a integralidade À saÚde da crianÇa com enfoque À...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ - CAMPUS DE CASCAVEL
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM BIOCIÊNCIAS E
SAÚDE – NÍVEL MESTRADO
ROSANE MEIRE MUNHAK DA SILVA
A INTEGRALIDADE À SAÚDE DA CRIANÇA COM ENFOQUE À ATENÇÃO PRIMÁRIA E SEU ITINERÁRIO DE
CUIDADO E CURA
CASCAVEL - PR (Julho/2013)
1
ROSANE MEIRE MUNHAK DA SILVA
A INTEGRALIDADE À SAÚDE DA CRIANÇA COM ENFOQUE À ATENÇÃO PRIMÁRIA E SEU ITINERÁRIO DE
CUIDADO E CURA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Biociências e Saúde – Nível Mestrado, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Biociências e Saúde. Área de concentração: Biologia, processo saúde-doença e políticas de saúde.
ORIENTADOR: Dra. Cláudia Silveira Viera
CASCAVEL - PR (Julho/2013)
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Biblioteca Central do Campus de Cascavel – Unioeste
Ficha catalográfica elaborada por Jeanine da Silva Barros CRB-9/1362
S583i
Silva, Rosane Meire Munhak da
A integralidade à saúde da criança com enfoque à atenção primária e seu itinerário de cuidado e cura. / Rosane Meire Munhak da Silva.— Cascavel, PR: UNIOESTE, 2013.
315 f. ; 30 cm
Orientadora: Profa. Dra. Cláudia Silveira Vieira Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual do Oeste do
Paraná. Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Biociências e Saúde,
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Bibliografia.
1. Saúde da Criança. 2. Atenção Primária à Saúde. 3. Resolução de
Problemas. 4. Cuidado da Criança. 5. Assistência Integral à Saúde. 6. Enfermagem. I. Universidade Estadual do Oeste do Paraná. II. Título.
CDD 21.ed. 610.7362
3
4
Dedico este trabalho a meu querido Sidney
E a meus filhos,
Maria Fernanda e o pequeno Rei Artur.
Meus queridos...
Lembrem-se sempre,
tudo que fiz e faço sempre é e será por vocês...
Amo muito vocês!
“Façamos da interrupção um caminho novo.
Da queda um passo de dança,
Do medo uma escada,
Do sonho uma ponte,
Da procura um encontro”.
(Fernando Sabino)
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a meu querido esposo, que sempre esteve presente em meu
coração apesar de minhas ausências. E...
Agradeço a meus filhos amados, que com muita ternura e paciência
superaram a saudade de minhas faltas.
A meu pai, que me acolheu em sua humilde residência e dedicou horas
de conversas e conselhos que muito guiaram minha caminhada.
A Profª Dra. Cláudia Silveira Viera que, com dedicação, compreensão e
tolerância me conduziu nesta jornada com muita amizade, seriedade, competência e
responsabilidade.
As professoras Dras. Beatriz e Eliane que muito contribuíram para a
edificação deste trabalho.
A todos os professores do mestrado que tive oportunidade de conhecer
e aprender a admirá-los ainda mais.
As famílias que participaram desta pesquisa, pela disponibilidade em
me atender por horas durante as entrevistas.
Agradeço a todos que tornaram possível o alcance desta árdua, mas
maravilhosa caminhada.
Foi com o incentivo, disponibilidade, paciência e cooperação que pude
chegar a um bom fim. O meu bem haja a todos...
Muito obrigada!
6
EPÍGRAFE
Para ganhar conhecimento,
colecione algo todos os dias;
para ganhar sabedoria
elimine algo todos os dias.
Lao Tsé
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RESUMO
SILVA, R. M. M. A integralidade à saúde da criança com enfoque à atenção primária e seu itinerário de cuidado e cura. 2013. Dissertação [mestrado]. Programa de pós-graduação stricto sensu em Biociências e Saúde. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, 2013.
Introdução: A saúde da criança ao longo dos anos passou por inúmeras transformações e enfrentou desafios. Seu reconhecimento como sujeito social, com características individuais necessitando de cuidados integrais, possibilitou ações governamentais na área da saúde da criança em todo país. Contudo, mesmo diante dessas ações o cuidado a saúde desse segmento populacional ainda encontra-se vulnerável na Atenção Primária à Saúde. Objetivo: Identificar a presença e a
extensão dos atributos da Atenção Primária à Saúde para a resolução dos problemas de saúde das crianças menores de um ano atendidas nas unidades de pronto atendimento de Cascavel-PR na experiência de seus cuidadores. Método: Estudo de abordagem qualitativa, utilizando-se do referencial metodológico da hermenêutica-dialética. Foram sujeitos do estudo 16 pais/cuidadores de crianças menores de um ano atendidas em Unidades de Pronto Atendimento de Cascavel-PR em 2010, residentes no município e selecionadas aleatoriamente. Dentre as famílias, observaram-se duas com crianças portadoras de condições crônicas. Resultados:
Os atributos da atenção primária foram analisados de forma desarticulada. Para o atributo acesso reconheceram-se quatro categorias temáticas: Aconselhamento familiar ao buscar atenção à saúde da criança; Ausência de acolhimento ao primeiro contato; Presença de classificação de risco para atenção à saúde da criança; Barreiras impedem o acesso à atenção à saúde. Sobre longitudinalidade emergiram: Longitudinalidade significa estabelecer relações terapêuticas independente de doenças; Confiança enaltece o vínculo; Responsabilização fortalece a longitudinalidade; Vínculo é estabelecido com um único profissional; Falta de acolhimento dificulta o vínculo; Ausência de comunicação entre os serviços de saúde. Para integralidade evidenciaram-se: Olhar Biológico – foco na doença pelo usuário e profissional de saúde; Um olhar para além do biológico; Cuidado centrado no êxito técnico em busca do sucesso prático; Visita domiciliar como ferramenta para o cuidado integral na percepção dos cuidadores; Ausência de tecnologias para a construção do cuidado integral. No atributo coordenação apontaram-se: Divergências entre unidades de saúde; Barreiras funcionais e morosidade dificultam o acesso às tecnologias; Ausência de comunicação; Ausência de transporte sanitário; Busca por atenção à saúde individual; Coordenação envolve gestão da atenção à saúde. O itinerário de cuidado e cura se configurou pela busca de atenção partindo da consulta a membros da família e em seguida a Unidades de Pronto Atendimento, tendo os serviços de atenção primária ficado em segundo plano. Considerações: As dificuldades para o acesso, vínculo, coordenação e privação do cuidado integral contribuíram para a não resolutividade ao problema de saúde da criança na percepção de pais/cuidadores, levando-os a buscar por soluções alternativas para resolver os problemas de saúde das crianças e a escolher um itinerário próprio de atenção, consulta às famílias, em seguida, serviços de urgência e emergência. No entanto, para as famílias de crianças em condições crônicas os
8
serviços de saúde resolvem os problemas de saúde, contudo, verificaram-se inconsistências ao analisar a presença e extensão dos atributos da Atenção Primária à Saúde. Deste modo, recomendam-se investimentos no acolhimento e capacitação dos profissionais, tendo por base os atributos da atenção primária, almejando atender as necessidades da saúde infantil no contexto da atenção primária. Palavras chave: Saúde da Criança; Atenção Primária à Saúde; Resolução de
Problemas; Cuidado da Criança; Assistência Integral à Saúde; Enfermagem.
9
ABSTRACT
SILVA, R. M. M. The child health integrity focusing on the primary attention and its cure itinerary and care. 2013. Dissertation [master’s degree]. Postgraduate Program stricto sensu in Bioscience and Health. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, 2013. Introduction: Through the years, the children´s health has faced many changes and challenges. Its acknowledgment as a social subject with individual characteristics in need of full care, enabled government actions in the children´s health care all around the country. However, even before these actions the health care in this population segment still find itself vulnerable in Primary Health Care. Objective: Identify the presence and extent of the Primary Health Care attributes to solve the health problems of children under one year of emergency unit met in Cascavel-PR experience their caregivers. Method: Qualitative approach studies using the method
reference hermeneutics-dialect. Study subjects were 16 parents/caregivers under one year old treated in emergency care unities in Cascavel in 2010, dwellers of the county and chosen randomly. Among the families were found two children with chronic conditions. Results: The attributes of the primary care were analysed in a
disarticulated way. For the access attribute were recognized four theme categories: Family counselling when seeking health attention to the kid; First contact reception absence; Risk classification presence to the kid´s health attention; Barriers avoid the access to the health attention. About longitudinality emerged: Longitudinality means to establish therapeutic relation independent of the disease; Trust enhances the bond; Responsibility strengthens the longitudinality; The bond is established with a single professional; Lack of host hinders the bond; Communication absence between the health services. For the integrity was showed: Biological look – focus on the sickness by the user and the health professional; A look beyond the biological; Centred care on the technical success seeking the practical triumph; Home visits as a tool for the full care on the caregivers perception; Technology absence for the full care instructions. On the coordination attribute was pointed: Divergence between health unities; Functional barriers and slowness hinder the technology access; Lack of communication; Lack of medical transportation; Attention seeking of the individual health; Coordination involves care management for health. The care and cure itinerary was set by the attention seeking from the Family members appointment and then the emergency unit, on this way the primary attention service was left in the background. Considerations: The difficulties to access, bond, coordination and deprivation of the full care contributed to the non-solution for the children´s health problem on the parents/caregivers perception, leading them to an alternative solution to solve the kids’ health and to choose their own itinerary attention, families’ appointments and then urgency services and emergency. However, for the families with kids with chronic situation the health services solve the problems, although there are inconsistence when analysed the presence and attributes extension of the primary health attention. On this way, it´s recommended investments on the host and professional training, based on the attributes of primary attention, craving to meet the needs of the childish health on the primary attention context.
10
Keywords: Child Health; Primary Health Care; Problem Solving; Child Care;
Comprehensive Health Care; Nursing.
11
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO............................................................................. 22
INTRODUÇÃO GERAL..................................................................... 25
1 PRESSUPOSTOS.............................................................................. 36
2 OBJETIVOS....................................................................................... 38
2.1 OBJETIVO GERAL............................................................................ 38
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO................................................................... 38
3 REVISÃO GERAL DE LITERATURA................................................ 40
3.1 AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E A DETERMINAÇÃO
SOCIAL..............................................................................................
40
3.2 HISTÓRIA SOCIAL DA CRIANÇA E AS POLÍTICAS PÚBLICAS
DE SAÚDE.........................................................................................
47
3.3 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DA CRIANÇA............................ 61
3.4 MORBIMORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL................................ 65
3.5 O CUIDADO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA............................ 70
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA...................................................... 80
4.1 MÉTODO............................................................................................ 80
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO CENÁRIO DE PESQUISA......................... 81
4.3 LOCAL PARA COLETA DE DADOS.................................................. 82
4.4 SUJEITOS DO ESTUDO................................................................... 82
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO...................................... 83
4.6 PERÍODO PARA COLETA DE DADOS............................................. 84
4.7 FONTE DE DADOS........................................................................... 84
4.8 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS................................... 84
4.9 TÉCNICA PARA COLETA DE DADOS.............................................. 85
4.10 COLETA DE DADOS......................................................................... 86
4.11 ANÁLISE DOS DADOS..................................................................... 89
4.12 ASPECTOS ÉTICOS......................................................................... 92
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................ 95
5.1 CARACTERIZAÇÃO DAS CRIANÇAS MENORES DE UM ANO
ATENDIDAS NAS UPA DE CASCAVEL-PR NO ANO DE 2010 E
12
DE SUAS FAMÍLIAS.......................................................................... 95
5.2 APRESENTAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS.............................. 117
Artigo I - A integralidade à saúde da criança na perspectiva da
atenção primária.................................................................................
121
Artigo II - A percepção de pais e cuidadores sobre a resolutividade
na atenção à saúde da criança menor de um ano.............................
141
Artigo III - O acesso em serviços de atenção primária no cuidado à
saúde da criança................................................................................
160
Artigo IV - A longitudinalidade à saúde da criança para
pais/cuidadores no contexto da atenção primária..............................
179
Artigo V - Resolutividade na atenção à saúde da criança em
condição crônica. ..............................................................................
196
Artigo VI - Coordenação na atenção primária à saúde: perspectivas
no cuidado à criança..........................................................................
213
Artigo VII - Itinerário de cuidado e cura de famílias em busca de
atenção no adoecer das crianças......................................................
235
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................... 250
REFERÊNCIAS ................................................................................. 257
APÊNDICES....................................................................................... 271
ANEXOS............................................................................................ 273
13
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Organização de uma linha do cuidado na rede de assistência
integral......................................................................................
75
Figura 2 Mapa horizontal da primeira classificação dos resultados
(pré-análise). Cascavel, PR, 2012............................................
90
Figura 3 Mapa horizontal da segunda classificação dos resultados
(exploração dos dados). Cascavel, PR, 2012...........................
91
Figura 4 Mapa do município de Cascavel-PR demonstrando os bairros
em que os cuidadores das crianças menores de um ano
residem e as UPA incluídas no estudo.....................................
96
Figura 5 Condutas para o atendimento da criança menor de um ano,
realizadas por profissionais de saúde nas UPA do município
de Cascavel-PR no ano de 2010. Cascavel, PR, 2012...........
101
Figura 6 Necessidades especiais de saúde apresentadas pelas
crianças menores de um ano atendidas nas UPA no
município de Cascavel-PR no ano de 2010. Cascavel, PR,
2012.........................................................................................
105
Figura 7 Eletrodomésticos existentes nas casas das famílias de
crianças menores de um ano atendidas nas UPA no
município de Cascavel-PR em 2010. Cascavel, PR, 2012.......
112
Figura 8 Resolutividade na atenção à saúde da criança na percepção
dos pais/cuidadores e no seguimento aos atributos da APS
correlacionados aos elementos do cuidado integral.................
117
14
Figura 9 Resolutividade na atenção à saúde da criança com
necessidades especiais na percepção dos pais/cuidadores e
no seguimento aos atributos da APS correlacionados aos
elementos do cuidado integral..................................................
118
Figura 10 Mapa Falante construído pelo S9, representando a busca por
atenção em um serviço de pronto atendimento, anteriormente
denominado Posto de Atendimento Continuado (PAC)............
131
Figura 11 Mapa Falante construído pelo sujeito 3 representando a
busca por atenção em serviço de urgência e emergência........
150
Figura 12 Mapa Falante construído pelo sujeito 12 representando a
busca por ajuda familiar, em seguida, em serviços de pronto
atendimento..............................................................................
166
Figura 13 Mapa Falante construído pelo sujeito 6, Cascavel, PR, 2012..
185
Figura 14 Mapa Falante produzido pelo sujeito 5, Cascavel, PR, 2012...
200
Figura 15
Figura 16
Mapa Falante produzido pelo sujeito 11, Cascavel, PR, 2012.
Mapa Falante produzido pelo sujeito 8, Cascavel, PR, 2012...
200
218
Figura 17 Mapa Falante produzido pelo sujeito 7, Cascavel, PR, 2012... 240
Figura 18 Mapa Falante produzido pelo sujeito 14, Cascavel, PR, 2012. 240
Figura 19 Mapa Falante produzido pelo sujeito 13, Cascavel, PR, 2012.
241
Figura 20 Mapa Falante produzido pelo sujeito 15, Cascavel, PR, 2012. 242
15
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Correlação entre os bairros de residências das famílias
participantes, bairros das Unidades de Saúde que as
famílias pertencem e bairros das Unidades de Saúde que as
famílias buscam por atendimento à criança. Cascavel, PR,
2012........................................................................................
97
16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização clínica das crianças menores de um ano
atendidas nas UPA do município de Cascavel-PR no ano
de 2010, segundo as variáveis: unidade procurada, sexo,
idade, temperatura axilar, freqüência respiratória, SatO2,
hipótese diagnóstica, encaminhamento e médico que
atendeu a criança. Cascavel, PR, 2012.................................
99
Tabela 2 Antecedentes das crianças menores de um ano atendidas
nas UPA do município de Cascavel-PR no ano de 2010,
segundo as variáveis: peso ao nascer, duração da
gestação, tempo de aleitamento materno, tempo de
aleitamento materno exclusivo, apresentação de
malformações ao nascer, necessidades especiais de
saúde, cor da criança, número de hospitalizações e vacinas
em atraso. Cascavel, PR, 2012..............................................
102
Tabela 3 Características das famílias de criança menores de um ano
atendidas nas UPA do município de Cascavel-PR no ano
de 2010 segundo as variáveis: cuidador principal, idade do
cuidador principal, situação conjugal dos pais, escolaridade
do pai e da mãe, ocupação do pai e da mãe, utilização de
substância química pelo pai, mãe e familiares, se tem
irmãos, irmãos gêmeos, irmãos que morreram antes de
cinco anos, intervalo interpartal e posição da criança na
família. Cascavel, PR, 2012...................................................
106
Tabela 4 Caracterização de residência, saneamento e de transporte
das famílias de crianças menores de um ano atendidas nas
UPA no município de Cascavel-PR em 2010, segundo as
variáveis: tipo de moradia, tipo de construção, nº de
17
cômodos, característica do bairro, abastecimento de água,
esgoto, eletricidade, coleta de lixo, característica da rua,
animais em casa, tipo de animais e meio de transporte
utilizado pela família. Cascavel, PR, 2012.............................
110
Tabela 5
Aspectos econômicos das famílias de crianças menores de
um ano atendidas nas UPA do município de Cascavel-PR
no ano de 2010, segundo as variáveis: renda familiar, nº de
pessoas que contribuem, quem contribui para a renda, nº
de dependentes da renda e auxílio do governo. Cascavel,
PR, 2012……..…………………………………………………
113
18
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agente Comunitário de Saúde.
Adm. Administração.
AIDPI Atenção Integral as Doenças Prevalentes da Infância.
APAE Associação de Pais e Amigos aos Excepcionais.
APS Atenção Primária à Saúde.
C Celsius.
CAIF Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal.
CEACRI Centro de Atendimento Especializado a Criança.
CEALAG Centro de Atendimento Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão.
CEP Comitê de Ética e Pesquisa.
CIUR Crescimento Intra Uterino Restrito.
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.
DATASUS Departamento de Informática do SUS.
DINSAMI Divisão Nacional de Saúde Materna-Infantil.
DNCr Departamento Nacional da Criança.
EBBS Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis.
EEG Eletroencefalograma.
ESF Estratégia Saúde da Família.
G Gramas.
HU Hospital Universitário.
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
IDH Índice de Desenvolvimento Humano.
IPARDES Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social.
IRAs Infecções Respiratórias Agudas.
KM Quilômetro.
MF Mapa Falante.
MI Mortalidade Infantil.
MMSS Membros Superiores.
MS Ministério da Saúde.
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Nº Número.
NV Nascidos Vivos.
Obs. Observação.
ODM Objetivos do Desenvolvimento do Milênio.
OMS Organização Mundial da Saúde.
ONU Organização das Nações Unidas.
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde.
PAC Posto de Atendimento Continuado.
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde.
PCATool Primary Care Assessment Tool.
PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança.
PAISMC Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher e da Criança.
PNI Programa Nacional de Imunizações.
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento.
PSF Programa Saúde da Família.
PR Paraná.
RAS Redes de Atenção à Saúde.
R$ Reais.
SAME Serviços e Arquivo Médico Estatístico.
SAMU Serviço Móvel de Atendimento ao Usuário.
SatO2 Saturação de Oxigênio.
SIA Sistema de Informação Ambulatorial.
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica.
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
SIH Sistema de Informação sobre Internações Hospitalares.
SIM Sistema de Informação de Mortalidade.
SINAN Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação.
SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos.
SISPRENATAL Sistema de Informação sobre Pré-Natal.
SM Salário Mínimo.
SNE Sonda Naso Entérica.
SUS Sistema Único de Saúde.
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
TMI Taxa de Mortalidade Infantil.
20
TRO Terapia de Reidratação Oral.
UBS Unidade Básica de Saúde.
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância.
UNIOESTE Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
UPA Unidade de Pronto Atendimento.
USF Unidade de Saúde da Família.
21
Apresentação
22
APRESENTAÇÃO
Este estudo teve por base o projeto de pesquisa intitulado
“Caracterização de crianças menores de cinco anos atendidas em pronto
atendimentos em dois municípios do Sul do Brasil”, o qual foi financiado pelo
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, no Edital
Universal 014/2010.
A pesquisa inicialmente apresenta em sua introdução os elementos
conceituais que norteiam o estudo, seguidos dos objetivos elencados para serem
alcançados ao término da investigação. Para a seguir, apresentar a construção do
objeto de estudo a partir da revisão da literatura, a qual estruturou os pilares
norteadores do desenvolvimento deste estudo, que teve como pano de fundo os
dados epidemiológicos acerca da saúde da criança, contemplando o contexto
histórico da saúde pública e a determinação social da saúde, seguida da história
social da criança, das políticas públicas direcionadas à saúde deste grupo. Ainda,
como base para analisar a resolutividade à saúde da criança explana-se a
concepção histórica sobre Atenção Primária à Saúde, sob o olhar de Bárbara
Starfield e o Cuidado Integral sob o constructo teórico de José Ricardo de Carvalho
Mesquita Ayres. Buscou-se na sequencia apontar os questionamentos que incitaram
essa investigação, estabelecendo os pressupostos que ancoram a construção do
conhecimento aqui apresentado.
No capítulo 4 apresento o quadro teórico-metodológico o qual foi
orientado pelo método hermenêutico-dialético postulado por Hans-Georg Gadamer,
sendo que a análise pautou-se nos atributos da Atenção Primária à Saúde e no
Cuidado integral. E ainda, exponho na metodologia parte do mapa horizontal
construído para análise, o qual serviu de base para a construção da discussão desta
pesquisa.
Para iniciar o capítulo 5 que se refere aos resultados e discussão,
esboço brevemente a caracterização clínica e socioeconômica das crianças e suas
famílias que participaram deste estudo. Para contemplar o objeto do estudo,
apresento os resultados e discussão primeriamente em quadros esquemáticos para
23
uma melhor visualização dos leitores, seguida por artigos científicos, os quais foram
ou serão submetidos a revistas científicas na área da saúde.
Como apêndice, coloco o roteiro norteador da pergunta de pesquisa
(Apêndice A), e por fim, os anexos acrescentados servem de subsídio para a
compreensão do inquérito domiciliar, a contemplação dos aspectos éticos que
envolveram a edificação do presente estudo e as normas para publicação das
revistas em que foram ou serão submetidos os artigos científicos.
24
Introdução Geral
25
INTRODUÇÃO GERAL
Historicamente a criança ocupou diferentes posições na sociedade.
Considerada inicialmente como adendo das famílias, recebendo apenas cuidados
básicos para sua subsistência sem adequada preocupação com suas condições de
saúde. Muitas vezes, esses cuidados, ainda se caracterizavam pela oferta
inadequada de nutrientes, falta de saneamento, falta de higiene individual e familiar,
inclusive pelo abandono por parte dos serviços públicos. Na Europa no século XVIII,
surgiram as primeiras políticas públicas de saúde decorrente de transformações
políticas, sociais e econômicas, geradas pelo estabelecimento de novas relações de
poder entre estado e sociedade e o nascimento da medicina social. Essas políticas
voltavam-se fundamentalmente ao controle social, enfocando a higiene, a infância e
a medicalização da família (FOUCAULT, 2000; NETO et al., 2008).
Pautados na mudança de concepção do cuidado com o corpo, que era
realizado com intuito moral, passando a ter o sentido de saúde, disciplina e higiene é
que a saúde da criança se volta para produzir um corpo sadio, visando à obtenção
do corpo social produtivo, o qual deveria ser protegido e cuidado sob controle e
vigilância do Estado. Assim, a criança passou a ser centro para as famílias,
compreendida como sujeito social, com características individuais ao longo do seu
crescimento e desenvolvimento. Um ser humano vulnerável que necessitava de
cuidados diferenciados por parte das pessoas e dos serviços públicos de saúde
(SILVA, 2006; ARIÈS, 2011) para ser inserido no mercado de trabalho. Essa
transformação na visão do ser criança, em que lhe foi atribuído juízo de valor, advém
das necessidades provocadas pelas mudanças sociais na estrutura da produção dos
bens materiais das sociedades europeias, no período de transição do modo de
produção feudal para o capitalista (FOUCAULT, 2000).
Com base nessa concepção, emerge o processo de medicalização, no
propósito de manter os corpos individuais saudáveis, gerando força de trabalho.
Dessa forma, para maior controle do Estado sobre a saúde e desenvolvimento da
população foi criada a institucionalização do parto. A partir de então, o processo
gestacional, a parturição e o cuidado ao recém-nascido, tiveram avanços
26
tecnocientíficos que levaram à intervenção médica para se obter melhorias das
condições de saúde materno-infantil (NETO et al., 2008).
No Brasil, Perez e Passone (2010) consideram que o país até a década
de 1980 tinha uma concepção particular de infância e adolescência, protelando a
construção de políticas sociais de atendimento a esse grupo como direitos de
cidadania. Somente a partir da Constituição de 1988 e promulgação do Estatuto da
Criança e do Adolescente é que esse quadro é modificado. Nesse contexto a saúde
da criança foi no período anterior à Nova República relegada aos cuidados do
mundo do privilégio privado e religioso, posteriormente, passou a ser conduzida por
um Estado autoritário e monopolizador.
O pano de fundo da saúde da criança e do adolescente no país a partir
da década de 1930, na época do Estado Novo de Getúlio Vargas evidenciava
constante preocupação por parte dos serviços públicos na atenção à saúde da mãe
e da criança, visando à produção de força de trabalho para o país. As estratégias
governamentais foram sendo implementadas e direcionadas, principalmente, para a
população de baixa renda, com o objetivo de controle de natalidade. Em meio à
Ditadura Militar, foram surgindo movimentos contrários ao modelo de governo que
deram início ao processo de redemocratização no país. Esses movimentos foram
cruciais para as mudanças que ocorreram no país na década de 1980 e
consequentemente, nas políticas voltadas à saúde materno-infantil (SCLIAR, 2005;
NETO et al., 2008).
Na tentativa de reduzir a Mortalidade Infantil (MI), foram sendo criadas
políticas públicas que culminaram em várias ações, no entanto, estas se constituíam
em ações individuais, fragmentadas, divididas em especialidades (SILVA, 2006;
BRASIL, 2011a).
Mesmo nestas circunstâncias, estas ações implementadas pelos
serviços públicos com ênfase na redução da MI em todo o Brasil ao longo dos anos,
apresentaram resultados positivos, os quais puderam ser evidenciados mediante
consultas em acervos bibliográficos e boletins epidemiológicos, constatando-se um
declínio importante na mortalidade infantil nos últimos anos.
Ao se reportar à época do Brasil colonial, os índices mostravam que a
MI aproximava-se a 70%, caracterizando a falta de cuidados por parte de familiares
e dos serviços públicos à saúde das crianças da época. Muitas ações foram
implementadas e resultaram em uma queda na Taxa de Mortalidade Infantil (TMI)
27
como observado em 1960, chegando a 131/1000 Nascidos Vivos (NV). Cabe
lembrar que, em 1953 houve a separação entre o Ministério da Saúde (MS) e o
Ministério da Educação, o que certamente favoreceu as políticas voltadas à saúde
na criança em todo país, corroborando para a redução na TMI (MARCÍLIO, 1998;
SILVA, 2006).
A partir deste momento, as quedas nas TMI ficaram mais evidentes,
sendo que, em 1970 contabilizava-se uma TMI de 120,7/1000 NV; em 1980, TMI de
113/1000 NV; em 1990 a TMI passou para 47,1/1000 NV; no ano 2000 a TMI era de
29,7/1000 NV e, finalmente, em 2010 passa para 19,88/1000 NV (TRINDADE, 1999;
RIBEIRO, 2006; UNICEF, 2008; BRASIL, 2009a; DATASUS, 2012a; DATASUS,
2012b; IBGE, 2012).
No Estado do Paraná, também foi possível observar declínio bastante
significativo, pois no ano de 1990, o índice que era de 35,52/1000 NV passou para
12,7/1000 NV em 2008, portanto, houve queda de aproximadamente 60%. No
município de Cascavel este fato se repetiu, sendo que, em 1990 a TMI era de
36,35/1000 NV e em 2008 13,2/1000 NV, registrando também uma redução próxima
de 60% (DATASUS, 2012b; DATASUS, 2012c).
Em 2010, essa tendência à queda na TMI continuou, sendo que o
Estado do Paraná registrou uma redução expressiva na TMI, apresentando números
menores que o índice nacional, em que se observa no Paraná 11,4/1000 NV e, no
Brasil 19,88/1000 NV. A Regional de Saúde em que o município de Cascavel está
inserido, a 10ª Regional de Saúde, constatou taxa de 9,8/1000 NV para o mesmo
período e, por fim, Cascavel em 2010 a TMI apresentada foi de 9,3/1000 NV
(PARANÁ, 2012a; DATASUS, 2013).
Em um panorama mundial, no ano de 2010 ocorreram 7,6 milhões de
mortes entre crianças menores de cinco anos em todo o mundo, e, destas, o
nascimento prematuro foi responsável por um milhão de mortes. Observa-se, nesse
sentido, que a grande problemática que converge à MI relaciona-se às complicações
decorrentes ao nascimento prematuro. Somente em 2010, em cada dez nascimentos
ocorridos no mundo, um era prematuro, o que justifica a prematuridade ser
considerada o principal desencadeante de mortes entre crianças menores de cinco
anos (BASSANI, 2012).
As complicações neonatais, sejam da prematuridade ou do período
intraparto, são responsáveis por 40% das mortes infantis, sendo que, os problemas
28
gastrointestinais atingem uma proporção de 11% e os problemas respiratórios 18%.
Entre países como a China e a Índia, a principal causa de morte infantil ainda é a
pneumonia (BASSANI, 2012).
Em 2012, no município de Cascavel, contexto da proposta ora
apresentada, foram registrados 4.447 NV. Ocorreram neste mesmo ano, 28 óbitos
fetais e 40 óbitos infantis, destes, 16 eram óbitos neonatais precoce, sete óbitos
neonatais tardios e 17 óbitos pós-natais. Entre as principais causas registradas
observaram-se que, as doenças perinatais foram responsáveis por 18 óbitos, às
malformações cromossômicas ou congênitas 15 óbitos, e três óbitos devido a
causas externas. Enfatiza-se que, entre esses 40 óbitos ocorridos no município, 24
poderiam ser reduzíveis pela adequada atenção ao feto e ao recém-nascido, ou por
adequada atenção à mulher e ao parto, ou por ações de diagnóstico e tratamento
adequado, ou seja, 60% dos óbitos poderiam ter sido evitados (DATASUS, 2013).
Vale ressaltar que, o Brasil assumiu internacionalmente como uma das
metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM) a redução em dois
terços à mortalidade para crianças menores de cinco anos, entre 1990 e 2015. Nesta
perspectiva de declínio, em 2011, quatro anos antes do prazo o país atingiu esse
objetivo (ODM-BRASIL, 2012). Essa queda foi possível pelas importantes mudanças
ocorridas ao longo do século XX, no que tange à melhoria nas condições de vida da
população, as políticas públicas implementadas e os avanços do conhecimento em
saúde e seus determinantes (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b; BRASIL, 2010a;
BRASIL, 2011b; BRASIL, 2011c; BASSANI, 2012).
Considerando que, no Brasil, como também no mundo, a mortalidade
concentrou-se e ainda concentra-se no período neonatal, principalmente o perinatal,
tal fato nos leva a perceber que a equidade proposta nas diretrizes do Sistema Único
de Saúde (SUS) não é praticada em todo país. Somado a falta de equidade
percebem-se as diferenças regionais, pois é possível observar dados bastante
diferenciados entre as regiões do Brasil, caracterizados pela extrema diversidade
regional existente e pelas condições sociais. Nesta questão, pontua-se que
enquanto os estados do sul, sudeste e centro-oeste demonstram um declínio
importante nos índices de MI, os estados do norte e nordeste embora apresentem
declínio, a TMI permanece elevada (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b; BRASIL,
2010a; BRASIL, 2011b; BRASIL, 2011c).
29
Outro agravante evidenciado na saúde da criança relaciona-se às
morbidades e hospitalizações por causas evitáveis no país. Entre as causas
predominantes de morbidades que acometem crianças menores de quatro anos no
Brasil, observam-se predominantemente as afecções respiratórias, seguidas por
doenças infecciosas ou parasitárias, doenças do aparelho digestivo, por causas
externas e, as doenças do aparelho geniturinário. Cabe destacar que, tais doenças
poderiam ser evitadas a partir de um conjunto de ações sensíveis e resolutivas ainda
na atenção primária (OLIVEIRA et al., 2010).
Esse cenário de morbidades por causas evitáveis mostra que,
estratégias governamentais implementadas por meio de políticas públicas de saúde
à criança, podem possibilitar uma redução nas causas que levam ao adoecimento
infantil mediante ampla cobertura à prevenção de doenças como a imunização, o
saneamento básico, as ações educativas, o cuidado com o meio ambiente, entre
outros. Nesse sentido, a falta de ações de caráter preventivo e de promoção da
saúde faz com que mortes evitáveis continuem acontecendo (BRASIL, 2009a),
associada à vulnerabilidade em que se encontra a Atenção Primária à Saúde (APS)
refletindo no aumento dos índices de hospitalizações por causas evitáveis como
observado no estudo de Oliveira et al. (2010).
Em um contexto geral, é possível notar que todas as ações
direcionadas a saúde da criança requerem transformações para mudar o panorama
descrito. Visto que, não foram observadas ações efetivas por parte das políticas
públicas, principalmente voltadas ao período perinatal. Mesmo com a redução dos
índices, a morbimortalidade nesta faixa etária ainda é considerada elevada, ao
reconhecer que, 60% de mortes precoces poderiam ter sido evitadas pelo acesso
em tempo adequado a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, bem como,
pelo fato de que, o principal fator de mortalidade infantil no mundo está relacionado à
prematuridade (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009a; BASSANI, 2012). Assim como, a
manutenção da morbidade relacionada à baixa resolutividade de acometimentos à
saúde infantil considerado evitável.
Nessa perspectiva, é notável a urgência na necessidade de implantar
ou implementar políticas com vistas a melhorar a assistência ao segmento
populacional infantil. Diante do panorama apresentado, percebeu-se a não
resolutividade dos problemas de saúde por parte dos serviços públicos no que se
refere à saúde da criança, pois deficiências no acompanhamento ao crescimento e
30
desenvolvimento da criança podem gerar uma condição crônica de saúde para esta
faixa etária, e, segundo Mendes (2012) observa-se um aumento progressivo da
morbimortalidade por condições crônicas de saúde no Brasil.
Percebe-se que, a progressiva complexidade epidemiológica
observada nos serviços de saúde brasileiros é decorrente de uma agenda não
concluída de doenças infecciosas, desnutrição e dificuldades na saúde reprodutiva,
somados ao inextricável conjunto de doenças crônicas e seus fatores de riscos e ao
aumento gradativo dos problemas de saúde por causas externas (MENDES, 2012).
Um sistema de saúde resolutivo é entendido como uma resposta social
às necessidades de saúde das pessoas (MENDES, 2012). Nesse sentido, a
resolutividade pode ser compreendida como a capacidade dos serviços
solucionarem os problemas de saúde apresentados por seres humanos em situação
de vulnerabilidade social e biológica, como a criança, independente do grau de
complexidade ou do nível de atenção que esta necessita (CARNEIRO, 2006). Esta
capacidade de resolver problemas deve ser norteada pela APS, assim, a
resolutividade pode ser apreendida pelo seguimento dos atributos da atenção
primária (primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação) somado
ao cuidado interdisciplinar (STARFIELD, 2002).
Resolver os problemas de saúde das crianças com dimensões
interdisciplinares significa que as ações devem estar direcionadas a um contexto
amplo de saúde, conduzidas pelo cuidado integral, descrito segundo Rocha, Lima e
Scochi (1997) como a percepção da criança em sua totalidade, um sujeito social
pertencente a uma família que também requer cuidados. Haja vista que, as ações
fragmentadas e descontínuas contribuem para o parcelamento do cuidado,
subsidiam a incompletude das ações em saúde e favorecem o processo de
adoecimento infantil (CONILL, 2004).
No contexto da atenção à saúde da criança por meio do cuidado
integral, o MS a partir de 2004, consolidou a atenção à saúde da criança por linhas
de cuidado. As linhas de cuidados foram implantadas a partir da Agenda de
Compromissos com a Saúde Integral à Criança e Redução da Mortalidade Infantil,
com intuito de superar a desarticulação entre diversos níveis da atenção e promover
a garantia de continuidade do cuidado, contemplando ações de promoção,
prevenção, atendimento e acompanhamento na rede local (BRASIL, 2004).
31
Entretanto, essas estratégias governamentais não foram
implementadas em sua totalidade no contexto da APS, uma vez que, o modelo
assistencial vigente ainda está focado na atenção às doenças agudas e no
atendimento às demandas espontâneas. Esse modelo converge a dificuldades de
articulação entre os serviços de saúde e no seguimento a doenças crônicas, bem
como na consideração dos determinantes sociais que interferem no processo saúde-
doença (MENDES, 2007; MENDES, 2012).
Em busca de promover mudança e reorganização do modelo
assistencial vigente, foi proposto a Rede de Atenção a Saúde (RAS), através da
portaria nº 4279 de 2010 do MS, a qual se caracteriza pela organização de forma
horizontal dos serviços de saúde, tendo como centro de articulação a APS,
possibilitando uma assistência contínua a determinada população e se
responsabilizando pelos resultados referentes à saúde dessa população (MENDES,
2007; BRASIL, 2010b; MENDES, 2012). Essa estratégia teve início no
desenvolvimento de ações voltadas, primeiramente, à Saúde da Criança e, como
estas ações não poderiam ser implementadas de forma individual, propôs-se iniciar
pelos cuidados materno e infantil, envolvendo o cuidado à mulher, a partir do
planejamento familiar até o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criança mediante ações da Rede Cegonha (BRASIL, 2010b; BRASIL, 2011b).
Este modelo de atenção à saúde em redes envolve um sistema de
saúde organizado em Redes de Atenção, construída de forma interdisciplinar,
articulando as relações entre as populações distribuídas por riscos, por focos de
assistência ou por ações sanitárias, definidas a partir da visão integral de saúde, por
situações demográficas ou epidemiológicas, bem como por determinantes sociais
em determinado tempo e sociedade (BRASIL, 2010b; BRASIL, 2011b).
A partir desses pressupostos, é notável a necessidade de um trabalho
contínuo no que se refere à assistência à criança nos serviços de saúde em nosso
país, com vistas a garantir a qualidade na APS e, alcançar efetivamente o cuidado
integral e a resolutividade dos problemas de saúde, vislumbrando a construção de
um modelo humanitário centrado nas reais necessidades da criança e de sua família
(LIMA et al., 2007).
O Brasil encontra-se em meio a mudanças em seu sistema de saúde
desde a criação do SUS em 1990, em que muitas diretrizes foram criadas e
introduzidas no contexto de saúde vigente. Dentre estas pode-se citar a Estratégia
32
de Saúde da Família (ESF) como foco de renovação e fortalecimento da APS no
país, no entanto, apesar dessas diretrizes ainda se observa o quadro apresentado
anteriormente, no que tange a saúde da criança. Acredita-se que mesmo havendo
as políticas que exigem a transformação no fazer saúde, o modo de organização
existente nos serviços é herança das práticas de saúde anteriores à construção do
SUS. Isso denota que essas práticas não se extinguiram somente com a
implementação de estratégias de ações do MS, continuam coexistindo na concepção
que orienta as práticas contidas no cotidiano dos serviços de saúde.
Para tanto, para mudar essa concepção arraigada aos serviços e
profissionais de saúde, é preciso adotar a orientação do fazer saúde pelo cuidado
integral. Essa forma implica em recusa ao reducionismo, recusa a considerar o
usuário um objeto e a contemplação da abertura ao diálogo, à interlocução. A noção
de integralidade acompanha a ruptura com o modelo biologicista, quando introduz
que o entendimento do problema vivido pelo usuário deve partir de uma relação de
horizontalidade pautada na realidade deste. O profissional da saúde deve se utilizar
da escuta como ferramenta em seu processo de trabalho para planejar as
necessidades de ações e serviços de saúde que um usuário traz como demanda
(AYRES, 2009).
Esse entendimento amplia as intervenções da atenção à saúde, neste
estudo em específico das crianças, que vão além do cuidado direcionado a doença,
pois envolve intervenções que devem contemplar os cuidados relativos ao ambiente
em que vivem, à alimentação, ao afeto e à segurança, à imunização, ao seu
crescimento, desenvolvimento, saúde bucal e mental. Embasado, então, no conceito
de saúde ampliado, o qual possibilita que a complexidade, diversidade e amplitude
das situações de vida das crianças e suas famílias possam ser pautadas no
planejamento de ações e das intervenções de saúde. Permeadas pela concepção de
integralidade do cuidado a saúde, efetividade e resolutividade das ações na APS e
reorganização do sistema de saúde pelas RAS.
