A PROPÓSITO DE UN CASO…

LAURA MARTÍN-NIETO DONAIRER3 MFYC SANTA PONÇA, UBS CALVIÀ.

CASO CLINICO Mujer de 36 años de edad, NAMC con AP de hernia discal y síndrome depresivo en tratamiento. HTA de bata

blanca.

El 22 Agosto 2014 es diagnosticada mediante AMPA de HTA iniciando tratamiento con Clortalindona.

Acude a nuestra consulta el 16/11/2014 con dolor abdominal de 3 días de evolución iniciado en epigastrio e irradiado a HCD.

El 18/11/2014 acude a hospital donde se orienta como Apendicitis aguda ◦ ECO abdominal 18/11/2014: exploración sin hallazgos significativos en estudio atual. ◦ AG: LC 17,000, Amilasa normal, GGT 78. ◦ Se le realiza apendicetoma el 20/11/2014, resutlados AP: apéndice no flemonosa.

Acude a hostital el 22/11/2014 por persistencia de dolor igual al de la semana previa:◦ ECO abdominopelvica 22/11/2014: sin alteraciones valorables.◦ TAC 22/11/2014: Cabeza pancreática aumentada de tamaño con bordes mal definidos e infiltración de la grasa adyacente.

Presenta captación heterogenea del contraste. No se aprecian zonas de necrosis. Los hallazgos son sugestivos de pancreatitis focal de la cabeza. Resto normal.

INTRODUCCIÓN La PA es una alteración inflamatoria del páncreas causada por la activación intrapancreatica de

enzimas digestivos.◦ Con las consecuencias de daño microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificación del tejido

graso, liberación de radicales libres y eventualmente desencadenamiento de una respuesta inflamatoria sistémica.

Los eventos iniciales patogénicos de la PA no están del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o más de los siguientes factores:◦ Aumento de la presión intraductal en el sistema excretor pancreático (litiasis biliar).◦ Reflujo de bilis al conducto de Wirsung.◦ Hipertrigliceridemia aguda o preexistente.◦ Daño isquémico.◦ Disrupción de algún conducto excretor: trauma, etc...

MANIFESTACIONES CLINICAS Debe pensarse en el diagnóstico de PA en todo adulto con antecedentes de: alcoholismo, litiasis

biliar, trasgresión dietética, hipertrigliceridemia, trauma cerrado de abdomen, tratamiento con: ácido valproico, azatioprina, tiacidas, sulfas, rofecoxib, entre otros, tumor pancreático, parotiditis.

Clinicamente se caracteriza por dolor abdominal acompañado de niveles elevados de enzimas pancreáticos, sin cambios morfológicos en el páncreas o muy leves.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS No existe relación entre la elevación de las enzimas y la gravedad de la PA.

Lipasa sérica es la de mayor utilidad para la confirmación diagnóstica, cuya elevación a 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad del orden del 95 % para el diagnóstico.◦ La ventaja sobre la amilasa es su mayor duración en el tiempo y la ausencia de otras fuentes de

alteración. ◦ Permanece elevada durante 7-14 días.

Amilasa sérica alta sensibilidad y especificidad (82 y 91% respectivamente).◦ Elevación a 4 veces el rango normal. ◦ Su elevación ocurre en las 2-12 horas del comienzo del ataque, con una normalización a los 3-5 días.

El rendimiento pronóstico de las enzimas es válido para las primeras 24 horas de iniciado el cuadro. Decae posteriormente y tras el 4º dia llega a tener una sensibilidad del 60 % y especificidad del 70 %.

PRUEBA DE IMAGEN TAC con contraste como prueba diagnostica.

Ecografía abdominal:◦mala visualización del páncreas en el 25 a 50 % de los casos.◦ Los hallazgos positivos son de gran utilidad, pero la negatividad no permite descartar el diagnóstico

de PA o de patología biliar concomitante.◦ Posibilidad de mostrar patología biliar o presencia de líquido peritoneal.◦ Su uso precoz se recomienda en pacientes con sospecha de pancreatitis.

TAC de control se recomienda en PAG , 3º y 10º día de evolución.◦ Para determinar el grado de inflamación peripancreática valorar colecciones y determinar la

existencia, localización y extensión de necrosis.

RAM Es cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administración de un fármaco a las dosis

normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el diagnotico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificación de alguna función fisiológica (OMS)

Presentamos 1 caso de pancreatitis aguda asociada a fármacos, en cuya etiopatogenia descartamos otros posibles factores etiológicos.

INTRODUCCIÓN Se han descrito numerosos fármacos como agente etiológico de pancreatitis, siendo diferentes

los mecanismo de producción

Generalmente se trata de cuadros leves con la elevación de Amilasa y Lipasa

El curso de la enfermedad generalmente es benigno siendo autolimitado tras retirar la medicacion, por lo que se aconseja un tratamiento conservador.

Continuamente se incorporan nuevos fármacos a la al lista

En ocasiones la pancreatitis aparece después de un periodo de latencia de varias semanas.

EPIDEMIOLOGIA La pancreatitis aguda secundaria a la administración de fármacos es infrecuente.

Su incidencia se ha estimado en un 1,4%, a partir de 1.613 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda en 45 servicios de gastroenterología alemanes durante 1993.

La primera asociación de pancreatitis con fármacos (clorotiazida) se describió en 1959.

