicar un modelo diferente según las características del paciente?
RESPUESTA
Porcentaje de EUI Gimbernat
Porcentaje de EUI Creu Roja
Porcentaje de
EUI UIC gl
valor chi-cuadrado
Significación
asintótica
bilateral
V. Henderson 30% 71,1% 43,3% 2 13,281 p<0,01
En blanco 16,7% 11,1% 30% 2 4,391 p>0,05
Otros 46,7% 6,7% 10% 2 20,907 p<0,01
Elementos del metaparadigma Definición propuesta y teórica de referen-cia
Porcentaje de EUI Gimbernat
Porcentaje de EUI Creu Roja
Porcentaje de EUI UIC
Concepto de Enfermería V. Henderson 80% 100% 80%
M. Leininger 66.7% 55,6% 53.3%
HC. Erickson 36.7% 24,4% 16.7%
H. Peplau -- 13,3% 33.3%
M. Rogers 26.7% -- --
D. Orem -- -- 20%
C. Roy -- -- 13.3%
Concepto de salud HC. Erickson 76.7% 88,9% 70%
V. Henderson 13.3% 22,2% --
M. Leininger 43.3% 17,8% 23.3%
F. Nightingale 33.3% -- 40%
J. Travelbee -- -- 16.7%
Concepto de entorno C. Roy 33.3% 44,4 40%
V. Henderson 36.7% 42,2 46.7%
F. Nightingale 50% 33,3 40%
M. Leininger 33.3% 28,9 20%
K. Kolcaba 36.7% 17,8 30%
Concepto de persona C. Roy 53.3% 46,7% 43.3%
V. Henderson 36.7% 31,1% 23.3%
F. Nightingale 40% 20% 26.7%
J. Travelbee 60% 40,9% 53.3%
C. Roy 53.3% 46,7% 43.3%
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rmería
Tabla 5: Enfermería principalmente es:
Tabla 4: Porcentajes de elección de los elementos del metaparadigma en cada escuela:
145 AgInf, 2009, (52),13, 4, 138-147
RESPUESTA
Porcentaje de
EUI
Gimbernat
Porcentaje de
EUI
Creu Roja
Porcentaje de
EUI UIC gl
valor
chi-
cuadrado
Razón de
verosimilitudes
Significación
asintótica
bilateral
Profesión 73,3% 66,7% 36,7% 2 9,861 p<0,01
Arte 10% 6,7% 33,3% 2 9,892 p<0,01
Vocación 10% 15,6% 16,7% 2 0,685 p>0,05
AgInf, 2009, (52),13, 4, 138-147 146
In
vest
igació
n e
n E
nfe
rmerí
a Tabla 6: En los registros usas el termino:
RESPUESTA Porcentaje de
EUI
Gimbernat
Porcentaje de
EUI
Creu Roja
Porcentaje de
EUI UIC gl
valor
Xi-quadrado
Razón de veros-
militudes
Significación
asintótica
bilateral
Paciente 56,7% 17,8% 40,0% 2 12,346 p<0,01
Nombre y apellidos 40,0% 48,9% 46,7% 2 0,588 p>0,05
Usuario 3,3% 31,1% 3,3% 2 16,295 p<0,01
Pregunta realizada en cuestionario Opción de respuesta Porcentaje
de EUI
Gimbernat
Porcentaje
de EUI
Creu Roja
Porcenta-
je de EUI
UIC
¿Conoces la taxonomía de la NANDA? Si 96.7% 91,1% 73.3%
¿Utilizas los diagnósticos de la NANDA? Si 40% 59,1% 78.6%
A veces 33,3% 28,9% 13,3%
No 26,7% 11,4% 7,1%
¿Conoces las Trayectorias Clínicas? Si 36.7% 40% 41.4%
¿Conoces los planes de cuidados estandarizados? Si 76.7% 57.8% 100%
¿Cuál crees que metodología de trabajo es más ade-
cuada?
Proceso Enfermero 80% 82,2% 90%
Planes estandarizados 6.7% 6,7% 10%
Trayectorias Clínicas 3.3% 6,7% 0
Otras metodologías 10% 0 3,3%
En el servicio que trabajas, ¿utilizáis protocolos y
procedimientos?
Si siempre + Algunas veces 100% 93,2% 97,6%
¿Crees que éstos son útiles y facilitan tu trabajo? Si + a veces 100% 100% 100%
¿Elaboras los registros de enfermería por problemas o
diagnósticos de enfermería?
No 46.7% 14,6% 42,9%
A veces 33.3% 24,4% 28,6%
Sí 20% 61% 28,6%
En los PAE que realizas en tus prácticas, ¿cuál/les de
las etapas realizas de forma fiel a la realidad?
Valoración 50% 57,8% 46,7%
Diagnósticos 30% 44,4% 20%
Planificación 20% 31,1% 23,3%
Ejecución 16.7% 46,7% 23,3%
Evaluación 16.7% 26,7% 20%
Todas las etapas 40% 37,8% 40%
Ninguna de las etapas 0 0 3,3%
Tabla 7: Resultados relacionados con metodología
7º CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA y las 9as JORNADAS DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA. Valencia, 11, 12 y 13 de marzo 2010
Secretaría Técnica
C/ Santiago de Les, 8 - 46014 Valencia (ESPAÑA)
Tel. +34 902 190 848 / Fax +34 902 190 850
e-mail: [email protected]
XXII CONGRESO NEUMOSUR
ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA
Sevilla, 18, 19 y 20 marzo 2010
Sede: Hotel Hesperia Sevilla
Información: VIAJES ATECSAL 954253211 / 67638
e-mail: [email protected]
http://www.neumosurenfermeria.org/
XXII Congreso Nacional “Hacia un modelo universal
de cuidados”
Madrid 26, 27, 28 y 29 de marzo 2010 www.enfermeriadeurgencias.com Telf. 617536280
In
vestig
ació
n e
n E
nfe
rmería
Congresos (+ información wwww.agoradenfermeria.com)
Pregunta realizada en cuestionario Opción de respuesta
Porcentaje
de EUI
Gimbernat
Porcentaje
de EUI
Creu Roja
Porcentaje
de
EUI UIC
¿Y cuál/cuáles son la/s etapa/s en las que tienes
mayor problema para poder llevarla/s a cabo nor-
malmente durante tus prácticas?