Desse modo, adentrar o domicílio das famílias e conhecer a realidade
do contexto em que família e crianças estão inseridas possibilita a aproximação da
realidade de saúde experienciada. Por meio da apreensão dessa realidade será
possível responder aos seguintes questionamentos: “Como ocorre à busca pelo
atendimento à saúde da criança, qual o seu itinerário de cuidado e cura? Como
acontece a resolutividade do problema de saúde da criança na ótica dos
33
pais/cuidadores? Os atributos da APS estão presentes na resolução dos problemas
de saúde das crianças?” (grifo nosso). A partir do conhecimento dessas
interrogativas, permite-se visualizar o delineamento e reestruturação de pilares para
o cuidado integral no que se refere à APS, com o propósito de nortear a efetividade,
a integralidade e a resolutividade nos serviços de saúde, pois valorizar as
experiências dos cuidadores/usuários possibilita identificar e caracterizar as ações
prioritárias para uma saúde de alta qualidade em nosso país (HARZHEIM et al.,
2006).
A compreensão do percurso de cuidado e cura infantil e da
resolutividade dos problemas de saúde, poderá inclusive nos direcionar para um
diagnóstico dos serviços de saúde da realidade em pauta, emergindo uma crescente
preocupação em desenvolver estudos que envolvam esta temática. Também
permitirá a busca por subsídios para guiar os processos coerentes para uma
reflexão sobre a assistência e cuidados de saúde a crianças e suas famílias para,
posteriormente, pela abordagem interdisciplinar, planejar, organizar ou implementar
ações ou modelos de trabalho que compreendam e atendam de forma ampla as
reais necessidades de saúde desse segmento populacional.
Para a reflexão desta dinâmica do cuidado integral à saúde da criança
na APS, busca-se com o método hermenêutico desvelar as concepções do cuidado
integral norteado pelo caráter humanístico, ético, político, social e familiar. Uma vez
que esse cuidado é processual, se envolve no cotidiano em suas diversas facetas.
Para tanto, não basta apresentar apenas as dimensões técnicas do cuidado infantil,
é necessário uma fusão de horizontes entre os serviços de saúde e o usuário desses
serviços, levando-nos ao êxito técnico e ao sucesso prático do cuidado (AYRES,
2004; AYRES, 2005). Na contraposição de ideias pelo diálogo com os dados emerge
a dialética como proposta para discussão das perspectivas de resolutividade e
caminhos de cuidado e cura no processo de adoecer da criança.
Partindo dessas premissas, tem-se como objeto de estudo a
resolutividade do problema de saúde do filho para os pais/cuidadores, apreendendo-
a a partir do enfoque aos atributos da APS, bem como ao conhecimento do itinerário
percorrido pelos pais na busca de atendimento à saúde do filho até chegar as
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) do município de Cascavel-PR. É nesse
sentido que apresento a discussão proposta nesta dissertação, já que se torna
imprescindível a mudança urgente do paradigma existente hoje no contexto da APS
34
da criança, que destoa do paradigma de promoção da saúde e vigilância em saúde,
em que contempla em seus atributos a priorização do cuidado integral e a
resolutividade dos problemas de saúde da população.
35
Pressupostos
36
1 PRESSUPOSTOS
- As UPA do município de Cascavel se constituem na porta de entrada
dos serviços de saúde devido a não resolutividade das Unidades Básicas de Saúde
(UBS) ou Unidade Saúde da Família (USF);
- Os atributos da atenção primária são contemplados de forma
insuficiente e não efetiva nos serviços de APS do município, desse modo, não ocorre
a resolutividade dos problemas de saúde da criança menor de um ano.
37
Objetivos
38
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Identificar a presença e a extensão dos atributos da APS para a
resolução dos problemas de saúde das crianças menores de um ano atendidas nas
UPA de Cascavel-PR na experiência de seus cuidadores.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Conhecer o itinerário percorrido pelos pais na busca de atendimento à
saúde do filho até chegar à unidade de pronto atendimento.
- Apreender nos relatos dos pais/responsáveis como ocorre a
resolutividade do problema de saúde do filho.
- Identificar a presença dos atributos da atenção primária, primeiro
contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação, para a resolução dos
problemas de saúde das crianças menores de um ano no município de Cascavel-
PR.
39
Revisão Geral de
Literatura
40
3 REVISÃO GERAL DE LITERATURA
Para a construção do objeto de estudo, apresentamos essa revisão de
literatura, a qual contempla uma contextualização breve da evolução histórica que
norteou a saúde pública e a determinação social, os quais influenciaram
expressamente no processo de saúde e de doença de toda população. Incluímos as
percepções da história social da criança e das políticas públicas direcionadas a
saúde da criança, a compreensão da família como cuidadora e responsável pelo
bem estar e pela saúde das crianças juntamente com os serviços de APS, os quais
impactam diretamente nos indicadores de morbidade e mortalidade infantil. Como
referencial teórico, contextuamos a respeito do cuidado integral como proposta para
nortear a resolutividade dos problemas de saúde da criança.
3.1 AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E A DETERMINAÇÃO SOCIAL
A história da saúde e da doença da humanidade foi referenciada por
Scliar (2005) permeado de cinco olhares, descritos como: o olhar mágico; o olhar
empírico; o olhar autoritário; o olhar científico; e por último, o olhar social, os quais
serão elucidados a seguir.
O olhar mágico relacionou-se a concepção mágica do mundo, de povos
primitivos, os quais eram privados de conhecimento científico e tecnológico.
Tentavam explicar as doenças mitologicamente, sendo os doentes considerados
vítimas de demônios ou espíritos malignos. Para alcançar a cura, o indivíduo
buscava auxílio junto a um feiticeiro ou curandeiro. Esse olhar perdurou por anos em
muitos povos da Antiguidade. E, como curar doentes gerava poder, os sacerdotes,
os curandeiros, os feiticeiros, entre outros, formaram um grupo forte socialmente, ou
seja, um grupo que impunha respeito entre todas as populações (BARROS, 2002;
SCLIAR, 2005; SCLIAR 2007).
Contrapondo essa ideia de magia, surgiu o olhar empírico, sustentado
pelas concepções de Hipócrates. O indivíduo ideal nessa época significava ser uma
41
pessoa equilibrada, harmoniosamente de corpo e mente. Os povos gregos, em
busca da beleza corporal, praticavam continuamente exercícios físicos, resultando-
lhes inclusive em corpos aptos e sadios. Entrelaçado a saúde estava a religião, pois
além de cultuar a divindade da medicina, os gregos adoravam inúmeros deuses e
deusas, como: Asclepius, Hygieia e Panacea. Entretanto, esta visão antecipou as
percepções de Hipócrates de Cós, as quais se caracterizavam “pela valorização da
observação empírica, como demonstram os casos clínicos nela registrados,
reveladores de uma visão epidemiológica do problema de saúde-enfermidade”
(BARROS, 2002; SCLIAR, 2005, p. 23; SCLIAR, 2007).
Segundo Scliar (2005; 2007) seguido ao olhar empírico está o olhar
autoritário, em que se encontra a intervenção estatal, a qual culmina com a
expressão econômica de uma sociedade. Os primeiros a aparecer nesse espaço
foram os fisiocratas, como, François Quesnay e Robert Jacques Turgot, os quais
defendiam principalmente a liberdade de produção e comércio. Contrário aos
fisiocratas surge à figura de Karl Marx, que descreve sobre como o acúmulo de
capital levaria a uma crise econômica, e, que a classe menos favorecida, a dos
trabalhadores, seria degradada, reduzida a miséria, ignorância e a escravidão.
Segundo Marx, a única forma de resolver esses problemas seria a criação de um
novo regime, o socialismo.
Segue-se ainda com o olhar empírico, na Alemanha o intervencionismo
visto como um salto para o desenvolvimento econômico, o qual influenciou
diretamente a área da saúde pública. Dessa forma, surgiu o conceito de polícia
médica ou sanitária, extremamente autoritária e paternalista. Cabe destacar que,
esse conceito surge devido a um governo centralizador, embasado em leis e
regulamentos, os quais correspondem às demandas políticas econômicas e
administrativas do país. As propostas da polícia sanitária envolviam a prevenção de
doenças contagiosas, cuidados higiênicos no pré-natal e no parto, limpeza das ruas,
ar puro, boa alimentação, cuidado médico, e, por último, a destruição do
charlatanismo (SCLIAR, 2005).
Segundo o mesmo autor, outros países desenvolveram a polícia
sanitária, como França e o Brasil. Esse olhar autoritário sobre a saúde e doença com
o passar dos tempos não respondia mais as necessidades das populações,
começando a tornar-se empobrecido. A saúde precisava avançar, uma vez que, as
populações em todo mundo aumentavam gradativamente. Surge então o olhar
42
científico, o qual, segundo Scliar (2005) foi subdividido em: olhar contábil, olhar
epidemiológico e olhar armado.
Alguns dados clínicos dos doentes poderiam ser expressos
numericamente, como por exemplo, a contagem de pulso e a medida da temperatura.
Assim, se a saúde individual poderia ser expressa por números, a saúde do corpo
social também poderia. A partir desse enfoque, a saúde do corpo social pôde ser
expressa através de indicadores, surgindo o olhar contábil da saúde e da doença
(SCLIAR, 2005).
Em busca de maiores explicações sobre a evolução das doenças, ou
seja, sua história natural surge o olhar epidemiológico, o qual, além de classificá-las,
correlacionava dados, como, a faixa etária, época do ano em que mais ocorria a
doença, e, nesta perspectiva, valorizava-se o perfil da pessoa que adoecia. Houve
inúmeras inovações neste período, como o modo de disseminação de doenças,
período de incubação, relação entre idade e gravidade, entre outros, mas o
mecanismo de transmissão das doenças, apesar dos avanços, permaneceu oculto
(SCLIAR, 2005).
Sobre a forma de transmissão de doenças pode-se citar dois exemplos
importante ocorridos na época. Primeiro o caso de Oliver Wendell Holmes que, em
1843, mencionou que a infecção puerperal era transmitida pelas mãos dos próprios
médicos, mas tal argumentação foi satirizada. O segundo exemplo foi relacionado à
percepção de Ignaz Semmelweis, que percebeu que o índice de infecção puerperal
era maior na ala hospitalar atendida por médicos e estudantes quando comparada a
ala atendida por parteiras. Outros eventos, somados a estas afirmações, culminaram
na eliminação do conceito de miasmas, no entanto, levantava outra argumentação, a
transmissão de doenças por profissionais da saúde (SCLIAR, 2005).
Semmelweis foi reconhecido por demonstrar quantitativamente as
diferenças de dados entre grupos. Em meio às descobertas, outra figura que se
destacou foi o médico John Snow. Com sua ampla visão, Snow pesquisou o
mecanismo de transmissão do cólera utilizando-se de uma abordagem também
quantitativa (SCLIAR, 2005; SCLIAR 2007).
A terceira subdivisão mencionada pelo referido autor foi o olhar armado.
Nesse período, destacou-se Louis Pasteur, o qual por meio de sua trajetória
exemplificou que, a evolução do conhecimento depende de forças econômicas, ou
seja, pela aquisição de tecnologias as pesquisas na área da saúde voltadas as
43
indústrias poderiam progredir. Sua descoberta sobre a teoria microbiana,
instrumentalizada pela criação do microscópio, direcionou muitas descobertas
realizadas por outros pesquisadores na área da saúde como, por exemplo: Robert
Koch (bacilo da tuberculose), Lord Lister (avanços cirúrgicos), Louis de Ham
(descoberta do espermatozóide), Patrick Manson (transmissão da elefantíase),
Ronald Ross (transmissão da malária), entre outros pesquisadores de grande
importância para a saúde pública (BARROS, 2002; SCLIAR, 2005).
Por último, porém não de menor importância, emergiu o olhar social.
Frente a industrialização as populações urbanas aumentavam gradativamente, o que
acarretou aumento de doenças devido à aglomeração de pessoas, gerando
verdadeiras epidemias, que muitas vezes, foram causadas por precárias condições
higiênicas e sanitárias. Nessa perspectiva, apenas o olhar científico voltado para
questões biológicas demonstrou fraqueza para resolver os problemas que as
populações apresentavam, surgindo assim o olhar social para as questões de saúde
(SCLIAR 2005; SCLIAR 2007).
Sustentados pela falta de resolutividade dos problemas de saúde das
pessoas, a saúde pública também se demonstrou fragilizada, pois não alcançou a
dimensão social do problema. Para isto, medidas foram implantadas em busca do
estado de bem-estar dos indivíduos através de tecnologias de intervenção social,
uma vez que a doença apresentava caráter histórico e social (LAURELL, 1982;
SCLIAR, 2005).
Scliar (2005; 2007) descreveu que, na tentativa de resolver tais
problemas da população, na Alemanha, Otto Von Bismarck apresentou como
estratégia a implantação de um sistema previdenciário, o qual mantinha os baixos
salários dos trabalhadores, no entanto, oferecia benefícios como habitação gratuita,
seguro velhice e assistência médica. Seguindo o modelo da Alemanha, a França
também implantou esta estratégia. Como alternativa de compensação da população
após a segunda Guerra Mundial, a Grã-Bretanha prometeu as pessoas proteção do
“nascimento à morte” pela assistência integral a sua saúde (grifo nosso).
Dessa forma, a segunda Guerra Mundial e a crise mundial de 1929
contribuíram para as transformações ocorridas na época, mas era preciso tentar
combater as desigualdades, mesmo que terminasse com a quebra do orçamento do
Estado. A saúde das populações havia deixado de ser considerada caridade e
44
passou a ser considerada direito. É claro que houve grupos sociais contraditórios a
essas ideias, principalmente na Alemanha (SCLIAR, 2005; SCLIAR 2007).
No Brasil em face à industrialização e urbanização, na época de
Getúlio Vargas, o seguro social foi implementado. Em plena Revolução de 1930,
cresce uma massa considerável de proletários pronta para o trabalho, e, com uma
visão para o desenvolvimento pela industrialização, Getúlio Vargas o “pai dos
pobres” (grifo nosso) demonstrou incrível habilidade para trabalhar com os pobres
humildes (SCLIAR, 2005). Este cenário de lutas deu origem a reflexão crítica na
compreensão dos problemas de saúde, indo ao encontro aos interesses das
populações instituindo novas práticas sociais, pois iniciaram-se lutas sustentadas
principalmente por bases populares (LAURELL, 1982).
A criação do seguro social, como exemplo, elencou uma série de
benefícios aos trabalhadores, os quais foram adquiridos por meio de ações na área
trabalhista, tais como, criação do salário mínimo, instituição da carteira profissional,
consolidação das leis trabalhistas, surgimento dos impostos sindicais, e outros. A
partir desse momento, houve uma série de mudanças resultando em maior
proporção de assistência médica a toda população. Contudo, emergiu uma gama de
reclamações das atuações, responsabilidades e comprometimento das ações
propostas (SCLIAR, 2005).
Baseados nesse contexto ascendem à medicalização e a figura do
médico como essenciais para vida de muitas populações, seguindo-se o modelo de
medicina norte-americana, de uma sociedade capitalista. Vale ressaltar que,
segundo Arnold Relman, tais percepções surgem do enfoque de que “havendo
dinheiro, há assistência médica e, quanto mais dinheiro houver, maior será a
demanda assistencial” (LAURELL, 1982; BARROS, 2002; SCLIAR, 2005, p. 91).
Um dos fatores geradores de grandes complicações neste modelo
centrado no biológico e na figura do médico diz respeito ao acesso aos serviços e
produtos ofertados para atender as necessidades das pessoas, pois, as
necessidades de saúde elencadas pelas populações não podem ser consideradas
homogêneas. Possuem interesses divergentes por serem condições particulares
para garantir a existência humana, mas ao mesmo tempo, é fato que “a
sobrevivência e o acesso aos meios necessários para garanti-la são necessidades
essenciais em qualquer sociedade” (BARROS, 2002; ALBUQUERQUE, 2009, p. 4;
GOMES, 2012).
45
Com base nesses aspectos, nota-se a oferta de recursos médico-
assistencial insuficientes para um determinado número de pessoas, pois o que
acontece geralmente é a oferta de mais recursos a um grupo pequeno, isto faz com
que a grande massa populacional isente-se de seus direitos, os quais foram
conquistados ao longo do processo de redemocratização do país em meio à ditadura
militar e na batalha contra o modelo flexneriano (BARROS, 2002; ALBUQUERQUE,
2009).
Ações e serviços que trazem como foco inicial as necessidades de
saúde das pessoas tornam-se um marco para a reestruturação lógica em resposta
aos problemas apresentados no processo de adoecimento. As necessidades de
saúde das pessoas devem ser definidas de forma clara para que não possam gerar
ações inadequadas ou inversas às propostas elencadas para promoção, proteção,
prevenção e cura (ALBUQUERQUE, 2009). Nesse sentido, cabe agora resgatar as
definições discutidas entre as correntes liberal e solidária.
A definição imposta pela corrente liberal relaciona-se a vertente de que
para satisfazer as necessidades das pessoas é necessário consumir e, que tais
necessidades são diferentes para cada indivíduo, dependendo de sua escolha e
possibilidade para consumir. Já a corrente solidária enfatiza que todos os seres
humanos apresentam as mesmas necessidades de aquisição de bens produzidos
em meio à sociedade (ALBUQUERQUE, 2009).
Em um olhar geral, “o ser humano não nasce pronto”, a ele é imposto
condições de incorporar os produtos construídos pelo trabalho de toda sociedade
(ALBUQUERQUE, 2009, p. 2). Tal fato induz-lhe tais incorporações como
significativas para a condição humana, ou seja, para acompanhar o que a
humanidade conquista ele deverá adquirir certos produtos, os quais podem estar
distribuídos entre a educação, a saúde, o transporte, a alimentação, a segurança, o
lazer, a habitação, entre outros (FLEURY-TEIXEIRA, 2009; ALBUQUERQUE, 2009;
GOMES, 2012).
Para tanto, se esta é a condição para ser considerado humano, fala-se
de um direito adquirido, o qual deverá ser distribuído de forma igualitária e equitativa
a todos os segmentos populacionais (BREILH, 2006 apud ALBUQUERQUE, 2009).
Percebe-se, pela corrente liberal que, este direito da população está sendo
desconfigurado por uma mercantilização das necessidades de saúde, oferecidos por
um conjunto mínimo de ações e produtos para atender as necessidades de saúde
46
das pessoas pobres. No entanto, na percepção solidária, as ações são diferenciadas,
pois as necessidades de saúde são percebidas de forma particular, determinada
pela forma de organização social entre homem e natureza, ou, homem e homem,
resultando no decréscimo das demandas de diferentes serviços. Tais pressupostos
estão ligados aos processos históricos determinantes da reprodução social
contextualizada por Breilh (2006, apud ALBUQUERQUE, 2009).
Nessa perspectiva, pode-se afirmar que as ações em saúde devem
partir das necessidades de saúde da sociedade, percebidas como um pilar para o
desenvolvimento humano. Entretanto, em uma sociedade capitalista, as relações de
produção e consumo impedem que grupos sociais pobres alcancem e desfrutem de
todo este desenvolvimento (LUKÁCS, 1978 apud ALBUQUERQUE, 2009; FLEURY-
TEIXEIRA, 2009; GOMES, 2012).
Garantir a sobrevivência e o desenvolvimento dos seres humanos está
“socialmente determinado conforme o modo de produção, o grau de
desenvolvimento das forças produtivas e a inserção dos diferentes grupos no
processo de produção em cada momento histórico” (ALBUQUERQUE, 2009, p.4;
GOMES, 2012).
Nesse sentido, nota-se que a determinação social relaciona-se
amplamente ao trabalho e ao acúmulo de capital, o qual determina em alto grau,
grande parte do processo de adoecimento dos indivíduos. Assim, é preciso refletir
que o ser humano pode ser considerado uma unidade biopsiquica que se constitui
em sociedade, mas que o social reflete diretamente e determina o biológico e o
psíquico de cada ser humano (GOMES, 2012).
Ações, medidas e serviços de saúde sustentados pelas necessidades
particulares conectadas a totalidade social da população podem responder
concretamente aos problemas de saúde, vindo contribuir para a reprodução das
relações sociais existentes pela promoção da saúde de forma crítica. Para promover
saúde de forma crítica, é necessário atuar na determinação do sofrimento, atuar nos
processos, ou seja, mudar o que realmente causa o sofrimento, olhando para a vida
das pessoas em sua totalidade. É preciso haver uma transformação na sociedade
em que se vive e não apenas uma adaptação. Essa transformação deve acontecer
em relação ao sofrimento, à sociedade e ao capitalismo, pois se é considerado
sujeito dos processos de reprodução e de controle de uma sociedade capitalista
(GOMES, 2012).
47
Por fim, essas transformações abarcadas por bases sociais para a
promoção da saúde da sociedade caminharam juntamente com as transformações
sociais na história da criança, a qual também enfrentou e enfrenta inúmeros desafios
para ser considerado um sujeito social e de direitos. Essa trajetória histórica será
apresentada a seguir como proposta para reflexão do papel da criança entre as
famílias e as sociedades.
3.2 HISTÓRIA SOCIAL DA CRIANÇA E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
A criança no Brasil e no mundo, ao longo dos anos, evidenciou
inúmeras transformações e ocupou diferentes posições na sociedade. Essas
transformações as levaram a enfrentar diversas situações de vida e de saúde para,
finalmente, depois de muitos anos serem consideradas sujeitos sociais com
características singulares (ARIÈS, 2011).
No século XI, mundialmente, a criança era percebida apenas como um
adulto em miniatura, sem características ou particularidades individuais,
principalmente pelo fato de não possuir a linguagem bem desenvolvida. Pelo
deslumbramento religioso configurado na imagem do menino Jesus, em Anjos e a na
figura morta, a criança passou a ser notada entre os adultos, mas ao mesmo tempo,
permaneceu anexa a esses, envolvida em jogos ou trabalho. Sua imagem, por volta
do século XV, começou a ser retratada por pintores da época, não por tratar-se de
um grupo que necessitasse de atenção específica da sociedade, mas por sua beleza
e graciosidade (SILVA; CHRISTOFFEL; SOUZA, 2005; ARIÈS, 2011).
No Brasil, essa realidade não se mostrou diferente. O período colonial,
por exemplo, foi marcado por muitas barbáries que contribuíram efetivamente para
os altos índices de MI, os quais se mantinham próximos a 70%. As crianças eram
vistas como um instrumento para as famílias, agentes passivos, amedrontadas pelos
cruéis castigos físicos, permanecendo constantemente a serviço e ao poder paterno,
quando não abandonadas em casas de caridade ou hospitais (MARCÍLIO, 1998;
TRINDADE, 1999; RIBEIRO, 2006). Segundo Foucault (2000) os hospitais eram
locais de assistência à população pobre, vítimas de separação ou de exclusão. Sua
função era prestar caridade aos pobres e transformá-los espiritualmente. O mesmo
48
autor enfatiza inclusive que o personagem principal para os hospitais eram os
pobres que estavam morrendo.
Como se não bastasse à indiferença e as crueldades que essas
crianças eram submetidas, as precárias condições sanitárias e sociais colaboraram
com o processo de adoecimento, pois, muitas viviam em um único cômodo, sem
arejamento ou sol, colaborando para o quadro crítico da morbidade e mortalidade
infantil (SILVA; CHRISTOFFEL; SOUZA, 2005; ARIÈS, 2011).
Ainda neste período, as mulheres no processo de parturição eram
assistidas por parteiras inexperientes e, em seguida, suas crianças eram cuidadas
por escravas. Estas por sua vez, devido a sua condição na sociedade da época se
alimentavam mal, apresentavam péssimas condições de higiene e seus lares eram
desprovidos de saneamento básico. Todos estes fatores possibilitavam a
transmissão de doenças e favoreciam o adoecimento das crianças (MARCÍLIO,
1998; ARIÈS, 2011).
Outro agravante segundo Ariès (2011) a ser descrito eram as precárias
condições nutricionais e de vestimenta em que as próprias crianças eram
submetidas, sendo que, a alimentação e o vestuário adulto eram prioritários entre as
comunidades da época. Mais uma vez, propiciando-se o processo de adoecimento
infantil e, inclusive quando estas adoeciam, eram levadas tardiamente aos médicos.
Entre as doenças prevalentes no período colonial pôde-se destacar o sarampo,
varíola, verminoses, dermatoses, tinea, escabiose e tétano neonatal, como descreve
Ribeiro (2006).
Por conviver com tantas mortes inocentes e por não existir vínculo
afetivo intenso por parte dos pais e associado a conotação religiosa imposta na
época, as famílias eram influenciadas a aceitarem pacificamente o óbito do filho.
Acreditando que o falecimento de um filho era um motivo de felicidade, pois era-lhes
passada a ideia de que se a criança fosse a óbito precocemente, tornava-se um
“anjo no céu” (grifo nosso) (SILVA; CHRISTOFFEL; SOUZA, 2005; RIBEIRO, 2006;
ARIÈS, 2011).
Finalmente, no século XVII a criança começou a ocupar espaço no
âmbito social, pois é neste período que nasceu o sentimento ao infante. E, a
sociedade passou a perceber que a criança representava o centro para as famílias,
inclusive plausível de mudanças físicas e mentais. Foi nesta mesma época inclusive
que foram encontrados os primeiros registros da linguagem infantil (ARIÈS, 2011).
49
Mas, mesmo com o reconhecimento e importância do cuidado infantil, o
abandono permaneceu por muito tempo como uma prática aceita pela sociedade. No
século XVIII, entre os motivos de abandono pode-se evidenciar a extrema pobreza, o
nascimento de um filho sem um casamento, o abandono de filhos de escravas para
que estas pudessem ser mães de leite para os filhos das famílias da elite,
adoecimento ou morte dos pais. Nestes casos, as crianças eram deixadas em um
local chamado Roda dos Enjeitados, ou, Rodas dos Expostos, ou, Rodas. Estes
artefatos cilíndricos eram fixados em instituições de caridade ou hospitais,
possibilitando uma abertura interna ou externa quando rodados, onde as crianças
eram deixadas e, o anonimato de quem as deixava era mantido (MARCÍLIO, 1998;
TRINDADE, 1999; SILVA; CHRISTOFFEL; SOUZA, 2005).
No Brasil neste mesmo período, a cada 100 crianças livres que
nasciam cinco eram expostas e um terço eram consideradas ilegítimas, ou seja, os
ilegítimos e os expostos somavam 40% dos bebês nascidos vivos. Nas cidades de
Curitiba e Ubatuba estes índices eram menores, mas em Salvador e Ouro Preto
estes se apresentavam ainda maiores. Essa exposição de crianças apresentou uma
elevação bastante grave, principalmente entre os anos de 1850 e 1860 (MARCÍLIO,
1998).
Analisando-se brevemente as crianças expostas, observou-se certa
harmonia entre os sexos, mas em relação à etnia, o número de crianças negras e
pardas expostas foi inferior às crianças brancas no século XVIII. Já no século XIX,
este cenário se modificou, pois foi possível constatar de forma integral o abandono
de crianças negras e mulatas, resultante da repressão britânica e do tráfico negreiro.
Quanto à idade de prevalência para o abandono, para os meninos foi um ano e sete
meses e, para as meninas dois anos e nove meses, mas a maioria foi abandonada
ao nascer ou com poucos dias de vida (MARCÍLIO, 1998).
Os sistemas de Rodas pertenciam às instituições caritativas que
acolhiam todas as crianças abandonadas. Estas instituições buscavam de forma
precária, cuidar das crianças oferecendo-lhes abrigo e alimentação. A alimentação
das crianças menores ficava sob a responsabilidade de amas de leite que recebiam
uma pequena quantia para amamentar os desvalidos. Estas crianças eram
entregues as amas, que as mantinham em suas casas, que também eram
desprovidas de instalações adequadas e condições de higiene. Quando as meninas
cresciam, eram devolvidas, para em seguida, serem encaminhadas as Casas de
50
Recolhimento, as quais preconizavam o cuidado para manter a integridade da moça,
os costumes e ensinar-lhes tarefas domésticas, garantindo-lhes assim um
casamento. A sociedade buscava ajudar estas instituições de todas as formas,
sendo que, para o homem interessado em se casar com uma recolhida, a instituição
oferecia um pequeno dote, costume característico da época. Enquanto que, os
meninos, quando não encaminhados às instituições militares, geralmente eram
deixados à criação nas ruas. Vale ressaltar que muitas famílias que acolhiam as
crianças solicitavam as instituições à permanência do menor em suas residencias.
Muitas pelo vínculo e amor estabelecido com a criança, outras pela dificuldade em
conseguir escravos, as mantinham para as atividades domésticas e outros serviços
dependendo da profissão de cada família (MARCÍLIO, 1998).
Sobre o funcionamento dessas Casas de Recolhimento, o referido
autor denota ainda uma reflexão de Michel Foucault, o qual descreve que estas
instituições caritativas não buscavam um sujeito de direito, mas um sujeito obediente,
sujeito a hábitos, regras e ordens, disponível para o trabalho. A grande preocupação
das autoridades políticas era vinculada a preservação, manutenção e conservação
da força de trabalho que movia e moveria o país (FOUCAULT, 2000).
Em um contexto geral, no período do Brasil Colônia, nem a Igreja ou o
Estado assumiram a responsabilidade pela criança abandonada. Foi a sociedade
organizada ou não, que se preocupou com a sorte destes pequeninos desvalidos e
sem família. Assim, a história da criança abandonada brasileira se dividiu em três
fases, a saber, Caritativa, até meados do século XIX; Filantrópica, até a década de
1960 e Estado do Bem Estar Social, últimas décadas do século XX, fase esta em
que a criança torna-se sujeito de direito (MARCÍLIO, 1998).
Outra forma de separação das crianças dos pais aconteceu no século
XIX com base nas concepções higienistas de proteger as crianças de suas próprias
famílias, pois estas necessitavam ser cuidadas, amparadas e educadas por colégios
internos ou internatos, prevenindo os males e evitando as mortes prematuras
(TRINDADE, 1999; RIBEIRO, 2006).
Segundo Moncorvo Filho (1926) apud Pereira (2006), resumidamente a
história da criança no Brasil foi dividida em três períodos: Antigo (1500 a 1874),
evidenciado pelo abandono das crianças pelas autoridades públicas, em que
instituições de caridade ou religiosas supriam suas necessidades de saúde e
amparo; Médio (1874 a 1889), início da pediatria, porém com o cuidado fragmentado
51
em especialidades e, Moderno (1889 a 1922), período de grande representatividade
para a saúde da criança, destacado pela divulgação dos cuidados com higiene e
interesse pela criança com características sociais, bem como o começo de ações de
proteção infantil.
De forma geral, percebe-se que as tentativas para redução da MI
apresentaram pouco sucesso neste período, visto que os índices permaneceram
elevados. As famílias pouco entendiam o seu papel para com uma criança.
Vagarosamente começaram a compreender que, era a própria família, que ajudaria
a criança a tornar-se homem ou mulher, pois se constitui em espaço de
sobrevivência e evolução para as crianças, servindo de matriz para a formação de
um adulto (FOUCAULT, 2000). Em outras palavras, a família é o primeiro grupo
social que a criança faz parte, promovendo um ambiente indispensável para prover a
sobrevivência e proteger integralmente a criança. No entanto, esta pode ser afetada
pelo incremento socioeconômico e pelos impactos de interferências gerados por
políticas e ações do Estado. Para tanto, a condição de vulnerabilidade social - a
pobreza, não pode ser considerada a única causa que leve a perda ou abandono de
um filho (KALOUSTIAN, 1994).
Assim, só foi possível notar mudanças concretas nos índices de MI
quando a sociedade tomou consciência da situação da criança e os serviços
públicos se responsabilizaram pelas mesmas. Tendo início o trabalho efetivamente
por políticas públicas e investimentos na saúde materno-infantil, com ações
educativas, de vigilância e preventivas, focadas na criança e na família. O difícil não
seria mudar a maneira das pessoas pensarem, mas o contexto político, econômico,
social, institucional de produzir verdades (FOUCAULT, 2000).
Em meio a todas as transformações sociais que ocorriam as famílias
não tinham como deixar de sofrer influência desse contexto. Assim, ao longo de
suas histórias, famílias brasileiras antes consideradas patriarcais passaram por
grandes transformações de ordem social, política, econômica e ideológica
(KALOUSTIAN, 1994), resultantes principalmente do processo de industrialização
(SEGALEN, 1999). Ao refletir sucintamente sobre o impacto da industrialização nas
famílias brasileiras, percebeu-se que estas se desagregaram de seus contextos
tradicionais e desestruturaram-se socialmente. Este fato foi decorrente à crescente
mão-de-obra feminina e infantil nas indústrias têxteis. O papel exclusivamente
doméstico desempenhado pela mulher já não era visto como primordial. Visto que a
52
crise econômica exigia a participação feminina no mercado de trabalho resultando,
portanto, em desorganização familiar e desvalorização dos saberes feminino
(SEGALEN, 1999). As relações familiares foram extremamente feridas pelas fortes
transformações contextuais da época (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997).
Com a redução dos índices de mortalidade materna, com o avanço do
controle da natalidade e a inserção no campo de trabalho, a figura da mulher antes
marcada por maldições e pela submissão deixa de ser assim considerada e passa a
ganhar espaço em meio à sociedade (SEGALEN, 1999).
De forma geral, o trabalho feminino juntamente com o trabalho infantil
foi considerado como complementação da renda familiar, representando um meio de
garantir melhores condições de sobrevivência e proteção social para os seguimentos
familiares (KALOUSTIAN, 1994). Esse corpo que produzia força de trabalho
começou a adoecer, pois foi exposto a sérias condições adversas, e, este
adoecimento prejudicaria o desenvolvimento industrial. Para que isso não ocorresse,
a sociedade capitalista começou a investir em um corpo biológico, com o objetivo
único de extrair do corpo, tempo, trabalho e desenvolvimento econômico (ROCHA;
LIMA; SCOCHI, 1997; FOUCAULT, 2000).
Os problemas tornaram-se visíveis, pois era notável a redução das
taxas de natalidade, o aumento dos índices de mortalidade infantil, as grandes
epidemias, os quais representavam “indicadores das dificuldades pelas quais as
famílias estavam passando no cotidiano de sua luta pela sobrevivência, mas,
sobretudo, apontavam a dimensão coletiva do processo saúde-doença em
determinados grupos sociais” (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997, p. 29).
A família como meio de sobrevivência e evolução das crianças, devia
oferecer-lhes o cuidado contínuo e permanente, servir de base para o
desenvolvimento da criança e fortalecer o corpo infantil. Corpo este que deveria
crescer e estar saudável para, quando adulto, gerar mais força de trabalho para a
evolução dessa sociedade capitalista. Assim, a família passou a ser o principal
agente da medicalização infantil (FOUCAULT, 2000). Ressalta-se que, a criança é
“um ser, cujo processo saúde-doença é determinado socialmente, isto é, pertence a
um grupo social determinado, cujas condições de vida interferem no perfil
epidemiológico do mesmo” (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997, p. 41). No entanto, essa
compreensão ainda não fazia parte das políticas socais da época, assim como o
Estado não se responsabilizava pela saúde infantil.
53
Nessas perspectivas, as autoridades públicas passaram para as
famílias a responsabilidade moral e econômica com cuidados medicalizados para
com a criança, esquivando-se de responsabilidades para promover, prevenir, curar e
cuidar da saúde das crianças em todo mundo. A família passou a ser um
instrumento nas mãos do governo, pois representava um sujeito de necessidades,
consciente do que queria ou precisava, mas inconsciente na forma de querer como o
governo deveria fazer (FOUCAULT, 2000).
É fato que o período da industrialização beneficiou e colaborou
significativamente para avanços na saúde pública, como por exemplo, no campo das
vacinas. No entanto, gerou uma série de agravos à saúde da família como um todo,
exigindo que as mesmas olhassem para a saúde de forma mais complexa e crítica,
emergindo assim o olhar social para as questões de saúde (SCLIAR, 2005). A partir
desse olhar, a família torna-se um elemento básico na sociedade, um espaço de
crescimento, proteção e bem estar para todos seus membros, principalmente para
as crianças (KALOUSTIAN, 1994).
O olhar social desencadeia ações públicas voltadas à saúde da criança,
as quais tiveram início no período citado anteriormente como “Médio” no Brasil (grifo
nosso), no entanto, essas ações totalmente fragmentadas, enfocavam as
especialidades e pouco contribuíram para a efetividade do cuidado infantil.
Foi a partir da década de 20, nos anos 1900, que as autoridades
públicas e privadas demonstraram preocupação com o adoecimento infantil.
Especificamente em 1920, a criança por ser considerada dependente dos
trabalhadores das indústrias, recebia assistência médica de acordo com as
propostas impostas pelos médicos contratados por proprietários destas indústrias.
Inclusive, nesta época iniciaram-se discussões a respeito do aleitamento materno,
visto que, se as crianças menores permanecessem doentes, o número de faltas
entre trabalhadoras nas indústrias aumentaria. Para tanto, o estímulo ao aleitamento
materno teve como meta reduzir o adoecimento infantil, para que suas mães
cumprissem com a jornada de trabalho proposta, mesmo que dispensassem um
tempo diminuto para a amamentação (SILVA, 2006; BRASIL, 2011a).
Entre 1930 e 1940, iniciaram-se os programas de proteção à
maternidade, à infância e à adolescência, todos submetidos às propostas do
Departamento Nacional da Criança (DNCr). Inclusive nesta época foram instituídas
algumas ações de vigilância e ações educativas, envolvendo a mulher em todo ciclo
54
gravídico-puerperal. Não obstante, as ações instituídas à saúde da criança
apresentaram apenas o caráter curativo e individualizado, desenvolvidos em
hospitais privados ou médicos de grandes indústrias (SILVA, 2006; BRASIL, 2011a).
Nesse contexto, por muitos anos o Ministério da Educação e o MS
permaneceram interligados, desenvolvendo ações e estratégias para a saúde a
criança. Somente em 1953 ocorreu o desmembramento destes ministérios. Após a
divisão, o MS assumiu a responsabilidade do DNCr. Entre os seus primeiros passos,
cabe destacar a destituição do DNCr, em 1969 e a criação, em 1970 da
Coordenação de Proteção Materno-Infantil, a qual apresentou como proposta o
planejamento, orientação, coordenação, controle e fiscalização das ações de
proteção à maternidade, à infância e à adolescência (BRASIL, 2011a).
Na década de 1970, foi implantado o Programa Nacional de Saúde
Materno Infantil, apresentando como objeto a redução da morbimortalidade entre
crianças e mães. Iniciaram as ações com caráter preventivo, mas estas ações
assumiram métodos centralizadores, os quais desconsideravam a diversidade
regional existente no país (SILVA, 2006; BRASIL, 2011a). No fim dessa década, a
Coordenação de Proteção Materno-Infantil passou a chamar-se Divisão Nacional de
Saúde Materno-Infantil (DINSAMI), tornando-se responsável, a nível central, pela
assistência à saúde da mulher, da criança e do adolescente (BRASIL, 2011a).
Com vistas a mudar a assistência à saúde da criança no país, em
busca de cuidado integral, por volta dos anos de 1980, identificou-se como
necessidade o acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento de
todas as crianças do país. Assim, o MS elaborou o Programa de Assistência Integral
à Saúde da Mulher e da Criança (PAISMC), no qual os serviços deveriam estar
preparados para resolver todos os problemas que poderiam afetar a saúde materno-
infantil. Deveriam inclusive subsidiar os demais setores públicos, por meio de
estratégias para combater os fatores ambientais prejudiciais ao crescimento e
desenvolvimento infantil (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997; SILVA, 2006; BRASIL,
2011a).
Para tanto, como descrevem os referidos autores, estabeleceu-se
neste período, cinco ações básicas para o atendimento às crianças brasileiras, quais
sejam: aleitamento materno e orientação familiar sobre a alimentação em situação
de desmame; estratégias para o controle das afecções respiratórias agudas;
imunização básica; controle efetivo das doenças diarreicas e por último, o
55
acompanhamento profissional do crescimento e do desenvolvimento infantil. Tais
considerações embasaram-se nos princípios postulados pela Conferência de Alma
Ata realizada em 1978, a qual os enfatizou como fundamentais para a Atenção à
Saúde da população. Segundo Starfield (2002) outras ações complementam as
citadas anteriormente, entre elas, a educação; o saneamento ambiental; os
programas de saúde materno-infantis; a prevenção de doenças endêmicas de
acordo com as localidades; tratamento adequado e efetivo a doenças e agravos;
fornecimento de medicamentos necessários; promoção da nutrição adequada e, a
medicina tradicional, baseada no atendimento familiar e domiciliar.
De forma geral, nas décadas de 1980 e 1990, houve muitas conquistas
sociais no âmbito da saúde, “através da Constituição Federal de 1988, Constituição
Estadual, Leis Orgânicas Municipais e, posteriormente, as Leis Orgânicas 8.080 e
8.142 de 1990”, as quais contribuíram profundamente para delinear as
transformações no modelo de saúde brasileiro (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997, p.
37), bem como no que diz respeito à saúde da criança.
O sistema de saúde no Brasil, por muitos anos, manteve a saúde da
criança interligada a saúde materna pela Política de Atenção à Saúde Materno-
Infantil. A partir de 1984, o Brasil implantou o Programa de Assistência Integral à
Saúde da Criança (PAISC) como estratégia de enfrentamento às adversidades nas
condições de saúde da população infantil, especificamente no que se refere a
sobrevivência infantil, devido as altas taxas de MI da época. Foi criado com o
objetivo de promover a saúde, de forma integral, priorizando crianças pertencentes a
grupos de risco e procurando qualificar a assistência e aumentar a cobertura dos
serviços de saúde. As ações abrangiam acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento; incentivo ao aleitamento materno e orientação alimentar para o
desmame; controle das doenaçs diarreicas e das Infecções Respiratórias Agudas
(IRAs) e a imunização (FRIAS; MULLACHERY; GIUGLIANI, 2008).