Los fármacos que con mayor frecuencia se han relacionada con pancreatitis aguda son las sulfamidas, furosemida, estrógenos, tetraciclinas, pentamidina, dideoxinosina e IECA .

ANTIHIPERTENSIVOS QUE HAN CAUSADO PA

IECAS

Diureticos

A2- agonistas

Agonistas del calcio

ANTIHIPERTENSIVOS QUE HAN CAUSADO PA

1. DIURETICOS TIAZIDICOS

HIDROCLOROTIAZIDA y CLOROTIAZIDA son los diuréticos que con mas casos de PA.

CLORTALIDONA: Se han comunicado casos de PA hemorrágica con, uno de ellos mortal.

Uno de los mecanismos implicados seria a través de la producción de hipercalcemia, factor de riesgo conocido de pancreatitis

Otros sostienen que es a través de un mecanismo toxico directo sobre el tejido acinar exocrino.

Suele comenzar entre 2 y 65 semana, la mayoría entre 7 y 9 meses , siendo el curso y el pronóstico variables.

ANTIHIPERTENSIVOS QUE HAN CAUSADO PA

CLORTALIDONA

Hematológicas: clortalidona puede producir neu­tropenia, leuco­penia, agranulocitosis, trombocitopenia y anemia aplásica.

Cardiovasculares: se ha reportado arritmia, vasculitis necrotizante y periar­teritis nudosa inducidas por el medicamento.

Alteraciones endocrinas y metabólicas: clortalidona puede inducir hiperglucemia, hiperuricemia, hipona­tremia, hipocaliemia, hiper­cal­cemia, aumento en la secreción de la hormona antidiurética, hipercolesterolemia, aumento de las LDL, CT y TG sanguíneos, así como hipomagnesemia.

Gastrointestinales: clortalidona puede producir sín­tomas leves como náusea, vómito y dolor abdominal; se ha reportado un caso en donde clortalidona produjo pancreatitis hemorrágica aguda mortal.

Genitourinario: se ha asociado a clorta­lidona con impotencia sexual y disminución de la líbido.

Alteraciones visuales: se ha reportado visión borrosa, miopía, cefaleas, dolor ocular, edema periorbital e infecciones conjuntivales.

Piel: clortalidona puede desencadenar una erupción psoriasiforme y seudoporfiria, así como fotosensi­bilización.

Musculosquelético: este diurético puede producir parestesias, parálisis y debilidad muscular asociados a hipocaliemia.

ANTIHIPERTENSIVOS QUE HAN CAUSADO PA

2. DIURETICOS DE ASA: 2.1. FUROSEMIDASe proponen varios mecanismos para explicar la patogénesis

a través de efecto toxico directoPor estimulación de secreción pancreáticaAlteración del flujo plasmático pancreático secundaria a la disminución del volumen, produciría

isquemia pancreática. El comienzo suele ser entre 3­5 semanas del inicio del tratamiento, curso y pronostico variables.

2.2 OTROS: BUMETANIDA Y AC. ETACRÍNICO

ANTIHIPERTENSIVOS QUE HAN CAUSADO PA

3. METILDOPA

Existen notificaciones de PA y crónicas.

La afectación pancreática suele ocurrir en las 4 primeras semanas de tratamiento

Mecanismo de producción es desconocido, aunque en una notificación de 4 casos , todos experimentaron una reaparición del cuadro pancreático en unas pocas horas tras reexposición al fármaco , lo que sugeriríra una reacción idiosincrásica.

DISCUSIÓN La presentación de pancreatitis se halla descrita como un efecto adverso de antihipertensivos

como IECAS, furosemida, diuréticos, A2­ agonistas

En nuestro caso al igual que en otros casos descritos:◦ no exisitian antecedentes de ingesta de alcohol, traumatismo abdominal o infecciones

concomitantes que pudiesen justificar el cuadro. ◦ La ecografía excluyó la existencia de litiasis y otras enfermedades de la vía biliar.

DISCUSIÓN No se conocen los mecanismos patogénicos que determinan la pancreatitis aguda por fármacos.◦ Entre los sugeridos se encuentran la esclerosis de los conductos pancreáticos, la inmuosupresión,

efectos metabólicos, osmóticos o citotóxicos, trombosis arteriolar y/o toxicidad celular directa.

En la base de datos de reacciones adversas a medicamentos (FEDRA) del Sistema Español de Farmacovigilancia, se recogieron hasta marzo de 1998, a través de notificación por tarjeta amarilla, 9 notificaciones de pancreatitis por diuréticos ◦ 4 por diuréticos: 4 por clortalidona, 2 por hidroclorotiazida, 1 por bumetanida y 1 por furosemida),◦ 4 por IECA (enalapril, lisinopril, fosinopril y captopril).◦ 4 por ambos grupos de fármacos.

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DISCUSIÓN Debido al uso tan frecuente de estos grupos farmacológicos (diuréticos e IECA) y a la gravedad

de la pancreatitis, debemos hacer una especial llamada de atención respecto a la presentación de este posible efecto adverso, así como resaltar la importancia de realizar una anamnesis farmacológica detallada ante toda enfermedad de etiología no filiada

BIBLIOGRAFIA Pancreatitis aguda asociada a IECA, A Moreno Sánchez-Cañete. Hospital La Paz. Madrid.

http://dev2.elsevier.es/pt-revista-atencion-primaria-27-articulo-pancreatitis-aguda-asociada-ieca-14897

Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario General Calixto García Iñíguez. Dr. Carlos Antonio Gutiérrez Núñez

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.