Valoración 13.1% 11,1% 10%
Diagnósticos 36.7% 46,7% 43,3%
Planificación 36.7% 26,7% 50%
Evaluación 26.7% 24,4% 23,3%
En ninguna etapa 40% 6,7% 6,7%
A todas las etapas 0 8,9% 0
147 AgInf, 2009, (52),13, 4, 138-147
No
ved
ad
es
info
rmáti
cas
148 AgInf, 2009, (52),13, 4, 148-149
Navegando por las páginas web
Hemos querido en este número hacer una selección de algunas páginas en lengua inglesa
que refleja el mundo de la enfermería anglosajona y que son de una gran calidad. Desde el
inicio de la red las enfermeras de EEUU, posteriormente en Reino Unido y Australia, han op-
tado por utilizar la red como fuente primaria de información profesional. Las páginas reciben
en muchos casos fondos de empresas privadas y organismos públicos por lo que podríamos
decir que son páginas profesionales muy alejadas de las iniciativas personales que podemos
encontrar en nuestro medio. La característica principal es la cantidad y calidad de sus conte-
nidos. Este material motiva un gran transito de visitantes y por tanto un gran impacto profe-
sional .
Nursing Center
http://www.nursingcenter.com/home/
index.asp
Los portales son un espacio de intercam-
bio. En este espacio podemos encontrar mu-
cha información de utilidad. Acceso a docu-
mentos, enlaces, formación y principalmen-
te artículos de opinión sobre temas de ac-
tualidad realizados por profesionales de
prestigio en EEUU. El formato del portal es
atractivo tanto en la sencillez de la navega-
ción como en colores y texturas. Un menú
en una barra que cruza toda la pantalla en
horizontal permite navegar por los diferen-
tes espacios. Los colores y las imágenes son
muy agradables y muy de acorde con el di-
seño de las ciencias de la salud. Hay un es-
pacio privado que mediante un registro per-
mite acceder a una gran cantidad de mate-
rial profesional de alta calidad. El espacio
dedicado a las ofertas laborales ocupa un
espacio central en un contexto como es el
de Estados Unidos donde hay una gran mo-
vilidad laboral.
Discover Nursing
http://www.discovernursing.com/
La escasez de profesionales en algunos
países hace que incluso la industria farma-
céutica invierta en páginas informativas que
propicien la incorporación de nuevos profe-
sionales. En un momento donde el espacio
Bolonia va a permitir una gran movilidad de
los estudiantes, estudiar las campañas de
marketing para atraer nuevos profesionales
puede ser de utilidad a nuestras escuelas a
la hora de planificar sus estrategias para el
nuevo decenio.
Es muy interesante ver como se muestran
las competencias de enfermería de una for-
ma atractiva. Es también un fenómeno que
nos debe hacer reflexionar cómo la indus-
tria empieza a ver en la enfermería una po-
blación diana a la que hay que tener en
cuenta dado el aumento de sus competen-
cias y responsabilidades.
149 AgInf, 2009, (52),13, 4, 148-149
N
ove
dad
es In
form
átic
as
Nursing standart
http:/nursingstandard.rcnpublishing.co.uk/
El Reino Unido tiene una gran tradición en
el desarrollo de nuestra profesión y eso se
refleja también en sus portales y revistas. En
este caso hemos elegido esta página como
ejemplo de combinación de contenidos entre
una web y una revista, donde una buena
combinación permite ofrecer materiales de
alta calidad. Es muy interesante seguir en
está página el apartado de actualidad, nos
permite estar al día de ciertos temas que nos
preocupan como profesionales. El estilo de la
revista es muy dinámico y atractivo.
Australian Nursing Federation
http://www.anf.org.au/
La enfermería australiana si bien está in-
fluida por los estándares que les llegan de
Reino Unido y EEUU, tiene unas caracterís-
ticas propias que la hace muy interesante.
Al evolucionar en un entorno más cerrado
geográficamente, y con una población muy
dispersa ha dado una gran relevancia a las
comunicaciones. Sus páginas webs son pági-
nas prácticas y muy enfocadas a que los con-
tenidos sean de utilidad.
Lo que más llama la atención en sus webs
es la importancia que le dan al rol social de
la profesión y como este ocupa un lugar pre-
dominante en la mayoría de los contenidos.
Sus diseños son austeros pero agradables.
Una interesante visión a las antípodas de
nuestro país.
Ágora de Enfermería
www.agoradenfermeria.com
Inauguramos en nuestro Portal el Foro
Ágora, un espacio relacional de intercambio
de información, preguntas, opiniones… dedi-
cado a profesionales y estudiantes de enfer-
mería.
Prevalencia, causas y daño potencial de los erro-
res de medicación en hogares residenciales para
ancianos
Resumen: Introducción.Los residentes en los hogares están en riesgo especial de errores en la medicación, y el objetivo fue determinar la prevalencia de los mismos y el daño potencial en el error de la pres-cripción, el monitoreo, la dispensación y la admi-nistración en los hogares de cuidados en el Reino Unido, e identificar sus causes.
Métodos.Estudio prospectivo de una muestra
aleatoria de residentes y de hogares en tres zonas.