Com a implantação em 1991, do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS) e, em 1994 do Programa Saúde da Família (PSF) pelo MS é que
realmente a saúde da criança foi efetivamente potencializada. O PACS inspirou-se
nas vivências de prevenção de doenças, pela aproximação com a comunidade,
proporcionando a comunicação e a orientação como meta para reorganizar os
serviços de saúde (BRASIL, 2001; MENDES, 2012). Já a implantação do PSF,
inicialmente concebido como um programa de saúde e posteriormente ampliado
56
para uma estratégia de governo, denominada ESF, buscou reestruturar os serviços
de saúde de cada município, pela transformação do modelo hegemônico centrado
na medicalização para um modelo focado na promoção da saúde e na participação
comunitária. Esta nova forma de fazer saúde descaracteriza a passividade das
pessoas e assume a vinculação responsável entre uma equipe de saúde
interdisciplinar e sua população (BRASIL, 1997).
Em seguida, em 1996, foi adotado principalmente pelas regiões norte e
nordeste do Brasil a Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI),
surgindo como estratégia para o seguimento da atenção à saúde da criança em
sintonia com a atenção primária na perspectiva de uma avaliação dos
desencadeantes que afetam a saúde infantil, almejando a qualidade da assistência.
Essa nova abordagem tem origem na Organização Mundial de Saúde (OMS) e
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), e, apresenta como objetivo a
promoção rápida e significativa da redução da mortalidade na infância no Brasil.
Centraliza-se em um conjunto de doenças de maior prevalência na infância,
tratando-a na coletividade, e, de forma singular como era tradicionalmente tratada
(BRASIL, 2003; PINA et al., 2009; BRASIL, 2011a).
Em consideração ao grande número de nascimentos prematuros e
nascimentos com baixo peso anualmente em todo mundo, cerca de 20 milhões de
crianças e, em consideração às principais causas de mortes infantis serem
originárias do período perinatal, o MS lançou pela Portaria Ministerial n° 693 de
cinco de julho de 2000 a Norma de Atenção Humanizada do Recém-Nascido de
Baixo Peso – o Método Canguru. Esta proposta de atenção permitiu o maior contato,
ou seja, o contato pele a pele do bebê com sua mãe, de forma crescente e com
liberdade de tempo, o qual proporciona uma maior participação da família nos
cuidados com o recém-nascido, obtendo melhores resultados em sua recuperação
(BRASIL, 2002a).
Em 2004, o MS lançou a Agenda de Compromissos para a Saúde
Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, a qual postulava como
diretrizes ações que tinham o intuito de fortalecer o nascimento saudável, o
crescimento e desenvolvimento, o combate a distúrbios nutricionais e as doenças
prevalentes da infância (SILVA et al., 2009). Para aprimorar estas ações, o MS
propôs linhas de cuidado, as quais permitiram uma visão ampliada dos usuários em
todas as dimensões. Esta forma de organizar a assistência aproxima e articula os
57
três níveis de atenção à saúde, primário, secundário e terciário, e, nos direciona
proporcionalmente ao cuidado integral da saúde das crianças (BRASIL, 2004).
Essa proposta apresenta como princípios norteadores ao cuidado
infantil o planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais, acesso universal,
responsabilização, assistência integral e resolutiva, equidade, interdisciplinaridade,
ações coletivas com ênfase na promoção da saúde, participação efetiva da família,
controle social nas ações de gestão e avaliação contínua das ações (BRASIL, 2004).
Considerando que a criança demanda atenção integral de forma
acolhedora e contínua, as linhas de cuidado propostas pelo MS organizaram-se para
atendê-las de forma global, assim como às suas famílias. Para tanto, as linhas de
cuidado foram dispostas da seguinte maneira: Ações da saúde da mulher: atenção
humanizada e qualificada; Atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-
nascido; Triagem neonatal: teste do pezinho; Incentivo ao aleitamento materno;
Incentivo e qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
Alimentação saudável e prevenção do sobrepeso e obesidade infantil; Combate à
desnutrição e anemias carenciais; Imunização; Atenção às doenças prevalentes;
Atenção à saúde bucal; Atenção à saúde mental; Prevenção de acidentes, maus-
tratos/violência e trabalho infantil; Atenção à criança portadora de deficiência
(BRASIL, 2004).
Para o adequado funcionamento das linhas de cuidado para atenção
integral à saúde da criança, é fundamental a atualização dos sistemas de
informações para posterior análise, a fim de que possa obter diagnóstico preciso da
população assistida, possibilitando verificar lacunas existentes no serviço e propor
novas ações. Os sistemas de informação em saúde que devem ser alimentados
continuamente são: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC);
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informação
Ambulatorial (SIA); Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB); Sistema de
Informação sobre Pré-Natal (SISPRENATAL); Sistema de Informação sobre Agravos
de Notificação (SINAN) e, por último, Sistema de Informação sobre Internações
Hospitalares (SIH) (BRASIL, 2004).
Mais recentemente, em 2009, o MS mediante a Portaria Ministerial nº
2.395 de sete de outubro de 2009 institui uma nova alternativa para melhorar a
assistência ao nascimento e o cuidado infantil, a Estratégia Brasileirinhos e
Brasileirinhas Saudáveis (EBBS). Esta estratégia além de priorizar o cuidado integral
58
à criança no nascimento e a mãe, enfatiza a qualidade de vida das crianças
brasileiras. Para isso, devem ser estimuladas suas habilidades físicas, afetivas,
cognitivas e sociais, pela oferta de cuidados ampliados, os quais seguem além da
sobrevivência. Devem-se estabelecer relações através de políticas transversais e
ações comuns entre diversos setores ministeriais, como, a educação, o judiciário, a
segurança e a açãoo social (BRASIL, 2009b).
A EBBS propõe ampla área de cuidados integrais pela implementação
de protocolos e treinamentos com a equipe multiprofissional, a fim de aprimorar a
assistência em saúde, com o objetivo claro de reduzir a morbimortalidade infantil em
todo país (BRASIL, 2009b).
E finalmente, em junho de 2011 é implantada pelo MS a Rede
Cegonha, a qual envolve uma rede de cuidados com vistas a garantir segurança e
qualidade assistencial à mulher em todo seu ciclo reprodutivo, bem como garantir a
criança segurança e o cuidado integral ao nascimento, crescimento e
desenvolvimento. Entre suas ações a Rede Cegonha propõe ampliar o acesso,
acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal; oferta de transporte adequado no
período do pré-natal e no momento do parto; vinculação da gestante à unidade de
referência para assistência ao parto, obtendo-se sempre vaga para a gestante e
para o bebê; realização de parto e nascimento seguros, por práticas humanizadas e
eficientes de atenção; acompanhante no parto, de livre escolha da mulher; atenção
integral à saúde da criança de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade e, por
último, acesso ao planejamento reprodutivo (BRASIL, 2011b).
Esta ação governamental é parte da política da RAS lançada pela
Portaria Ministerial nº 4.279/2010 que visa superar o sistema de saúde fragmentado
vigente; a promoção da integração sistêmica de ações e serviços de saúde com
provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada e
incrementar o desempenho do sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia
clínica e sanitária; e eficiência econômica para promover a resolutividade nas redes
de atenção (BRASIL, 2010b), vislumbra-se então que, as políticas de saúde da
criança têm prioridade na atual conjuntura do sistema de saúde do país.
Segundo Mendes (2012) as RAS devem ser resolutivas, ou seja,
solucionar 85% dos problemas comuns à saúde, ser coordenadoras de fluxos e
contrafluxos de usuários, instrumentos e informações nas redes, serem
responsáveis pela saúde dos usuários adscritos nas redes e nas equipes de APS.
59
Em consonância com as RAS, em 2012 a Secretaria Estadual do
Paraná implantou no Estado a Rede Mãe Paranaense, a qual organiza os cuidados
materno-infantis contemplando ações voltadas a gestação, parto, puerperio e ao
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças, principalmente
às menores de um ano. Esta rede de atenção busca captar a gestante
precocemente para a realização das consultas pré-natais, garantindo no mínimo seis
consultas durante a gestação e uma durante o puerperio, classificando as gestantes
e as crianças de risco, possibilitando a realização de 17 exames a gestante,
encaminhando-os para ambulatórios especializados ou hospitais conforme o risco
apresentado (PARANÁ, 2012b).
Salienta-se ainda que, um serviço de saúde organizado em redes, de
forma horizontal, com vistas a resolver os problemas de saúde apresentados pelas
crianças desde sua concepção, engloba inclusive a atenção direcionada à sua
família, pois toda criança pertence a uma família, estruturada ou não com um pai e
uma mãe, cuja organização é resultante de regras de natureza social e não apenas
biológica do homem (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997).
O vínculo familiar, muitas vezes, já é estabelecido antes mesmo do
nascimento, quando apenas a criança é idealizada ou imaginada. O vínculo é uma
condição humana fundamental para a essência do novo ser. O recém-nascido
sobrevive pela vinculação biológica, a qual o faz crescer e se desenvolver. Neste
primeiro momento, dependenderá unicamente destes laços, pois precisa de
cuidados físicos, de alimentos, de proteção, de educação, mas não conseguirá
progredir se não estiver envolvido em um ambiente acolhedor e afetivo
(KALOUSTIAN, 1994).
Para o referido autor, a manutenção do vínculo familiar relaciona-se
diretamente ao crescimento e desenvolvimento pleno de uma criança. A família é
considerada um ambiente fundamental e indispensável para sua sobrevivência, pois
é ela que proporcionará o cuidado integral e condições de vida aos filhos,
independentemente de suas concepções estruturais, sociais ou culturais. Dessa
forma, a família desencadeia fortes influências e gera grandes impactos no
comportamento infantil, pois é pela família que as crianças “aprendem as diferentes
formas de existir, de ver o mundo e construir as suas relações sociais” (DESSEN;
POLONIA, 2007, p. 22).
60
Mendes (2012) acrescenta ainda, que a família é o meio que
oportuniza reconhecer diferenças, de aprender, de acolher, de separar algumas
vezes, um espaço de partilhar experiências afetivo-emocionais, de construir,
estruturar e consolidar a identidade dos indivíduos. É o berço em que nascemos,
vivemos e morremos. E conforme acrescenta Kaloustian (1994) a história de uma
criança tem o seu início a partir da história de uma família, de uma comunidade e de
uma sociedade. Se uma família é afetada por processos econômicos, políticos e
sociais, a garantia de proteção e cuidados para com os filhos poderá ficar fortemente
prejudicada. Esses processos envolvem diversos aspectos, quais sejam, a
alimentação; a pobreza; a falta de acesso a educação, saúde e segurança; a
habitação; o trabalho infantil; a precarização do trabalho; a desigualdade entre
gêneros e classes sociais; a incompletude do cuidado à criança e ao idoso. Acolher
às famílias em situação de vulnerabilidade deve ser objeto essencial às políticas
públicas, organizadas horizontalmente em redes (KALOUSTIAN, 1994; MENDES,
2012).
Nesse contexto, a partir das diferentes necessidades e direitos
familiares, equipes de trabalho interdisciplinares devem tomar consciência da
responsabilidade na construção de redes e apoio sociais as famílias, a fim de
estruturá-las para garantir possibilidades de acolher e cuidar de seus seguimentos e
construir o coletivo (KALOUSTIAN, 1994; MENDES, 2012). O que acontece nas
famílias deve ser apreendido e transformado, para desta forma contribuir para
evolução positiva de suas histórias e também para a história de toda a sociedade
(DESSEN; POLONIA, 2007).
A construção das redes de atenção à saúde da criança e à saúde
familiar estrutura-se e solidifica-se mediante um conjunto de elementos técnicos,
científicos e subjetivos, os quais direcionam as ações para o cuidado com as
pessoas. Esta forma de cuidar deve ainda ser iniciada no âmbito familiar, mas ao
mesmo tempo, deve ser consolidada pelas ações desenvolvidas nos serviços
públicos de saúde, estipulando como ponto de partida, ou seja, como porta de
entrada para as ações que visem a resolutividade, a APS, a qual será descrita a
seguir.
61
3.3 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DA CRIANÇA
A solução para uma atenção à saúde qualificada não se resume
apenas em cuidar das crianças doentes ou doenças, a solução está em cuidar para
que as crianças não adoeçam. Uma APS forte e resolutiva, coordenadora dos
cuidados às crianças é uma proposta bastante positiva para alcançar o cuidado
integral (MENDES, 2012).
Quando um país apresenta uma atenção básica ou primária à saúde
sólida, este país aduz sistemas mais efetivos e eficientes, qualitativos e equitativos
para atender sua população (OPAS/OMS, 2005; OMS, 2008; MENDES, 2012).
De acordo com a Portaria Ministerial nº 2.488 de outubro de 2011, a
atenção básica, ou, atenção primária, deve ser desenvolvida de forma
descentralizada, horizontal e próxima às pessoas. Deste modo, a atenção primária é
considerada o primeiro contato entre o usuário e o serviço de saúde, ou seja, a porta
de entrada para as RAS, orientada pelos princípios e diretrizes do SUS, buscando a
produção da integralidade do cuidado em todos os aspectos (BRASIL, 2011d). A
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a OMS também a consideram
como primeiro nível de contato entre o serviço de saúde e a comunidade. Neste
nível de atenção, o cuidado à saúde apresenta-se de forma integrada e contínua,
indo ao encontro das reais necessidades de saúde da população (STARFIELD,
2002; OPAS/OMS, 2005; OMS, 2008).
Em 1978, com a Conferência de Alma Ata ficaram descritos os
principais elementos constituintes da APS, os quais incluem: educação em saúde;
saneamento ambiental; programas de saúde voltados à atenção a mulher e a
criança como imunizações e planejamento familiar; prevenção de doenças
endêmicas locais; tratamento a doenças e agravos comuns, como diarreia,
desidratação e afecções respiratórias; fornecimento de medicamentos essenciais;
suporte nutricional e medicina tradicional (STARFIELD, 2002; OPAS/OMS, 2005;
OMS, 2008).
Com base nos elementos constituintes da APS, percebe-se que o
sistema de saúde brasileiro foi marcado historicamente por um modelo curativista,
centrado no atendimento hospitalar que pouco contribuiu para o atendimento das
necessidades das pessoas. A ruptura destes paradigmas tornou-se emergencial,
62
uma vez que, a população carecia de muito mais além de cura para suas doenças.
Necessitavam de promoção para sua saúde, mas como promover saúde centrada
em um modelo de atenção fragmentada, curativista e hospitalocêntrica? A APS
surgiu em resposta a essas expectativas, visto que, nesse modelo de atenção à
saúde, equipes multiprofissionais estrategicamente implantadas, trabalham em áreas
de maior vulnerabilidade entre os municípios brasileiros. De modo a reafirmar as
diretrizes do SUS de universalidade, integralidade, igualdade, descentralização,
regionalização e participação social (SILVA; CALDEIRA, 2010).
Starfield (2002, p. 2) nos fortalece a respeito do atendimento aos
propósitos de assistência integral proposta pelo SUS em suas diretrizes, apontando
em suas considerações as estratégias para resolução dos problemas de saúde
embasada no equilíbrio entre a “otimização da saúde e equidade na distribuição de
recursos”.
A referida autora descreve ainda que, a APS é um conjunto de
propostas assistenciais divididas de forma uniforme a toda população, com vistas a
resolver uma diversidade de problemas comuns, pela oferta de ações preventivas,
curativas e reabilitadoras. Para concretizar essas ações, a APS apresenta como
atributos a atenção ao primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a
coordenação. Ressalta-se que tais atributos devem estar articulados para o seu
funcionamento efetivo, somados inclusive a atributos complementares como a
focalização na família, a orientação comunitária e a competência cultural.
A atenção ao primeiro contato relaciona-se ao acesso ao serviço e a
sua utilização, ou seja, sua unidade estrutural versus sua unidade processual,
independente do problema de saúde que afeta as pessoas ou do número de vezes
por procura aos serviços (STARFIELD, 2002). Em outras palavras, segundo Mendes
(2012) significa a acessibilidade e a utilização de um conjunto de serviços diante de
cada novo problema ou novo episódio que faz com que a população busque a
atenção à saúde.
A longitudinalidade conota a identificação dos serviços de saúde,
sendo as equipes de profissionais vistas como fontes diretas de atenção,
potencialmente dispostas a atender as pessoas por serem consideradas unidades
de atendimento usuais e por resolver problemas apresentados pela população
(STARFIELD, 2002). Relaciona-se ao suporte de cuidados oferecidos pela equipe
profissional, a qual vincula-se ao usuário ao longo do tempo, num ambiente de
63
confiança e humanização estabelecido entre profissionais, indivíduos, famílias e
comunidade (MENDES, 2012).
A integralidade ou abrangência significa uma ampla rede de serviços, a
qual envolve as necessidades de saúde das pessoas. Esta rede de serviços deve
ser disponibilizada à população independente das dificuldades apresentadas pelo
serviço (STARFIELD, 2002). Mendes (2012) define a integralidade como a oferta de
um conjunto de serviços de saúde na área de promoção, prevenção, cura, cuidado,
reabilitação e paliação. Ainda acrescenta a responsabilização dos serviços de saúde
no reconhecimento aos problemas biológicos, psicológicos e sociais
desencadeadores de doenças.
O atributo da coordenação implica na garantia de continuidade da
atenção à saúde pelo reconhecimento dos problemas que necessitam ser
acompanhados e articulados nas RAS (MENDES, 2012). Starfield (2002, p. 59)
descreve que a “[...] essência da coordenação é a disponibilidade de informação a
respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação
na medida em que está relacionada às necessidades para a presente atenção”.
Devendo, portanto, e necessário que a APS tenha sistemas de informações efetivos
para que a coordenação desenvolva a função de continuidade do cuidado à saúde.
Para complementação aos quatro atributos essenciais da APS,
Starfield (2002) e Mendes (2012) indicam que o foco para a atenção deve ser a
família, a comunidade e a cultura. A família passa a ser considerada sujeito de
atenção, descrita como unidade social e as unidades da APS precisam conhecer os
problemas de saúde singulares a esse grupo. A orientação comunitária por sua vez
possibilita reconhecer as necessidades familiares numa perspectiva física,
econômica e social, as quais são essenciais para a saúde num contexto
populacional. E promove a interrelação entre os demais serviços que envolvam seus
determinantes sociais entendidos, neste caso, como a condição social que as
pessoas vivem ou trabalham. A competência cultural delineada em linhas horizontais
entre a equipe de saúde e os usuários, com respeito às crenças, costumes e
culturas de cada população possibilita a compreensão ampliada do processo saúde
doença.
A presença e o seguimento aos atributos da APS mencionados neste
texto, possibilitam a certificação de resolutividade e de qualidade da atenção à
saúde da criança. Contudo, a APS como proposta para atenção integral só se
64
tornará evidente se cumprir suas três tarefas essenciais: a resolutividade, a
comunicação e a responsabilização. Estas três tarefas, inerentes ao nível de
atenção primária, significa que a APS resolutiva, comunicativa e responsável,
considera aspectos cognitivos e tecnológicos para atender mais de 85% dos
problemas de sua população (MENDES, 2012).
A APS diferencia-se da atenção secundária e terciária por trabalhar
com problemas comuns da comunidade bem definidos, em que o usuário tem
acesso direto a fonte de cuidados de forma contínua (STARFIELD, 2002). No
contexto de que apenas a atenção secundária não oferece solução satisfatória para
a melhoria das condições de saúde da coletividade, é relevante descrever que as
doenças possuem caráter histórico e social, consideradas fenômenos plausíveis de
mudanças em determinados momentos históricos, localidades ou comunidades,
como descreve Laurell (1982). É fundamental, portanto, que para os serviços de
saúde alcancem a excelência do cuidado, os três níveis de atenção à saúde devem
trabalhar de forma plena e articulada.
Em síntese, segundo Silva e Caldeira (2010, p. 1191) para alcançar à
magnitude dos serviços de APS, as próprias equipes de saúde devem entendê-la
como uma prática “[...] inovadora e reestruturadora das ações de saúde, com
resgate de uma visão mais ampliada do processo saúde-doença e das relações
entre os membros da equipe de saúde”. Mendes (2012) descreve também que não
adianta apenas ofertar um leque de serviços para atender as necessidades de saúde,
mas oferecê-los de forma planejada, estruturada, provida de uma equipe
interdisciplinar conhecedora de seus papéis e tarefas, somados ao seguimento
regular dos usuários para que não fiquem desamparados por parte dos serviços de
APS.
Por fim, para que os serviços de APS sejam resolutivos, é essencial
que os serviços conheçam a população adscrita a sua área de abrangência. Nesse
sentido, o processo de territorialização constitui-se em ferramenta de trabalho para
conhecer o perfil e o território sanitário que as famílias pertencem. Descreve-se
ainda que, a territorialização envolve a estruturação de territórios definidos a partir
de “[...] critérios geográficos, políticos, econômicos, sociais e culturais, com uma
visão dinâmica que acompanha as mudanças permanentes no território”. Trata-se de
“[...] territórios de vida que se reconstroem todo o tempo, em suas diversas
dimensões” (MENDES, 2011, p. 260).
65
A partir do conhecimento dos territórios sanitários que as famílias
pertencem, será possível organizar e implementar ações efetivas de promoção,
prevenção, terapêutica, cura, reabilitação e paliação. Outro ponto a ser considerado
para delinear tais ações é o conhecimento dos perfis de saúde e de doença das
populações. Considerando o grupo estudado nesta pesquisa, as crianças, um
indicador fidedigno e muito utilizado pelos serviços de saúde são os indicadores de
morbidade e mortalidade infantil, os quais serão elucidados em seguida.
3.4 MORBIMORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL
A primeira infância por ser caracterizada por alterações físicas,
psíquicas e sociais, deve ser considerada uma fase primordial para o
desenvolvimento do ser humano. Determinados agravos à saúde da criança podem
refletir potencialmente em seu futuro, interferir continuamente em sua formação e
acarretar prejuízos em seu crescimento e desenvolvimento (UNICEF, 2008).
Nesse sentido, torna-se necessário a priorização de investimentos por
parte de gestores públicos na área da saúde da criança, pois como enfatiza o
UNICEF, mediante a garantia de seus direitos, a criança poderá desenvolver todo o
seu potencial (UNICEF, 2008).
No ano de 2008, entre os países americanos, o Brasil ocupava a
primeira colocação em maior população infantil até os seis anos de idade, sendo que,
estas crianças representavam para nosso país 11% do total da população. Contudo,
é fatídico descrever que desta mesma população, mais da metade vivia em situação
de pobreza. Sabe-se que baixas condições socioeconômicas são consideradas
fatores desencadeantes a agravos no crescimento e desenvolvimento infantil,
contribuindo para o adoecimento e morte na primeira infância (UNICEF, 2008).
Em um resgate histórico sobre a mortalidade infantil no Brasil,
observou-se uma linha em declínio contínuo. No século XVII e XVIII o país atingia
uma TMI próxima de 700/1000 NV, sendo que, esses altos índices de mortalidade
eram resultantes das condições precárias em que as crianças eram abandonadas
nas Rodas, pela propagação de doenças e precárias instalações nas casas de
recolhimento e casa dos expostos; pela falta de amas de leite, resultando em falta de
66
alimento as crianças menores; pela falta de carinho, cuidado e dedicação por parte
das amas e pela falta de higiene de forma geral para com as crianças abandonadas
(MARCÍLIO, 1998).
O referido autor aponta como outro problema observado pelo
abandono de crianças nas Rodas e que culminavam às altas TMI a condição de que,
muitas crianças quando abandonadas já se encontravam mortas ou esvaídas,
levando as autoridades vigentes a preocupar-se apenas em batizá-las para não
serem enterradas ainda pagãs. Somente no início do século XX que as autoridades
brasileiras começam a tomar consciência do elevadíssimo índice de mortalidade
infantil em nosso país, considerando-o como um problema social, político e
demográfico (MARCÍLIO, 1998).
Com o fim do anonimato no sistema de admissão nas Rodas em 1929,
observou-se uma forte diminuição nas taxas de abandono de crianças, e,
consequentemente, uma redução nos índices de MI. Mas, mesmo sem o anonimato,
algumas famílias necessitavam deixar suas crianças nas Rodas, mas expressavam
muitas vezes a vontade de voltar e buscar, fato este que aconteceu com muitas
crianças. O motivo de necessidade em abandonar seus filhos se dava pela
interpretação de que se deixados na Roda, às crianças teriam mais chances de
sobreviver. Todavia, não era isto que acontecia, pois um terço das crianças deixadas
nas Rodas morria antes dos sete anos de vida. Inclusive a MI era mais alta do que a
mortalidade entre os escravos, pois menos de 30% dos bebês deixados na roda
alcançavam à idade adulta (MARCÍLIO, 1998).
Ao longo de sua história, o Brasil trabalhou efetivamente na reforma de
suas políticas para atenção à Saúde da Criança, buscando reduzir
consideravelmente os índices de mortalidade infantil. De acordo com o Caderno
Brasil (UNICEF, 2008) a mortalidade infantil em nosso país declinou em cerca de
50% entre os anos de 1990 a 2006, no entanto, apesar da redução desses índices, a
MI continuou representando uma grande preocupação para a Saúde Pública.
Segundo o MS, realmente entre 1990 a 2007, a TMI no Brasil
apresentou uma forte tendência à queda, passando de 47,1 mortes por 1000 NV em
1990 para 19,3 mortes por 1000 NV em 2007, contabilizando uma redução média de
59%. A região sul brasileira também apresentou uma redução importante na TMI,
próximo a 54%, sendo que, em 1990 a TMI chegava a 28/1000 NV passando para
13/1000 NV em 2007. Em 2007, o estado do Paraná apresentou a maior TMI da
67
região sul, com 13,2 mortes por 1000 NV. Em 2009, no município de Cascavel, o
coeficiente de mortalidade infantil foi de 13,37/1000 NV, semelhante ao coeficiente
estadual no ano de 2007. O município também registrou uma tendência à queda,
pois em 1990 a TMI chegava a 36,35/1000 NV. Entretanto, apesar destes números
favoráveis, a secretaria de saúde municipal permaneceu em busca por ações
através de políticas para reduzir ainda mais a MI (BRASIL, 2009a; CASCAVEL,
2009; DATASUS, 2012c).
Em relação às causas que levaram ao óbito as crianças brasileiras
menores de um ano, em 2007 observaram-se segundo sua colocação, as afecções
perinatais; anomalias congênitas; doenças do aparelho respiratório; doenças
infecciosas e parasitárias; doenças endócrinas; causas externas; doenças do
sistema nervoso; doenças do aparelho circulatório; doenças do aparelho digestivo e,
por último, doenças do sangue, órgãos hematopoiéticos e transtornos imunitários
(BRASIL, 2009a). Em Cascavel, entre as crianças no período neonatal, as principais
causas de óbito relacionaram-se a prematuridade, baixo peso ao nascer, má
formação congênita e filhos (as) de mães portadoras de doenças infecciosas. Entre
as crianças de 29 dias a 11 meses e 29 dias a causa de óbito foi em consequência
às doenças citadas anteriormente, seguidas de pneumonia, diarreia e desnutrição.
Outro fator preocupante no município foram os óbitos infantis relacionados a causas
mal definidas, violência e acidentes, demonstrando certa tendência a óbitos por
causas externas (CASCAVEL, 2009).
Dessa forma, um agravante para os serviços públicos de saúde diz
respeito aos grupos formados pelos recém-nascidos. Segundo a OMS a mortalidade
neonatal no Brasil quando comparada a países como Cuba, Canadá e França,
apresenta índices muito elevados, pois se tem o registro de 13,2 mortes a cada 1000
NV, sendo que os países citados anteriormente apresentam índices entre 3 a 10
mortes a cada 1000 NV. Vale ressaltar que, os óbitos no período perinatal e neonatal
representam cerca de 60 a 70% de todas as mortes infantis ocorridas no Brasil
(BRASIL, 2009a; BRASIL, 2011c).
Um determinante para as ações para o cuidado com a população
brasileira diz respeito à diversidade regional que o país apresenta. Para uma maior
representatividade cabe demonstrar de forma separada os índices de óbitos
neonatais no ano de 2007. Enquanto o país de forma geral apresentava 13,2 mortes
neonatais a cada 1000 NV, algumas regiões como o norte e nordeste apresentaram
68
números maiores, 14,3 e 18,8, respectivamente. Em contrapartida, no mesmo ano,
as demais regiões demonstraram uma redução importante na mortalidade neonatal,
sendo que, no sul obteve-se 8,6/1000 NV, sudeste 9,5/1000 NV e centro-oeste
11,4/1000 NV (BRASIL, 2011c). Quando citamos os óbitos infantis, em uma
classificação decrescente em números, a região que apresenta o menor número de
óbitos infantis no ano de 2012, é a região centro-oeste, seguida do sul, norte,
nordeste, e por último o sudeste, considerando que esses números não caracterizam
os índices de mortalidade infantil, pois a região sudeste é a região mais populosa e
com maiores números de NV em nosso país (DATASUS, 2013).
De forma geral, o Brasil apresentou um número de óbitos infantis de
36.986, sendo que, a região sul com 4.115 óbitos demonstrou números abaixo das
regiões norte, nordeste e sudeste, já o estado do Paraná com 1.761 óbitos foi o mais
elevado da região sul. Até o momento o mês de maior representatividade em óbitos
infantis no Brasil foi o mês de junho, igualmente na região sul, e, o Paraná
apresentou seu pico de elevação no mês de maio (DATASUS, 2013). Vale ressaltar
que, nesta perspectiva de declínio o Brasil praticamente cumpriu com uma das
metas para ODM estabelecidas pela Organização das Nações Unidas (ONU) antes
mesmo de 2015, a qual estabelece uma redução de dois terços dos óbitos entre as
crianças menores de cinco anos no país, e, segundo o último relatório emitido pelo
UNICEF, o índice de mortalidade para crianças menores de cinco anos no Brasil
encontra-se em 16/1000 NV (UNICEF, 2012).
Observando de forma mais singular, a região oeste do estado do
Paraná, neste mesmo período apresentou 184 óbitos infantis, a 10ª Regional de
Saúde 67 óbitos e por fim, o município de Cascavel 40 óbitos infantis (DATASUS,
2013).
Segundo o MS o grande problema que converge à MI no Brasil é
decorrente aos óbitos por causas evitáveis, sendo que, no Brasil neste período
supracitado, 68,56% dos óbitos infantis poderiam ter sido evitados, na região sul
65,10%, no estado do Paraná 64,56%, na região oeste do estado do Paraná 60,86%,
na 10ª Regional de Saúde 58,20% e, finalmente Cascavel 60% (DATASUS, 2013).
Em todos os locais mencionados, mais de 50% dos óbitos infantis ocorridos neste
ano poderiam ser reduzíveis pela adequada atenção à mulher durante o parto, ou
pela adequada assistência ao feto ou a criança, ou, por ações de tratamento ou
diagnóstico adequado.
69
Em um panorama geral das causas de óbito infantis no Brasil,
observou-se a predominância das causas perinatais seguidas de alterações
congênitas ou cromossômicas. Fazendo novamente um comparativo, no Brasil
mortes por causas perinatais somaram 58,82% de todas as mortes infantis ocorridas
em 2012, na região sul 56,59%, no estado do Paraná 55,87%, na região oeste do
Paraná 48,91%, nos municípios da 10ª Regional de Saúde 43,28% e no município
de Cascavel 45% (DATASUS, 2013).
Além da MI, outro fator preocupante para os serviços de saúde é a
morbidade infantil. As morbidades que acometem crianças menores de cinco anos e,
que as levam a requerer hospitalização deveriam ser evitadas pela atenção primária
adequada e contínua. É na APS que se busca, a partir de um conjunto de
diagnósticos e intervenções, promover a saúde e, principalmente, prevenir agravos à
saúde das crianças (OLIVEIRA et al., 2010).
No estudo das referidas autoras observou-se que entre crianças
menores de quatro anos, as principais causas de hospitalização foram: doenças do
aparelho respiratório (40,3%); seguida por doenças infecciosas e parasitárias
(21,6%); doenças do aparelho digestivo (5,5%); por causas externas (2,5%); e por
último, doenças do aparelho geniturinário (2,2%). Vale ressaltar que, doenças
respiratórias e infecciosas/parasitárias são doenças sensíveis à APS, ou seja, são
doenças que poderiam ser prevenidas e resolvidas ainda na APS.
Em uma análise regional, observa-se que as crianças da região sul do
Brasil são acometidas prioritariamente por doenças do aparelho respiratório
seguidas por doenças infecciosas ou parasitárias. A região apresenta o maior
coeficiente do país em afecções respiratórias e um dos menores coeficientes em
doenças infecciosas ou parasitárias (OLIVEIRA et al., 2010). Este fato pode ser
explicado pelo clima que a caracteriza, o subtropical, predominantemente frio.
De forma geral, as crianças tem grande representatividade quanto ao
número de hospitalizações no Brasil. O período neonatal requer hospitalização com
maior frequência em relação às demais idades, seguida das crianças menores de
um ano. No estudo de Ferrer, Sucupira e Grisi (2010) observou-se que, entre as
crianças hospitalizadas na cidade de São Paulo, 71% encontram-se na faixa etária
até um ano de vida, apresentando uma prevalência de doenças perinatais com 49%,
seguida por doenças de origem respiratória (44%).
70
A partir desses contextos, observa-se que a grande problemática que
converge à reforma de nossos serviços de saúde é que, entre os óbitos infantis
ocorridos nos últimos anos, aproximadamente 60% poderiam ter sido evitados. Ao
analisar os grupos de crianças menores de um ano separadamente, nota-se que um
grande grupo está representado pelos nascimentos prematuros. Dessa forma,
observa-se que a prematuridade evitável e complicações no período perinatal estão
diretamente relacionados à qualidade da assistência no pré-natal e no parto e, para
reduzir a MI no Brasil é fundamental demonstrar importância na assistência pré-natal
e na atenção ao nascimento e, ao longo do crescimento e desenvolvimento infantil
deste grupo de crianças (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2011c; BASSANI, 2012).
Uma APS resolutiva é o caminho para evitar mortes infantis
consideradas redutíveis. Esse caminho é possível através da contemplação e
seguimento aos princípios ou atributos da APS, dentre os quais tem-se a
integralidade como condutor das ações de saúde, norteado pelo cuidado integral.
Para alcançar a integralidade é preciso repensar a forma de reconstruir os serviços
de saúde, mas também na forma de “cuidar de si e cuidar do outro” (grifo nosso).
3.5 O CUIDADO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA
Um conceito ampliado de saúde converge à sua aplicação em
diferentes esferas do governo (municipal, estadual, federal) e diferentes níveis de
atenção (primário, secundário e terciário). Nesse sentido, entender a saúde de forma
ampla com vistas a alcançar a integralidade significa desenvolver uma abordagem
tendo como protagonista principal da ação em saúde a pessoa que necessita de
cuidado, mas ao mesmo tempo, uma abordagem que consiga abarcar o cuidado a
toda sua família e, em algumas circunstâncias, sua comunidade. Esta concepção
teve como ponto de partida no Brasil a Constituição Federal de 1988, a qual
estabeleceu que saúde é um direito de todos, e inclusive, para a saúde da criança,
esta concepção ganhou mais sustentação com o Estatuto da Criança e do
Adolescente (BRASIL, 1988; BRASIL, 2002b; ARARIPE, 2005).
A partir da Reforma Sanitária formulou-se o conceito de integralidade,
sendo implementado como um dos princípios do SUS. Esta iniciativa foi uma
71
tentativa de superação das concepções de paradoxos históricos entre o preventivo e
o curativo, e, entre o individual e o coletivo (ARARIPE, 2005). Sua concepção
emergiu a partir da definição de saúde como um direito de todos, sendo dever do
Estado garantir as famílias determinantes para assegurar a saúde das crianças. Tais
determinantes devem ser compreendidos como o meio para cuidar da criança em
todos os aspectos, como um sujeito de direito e, que de forma singular, apresenta
inúmeras subjetividades (BRASIL, 1988; BRASIL, 2002b; ARARIPE, 2005).
Nesse sentido, o cuidado integral a saúde da criança foi entendido de
acordo com Rocha, Lima e Scochi (1997) como a percepção da totalidade da criança,
um sujeito social em pleno crescimento e desenvolvimento, pertencente a uma
família, sujeita da atenção, a qual também necessita de cuidados. Suas ações
devem estar pautadas na compreensão do ser humano em todos os aspectos,
biológicos, psíquicos, espirituais, sociais e culturais, estabelecendo-se uma ligação
entres famílias e cuidadores, a fim de criar vínculo para apreender a criança em suas
subjetividades (ROCHA; LIMA; SCOCHI, 1997; ARARIPE, 2005; MENDES, 2012).
Para o cuidado alcançar estas dimensões integrais e proporcionar
felicidade aos indivíduos, torna-se essencial estabelecer entre o usuário e o
profissional de saúde momentos de fala, escuta e acolhimento, acrescido a
terapêutica se esta for necessária (SILVA et al., 2002; FRANCO; MAGALHÃES
JUNIOR, 2004; ARARIPE, 2005). Esses momentos de exercício da clínica foram
historicamente substituídos por atos prescritivos, por uma relação breve entre
profissional e usuário. Este modelo de atenção foi resultante a uma clínica centrada
apenas em aspectos biológicos, a qual foi incitada pela indústria médica e
farmacêutica, vinculando-se a uma concepção de acúmulo de capital nos serviços
de saúde. Nessa forma de organizar a sociedade imperou-se o processo de trabalho
fragmentado, medicalizado e especializado, emergindo a falsa concepção de que,
para ter qualidade na assistência e deixar as pessoas felizes, é necessário obter
consultas especializadas, exames sofisticados e medicamentos de última geração,
caracterizados por tecnologias duras, as quais sobressaem às tecnologias leve-
duras e leves, entendidas como o conhecimento técnico e conhecimento das
relações, respectivamente. O interessante seria uma associação entre as
tecnologias para garantir o cuidado à pessoa que necessita, sobressaindo-se as
tecnologias leves e leve-duras (CECÍLIO; MERHY, 2003; MERHY; FRANCO;
MAGALHÃES JUNIOR, 2003; FRANCO; MAGALHÃES JUNIOR, 2004).
72
O grande problema que converge tecnologias duras não é descobri-las,
mas encontrar meios para sua implementação a toda população que precise, bem
como, descobrir meios que garantam sua sustentabilidade (BASSANI, 2012).
Se considerar uma proposição mundial referente à mortalidade infantil,
verifica-se que, ainda existe uma tendência a problemas redutíveis por tecnologias
leves e leve-duras, e as demais que já se encontram disponíveis aos serviços.
Desse modo, seria interessante investir em tecnologias que já existem, as quais
foram consideradas inovações para a saúde, como exemplo: Terapia de Reidratação
Oral (TRO), vacinas, contraceptivos, diagnóstico e tratamento para a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA), estratégias internacionais como o ODM para
2015 na redução da mortalidade materna e infantil, e, outras. Quando se pensa em
criar ou introduzir novas tecnologias para a saúde, deve-se ter cautela no impacto
que esta poderá gerar, principalmente no que diz respeito ao aumento de demandas
desnecessárias (BASSANI, 2012).
O cuidado integral surge em resposta ao modelo hegemônico
biomédico, pois implica na reconstrução de atos e atitudes, destoando-se de
intervenções técnicas científicas e aproximando-se do saber cuidar de forma
ampliada, contextualizada, responsável e envolvida com os sujeitos que necessitam
serem cuidados (FRANCO; MAGALHÃES JUNIOR, 2004; ARARIPE, 2005). Porém,
não adianta seguir eixos totalmente divergentes, as pessoas necessitam de
humanização e de cuidados básicos, mas também de práticas técnicas e científicas,
as quais foram criadas e mantidas pelos seres humanos. Há de se desvelar
caminhos para que as sustentem de forma igualitária, em todos seus aspectos
sociais, políticos e filosóficos, estabelecendo a interrelação com a realidade das
pessoas e a reconstrução dos conceitos que se completam com práticas técnicas e
científicas de saúde e ações de promoção de humanização (CECÍLIO; MERHY,
2003; ARARIPE, 2005; AYRES, 2005).
Dessa forma, é preciso compreender as práticas técnicas científicas
em saúde, e, interpretar como e onde essas práticas destoam-se da humanização.
Mas, ao mesmo tempo, é preciso construir concepções técnicas e científicas que
abriguem a expansão da humanização, e, decifrar as relações que se estabelecem
entre saúde e a busca de felicidade (AYRES, 2005). Cuidar integralmente não
significa abandonar o conhecimento do processo de saúde e de doença, seja pela
medicina ou saúde pública, significa desenvolvê-lo de forma cautelosa por uma visão
73
prudente com o olhar voltado para as necessidades dos seres humanos (MATTOS,
2004 apud ARARIPE, 2005).
O sentido de cuidar em meio às práticas de saúde envolve o propósito
e as formas de reedificar as intersubjetividades, em exercício das sabedorias
práticas, alicerçadas as tecnologias, porém, não exclusivas para as intervenções em
saúde. Nessa perspectiva, há de refletir sobre os horizontes a serem conquistados e
os meios para alcançá-los, direcionados eticamente pela liberdade humana (AYRES,
2000; AYRES, 2001). O cuidar abarca caminhos entre as subjetividades socialmente
aceitas, as quais direcionam para o que o indivíduo define como Bem Estar, ou,
Felicidade e a forma digna e moral de consegui-la. Na verdade, a felicidade diz
respeito às experiências positivas vividas pelos indivíduos nas dimensões de
cuidado à sua saúde. O Bem Estar ou Felicidade, nesse contexto, significa a
conexão entre valores do processo de saúde e de doença, relacionados às
percepções de transformação (AYRES, 2004; AYRES, 2005).
