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A posteriori del Zika en las Américas
Revisión preparada para:
“Pasado, presente y futuro de la epidemia de Zika en América latina”
en:
Taller internacional sobre fortalecimiento de los servicios de salud
para enfrentar al Zika
Santo Domingo, 28 de noviembre de 2017
Contenido
1. Vigilancia general y de las posibles complicaciones.
2. Distribución de las complicaciones.
3. Diagnóstico y vigilancia de laboratorio.
4. Mecanismos de transmisión y recomendaciones.
5. Asociación o causación en las posibles complicaciones.
6. RSI y emergencia de salud pública.
7. Diagnóstico y tratamiento.
8. Comunicación de riesgo.
9. Lucha antivectorial.
10. Estrategias técnicas y de gestión.
11. Consideraciones éticas.
12. Investigación.
1. Vigilancia general y de las posibles complicaciones
Zika• Virus Zika, familia
Flaviviride.Agente
• Demostrado transmisión en África, Asia, el Pacífico, América y el Caribe.
Distribución
• Monos, roedores y humanos, sigue en estudio.
Reservorio
• Aedes, intrauterina, sexual, sangre.
Modo de Transmision
• 3-14 días, ¿más largo en transmisión sexual?
Período de Incubación
• Fiebre de baja intensidad
• Artralgia en articulacionespequeñas (manos y pies)
• Mialgias
• Cefalea
• Conjuntivitis 50%-90%
• Erupción maculo-papular, prurito
• Síntomas digestivos (dolor abdominal, diarrea, estreñimiento)
• Ulceración de las mucosas (aftas)
• Astenia post-infección(frecuente)
• En ocasiones complicaciones neurológicas o autoinmunes
Manifestación y complicaciones
Antes: Situación global (2007-2016)
• Transmisión autóctona en AFRO (Cabo Verde), SEARO
(Maldivas y Tailandia), WPRO (Samoa Americana, Islas
Marshall, Samoa, Islas Solomón, Tonga, Vanuatu)
• Circulación viral y brotes: Gabón (AFRO), Indonesia
(SEARO), Camboya, Fio, Filipinas, Malasia (WPRO)
• Brotes finalizados: Isla de Pascua-Chile (AMRO), Islas
Cook, Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, Yap-
Micronesia (WPRO)
Clasificación OMS categorías 2017
• Categoría 1: área con nueva introducción o reintroducción con
transmisión en curso
• Categoría 2: Área con evidencia de circulación de virus antes de
2015 o área con transmisión continua que ya no está en la fase
nueva o de reintroducción, pero donde no hay evidencia de
interrupción
• Categoría 3: Área con transmisión interrumpida y con potencial para
transmisión futura
• Categoría 4: Área con un vector competente establecido pero sin
transmisión documentada pasada o actual documentada
Variable Valor Nota
Casos autóctonos sospechosos 580.349
Casos autóctonos confirmados 220.842
Tasa de incidencia por 100.000
habitantes
79,84 Sospechosos y confirmados
Número de muertes 20 No incluyen relacionadas con
SGB
Síndrome congénito asociado
con virus Zika
3.686 Recién nacido vivo que
cumple los criterios para un
caso sospechoso y se detectó
infección por el virus Zika en
muestras del recién nacido,
independientemente de la
detección de otros patógenos
48 países/territorios de las Américas confirmaron casos autóctonos de enfermedad por virus del Zika.
No casos autóctonos en Bermuda, Canadá, Chile Uruguay
Situación Zika. Casos y defunciones en las Américas
2015-2017 (agosto)
Vigilancia de síndrome congénitoasociado a lainfección por el virus del Zika
• Monitorear la prevalencia al nacimiento del
síndrome congénito por infección del virus
del Zika y su tendencia, con la microcefalia
como evento trazador.
• Investigar cualquier aumento de la
prevalencia al nacimiento de casos de
microcefalia u otras condiciones asociadas.
• Detectar e investigar todos los casos
nuevos de malformaciones congénitas
(incluida la microcefalia) que no se
expliquen por otras causas conocidas.
• Detectar la presencia de infección en los
recién nacidos de embarazadas que hayan
sido incorporadas al seguimiento por
detección del virus del Zika.
Objetivos de la vigilancia:
Definiciones de caso
• Caso de síndrome congénito sospechoso de estar asociado a la infección por
el virus del Zika
Recién nacido vivo que presente
• microcefalia (medida de circunferencia craneal occipitofrontal por debajo de -2
desviaciones estándar a las 24 horas después de nacer, según referencias
estandarizadas de acuerdo a edad gestacional y sexo), o
• alguna malformación congénita del sistema nervioso central;
y cuya madre, durante el embarazo,
• haya tenido antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de vectores
del virus del Zika, o
• haya tenido relaciones sexuales sin protección con una pareja con antecedente de
residencia o viaje a un área con presencia de vectores del virus del Zika.