Los errores fueron identificados a partir de la
entrevista con el paciente, revisión de las instruc-
ciones o notas, observación de la práctica y la
evaluación de los elementos dispensados. Las
causas fueron entendidas por la observación y
entrevistas estructuradas con el personal, médi-
cos y farmacéuticas. El daño potencial de los
errores fue evaluado por la opinión de los exper-
tos. Resultados.Los 256 residentes reclutados de 55
hogares consumían una media de 8 medicamen-
tos. 178 (69,5%) de los residentes tenían uno o
más errores. La media por persona fue de 1,9
errores. La media del daño potencial de los erro-
res en la prescripción, supervisión, administra-
ción y dosificación fue de 2,6 - 3,7 - 2,1 y 2
(0=sin daño, 10=muerte), respectivamente.
Los factores contribuyentes de las 89 entrevistas
incluyeron: médicos que no fueron accesibles;
falta de conocimiento de los residentes o de su
información a la hora de prescribir, elevada carga
de trabajo, falta de medicinas y formación en
medicamentos y pautas de administración, falta
de trabajo en equipo en el hogar, la práctica y la
farmacia, ineficientes sistemas de pedidos; inade-
cuados sistemas de registros de los medicamen-
tos y prevalencia de la comunicación verbal; y
dificultad en llenar el sistema de administración
del medicamento
Conclusiones. El hecho de que dos tercios de los
residentes estaban expuestos a uno o más errores
de medicación es motivo de preocupación. La
voluntad de mejorar existe, pero hay una falta de
responsabilidad general. Hace falta una acción
de todas las partes responsables.
Los autores no han declarado ningún conflicto de
interés.
Contexto: Los hogares y el Sistema Nacional de
Salud (SNS) Ingles
Los hogares proporcionen cuidados enfermeros
24 horas (hogares de ancianos), cuidado personal
(hogares residenciales) o una combinación de
ambas. Estos cuidados son proporcionados por
diferentes agentes: personas o compañías de dife-
rentes tamaños, ya sean privadas o públicas. Los
hogares son revisados a partir de unos estándares
por la Comisión de Calidad, que es quien regula
de forma independiente la salud y los cuidados
sociales en Inglaterra. Cada residente es registra-
do con un medico general, que le proporciona los
cuidados médicos y mantiene su historial médico
actualizado. Cuando un paciente pasa de su casa
a un hogar de ancianos, éste puede escoger man-
tener a su propio médico si este es de la zona.
Comentario. Las personas mayores que viven en
hogares de cuidados están expuestas a un
mayor riesgo de errores de medicación que la
mayoría de grupos. Se prescriben múltiples
fármacos y eso, junto con la edad y los cambios
en la farmacocinética y la farmacodinamia, los
hace particularmente susceptibles a los efectos
adversos. Muchos sufren algún grado de deterio-
ro cognitivo que les impide ser protagonistas en
la la detección de errores. Además, el sistema de
gestión de los fármacos en los hogares de cuida-
dos es complejo, por ejemplo, muchos residentes
reciben las intervenciones clínicas a partir de
diferentes fuentes, los medicamentos pueden ser
dispensados de múltiples sitios y administrados
desde diversos tipos de envasado diferente. La
seguridad del paciente tiene cada día que pasa un
lugar más importante entre los objetivos cualita-
tivos de los sistemas de salud. A pesar de la in-
vestigación que ha habido sobre incidentes rela-
cionados con la asistencia sanitaria, no fue hasta
la publicación en 1999 y 2001 de 2 informes
elaborados por el Insitute of Medicine (IOM) de
los EEUU1 cuando se reveló la importancia del
problema. La mortalidad estimada anual en el
estudio comentado debido a los errores médicos,
es respectivamente de 44.000 y 98.000 muertes,
y se resalta que la mayoría de los errores se podr-
ían atribuir a errores en el sistema1,2. Posterior-
mente, el grupo de consultores Health Grades
(empresa dedicada a evaluar la calidad a la sani-
dad) actualizó los datos en este estudio que com-
prendía el 45% de los ingresos hospitalarios
1078
Publicaciones científicas
P
ub
licacio
nes
cie
ntí
ficas
150 AgInf, 2009, (52),13, 4, 150-151
Care homes’ use of medicines study: prevalence, causes and potential harm of medica-tion errors in care homes for older people. N D Barber, D P Alldred, D K Raynor, R Dickin-son, S Garfield, B Jesson, R Lim, I Savage, C Standage, P Buckle, J Carpenter, B Franklin, M Woloshynowych, A G Zermansky
Qual Saf Health Care 2009;18: 341–346. doi:10.1136/qshc.2009.034231.
P
ub
licacio
nes c
ien
tíficas
anuales. Los resultados revelaron que las muertes
anuales por errores llegaban a 195.0003. El gobierno
federal emitió un documento exhaustivo sobre la
seguridad del paciente, con propuestas de actuacio-
nes para llevar a cabo las recomendaciones del
IOM4.
En el 2000, se publicó un informe que documenta el
alcance del error en medicina y el gobierno del Re-
ino Unido se comprometió a reducir los errores; que
en el caso de los medicamentos son una preocupa-
ción particular. Concretamente, el Gobierno en el
Reino Unido se propuso disminuir los errores asis-
tenciales graves en un 40%5.
En el 2005, el Gobierno Español promovió el Estu-
dio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospi-
talización (ENEAS) y se encontró entonces con que
el 9,3% de los pacientes ingresados presentaba un
efecto adverso derivado de la asistencia. Un 37,4%
de éstos estaban causados por fármacos. Como re-
sultado de la investigación, el Ministerio de Sanidad
y Consumo diseñó el Plan de Calidad para el Siste-
ma Nacional de Salud, que se editó en Marzo del
2006, y en éste se desarrollaron áreas de actuación,
estrategias, objetivos y proyectos dirigidos a aumen-
tar la seguridad de los pacientes. Entre los organis-
mos que trabajan para el desarrollo de la seguridad,
hay consenso al aceptar la regla promovida por Lea-
pe6 en 1994, por lo que las estrategias de prevención
de errores en los sistemas de salud han de centrarse
en el propio sistema, y no en el individuo.