Daí a importância de entendermos a humanização em sua inexorável politicidade e socialidade e, por conseguinte, em suas importantes implicações institucionais. A problemática de que trata a humanização não se restringe ao plano das relações pessoais entre terapeutas e pacientes, embora chegue até ele (AYRES, 2005, p. 552).
Rocha, Lima e Scochi (1997) acrescentam que o cuidado integral deve
também envolver e compreender as instituições de saúde como espaços de
produção de serviços em que se estabelecem relações sociais complexas. Sobre as
relações sociais, há de se compreender que dificilmente estas relações seriam
estabelecidas com a presença de um único profissional da saúde, tornando-se
fundamental a presença e o seguimento do trabalho interdisciplinar.
Conill (2004) segue o mesmo contexto supracitado, pois descreve que
o cuidado integral a saúde da criança envolve um conjunto de estratégias com
dimensões interdisciplinares além das práticas técnicas científicas acrescidas a
felicidade. Envolve ações norteadas para o cuidado efetivo utilizado com equidade.
Ações fragmentadas e descontínuas inviabilizam as estratégias de resolutividade e
APS, parcelam o cuidado, subsidiam a incompletude das ações em saúde e
favorecem o processo de adoecimento infantil. Ao apreender a saúde da criança em
suas subjetividades e intersubjetividades, reitera-se a necessidade de aporte da
74
equipe interdisciplinar, constituídas horizontalmente e desvinculadas de corporações
(CECÍLIO; MERHY, 2003; CONILL, 2004).
Nesse sentido, o processo de trabalho parcelado reduz o indivíduo
como uma soma de órgãos e sistemas, um corpo, e o reconhece apenas como um
sujeito que procura o cuidado porque adoeceu e, esquece que este mesmo sujeito
traz consigo uma imensa história de vida que, são contrastantes ao seu processo de
saúde e de doença. Assim, para alcançar a integralidade do cuidado é essencial
propiciar transformações na forma de produzir o cuidado. Estas transformações
incluem as redes de atenção e as esferas governamentais (MERHY; FRANCO;
MAGALHÃES JUNIOR, 2003; FRANCO; MAGALHÃES JUNIOR, 2004; ARARIPE,
2005).
Trabalhar interdisciplinarmente em busca da integralidade dos
cuidados à saúde da criança exige da equipe a realização de discussões, reuniões,
organização, planejamento e supervisão. A participação efetiva de todos da equipe
possibilita a construção de projetos que antecipam as demandas e, um plano de
ação para atender a diversidade de casos que se apresentam ao serviço (SILVA et
al., 2002).
Para construir a integralidade do cuidado é preciso repensar a
educação focada na interdisciplinaridade, conforme descreve Silva e Sena (2008, p.
55).
[...] implica assumir o agir em saúde como princípio educativo em uma nova forma de aprender/ensinar em saúde, que rompe com o saber formatado e descontextualizado. Significa, também, estabelecer uma prática de saúde entendendo o processo saúde-doença e o ser humano inserido nesse processo influenciado por valores, crenças, determinações políticas, econômicas e sociais. [...] Para tanto, a educação precisa ser também integral e interdisciplinar, com base em referenciais críticoreflexivos, permitindo a aquisição de competências e habilidades que assegurem um agir voltado para o ser humano na sua subjetividade.
Um grupo de autores descreve que a integralidade deve ser
direcionada horizontalmente em redes construídas por linhas de cuidado. As linhas
de cuidado a serem seguidas pelos serviços devem ser delineadas de forma
horizontal, ou seja, o usuário deve ser considerado um elemento estruturante para
todo o processo, no qual o trabalho será integrado e não partilhado. Esta linha
apresenta soluções para os problemas ou necessidades de saúde dos usuários de
acordo com os fluxos assistenciais distribuídos a um leque de serviços, conforme
75
está representado na figura 1 (CECÍLIO; MERHY, 2003; MERHY; FRANCO;
MAGALHÃES JUNIOR, 2003; FRANCO; MAGALHÃES JUNIOR, 2004; MENDES,
2012). Nesta perspectiva, torna-se importante enfatizar que, na prática, a
integralidade envolve uma rede de ideais e sujeitos com interesse de fazer saúde
com qualidade e ações de justiça na assistência ao processo saúde-doença (AYRES,
2009).
Figura 1. Organização de uma linha do cuidado na rede de assistência integral. Fonte: Merhy, Franco e Magalhães Junior (2003), e, Franco e Magalhães Junior (2004).
Linhas de cuidado consolidadas de forma horizontal implicam na
integração de diversos profissionais e níveis assistenciais, firmando mais uma vez a
importância do cuidado interdisciplinar, acrescidos ao cuidado desempenhado pelo
protagonista da ação, o indivíduo. A participação de quem necessita de cuidado
deve ir além à passividade diante de instruções de como cuidar de sua saúde, pois
promoção de saúde e prevenção de doenças envolve significações amplas de
caráter cultural, moral, social e ideológico de como fazer saúde, a qual foi vivenciada
e experienciada de forma singular entre os indivíduos (MEYER et al., 2006) .
Ao trabalharem de forma efetiva e integral, a equipe garante as
pessoas, segundo Merhy, Franco e Magalhães Junior (2003, p. 7):
a. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as linhas de cuidado, especialmente a ampliação da oferta pontual de atenção secundária e de regulação pública de toda a rede prestadora do SUS, principalmente dos seus fluxos e contratos do setor privado; b. Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando o seu “caminhar na rede”; c. Instrumentos que garantam uma referência segura aos diversos níveis de complexidade da atenção; d. Garantia de contra-referência para a ESF’s na Unidade Básica, onde deve se dar o vínculo e acompanhamento permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial; e. Determinação de que a equipe da Unidade Básica é responsável pela gestão do projeto terapêutico que será executado
76
na linha do cuidado, garantindo um acompanhamento seguro do usuário. Análise permanente das prioridades assistenciais para orientar os encaminhamentos; f. Gestão colegiada envolvendo os diversos atores que controlam recursos assistenciais; g. Busca da garantia da intersetorialidade como política estruturante na intervenção positiva também na questão dos processos de saúde e doença.
Entretanto, muitos obstáculos são citados pelos serviços públicos de
saúde para o cuidado integral, inviabilizando a qualidade assistencial. Entre os
obstáculos pode-se destacar o comportamento das equipes de saúde, as situações
de rotina e as carências de recursos financeiros. Para Santos et al. (2000), a grande
barreira que converge os limites para alcançar o cuidado integral estão voltadas
principalmente às mudanças de atitudes e comportamentos da própria equipe
interdisciplinar.
O cuidado é um elemento interpretativo que delineia a
autocompreensão e a (re)construção constante e paralela de projetos humanos.
Segundo Heidegger, é a compreensão de cuidar-se, por um lado na individualidade,
e por outro, o cuidar para com o outro, com um mundo em comum, dividido entre
todos, que muitas vezes, ocultam a alteridade de um indivíduo, mas também de
todos, possibilitando a percepção da realidade humana (AYRES, 2004).
O modo para “o cuidar” (grifo nosso) denota nove princípios, elencados
como: a) movimento, o construir o cuidado sustentado pelo movimento do viver; b)
interação, o estabelecer relações; c) alteridade, a construção da identidade do
sujeito em nosso estudo e a reconstrução pelas interações sociais; d) plasticidade, a
capacidade de mudar, de transformar; e) projeto, potencial criador do cuidado; f)
desejo, ato que faz emergir projetos de ações, talvez o mais complexo modo para
cuidar, decorrente a livre escolha, o qual faz aumentar o interesse e a necessidade
pelas práticas de saúde; g) temporalidade, relação coerente do modo de ser
cuidado; h) não-causalidade, o processo de formação humana que apreende os
aspectos cognitivos do tipo causa-efeito, assim questionamentos sobre causa e
efeito devem ser contextualizados, do mesmo modo, perguntas não-causalistas
devem enfocar os princípios, práticas, valores que as originaram; i) responsabilidade,
significa a necessidade de respostas para autocompreensão e construção formativa
do ser humano (AYRES, 2003/2004; AYRES, 2004).
Em consonância aos atributos de APS, os princípios elencados acima
denotam os caminhos para o ser humano ser cuidado em harmonia com suas reais
77
necessidades. Nesse sentido, estabelecendo um paralelo, apresenta-se: o
movimento, como construtor do cuidado, do momento em que o indivíduo procura o
serviço de saúde prosseguindo além de encaminhamentos e retornos ao serviço
primário, assinalando o primeiro contato, a longitudinalidade e a coordenação na
APS; a interação, percebido como o processo de escuta, fala e acolhimento do
indivíduo na unidade de APS, caracterizando a longitudinalidade; a alteridade,
entendida como a essência do indivíduo, de sua vivência familiar, aos laços culturais
e comunitários; a plasticidade, compreendida como a habilidade de transformação
delineada pela integralidade e coordenação; o projeto, a começar pela projeção do
cuidado até sua concretização, entrelaçado ao primeiro contato, a longitudinalidade,
a integralidade e a coordenação; o desejo, processo que envolve a escolha
individual para a busca do cuidado, a partir do primeiro contato ao seguimento à
longitudinalidade; a temporalidade, que subsidia a relação estabelecida no primeiro
contato com os serviços e com as redes sociais envolvidas, inferindo o atributo da
integralidade; a não causalidade, forma de aduzir o processo de formação dos
indivíduos, consolidados em bases familiares, culturais e comunitárias; e, por fim, a
responsabilidade, elencada aos atributos da longitudinalidade e da integralidade.
A partir dos contextos expostos, pode-se perceber que os processos
de reconstrução dos serviços de saúde orientados pela APS, com vistas à redução
dos índices de mortalidade infantil, devem ser norteados pelas práticas do cuidado
integral em saúde pactuada com as políticas públicas e gestão de saúde. Em
conformidade a estes aspectos insere-se a descentralização e a democratização do
processo de trabalho nos serviços de saúde (CECÍLIO; MERHY, 2003; AYRES,
2005), somados ao dever profissional de solidariedade com o serviço e
responsabilização no cuidado ao usuário. Desse modo, pode-se dizer que a
“integralidade nos desafia a saber e fazer o “quê” e “como” pode ser realizado em
saúde para responder universalmente às necessidades de cada um” (AYRES, 2009,
p. 14), orientados pela transformação e reconstrução do cuidado (AYRES, 2001).
É preciso compreender que as pessoas por mais que não sejam
consideradas vulneráveis, estas, podem encontrar-se em condições que as deixem
vulneráveis, por determinadas alterações físicas, psicológicas ou sociais em
determinados estágios de sua vida que caracterizam a vulnerabilidade (MEYER et
al., 2006).
78
Na realidade, nos serviços de saúde, quanto ao cuidado à saúde da
criança, um grupo considerado vulnerável por apresentar pouca idade, por
necessitar de cuidados básicos e por precisar aprender o auto-cuidado, se observa
uma equipe multidisciplinar trabalhando solitariamente com seu conhecimento,
muitas vezes até concorrentes, em que cada um tem seus questionamentos e
soluções para os problemas de saúde das crianças que estão sob seus cuidados
sem haver interação entre o grupo e, muito menos com os sujeitos que necessitam
serem cuidados (AYRES, 2001; SILVA et al., 2002). Esse cuidado fragmentado
impossibilita a fusão de horizontes mencionada por Ayres (2005). Nesse sentido,
Ayres (2001) e Minayo (2006) apontam que a interdisciplinaridade, a subjetividade e
a intersubjetividade contribuem para a operacionalização do cuidado integral, uma
vez que a diversidade de produção em saúde busca compreender a verdadeira
essência do processo saúde-doença. É preciso aproximar e valorizar todas as
formas de interpretações, pois todo conhecimento tem racionalidade e todos os
projetos terapêuticos possuem valores profundos.
A busca para a resolução dos problemas da comunidade deve superar
a visão restrita do mundo dos profissionais de saúde e ampliar o olhar para
promover ações direcionadas ao cuidado integral, assim, a interdisciplinaridade pode
ser um caminho a seguir, na qual pela análise dos fenômenos e intervenções na
realidade das pessoas pode-se constituir um processo constante de conhecimento e
ação (GOMES; DESLANDES, 1994).
É notável as dificuldades enfrentadas e enfrentáveis pelo SUS para
desenhar o modelo de atenção de saúde integral às pessoas, pois, para muitos, é
mais fácil apenas prevenir doenças à integrar promoção da saúde e prevenção de
agravos (AYRES, 2001). Desse modo, esta forma de cuidado com a saúde da
criança converge a desafios e a um árduo trabalho integrado para a construção da
atenção, através da determinação política e social para desencadear tais
transformações e garantir o acesso universal aos serviços de saúde e a oferta do
cuidado integral com equidade, qualidade e resolutividade (ROCHA; LIMA; SCOCHI,
1997; ARARIPE, 2005; MENDES, 2012).
79
Trajetória
Metodológica
80
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
4.1 MÉTODO
Esta pesquisa se caracteriza pela abordagem qualitativa, utilizando-se
do referencial metodológico da hermenêutica-dialética como método para análise.
A abordagem qualitativa segundo Minayo (2008) busca compreender a
dinamicidade do ser humano, ou seja, busca significados implícitos nos dados do
estudo, bem como aprofundar o caráter social e as dificuldades na construção do
conhecimento. O método hermenêutico diz respeito à interpretação e à significação,
o saber compreensivo motivado pelo interesse prático de grupos sociais (MINAYO,
2002; AYRES, 2005).
Este tipo de estudo parte de uma experiência concreta do encontro ou
alteridade, não se limitando apenas a ser uma repetição lógica do método tradicional
do pensar, mas sim busca ampliar o horizonte do pensamento por meio da
compreensão e interpretação (GADAMER, 2002).
A hermenêutica compreende a estrutura de horizonte, em que o
conteúdo é singular e é apreendido a partir do todo de um contexto, por uma
estrutura circular, ou seja, a compreensão se dá a partir de um movimento de ir e vir
entre as partes e o todo. Compreendido como um fenômeno que avança em forma
de espiral, na medida em que um elemento antecede o outro e, ao mesmo tempo faz
com que se possa ir adiante. Ainda tem-se a estrutura de diálogo, na qual a
compreensão dos elementos sempre acontece pela apreensão do estranho e está
aberta à mudanças dos pressupostos iniciais frente ao diálogo com o outro (o sujeito
em questão). E a estrutura de mediação, que a compreensão visa um dado que se
dá por si mesmo, mas a sua apreensão faz-se pela mediação entre conceitos e a
linguagem (GADAMER, 2002).
Este método veio ao encontro da pretensão do estudo, uma vez que,
buscou-se a resolutividade e o cuidado integral da saúde das crianças, pois o “alvo
do seu interesse para os ideais da humanização é seu compromisso com o resgate
crítico do caráter histórico e social de qualquer conhecimento, inclusive o
81
tecnocientífico” (AYRES, 2005, p. 556). Enquanto que, a dialética permitiu a
argumentação referente a resolutividade aos problemas de saúde das crianças e os
caminhos percorrido pelas famílias em busca de resolutividade.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO CENÁRIO DE PESQUISA
Esta pesquisa foi desenvolvida no município de Cascavel, no Estado
do Paraná, região sul do Brasil. Cascavel está localizado na região oeste do Paraná.
Apresenta uma área de 2.091 km² e uma população em 2010 de 286.172 habitantes,
e, estimada para 2011 em 289.339 habitantes, sendo, em sua maioria residente na
área urbana. A população predominante no município é do sexo feminino, com
51,2%, contra 48,8% do sexo masculino. Sua população menor de um ano soma
4.190 crianças (1,46%), e, entre 0 a 5 anos soma 24.041 (8,4%). O município
registra uma taxa de pobreza de 17,03% e, uma população economicamente ativa
de 122.737 (42,88%) (IBGE, 2012; CASCAVEL, 2013).
Como oferta de serviços públicos, Cascavel inicia 2013 com 36 UBS,
13 equipes de saúde da família (em todas as modalidades), um hospital geral
público, duas UPA, uma Central de Regulação, três Centros de Atenção Psicossocial,
um Centro de Atenção Hemoterápica e 210 leitos de internações públicas (CNES,
2012; CNES, 2013; IBGE, 2012).
Para o atendimento de urgência e emergência, a população de
Cascavel conta com dois Postos de Atendimento Continuado (PAC), conhecidos
nacionalmente por UPA, os quais atendem além da população geral, as crianças. A
média de atendimento é de 40.000 crianças/ano por unidade, 3.000/mês e de
100/dia, sendo considerado um número expressivo de atendimentos pediátricos
(VIERA et al., 2010). Segundo jornais locais, já iniciaram as obras da UPA III,
contudo esta ainda não foi entregue a população devido a problemas orçamentários.
As UPA em Cascavel são responsáveis por prestar assistência a toda
população do município, envolvendo a atenção em clínica médica e clínica pediátrica,
em situações de sofrimento, entretanto sem risco eminente de vida. Na UPA I
desenvolvem-se as seguintes atividades: serviços de apoio diagnóstico por meio de
exames laboratoriais e radiológico (em situações emergenciais); ambulatório de
82
cardiologia, ambulatório de feridas de alta complexidade, realização de suturas e
pequenas cirurgias eletivas. Já na UPA II as atividades desenvolvidas são: serviço
de apoio diagnóstico (laboratorial e radiológico); ambulatório de ginecologia
(inserção de Dispositivo Intra Uterino, cauterização e drenagem de bartolinite) com
atendimento eletivo e ambulatório antirrábico (CASCAVEL, 2012).
4.3 LOCAL PARA COLETA DE DADOS
O local para coleta de dados documentais foi os setores de arquivos da
UPA I e UPA II do município de Cascavel-PR, e, a coleta de dados qualitativos foi
desenvolvida por entrevistas realizadas nas residências das famílias selecionadas
para o estudo, domiciliadas no município de Cascavel-PR. Cabe ressaltar que, entre
as propriedades da abordagem qualitativa, o local para as observações ou
entrevistas com os sujeitos foi o seu próprio ambiente natural, sem controle das
variáveis de estudo (TURATO, 2005).
4.4 SUJEITOS DO ESTUDO
Como este estudo constitui-se em recorte de um projeto financiado
pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, no
Edital Universal 014/2010 intitulado “Caracterização de crianças menores de cinco
anos atendidas em pronto atendimentos em dois municípios do sul do Brasil”, os
sujeitos que participaram desta etapa do estudo foram selecionados dentre a
amostra da etapa de coleta de dados quantitativos do referido projeto.
A população do estudo foi composta por todos os prontuários de
crianças menores de um ano (do nascimento até 11 meses e 29 dias) atendidas nas
UPA, no ano de 2010, do município de Cascavel-PR. A seleção destes sujeitos foi
aleatória, respeitando uma dinamicidade ao longo do ano do estudo, ou seja,
buscou-se selecionar prontuários de todos os meses do ano de 2010 das duas UPA
de Cascavel, distribuídas entre as regiões geográficas do município.
83
Ao final da seleção, obteve-se 16 sujeitos para a pesquisa, dentre eles:
14 mães e duas avós de crianças menores de um ano, sendo que, sete crianças
foram atendidas na UPA I e nove crianças atendidas na UPA II no período que
compreendeu o estudo. Dentro desta amostra, a distribuição dos prontuários entre
os meses do ano ficou da seguinte forma: janeiro (02), fevereiro (02), março (01),
abril (02), maio (01), junho (01), julho (01), agosto (01), setembro (01), outubro (01),
novembro (02) e dezembro (01).
As famílias das crianças atendidas na UPA I que foram selecionadas
residiam nos seguintes bairros de Cascavel: Novo Milênio, Coqueiral, Paulo Godoy,
Padovani, Jardim Maria Luiza, Alto Alegre e Centro. As famílias das crianças
atendidas na UPA II selecionadas para o estudo residiam nos bairros: Morumbi,
Tarumã, Interlagos, Cascavel Velho, Santa Mariana, Periollo, Nova Cidade, XIV de
Novembro e Clarito.
A escolha por todos os meses relacionou-se a sazonalidade das
doenças ao longo do ano. E, a distribuição dos bairros relacionou-se à cobertura
ampla de todas as regiões do município de Cascavel, objetivando a heterogeneidade
dos atendimentos prestados às crianças nas diversas Unidades de Saúde.
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Os critérios de inclusão para este estudo foram: a) pais ou
responsáveis das crianças residirem na área urbana do município de Cascavel-PR;
b) famílias de crianças menores de um ano que tivessem sido atendidas nas UPA do
município no ano de 2010.
Os critérios de exclusão para este estudo foram: a) os pais ou
responsáveis residentes fora da área urbana ou mesmo fora do município de
Cascavel-PR; b) pais ou responsáveis cujos contatos telefônicos e/ou endereços
residenciais não permitiram sua localização; c) pais ou responsáveis que não se
encontravam na residência após três tentativas de contato.
84
4.6 PERÍODO PARA COLETA DE DADOS
O período de coleta dos dados aconteceu entre os meses de março a
maio de 2012.
4.7 FONTE DE DADOS
A fonte de dados foi uma fonte primária, a partir das fichas de
atendimento das crianças selecionadas nas UPA e das entrevistas realizadas com
os pais ou responsáveis das crianças envolvidas no estudo. Para a construção da
fundamentação teórica utilizou-se de artigos nacionais e internacionais de revistas
indexadas, livros, textos representativos da área da saúde e banco de teses e
dissertações, para o período de 1982 a 2012 mediante os seguintes descritores:
Saúde da Criança; Atenção Primária a Saúde; Resolução de Problemas; Cuidado da
Criança; Assistência Integral à Saúde.
4.8 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi dividido em duas
partes. A primeira, com o propósito de caracterizar as crianças em estudo, partiu de
um formulário estruturado, envolvendo variáveis demográficas e variáveis
relacionadas aos aspectos clínicos, diagnóstico, características de atendimento,
tratamento e possíveis encaminhamentos dos casos (Anexo A). Este instrumento foi
construído previamente pela equipe responsável pela elaboração do projeto
“Caracterização de crianças menores de cinco anos atendidas em pronto
atendimentos em dois municípios do sul do Brasil”.
A segunda parte, envolveu um roteiro para entrevista adaptado
(Apêndice A) com base no Primary Care Assessment Tool (PCATool), o qual trata de
uma ferramenta para avaliar a atenção primária construída por Bárbara Starfield
85
(HARZHEIN et al., 2006). Este roteiro norteou o objeto do estudo: a resolutividade da
assistência ao filho a partir da percepção dos pais/responsáveis e seu itinerário de
cuidado e cura.
4.9 TÉCNICA DE COLETA DE DADOS
As técnicas de coletas de dados eleitas para esta pesquisa foram o
inquérito domiciliar, o Método Criativo-Sensível e a entrevista semiestruturada,
aplicadas nesta mesma ordem. Desse modo, descreve-se a seguir, sucintamente,
cada técnica.
Para a caracterização das famílias das crianças menores de um ano
atendidas nas UPA de Cascavel em 2010, elegeu-se a técnica do inquérito
domiciliar. Este se constitui em uma ferramenta epidemiológica que tem sido
utilizada como fonte de informação importante para se obter o conhecimento da
situação de saúde da população, bem como do acesso aos serviços de saúde pelo
levantamento de dados das entrevistas domiciliares. Este método consiste em fonte
primária de informações para dados que não podem ser obtidos de outra forma
(VIACAVA; DASCH; TRAVASSOS, 2006). E, segundo Cezar et al. (1996) tem como
principais propósitos, avaliar o estado de saúde da população; registrar o número de
pessoas incapacitadas ou funcionalmente doentes; contribuir para a pesquisa no
campo das doenças crônicas ou grupos específicos de doenças e o uso de
diferentes tipos de serviços de saúde.
Para compreender o itinerário de cuidado e cura, utilizou-se o Método
Criativo-Sensível, o qual permitiu a aproximação e a participação dos sujeitos com o
propósito de construir o conhecimento coletivo por meio da problematização de suas
práticas cotidianas. Para tanto, a técnica eleita para a presente pesquisa foi a
dinâmica de Mapa Falante (CABRAL, 1998; RESTA; MOTTA, 2007). O MF consistiu
na representação gráfica dos caminhos percorridos pelas famílias em busca de
atendimento ao filho que adoeceu, ou seja, a partir de sua exposição em desenhos
simples envolvendo as redes de relações para o processo de atenção à saúde da
criança. Assim, para dar início a entrevista, primeiramente desenvolvia-se o MF
86
possibilitando a interação entre sujeitos e pesquisador, estabelecendo uma relação
harmoniosa e mais próxima.
A seguir, iniciava-se a entrevista, que segundo Minayo (2008) é
definida como um meio de coleta de dados relatados pelos entrevistados, para
obtenção de informações sobre um determinado assunto. A autora coloca ainda que
as entrevistas podem ser estruturadas ou não estruturadas, sendo a primeira
realizada abertamente, sem intervenção do pesquisador. A segunda refere-se a
entrevistas com perguntas formuladas previamente pelo pesquisador. Nesta
pesquisa, utilizou-se a entrevista semiestruturada, caracterizada por englobar os
dois tipos de entrevista.
Fontanella, Campos e Turato (2006) definem a entrevista qualitativa
como sendo um encontro para obtenção de informações verbais ou escritas, a fim de
gerar novos conhecimentos sobre a vivência humana. Apontam ainda quanto às
técnicas de pesquisa, que a utilização adequada de um instrumento de coleta de
dados deve colocar as duas pessoas face-a-face, para absorver o conteúdo do
sujeito eficaz e naturalmente, fato este que ocorreu nesta coleta de dados.
Assim, as entrevistas semiestruturadas, ou, semidirigidas, servem
como um roteiro para a conversação, no qual existem algumas questões tópicos,
servindo para orientar o diálogo, porém o todo da entrevista não está
predeterminado (TURATO, 2003 apud FONTANELLA; CAMPOS; TURATO, 2006).
Ainda, é uma técnica de coleta de dados que deve ser dirigida pelo pesquisador,
conforme seus objetivos (QUEIROZ, 1988 apud DUARTE, 2002).
Dessa forma, a coleta de dados por meio da entrevista semiestruturada
foi gravada em áudio e transcrita para posterior análise. Foi uma estratégia que
possibilitou a expressão dos problemas de saúde da criança vigentes em Cascavel e
da resolutividade dos serviços de saúde na visão dos pais/cuidadores.
4.10 COLETA DOS DADOS
Os sujeitos foram selecionados a partir do banco de dados e do banco
de reserva do projeto multicêntrico, que compreendia, 321 nomes de crianças do
banco de dados da UPA I e 321 nomes de crianças do banco de dados da UPA II,
87
528 nomes de crianças do banco de reservas de ambas UPA, totalizando uma
relação de 1.170 nomes de crianças menores de cinco anos atendidas em 2010.
Como o objetivo do estudo era apenas as crianças menores de um ano,
a amostra geral foi de 107 nomes de crianças da UPA I e 86 nomes de crianças da
UPA II, totalizando 193 crianças. Em posse da relação desses nomes, selecionaram-
se as crianças menores de um ano distribuídas ao longo dos 12 meses do ano de
2010 e de acordo com as regiões geográficas do município.
Obteve-se de forma aleatória uma relação de nomes de 37 crianças
atendidas na UPA I e de 29 crianças atendidas na UPA II. De posse desse material,
o pesquisador dirigiu-se ao Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico (SAME)
das UPA para a coleta de dados documentais, a fim de caracterizar clinicamente os
sujeitos do estudo, utilizando o instrumento I – Parte I (Anexo A). Ao buscar esses
documentos nos arquivos, constatou-se certa dificuldade para encontrar alguns
prontuários, restando apenas 27 crianças da UPA I e 25 da UPA II para composição
de sujeitos selecionados.
As dificuldades nesta etapa relacionaram-se ao espaço físico do SAME
e a forma com que os prontuários estavam armazenados (em caixas empilhadas
sem organização) em uma UPA, já em outra UPA, o espaço para o arquivo era
adequado, e as caixas encontravam-se dispostas em armários, o que facilitava a
procura. Mas, segundo o funcionário deste setor, alguns prontuários não foram
possíveis serem localizados devido a problemas com a própria rotina da unidade, ou
seja, quando existem pendências (no que diz respeito ao faturamento) no prontuário,
este tem o seu armazenamento em local separado, saindo da sequência cronológica
em que os demais prontuários se encontram. Essa forma de organização dos
prontuários no setor tornou morosa esta etapa de busca documental. Dessa forma,
percebe-se que a informatização dos registros dos usuários facilitaria a busca para
eventuais pesquisas, como também, principalmente para a busca do histórico dos
pacientes por parte dos profissionais, contribuindo para o processo terapêutico.
A partir desse momento, tentou-se o contato telefônico com os
cuidadores das crianças para agendar as entrevistas. No entanto, houve outras
perdas nesta etapa, devido, em sua maioria, a impossibilidade de contato telefônico
por mudança de número, por mudança do município, e, por não aceitar participar da
entrevista.
88
Com o agendamento, o pesquisador dirigiu-se as casas e apresentava-
se às famílias. Primeiramente, introduzia-se para o cuidador sujeito do estudo as
informações pertinentes à pesquisa: leitura pausadamente do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e posterior assinatura do termo por
ambos (pesquisador e pesquisado) em duas vias, sendo que, uma via ficou em
posse do entrevistador e outra via em posse do entrevistado.
Em seguida, iniciou-se a coleta de dados propriamente dita, com a
aplicação do instrumento I - Parte II (Anexo A). Este formulário também foi lido
pausadamente para o entrevistado e o entrevistador registrou as respostas dadas,
na forma de check-list, e em seguida, foram conferidas pelo sujeito, validando-as
com o participante a cada questão feita.
Ao término do preenchimento do instrumento I, o pesquisador
disponibilizou ao entrevistado papel sulfite, lápis grafite e lápis de cor para
desenvolver a técnica do MF, ou seja, um desenho em mapa que representasse sua
busca pelo cuidado ao filho(a), ou, neto(a) desde o adoecimento do mesmo, nos
serviços de saúde de sua comunidade. Logo ao término do desenho, o pesquisador
solicitou a autorização para realizar a gravação em áudio da descrição do desenho a
ser realizada. A questão norteadora que deu início ao diálogo foi “Como ocorreu o
atendimento a saúde de seu filho desde que ele adoeceu?”. O MF serviu de
aquecimento e descontração entre entrevistador e entrevistado, possibilitando
conhecer o itinerário percorrido pelas famílias em busca de atendimento à saúde do
filho, em seguida foi iniciada a entrevista.
Para esta etapa, solicitou-se novamente ao sujeito entrevistado para
continuar a gravação em áudio. Salienta-se que, 15 cuidadores permitiram a
gravação e um cuidador não autorizou, nesse caso, o entrevistador precisou
escrever as respostas emitidas pelo entrevistado. A entrevista foi impulsionada
através da seguinte questão norteadora: “Como se resolveu o problema de saúde
apresentado pela criança?”. Quando o entrevistado não explicitava conteúdo que
possibilitasse a contemplação dos objetivos propostos, o pesquisador utilizava-se do
roteiro de entrevista supracitado (Apêndice A).
Para a validação das entrevistas, solicitou-se aos sujeitos que
ouvissem a gravação após seu término, sendo que, 14 alegaram não precisar ouvir,
um solicitou a transcrição e um novo agendamento para validação (realizado após
89
30 dias da entrevista) e um leu a escrita das respostas emitidas, uma vez que, este
não autorizou a gravação.
Ressalta-se que, expressões não verbais, explicações pertinentes às
falas e os recortes das entrevistas que se distanciavam da temática foram
apresentados nas entrevistas entre colchetes, por exemplo, [...].
Em relação a suspensão de inclusão de novos participantes, por tratar-
se de pesquisa qualitativa, a somatória das entrevistas não apresenta relevância
para a proposta metodológica deste estudo, por mais que possa fazer parte da
práxis compreensiva. Dessa forma, quando os dados obtidos passaram a gerar
constructo, possibilitando agrupar subsídios para a compreensão lógica dos
fenômenos estudados, e, a transpor respostas aos questionamentos iniciais,
encerrou-se a trajetória de coleta de dados (MINAYO, 2002). Salienta-se que, a
suspensão das entrevistas só foi possível pela realização de um processo contínuo
de análise logo após o término de cada entrevista.
Foi necessário, portanto, primeiramente que o entrevistador realizasse
três testes piloto para o aperfeiçoamento da entrevista (CESAR; TANAKA, 1996;
CESAR et al., 1996), sendo estes necessários para os ajustes em sua estrutura e
conteúdo e, somente depois iniciou-se as entrevistas do estudo. Entretanto, os
dados obtidos na etapa do teste piloto não fizeram parte da análise dos dados desta
pesquisa.
4.11 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados provenientes da caracterização sócio-demográfica das
famílias foram apresentados em tabelas e figuras com o propósito de facilitar a
visualização, sendo meramente descritivos sem intenção de aprofundamento
estatístico.
A análise qualitativa foi realizada a partir dos dados que emergiram das
entrevistas com os pais e cuidadores, em que, foram exploradas as implicações para
a atenção à saúde da criança com base no referencial do cuidado integral (AYRES,
2003/2004), nos atributos da APS (acesso, longitudinalidade, integralidade e
coordenação) e no itinerário de cuidado e cura (STARFIELD, 2002). Baseou-se nos
90
princípios de análise temática propostos por Minayo (2008), os quais indicam que se
faça a organização dos dados englobando o conjunto do material coletado, as
entrevistas.
Segundo a referida autora, a análise temática pode ser definida como a
estrutura que remete a significação dos contextos norteados pelo referencial teórico
metodológico selecionado para a contextualização do estudo. Para tanto, este tipo
de análise desdobra-se em três fases, a saber, pré-análise, exploração dos dados
coletados e tratamento dos resultados e interpretação.
Deste modo, para esta pesquisa, inicialmente realizou-se a transcrição
das entrevistas gravadas em áudio, para em seguida, por meio de leituras flutuantes
proceder a uma primeira organização dos relatos dos sujeitos em determinada
ordem, obtendo uma classificação representando a fase de pré-análise. Este
primeiro passo possibilitou a construção de um mapa horizontal do material, em que
a classificação dos dados foi norteada pela característica da criança (com
necessidades especiais ou não) e de acordo com os atributos da APS. Otimizando
desse modo a organização dos dados, a figura 2 a seguir, representa um exemplo
do mapa horizontal construído, em que se apresenta fragmento do material
classificado no grupo de crianças com necessidades especiais em análise ao
atributo integralidade.
Figura 2. Mapa horizontal da primeira classificação dos resultados (pré-análise). Fonte: Dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
91
A segunda fase de análise, que se refere à exploração dos dados, está
representada na figura 3 a qual demonstra um fragmento do mapa horizontal para o
grupo de crianças que não apresentaram necessidades especiais em análise do
atributo coordenação.
Figura 3. Mapa horizontal da segunda classificação dos resultados (exploração dos dados). Fonte: Dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Para contemplar esta fase, realizaram-se leituras aprofundadas e
repetidas do material, fazendo uma relação interrogativa para apreenderem-se as
estruturas de relevância à luz do referencial teórico, bem como dos objetivos
propostos. Esse procedimento permitiu elaborar a segunda classificação pela leitura
transversal e, a partir dessas estruturas, foi processada uma síntese de classificação,
reagrupando as questões de maior relevância, construindo-se as categorias
temáticas.
Para finalizar a análise temática, em posse de todo este material, foi
possível realizar as interpretações e inferências que contemplaram às dimensões
teóricas finais da pesquisa (MINAYO, 2008). Assim, neste estudo obteve-se sete
categorias temáticas:
I. A integralidade à saúde da criança na perspectiva da atenção primária;
II. A percepção de pais e cuidadores sobre a resolutividade na atenção à saúde da
criança menor de um ano;
III. O acesso em serviços de atenção primária no cuidado à saúde da criança;
92
IV. A longitudinalidade à saúde da criança para pais/cuidadores no contexto da
atenção primária;
V. Resolutividade na atenção à saúde da criança em condição crônica;
VI. Coordenação na atenção primária à saúde: perspectivas no cuidado à criança;
VII. Itinerário de cuidado e cura de famílias em busca de atenção no adoecer das
crianças.
Os dados obtidos nos MF foram classificados de acordo com o atributo
da APS e analisados em conjunto com as falas dos sujeitos em cada categoria. As
categorias temáticas, assim como os dados dos MF foram analisados e
apresentados na forma de artigo nesse estudo.
4.12 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa primeiramente foi enviado ao Comitê de Ética e
Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná para apreciação e
posterior aprovação, atendendo as normas de acordo com a Resolução nº 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa envolvendo seres humanos, resolução esta
vigente à época de submissão do projeto de pesquisa. Tendo sido aprovado pelo
CEP/Unioeste sob parecer 495/2010 (Anexo B), visto que o referido projeto é recorte
do projeto bicêntrico. Ressalta-se que, na aprovação final da presente dissertação já
se encontra em vigência a nova Resolução nº466 de 12 de dezembro de 2012 do
Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa.
Coloca-se em evidência que, para a realização das entrevistas com os
familiares e ou responsáveis, inicialmente todos os participantes assinaram o TCLE
(Anexo C). Cabe ressaltar que o TCLE continha o objetivo da mesma e sua forma de
realização para que pudessem acenar com sua anuência, caso quisessem participar
desta investigação, bem como desistir de sua participação a qualquer momento da
pesquisa.
Com o intuito de garantir o anonimato aos participantes das entrevistas,
buscou-se identificá-los apenas pela letra “S”, a qual significou “sujeito participante
da entrevista”, e com o número sequencial da entrevista, por exemplo: S1 (sujeito
93
participante da entrevista nº 1), S2 (sujeito participante da entrevista nº 2), e assim
consecutivamente.
94
Resultados e Discussão
95
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 CARACTERIZAÇÃO DAS CRIANÇAS MENORES DE UM ANO ATENDIDAS
NAS UPA DE CASCAVEL-PR NO ANO DE 2010 E DE SUAS FAMÍLIAS
A importância da caracterização dos sujeitos participantes neste estudo
envolveu a compreensão, mesmo que sumária, dos contextos familiares e
comunitários em que a criança está inserida. Tal concepção foi ao encontro do
referencial metodológico proposto para este estudo, a hermenêutica-dialética. Não
adiantaria interpretar apenas as descrições das entrevistas sem conhecer um pouco
mais a realidade vivida pelas crianças estudadas. Dessa forma, foi possível realizar
um movimento de ir e vir, entre as partes e o todo, propostos neste referencial para a
construção do estudo.
Assim, os dados apresentados para a caracterização das crianças e
suas famílias, os quais se somam para formar esta etapa do trabalho, foram obtidos
a partir do inquérito domiciliar e das entrevistas realizadas com os cuidadores das
crianças menores de um ano atendidas nas UPA de Cascavel-PR no ano de 2010,
bem como, pela verificação dos prontuários das crianças nas UPA do município.
Esta etapa de caracterização não possui o objetivo de quantificar os dados obtidos,
mas apenas descrever de forma geral os sujeitos envolvidos neste estudo, com o
intuito de melhorar a visualização de suas características clínicas, familiares, sociais
e econômicas.
A escolha das famílias respeitando uma distribuição regional do
município aconteceu a partir da concepção de que existe uma diversidade entre os
serviços de saúde de Cascavel, seja nos serviços oferecidos ao atendimento à
saúde da criança, como também na forma de cuidar.
Nesse sentido, a figura 4 a seguir apresenta a localização das UPA
mediante sua representação no mapa do município de Cascavel, bem como, os
bairros de residência dos cuidadores envolvidos neste estudo, representados na
figura por estrelas, de acordo com as cores denotadas para as UPA que procuraram
em busca de atendimento à criança no momento do adoecimento. Nota-se na figura
96
que a seleção dos sujeitos foi realizada de acordo com a distribuição abrangendo
todas as áreas do município de Cascavel, possibilitando uma cobertura razoável das
regiões, o qual facilitou demonstrar o funcionamento dos serviços de saúde em um
contexto ampliado.
Figura 4: Mapa do município de Cascavel-PR demonstrando os bairros em que os cuidadores das crianças menores de um ano residem e as UPA incluídas no estudo. Fonte: http://mapasblog.blogspot.com.br/2011/08/mapas-de-cascavel-pr.html Legenda: As estrelas de cor azul representam os bairros de residência dos cuidadores que buscaram atendimento na UPA I, e, as estrelas de cor vermelha representam os bairros de residência dos cuidadores que buscaram atendimento na UPA II.
Foram entrevistados sete cuidadores de crianças atendidas na UPA I e
nove cuidadores de crianças atendidas na UPA II. Os bairros de residência dos
cuidadores que buscaram atendimento na UPA I foram: Centro, Maria Luiza,
Padovani, Alto Alegre, Coqueiral, Novo Milênio e Paulo Godoy. Considerando a
localidade geográfica, observa-se que a UPA a ser procurada em caso de
necessidade de atendimento a saúde da criança realmente seria para todos a UPA I.