Estudio de incidencia de paráisis flácida y
vigilancia de virus Zika
• Cambios relevantes Sólo se encontró un ejemplo (Islas Salomón en 2015) de
un aumento significativo en los casos de PFA informados que se correlacionan
con la aparición del virus del Zika.
• Lecciones aprendidas No se encontraron pruebas concluyentes de que los
datos de incidencia de AFP informados rutinariamente en niños fueran útiles
para detectar la aparición del virus del Zika en este contexto. Es posible que
se necesiten más pruebas de las poblaciones adultas, que tienen más
probabilidades de verse afectadas por el síndrome de Guillain-Barré. La
notificación de AFP puede ser deficiente en regiones certificadas como libres
de polio.
Acute flaccid paralysis incidence and Zika virus surveillance, Pacific Islands. Bulletin of the World Health OrganizationVolume 95, Number 1, January 2017, 69-75
Adam T Craig, Michelle T Butler, Roberta Pastore, Beverley J Paterson & David N Durrheim
2. Distribución de las complicaciones
Casos de ZIKV, Sindrome de Guillian Barre
(GBS) y Malformaciones Congénitas
Polinesia Francesa 2013-2014
Casos clinicos de Zika: ~28,000
Casos GBS : 42 (aumento de 20 veces de la media)
Zika cases/GBS= 666 casos de Zika por GBS
Fuente: Departmento de salud, Polinesia Francesa
Recién nacidos
con
malformaciones
neurologicas
congénitas
Situación Regional Las complicaciones se distribuyen diferente. (29 marzo 2016)
3. Diagnóstico y vigilancia de laboratorio
Antes: Serología
Cultivo
PCR
Después
Específicamente:Biología molecular
Nuevas disponibles
Serología.
Algoritmos
4. Mecanismos de transmisión y recomendaciones
Madre hijo: portrimestres
Sexual
Recomendaciones
• Comentarios
Vectorial indirecta
Horizontal vertical
Directa
5. Asociación o causación en
posibles complicaciones
Declaración de causalidad Zika7 de septiembre
de 2016
(72 estudios)
En microcefalia
En SGB
Criterios
Original Article: Brief Report
Zika Virus Associated with Microcephaly
Jernej Mlakar, M.D., Misa Korva, Ph.D., Nataša Tul, M.D., Ph.D., Mara Popović, M.D., Ph.D., Mateja Poljšak-Prijatelj, Ph.D., Jerica Mraz, M.Sc., Marko
Kolenc, M.Sc., Katarina Resman Rus, M.Sc., Tina Vesnaver Vipotnik, M.D., Vesna Fabjan Vodušek, M.D., Alenka Vizjak, Ph.D., Jože Pižem, M.D., Ph.D., Miroslav
Petrovec, M.D., Ph.D., and Tatjana Avšič Županc, Ph.D.
N Engl J MedVolume 374(10):951-958
March 10, 2016
Prenatal Ultrasonographic Images and Photographs of Coronal Slices of Brain.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958
Microscopic Analysis of Brain Tissue.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958
Electron Microscopy of Ultrathin Sections of Fetal Brain and Staining of a Flavivirus-like Particle.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958
Phylogenetic Analysis of the Complete Genome of Zika Virus.
Mlakar J et al. N Engl J Med 2016;374:951-958
Special Report
Zika Virus and Birth Defects — Reviewing the Evidence for Causality
Sonja A. Rasmussen, M.D., Denise J. Jamieson, M.D., M.P.H., Margaret A. Honein, Ph.D., M.P.H., and Lyle R. Petersen, M.D., M.P.H.