Entre los incidentes derivados de la asistencia sani-
taria, están los errores en la seguridad del uso del
fármaco, que puede acontecer en cualquier etapa del
circuito de su utilización: adquisición, prescripción,
transcripción, validación, dispensación, preparación,
administración y cumplimiento del paciente.
Hay diferentes estudios en este campo, y se hace
difícil asumir la información extraída. La mayor par-
te se han llevado a cabo en el hospital, y las diferen-
cias entre los propios centros, los objetivos, la pobla-
ción, el método de detección de errores utilizado, la
inclusión o no de las circunstancias con capacidad
de causa error, y las diferencias en el concepto mis-
mo de error, obstaculizan las comparaciones y las
extrapolaciones. A pesar de eso, y gracias a las in-
vestigaciones publicadas, se sabe que se producen
1,4 errores por admisión, 23,6 errores por 100 admi-
siones-año, 6,1 efectos adversos y 5,5 efectos adver-
sos potenciales por 100 admisiones; y en España
causan entre un 4,7 y un 5,3% de los ingresos hospi-
talarios. Algunos autores han determinado, además,
que el porcentaje de error oscila entre el 3,5 y el 7%
de las dosis administradas, y que un paciente hospi-
talizado presenta 0,9 errores de medicación diarios.
Aunque estudios previos han medido la prevalencia
de los tipos específicos de errores de medicación,
que no han sido diseñados para estudiar todo tipo de
errores y al mismo tiempo entender sus causas, la
teoría de la causalidad del error humano es amplia-
mente utilizada en asistencia sanitaria y se ha utiliza-
do para explicar las causas de los errores de medica-
ción previamente.
El presente estudio determinó la prevalencia de to-
dos los tipos de errores de medicación en los hoga-
res de cuidado, para evaluar el potencial de estos
errores por los daños y para establecer las causas
subyacentes. La seguridad es una cuestión de siste-
mas, y los autores creen que éste es el primer estudio
que examina todos los pasos en el uso de medica-
mentos en los hogares de cuidado. La prevalencia de
prescripción de error es similar al encontrada en
Atención Primaria (AP); la prevalencia de error de
administración fue un poco más alta que en el hospi-
tal. La prevalencia de errores en la dispensación era
tres veces mayor que la tasa encontrada en AP en el
Reino Unido, aunque el estudio excluye MDS
(Monitored Dose Medication). La tasa más alta re-
fleja principalmente un tipo de MDS que era difícil
de etiquetar totalmente. Aunque el estudio no fue
diseñado principalmente para identificar la prevalen-
cia de daño, se identificaron errores, en particular de
supervisión, que lo habían causado. Además, mu-
chos errores reducían la calidad de vida y la capaci-
dad funcional de los residentes, por ejemplo el trata-
miento inadecuado del dolor y de las alteraciones del
hábito intestinal.
Independientemente de la progresiva implementa-
ción de la receta electrónica en la atención a los pa-
cientes y que minimiza una parte de las posibles
fuentes de errores (posología, interacciones...); en
los hospitales, en las residencias y en el domicilio de
los pacientes crónicos entre otros, Enfermería tiene
un papel clave. Hay que contribuir a que se cumpla
la prescripción. La supervisión en unos casos y en
otros la adecuada administración en la posología, el
horario y la vía es fundamental.
Introducir la cultura de la prevención del error en el
trabajo de Enfermería es básico. Es necesario cuan-
do se produzca un registro, manteniendo la confi-
dencialidad si ocurre, analizando las causas y corre-
girlas para progresar en una asistencia cada vez más
avanzada y correcta. En el caso del tratamiento far-
macológico cada dosis bien tomada o administrada
es un éxito.
151 AgInf, 2009, (52), 13, 4, 150-151
1 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America.
Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999; 2 Committee on Health Care in America Institute of Medicine. Cros-
sing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington (DC): National Academy Press; 2001;3 Accesiblea:http://
www.google.com/search?q=cache:http://www.healthgrades.com/media/DMS/pdf/InhosptialDeathsPatientSafetyPressRelease072704.pdf; 4 Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact Report of the Quality Interagency Coordi-
nation Task Force (QuIC) to the President, February 2000. Quality Interagency Coordination Task Force. Washington, DC. Disponible en:
http://www.quic.gov/report/toc.htm; 5 Department of Health. Building a safer NHS for patients. London: Department of Health, 2001.
6 Leape LL. Error in Medicine. JAMA 1994; 272(23): 1851-7.
152
N
os
co
mu
nic
am
os
Primera lectura de una tesis doctoral en el Departamento de Enfermería de la Universitat de Girona
AgInf, 2009, (52),13, 4, 152-154
Dentro de unos años este hecho será una ―normalidad‖ pero en estos momentos es una novedad, por esto queremos señalar (o informar) que el pasado 12 de junio se pro-cedió a la lectura y defensa de la primera tesis doctoral en el Departamento de Enfer-mería de la Universidad de Girona tal como se refleja en la fotografía adjunta. El doctorando el Sr. Jeroni Jurado, es enfermero de la ABS de Olot, el título de la tesis doctoral era: La Enfermería de Aten-ción Primaria en la atención a los proble-mas del pie diabético en la diabetes tipos II en Cataluña. Hay que indicar que el nuevo doctor ob-tuvo la calificación de Excelente Cum Lau-de por unaminidad del Tribunal evaluador. Queremos reconocer al Dr. Jeroni Jurado por su excelente trabajo en el ámbito profe-sional y felicitarlo en ésta nueva etapa de doctor, esperando que pueda hacer nuevas investigaciones que aporten más evidencia al trabajo enfermero y le ayuden a una me-jora de su tarea profesional.
La transferencia del conocimiento siem-pre se ha hecho en nuestro colectivo profe-sional de una forma informal, ahora afortu-nadamente se podrá hacer a partir de las investigaciones de los nuevos doctores/as que se vayan doctorando y aportando nue-vos conocimientos al colectivo enfermero.