Os bairros de residência dos cuidadores que buscaram atendimento na
UPA II foram: Interlagos, Tarumã, Vila Mariana, Clarito, Cascavel Velho, Periollo,
UPA II
UPA I
97
Morumbi, XIV de Novembro e Nova Cidade. Considerando novamente a localidade
geográfica, nota-se que as pessoas que residem em bairros como o XIV de
Novembro e Nova Cidade deveriam buscar atendimento na UPA I, contudo, este fato
não ocorreu.
Bairro de residência
Unidade de Saúde que a
família pertence
Unidade de Saúde que a
família frequenta
Novo Milênio Cancelli Cancelli
Coqueiral Coqueiral Coqueiral
Paulo Godoy Santa Cruz Santa Cruz
Padovani Faculdade Santa Felicidade
Jardim Maria Luiza Parque São Paulo Parque São Paulo
Morumbi Morumbi Colméia
Tarumã Floresta Floresta
Interlagos Interlagos Interlagos
Cascavel Velho Cascavel Velho Cascavel Velho
Santa Mariana Los Angeles Floresta ou Cataratas
Periolo Periollo Periollo
Nova Cidade Faculdade Parque São Paulo
XIV de Novembro XIV de Novembro XIV de Novembro
Alto Alegre Palmeiras Santa Cruz
Centro Vila Tolentino Vila Tolentino
Clarito Los Angeles Los Angeles ou Floresta Quadro 1. Correlação entre os bairros de residências das famílias participantes, bairros das Unidades de Saúde que as famílias pertencem e bairros das Unidades de Saúde que as famílias buscam por atendimento à criança. Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
O quadro 1 descreve os bairros de residências das famílias das
crianças do estudo, estabelecendo ao mesmo tempo uma correlação entre a
unidade de saúde em que a família pertence e a unidade de saúde em que a família
busca por atendimento preventivo ou curativo, dados estes evidenciados na
construção dos MF e ao longo das entrevistas. Observa-se que cinco famílias,
deixam de buscar atendimento em seu bairro para buscar em bairros próximos e,
segundo os cuidadores, esta busca por atendimento em outras unidades de saúde
refere-se ao bom atendimento médico, diferentemente do atendimento prestado pelo
profissional que atua em seu bairro.
Ao refletir sobre a figura 2 e o quadro 1, percebe-se que, por mais que
exista a distância entre a unidade de atendimento e a residência dos usuários, estes
não deixam de buscar os serviços diante das necessidades de saúde das crianças.
Os serviços procurados geralmente são aqueles que oferecem o rápido atendimento
98
médico, ao mesmo tempo, aquele serviço que disponibiliza o atendimento
qualificado e humanizado por parte dos profissionais que ali atuam. Segundo
Erdmann e Sousa (2009), uma visão ampla do cuidado à saúde das crianças pelo
profissional, envolve a competência de saber lidar com o conhecimento, e,
reconhecer as reais necessidades apresentadas pelas famílias, que, muitas vezes,
requer ações instrumentais, mas também ações subjetivas.
Outro fator considerado para a seleção dos cuidadores relacionou-se à
distribuição do atendimento das crianças ao longo dos meses do ano de 2010.
Pensou-se neste fato devido à sazonalidade das doenças infantis, as quais
emergem de acordo com as condições climáticas distribuídas entre as estações do
ano. E também, consideraram-se os períodos de funcionamento de centros
educacionais infantis os quais possibilitam a proliferação de doenças devido à
aglomeração de crianças. Para tanto, buscou-se selecionar todos os meses do ano,
sendo que, nos meses de janeiro, fevereiro, abril e novembro selecionaram-se duas
crianças para cada mês, e, nos meses de março, maio, junho, julho, agosto
setembro, outubro e dezembro, selecionou-se apenas uma criança para cada mês.
Para seguir com a descrição dos dados clínicos e antecedentes das
crianças, cabe salientar que, uma criança do sexo masculino inserida neste estudo,
faleceu com um ano e três meses, da mesma forma, esta fez parte desta
caracterização.
Sobre os dados clínicos das crianças menores de um ano atendidas no
ano de 2010 selecionadas para este estudo, observa-se na tabela 1 a seguir, uma
prevalência de atendimento as crianças do sexo masculino com 68,75% (11).
A grande procura por atendimento nas UPA foi para as crianças
menores de seis meses, 62,5% (10). Sabe-se que, quanto menor a criança, mais
vulnerável esta se apresenta em relação aos agravos patológicos da infância,
justificando a maior procura por atendimento profissional em unidades de
atendimento.
Em relação à caracterização aos dados verificados na consulta,
68,75% (11) crianças apresentaram-se eutérmicas, 25% (4) hipertérmicas, e 6,25%
(1) não foi observado o registro da temperatura axilar. Segundo Foucault (2006) a
importância de se verificar a temperatura se relaciona ao fato de que, a febre é
considerada uma reação do organismo em resposta defensiva contra a agressão de
patógenos, ou seja, a febre vai em direção contrária a doenças, na tentativa de
99
reconstruir o que foi danificado no organismo. O profissional deve estar apto a
perceber pelo calor durante a febre, qualidades que podem colaborar na formulação
de diagnósticos.
Tabela 1. Caracterização clínica das crianças menores de um ano atendidas nas UPA do município de Cascavel-PR no ano de 2010, segundo as variáveis: unidade procurada, sexo, idade, temperatura axilar, frequência respiratória, Saturação de Oxigênio (SatO2), hipótese diagnóstica, encaminhamento e médico que atendeu a criança.
Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Quanto à frequência respiratória, não foi constatado nenhuma
alteração, pois 50% (8) apresentaram-se eupneicas, contudo, observou-se a
incompletude dos registros nos demais 50% (8) dos prontuários avaliados. Sendo
que, entre estes prontuários poderia haver crianças com alterações respiratórias
como taquipneia ou dispneia. Em consonância a frequência respiratória, observou-
se novamente a incompletude dos registros nos prontuários em relação à SatO2,
Variáveis n %
Unidade procurada UPA I 07 43,75 UPA II 09 56,25 Sexo da criança Feminino 05 31,25 Masculino 11 68,75 Idade da criança no Menor de 6 meses 10 62,5 atendimento Entre 6 meses 1 dia a 1 ano 06 37,5 Menor 36ºC 03 18,75 36,1 a 37,7ºC 08 50 Temperatura axilar 37,8 a 38,5ºC 03 18,75 38,5 a 39,5ºC 01 6,25 Não consta 01 6,25 Frequência Respiratória Eupneia 08 50 Não consta 08 50 SatO2 Maior que 80% 01 6,25 Não consta 15 93,75 Doença respiratória 08 50 Doença gastrointestinal 02 12,5 Hipótese diagnóstica Lesão de MMSS 01 6,25 Doenças infecciosas/viroses 01 6,25 Obstrução SNE 01 6,25 Febre a esclarecer 03 18,75 Alta 11 68,75 Encaminhamento após Transferência para hospital 01 6,25 o atendimento na UPA Referência para ambulatório 03 18,75 Não consta 01 6,25 Médico que atendeu Pediatra 12 75 Clínico 04 25
100
sendo que em 93,75% (15) dentre os prontuários não havia nenhum registro. Ao
verificar os prontuários de forma geral, nota-se que 50% (8) apresentaram
problemas respiratórios ao procurar atendimento nas UPA do município.
Considerando que, entre os sinais e sintomas de afecções respiratórias,
a dispneia, a taquipneia e a queda da SatO2 são extremamente essenciais, percebe-
se que a incompletude dos registros nos prontuários verificados poderia ter
prejudicado a formulação da hipótese diagnóstica no momento do atendimento, o
que levaria a falta de resolutividade ao problema de saúde apresentado pela criança.
Ainda sobre a hipótese diagnóstica, constatou-se que, 18,75% (3)
crianças apresentaram febre, a esclarecer o motivo que a levou a apresentar febre.
Seguindo, as alterações gastrointestinais também foram evidentes, pois 12,5% (2)
crianças receberam atendimento por esta afecção. A procura da UPA para troca de
Sonda Naso Entérica (SNE) relacionou-se a 6,25% (1) das crianças que apresentava
a Síndrome de Patau e Síndrome de West, a qual necessitava do uso contínuo da
SNE até a realização da gastrostomia. Como a saída espontânea e a obstrução da
SNE era frequente, segundo informações dos familiares, a procura pela UPA era
constante, pela necessidade de radiografa-la após sua colocação.
Após o atendimento médico da criança na UPA, a grande maioria,
68,75% (11) crianças receberam alta sem nenhuma orientação ou encaminhamento
para dar continuidade ao tratamento na unidade de saúde de seu bairro. Esta
conduta foi observada em somente 18,75% (3) dos sujeitos estudados, o que pode
indicar inicialmente a falta da longitudinalidade e coordenação nos serviços do
município. Ressalta-se que a criança que foi transferida ao hospital, além de
apresentar febre, tratava-se de uma criança com cardiopatia congênita grave, que
havia sido submetido a duas cirurgias cardíacas e um cateterismo cardíaco.
A procura por atendimento nas UPA deveu-se principalmente por uma
consulta médica, com o objetivo de encontrar profissional habilitado em pediatria. No
entanto, observou-se que, 75% (12) crianças receberam o atendimento procurado,
mas 25%, (4) conseguiram atendimento apenas com clínico geral.
Para finalizar a caracterização clínica das crianças deste estudo,
descrevem-se as principais condutas dos profissionais que as atenderam nas UPA,
conforme a figura 5 a seguir. Salienta-se que o somatório do gráfico foi feito
contemplando a possibilidade de selecionar mais que uma alternativa.
101
Figura 5. Condutas para o atendimento da criança menor de um ano, realizadas por profissionais de saúde nas UPA do município de Cascavel-PR no ano de 2010. Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Todas as crianças foram avaliadas por um médico antes de serem
liberadas, mas conforme foi descrito anteriormente, nem todas por um médico
pediatra.
Nas UPA de Cascavel é possível medicar as crianças e deixá-las em
observação antes de receberem alta, o que aconteceu com 25% (4) crianças, e,
6,25% (1), respectivamente. Um dos motivos apontados pelos cuidadores para a
busca de atendimento nas UPA, além da consulta médica imediata, foi a
possibilidade para conseguir exames de sangue e de imagem, principalmente o raio-
X. A realização de raio-X torácico foi verificada no prontuário de 18,75% (3) sujeitos.
Por último, entre os resultados relacionados às condutas dos profissionais, citou-se a
troca de SNE para uma criança a qual fazia uso contínuo até a realização de
gastrostomia.
Em relação aos antecedentes pessoais das crianças do estudo,
descreve-se na tabela 2, dados do nascimento até os dias atuais, constatando-se
que a maioria das crianças 81,25% (13) nasceram com peso adequado para a idade,
entre 2.500 à 3.999 gramas (g), de gestações à termo. Apenas 6,25% (1) de
gestação a termo apresentou peso de nascimento abaixo de 2.500g e 6,25% (1),
também a termo apresentou peso ao nascer acima de 4.000g. Ressalta-se que o
risco de morte infantil para as crianças que nascem com peso inferior a 2.500g é 19
102
vezes maior em relação às crianças que nascem com peso acima de 2.500g
(PARANÁ, 2012b, PARANÁ, 2012c). A criança que nasceu prematura também
apresentou peso abaixo de 2.500g, sendo que esta nasceu com 34 semanas, com
diagnóstico de malformação congênita, a qual após seu nascimento foi confirmado a
Síndrome de Patau e, aos sete meses de vida diagnosticou-se a Síndrome de West.
Tabela 2. Antecedentes das crianças menores de um ano atendidas nas UPA do município de Cascavel-PR no ano de 2010, segundo as variáveis: peso ao nascer, duração da gestação, tempo de aleitamento materno, tempo de aleitamento materno exclusivo, malformações ao nascer, necessidades especiais de saúde, cor da criança, número de hospitalizações e vacinas em atraso.
Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
A Síndrome de Patau é uma doença genética que envolve a alteração
do cromossomo 13 que se caracteriza por múltiplas alterações em órgãos e
sistemas. Estima-se que sua sobrevida não ultrapasse o primeiro ano, entretanto, há
relatos de casos de sobrevida além de três anos de vida. Está fortemente
Variáveis n %
Menor que 2.500g 02 12,5 Peso ao nascer Entre 2.500 até 3.999g 13 81,25 Maior que 4.000g 01 6,25 Duração da gestação Prematuro 01 6,25 À termo 15 93,75 Não mamou 01 6,25 Menos de seis meses 06 37,5 Tempo de aleitamento materno Seis a nove meses 03 18,75 Nove meses até um ano 01 6,25 Até dois anos 03 18,75 Mais de dois anos 02 12,5 Não mamou 01 6,25 Tempo de aleitamento materno exclusivo Menos de seis meses 14 87,5 Seis meses 01 6,25 Apresentou malformações ao nascer Sim 03 18,75 Não 13 81,25
Necessidades especiais de saúde Não apresenta 11 68,75 Apresenta 05 31,25 Cor da criança Branca 12 75 Parda 04 25 Não se hospitalizou 05 31,25 Número de hospitalizações Até 2 08 50 2 a 5 02 12,5 5 a 10 01 6,25 Possui vacinas em atraso Sim 03 18,75 Não 13 81,25
103
relacionada ao “fenômeno de não-disjunção, na maioria das vezes durante a
segunda divisão meiótica da oogênese materna e se associa à idade da mãe”. Nota-
se que, neste caso a mãe apresentava 45 anos no nascimento do filho. Um
diagnóstico de Síndrome de Patau gera ansiedade por parte dos pais e também por
parte dos profissionais, pois todos se encontram diante de um problema que trará
muitos desafios (ZEN et al., 2008, p. 297).
A Síndrome de West foi descrita pela primeira vez em 1841, pelo
doutor James West. É caracterizada “por espasmos, atraso ou regressão no
desenvolvimento psicomotor e eletrencefalograma (EEG) com hipsarritmia”. Os
espasmos geralmente ocorrem entre o terceiro e o sexto mês de vida. Sua etiologia
está associada às causas pré-natais, perinatais, pós-natais e idiopáticas
(ANTONIUK et al., 2000, p. 684). A criança portadora dessas síndromes tem uma
demanda de cuidados especiais que devem ser providos pelos serviços de saúde de
sua comunidade.
Seguindo esta caracterização, não se pode deixar de verificar se as
crianças foram ou não amamentadas com leite materno. O aleitamento materno
pode evitar 13% de mortes de crianças menores de cinco anos, e, quando iniciado
na primeira hora de vida, pode reduzir de 19% a 22% de mortes infantis. De acordo
com o UNICEF e OMS o leite materno é uma fonte rica de anticorpos que defendem
o organismo da criança contra microrganismos patogênicos, prevenindo uma série
de doenças, entre elas as afecções respiratórias e gastrointestinais (BRASIL, 2007;
UNICEF, 2008; BRASIL, 2010a).
Dessa forma, verificou-se que uma única criança não foi amamentada
pela mãe, entretanto, tratava-se da criança que apresentava inúmeras malformações
as quais a impossibilitaram de receber o aleitamento materno, recebendo a dieta
através da SNE e depois pela gastrostomia. Entre as demais crianças amamentadas,
observou-se a prevalência do desmame antes dos seis meses de vida, com 37,5%
(6) crianças. Cabe ressaltar que 12,5% (2) mamaram além dos dois primeiros anos
de vida. O aleitamento materno exclusivo até os seis meses foi verificado em uma
única criança. No relato dos cuidadores, foram acrescentados nas dietas das
crianças leite artificiais, água, chás e papas doces e salgadas.
Entre as crianças do estudo 18,75% (3) apresentaram malformações
ao nascer, correspondendo à síndrome congênita e cardiopatias congênitas. Estas
crianças necessitaram de cuidados adicionais aos comuns ofertados às crianças.
104
Somadas a estas, mais 12,5% (2) crianças, também necessitaram de cuidados
especiais, os quais serão descritos posteriormente.
Quanto à classificação por cor da pele, verificou-se que a maioria das
crianças eram brancas, somando-se 75% (12), e as demais pardas, 25% (4).
Em relação às hospitalizações anteriores, 68,75% (11) das crianças
necessitaram, inclusive uma criança necessitou de muitas internações, entre cinco a
dez. Estas hospitalizações foram decorrentes à sua patologia congênita, em que
realizou duas cirurgias cardíacas e um cateterismo cardíaco, e, segundo o relato do
cuidador, ainda necessitará de pelo menos mais uma cirurgia.
Além do aleitamento materno descrito anteriormente, a grande
proteção para as crianças contra doenças oportunistas é realizado pela imunização
básica, sendo seu maior objetivo o controle e eliminação de inúmeras doenças
imunopreveníveis em todo o mundo. Para ampla proteção das crianças mediante as
imunizações é necessário que todo o calendário vacinal seja realizado de forma
criteriosa, sem perdas e sem lacunas. Em um inquérito realizado pelo Centro de
Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG) em 2007, o qual foi financiado
pelo MS e OPAS observou-se que, entre as capitais da região sul, na cidade de
Porto Alegre o número de doses válidas de vacinas para crianças com 18 meses de
vida foi de 80%, e, de doses aplicadas foi de 90%. Em Curitiba, as doses válidas
alcançaram cobertura de 87% e de doses aplicadas 98%, e em Florianópolis as
doses válidas totalizaram 78% e as doses aplicadas 91% (CEALAG, 2007).
Entre as crianças caracterizadas nesta pesquisa, pode-se verificar que
18,75% (3) não apresentaram o calendário vacinal em dia, ou seja, não continham
as vacinas distribuídas pelo MS, as quais são consideradas obrigatórias, deixando
estas crianças com uma cobertura vacinal parcial. Para tanto, entre os participantes
do estudo a cobertura vacinal foi de 81,25%.
Algumas crianças para o seu crescimento e desenvolvimento requerem
cuidados especiais devido à presença de necessidades especiais. Estas
necessidades podem ser mais sutis como, por exemplo, a necessidade de utilização
de um simples óculos, ou, mais complexas, como a realização de inúmeras sessões
de fisioterapia devido a déficits motores que podem ser contínuos. Dessa forma, as
necessidades apontadas neste estudo envolveram: necessidade de cuidados
tecnológicos, quando as crianças faziam uso de SNE, consulta com especialistas,
óculos, exames laboratoriais e de imagem; necessidades de cuidados
105
medicamentosos, pois as crianças faziam uso de medicamentos cotidianos como,
anticonvulsivantes, broncodilatadores, cardiotônicos; necessidades de cuidados
habituais modificados, devido o uso de medicamentos e tecnologias as famílias
acabam mudando toda sua rotina, sendo esta mudança baseada nas atitudes da
família como um todo, ou ainda, envolvida no prejuízo às condições
socioeconômicas familiares; e, necessidades relacionada a demanda de
desenvolvimento, uma vez que as crianças tinham déficit e atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor e de crescimento. A figura 6 a seguir representa
as necessidades especiais das crianças da realidade estudada.
Figura 6. Necessidades especiais de saúde apresentadas pelas crianças menores de um ano atendidas nas UPA no município de Cascavel-PR no ano de 2010. Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Entre as 16 crianças do estudo, 31,25% (5) apresentaram
necessidades especiais. Deste mesmo total, 18,75% (3) apresentaram
malformações congênitas, sendo que, duas eram acometidas por cardiopatias
congênitas, mas somente uma requereu cuidados medicamentosos, habituais e
cuidados para o desenvolvimento, e, uma criança com síndrome de Patau e
síndrome de West necessitou de cuidados tecnológicos e medicamentosos, devido a
crises convulsivas constantes, cuidados habituais devido a utilização de SNE e
posteriormente a gastrostomia para alimentação, e, cuidados especiais para o
desenvolvimento, por apresentar dificuldades para adquirir o peso compatível à sua
idade e déficits em habilidades motoras. As demais crianças citadas relacionaram-
106
se a problemas menos complexos, como, alterações visuais necessitando de
cuidados habituais por utilizar óculos, e, alterações pulmonares, necessitando de
cuidados medicamentosos contínuos.
Crianças com ausência de agravos à saúde requerem um ambiente
adequado para sua vivência. Já as crianças que apresentam qualquer tipo de agravo
à saúde, além da necessidade de cuidados tecnológicos, medicamentosos, habituais
e para o desenvolvimento, estas necessitam muito mais de um lugar seguro e
saudável, mas um local que as proteja e que garanta recursos e subsídios para
sobreviver de forma digna e humana. Segundo o UNICEF a família é considerada o
ambiente primordial e indispensável para o bom crescimento e desenvolvimento de
uma criança, pois é através da família que a criança receberá a proteção integral
que necessita para sobreviver (KALOUSTIAN, 1994). Pode-se dizer que, o ambiente
familiar é um sistema social, a qual assegura às crianças a continuidade de cuidados
e o bem estar em sua coletividade. Pela família se transferirá valores, conceitos,
crenças, propósitos, impactando significativamente no desenvolvimento das crianças
e em seu estabelecimento social (DESSEN; POLONIA, 2007).
Dessa forma, tornou-se necessário a caracterização das famílias das
crianças selecionadas, bem como a demonstração das condições ambientais,
sanitárias e sociais as quais garantem a sobrevivência dessas crianças. A seguir,
por meio da tabela 3 descreve-se brevemente as principais características das
famílias de cada criança envolvida neste estudo.
Tabela 3. Características das famílias de crianças menores de um ano atendidas nas UPA de Cascavel-PR em 2010 segundo as variáveis: cuidador principal, idade do cuidador principal, situação conjugal dos pais, escolaridade do pai e da mãe, ocupação do pai e da mãe, utilização de substância química pelo pai, mãe e familiares, presença de irmãos, irmãos gêmeos, irmãos que morreram antes de completar cinco anos, intervalo interpartal e posição da criança na família.
Variáveis n %
Cuidador principal Mãe 15 93,75 Avó 01 6,25 Menor de 19 anos 01 6,25 Entre 20 e 24 anos 03 18,75 Idade do cuidador principal Entre 25 e 29 anos 03 18,75 Entre 30 e 34 anos 05 31,25 Entre 35 e 39 anos 02 12,5 Maior de 40 anos 02 12,5 Casados 07 43,75 Situação conjugal dos pais União estável 06 37,5 Mãe solteira 02 12,5 Viúva 01 6,25 Continua….
107
Continuação
Variáveis n %
Não sabe 01 6,25 Até 4 anos 01 6,25 5 a 8 anos 04 25 Escolaridade do pai 9 anos 02 12,5 10 anos 01 6,25 11 anos 06 37,5 Superior completo 01 6,25 5 a 8 anos 04 25 Escolaridade da mãe 10 anos 01 6,25 11 anos 09 56,25 Superior completo 02 12,5 Empregado do comércio 03 18,75 Empregado da construção civil 03 18,75 Auxiliar de serviços gerais 02 12,5 Ocupação do pai Autônomo 02 12,5 Sem ocupação no momento 01 6,25 Outros 04 25 Não se aplica 01 6,25 Empregado do comércio 04 25 Trabalhador doméstico 02 12,5 Auxiliar de serviços gerais 02 12,5 Ocupação da mãe Autônomo 02 12,5 Sem ocupação no momento 02 12,5 Do lar 03 18,75 Outros 01 6,25 Não 08 50 Fumo 01 6,25 Pai utiliza substância química Álcool 05 31,25 Fumo e álcool 01 6,25 Não se aplica 01 6,25 Não 11 68,75 Mãe utiliza substância química Álcool 04 25 Fumo e álcool 01 6,25 Não 07 43,75 Familiares utilizam substância Fumo 04 25 química Álcool 01 6,25 Fumo e álcool 04 25 A criança tem irmãos Sim 08 50 Não 08 50 Gêmeos com a criança em estudo Não 16 100 Irmãos que morreram com menos de Sim 02 12,5 cinco anos Não 14 87,5 Um 08 50 Dois 04 25 Número de filhos na família Três 02 12,5 Quatro ou mais 02 12,5 Continua...
108
Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Observou-se que o principal cuidador das crianças eram suas mães,
totalizando 93,75% (15) famílias, por mais que estas recebiam cuidados
complementares de outros familiares, ou, frequentavam centros de educação infantil.
Relacionado à faixa etária, constatou-se uma mãe adolescente, com
idade de 18 anos, mas ao nascimento da criança, esta tinha apenas 16 anos. O risco
de óbito infantil é de 1,5 vezes maiores para mães adolescentes, segundo a
Secretaria Estadual de Saúde do Paraná (PARANÁ, 2012b; PARANÁ 2012c).
Entre os cuidadores com mais de 40 anos, uma era a avó da criança e
outra a mãe. Esta mãe teve seu filho com 45 anos de idade, sendo esta criança
portadora de síndromes genéticas de Patau e de West. Segundo a Secretaria
Estadual de Saúde do Paraná (PARANÁ, 2012b; PARANÁ, 2012c) o risco de morte
materna para mães com mais de 35 anos é de 2,6 vezes maior em relação às mães
entre 20 a 34 anos, e, a mortalidade fetal também é maior para este grupo etário.
Os pais das crianças em sua maioria eram casados, 43,75% (7),
seguida de união estável para 37,5% (6) famílias, 12,5% (2) mães solteiras e 6,25%
(1) mãe viúva.
Em relação à escolaridade a prevalência para os pais foi para oito anos
de estudo 62,5% (10), e, 11 anos de estudo para as mães com 68,75% (11).
Segundo o CEALAG (2007) entre as capitais brasileiras que continham o maior
número de mães com 11 anos de estudo, Fortaleza e Palmas somaram mais de
40%, e, as capitais com menos de 20%, incluíram Campo Grande, Manaus,
Salvador e Natal. Sabe-se que, para mães com baixa escolaridade, o risco de morte
infantil é de 2,5 vezes maiores do que para as mães com mais de 12 anos de estudo
(PARANÁ, 2012b; PARANÁ, 2012c). Portanto, estas crianças tem um fator favorável
ao seu cuidado de saúde quando tem cuidadores com maior índice de escolaridade.
Continuação
Variáveis n %
Intervalo interpartal em relação à Até 2 anos 02 12,5 criança Mais de 2 anos 06 37,5 Não se aplica 08 50 1º filho 08 50 2º filho 03 18,75 Posição da criança na família 3º filho 03 18,75 4º filho 01 6,25 5º filho 01 6,25
109
Referente à ocupação profissional dominante, os pais eram
empregados do comércio e empregados da construção civil, somando-se 18,75% (3)
para cada ocupação. 25% (4) de mães, empregadas do comércio e, 18,75% (3)
eram do lar. Cabe ressaltar que, na variável ocupação do pai, o conceito “não se
aplica” (grifo nosso), relaciona-se a um pai que é falecido.
De acordo com o Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico
e Social (IPARDES, 2012a), no Paraná em 2010, 314.336 pessoas acima de 10
anos trabalhavam em serviços domésticos, e, 590.211 eram trabalhadores do
comércio, varejista ou atacadista.
Somado ao emaranhado de fatores que levam ao adoecimento infantil
tem-se mais um agravante que são as substâncias químicas como o álcool e o fumo,
as quais são extremamente prejudiciais à saúde das crianças, mesmo que estas
sejam consideradas consumidoras passivas.
As crianças que convivem com pessoas da família que fumam estão
expostas a uma série de substâncias, as quais podem desencadear doenças
respiratórias e, ao mesmo tempo conter partículas consideradas cancerígenas.
Dados também demonstram que entre as crianças menores de cinco anos expostas
ao tabagismo passivo, o número de episódios de pneumonias podem chegar a
190.000 (GOYA; FERRARI, 2005). De forma geral, o tabaco é um dos principais
desencadeadores domésticos para afecções respiratórias em crianças,
considerando o tabagismo durante a gestação e o tabagismo materno atual. Entre
38% a 45% de crianças estão expostas ao fumo passivo em todo mundo
(PRIETSCH et al., 2002; PRIETSCH et al., 2003).
Relacionado ao consumo de álcool, muitas crianças experienciam
situações complexas por sua utilização por parte de membros da família. Muitas são
vítimas de violências diretas, outras, assistem de forma trágica a destruição de sua
base familiar pelo uso em demasia do álcool. Ressalta-se ainda que, muitas crianças
vivenciam o etilismo ainda no útero materno, pois existem evidências que a
utilização do álcool por uma gestante pode resultar na síndrome fetal alcoólica,
desencadeando problemas mentais e cardíacos para o feto, o crescimento intra
uterino restrito (CIUR), prematuridade e morte fetal (YAMAGUCHI et al., 2008).
Evidenciou-se neste estudo que a maioria, quando somados pais e
mães, não utilizam substancias químicas, mas dentre aqueles que consomem, a
substancia mais utilizada foi o álcool, sendo 31,25% (5) mães e 37,5% (6) pais.
110
Diferentemente de seus familiares como, avós, tios, primos e outros, os quais
consomem prioritariamente o fumo totalizando 25% (4) membros da família e, o
fumo somado ao álcool, 25% (4).
Ainda na tabela 3 foi possível verificar o número de irmãos das
crianças, constatando que 50% (8) têm irmãos, sendo que 25% (4) têm três ou mais
irmãos. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde do Paraná, o risco de morte infantil
para mães que tiveram de três ou mais filhos é de 4,7 vezes maior em relação às
mulheres sem nenhum outro filho (PARANÁ, 2012b; PARANÁ, 2012c). Um
agravante observado foi que dentre as 16 crianças desta pesquisa, 12,5% (2)
tiveram irmãos que morreram antes dos cinco anos, e, uma das crianças
selecionadas evoluiu a óbito com um ano e três meses. A MI, mesmo que, com
índices menores, ainda representa uma grande problemática em todo o país, pois
mais de 60% dessas mortes são consideradas evitáveis por ações simples
desenvolvidas pelos serviços públicos de saúde, seja de caráter primário ou
secundário (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2011c).
O intervalo interpartal menor que dois anos é considerado risco para a
saúde da mãe e para o bebê. Este estudo demonstrou que, 12,5% (2) das crianças
nasceram com um intervalo menor de dois anos entre uma gestação e outra.
As condições de residência, saneamento e transporte são essenciais
para proteger e garantir o cuidado as crianças por parte de seus familiares. Assim,
buscou-se neste estudo evidenciar estas características.
Tabela 4. Caracterização de residência, saneamento e de transporte das famílias de crianças menores de um ano atendidas nas UPA no município de Cascavel-PR em 2010, segundo as variáveis: tipo de moradia, tipo de construção, nº de cômodos, característica do bairro, abastecimento de água, esgoto, eletricidade, coleta de lixo, característica da rua, animais em casa, tipo de animais e meio de transporte utilizado pela família.
Variáveis n %
Tipo de moradia
Própria Alugada Cedida
10 04 02
62,5 25
12,5 Tipo de construção
Alvenaria Madeira Mista
12 01 03
75 6,25
18,75 Nº de cômodos Quatro 03 18,75 Mais de quarto 13 81,25 Característica do bairro Residencial
Comercial 14 01
87,50 6,25
Continua…
111
Continuação
Variáveis n %
Misto 01 6,25 Abastecimento de água Rede oficial e tratada 16 100 Esgoto Rede oficial 07 43,75 Fossa 09 56,25 Eletricidade Rede oficial 16 100 Coleta de lixo Regular 16 100 Característica da rua Asfalto 15 93,75 Terra 01 6,25 Animais Não possui 07 43,75 Possui fora da casa 09 56,25 Carro próprio 10 62,50 Transporte da família Ônibus coletivo 03 18,75 Ônibus e motocicleta 03 18,75
Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Pela tabela 4, notou-se que as residências das famílias em sua maioria
eram próprias para 62,5% (10) das famílias, 75% (12) das casas eram construídas
em alvenaria, 81,25% (13) continham mais de quatro cômodos, 87,5% (14) ficavam
em bairros residenciais e 100% (16) tinham água da rede oficial e tratada,
infelizmente 56,25% (9) ainda permanecem utilizando fossas, 100% (16) utilizavam
eletricidade da rede oficial, 100% (16) com coleta de lixo regular, 93,75% (15)
residiam em ruas asfaltadas, 56,25% (9) possuíam animais fora de casa,
predominantemente cachorros.
Em relação ao meio de transporte utilizado, houve a predominância do
carro próprio para 62,5% (10), seguido de ônibus coletivo e motocicleta. Para as
famílias que utilizam a motocicleta, o ônibus coletivo também foi mencionado como
meio de transporte, principalmente por transportar crianças muito pequenas.
Os eletrodomésticos existentes nas residências das famílias foram
representados na figura 7, pois devido às famílias descreverem a existência de mais
de um em cada residência sua representação ficaria falha apenas em tabela.
Percebeu-se que todas as famílias, ou seja, 100% possuem geladeira, fogão a gás,
chuveiro elétrico, televisão e máquina de lavar no interior de suas residências, mas o
rádio foi visualizado em 93,75% (15) e o computador, um meio muito importante para
comunicação na atualidade esteve acessível a apenas 50% (8) das famílias
112
entrevistadas. No entanto, mesmo não apresentado na figura, o telefone celular, o
qual permite a comunicação direta e o acesso à internet esteve acessível a 100%
(16) das famílias entrevistadas.
Figura 7. Eletrodomésticos existentes nas casas das famílias de crianças menores de um ano atendidas nas UPA no município de Cascavel-PR em 2010. Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
Para finalizar esta caracterização, tornou-se fundamental refletir a
cerca das condições econômicas as quais possibilitam a garantia de sobrevivência
de uma família e suas crianças, subsidiando alimentação adequada, moradia,
educação, segurança, saúde e bem estar. De acordo com a Lei Ministerial nº 8080
de 1990, para evitar o adoecimento, os serviços públicos devem considerar todos
estes fatores determinantes, os quais culminam diretamente nos índices de
mortalidade (BRASIL, 1990). Para garantir estes fatores determinantes a uma
criança, a família precisa ter condições econômicas para tal. Muitas ações
governamentais estão voltadas para a redução das desigualdades sociais existentes
em nosso país. Todavia, estas ações estão caminhando a passos lentos e, muitas
crianças acabam por permanecerem desprovidas de benefícios garantidos em lei,
segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 2002b).
Neste estudo, de forma simples, explicitou-se na tabela 5 as condições
econômicas das famílias, as quais permanecem como um problema para garantir
condições mínimas para o bom crescimento e desenvolvimento infantil. Demonstrou-
se que a renda familiar acima de quatro salários mínimos esteve acessível apenas a
113
25% (4), sendo que, as demais sobrevivem com três salários mínimos ou menos. No
Paraná 815.483 pessoas acima de 10 anos recebem até três salários mínimos. A
prevalência da renda entre as famílias desta pesquisa foi de três salários mínimos1,
totalizando R$ 1.866,00, sendo estas famílias classificadas como classe C, ou seja,
possuidores de uma renda entre R$ 1.750,00 a R$ 7.500,00. Inclusive, esta renda
ficou acima da média verificada no Estado do Paraná em 2010 de R$ 747,00,
(IPARDES, 2012a).
Tabela 5. Aspectos econômicos das famílias de crianças menores de um ano atendidas nas UPA do município de Cascavel-PR no ano de 2010, segundo as variáveis: renda familiar, nº de pessoas que contribuem, quem contribui para a renda, nº de dependentes da renda e auxílio do governo.
Fonte: Banco de dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
A classe C permanece em constante crescimento, resultante de fatores
como o acesso a educação, melhorias no trabalho e políticas econômicas e sociais
firmadas pelo governo federal. Ressalta-se, que esta classe, seja pelo consumo ou
pelo incremento da população brasileira, está sendo responsável pelo crescimento
econômico do país.
Nesta pesquisa, no entanto, observou-se uma família que recebe
apenas um salário mínimo. Trata-se de uma família em que a criança, por sua _____________________________________________________________________________________________________________________________
1Considerou-se para análise o salário mínino nacional no valor de R$ 622,00 (Decreto nº 7.655, de 23
de dezembro de 2012).
Variáveis n %
Renda Familiar
Um SM Dois SM Três SM Quatro SM Mais de quatro SM
01 05 06 02 02
6,25 31,25 37,5 12,5 12,5
Nº de pessoas que contribuem
Uma pessoa Duas pessoas
07 09
43,75 56,25
Quem contribui para a renda
Pai Mãe Pai e mãe Outros
05 01 09 01
31,25 6,25
56,25 6,25
Nº de dependentes da renda
Três Quatro Cinco Sete
07 05 03 01
43,75 31,25 18,75 6,25
Auxílio do governo
Não recebe Bolsa família Bolsa família e leite Vale leite
10 01 04 01
62,5 6,25
25 6,25
114
cardiopatia congênita, requer inúmeros recursos, precisando contar com a ajuda de
parentes e amigos para proporcionar os cuidados necessários à criança.
Dados do IPARDES apontaram que, apenas 211.890 pessoas com
mais de 10 anos no Paraná recebem mais de 10 salários mínimos, e, 2.100.427
recebem até um salário mínimo, e, 2.473.845 não tem rendimentos, sendo
caracterizados em extrema pobreza (IPARDES, 2012a).
Segundo o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD, 2012) a renda per capita é um indicador social que caracteriza bem o Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH) de um país, pois é através dela que é expresso
o rendimento de um país. No Brasil existe uma grande divergência na distribuição de
renda entre a população, e, diferenças bastante importante em relação à raça e ao
sexo. Apesar de o Brasil ter alcançado um aumento em seus indicadores sociais, a
distribuição de renda permanece desigual, resultante das desigualdades sociais,
raciais e de gênero, do aumento da corrupção e da competitividade e, devido a uma
educação insatisfatória.
Os estados brasileiros que apresentam a maior renda per capita são:
Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina. No Estado do Paraná, a capital Curitiba
ocupa a primeira colocação com uma renda per capita de R$ 850,00, e, o município
com a menor renda per capita é Doutor Ulisses, com R$ 86,00. De forma geral o
Paraná apresenta uma renda per capita de R$ 321,39 (IBGE, 2012; IPARDES,
2012a).
Nesta pesquisa observou-se uma grande desigualdade em relação à
renda per capita, sendo que, uma família apresentou a renda per capita de
R$ 2.072,33 e outra uma renda de R$ 207,33. A média constatada no município de
Cascavel é de R$ 347,01, assim, verificou-se a existência de seis famílias abaixo da
média municipal, e, inclusive da média estadual. Estabelecendo uma média entre as
famílias estudadas, verificou-se que a renda seria de R$ 573,22, estando acima da
média municipal e estadual (IPARDES, 2012b).
Ainda sobre a desigualdade na distribuição de renda, destaca-se que o
Índice de Gini é uma ótima forma de verificar a existência ou não desta desigualdade
em uma nação. O número 0 aponta uma completa igualdade, e quanto mais alto,
maior a desigualdade. Em 2010, o Brasil apresentou um índice de Gini de 0,560,
sendo considerado o terceiro país maior do mundo em desigualdade, segundo o
PNUD. O Estado do Paraná em 2009 evidenciou um índice de 0,497, o terceiro
115
menos desigual do país. No entanto, em 2010 subiu para 0,607. O município de
Cascavel apresenta o Índice de Gini de 0,590. No estado do Paraná 66 municípios,
ou seja, 16,54% apresentam o índice de Gini com variação de 0,680 a 0,600, dessa
forma, observa-se que existe uma distribuição de renda bastante desigual. Os
municípios com o menor índice são Paiçandu e Sarandi, com valores de 0,430 para
cada um (TREVISAN; LIMA, 2010; IPARDES, 2012b).
Outro aspecto observado pela tabela 5 foi em relação ao número de
pessoas que contribuem para a renda, sendo em sua maioria o pai e a mãe,
totalizando 56,25% (9), e, na maioria das famílias, 56,25% (9) o número de pessoas
dependentes somam-se de quatro ou mais.
Constatou-se também que 37,5% (6) famílias envolvidas no estudo
recebem algum tipo de auxílio do governo, prevalentemente o Bolsa Família junto ao
Vale Leite.
Em relação ao Programa Bolsa Família, no Brasil 7.514.018 famílias
recebem e são acompanhadas pelos serviços de saúde, totalizando 72,79% de
acompanhamentos. Entre os motivos do não acompanhamento a mudança de
endereço apresentou a maior ocorrência (DATASUS, 2012d). No município de
Cascavel, 7.324 famílias estão cadastradas no Bolsa Família, no entanto, apenas
5.584, ou seja, 76,24% estão sendo acompanhadas pelos serviços de saúde
(DATASUS, 2012e). Das famílias que recebem Bolsa Família envolvidas no estudo,
todas relataram serem acompanhadas pelos serviços de saúde.
Já o Programa Leite das Crianças tem o objetivo de distribuir um leite
de qualidade, pasteurizado e enriquecido, estimular o aleitamento materno e difundir
orientações sobre educação sanitária, nutricional e de higiene pessoal. Segundo a
Instrução Normativa nº 01 de 2009 do Estado do Paraná, em seu capítulo II, artigo
2º, são considerados beneficiários deste programa as crianças maiores de seis
meses até os 36 meses de vida, pertencentes a famílias cadastradas e com uma
renda per capita de até meio salário mínimo regional (PARANÁ, 2009).
Para finalizar, outra forma de apoiar as famílias em relação ao cuidado
à criança a qual não foi apontada na tabela anterior é a disponibilização de centros
educacionais infantis e escolas públicas. De acordo com os relatos das famílias,
estes centros não estão disponíveis a todas as crianças envolvidas no estudo, pois
das 16 crianças, apenas seis estão matriculadas, as demais se encontram em listas
de espera há pelo menos seis meses. Segundo o IPARDES (2012a) existem no
116
Paraná 145.742 creches públicas e privadas, que correspondem ao centro
educacional infantil, destas, em 2011 apenas 105.828 eram públicas. Considerando
que, o número de crianças abaixo de quatro anos no Estado, em 2010 foi de
714.037, o número de creches oferecidas gratuitamente seria o suficiente para
acolher todas as crianças menores de quatro anos, observando-se assim, a
iniquidade do serviço oferecido. Contudo, no município de Cascavel segundo o
IPARDES (2012b) o número de creches é 78, para uma população abaixo de quatro
anos de 19.979 crianças, ou seja, um número insuficiente de centros educacionais
infantis para o atendimento de todas as crianças cascavelenses.