N Engl J MedVolume 374(20):1981-1987
May 19, 2016
RSI 2005
ESPII 2009
H1N1
ébola
poliomielitis
ZIKV
6. RSI y emergencias de salud pública
7. Diagnóstico y tratamiento
Instrumento de decisión circulación autóctona y embarazada sin sospecha de infección
Ultrasonografía morfológica a las 18-22 semanas de edad
gestacional
Anatómicamentenormal
Continúa control antenatal de rutina
(al menos nuevo eco entre 28-30
semanas) Control ecográfico según
normas nacionales
Microcefalia, microcalcificaciones, dilatación
ventricular, otros defectos congénitos
Orientación y consejería continúa control en servicio
especializado
Estudios para determinar etiología (Zika, STORCH,
otras)
En caso de microcefalia,
microcalcificaciones, dilatación
ventricular, otros defectos congénitos
Ultrasonografía (local)
Normal Test para Zika NegativoContinúa control antenatal de
rutina Ecografía de control según normas nacionales
Positivo
Continúa control antenatal mensual con ecografía
morfológica a las 18-20 semanas y nuevo control ecográfico entre
las 28-30 semanas
Microcefalia, microcalcificaciones, dilatación ventricular, otros
defectos congénitos
Orientación y consejería continúa control en servicio especializado
Estudios para determinar etiología (Zika, STORCH, otras)
En caso
microcefalia,
calcificacion
es,
dilatación
ventricular
Instrumento de decisión circulación autóctona y embarazada con sospecha de infección
Estrategias nacionales
previas
Durante y después
8. Comunicación de riesgo
9. Lucha antivectorial
Control microbiano de patógenos humanos en vectores adultos
Wolbachia
Reducción de población de mosquitos mediante manipulación genética.
Gen letal OX513A
Producción en masa, separación sexual y esterilización de mosquitos machos
Insectos estériles (FAO/OIEA)
Enfermedades transmitidas por vectores “Pequeñas picaduras grandes amenazas”
en ocasión del Dia mundial de la salud 2014
10. Estrategias• Antes dengue
• Desde 2016 con cambios en componentes Gestión de arbovirosis
• Reducir la mortalidad por enfermedades de transmisión vectorial, la incidencia de las enfermedades de transmisión vectorial y prevenir las epidemias de enfermedades de transmisión vectorial
El marco de la respuesta global mundial para el
control de vectores 2017-2030 está dado por:
• Eliminación de enfermedades
• Saneamiento
• Desarrollo sostenible
Otras: Estrategia Técnica Mundial contra malaria y
de eliminación de enfermedades desatendidas.
ODS 6 Disponibilidad de agua, gestión sostenible y saneamiento porque:
2.600 millones de personas carecen de acceso a servicios de saneamiento básicos,
como retretes o letrinas.
Cada día, un promedio de 5.000 niños mueren a causa de enfermedades evitables causadas por
el agua y el saneamiento.
la rápida urbanización ejerce presión sobre
abastecimiento de agua dulce, residual, medios de vida y salud pública
Exclusión social y brechas en:
Seguro de salud
Acceso a fuente
mejorada de disposición de excretas
Acceso a los servicios de salud por
razones económicas
Acceso a fuentes de
agua mejorada
Nacimientos sin atención
calificada
Acceso a servicios de
salud por razones
geográficas
Pruebas de
vacunasCandidata
Fase Edad Tamaño Lugar Fecha Patrocinio
GLS-5700 1 Adult 40 USA 2017 Industria
GLS-5701 1 Adulto 160 PR 2018 Industria
AGS-v 1 Adulto 60 USA 2019 Gobierno
MV-Zika 1 Adulto 48 Austria 2017 Industria
mRNA-1325 2 Adulto 90 USA 2018 Industria
VRC-ZKADNA085-00-
VP 1 Adulto 120 USA 2018Gobierno
VRC-ZKADNA085-00-
VP 1 Adulto 50 USA 2018Gobierno
VRC-ZKADNA085-00-
VP 1 Adulto/Niño 2500 USA 2020Gobierno
ZIKV PIV 1 Adulto 75 USA 2019 Gobierno
ZIKV PIV 1 Adulto 90 USA 2018 Gobierno
ZIKV PIV1 Adulto 48 USA 2018
Academia
ZIKV PIV 1 Adulto 90 PR 2020 Gobierno
PIZV or TAK-426 1 Adulto 240 USA 2019 Industria
En 2017
• 45 Candidatas sector
público y privado
• 7 han entrado ensayos
• Factores fases
siguientes
• Incidencia
• Lucha vectorial nuevas
tecnologías
• Otros
11.Consideraciones éticas
Ambitos
Atención a la salud
Salud Pública
Investigación
12.Investigación A partir de la Quinta reunión del Comité de Emergencia establecido en virtud del
Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre la microcefalia, otros trastornos
neurológicos y el virus de Zika Declaración de la OMS 18 de noviembre de 2016 .
“… En consecuencia, el Comité ha considerado que el virus de Zika y las
consecuencias conexas siguen suponiendo un importante y duradero
problema de salud pública que exige una intensa actuación, pero que ya no
constituyen una ESPII según se define en el RSI. Siguen sin conocerse
muchos aspectos de la enfermedad y de las consecuencias conexas, pero el
mejor modo de lograrlo es mediante investigaciones sostenidas. El Comité
recomendó que las investigaciones se intensificaran en el marco de un
programa de trabajo duradero que contara con recursos para abordar a largo
plazo la enfermedad y sus consecuencias conexas..”