Jordi Doltra
Miembre Consejo de Redacción AgInf. EUI de la UdG.
Graduación de la primera promoción del Máster Oficial en Promo-ción de la Salud de la Universitat de Girona
El pasado 5 de octubre tuvo lugar en el salón
de actos de la Escuela Universitaria de Enfer-
mería de la Universidad de Gerona el acto de
graduación de la primera promoción del
Máster Oficial en Promoción de la Salud de la
Universidad de Gerona y de la apertura del
curso 2009-2010
para los estudiantes
de primero y segun-
do curso de máster.
El acto estuvo pre-
sidido por el vice-
rrector de Calidad
docente, Sr. Martí
Casadesús, en re-
presentación de la Rectora Sra. Anna Maria
Geli, el director de la Escuela Universitaria de
Enfermería Sr. David Ballester, por las dos
codirectoras del Máster Sras. Dolors Juvinyà y
Carme Bertran y que contó también con la
presencia del Sr. Enrique Reynals, Catedrático
de la Universidad de Cuyo, Argentina, que
pronunció la lección inaugural con el título:
"Cultura, Salud y enfermedad," en total se gra-
duaron 22 profesionales de la salud.
El máster oficial universitario en Promoción
de la Salud está en su tercera edición y es una
propuesta formativa innovadora en el ámbito
de la salud, que va más allá del conocimiento
enfermero y que ofrece a todos los profesiona-
les de la salud la posibilidad de formarse des-
de la perspectiva de la promoción de la salud
como marco general y de reflexión.
Es un máster interdisciplinario que con sus
t r e s i t i n e r a r i o s
(investigación, ges-
tión de los servicios
de salud o gestión de
los cuidados enferme-
ros) aglutina, en torno
a la promoción de la
salud, diferentes pro-
fesionales y potencia,
con la metodología utilizada, la incorporación
de las competencias necesarias para llevar a
cabo una actividad profesional de calidad.
Sin embargo, permite acceder al doctorado,
hecho importante para el crecimiento profesio-
nal y académico de las personas que lo han
cursado o que lo están haciendo en estos mo-
mentos.
Jordi Doltra
Miembro Consejo de Redacción AgInf. EUI de la UdG.
153
Nos co
mu
nica
mos
AgInf, 2009, (52),13, 4, 152-154
Presentación a la prensa de los actos de los 25 años de la Escuela
de Enfermería de la Universitat de Lleida
El día 16 de Septiembre de 2009 a les 11
horas se presentó a la prensa los actos de los
25 años de la Escuela de Enfermería de la
Universidad de Lleida. Estaban presentes el
Rector de nuestra universidad Joan Viñas;
Isabel de l’Arco, Vicerrectora de docencia,
de la UdL; Mª Luisa Guitard, Directora de
la Escuela y Miguela Martínez, Vice-
directora de la Escuela. Foto 1.
A les 12 horas, en la Sala de Actos del
Centro comenzó la primera de las conferen-
cies programadas coincidiendo con la inau-
guración del Curso Académico 2009-2010.
El tema ―Adaptación de los estudios de En-
fermería al Plan de Bolonia”. La ponente
fue Pilar Tazón, Presidenta de la Conferen-
cia Nacional de Centros Universitarios de
Enfermería. Foto 2
La segunda de las conferencias tuvo lu-
gar el día 8 de octubre con el tema
“Apuntes históricos de la Escuela de Enfer-
mería de Lleida”. La ponente Carme To-
rres, profesora de Historia de Enfermería de
la propia Escuela, expuso la evolución de la
práctica enfermera y su formación en
Lleida desde el siglo XV hasta la actuali-
dad. Foto 3.
Próximas Conferencias (más información www.eui.udl.cat y www.agoradenfermeria.com)
Foto 1
Foto 2
Foto 3 Públic assistent
N
os
co
mu
nic
am
os
Taller teórico-práctico: Humanizando los hospitales con la música Escuela Universitária de Enfermería. Universitat de Lleida
Desde que comenzamos a impartir en
el curso académico 2006-2007 el Máster
Oficial en Ciencias de la Enfermería organi-
zamos cada año talleres teórico-prácticos o
conferencias en los que contamos con la
presencia de profesionales de reconocido
prestigio que comparten con los estudiantes,
profesores y profesionales su experiencia en
el ámbito sanitario avalada por su trayecto-
ria investigadora
Al mismo tiempo tratamos de generar
redes de colaboración con instituciones sa-
nitarias, científicas o académicas para faci-
litar que los estudiantes puedan completar
su formación investigadora profundizando
en los temas que sean de su interés
Con esta doble finalidad este año orga-
nizamos diferentes actividades con la cola-
boración del profesor Victor Flusser, Direc-
tor del Centro de Formación de Músicos
Intervinientes de la Universidad Marc
Bloch de Estrasburgo en Francia
Por la mañana impartió la conferencia
Música y promoción de la salud. El profe-
sor Víctor Flusser explicó que el programa
Música para humanizar los hospitales a
diferencia de la musicoterapia (que tiene
como objetivo curar) es antes que nada, un
contacto humano, no sólo con los enfermos
sino también con las familias y los trabaja-
dores. De hecho esta iniciativa, que cuenta
con 10 años de experiencia en Francia, bus-
ca mejorar la calidad de vida de los profe-
sionales sanitarios y aligerar el peso de la
enfermedad y la hospitalización en los pa-
cientes.
Durante 2 horas los participantes en la
conferencia convivimos con el silencio, tan
poco habitual en los hospitales por culpa de
los múltiples ruidos pero que podemos
aprender a silenciar y sentimos la emoción
y el placer al evocar sonidos familiares que
nos transportaron a experiencias del pasado.