117
5.2 APRESENTAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS
O dimensionamento dos resultados e discussão desta dissertação
estruturou-se em sete artigos baseados no referencial dos atributos da APS
propostos por Bárbara Starfield e pelos elementos do cuidado integral por José
Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, todos quais, facultam vazão às questões
iniciais e geram o constructo aos argumentos edificadores do conhecimento.
Todavia, inicialmente apresenta-se uma síntese dos resultados por
meio de figuras, para deste modo, melhor compreender a resolutividade aos
problemas de saúde da criança na percepção das famílias. E ainda, mediante a
representação sistemática dos resultados, puderam-se demonstrar as categorias
que emergiram segundo os atributos da APS correlacionado com os elementos do
cuidado integral. Ressalta-se que, dentre as 16 famílias, constatou-se duas famílias
de CRIANES, neste caso, a análise aconteceu de forma desarticulada.
A figura 8 a seguir apresenta os resultados para o grupo formado por
14 famílias de crianças que não apresentavam necessidades especiais de saúde.
Figura 8. Resolutividade na atenção à saúde da criança na percepção dos pais/cuidadores e no seguimento aos atributos da APS correlacionados aos elementos do cuidado integral. Fonte: Dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
118
A figura 9 na sequencia apresenta os resultados para o grupo formado
por duas famílias de CRIANES.
Figura 9. Resolutividade na atenção à saúde da criança com necessidades especiais na percepção dos pais/cuidadores e no seguimento aos atributos da APS correlacionados aos elementos do cuidado integral. Fonte: Dados do pesquisador, Cascavel, PR, 2012.
A seguir serão expostos os artigos científicos de acordo com as
normas da revista científica a que foram submetidos e ordenados seguindo a etapa
de sua elaboração.
I. A integralidade à saúde da criança na perspectiva da atenção primária.
Submetido a Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery (Anexos D e E).
II. A percepção de pais e cuidadores sobre a resolutividade na atenção à saúde da
criança menor de um ano. Submetido à Revista Latino Americana de Enfermagem
(Anexos F e G).
III. O acesso em serviços de atenção primária no cuidado à saúde da criança.
Submetido a Revista Brasileira de Enfermagem (Anexos H e I).
IV. A longitudinalidade à saúde da criança para pais/cuidadores no contexto da
atenção primária. Submetido à Revista Texto e Contexto (Anexos J e K).
V. Resolutividade na atenção à saúde da criança em condição crônica. A ser
submetido à Revista de Saúde Pública (Anexo L).
119
VI. Coordenação na atenção primária à saúde: perspectivas no cuidado à criança. A
ser submetido a Cadernos de Saúde Coletiva (Anexo M).
VII. Itinerário de cuidado e cura de famílias em busca de atenção no adoecer das
crianças. A ser submetido à Revista Ciência, Cuidado e Saúde (Anexo N).
120
ARTIGO CIENTÍFICO I
A INTEGRALIDADE À SAÚDE DA CRIANÇA NA PERSPECTIVA DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
121
A INTEGRALIDADE À SAÚDE DA CRIANÇA NA PERSPECTIVA DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA
THE CHILD HEALTH INTEGRITY THE PERSPECTIVE OF PRIMARY CARE
LA INTEGRIDAD CON LA SALUD DEL NIÑO LA PERSPECTIVA DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA
Integralidade no cuidado à saúde da criança
RESUMO
Com objetivo de identificar o atributo da integralidade para a resolução dos problemas de
saúde das crianças menores de um ano em Cascavel-PR, realizou-se uma pesquisa qualitativa,
utilizando-se do referencial metodológico da hermenêutica-dialética para análise. A pesquisa
envolveu a coleta de dados documentais, inquérito domiciliar, mapas falantes e entrevista,
participando 16 sujeitos. Evidenciaram-se cinco categorias temáticas: Olhar Biológico – foco
na doença pelo usuário e profissional de saúde; Um olhar para além do biológico; Cuidado
centrado no êxito técnico em busca do sucesso prático; Visita domiciliar como ferramenta
para o cuidado integral na percepção dos cuidadores; Ausência de tecnologias para a
construção do cuidado integral. Conclui-se que a integralidade está presente parcialmente na
atenção à criança, direcionada ainda pelo olhar biológico. Contudo, outro olhar emerge,
percebendo-se a necessidade de transformar o modo de pensar e fazer saúde, tendo como
suporte diversas tecnologias para resolver os problemas de saúde das crianças.
Palavras-chave: Enfermagem Pediátrica; Saúde da Criança; Atenção Primária à Saúde;
Cuidado da Criança; Assistência Integral à Saúde.
ABSTRACT
With a purpose to identify the integrality attribute for the health problems resolution of the
children under one year old in Cascavel – PR, a qualitative research was held, using the
122
methodological framework of the hermeneutic-dialectic for analysis. The research involved
data documents collection, household survey, speaker maps and interview, joining 16 people.
Showed up five thematic categories: Biologic view – focus on the sickness by the user and the
health professional; A view further than the biologic; Care focused on the technical success to
the practical success; Home visit as a tool for the wide care of the caregivers; Technology
absence for the wide care. It´s conclude that the integrality is partly on the child attention,
directed by the biologic view. Although, another view emerges, by noticing the need to
convert the way to think and make health, having several technologies as a support to solve
the children health problems.
Keywords: Pediatric nursing; Child health; Primary health care; Child care; Wide health
assistance.
RESUMEN
Con el objetivo de identificar el atributo de la integralidad para resolución de problemas de
salud de los niños menores de un año en Cascavel – PR, fue realizado una pesquisa cualitativa,
utilizándose del referencial metodológico hermenéutico-dialéctico para análisis. La pesquisa
contempló la colecta de datos documental, encuesta de hogares, mapas hablantes, entrevista,
participando 16 personas. Evidenciaron hasta 5 categorías temáticas: El fijar biológico –
centrarse en la enfermedad por el usuario y el profesional de salud; Un fijar allá de biológico;
Cuidado centrado en el éxito técnico en busca del suceso practico; Visita a los hogares como
herramienta para el cuidado integral en la percepción de los cuidadores; Ausencia de la
tecnología para la construcción del cuidado integral. Concluye que la integridad está presente
parcialmente en la atención del niño, direccionada aun por el fijar biológico. Sin embargo,
otro fijar emerge percibiéndose la necesidad de transformar el modo de pensar y hacer de la
salud, teniendo como suporte diversas tecnologías para la solución de problemas de salud.
123
Palabras clave: Enfermería pediátrico; Salud del niño; Atención primaria de salud; Cuidado
del niño; Asistencia integral a la salud.
INTRODUÇÃO
O Brasil assumiu internacionalmente dentre as metas dos Objetivos do
Desenvolvimento do Milênio (ODM), a redução em dois terços à mortalidade para crianças
menores de cinco anos entre 1990 e 2015. Segundo o relatório emitido pelo Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF), três anos antes do prazo o país atingiu esse objetivo,
mostrando um índice de 16/1000 nascidos vivos1. Essa queda foi possível mediante
importantes mudanças ocorridas no século XX, em relação à melhoria nas condições de vida
das pessoas, às políticas públicas implementadas e aos avanços do conhecimento em saúde2.
Embora tenha se constatado a redução dos índices de Mortalidade Infantil (MI) no
Brasil, o grande problema que converge à saúde da criança, é que a MI ainda concentra-se no
período neonatal decorrente da prematuridade e dos agravos perinatais, bem como a extensão
de morbidades evitáveis2. Esse cenário demonstra que, estratégias governamentais
implementadas por meio de políticas públicas, possibilitariam reduzir as causas que levam ao
adoecimento infantil, pela ampla cobertura à prevenção de doenças e promoção da saúde.
Contudo, a vulnerabilidade da Atenção Primária à Saúde (APS) faz com que mortes evitáveis
continuem acontecendo, refletindo no aumento dos índices de morbimortalidade por causas
evitáveis3.
Nesse contexto, nota-se que as ações direcionadas à saúde da criança, destarte as
políticas públicas já efetivadas, requerem ainda transformações, visto que a morbimortalidade
no período neonatal permanece elevada. Além disso, reconhece-se que, 60% de mortes
precoces poderiam ter sido evitadas por um conjunto de ações voltadas às necessidades das
pessoas, caracterizadas pela integralidade2,4
.
124
Resolver os problemas de saúde das crianças deve ser iniciado no contexto da APS, a
qual deve ser constituída por um conjunto de elementos estruturantes, dentre os quais está a
integralidade4. Neste atributo ou elemento estrutural da APS o usuário deve ter os serviços
disponíveis e as ações devem estar direcionadas a um contexto amplo de saúde, focada no
cuidado integral. Esse enfoque implica em abdicar ao reducionismo do cuidar, recusa a
considerar o usuário um objeto em prol de contemplar a abertura ao diálogo, à interlocução. A
noção de integralidade acompanha a ruptura com o modelo biologicista, quando introduz que
o entendimento do problema vivido pelo usuário deve partir de uma relação de
horizontalidade pautada na realidade deste. Assim, o profissional de saúde deve se utilizar da
escuta como ferramenta em seu processo de trabalho para planejar as necessidades de ações e
serviços de saúde, que um usuário traz como demanda5.
Haja vista que, as ações fragmentadas e descontínuas contribuem para o parcelamento
do cuidado, subsidiam a incompletude das ações em saúde e favorecem o processo de
adoecimento infantil, faz-se necessário uma mudança no modo de cuidar desse grupo. Para
cuidar integralmente, alguns elementos são apontados pela literatura6, quais sejam:
movimento, interação, alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, não-
causalidade e responsabilidade.
Partindo dessas premissas, apresenta-se como objetivo deste estudo, identificar a
presença do atributo da integralidade para a resolução dos problemas de saúde das crianças
menores de um ano no município de Cascavel-PR.
REVISÃO DA LITERATURA
Uma atenção à saúde qualificada não se resume apenas em cuidar das crianças doentes
ou doenças, a solução está em cuidar para que as crianças não adoeçam. Uma APS forte e
125
resolutiva, ordenadora dos cuidados às crianças é uma proposta bastante positiva para
alcançar o cuidado integral7.
Segundo a Portaria Ministerial nº 2.488 de outubro de 2011, a APS, deve ser
desenvolvida de forma descentralizada, horizontal e próxima às pessoas8. Neste nível de
atenção, o cuidado à saúde apresenta-se integrado e contínuo, indo ao encontro das reais
necessidades de saúde da população4.
A APS é um conjunto de propostas assistenciais divididas de forma uniforme a toda
população, com vistas a resolver uma diversidade de problemas comuns, mediante a oferta de
ações preventivas, curativas e reabilitadoras4,7
. Para concretizar essas ações, a APS apresenta
como elementos estruturais os atributos da atenção ao primeiro contato, da longitudinalidade,
da integralidade e da coordenação. Ressalta-se que estes devem estar articulados para o seu
funcionamento efetivo, somados inclusive a atributos complementares, quais sejam, a família,
a comunidade e a cultura4.
O atributo da integralidade, temática deste estudo, envolve a oferta de uma ampla rede
de serviços mediante às necessidades de saúde das pessoas, disponibilizadas a todo o
momento, independente das dificuldades dos serviços4. A integralidade pode ser definida
como a oferta de um conjunto de serviços de saúde na área de promoção, prevenção, cura,
cuidado, reabilitação e paliação bem como a responsabilização dos serviços de saúde no
reconhecimento aos problemas biológicos, psicológicos e sociais desencadeadores de
doenças7.
Uma APS resolutiva pode evitar mortes infantis redutíveis mediante a contemplação e
seguimento dos atributos da APS, dentre os quais se tem a integralidade como condutor das
ações de saúde, norteado pelo cuidado integral. Para alcançar a integralidade é preciso
repensar a forma de reconstruir os serviços de saúde, mais a forma de “cuidar de si e cuidar do
outro” (grifo nosso).
126
Para o cuidado alcançar estas dimensões integrais e proporcionar felicidade aos
indivíduos, torna-se essencial estabelecer entre usuário e profissional de saúde, momentos de
fala, escuta atentiva e acolhimento, acrescido a terapêutica se esta for necessária5. Esses
momentos de exercício da clínica foram historicamente substituídos por atos prescritivos, por
uma relação breve entre profissional e usuário. Este modelo de atenção foi resultante da
clínica centrada apenas em aspectos biológicos, a qual foi incitada pela indústria médica e
farmacêutica, vinculando-se a uma concepção de acúmulo de capital nos serviços de saúde7,9
.
Nessa forma de organizar a sociedade imperou-se o processo de trabalho fragmentado,
medicalizado e especializado, emergindo a falsa concepção de que, para ter qualidade na
assistência e deixar as pessoas felizes, é necessário obter consultas especializadas, exames
sofisticados e medicamentos de última geração, caracterizados por tecnologias duras, as quais
sobressaem às tecnologias leve-duras e leves, entendidas como recursos materiais, os saberes
estruturados e as relações, respectivamente. Contudo, o interessante seria uma associação
entre as tecnologias para garantir o cuidado à pessoa que necessita, sobressaindo-se
tecnologias leves e leve-duras9.
Dessa forma, o cuidado integral surge em resposta ao modelo hegemônico biomédico,
implicando na reconstrução de atos e atitudes, destoando-se de intervenções tecnocientíficas e
aproximando-se do saber cuidar de forma ampliada. No entanto, não adiantam seguir eixos
totalmente divergentes, as pessoas necessitam de humanização e de cuidados básicos, mas
também de práticas técnicas e científicas. Há de se desvelar caminhos para que as sustentem
de forma igualitária, em todos seus aspectos sociais, políticos e filosóficos, estabelecendo a
interrelação com a realidade das pessoas e a reconstrução dos conceitos que se completam
com práticas técnicas e científicas de saúde e ações de promoção de humanização10
.
O sentido de cuidar em meio às práticas de saúde envolve o propósito e as formas de
reedificar as intersubjetividades, em exercício das sabedorias práticas, alicerçadas as
127
tecnologias, porém, não exclusivas para as intervenções em saúde. Nessa perspectiva, há de
refletir sobre os horizontes a serem conquistados e os meios para alcançá-los, direcionados
eticamente pela liberdade humana11
. O cuidar abarca caminhos entre as subjetividades
socialmente aceitas, as quais direcionam para o que o indivíduo define como Bem Estar ou
Felicidade e a forma digna e moral de consegui-la10
.
O modo para “o cuidar” (grifo nosso) denota nove princípios, elencados como: a)
movimento, o construir o cuidado sustentado pelo movimento do viver; b) interação, o
estabelecer relações; c) alteridade, a construção da identidade com o outro a ser cuidado e a
reconstrução através de interações sociais; d) plasticidade, a capacidade de mudar, de
transformar; e) projeto, potencial criador do cuidado; f) desejo, ato que faz emergir projetos
de ações, talvez o mais complexo modo para cuidar, decorrente a livre escolha, o qual faz
aumentar o interesse e a necessidade pelas práticas de saúde; g) temporalidade, relação
coerente do modo de ser cuidado; h) não-causalidade, o processo de formação humana que
apreende os aspectos cognitivos do tipo causa-efeito, assim questionamentos sobre causa e
efeito devem ser contextualizados, do mesmo modo, perguntas não-causalistas devem enfocar
os princípios, práticas, valores que as originaram; i) responsabilidade, significa a necessidade
de respostas para autocompreensão e construção formativa do ser humano6.
A partir do exposto ressaltamos que os processos de reconstrução dos serviços de
saúde orientados pela APS, com vistas à redução dos índices de MI, devem ser norteados
pelas práticas do cuidado integral em saúde pactuada com as políticas públicas e gestão de
saúde. Em conformidade a estes aspectos insere-se a descentralização e a democratização do
processo de trabalho nos serviços de saúde10
, somados ao dever profissional de solidariedade
com o serviço e responsabilização no cuidado ao usuário. Assim, pode-se dizer que a
“integralidade nos desafia a saber e fazer o ‘quê’ e ‘como’ pode ser realizado em saúde para
128
responder universalmente às necessidades de cada um”5:14
, orientados pela transformação e
reconstrução do cuidado.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória com uma abordagem qualitativa,
utilizando-se do referencial da hermenêutica-dialética como método de análise. A abordagem
qualitativa busca compreender a dinamicidade do ser humano, ou seja, procura significados
implícitos nos dados do estudo, bem como aprofundar o caráter social e as dificuldades na
construção do conhecimento12
.
O método hermenêutico refere-se à interpretação e à significação, o saber
compreensivo motivado pelo interesse prático de grupos sociais10,13
. Este tipo de estudo parte
de uma experiência concreta do encontro ou alteridade, não se limitando a ser uma repetição
lógica do método tradicional do pensar, mas busca ampliar o horizonte do pensamento por
meio da compreensão e interpretação14
.
O total de sujeitos participantes deste estudo foi 16, sendo 14 mães e duas avós de
crianças menores de um ano atendidas em Unidades de Pronto Atendimento (UPA) do
município de Cascavel-PR no ano de 2010. A coleta de dados foi realizada em duas etapas, a
pesquisa documental no Serviço de Arquivo Médico (SAME) das UPAs e o inquérito
domiciliar e entrevista junto às famílias em suas residências no período que envolveu os
meses de março a maio de 2012.
Por tratar-se de pesquisa qualitativa, a somatória das entrevistas não apresentou
relevância para a proposta metodológica, por mais que poderia fazer parte da práxis
compreensiva. Dessa forma, quando os dados obtidos passaram a gerar constructo,
possibilitando agrupar subsídios para a compreensão lógica dos fenômenos estudados, e a
transpor respostas aos questionamentos iniciais, encerrou-se a trajetória de coleta de dados13
.
129
As técnicas para a coleta de dados foram o inquérito domiciliar, os Mapas Falantes
(MF) e a entrevista semiestruturada desenvolvidas nesta ordem. Ressalta-se que o MF foi uma
ferramenta de representação gráfica (desenhos simples) do caminho percorrido pelos
cuidadores em busca de atenção à saúde da criança, o qual permitiu uma interação entre
pesquisador e sujeito participante15
.
A análise dos resultados deu-se com base nos princípios de análise temática, os quais
indicam que se faça a organização dos dados coletados, traçando-se o mapa horizontal do
material para posteriormente, com base nos conceitos do quadro teórico e nos objetivos
propostos, realizar leituras exaustivas e repetidas dos textos, fazendo uma relação
interrogativa com eles para apreenderem-se as estruturas de relevância12
. Esse procedimento
permitiu elaborar uma classificação por meio da leitura transversal, obtendo-se os eixos
centrais de análise estabelecendo-se a articulação entre os dados coletados e o referencial
teórico do atributo da integralidade na APS4 e dos elementos para cuidar
6.
Esta pesquisa teve sua aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), sob o parecer 495/2010, atendendo
as normas de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa
envolvendo seres humanos. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Para garantir o anonimato dos participantes das entrevistas,
buscou-se identificá-los pela letra “S”, a qual significou “sujeito participante da entrevista”
seguido do número sequencial da entrevista.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A análise das estruturas de relevância mediante o referencial teórico do atributo da
integralidade4 e dos elementos do cuidar
6 possibilitou a construção de cinco categorias
temáticas quais sejam: Olhar Biológico – foco na doença pelo usuário e pelo profissional de
130
saúde; Um olhar para além do biológico; Cuidado centrado no êxito técnico em busca de um
sucesso prático; Visita domiciliar como ferramenta para o cuidado integral na percepção dos
cuidadores; Ausência de tecnologias para a construção do cuidado integral.
Olhar Biológico – foco na doença pelo usuário e pelo profissional de saúde
O conceito ampliado de saúde não apenas focado na doença permite que a
complexidade, diversidade e amplitude das situações de vida das crianças e suas famílias
possam ser pautadas no planejamento de ações e intervenções de saúde. No entanto, ainda é
perceptível a resistência de usuários e profissionais de saúde nesta forma de fazer saúde7.
Esta compreensão do processo de saúde e doença direcionada exclusivamente ao olhar
biológico pôde ser evidenciada nesta pesquisa. Alguns usuários descreveram que seus filhos
saudáveis não necessitam ser assistidos por profissionais de saúde, devendo procurá-los
apenas no adoecer das crianças.
[...] ela [filha] foi um mês [na puericultura], um dia, porque não precisou, acho
ela bem saudável (S1).
[...] minha filha não tem problema de saúde grave, está lá nos prontuários, às
consultas é mesmo por gripe e, essas coisas mais simples [...] (S14).
Contrapondo-se aos relatos anteriores, alguns cuidadores percebem a necessidade de
ampliar seus horizontes para o cuidado, entretanto, neste momento, os profissionais de saúde
que os atenderam pouco valorizaram esta forma de cuidar. Direcionaram seus cuidados
apenas a problemas imediatistas, deixando de utilizar poderosas ferramentas da APS, a
promoção da saúde e a prevenção de doenças em prol da construção da integralidade4,7
.
[Inicia a resposta com risos] Se eu digo que está doendo o ouvido dele [filho], ela
[pediatra] só olha o ouvido, que dói. A barriga, só examina a barriga, mais nada e
só. [...] se eu falo que ele está com dor na raiz do cabelo, é só a raiz do cabelo
que ela vai olhar [...] (S12).
Ele [pediatra] tinha uma coisa que eu não gostei [...], como era agendado [a
consulta], agendei, e, levei o M. [filho] para falar o que aconteceu, pois meu filho
teve crise [de bronquite] no decorrer da semana. Eu consegui conter em casa,
estava dando os remédios, e, outros recursos mais, assim eu o levei para ele
[pediatra] ver. E, ele falou assim, que não, [...] que criança não se levava ao
131
médico se não estivesse doente, só doente. Como eu não iria levar meu filho ao
médico sendo que era agendado na sexta para semana toda (S16).
Em análise aos elementos do cuidado integral, este olhar biológico denota a falta de
responsabilização por parte dos profissionais às crianças que necessitam6. Dessa forma,
deixam de projetar o cuidado ao longo do tempo ao buscarem apenas a causalidade, explicado
pela falta de alteridade dos profissionais de saúde e interação, propósitos para a fusão de
horizontes no modo de cuidar. Inclusive, se esta busca por atenção à saúde da criança não
acontecer inicialmente em serviços de APS, como está representado na figura 10 a seguir,
dificilmente haverá um serviço que se responsabilize por esses usuários, levando a
fragmentação do cuidado, reducionismo e à falta de resolutividade4,7,16
.
Figura 10 - Mapa falante construído pelo S9, representando a busca por atenção em um serviço de pronto atendimento, anteriormente denominado Posto de Atendimento Continuado (PAC).
Um olhar para além do biológico
O fazer saúde de forma ampliada abarca uma transformação nas atitudes das pessoas
sejam usuários, profissionais ou gestores6,7
, como também no comportamento das pessoas
para com o ambiente17
.
132
A falta de cuidado com o ambiente como foco causador de doenças foi descrito por um
sujeito nesta pesquisa.
[...] a bronquite [frequente em seu filho] era por muita poeira [...], mas também
por fumaça, [...] meu vizinho fazia fogo bem no canto do muro, era aquele
fumacerão todo dia, eu não aguento, minha garganta tranca, imagina a criança
(S7).
Ainda, esse olhar abrangente para o cuidado, percebido como transformador,
ultrapassa o conceito de cuidar das crianças apenas na presença de doenças, mas cuidar para
que não adoeçam7. Assim, esta percepção deve incluir entre as necessidades das famílias a
disposição de ambientes adequados e saudáveis para abrigar suas crianças no momento em
que seus cuidadores encontram-se impossibilitados para cuidar, como por exemplo, durante a
jornada de trabalho. Contudo, estes ambientes não se encontram disponíveis a todos, tornando
o cuidado para com a criança deficiente, bem como interfere nas condições socioeconômicas
das famílias, como relatou o sujeito a seguir.
[...] ter um lugar para deixar eles [filhos], um bom cuidado, um bom atendimento,
porque se ele [filho] estivesse na creche e tivesse um probleminha, elas
[professores da creche] tem como levar ao posto [...]. Eu não disponho de nada,
de nada, quando eu preciso de um bom atendimento, para ter uma pessoa assim,
para conversar e explicar, eu tenho que pagar. Eu tenho que tirar do meu salário
[...] (S12).
Esta forma de pensar a saúde avultada além de significar cuidar para não adoecer,
também implica no buscar os profissionais de saúde para promover saúde, prevenir doenças e
previamente se a criança adoecer4,7
.
[...] falam [enfermeiros] para procurar não quando estiver morrendo, mas
quando estiver bem [risos]. Não deixar a criança ficar acabadinha, bem mal, se
tiver um resfriado, vem, não deixar de vir [a unidade básica de saúde] (S1).
[...] quando eu levava o M. [filho] no posto do bairro próximo, levei muito tempo
neste posto [...], fiz acompanhamento muito tempo, o levava todo mês para
acompanhar, toda vez que ele [filho] ficava ou não doente, e, a pediatra falava
assim, que era pra trazer mesmo, ela verifica o peso, media, via tudo. [...] uma
pediatra ótima, maravilhosa (S16).
133
Destarte, este olhar diferenciado para o cuidado será possível mediante o desejo de
profissionais e cuidadores em edificar as práticas de saúde e o flexibilizar conjuntamente.
Para tanto, deve-se dispor de um projeto terapêutico que contemple todas as necessidades das
crianças, direcionadas para a não-causalidade, propostas pela interação entre cuidadores e
serviços, uma vez que, os profissionais devem buscar subjetividades e intersubjetividades das
crianças e os cuidadores apreenderem os aspectos da atenção. Todavia, esta concepção só será
completa se estiver associada às condições sociais das famílias e da comunidade4,6
.
Cuidado centrado no êxito técnico em busca de um sucesso prático
Para cuidar não basta apenas pautar-se nas dimensões técnicas, uma vez que o cuidado
é processual e envolve diversas facetas no cotidiano das pessoas. É necessária uma fusão de
horizontes entre os serviços de saúde e o usuário desses serviços16
. Entretanto, muitos
profissionais somente através de interveções técnicas buscam alcançar o sucesso prático no
cuidar, sem desvelar caminhos de ir e vir junto com os cuidadores das crianças, incapacitando
o cuidado de tornar-se integral.
Quando eu ganhei a nenê, vieram aqui na minha casa. Vieram as meninas do
posto [enfermeira e agente comunitário de saúde], ficaram olhando [leve sorriso]
eu cuidar [risos], [...] eu ia dar o banho na R. [filha]. [...] elas entraram junto [...].
Me ensinaram a lavar os “genitais da criança” [utilizou termo popular], [...].
Ensinaram-me a cuidar do umbiguinho, a boquinha assim, a limpar, tudo, [...] a
secar rapidinho, secar rapidinho e já ir colocando a roupinha, pois estava frio
[...], limpar o ouvido [...] (S14).
Salienta-se que, para cuidar e alcançar sucesso prático são necessárias tecnologias,
sejam, leves, leve-duras ou duras. Todavia, é preciso que estas sejam esgotadas em serviços
de APS para seguir a outras esferas de atenção4,7
. Através desta pesquisa, observou-se que
tecnologias leves podem direcionar a continuidade do cuidado, desvelando um novo caminhar
para o cuidado através da plasticidade6, conforme relatado pelo sujeito 10.
Em relação ao sopro cardíaco, só foi visto quando ela [neta] nasceu no HU
[Hospital Universitário]. [...] fez os exames, lá que disseram que ela tinha. Mas
depois, uma consulta especializada ela nunca teve, sempre só com o pediatra
134
mesmo. Eu sempre pergunto a ele, ele fala sempre, que está pouco, está
diminuindo (S10).
Contrapondo-se a este relato, muitos serviços de APS deixam de esgotar as
possibilidades de cuidados, buscando recursos nos demais níveis de atenção. Esta forma de
cuidar afasta-se do contexto de cuidado integral por deixar de responsabilizar-se pelo usuário,
caracterizando ausência de movimento, plasticidade, desejo e projeto para o cuidar6.
[...] ela [filha] tem um problema de sopro no coração, e ele [pediatra] me deu três
encaminhamentos e, era pra conseguir uma consulta para Curitiba e até agora
nada. Está esperando. [...] o pediatra até sugeriu que eu entrasse com um pedido
na promotoria, para o ministério público [...] (S15).
Cabe destacar que, a responsabilização pela criança que necessita ser cuidada vai além
do esgotamento de possibilidades de atenção e contrapõe-se ao olhar biológico do processo
saúde e doença. Implica na construção do cuidado e da interação entre usuário e profissional
mediante idas e vindas do cuidar4,16
. Significa doar-se para resolver os problemas no
momento em que o cuidador procura. Porém, certos profissionais de saúde cotidianamente
sumarizam-se a um atendimento desfocado e sem responsabilização pelo outro, como
percebido no relato a seguir.
Ela [pediatra] deu um xarope antialérgico para meu filho, com uma dosagem
enorme, absurda, que o menino começou, parecia que estava com ataque [...].
Levei no PAC [...] as recepcionistas falaram: Você vai ter que esperar, tem quase
20 crianças na sua frente [...]. Peguei saí dali, consegui um cheque emprestado
da minha irmã, fui ao hospital XX e a doutora de plantão o atendeu. Ela [pediatra
do hospital] ficou de boca aberta em saber que a Dra. X. que era do posto deu
aquele remédio [...]. Fiquei medicando ele uns quatro dias, e, muito chá e água
pra lavar o organismo [...]. É onde a criança devagarzinho foi se acalmando,
voltando ao normal. Quando cheguei no hospital, ela [a pediatra] não conseguia
nem olhar, teve que amarrar a criança pra dar uma medicação e tentar ver ele,
porque não conseguiam. Nesse dia que a pediatra deu a medicação errada, ela
estava no celular. Ficou um bom tempo no celular, conversando e medicando
outra criança por telefone. Eu fiquei assim em dúvida, acho que ela receitou o
remédio da outra criança para o meu filho, ela se confundiu, eu acho (S12).
O entendimento reducionista em relação ao sucesso prático na tentativa de resolver os
problemas que afetam a saúde das crianças, caracterizado pela falta de movimento no cuidar6
também pode ser observado entre os cuidadores e não somente entre profissionais, sendo que
135
em determinados depoimentos notou-se a focalização do cuidado na medicalização e em
tecnologias duras, conforme os relatos na sequência.
Mesmo com a febre meio baixa, fiquei internada com ela lá [UPA], umas duas
horas, tomando soro, em seguida abaixou a febre, ela ficou mais coradinha [...]
(S1).
[...] acho que foi boa [consulta na UPA], porque tiraram o raio-X, passaram o
medicamento que foi bom, acho que foi bom (S2).
[...] vai ao posto para fazer exames, exame de sangue, que nem no caso ele [filho]
ficou internado com febre e não abaixava a febre, não abaixava. Nesse caso fez
no PAC os exames, o raio-X, tudo (S7).
Visita domiciliar como ferramenta para o cuidado integral na percepção dos cuidadores
Os serviços de APS disponibilizam de uma importante ferramenta para cuidar das
crianças adscritas em sua área, a visita domiciliar. Por meio da visita domiciliar, os
profissionais da saúde podem adentrar ao ambiente de seus usuários, permitindo uma
compreensão ampliada do modo de promover saúde e prevenir doenças. Uma vez conhecendo
as vulnerabilidades das famílias, a equipe de APS poderá planejar e executar ações voltadas
ao cuidado integral4,18
. Mas, nesta pesquisa pouco se observou da utilização de tal ferramenta,
dificultando continuamente a interação proposta para desenvolver o cuidado integral4,6
. Vale
ressaltar que as famílias compreendem a significativa importância da visita domiciliar para o
cuidado familiar.
Engraçado aqui [refere-se a unidade de saúde do bairro] não faz visita domiciliar.
Eu sinto falta disso, eu moro aqui há quatro anos e até hoje veio uma agente
comunitária aqui em casa, no dia que eu ganhei o G. [filho], só neste dia.
Preencheu a carteirinha de vacina, colocou o nome na carteirinha e não veio
mais. Eu até comentei com elas [recepcionista e enfermeiras] do posto, falaram
que falta agentes comunitários (S4).
Acho que não, aqui nunca passou. Só passa as moças da dengue [profissionais da
unidade de saúde e Centro de zoonoses]. [...] moro aqui há uns 12 anos. [...]
vinham no meu pai quando ele morava aqui [sinaliza a casa ao lado], mas só ali,
aqui nunca veio (S10).
136
Ausência de tecnologias para a construção do cuidado integral
Para o sistema de saúde produzir saúde integral por meio de ações de promoção,
prevenção, cura, reabilitação e paliação faz-se necessária não só a transformação das atitudes
das pessoas, mas também de recursos para complementar e estruturar este cuidar4,17
. Os
recursos ou densidades tecnológicas que se menciona envolve o encaminhamento a
especialistas, uma tecnologia leve-dura, ou seja, o conhecimento científico, bem como a
realização de uma diversidade de exames para apoio diagnóstico, conceituadas como
tecnologias duras, somados a utilização de medicamentos que suplementam o cuidado4,9
.
Neste estudo foi possível evidenciar divergências entre as unidades de saúde a que
pertencem os cuidadores das crianças em relação a esta temática. Quanto à disponibilização
de medicamentos constatou-se que determinadas unidades garantem a distribuição às famílias,
mas outras não.
[...] medicamentos nós nunca conseguimos, sempre teve que comprar, eles
[médicos] dão a receitinha, mas nem no posto não tem e nem na farmácia básica
(S3).
Não dei sorte até hoje [risos], [...] então você passa no balcão não tem, já vou na
certeza que não tem [risos], vou preparada que não vai ter [risos]. Vou à farmácia
e compro, tem que dar um jeito e comprar [demonstra conformação com a
situação] (S4).
Consigo na farmácia do posto. Todos [medicamentos] eu encontro, o que o
doutor receita, dificilmente eu precisei comprar, dificilmente precisei (S16).
O mesmo aconteceu em relação aos exames, pois se percebeu divergências entre as
unidades de saúde quando se trata de exames simples, sendo que, nestes casos, o tratamento
acaba postergado, ou, para que isto não aconteça, os cuidadores acabam por buscar outros
recursos para realizá-los.
[...] coletam os exames no posto mesmo, [...] antes era coletado no centro, no
posto central, agora não, agora vem o pessoal para coletar ali mesmo [...] (S2).
[...] eu fiquei sabendo que vários postos coletam [exames laboratoriais], mas aqui
no posto de saúde do bairro não tem coleta (S4).
137
No entanto, exames de média complexidade como a ultrassonografia, ou de alta
complexidade como tomografias, dificilmente estão disponíveis, e quando tem acesso, este
acontece de forma bastante morosa.
[...] tomografia, é caro, a gente sabe que é caro, gente pelo amor de Deus, com
tanto posto que tem disponível, não tem condições de fazer isso, daqui um ano,
dois anos, para fazer um exame desse. [...] o raio-X demora 15 dias [...] (S4).
[...] ele [médico] faz tempo que marcou um ultrassom pra mim, eu estava com dor
e até hoje não consegui (S8).
Já os encaminhamentos aos profissionais especialistas foram descritos como a grande
problemática que converge o cuidado integral na APS, uma vez que, o serviço pouco
disponibiliza destes profissionais, e quando possível, também há morosidade no serviço.
Conseguir mesmo especialista é uma guerra. Minha prima está há quatro anos na
fila de espera para conseguir um psiquiatra e não conseguiu ainda [...]. Para a
criança, se precisar de um especialista não tem [...] (S6).
[...] se precisar de uma especialidade não, é muito difícil conseguir. [...] depois
de uns cinco, seis meses começou a dar gripe no meu filho, dar as alergias de
bronquite. Fui e peguei um encaminhamento para a pneumologista. [...] eu o
consultei, fiz o tratamento, porque eu fui lá particular, porque até hoje não saiu a
consulta dele [a criança tem mais de dois anos] (S7).
A ausência de tecnologias leve-duras e duras como suporte para o cuidado denota a
falta de movimento no serviço de saúde, ou seja, impede muitas vezes, a transformação na
forma de fazer saúde6. Contudo, sabe-se que esta não depende unicamente do profissional
inserido no cuidado imediato, mas de gestores que trabalham no planejamento e projeção para
a construção do cuidado. Esta estrutura tecnológica seria um importante coadjuvante nos
serviços de APS, os quais deveriam estar somados as tecnologias leves para subsidiar o
atendimento necessário às crianças, mas não deixar que este aparato represente o componente
principal dos serviços de APS4. Nesta perspectiva, os serviços de APS poderiam resultar em
85% de solução aos problemas apresentados no adoecer das crianças7, e principalmente,
contribuir para a modificação do panorama atual de morbimortalidade infantil no país.
138
CONCLUSÕES
A presença do atributo da integralidade para a resolução dos problemas de saúde das
crianças enreda a desmistificação do cuidado voltado para o modelo biologicista,
direcionando profissionais de saúde e usuários para outro olhar no processo saúde e doença.
Dessa forma, foi possível constatar que este modelo ainda converge às práticas de saúde
vigente, dificultando a conformação da integralidade na assistência tão almejada pelas
pessoas. Contudo, mesmo que de forma tímida, emergiu nesta pesquisa um movimento de
olhar para além do biológico, dimensionando outra forma de cuidar, demonstrando que ainda
é possível a transformação no fazer saúde se continuarmos trabalhando arduamente nesta
direção.
Para tanto, é necessário um alicerce que complemente as práticas de saúde em um
contexto integral. Assim, ferramentas como a visita domiciliar e tecnologias (leves, leve-duras
e duras) devem estar presentes continuamente, sem que sua falta, como evidenciado nesta
pesquisa, impeça a solidificação do cuidado integral para com as crianças.
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promise renewed. New York, USA; 2012.
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139
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nacional de atenção básica. Brasília: DF; 2011.
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Fiocruz; 2002. p.83-107.
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hospitalizadas por causas sensíveis a atenção básica [tese]. Ribeirão Preto(SP): Escola de
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assistência de enfermagem pediátrica: relato de enfermeiras. Esc Anna Nery. 2010; 14(2):
293-300.
140
ARTIGO CIENTÍFICO II
A PERCEPÇÃO DE PAIS E CUIDADORES SOBRE A
RESOLUTIVIDADE NA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA MENOR
DE UM ANO
141
A percepção de pais e cuidadores sobre a resolutividade na atenção à saúde da criança
menor de um ano
Resumo
Objetivo. Compreender como ocorre a resolutividade do problema de saúde do filho na visão
de pais/cuidadores, a partir dos atributos da atenção primária à saúde. Método. Pesquisa
qualitativa com abordagem hermenêutico-dialética, envolvendo 16 cuidadores de crianças
menores de um ano, atendidas em serviços de pronto atendimento de Cascavel-PR em 2010.
Resultados. Falta de acesso, ausência de vínculo e de coordenação, privação do cuidado
integral contribuindo para a não resolutividade levando a busca por soluções alternativas para
resolver os problemas de saúde das crianças. Conclusões. Na percepção de pais/cuidadores os
serviços de atenção primária não se mostram resolutivos diante dos problemas de saúde das
crianças, uma vez que, os atributos essenciais para efetividade nesse ponto de atenção não
estiveram presentes. Recomendam-se investimentos no acolhimento e na capacitação dos
profissionais, tendo por base os atributos da atenção primária, almejando a atender as
necessidades da saúde infantil no contexto da atenção primária.
Descritores: Saúde da Criança; Atenção Primária à Saúde; Resolução de Problemas.
The perception of caregivers and parents about solving the health care of children under
one year
Abstract
Objective. To understand how the kid´s health problem resolvability takes place on the
parents/caregivers view, from the attributes of the primary health attention. Method.
Qualitative research hermeneutic-dialetic approach, involving 16 kids caregivers under 1 year
old, supported at emergency care in Cascavel-PR in 2010. Results. Access lack, conection and
coordination abesence, comprehensive privation care contributing for a non resolution
142
requiring alternative solutions to solve the kid´s health problem. Conclusion. On
parents/caregivers perception the primary health attention services don´t seem resolutive
before the children´s health problem, once, the essencial atributes for the power in this
attention point weren´t present. It´s recommended invesment on the reception and on the
professional capacity, based on the attributes of the primary attention, craving to respond the
child health needs on the primary attention contest.
Descriptors: Child Health; Primary Health Care; Problems Resolution.
La percepción de los padres y cuidadores acerca de la solución de la atención de la salud
de los niños menores de un año
Resumen
Objetivo. Entender como es la resolución del problema de salud del hijo en la visión de los
padres/cuidadores, partiendo de los atributos de la atención primaria a la salud. Método.
Pesquisa cualitativa con abordaje hermenêutico-dialético, haciendo parte 16 cuidadores de
niños menores de un año, atendidas en servicio de atención de emergencia de Cascavel-PR en
2010. Resultados. Falta de acceso, ausencia de enlace y coordinación, privación del cuidado
integral contribuyendo para la falta de resolución llevando a una busca por soluciones
alternativas para resolver los problemas de salud de los niños. Conclusiones. En la percepción
de los padres/cuidadores los servicios de atención primaria no han mostrado resolutivos
delante de los problemas de salud de los niños, una vez que, los atributos esenciales para
eficacia en este punto de atención no están presentes. Es recomendado inversión en la
recepción y capacitación de los profesionales, con base en los atributos de la atención
primaria, con anhelo en responder a las necesidades de la salud infantil en el contexto de la
atención primaria.