En definitiva si nosotros fuimos capaces de
abstraernos del presente para únicamente
sentir diferentes emociones, lo mismo debe
ocurrir cuando los músicos se acercan a una
persona mayor o a un niño en situación difí-
cil y les despiertan sensaciones dormidas
Por la tarde organizamos un taller teórico
-practico en el Hospital Universitario Arnau
de Vilanova en el que participaron estudian-
tes del Máster Oficial en Ciencias de la En-
fermería y profesionales de la salud que uti-
lizan la musicoterapia. Durante la primera
parte los estudiantes aprendieron a dirigirse
a la persona a través de los sonidos provo-
cados por instrumentos elaborados con ob-
jetos familiares. En la segunda parte nos
dirigimos al Servicio de Pediatría, a la Uni-
dad de Neonatología y finalmente a la Uni-
dad de Media Estancia acompañando a Ca-
mille, música formada en la Universidad de
Estrasburgo. Camille, con la flauta travese-
ra, el acordeón, el xilófono u otros objetos
fue avanzando por el pasillo del servicio y
entrando en las habitaciones consiguiendo
que los niños sonriesen o que las personas
mayores y los profesionales acabaran can-
tando juntos y se movieran al son de la
música. Como Víctor dice ―Se trata de des-
pertar la vida que tienen dentro aquellas
personas más tristes por su situación‖.
La valoración tanto de la conferencia
como del taller fue muy positiva. Creemos
que es posible humanizar los hospitales o
las residencias de personas mayores con la
música. De manera que en un futuro quere-
mos organizar cursos de especialización
dirigidos a profesionales con conocimientos
de música que quieran profundizar en la
comunicación no verbal, la psicología y los
sentimientos y pretendan mejorar la calidad
de vida de las personas. Carmen Nuin Orrio
Coordinadora
Máster Oficial en Ciencias de la Enfermería
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La importancia en la comunicación de las
malas noticias La información al paciente: una experiencia
de aprendizaje en una unidad de cirugía Antonio Velázquez Sanicolás ([email protected])
Introducción Este trabajo responde a una situación que presenté para discusión al seminario de ética durante mi experiencia en el Practicum Hos-pitalario. El Practicum Hospitalario (PH) es una asignatura troncal que la Escuela de Enfer-mería de la UB lleva a cabo durante el quinto semestre (tercer año de los estudios de Enfer-mería) y tiene una duración de 520 h. Con el PH, se pretende dar al estudiante una visión del mundo profesional ayudándole a inte-grarse en el entorno laboral; desarrollar habi-lidades profesionales, sociales e interperso-nales e incorporar la teoría a la práctica. Entre las competencias que el estudiante ha de lograr durante este practicum, destaca la capacidad para incorporar los principios éticos y legales de la profesión trabajados previamente en la materia troncal de ética y legislación profesional. Por esto, uno de los seminarios del Practicum se dedica, específi-camente, a analizar/discutir situaciones que comportan dilemas/problemas éticos con el objetivo de integrar los principios éticos y legales en la toma de decisiones y actuación diaria. Se trata de identificar una situación, que puede ser un caso clínico relacionado con los derechos de los pacientes, la ética profesional, la bioética, la legalidad vigente, entre otros, y trabajarla y presentarla para la discusión posterior en el seminario. (1) Para realizar esta actividad contamos con una guía en la que se especifican los objeti-vos, los pasos a seguir para la presentación de las situaciones y para el análisis de los casos. Descripción del caso Al poco tiempo de iniciar mi periodo de prácticas, en la unidad de cirugía general y digestiva, ingresó el Sr. X, de 32 años de edad, casado y con un hijo de 8 años y a pun-to de volver a ser padre, su mujer estaba em-barazada de 8 meses. Ingresa para estudio tras presentar un cuadro de ictericia obstruc-
tiva de una semana de evolución. Se le reali-zan los análisis pertinentes que ponen de ma-nifiesto una elevación de transaminasas y la creatinina, un TAC en el que no se objetivan hallazgos significativos y una colangio-RM que, en los diversos cortes axiales con con-traste, se visualiza una hipercaptación en las vías biliares compatible con un colangiocar-cinoma. Debido al estadio avanzado la filtra-ción ganglionar y la extensión cancerosa (5x8cm), se decide en sesión clínica optar por cirugía derivativa-paliativa con drenaje biliar externo-interno, previsto realizar a las 48 horas. Se cursa interconsulta con aneste-sia y reanimación y queda pendiente el con-sentimiento informado así como la visita del anestesista y la intervención quirúrgica (IQ). El día antes de la IQ el equipo médico in-forma a la familia de un hallazgo en la colan-gio-RM compatible con un bultoma en la vía biliar pendiente de estratificación y del tipo histológico. Posteriormente, el equipo médi-co informa al enfermo en los mismos térmi-nos. Durante la tarde, el enfermo pregunta a su enfermera, y a mí mismo, varias cuestio-nes: me han dicho que tengo un bulto en la vesícula, ¿esto es malo?, ¿significa que pue-do tener cáncer?, ¿los médicos saben si es maligno?, ¿me voy a morir?. La enfermera no da respuesta a estas preguntas y sale de la situación como puede. Identificación del problema ético Observo que el paciente ha sido informado sobre su enfermedad después de haberlo hecho a su familia. El enfermo ha recibido información sobre el procedimiento y riesgos que comporta la IQ pero no sobre su finalidad. El enfermo, no puede saber cual es la adecuada, pero si debe conocer la finalidad de esta para poder deci-dir al respecto y consultar a otros especialis-tas. Además, presenta dudas razonables so-bre su situación, lo que indica la necesidad de darle respuesta, respuesta que la enferme-ra tampoco le ha dado.
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Vulnerabilidad de los principios éticos o derechos del enfermo En este caso, agravado por la edad y la situación familiar del enfermo, el proceso de información parece gravemente bloquea-do, entre otras razones, es fruto del estigma que se encuentra sometida la enfermedad de cáncer (no sólo por parte de los enfermos, sino también por parte de todos los profe-sionales, incluidas las enfermeras), que hace que se perciba como sinónimo de muerte, dolor, sufrimiento y deformación y que pue-de provocar alteraciones psicológicas a quienes, en este caso, él mismo, sospecha que lo sufre. Ésta quizás sea la posible ex-plicación de la conducta de los profesiona-les en esta situación. Existen diferentes formas de actuación de los profesionales en el momento de transmitir la informa-ción, por una parte existen profesionales que se decantan por la veracidad total, bajo todas las circunstan-cias, partiendo del derecho que toda per-sona tiene a conocer que pasa en su orga-nismo y decidir qué debe hacer con su vida, tal y como dispone la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Auto-nomía del Paciente y de Derechos y Obliga-ciones en materia de Información Clínica.(2) Si bien este derecho se debe tener en cuenta, también se debe tener en considera-ción si el enfermo desea hacer uso de este derecho o no y si sus capacidades y carac-terísticas personales le permiten. En este caso, el enfermo pide información a la en-fermera y al estudiante. A diferencia de esta posición, hay equi-pos sanitarios que consideran más conve-niente no informar de forma completa al enfermo diagnosticado de cáncer, dado que podría ser peor para el enfermo. El equipo médico puede considerar prudente ocultar la verdad pensando que una profunda descom-pensación en la conducta o en la vida afecti-va, resultaría negativa para el curso y la evolución de la enfermedad, repercutiendo en el sistema inmunológico. También hay que considerar la dificultad personal de muchos médicos y enfermeras
para dar malas noticias. Es necesario re-flexionar en cómo dar las malas noticias juntos, en cómo acompañar a las personas y familias, en cómo dejar constancia en la historia clínica, del mismo modo que el consentimiento y la información no han si-do suficientemente considerados en las ins-tituciones sanitarias, aún cuando hacerlo no es nada fácil para los profesionales. De todas maneras, privar a una persona del conocimiento sobre los procesos de en-fermedad viola sus derechos (regulados por la ley antes nombrada) y si no se aclaran las incógnitas del enfermo, su nivel de angustia es elevado, con toda la repercusión que tie-ne sobre el sistema inmunitario y además se puede producir desconfianza en el equipo y
la esperanza inicial se puede convertir en des-esperanza. En este senti-do, para que el enfermo tome una decisión, es requisito imprescindible que tenga la información suficiente, la haya podi-do entender y pueda ac-tuar de forma autónoma y competente. El consentimiento in-formado debe ser libre, voluntario, con la infor-
mación y validez suficiente y auténtica. En el caso que nos ocupa, se programa la IQ sin haberle expuesto las posibilidades terap-éuticas, el equipo médico ya daba por hecho que realizaría la cirugía derivativa (3). De acuerdo con el principio bioético de auto-nomía, siempre se debe respetar a la perso-na. Esta declaración se relaciona con el re-conocimiento de que la persona es la res-ponsable de las acciones y decisiones a to-mar y, por lo tanto, no se la puede manipu-lar (4, 5). En el caso del Sr. X, es competente y puede decidir libremente sobre aquello que debe hacer con su vida, por lo cual, cierta-mente se ve vulnerado el principio de auto-nomía. Es cierto que muchas personas pre-fieren ser tratadas paternalmente y de hecho, se ponen en manos del médico, pero no parece ser este el caso.
Posibles soluciones al caso Como estudiante, mi función se limitó a escuchar al paciente y a informar a la enfer-mera de las demandas de éste.
Seminario de Ética: alumnas con la profesora
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Implicación de la enfermera
Para poder ayudar en estas situaciones, es
importante tener una valoración del paciente
(recogida de datos) en relación a sus necesi-
dades, expectativas, el embarazo de su mu-
jer, la relación familiar, etc., que favorecería
un mejor conocimiento del paciente y por
tanto, la posibilidad de dar una respuesta
más adecuada y profesional, no sólo al en-
fermo sino también a su familia. Si el enfer-
mo pregunta por el pronóstico, la enfermera
debe hablar con el médico para que éste
vuelva a explicarle y ella, quedarse en la
habitación para poder dar el apoyo necesario
tanto al paciente como a su familia.
Ante las dudas razonables del enfermo y
con la finalidad de disminuir la angustia, ex-
presar el miedo, etc., la respuesta de la enfer-
mera habría podido ser: Parece que le han
surgido muchas dudas, ¿Qué es lo que le
preocupa?, ¿Quiere volver a hablar con el
médico?
El secreto y la ambigüedad con relación al
diagnóstico pueden aumentar la sospecha y
su confusión sobre las consecuencias de la
enfermedad, provocando sentimientos de
pérdida de control, asociados al estrés im-
pactante en el sistema inmunológico.
En este caso, la presencia de un miembro
de la familia, su mujer, es importante por
varias razones: en primer lugar por las reac-
ciones emocionales que la comunicación del
diagnóstico desencadena y, en segundo lugar
se asegura que al informar a los miembros
de la familia, todos tienen la misma informa-
ción, cosa que evita confusiones y sospechas
por parte del enfermo. En la situación descri-
ta, habría sido importante informar al mismo
tiempo, a su mujer y al paciente. De todos
modos, se debe contemplar que la primera
persona en ser informada debe ser el enfer-
mo, dejando así la libre elección de compar-
tir la información con quien él decida. La
comunicación abierta y la información man-
tenida son expresiones que evitan que la an-
gustia paralice el mecanismo de lucha. Lo
más correcto habría sido que el equipo médi-
co junto con las enfermeras aclarara las du-
das del enfermo y lo hiciera con un vocabu-
lario ajustado a su capacidad intelectual. La
información prudente, veraz, ponderada y
respetuosamente comunicada es una herra-
mienta terapéutica de eficacia probada para
el control de la angustia y el miedo del pa-
ciente ante un proceso canceroso.
En este caso, el paciente preguntaba sobre
su enfermedad y tenía dudas al respecto,
síntoma indicativo de que precisaba informa-
ción.