Descriptores: Salud del Niño; Atención Primaria a la Salud; Resolución de Problemas.
143
Introdução
Historicamente a criança ocupou diferentes posições na sociedade. Considerada
inicialmente adendo das famílias, ou, simplesmente adulto em miniatura, recebendo apenas
cuidados básicos para sua subsistência sem adequada preocupação com suas condições de
saúde, resultando em elevados índices de Mortalidade Infantil (MI). Mediante as
transformações políticas, econômicas e sociais, instituíram-se na Europa no século XVIII, as
primeiras políticas públicas de saúde, geradas pelo estabelecimento de novas relações de
poder entre Estado e sociedade e o nascimento da medicina social. Essas políticas voltavam-
se ao controle social, enfocando a higiene, a infância e a medicalização da família(1-2)
.
Nesse sentido, a criança passou a ser protegida pelo Estado por ser um corpo social
produtivo. Essa transformação na visão do ser criança, em que lhe atribuiu juízo de valor,
advém das necessidades fomentadas pelas mudanças sociais na estrutura de produção de bens
materiais na Europa, na transição do modo de produção feudal para o capitalista(1)
.
No Brasil até a década de 1980 havia uma concepção particular de infância e
adolescência, protelando a construção de políticas sociais de atenção a esse grupo como
direitos de cidadania. Somente a partir da Constituição de 1988 e promulgação do Estatuto da
Criança e do Adolescente é que esse quadro foi modificado(3-4)
.
Dessa forma, criaram-se políticas públicas que culminaram em várias ações(4)
, contudo,
se constituíam em ações individuais e fragmentadas. Mesmo nestas circunstâncias,
apresentaram resultados positivos, pois ao reportar-se à época do Brasil colonial, a MI
chegava a 70%, e hoje, dois anos antes do prazo estabelecido para as metas dos Objetivos do
Desenvolvimento do Milênio (ODM) em reduzir dois terços da mortalidade para crianças
menores de cinco anos, o país mostra um índice de 16/1000 Nascidos Vivos (NV)(5-6)
.
Somado a MI, com ênfase ao período neonatal, outro agravante em evidência na saúde
da criança relaciona-se às morbidades por causas evitáveis no país, predominantemente por
144
afecções respiratórias. Destaca-se que, tais doenças poderiam ser evitadas por um conjunto de
ações sensíveis e resolutivas ainda na atenção primária(7)
.
Esse cenário mostra que, estratégias governamentais implementadas por políticas
públicas de saúde à criança, possibilitariam reduzir as causas que levam ao adoecimento
infantil mediante ampla cobertura à prevenção de doenças. Nesse contexto, a falta de ações de
caráter preventivo e de promoção da saúde faz com que mortes evitáveis continuem
acontecendo(8)
, associadas à vulnerabilidade em que se encontra a Atenção Primária à Saúde
(APS), a qual reflete no aumento de morbimortalidade por causas evitáveis(7)
.
Embora se perceba a redução dos índices, a morbimortalidade nesta faixa etária
permanece elevada, pois 60% de mortes precoces poderiam ser evitadas pelo acesso em
tempo adequado a serviços de saúde de qualidade e resolutivos(8)
.
Diante destas concepções, nota-se a expansão dos problemas de saúde no que se refere
à saúde da criança, mesmo tendo como fio condutor desse segmento populacional o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Visto que alterações nesses
processos podem se levar a uma condição crônica de saúde para esta faixa etária, como por
exemplo, a obesidade e suas consequências na vida adulta. Observando-se assim um aumento
progressivo da morbimortalidade por condições crônicas de saúde no Brasil(9)
.
Um sistema de saúde resolutivo é entendido como uma resposta social às necessidades
de saúde(9)
. Logo, a resolutividade pode ser compreendida como a capacidade de solucionar
problemas de saúde de pessoas em situação de vulnerabilidade social e biológica, como a
criança, independente da complexidade ou nível de atenção que necessita(10)
. Esta capacidade
deve estar norteada pela APS, assim, a resolutividade poderá ser apreendida pelo seguimento
dos atributos da APS, quais sejam, acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação,
somados a atributos complementares, família, comunidade e cultura(11)
.
145
Resolver os problemas de saúde das crianças com estas dimensões significa que as
ações devem estar direcionadas a um contexto amplo de saúde, conduzidas pelo cuidado
integral, mediante o seguimento de elementos essenciais, como: movimento, interação,
alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, não-causalidade e responsabilidade(12)
.
Contudo, essas estratégias para cuidar em um contexto governamental não foram
implementadas em sua totalidade, pois o modelo assistencial vigente ainda está focado na
atenção às doenças agudas e no atendimento às demandas espontâneas. Esse modelo converge
a dificuldades de articulação entre os serviços e no seguimento a doenças crônicas, bem como
na consideração dos determinantes sociais que intervém no processo saúde-doença(9)
.
Baseados nessas premissas, é notável a necessidade de um trabalho contínuo no que se
refere à atenção à saúde da criança, com vistas a garantir qualidade na APS e alcançar
resolutividade(13)
. Assim, apresenta-se como objetivo deste estudo, compreender como ocorre
a resolutividade do problema de saúde do filho para os pais/cuidadores, apreendendo-a a
partir do enfoque aos atributos da APS.
Método
Para o presente artigo de abordagem qualitativa, utilizou-se do referencial
metodológico da hermenêutica-dialética como método de análise. O método hermenêutico
parte de uma experiência concreta do encontro ou alteridade, não se limita a ser uma repetição
lógica do método tradicional do pensar, mas busca ampliar os horizontes do pensamento
através da compreensão e interpretação(14)
. Nesse sentido, busca-se desvelar concepções do
cuidado integral e não apresentar apenas as dimensões técnicas do cuidado infantil. Para tanto,
é necessário uma fusão de horizontes entre serviços de saúde e usuários, levando ao êxito
técnico e sucesso prático no cuidado(15)
. Na contraposição de ideias emerge a dialética como
proposta para discussão das perspectivas de resolutividade no processo de adoecer da criança.
146
A população do estudo se compôs de crianças menores de um ano e suas famílias
atendidas nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) de Cascavel-PR em 2010, dentre as
quais 16 sujeitos participaram, representados por 14 mães e duas avós, residentes no
município, selecionados aleatoriamente e, que aceitaram participar da pesquisa após contato
telefônico. A coleta de dados realizou-se nos setores de arquivo das UPA e residências das
famílias na área urbana do município, compreendendo o período de março a maio de 2012.
Por tratar-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, a soma das entrevistas não foi
relevante para a proposta metodológica, mesmo fazendo parte da práxis compreensiva em
estudo. Assim, quando os resultados passaram a gerar constructo e agrupar argumentos para a
compreensão reflexiva dos fenômenos, e, a dar vazão aos questionamentos iniciais, concluiu-
se a trajetória de coleta de dados(16)
.
Três técnicas de coleta de dados foram utilizadas, aplicadas na seguinte ordem:
inquérito domiciliar, Mapas Falantes (MF) e entrevista semiestruturada. Ressalta-se que o MF,
por ser uma ferramenta de representação gráfica do caminho percorrido pelos cuidadores em
busca de resolutividade, possibilita um momento prazeroso e descontraído durante a
entrevista(17)
.
A construção dos resultados e discussão ocorreu mediante a análise com base nos
referenciais teóricos propostos, os atributos da APS(11)
e os elementos do cuidado integral(12)
.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), sob o parecer 495/2010, atendendo as normas da
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa envolvendo seres humanos.
Resultados
Com base no referencial metodológico proposto emergiram as seguintes categorias
temáticas, demonstrando as dificuldades e os impedimentos para a resolutividade dos
147
problemas de saúde apresentados pelas crianças: “falta de acesso aos serviços de saúde”;
“ausência de vínculo com o serviço”; “deficiência do cuidado integral”; “falta de
coordenação”; “busca por soluções alternativas”.
Falta de acesso aos serviços de saúde leva a não resolutividade
Para se obter resolutividade, basicamente é necessário acesso aos serviços de saúde.
Lamentavelmente, apesar das transformações no modo de pensar saúde atualmente, acrescida
aos avanços tecnológicos, muitas pessoas ainda encontram dificuldades ou extrema lentidão
no acesso aos serviços para resolver os problemas que afetam a saúde de suas crianças. [...]
para começar fazer o tratamento, é muito complicado. Que nem meu neto [...] ele tinha adenóide e fez a cirurgia,
só que levou um ano e três meses para conseguir a cirurgia (sujeito 10).
Ausência de vínculo com o serviço dificulta a resolutividade
Uma equipe de saúde elencada para determinada unidade de saúde deve apresentar
como ferramenta essencial para o cuidado o acolhimento. Na ausência do acolhimento,
dificilmente se estabelecerá o vínculo entre profissionais e familiares. [...] tem horas que as
meninas [recepcionistas] [...] atendem bem, tem hora que não atende. Tem hora que se você for pedir alguma
coisa já “levantam para as dez” [refere-se ao atendimento agressivo], então é difícil (sujeito 8).
Somado a falta de vínculo, a falta de interesse e não responsabilização pelas pessoas
que necessitam de cuidados também foi descrita pelas famílias como propriedade para a não
resolutividade. [...] a profissional que me atendeu [médica] se tivesse mais interesse em cuidar da saúde dele
[filho], o que ela teria feito? Ido mais além, teria feito mais alguma coisa [...]. [...] se tivesse falado, vamos
descobrir o que é, mas simplesmente me receitou um paracetamol para dar ao menino [...] (sujeito 4).
Deficiência do cuidado integral gera a não resolutividade
Para alcançar resolutividade aos problemas de saúde das crianças é fundamental ter
um serviço guiado pelo cuidado integral. Para tanto, é necessário que os serviços considerem
todos os determinantes sociais envolvidos no cuidado. Contudo, o relato de um sujeito ressalta
que essa compreensão sobre determinantes sociais para se construir a integralidade e
148
resolutividade não estão sendo considerados pelos serviços públicos de saúde. No meu caso que
sou mãe de cinco filhos, resolve o quê? [...] O que seria cem por cento pra mim? Seria um bom atendimento, eu
ter um lugar, pra deixar eles [filhos] [...]. Porque se ele [filho] estivesse na creche e tivesse um probleminha,
elas [educadoras] tem como levar ali [Unidade Básica de Saúde - UBS], [...] eu não disponho de nada (sujeito
12).
Para complementar esta concepção sobre os determinantes sociais, serviços de saúde
resolutivos voltados para a integralidade devem oferecer condições para que as famílias
cuidem de suas crianças. [...] eu acho que o governo tinha que mandar mais medicamentos, porque tem
muitas pessoas que não tem condições de comprar, e como faz? [...] como que a mãe vai comprar se não tem
dinheiro, é difícil. Então não pode deixar faltar os medicamentos, os mais necessários [...]. Assim a mãe sempre
vai conseguir cuidar de sua criança (sujeito 8).
O olhar voltado ao caráter biológico, o qual não considera o contexto social familiar,
dificilmente proporcionará felicidade às pessoas, pois esse entendimento sumariza-se em
solução do problema imediato e deixa de perceber o que levou ao adoecer da criança. [...]
médicos pode ser que tenha, aqui mesmo [refere-se à UBS do bairro] tem uma bem empenhada [...]. Mas no
posto de saúde do bairro próximo, a médica deixou a desejar, tanto é que nunca mais eu a procurei. [...] tem
médicos que vão bem além, veem o que está acontecendo [...], pois consultou, pediu exames, [...] deu problema,
vamos descobrir o que é, onde está, ir além, é deixar o paciente feliz. Ele já está com dor, vai procurar o
médico, vai procurar para ficar bem. O médico precisa se empenhar. Fazer seu papel como se fosse fazer para
alguém da sua família [...]. É a mesma coisa uma criança, chegar e falar estou com fome, e você dá um gole de
água [...] vamos dar alguma coisa que o deixe contente, feliz [...]. O dia que eu fiz um ultrassom e deu problema,
fiquei contente porque eu fiz um exame, deu problema e achei alguém que se empenhou para me ajudar, para
me tratar. [...] é bom que isso aconteça, as pessoas se preocupando com você. Às vezes, a gente chega ao posto e
ouve assim: Ah, vai à casa do seu João, do seu José, aquele da casa tal. Eu acho tão bonito quando falam isso,
ou seja, elas estão preocupadas com a saúde daquela família, daquela pessoa que mora ali, [...] você tratar,
você curar alguém. [...] falam [membros da equipe de saúde] assim, querem tudo do bom e do melhor, não é do
bom e do melhor, a gente quer o necessário, só o necessário [...] (sujeito 4).
Contrapondo-se ao relato anterior, algumas famílias ainda compreendem que
resolutividade é sinônimo de tratamento de doenças, ou seja, o cuidado evidenciado pela
149
concepção biológica. [...] eu considero ir consultar, passar um remédio, ver se está tudo certinho. [...] que
nem eles foram fizeram um raio-X [refere-se a UPA], eu achei que foi bom [...] (sujeito 3).
A dispensação de fármacos, a realização de exames laboratoriais e de imagem também
foram considerados essenciais para um serviço de saúde resolutivo com vistas a satisfazer as
necessidades das famílias no adoecer dos filhos. Acho que tem que ser mais rápido, não ficar com essa
demora, indo e vindo, espera aqui espera ali. Falo dos exames, que é muito demorado, tem que esperar muitos
dias, se a pessoa está bem ruim, bem doente, acaba ficando pior ainda, tem que esperar todo esse tempo. E não
faltar remédio também, eu tomo um remédio controlado [...] agora a médica falou, que esse não vai vir mais,
vou ter que comprar (sujeito 10). É assim, você levar para consultar, ser atendido, não demorar muito para ser
atendido, e, como posso dizer, sair medicado com a medicação certa. E não demorar muito se precisar fazer
exames [...] pelo menos casos mais graves (sujeito 14).
De forma geral para os cuidadores, os profissionais de saúde devem estar preparados
para a integralidade, sendo que, o despreparo foi percebido mediante os relatos no momento
de atendimento às crianças. [...] eu acho também que falta mais organização da recepção, orientações para
elas [recepcionistas]. Os médicos que ficam lá atrás [consultórios] não veem o que está acontecendo [...]. Faltam
mais orientações dessas pessoas da recepção, porque elas estão vendo, [...] pra chamar para consultar, pra ir
rápido, vai que morre lá na frente (sujeito 1).
Falta de coordenação leva a não resolutividade
Para resolver problemas de saúde é preciso um serviço de APS coordenado, ou seja,
planejado e organizado, com vistas a atender os que necessitam de forma eficiente, ágil e
resolutiva, esgotando todas as possibilidades de atenção à saúde, antes de realizar
encaminhamentos. Para alguns cuidadores, problemas simples que afetam a saúde das
crianças podem ser resolvidos em serviços de APS, mas para casos complexos, esses serviços
ainda encontram-se vulneráveis. Resolve em casos simples [...], agora se precisar de um tratamento, uma
especialidade demora muito. Eu acho assim, se depender da saúde pública, a criança [risos em seguida silêncio],
porque depender somente [Sistema Único de Saúde], porque aqui não tem mesmo [refere-se às condições
econômicas das pessoas da comunidade que é bastante pobre], para quem depende, muitas vezes até morre. Fica
esperando e não consegue [...] (sujeito 7).
150
Ao referir-se à coordenação, a grande problemática que emergiu na opinião dos
cuidadores relacionou-se ao agendamento de consultas, o que torna o serviço indisponível nos
momentos em que as crianças necessitam. Acho que não resolve [...] porque tem essa coisa de marcar
ficha. A gente devia ir consultar, se a criança estivesse mal, consultar aqui [UBS] que é mais perto, [...] se a
criança estiver morrendo até ir ao pronto atendimento a criança morre [...] (sujeito 9).
Com base nos agendamentos, alguns cuidadores preferem buscar atenção à saúde do
filho em serviços de urgência e emergência, ilustrado na figura 11, alegando que, esses
serviços representam o melhor caminho a seguir.
Figura 11 – Mapa Falante construído pelo sujeito 3 representando a busca por atenção em
serviço de urgência e emergência.
Busca por soluções alternativas para resolver os problemas de saúde das crianças
Diante da não resolutividade aos problemas de saúde dos filhos, às famílias buscam
soluções alternativas, que muitas vezes, podem auxiliar ou prejudicar o cuidado à criança.
Como alternativa auxiliadora ao cuidado à criança, a busca por ajuda em entidades religiosas
foi citado por um sujeito. [...] sabe a quem recorri? Ela [pediatra] me deu um monte de remédios [...], eu
falei não, sabe de uma coisa, eu [...] vou recorrer a pastoral da criança. Na pastoral [...] que eu trato meu filho
hoje, com os remédios da pastoral, eu dou remédio para anemia, eu dou tudo (sujeito 12).
151
Somado a expectativa de ajuda em entidades religiosas, emergiu também a
espiritualidade e a fé como forma de solucionar o problema de saúde do filho. [...] não comprei o
leite [indicado pela pediatra devido à possibilidade de alergia a lactose], vim pra casa, rezei [...] (sujeito 13).
Contudo, entre alternativas que podem ser prejudiciais à saúde da criança, evidenciou-
se a procura por medicamentos diretamente em farmácias sem o aconselhamento médico. E
ainda, que a exigência de receitas médicas para a compra de antibióticos foi percebida por
determinados cuidadores como um empecilho para o cuidado à saúde da criança. E agora nas
farmácias não vende mais antibiótico, então é só com receita [...] (sujeito 6).
Este cenário demonstrado até o momento pelos serviços de saúde pública na realidade
em estudo fez e faz com que pais/cuidadores procurem atenção para os filhos em serviços
privados. Os relatos a seguir denotam principalmente a falta de acesso ao serviço procurado,
mas ao mesmo tempo envolve a falta de coordenação, longitudinalidade e integralidade. [...] eu
o levei no posto, o pediatra pediu vários exames, porque foi assim, apareceu uma febre repentina [...]. [...] já fui
ao laboratório, colhi os exames e os resultados não deram nada. A criança não melhorou, peguei os exames e
levei ao médico particular, o médico passou um medicamento. Já estava há cinco dias com febre. [...] ele
melhorou, a febre foi parando de uma maneira que nem sei explicar. Depois de dois dias voltei no postinho pela
manhã, e, à tarde voltei com o pediatra particular [...] (sujeito 4). [...] na hora que você precisa não tem,
entendeu. [...] tem que esperar e até esse esperar você tem que procurar um particular. Esse é o problema,
entendeu. Por exemplo, se eu sair agora e quero marcar uma consulta pro meu filho eu consigo [...], mas ele
não está precisando agora [...] se ele precisar pra uma emergência, a gente não consegue [...] (sujeito 13).
Por fim, as famílias deixam de buscar atenção nos serviços públicos de saúde diante da
falta de resolutividade no atendimento aos problemas de saúde dos filhos. [...] agora eu não estou
indo mais [UBS], porque vou e fico perdendo tempo, então não vou mais (sujeito 8).
Discussão
Embasados nos resultados, compreende-se que os serviços públicos de saúde do
município estudado não apresentam resolutividade às questões de saúde aduzidas por crianças
152
menores de um ano. Percebeu-se a falta de resolutividade pelo não seguimento aos atributos
essenciais da APS, quais sejam: acesso; longitudinalidade; integralidade e coordenação(11)
.
A resolutividade pode ser obtida se as pessoas tiverem acesso aos serviços de saúde,
contudo, para o grupo estudado, a busca por um serviço de APS para resolver problemas de
saúde encontrou-se distante. Salienta-se que a porta de entrada preferencial para o cuidado à
saúde é a APS(11)
, mas diante da demora desses serviços, os cuidadores procuram por portas
consideradas mais acessíveis, sendo que, o serviço de urgência e emergência representou uma
dessas portas.
Procurar primeiramente serviços que não caracterizem a entrada prioritária ao sistema
resulta em uma demanda colossal aos serviços de urgência e emergência e descontentamento
por parte das famílias por não receberem a atenção necessária, uma vez que estes não dispõem
de responsabilização pelo usuário que necessita ser cuidado(9,12)
. Essa forma de organização
sem um projeto para cuidar(11)
visto pelo aumento de demandas espontâneas e sumarização da
atenção a problemas agudos entre as crianças, reflete em não resolutividade(9)
.
Outro problema evidenciado na porta de entrada foi a falta de acolhimento às famílias.
Esta situação gera um ambiente de desconfiança entre profissionais e familiares. O vínculo,
ou, longitudinalidade acontece mediante ambiente de confiança construído ao longo do
tempo. Somente assim o cuidado será próspero e se alcançará a esperada resolutividade(9,11)
.
Somado a falta de vínculo, a falta de interesse e não responsabilização pelas crianças
também foi elencado pelas famílias, levando mais uma vez para a falta de resolutividade(12)
.
Tais percepções sobre longitudinalidade(11)
demonstraram ausência de alteridade e interação
dos profissionais de saúde que estas famílias encontraram em seus caminhos, inclusive
evidenciou a carência da escuta atentiva, impedindo essencialmente a fusão de horizontes(18)
.
Em relação à presença da integralidade para alcançar resolutividade, toma-se como
norte a percepção de outro olhar à criança, que resgate suas subjetividades e a considere
153
sujeito social e de direitos, pertencente a uma família que também necessita ser cuidada(4,9,12)
.
Essa concepção só é possível se for considerado os determinantes sociais para o cuidado à
criança, sejam, econômicos, culturais, habitacionais, ambientais, alimentares, educacionais,
entre outros, caracterizando uma resposta social aos problemas exibidos pelas crianças(4,9)
.
Essa compreensão sobre determinantes sociais para a concretude da resolutividade não esteve
presente nos serviços de saúde, bem como, notou-se a ausência de condições mínimas para
que as famílias cuidem de suas crianças, construídas pelo movimento do cuidar(9,12)
.
Dessa forma, a busca pelo cuidado resolutivo edifica-se a um outro olhar à criança, ou
seja, o cuidado além do biológico, a não-causalidade(12)
. Envolve a compreensão do ser
humano como um indivíduo com subjetividades encontrado em condições vulneráveis(4,10)
.
No entanto, esta condição momentânea não deve ser interpretada como um estado
condicionado exclusivamente à decisão do profissional de saúde, mas que deve ser refletida
conjuntamente ao sujeito que necessita ser cuidado, no caso da criança, a seus pais ou
cuidadores. Para que assim, seja alcançado o sucesso prático propiciando felicidade(15,18)
.
O olhar biológico dificilmente proporcionará felicidade às pessoas, pois esse
entendimento sumariza-se em solução do problema de saúde imediato e deixa de perceber o
que levou a esse episódio triste na vida da criança, ou ainda, que apenas essa “doença” (grifo
nosso) não seja o problema causador de tristeza às famílias. Acolher e responsabilizar-se pela
pessoa que necessita ser cuidada é uma ótima maneira de proporcionar felicidade(15,18)
.
Entretanto, contrapondo-se a essa argumentação, observou-se que, algumas famílias
ainda compreendem que resolutividade é sinônimo de tratamento de doenças, ou seja, o
cuidado focado ao biológico, direcionado apenas pela causalidade(12)
. Tal argumentação nos
leva a pensar o quanto as famílias tornam-se cada vez mais vítimas do próprio sistema de
saúde. Essa concepção reducionista, centrada na fragmentação do cuidado e incitada pela
indústria farmacêutica ainda emerge entre muitos profissionais, envoltos pela falta de
154
alteridade e de plasticidade(12)
. Isto faz com que informações inadequadas sejam repassadas às
famílias, tornando-as mais deficientes em meio à nossa sociedade capitalista.
Nesse sentido, para enfrentar essa problemática de nossa sociedade, e, resolver de fato
os problemas de saúde é preciso ter um serviço coordenado, com vistas a atender os que
necessitam de forma adequada, ágil e plena. Contudo, a cada dia, os serviços de saúde
demonstram fragilidade, sendo que, cada um procura trabalhar de forma isolada e não
padronizada, resultando em ações individuais, fragmentadas e pouco resolutivas(11)
. Esse
contexto denota as condições disponibilizadas aos serviços da APS, que os faz prestar
assistência e não atenção à saúde, mesclando elementos da atenção primária seletiva e da APS
como primeiro nível de atenção do sistema único de saúde. Caracterizando o pano de fundo
de muitos problemas enfrentados pela APS no país(9)
.
Para tanto, um serviço com o atributo da coordenação presente, tende a atender as
crianças de forma programada e não apenas espontânea(9)
. Este fato foi evidenciado neste
estudo, pois a grande problemática na opinião dos usuários é a forma de agendamento de
consultas, levando a um serviço moroso e indisponível nos momentos que necessitam.
Além da morosidade e indisponibilidade, a complexidade dos problemas apresentados
também foram apontados para a não resolutividade, pois para os cuidadores, problemas
simples podem ser resolvidos pela APS, mas para casos mais complexos, a APS ainda
encontra-se vulnerável. A vulnerabilidade relacionou-se a falta de serviços de apoio para
esgotar as possibilidades de soluções antes de encaminharem a outras esferas de atenção(9,11)
.
Mesmo encaminhados, os serviços de referência mostraram-se poucos funcionais e lentos.
Este fato geralmente levou as famílias, mesmo que em situações de dificuldades financeiras
extremas, a onerarem-se ainda mais na tentativa de resolver o problema de saúde do filho.
Tais considerações denotam a ausência do desejo, projeto e movimento para cuidar(12)
.
155
Mais longe à situação econômica, a ausência de desejo, projeto e movimento também
pressupõe o despreparo da equipe de saúde ao atender às crianças(12)
. A coordenação presente
em um serviço tende a capacitar seus membros de forma precisa, competente e satisfatória.
Esta capacitação envolve todos que participam do serviço em saúde, sejam, recepcionistas,
médicos, enfermeiros, entre outros. Uma equipe bem preparada acolhe o usuário que necessita
e apresenta soluções para o seu problema de saúde, mesmo que esta solução não resulte em
uma consulta médica. Às vezes, um diálogo é suficiente para resolver o problema que aflige
determinadas pessoas. É preciso organizar as equipes para se inferir resolutividade(9,11,15,18)
.
Coordenação também envolve prestação de serviços em tempo preciso, reduzindo ao
menor tempo o sofrimento das pessoas(11)
. Somado à agilidade na atenção a saúde, a
disponibilização de tecnologias possibilitam a reorganização e a transformação de práticas de
saúde voltadas à atenção integral e resolutividade a saúde da criança(4)
.
Por fim, vale ressaltar que diante da não resolutividade, as famílias procuraram
alternativas para resolver o problema de saúde do filho. No entanto, entre as soluções,
algumas poderiam até afetar negativamente a saúde do filho. Entre os motivos apontados
pelas famílias para soluções alternativas encontraram-se: o insucesso profissional; a falta de
vínculo e; não responsabilização por parte do profissional de saúde(11-12)
. A busca por ajuda
em entidades religiosas, espiritualidade e fé emergiram como forma de auxiliar a saúde da
criança. Alternativas nocivas como, procura por medicamento direto em farmácias sem o
aconselhamento médico também emergiram. Esta procura aconteceu por ser entendida como
forma ágil e imediata de solução ao problema apresentado pela criança.
A não resolutividade pelos serviços públicos fez também com que pais/cuidadores
procurassem atenção em serviços privados, mediante a falta de acesso, vínculo, integralidade
e coordenação(11)
. Salienta-se que, muitas famílias não possuíam condições econômicas
suficientes para esta busca, onerando-as ainda mais, e, colaborando para sua pobreza.
156
Diante deste cenário de não resolutividade na atenção aos problemas apresentados
pelas crianças, muitas famílias deixaram de procurar estes serviços, desacreditando que o
setor público de saúde pode ou poderá colaborar com o cuidado à suas crianças.
Considerações finais
Com base na compreensão de pais e cuidadores os serviços de atenção primária não se
apresentam resolutivos diante dos problemas de saúde das crianças, uma vez que, os atributos
essenciais da APS não estiveram presentes nesses serviços. Tendo em vista que, inúmeros
problemas foram identificados, como falta de acesso e morosidade dos serviços de atenção às
crianças em momentos que necessitam; ausência de vínculo para com as crianças pela falta de
interesse dos profissionais e não responsabilização; carência da integralidade dificultando
essencialmente o cuidado integral por apresentar aspectos hegemônicos centrado no
biológico; e, falta de organização dos serviços pela privação da coordenação.
Dessa forma, as famílias deixam de procurar os serviços públicos por desacreditarem
em sua funcionabilidade, passando a buscar alternativas para solucionarem os problemas
apresentadas pelas crianças, podendo ser coadjuvante à saúde da criança, ou, onerosos às
famílias, ou ainda, nocivos à saúde das crianças.
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159
ARTIGO CIENTÍFICO III
O ACESSO EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA NO CUIDADO À
SAÚDE DA CRIANÇA
160
O ACESSO EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA NO CUIDADO À SAÚDE DA
CRIANÇA
ACESS SERVICES IN PRIMARY CARE ON CHILD HEALTH CARE
ACCESO A LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD DE LOS
NIÑOS
RESUMO
Com o objetivo de identificar o atributo acesso da atenção primária para a resolução dos
problemas de saúde de crianças menores de um ano a partir dos relatos de pais e cuidadores,
realizou-se uma pesquisa de abordagem qualitativa com base no referencial metodológico da
hermenêutica dialética. Envolveram-se 16 cuidadores de crianças atendidas em unidades de
pronto atendimento de Cascavel-PR em 2010. Reconheceram-se quatro categorias temáticas:
aconselhamento familiar ao buscar atenção à saúde da criança; ausência de acolhimento ao
primeiro contato; presença de classificação de risco para atenção à saúde da criança;
barreiras que impedem o acesso à atenção à saúde. Conclui-se que, as famílias exibiram
dificuldades para alcançar resolutividade aos problemas de saúde dos filhos, mediante a falta
de acesso aos serviços de atenção primária.
Descritores: Saúde da Criança; Atenção Primária à Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde.
ABSTRACT
With a goal to identify the attribute to the primary attention´s access for the resolution of the
children’s health problem under 1 year old from parents and caregivers report, a qualitative
approach research was performed based on the methodological framework of the dialectic
hermeneutic. There were involved 16 children´s caregivers assisted in emergency units of
Cascavel – PR in 2010. It has been admitted four thematic categories: family counselling in
seeking health care for the child; reception absence on the first contact; the risk classification
presence to the child´s health attention; barrier that blocks the health attention access. It was
conclude that, families showed difficulties to reach the solution for their children´s health,
before a lack access to the services of primary attention.
Key words: Child Health; Primary Health Care; Health Services Accessibility.
161
RESUMEN
Con el objetivo de identificar el atributo del acceso de la atención primaria para resolución de
los problemas de salud de los niños menores de un año, desde del reporte de los padres e
cuidadores, fue hecha una pesquisa de abordaje cualitativa con base en el referencial
metodológico de la hermenéutica dialectico. Al todo 16 cuidadores de niños atendidos en las
unidades de atendimiento de emergencia de Cascavel-PR en 2010. Reconocieron cuatro
categorías temáticas: asesoramiento familiar al buscar atención a la salud del niño; ausencia
de recepción en el primer contacto; presencia de clasificación de riesgo para la atención de la
salud del niño; barreras que impiden el acceso a la atención de la salud. Concluye que, las
familias mostraron dificultades para alcanzar solución a los problemas de salud de sus hijos,
mediante la falta de acceso a los servicios de atención primaria.
Palabras clave: Salud del Niño; Atención Primaria de Salud; Accesibilidad a los Servicios de
Salud.
INTRODUÇÃO
Uma sociedade que apresenta um serviço de Atenção Primária à Saúde (APS) sólida
aduz sistemas de saúde eficientes, qualitativos e equitativos para atender a toda população,
estando dentre esta as crianças. Com essa compreensão, entende-se que os serviços de APS
devem ser considerados portas prioritárias ao cuidado à saúde da criança, esgotando todas as
possibilidades de atenção à saúde antes de encaminhá-las a outras esferas de atenção(1)
.
Contudo, é fundamental que estas portas permaneçam abertas às famílias, para que não
encontrem barreiras aos atendimentos, sejam, geográficas, financeiras, culturais, políticas,
físicas, organizacionais e de linguagem(2)
.
Garantir acesso a serviços de qualidade é umas das mais destacadas responsabilidades
dos sistemas públicos universais de saúde, na perspectiva de viabilizar não apenas a atenção a
problemas de saúde agudos e crônicos, mas também articular ações de promoção de saúde e
prevenção de agravos(1)
.
Tem-se constatado no Brasil importantes transformações no fazer saúde ao longo dos
anos, mediante um sistema de saúde universal, acessível e igualitário, o Sistema Único de
Saúde (SUS)(3)
, traduzindo-se em expressiva redução na Mortalidade Infantil (MI). Muito
embora ainda se observe que apesar das inúmeras políticas públicas de saúde voltadas à saúde
da criança, poucas ações concretas se efetivaram, predominantemente para o período neonatal,
responsável por 70% das mortes precoces. Uma vez que ao considerarmos que 60% destas
mortes poderiam ter sido evitadas por ações sensíveis a APS, por meio do amplo acesso a
162
serviços de saúde de qualidade e resolutivo, fica evidente que as ações em saúde não foram
realizadas em sua plenitude(4-6)
.
Nesse sentido, depara-se com o constante desafio em eximir barreiras que impedem o
acesso das pessoas aos serviços de saúde(2)
. Somado a esse desafio, ressalta-se que pelo fato
das famílias apresentarem diferentes necessidades, as equipes de trabalho em saúde devem
tomar consciência da responsabilidade na construção de redes e apoio sociais, a fim de
estruturá-las de forma equitativa para garantir possibilidades de acolher e cuidar de seus
seguimentos e construir o coletivo(1,7)
.
A partir desses contextos, apresenta-se como objetivo deste estudo, reconhecer o
atributo acesso da APS para a resolução dos problemas de saúde apresentados por crianças
menores de um ano no município de Cascavel-PR, a partir dos relatos de pais e cuidadores.
REVISÃO DA LITERATURA
A criança é “um ser, cujo processo saúde-doença é determinado socialmente, isto é,
pertence a um grupo social determinado, cujas condições de vida interferem no perfil
epidemiológico do mesmo” (8:41)
. Essa compreensão, ao longo dos anos, não fazia parte das
políticas sociais, assim como o Estado não se responsabilizava pela saúde infantil.
Nessas perspectivas, as autoridades públicas passavam para as famílias a
responsabilidade moral e econômica com cuidados medicalizados para com a criança,
eximindo-se de responsabilidades para promover, prevenir, curar e cuidar da saúde das
crianças em todo mundo. A família era um instrumento nas mãos do governo, pois
representava um sujeito de necessidades, consciente do que queria, mas inconsciente na forma
de querer(9)
, esse quadro se repetia no Brasil.
Passaram-se longos anos para que essa situação começasse a ter mudanças, em nosso
país isso veio a ocorrer mediante a Constituição de 1988, que delineou em suas diretrizes o
acesso universal ao sistema de saúde, considerando que saúde é direito de todos e, dever do
Estado proporcionar condições para sua plenitude(3)
. Nesse sentido, possibilitou a
reformulação dos serviços de saúde na busca de ações de abordagem coletiva e preventiva, em
desdenho às ações individuais e curativas, caracterizadas pela medicalização contemporânea.
E como pano de fundo, a APS se desenhou como caminho de atenção preferencial para o
acesso aos serviços de saúde(1)
.
Pode se definir a APS como um inextricável conjunto de propostas assistenciais
divididas de forma equitativa a toda população, com vistas a resolver uma diversidade de
problemas comuns, por meio da oferta de ações preventivas, curativas, reabilitadoras e
163
paliativas. Para a construção dessas ações, é preciso apresentar como base a extensão e o
seguimento de atributos essenciais, quais sejam, atenção ao primeiro contato (acesso);
longitudinalidade; integralidade; coordenação. No entanto, para sua efetivação em saúde, é
fundamental que tais atributos permaneçam articulados, somados inclusive aos demais
atributos complementares, família, comunidade e cultura(2)
.
A atenção ao primeiro contato, contexto desse estudo, relaciona-se ao acesso ao
serviço e a sua utilização, ou seja, sua unidade estrutural versus sua unidade processual,
independente do problema de saúde que afeta as pessoas ou do número de vezes que procura
os serviços(2)
. Em outras palavras, significa a acessibilidade e a utilização de um conjunto de
serviços diante de cada novo problema ou novo episódio que faz com que a população busque
atenção à saúde(1)
.
Ações em saúde na APS com estas dimensões denota um contexto amplo de saúde,
carreadas pelo cuidado integral, mediante o seguimento de elementos essenciais para cuidar,
como: movimento, interação, alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, não-
causalidade e responsabilidade(10)
.
A APS é o ponto de atenção no sistema de saúde que oferece a entrada a esse sistema
para as novas necessidades e problemas, proporcionando atenção sobre a pessoa e sua família
no decorrer do tempo e em todas as condições. Assim, solidificar o acesso ao conjunto de
ações e serviços de saúde na APS envolve o desdém de barreiras que o dificulta ou o
impede(2)
.
Com a implantação em 1991, pelo Ministério da Saúde (MS) do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e, em 1994 do Programa Saúde da Família (PSF), este
inicialmente concebido como programa e posteriormente ampliado para estratégia de governo
com a denominação de Estratégia Saúde da Família (ESF), permitiu-se maior aproximação
dos serviços de saúde com as famílias e a comunidade, buscando reorganizar e reestruturar
estes serviços pela transformação do modelo hegemônico centrado na medicalização para um
modelo focado na promoção da saúde e na participação comunitária(1)
. Por meio destas ações,
a expectativa para o acesso integral à saúde das crianças no Brasil começou a ser
potencializado, assim como essa estratégia foi assumida pelo governo como meio de
fortalecer a APS.
No período transcorrido desde a implantação da ESF, políticas voltadas à saúde da
criança foram sendo criadas. Em junho de 2011 foi lançada pelo MS a Rede Cegonha, a qual
envolve uma rede de cuidados com vistas a garantir o acesso seguro e com qualidade na
atenção à mulher em todo seu ciclo reprodutivo, bem como garantir a criança acesso,
164
segurança e o cuidado integral ao nascimento, crescimento e desenvolvimento(11)
. Esta ação
governamental é parte da política da Rede de Atenção à Saúde (RAS) criada pela Portaria
Ministerial nº 4.279/2010 que visa superar o sistema de saúde fragmentado vigente; a
promoção da integração sistêmica de ações e serviços de saúde com provisão de atenção
contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada e incrementar o desempenho do
sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica
para promover a resolutividade nas redes de atenção(12)
. Vislumbra-se então que, as políticas
de saúde da criança têm prioridade na atual conjuntura do sistema de saúde do país.
As RAS devem ser resolutivas, ou seja, solucionar 85% de problemas comuns à saúde,
proporcionar acesso, ser coordenadoras de fluxos e contrafluxos, instrumentos e informações
nas redes, ser responsável pela saúde dos usuários adscritos nas redes e equipes de APS(1)
.
Para iniciar a operacionalização das RAS, recentemente, em 2012 a Secretaria Estadual do
Paraná implantou no Estado a Rede Mãe Paranaense, com o objetivo de reorganizar os
cuidados materno-infantis.
A construção das redes de atenção à saúde da criança e à saúde familiar estrutura-se e
solidifica-se por meio de um conjunto de elementos tecnocientíficos e subjetivos, os quais
direcionam as ações para o cuidado com as pessoas. Esta forma de cuidar deve ser iniciada no
âmbito familiar, mas ao mesmo tempo, ser consolidada por ações nos serviços públicos de
saúde, estipulando como porta de entrada para as ações acessíveis e resolutivas, a APS(1-2)
.
A compreensão de que precisamos refere-se à soma de esforços para ofertar às
crianças acesso universal aos serviços de saúde, bem como a construção de metodologias para
alcançar tais objetivos. Entre essas metodologias pode-se elencar o acolhimento como uma
ferramenta essencial em prol a esse olhar para com a criança, e, a classificação de risco, a qual
dinamiza o processo de cuidado e garante acesso e resolutividade à saúde da criança.
MÉTODO
Utilizou-se nesta pesquisa a abordagem qualitativa, com base no referencial
metodológico da hermenêutica-dialética. O referencial da hermenêutica envolve a
compreensão, interpretação e significação dos fenômenos. Abarca ainda, a estrutura de
horizonte, em que o conteúdo é singular e apreendido a partir do todo de um contexto, por um
movimento de ir e vir entre as partes e o todo(13)
. Enquanto que a dialética apresenta-se na
contraposição de ideias por meio do diálogo, como proposta de argumentação dos contextos
de acesso no processo de adoecimento infantil.
165
A população para o estudo se compôs de crianças menores de um ano atendidas em
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) de Cascavel-PR no ano de 2010, dentre as quais, 16
famílias participaram da pesquisa. Aleatoriamente as famílias foram selecionadas para o
estudo respeitando os critérios de inclusão: residir na área urbana do município distribuída
entre as regiões do município; ter o filho sido atendido no ano de 2010 nas UPA do município
de Cascavel. A coleta de dados teve início nos setores de arquivo das UPA e, seguiu nas
residências das famílias, compreendendo o período de março a maio de 2012.