La intención podría haber sido la de dosi-
ficar la información, pero sin duda ha sido
mal interpretada por el enfermo, por lo que
habría sido indispensable un feedback conti-
nuado, dado que mostraba indicios de querer
estar completamente informado. Por esto, es
muy importante la corresponsabilidad del
equipo, no dando la información de una vez,
sino de manera gradual, según la demanda
del paciente. El enfermo tiene el derecho
moral y legal a ser informado de su dia-
gnóstico, pronóstico y tratamiento respecto
a su enfermedad y, en especial, a las alterna-
tivas razonables de tratamientos. Así infor-
mado, podrá otorgar su consentimiento in-
formado sobre los procedimientos propues-
tos (en este caso la cirugía paliativa-
derivativa), de acuerdo a sus convicciones y
proyecto vital.
La enfermera, en su práctica del cuidar,
debe tener en cuenta los principios bioéticos
y, especialmente en estos casos, debe jugar
un papel muy importante velando por el
cumplimiento de los derechos de los pacien-
tes.
Bibliografia 1.Dossier Pràcticum Hospitalari. EUI Universitat de Barcelona. 2008;
2.Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informa-
ción y documentación clínica. [Internet]. BOE 15/11/2002 [Acceso 7/07/2004]. Disponible en: http://www.medynet.com/elmedico/
derecho/ley41_2002.htm;
3.Collazo E. Consentimiento informado en la práctica médica. Fundamentos bioéticos y aspectos prácticos. Cir Esp 2002; 71(6): 319-
324;
4. Busquets M. Elementos conceptuales para la pràctica de la enfermería comunitaria. Enfermería y ética Cap. 10. Ed;
5. Dept. de Sanitat i Seguretat Social. Guia de recomanacions sobre el consentiment informat. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2003;
- Codi d’Ètica aprovat en Junta General Extraordinària del Col·legi Oficial d’Ajudants Tècnics sanitaris i Diplomats en Infermeria de
Barcelona. Barcelona 1986;
- Código Deontológico de la Enfermería Española. adoptado por el Consejo del Consejo Internacional de Enfermeras. São Paulo, Brasil,
10 de julio de 1953
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La aventura de trabajar
en equipo
M. Pilar González,
Manuel Silva y Javier Marín DEPARIS EDICIONES 2009
ISBN-13:9788493665616
ISBN-10:8493665614
Aprendiendo a vivir La enfermedad: descubrir
las posibilidades que hay en
mí
Tomás Castillo Arenal
Ediciones ceac 2009
ISBN: 978-84-329-2019-6
Barcelona
El cuerpo extraño
(retrato de una fibromialgia)
María Machetti
Éride Ediciones 2009
ISBN: 978-84-92732-35-7
Madrid
Información de la biblioteca
Los autores del libro "La aventura de trabajar en equipo" invi-
tan a sus lectores a profundizar en los diferentes aspectos de los
equipos de trabajo para su aplicación en la vida laboral. Va dirigido
tanto a directivos como a empleados ya que en él se plantean cues-
tiones de interés para todos los miembros de la organización, cada
uno según su responsabilidad, unos como propulsores y otros como
ejecutores de un equipo. El libro está escrito con un lenguaje ase-
quible y penetrante para la reflexión. Se añaden en el texto diversos
elementos de valoración que permiten a cada persona conocer as-
pectos positivos y negativos de cómo se trabaja en equipo. Trabajar
en equipo implica interacción entre sus miembros, lo cual conlleva
una serie de conductas para que el grupo sea efectivo y eficaz en su
trabajo. Las respuestas a cualquier interrogante que se plantee están
en este libro.
Por fortuna, existen grandes profesionales dedicados a preve-nir, curar y cuidar de nuestra salud. La ciencia ha desarrollado nu-merosas técnicas eficaces para ayudar a otros, pero ha hecho muy poca cosa para que aprendamos a ayudarnos a nosotros mismos, entendiendo lo que ocurre realmente en nuestra vida, a vivirlo como algo natural. Todos sentimos temor porque probablemente nadie se ocupó de educarnos para afrontar la asignatura más difícil de nues-tra vida: convivir con la enfermedad, vivir la enfermedad integrán-dola en nuestra existencia, durante la infancia, la juventud, en la madurez o en la ancianidad. En nuestro organismo, lo considerado ―normal‖ y lo ―anormal‖ conviven permanentemente, lo ―saludable‖ y lo ―patológico‖ for-man parte de nuestra existencia cotidiana, y la vida se abre camino, constantemente, con una fuerza inusitada. Esa energía tiene un po-der que debemos canalizar, permitir que fluya con espontaneidad, sin asfixiarla con nuestros temores. Debemos aprender a convivir con el riesgo porque la vida es una aventura en sí misma. El propó-sito de este libro es reflexionar sobre lo que ocurre en nuestra exis-tencia cuando tenemos que afrontar la enfermedad, los cambios pro-fundos en nuestro cuerpo y en nuestra mente. Una obra optimista que nos dará la fuerza necesaria para impedir que la enfermedad se convierta en la protagonista de nuestra vida. Los derechos de autor de este libro serán dedicados a programas de co-operación para personas con fibrosis quística de países empobrecidos. El cuerpo extraño es una obra estremecedora, el testimonio a
modo de diario de supervivencia en el que se intercalan las anécdo-
tas, pensamientos y confesiones de la autora desde que comenzó a
sufrir fibromialgia.
El libro incluye numerosas explicaciones de las diferentes tera-
pias tradicionales y alternativas al alcance de los enfermos. En él se
enumera también todo un repertorio de remedios medicinales con
sus correspondientes beneficios para la enfermedad. María Machetti
nos brinda, sin rendirse al dolor, toda la información que ha recopi-
lado a lo largo de los últimos tres años que lleva combatiendo con-
tra su enfermedad.
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Enfermería clínica
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Investigación
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para cualquier duda o mayor información.
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