Ressalta-se que, a busca pelos sujeitos encerrou-se mediante o alcance dos objetivos
propostos inicialmente, ou seja, a partir do momento que estes geraram constructos as
questões iniciais, entendeu-se que a coleta estava finalizada. Por tratar-se de pesquisa de
abordagem qualitativa, a totalidade das entrevistas não foi considerada essencial para a
proposta metodológica, mas fez parte da prática compreensiva da pesquisa(14)
.
As técnicas eleitas para a coleta de dados dividiu-se em três fases, aplicadas na
seguinte ordem: inquérito domiciliar, Mapas Falantes (MF) e entrevista semiestruturada. Os
MF representaram as ferramentas de reconstrução dos caminhos percorridos pelos cuidadores
em busca de atenção à saúde da criança, criando um momento de interação durante as
entrevistas(15)
.
O referencial teórico para análise envolveu o atributo acesso da APS(2)
somado ao
referencial do cuidado integral, delineados pelos elementos para cuidar(10)
. O conteúdo para
análise foi obtido pelo ordenamento das entrevistas, da leitura interpretativa, da compreensão
ampla dos dados, para finalmente descrever-se temas e subtemas para discussão(13)
, a saber:
aconselhamento familiar ao buscar atenção á saúde da criança; ausência de acolhimento ao
primeiro contato; presença de classificação de risco para atenção à saúde da criança;
barreiras que impedem o acesso à atenção à saúde.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), sob o parecer 495/2010, atendendo as normas da
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa envolvendo seres humanos.
RESULTADOS
Aconselhamento familiar ao buscar atenção à saúde da criança
Muitas mães se consideram despreparadas no adoecer do filho, para tanto, ao buscar
atenção à criança, o aconselhamento familiar torna-se bastante valorizado. Contudo, em
determinadas situações, a decisão tomada mediante este aconselhamento não representa o
cuidado preferencial para à saúde da criança naquele momento.
166
[...] como é minha primeira filha, a gente fica desesperada sem saber o que fazer, eu acabei
ligando para minha mãe e ela me disse para ir direto ao hospital [refere-se a UPA] (sujeito1).
Dessa forma, ao buscar o cuidado, as famílias partem para uma porta não prioritária
aos serviços de saúde, conduzindo-se diretamente a serviços de urgência e emergência.
A figura 12 a seguir representa como ocorreu a busca por atenção à saúde de uma
criança no momento do adoecer.
Figura 12 – Mapa Falante construído pelo sujeito 12 representando a busca por ajuda familiar,
em seguida, em serviços de pronto atendimento.
Legenda: PAC – Posto de Atendimento Continuado.
Ausência de acolhimento ao primeiro contato
Acolher as pessoas que necessitam significa prestar um atendimento de forma educada,
humanizada, ética e resolutiva. Na presente pesquisa houve um cuidador que relatou sentir-se
acolhido pelo serviço de APS.
Ah, eu não tenho que reclamar não, elas [recepcionistas e enfermeiras] são bem educadas, eu
não tenho do que reclamar (sujeito 15).
Embora tenha se observado serviços que acolham seus usuários, pode-se perceber
neste estudo a excedencia de serviços que deixam de acolher as crianças e suas famílias no
adoecimento.
Eles [profissionais de saúde] atendem assim bem, não é 100%, do jeito que você gostaria.
Ficam lá muito de papo, conversando, às vezes você está ali no balcão um tempão esperando.
[...] se você chegou ali no balcão é porque precisa de alguma coisa. Elas estão lá dentro de
papo, conversando, dando risada, e, você fica ali, esperando, terminarem o assunto para daí
vir te atender (sujeito 6).
167
[...] outro dia minha mãe marcou consulta, foi, estava chovendo. [...] chegou e deu o
papelzinho [...] no papel estava a hora que foi marcada a consulta. Ela [mãe] chegou aqui em
casa chorando, eu perguntei o que aconteceu, ela disse: “Fui ao posto, fiquei até agora
esperando [...]”. Ficou esperando e ninguém a atendeu, porque olharam para ela [...] e
perguntaram o que ela estava esperando. Eu chego [Unidade Básica de Saúde - UBS] e já
vou falando, mas como ela, [...] não sabe ler, o rapaz falou que a consulta era pra tal hora,
ela foi naquele horário [...]. Onde já se viu, deixar a pessoa esperando, porque olha e vê que
é uma coitada e, [...] simplesmente dizem pode ir, porque o médico foi embora e a senhora
não vai consultar hoje, não tem cabimento [...] (sujeito 7).
Salienta-se que as famílias apresentam um outro olhar para esta recepção nos serviços
de saúde e compreendem a importância de serem acolhidas pela equipe interdisciplinar.
Inclusive, percebem que para ser acolhido, este atendimento não precisa resultar em consultas
médicas, mas em um diálogo ou escuta, pois na concepção dos cuidadores isto seria o
suficiente muitas vezes para resolver o problema que os afligem em relação à suas crianças.
[...] às vezes a pessoa está precisando só de conversar um pouco [...] (sujeito 12).
[...] precisamos de atenção, principalmente porque você chega, eles [médicos] nem olham
para sua cara, na cara do bebê. Vivenciei isso [fica pensativa], foram raros os fatos [refere-se
aos episódios que não foi acolhida], não estou falando de todos [médicos] [...] não posso
generalizar (sujeito 13).
Presença de classificação de risco para atenção à saúde da criança
A classificação de risco é um processo que dinamiza o atendimento às pessoas que
necessitam de atenção imediata. Em inúmeros momentos neste estudo emergiram a questão
classificação de risco, percebida pelos cuidadores principalmente mediante a priorização de
atendimento as crianças que apresentavam hipertermia.
[...] quando viram que a febre estava muito alta, elas [recepcionistas] a colocaram para ser
uma das primeiras a ser atendida [...] (sujeito 1).
[...] se tiver muito ruinzinho, com muita febre vai ao pronto atendimento (sujeito 7).
Contudo, percebeu-se a deficiência de alguns serviços em relação à temática, pois de
acordo com o relato de um cuidador, mesmo no momento em que a criança apresentou
dificuldades para respirar, esta não recebeu o atendimento imediato que necessitava por não
estar hipertérmica.
[...] a criança tem que está muito, muito ruinzinha, às vezes, eles [profissionais da saúde]
encaixam, mas eu não consegui. [...] ela [filha] tinha dificuldade de respirar, naquele dia ela
168
não estava com febre, mas estava tossindo, eu não consegui, me mandaram ao pronto
atendimento (sujeito 14).
Dessa forma, para alguns cuidadores a classificação de risco é deficiente, uma vez que,
considera apenas o estado febril da criança para agilizar o atendimento. Inclusive, estes
cuidadores relatam que buscam atenção à saúde quando as crianças estão hipertérmicas, pois
o atendimento será moroso nas demais situações em unidades de urgência e emergência, ou
mesmo impedido nas UBS.
[...] a maioria é pela febre, eu não levo assim se não estiver com febre, eu vou esperar assim
quantas horas, chego lá com 38 ou 38 e pouquinho eu sou atendida em 20 minutos. Mas sem
febre umas duas horas ou mais. Acho deficiente essa classificação [de risco]. [...] quando ele
[filho] tem bronquite, eu não tenho como esperar [atendimento na UBS], eu vou agendar uma
consulta, porque às vezes, acabam não atendendo, porque não está com febre [...] (sujeito 16).
Ressalta-se que nos momentos em que as famílias não conseguem o atendimento
procurado nas unidades de APS pelo fato da criança não apresentar hipertermia, os
profissionais de saúde que as atendem sugerem que busquem serviços de pronto-atendimento.
Contudo, as famílias não recebem qualquer tipo de encaminhamento, tampouco o serviço de
transporte sanitário.
[...] diziam [profissionais de saúde] que eu tinha que procurar o PAC [...]. Não, nada, nada,
nada de encaminhamento. [...] o transporte sempre eu fui atrás. [...] nunca, não, nunca, nada
[refere-se à disponibilização do transporte sanitário] (sujeito 16).
Barreiras que impedem o acesso à atenção
Garantir acesso aos serviços de saúde ainda representa um constante desafio ao
sistema de saúde brasileiro, mesmo após a Constituição de 1988. No Brasil, é possível
encontrar inúmeras barreiras para o acesso, decorrente da expressiva diversidade regional e
desigualdade social existente.
Neste estudo evidenciaram-se barreiras geográficas e funcionais. Salienta-se que a
barreira geográfica citada teve como pano de fundo barreiras funcionais, levando a família a
buscar outro serviço para melhor atendê-la. Dessa forma, ao buscar atenção à saúde da criança
em outra região do município, este cuidador deparou-se com dificuldades para se locomover
neste trajeto distante.
[...] você vai ali [Unidade de Saúde da Família (USF) do bairro que a cuidadora reside] e
nunca tem ficha, agora mesmo, já faz meses que não tem médico [...]. [...] o posto do bairro
mais próximo é bem longe, é outro bairro, fica difícil ir. [...] vai a pé, são duas subidas bem
fortes para ir até lá, ou, você pega um ônibus e vai até o terminal, e, do terminal você pega
169
outro ônibus [...]. Faz uma volta bem grande, bem demorada, ou, ou tem que pagar um carro
para levar (sujeito 6).
Vale ressaltar que, o serviço de APS que a família optou por não frequentar refere-se a
uma USF. O argumento apresentado relacionou-se a dificuldade para se conseguir
atendimento curativo, bem como, dificuldades para o acesso aos programas de prevenção de
doenças, como é o caso do Programa Nacional de Imunizações (PNI).
[...] tem os horários para vacinar [...], acho que depois das 15 não consegue mais vacina, [...]
porque às 17 horas fecha o posto [USF]. [...] conforme você vai no horário que eles estiverem
atendendo, preparando as fichas para os médicos, você também não vacina. Já voltei sem
fazer a vacina, porque era horário do médico [...] (sujeito 6).
No entanto, o relato a seguir de um cuidador que frequenta uma UBS contrapõe-se ao
anterior que se referia a uma USF.
[...] todas as vacinas consegui ali [UBS] (sujeito 9).
As barreiras funcionais, relativas à organização e disponibilização dos serviços de
saúde, apresentaram as maiores lacunas em relação ao atributo acesso. Na presente pesquisa,
estas foram aduzidas principalmente pela forma como organizam os agendamentos de
consultas, pois no momento em que as famílias procuraram, dificilmente conseguiram
atendimento em serviços de APS devido aos agendamentos, necessitando buscar atenção em
serviços de pronto atendimento.
[...] uma febre muito alta [...] você vai pegar ficha no dia de manhã para levar no outro dia à
tarde? [...] se você está numa situação que precisa de uma emergência, vai ter que ir ao
pronto atendimento [...] (sujeito 7).
Era agendado na sexta para o resto da semana, você vai adivinhar quando a criança ficava
doente [...] (sujeito 16).
No tocante aos agravos à saúde do filho, muitos cuidadores diante de barreiras para o
acesso aos serviços públicos, procuraram serviços privados em busca de resolutividade ao
problema de saúde apresentado.
[...] eu vou direto ao pronto atendimento, ou às vezes, até pago consulta para ele [filho].
Quando vejo que está muito [ruim] pago [...] (sujeito 13).
A realização de consultas vinculadas a uma cota pré-estabelecida por profissional
caracterizada por “fichas” (grifo nosso), também foi elencada pelos cuidadores como um
problema para o acesso ao atendimento à saúde da criança.
170
[...] não tem como atender porque as agendas estão todas cheias, tem uma cota certa já. [...]
toda vez que a gente vai nunca tem médico, nunca consigo. [...] tem vezes que só tem 12
fichas e já tem mais de 20 esperando, nunca dá [expressa indignação] (sujeito 8).
Tem apenas 32 senhas para o pediatra para semana inteira. [...] imagina quantas pessoas
que não tem [...] é pouca consulta. Pra gente então piorou [refere-se à consulta ginecológica]
(sujeito 9).
Somado a dinâmica de agendamentos e distribuição de cotas para consultas, outro
problema evidenciado pelas famílias relacionou-se aos horários e dias de atendimento dos
serviços de APS, seja para consultas imediatas ou para acompanhamento ao crescimento e
desenvolvimento infantil.
Saio da minha casa e vou direto ao pronto atendimento, porque no posto de saúde é difícil ir,
criança gosta de ficar doente no final de semana [risos], e no posto de saúde também tem que
pegar ficha para outro dia [...] (sujeito 8).
[...] algumas vezes eu a levei [refere-se à puericultura], algumas vezes. Nem todas [...], por
causa do horário, é complicado levar [...] (sujeito 14).
Emerge ainda nos relatos que se a criança for acompanhada pelas consultas
preventivas e de promoção da saúde, o acesso à consulta médica torna-se mais simples e
eficiente.
[...] pela puericultura é mais fácil conseguir a consulta, se ela [filha] tem um problema,
vamos supor, eles têm conhecimento, ela [enfermeira] conversa, explica, e ela mesma encaixa
(sujeito 14).
A falta de profissionais para atendimento às crianças também foi descrito pelas
famílias como um agravante ao acesso.
[...] falta mais enfermeiros, médicos. Sabe, o atendimento é ótimo, mas precisa de mais gente,
em número de pessoas trabalhando (sujeito 1).
Ressalta-se que estas barreiras que impedem ao acesso não se resumem apenas a
consultas médicas, mas ao atendimento a todos profissionais da equipe multidisciplinar.
[...] tentei agora conversar com a assistente social, porque eu precisaria colocar meu filho
numa creche. [...] eu nem consegui falar com ela, já fui duas vezes procurá-la e não estava
(sujeito 12).
Por fim em relação a barreiras, os cuidadores compreendem que, muitas vezes o
acesso aos serviços de APS fica prejudicado devido à alta demanda de pessoas que buscam
atendimento.
171
[...] aqui para o posto do bairro, pertencem vários bairros, são bastantes bairros, torna-se
bastante gente mesmo (sujeito 3).
[...] conseguir marcar [consulta] para ela [filha] é só com sorte [leve sorriso] que consegue.
[...] porque às vezes a gente chega lá [no posto] e tem muitas crianças doentes [...] (sujeito
15).
DISCUSSÃO
O adoecer de uma criança representa um momento difícil para a família. Não se pode
considerar apenas que uma criança está doente, mas que uma família é capaz de adoecer
juntamente com a criança. Portanto, os serviços de saúde na esfera da atenção primária devem
se responsabilizar de forma ampla por essa família que adoeceu e lhes garantir acesso, uma
vez que, a dinâmica familiar será modificada pelo adoecer do filho. Dessa forma, ressalta-se a
importância do cuidado ser iniciado na APS, pois nessa esfera de atenção, tem-se importantes
ferramentas que se aliam ao cuidado para propor resolutividade e felicidade as pessoas, como
a proximidade e a responsabilização com os usuários que necessitam ser cuidados(1,16)
.
Para tanto, o uso de estratégias como visitas domiciliares, reuniões e grupos
comunitários e a interlocução com as demais entidades da comunidade podem representar
importantes caminhos para o seguimento à saúde e o atendimento a agravos à saúde da
criança e de sua família(1-2)
.
Os serviços de APS são considerados ordenadores do acesso universal e igualitário aos
serviços de saúde. Uma vez iniciada a atenção em serviços que não caracterizam a APS,
dificilmente se terá o seguimento do cuidado, tornando o acesso moroso por impor-lhe
inúmeras barreiras; o vínculo entre usuário e profissional ficará prejudicado; o cuidado não
será integral devido à ausência de responsabilização e falta de continuidade; e, o serviço será
descoordenado fazendo com que as pessoas que necessitam de atenção direcionem-se a
serviços que não podem lhes propor o cuidado desejado(1-2)
.
Como se evidenciou no presente estudo, no adoecer das crianças, devido à morosidade
em se obter resolutividade e pela imposição de barreiras organizacionais para o atendimento,
as famílias buscam serviços de pronto atendimento para resolver o problema de saúde
apresentado pelo filho. Inclusive, quando estas buscam por apoio ou aconselhamento familiar,
este também sugere esse itinerário, ou seja, busca por atenção à saúde em serviços de urgência
e emergência.
Mediante a intensa demanda espontânea, os serviços de urgência e emergência acabam
tonando-se pouco resolutivos e incapazes de responsabilizar-se pela continuidade do cuidado
172
à criança(1)
. Acrescida a esta não responsabilização tem-se a ausência da temporalidade para o
cuidado nestes serviços, principalmente, pelo fato de atenderem as crianças apenas em
condições agudas, não dispondo de alternativas para garantir-lhes o seguimento do
cuidado(1,10)
.
Outro agravante descrito pelas famílias relacionou-se à falta de acolhimento nos
serviços de APS. O acolhimento pode ser definido como a atenção a criança e a família de
forma humanizada, responsável, ética e resolutiva. Para tanto é necessário receber,
compreender, ouvir, solidarizar-se com o outro. Este atendimento não precisa perfazer uma
consulta médica para resolver o problema que afeta a criança, mas em diálogo e escuta, o que
resultaria na satisfação familiar (1,17-18)
.
Essa forma de fazer e pensar saúde foi percebida entre os cuidadores, pois ao relatarem
que em determinados momentos as pessoas apenas precisam ser ouvidas, e, o simples fato de
olhar para a criança a ser cuidada, denota a percepção do ser humano além do caráter
biológico, pois o reconhece como indivíduo com subjetividades e direitos, que pertence a uma
família que também precisa ser cuidada. Esta percepção opõe-se ao olhar simplesmente
biológico, que impõe apenas cura, ou seja, o cuidado fragmentado, medicalizado e pouco
resolutivo(1-2,6,17)
. Em análise aos elementos do cuidado tem-se nesta questão a ausência do
desejo, alteridade e essencialmente a falta de interação entre famílias e profissionais(10)
.
Outro aspecto destacado pelas famílias que também evidencia o reducionismo do
modelo hegemônico da atenção à saúde refere-se à classificação de risco. O reconhecimento
da classificação de risco como processo que otimiza o cuidado para as crianças que
necessitam prioritariamente é percebido pelas famílias. Entretanto, estas consideram que
outros sinais além da hipertermia devem ser valorizados para a classificação de risco.
Segundo o protocolo de atendimento das redes de atenção à urgência e emergência, a criança
febril é classificada como prioridade dois (laranja), o qual significa que a criança tem um
risco potencial de perder a vida ou função de membro, devendo ser atendida no máximo em
10 minutos. Para tanto, esta deverá receber um transporte regulado através do Serviço Móvel
de Atendimento ao Usuário (SAMU), com acesso imediato aos serviços de emergência
devendo ser iniciado onde o usuário se apresentar(19)
.
Neste protocolo ainda consta sinais e sintomas elencados aos cuidados prioritários
como exemplo: dor média a intensa, dificuldades respiratória, sangramentos, alteração de
consciência, entre outros(19)
. Dessa forma, verificou-se a inconsistência no atendimento a uma
criança neste estudo, pois segundo a cuidadora, a criança apresentava dificuldade respiratória
e não recebeu o atendimento no serviço que procurou, no caso, um serviço de APS. A unidade
173
encaminhou a família ao serviço de urgência, no entanto, esse ocorreu pela informação de que
deveriam levar a criança ao pronto atendimento, alegando não ter mais consultas disponíveis
para o dia. Primeiramente a criança deveria ter sido avaliada, pelo médico ou enfermeiro,
classificado o risco e frente à impossibilidade de resolução nesse ponto de atenção deveria
acionar o serviço de transporte sanitário ou SAMU para transportar a criança e família a UPA.
Salienta-se que para ter acesso aos serviços de saúde, seja na APS ou no atendimento
emergencial, é essencial rechaçar barreiras que dificultam ou impeçam o cuidado. O acesso
universal à saúde, independente de barreiras, foi garantido a todos os cidadãos brasileiros
mediante a Constituição Federal de 1988(3)
. A partir do SUS, muitos grupos populacionais
puderam receber atenção a sua saúde, no entanto, esta ação ainda não foi consolidada de
forma integral. No Brasil, devido à intensa diversidade regional e desigualdade social, para
muitas pessoas o acesso aos serviços de saúde está muito longe de ser alcançado. Este fato
pode ser evidenciado pelos altos índices de mortes entre crianças consideradas redutíveis por
ações simples desenvolvidas pela APS, chegando a uma redutibilidade de 60%(4-6)
.
No presente estudo, barreiras financeiras não foram mencionadas pelos cuidadores,
todavia a barreira geográfica foi descrita, mas o que torna preocupante é que esta busca por
atenção em um serviço distante aconteceu pelo fato de que o serviço de sua comunidade
impôs-lhe barreiras organizacionais para o acesso, de caráter preventivo e curativo. A grande
problemática que converge esta situação é que esta cuidadora reside em uma região que
dispõe de uma USF. Dessa forma, o foco da ESF para fortalecer a APS deve seguir as
diretrizes de atenção programática contínua, como exemplo o PNI, o que não foi observado
no município em estudo. Embora a unidade tenha recebido o título de ESF a transformação no
processo de trabalho não aconteceu.
Relembrando a proposta matricial da ESF, sua implantação teve prioridade por
consolidar os princípios do SUS, entre eles o acesso universal. Nessa forma de pensar, o
acesso deveria ser facilitado em áreas com USF, por considerar entre suas perspectivas a
proposta de proximidade às pessoas, reorganizando os serviços mediante ações de promoção
da saúde e prevenção de doenças, transformando a percepção do modelo biológico para um
modelo amplo de saúde, a clínica ampliada(1,17)
. Ao refletir sobre clínica ampliada não se deve
considerar apenas o cenário do médico diante de uma mesa examinando uma pessoa que se
encontra doente. Sua concepção deve ir além à expressão de doenças, mas expandir-se a
problemas comuns as pessoas que devem ser atendidas por um grupo interdisciplinar para sua
resolução(17)
.
174
Na presente realidade pode-se observar a presença de inúmeras barreiras funcionais,
dentre as quais dificultaram o cuidado as crianças, impedindo este conceito amplo de saúde e
clínica(2)
. Entre as barreiras, pode-se destacar: a organização dos serviços relacionados aos
dias e horários de atendimento; a forma de agendamento de consultas com a equipe
interdisciplinar; o número de cotas para consultas médicas; escassez de profissionais para
compor a equipe interdisciplinar; e, alta demanda espontânea nas unidades de APS.
Tendo em vista que, um serviço de APS coordenado e com a proposta em dispor de
atenção qualificada e resolutiva ao grupo de pessoas em condições crônicas, diminuiria
consecutivamente a procura espontânea, inclusive em serviços de urgência e emergência.
Uma vez que se estas pessoas fossem acompanhadas por uma equipe habilitada e responsável
reduzir-se-ia expressivamente as agudizações dos problemas de saúde. Ressalta-se que, o
acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento infantil é fundamental para se evitar uma
condição crônica e suas agudizações, assim, se a criança receber a atenção necessária nos
momentos da puericultura, proporcionalmente a busca por consultas curativas diminuiria e
esta problemática da alta demanda seria resolvida(1)
.
Uma maior flexibilidade entre dias e horários nas unidades de APS também iria
favorecer a atenção às crianças, diante da necessidade das famílias contemporâneas de que
seus membros se engajem no mercado de trabalho para contribuir com a renda familiar. Esta
forma de organizar o serviço destacaria entre os elementos para cuidar o movimento e a
plasticidade, não olhando apenas para o biológico, mas para uma amplitude de necessidades,
as quais envolvem os determinantes sociais, como habitação; educação; trabalho; saneamento;
lazer; segurança; entre outros(1,10)
.
A disponibilização de uma equipe interdisciplinar para prestar o atendimento eficiente
em tempo oportuno também deve ser considerada em serviços de APS, haja vista que as
comunidades têm aumentado gradativamente com o passar dos anos. A oferta de profissionais
em número adequado abarca a elaboração de projetos para cuidar, os quais envolvem o
trabalho da equipe interdisciplinar e de gestores em saúde(10)
.
Conferiram-se ainda diante dos relatos dos cuidadores discrepâncias em relação aos
agendamentos entre as unidades de saúde, sendo que, a decisão e a forma que as consultas são
agendadas dependem exclusivamente dos profissionais inseridos no cuidado. Além disso, em
uma mesma unidade, a cada momento de mudança de profissionais toda dinâmica da unidade
de saúde pode ser mudada sem a participação da população, representando a falta de
alteridade entre os profissionais na forma de fazer saúde em prol das necessidades das
pessoas(10)
.
175
Ressalta-se que o fio condutor para grandes complicações em um modelo de saúde
como o nosso, centrado no biológico e na figura do médico relaciona-se ao acesso a serviços e
produtos ofertados para atender as necessidades das crianças, uma vez que estas não podem
ser consideradas homogêneas. As famílias possuem interesses divergentes por terem
condições particulares na garantia à existência humana, ao mesmo tempo, é fato que “a
sobrevivência e o acesso aos meios necessários para garanti-la são necessidades essenciais em
qualquer sociedade”(20:4)
.
Diante dos contextos apresentados nesta discussão, destaca-se que a presença e o
seguimento do atributo acesso na APS possibilitaria a certificação de resolutividade e de
qualidade da atenção à saúde das crianças(2)
.
CONCLUSÕES
A APS por ser considerada a porta prioritária aos serviços de saúde, não poderia impor
barreiras ao acesso, contudo, diante do cenário apresentado nesta discussão, mediante a
amplitude de barreiras ao acesso principalmente organizacionais, as famílias desta realidade,
optaram por iniciar o cuidado em um serviço considerado não preferencial, os serviços de
urgência e emergência. Dessa forma, exibiram dificuldades em se alcançar a resolutividade
aos problemas de saúde dos filhos, pela falta de continuidade ao cuidado e a não
responsabilização.
Constatou-se também a excedencia de serviços que deixam de acolher as famílias no
adoecer do filho, o qual demonstra precariedade na execução de ações e práticas relativas a
um olhar ampliado à saúde no momento de entrada aos serviços em busca de atenção à saúde.
E por fim, ressalta-se o reconhecimento por parte das famílias e dos serviços da
importância da classificação de risco para otimizar o acesso imediato às crianças que
necessitam prioritariamente ser atendidas. No entanto, demonstrou-se a fragilidade do serviço
ao considerar apenas a hipertermia como sinal de gravidade, embora esta faça parte das
prioridades elencadas pelo MS, tendo em vista que, outros sinais devem ser valorizados pelos
profissionais da saúde diante de agravos à saúde das crianças. Mostrando a necessidade de uso
de protocolos efetivos e que devem ser seguidos a risca, o que pode ser obtido por meio da
formação continuada dos profissionais de saúde que atuam nos distintos pontos de atenção à
saúde.
176
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178
ARTIGO CIENTÍFICO IV
A LONGITUDINALIDADE À SAÚDE DA CRIANÇA PARA
PAIS/CUIDADORES NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
179
A LONGITUDINALIDADE À SAÚDE DA CRIANÇA PARA PAIS/CUIDADORES NO
CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
THE LONGITUDINALITY HEALTH CHILD FOR PARENTS/CAREGIVERS IN
THE CONTEXT OF THE PRIMARY CARE
LA LONGITUDINALIDAD EL SALUD INFANTIL PARA PADRES/CUIDADORES
EN EL CONTEXTO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Resumo
O estudo tem por objetivo apreender nos relatos de pais/cuidadores sua percepção acerca da
longitudinalidade na Atenção Primária em Saúde e como este atributo contribui para a
resolutividade dos problemas de saúde de crianças menores de um ano. Estudo qualitativo,
com base hermenêutico-dialética. Foram realizadas 16 entrevistas com pais/cuidadores de
crianças atendidas em Unidades de Pronto Atendimento em 2010 no município de Cascavel-
PR. As percepções que emergiram foram: longitudinalidade significa estabelecer relações
terapêuticas independente de doenças; confiança enaltece o vínculo; responsabilização
fortalece a longitudinalidade; vínculo é estabelecido com um único profissional; falta de
acolhimento dificulta o vínculo; e ausência de comunicação entre os serviços de saúde.
Conclui-se que o vínculo não foi intenso para esta realidade, demonstrando a não confiança
mútua entre famílias e profissionais, bem como o modelo de atenção e a organização dos
serviços de atenção primária remetem a não existência do princípio da longitudinalidade e a
não resolutividade na atenção à saúde da criança.
Descritores: Saúde da Criança; Atenção Primária à Saúde; Continuidade da Assistência ao
Paciente; Enfermagem Pediátrica.
Abstract
Research that aimed to learn from the parents/caregivers narrative their perception about the
progress on the primary health attention and how this attribute contributes to the resolution of
the children´s health under one year old. Qualitative studies, based on the dialetic-hermeutic.
16 interviews was hold with the children´s parents/caregivers assisted by the emergency units
in 2010 in the south of Brazil. The results pointed that: progress means to establish
therapeutic relations independent of the illness; confidence compliments the link;
responsibility strengthens the progress. The link is established to an only one professional;
lack of host hampers the link; and communication absence between the health services.
Concludes that the link wasn´t intense to this reality. As well that the model of attention and
the primary attention´s service organization refer to the non-children´s attention resolution.
Descriptors: Child´s Health; Health Primary Care; Patient Assistance Continuity; Pediatrics
Nursing.
Resumen
Estudio con intención de aprender en los relatos de los padres/cuidadores su percepción
acerca del progreso en la atención primaria en salud y como este atributo contribuye para la
resolución de los problemas de salud de los niños menores de un año. Estudio cualitativo, con
base hermenéutico-dialéctico. Fueron logradas16 entrevistas con padres/cuidadores de niños
atendidos en unidades de atención de emergencia en 2010 en el sur de Brasil. Los resultados
180
indicaron que: progreso significa establecer relaciones terapéuticas independientes de las
enfermedades; confianza enaltece el vínculo; responsabilidad fortalece el progreso; el vínculo
es establecido con un único profesional; falta de amparo dificulta el vínculo; y ausencia de
comunicación entre los servicios de salud. Concluye que el vínculo no fue intenso para esta
realidad. También que el modelo de atención y la organización de los servicios de atención
primaria remite a no existencia del principio del progreso y la no resolución en la atención de
la salud del niño.
Descriptores: Salud del Niño; Atención Primaria a la Salud; Continuidad de Asistencia al
Paciente; Enfermería Pediátrica.
Introdução
A Atenção Primária à Saúde (APS) é definida como conjunto de propostas
assistenciais distribuídas de forma equitativa a toda população, com o objetivo de resolver
inúmeros problemas comuns, por meio da oferta de ações preventivas, curativas,
reabilitadoras e paliativas. Como elementos estruturais para sua solidificação apontam-se
quatro atributos essenciais: a atenção ao primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade
e a coordenação. Ressalta-se que tais atributos devem estar articulados e acrescidos de
atributos complementares, como, a focalização na família, a orientação comunitária e a
competência cultural para que se obtenha APS efetiva.1
O atributo da longitudinalidade, conceito-chave deste estudo, refere-se ao suporte de
cuidados oferecidos pela equipe de saúde, independente da existência de problemas de saúde,
vinculados aos usuários ao longo do tempo, num ambiente de responsabilidade, confiança e
humanização estabelecido entre profissionais, indivíduos, famílias e comunidade.2 Abrange a
identificação dos serviços de saúde, tendo as equipes como fontes diretas de atenção,
potencialmente dispostas a atender as pessoas por serem consideradas unidades de
atendimento usuais e por resolver problemas de saúde.1 Ainda, esse cuidado deve ser centrado
no usuário e sua família e não no problema de saúde.
Vincular-se longitudinalmente com as famílias e garantir a continuidade dos cuidados
para com as crianças, significa cumprir três tarefas essenciais da APS, a resolutividade, a
comunicação e a responsabilização. Dessa forma, uma APS resolutiva, comunicativa e
responsável, agrupa aspectos cognitivos, físicos e sociais das pessoas com os aspectos
científicos e tecnológicos dos serviços de saúde, com vistas a resolver mais de 85% dos
problemas de saúde apresentados pelas crianças.2
Em consonância ao seguimento da longitudinalidade da APS, o cuidado em saúde
deve ser pautado na observância da integralidade e para tal, deve ser conduzido por elementos
específicos que se apresentam como caminhos para os sujeitos receberem atenção contínua e
responsável em harmonia com suas necessidades. Nesse sentido, os elementos que constituem
181
o cuidado integral e fortalecem a longitudinalidade, são: movimento; interação; alteridade;
plasticidade; projeto; desejo; temporalidade; não causalidade; e por fim, responsabilidade.3
Em relação à saúde da criança, tem-se observado ao longo dos anos, equipes de saúde
trabalhando solitariamente com seus conhecimentos sem interação entre os membros da
própria equipe de saúde, assim como aos demais grupos que compõe a rede social da
comunidade para estabelecer uma relação interdisciplinar e intersetorial. Consequentemente,
muito menos com os sujeitos que necessitam serem cuidados, dificultando o vínculo com o
usuário, caracterizando-se por cuidado totalmente desvinculado e sem responsabilização para
com a pessoa que necessita de atenção.4-5
Esta forma de cuidar fragmentada impossibilita a
fusão de horizontes, a qual envolve ações em saúde em um caminho de ir e vir entre
profissional e usuário, ou seja, percebe o cuidado como processual, apreendido nas
concepções tecnocientíficas e nas subjetividades.6
Não obstante a fragmentação do cuidado, o Brasil tem apresentado resultados
positivos em relação à saúde da criança, uma vez que se observa redução expressiva nos
índices de Mortalidade Infantil (MI), o qual partiu de um índice de 47,1/1000 Nascidos Vivos
(NV) em 1990 para 16/1000 NV em 2011. O país praticamente alcançou antecipadamente
uma das metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM) para 2015, a redução
de dois terços de mortes entre crianças menores de cinco anos.7-8
Contudo, os resultados dos
ODM não demonstram relevância para crianças no período neonatal, pois entre as mortes
infantis ocorridas no país, 70% envolveram os neonatos, decorrentes de agravos perinatais e
nascimentos prematuros. Dentre estas mortes, 60% poderiam ter sido evitadas por ações
sensíveis ainda na APS.7,9
Somado a este cenário da mortalidade neonatal, outro fator preocupante para os
serviços de saúde relacionam-se as morbidades infantis. Visto que são responsáveis por
hospitalizações que poderiam ser evitadas por ações na APS, pelo seguimento de atributos
essenciais, em destaque a longitudinalidade. É na APS que se busca, mediante um conjunto de
diagnósticos e práticas em ambientes de confiança, promover a saúde e prevenir agravos à
saúde das crianças.9
Neste contexto, observam-se lacunas bastante expressivas na forma de cuidar das
crianças brasileiras, podendo estar relacionado à ausência da extensão e seguimento aos
atributos da APS. Principalmente no que tange a longitudinalidade, uma vez que esta refere-se
a característica central da APS, por acompanhar a criança ao longo do tempo por uma equipe
de saúde, mediante ações comunitárias, em visitas domiciliares e pela participação social.1,10
182
Assim, para alcançar toda extensão do cuidado à criança é essencial propiciar
transformações na forma de produzir o cuidado. Para tanto, faz-se necessário iniciar pela
comunicação entre as redes de atenção e as esferas governamentais,11
exigindo da equipe de
saúde e gestores o diálogo, ou seja, a realização de discussões, reuniões, organização,
planejamento e supervisão das ações de saúde.5,12
A participação efetiva de todos os membros
da equipe possibilita a construção de projetos por meio de linhas de cuidado, as quais
antecipam as demandas e, em plano de ação para atender a diversidade de casos que se
apresentam ao serviço.5
Linhas de cuidado consolidadas horizontalmente implicam na integração de diversos
profissionais e níveis assistenciais, firmando a importância do cuidado interdisciplinar,
acrescidos ao cuidado desempenhado pelo protagonista da ação, o indivíduo. A participação
de quem necessita de cuidado deve ir além da passividade diante de instruções de como cuidar
de sua saúde e de seus segmentos, pois promoção de saúde e prevenção de doenças envolve
significações amplas de caráter cultural, moral, social e ideológico de como fazer saúde, a
qual foi vivenciada e experienciada de forma singular entre os indivíduos.13
A partir do exposto, apresenta-se como objetivo deste estudo, apreender nos relatos de
pais/cuidadores sua percepção acerca da longitudinalidade na APS e como este atributo
contribui para a resolutividade dos problemas de saúde de crianças menores de um ano.
Método
Este artigo é recorte da dissertação de mestrado intitulada “A integralidade à saúde da
criança com enfoque a atenção primária e seu itinerário de cuidado e cura”, o qual envolveu a
pesquisa de abordagem qualitativa, utilizando-se do referencial da hermenêutica-dialética
como proposta para análise. A hermenêutica é caracterizada pela compreensão e interpretação
dos acontecimentos, em que os fenômenos são analisados e apreendidos a partir do todo, em
um movimento de ir e vir entre as partes e o todo, seguido da apreensão do estranho aberto às
mudanças, e finalmente pela compreensão e diálogo, por meio da mediação entre conceitos e
a linguagem.14
Em contraposição a esta concepção, emerge a dialética como processo para
argumentar os contextos de resolutividade no adoecer da criança.
Participaram da pesquisa 16 cuidadores, compreendendo 14 mães e duas avós de
crianças menores de um ano, as quais foram atendidas em Unidades de Pronto Atendimento
(UPA) do município de Cascavel-PR em 2010. Excluíram-se do estudo famílias residentes na
zona rural de Cascavel e famílias que não foi possível contato telefônico prévio.
183
A seleção dos participantes foi aleatória, contudo, procurou-se contemplar de forma
homogênea famílias das quatro regiões geográficas em que o município está dividido, quais
sejam, norte, sul, leste e oeste. Assim selecionaram-se crianças que foram atendidas ao longo
do ano na UPA, obtendo-se uma participação heterogênea dos atendimentos. Desse modo, a
coleta documental para caracterizar a criança e tipo de atendimentos foi realizada nos arquivo
das UPA. Seguida de visitas domiciliárias às famílias participantes, no período de março a
maio de 2012, para realizar a entrevista.
A coleta de dados junto às famílias deu-se na seguinte sequencia: inquérito domiciliar,
mapas falantes (MF) e entrevista semiestruturada. A técnica conceituada por MF refere-se a
representação gráfica dos caminhos percorridos pelas famílias em busca de atenção à saúde da
criança. E por realizar desenhos simples, este momento tornou-se prazeroso e descontraído
durante as entrevistas,16
possibilitando maior interação entrevistado-entrevistador.
A busca por participantes para as entrevistas deu-se por encerrada a partir do momento
que se obteve respostas aos questionamentos iniciais, bem como se constatou a contemplação
dos objetivos propostos. A quantificação das entrevistas não foi objeto da coleta de dados, por
tratar-se de pesquisa de abordagem qualitativa.15
A construção dos resultados aconteceu mediante a análise temática, a qual permite a
organização dos dados, delineando-se um mapa horizontal do material.17
A partir deste mapa e
com base nos referenciais da longitudinalidade na APS1 e nos elementos do cuidado integral,
3
realizou-se leituras contínuas do conteúdo estabelecendo conexão entre eles para assimilar as
estruturas de relevância. Esse processo permitiu construir uma classificação por meio da
leitura transversal, e, finalmente a categorização temática.17
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), sob o parecer 495/2010, de acordo com as normas
da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa envolvendo seres humanos.
Resultados e discussão
As percepções dos sujeitos que emergiram acerca da longitudinalidade no cuidado à
saúde da criança no contexto da atenção primária, questão central deste estudo foram:
longitudinalidade significa estabelecer relações terapêuticas independente de doenças;
confiança enaltece o vínculo; responsabilização fortalece a longitudinalidade; vínculo é
estabelecido com um único profissional; falta de acolhimento dificulta o vínculo; ausência de
comunicação entre os serviços de saúde, as quais passam a ser discutidas a seguir.
184
Longitudinalidade significa estabelecer relações terapêuticas independente de doenças
Estabelecer vínculo com as famílias não deve embasar-se apenas na continuidade do
cuidado relacionado à presença de doenças, mas em relações terapêuticas de promoção da
saúde e prevenção de doenças,1,18
tal concepção é compartilhada na compreensão dos sujeitos:
[...] toda vez que ele [filho] ficava ou não doente, eu levava lá no posto de saúde, e lá, ela
[pediatra] falava assim, que era para trazer mesmo [...] (sujeito16).
Para os cuidadores é fundamental as famílias estarem inseridas em uma fonte regular
de atenção, vinculando-se a esses serviços mediante relações terapêuticas. Uma vez
conhecendo a história de saúde e doença das crianças, o acesso será facilitado, bem como o
cuidado será eficiente e se alcançará resolutividade de forma imediata e plena. Salienta-se que
o acesso pode ser considerado pré-requisito para a longitudinalidade, mediante um serviço
facilitador, coordenado em proveito à integralidade.18
A consulta [puericultura] [...] é bom
fazer [...], eles [profissionais de saúde] já vão conhecer o problema, se a criança apresentar
algum problema [...] é mais fácil de você conseguir a consulta [...] (sujeito 14).
Conhecer a história de saúde das crianças envolve elementos como a alteridade e
interação,3
ambos indispensáveis para fortalecer o vínculo e obter resolutividade. Nesse
sentido, só é possível conhecer a história das crianças se esta relação com os profissionais for
construída ao longo do tempo.1
A rotatividade de serviços e profissionais, gera uma fonte
irregular de atenção e impede que a longitudinalidade aconteça, levando ao aumento da
insatisfação familiar quanto ao cuidado recebido, e, impedimento da integralidade.1-2,18-19
Tais
considerações denotam a ausência de projeto para o cuidado.3
[...] se tivesse um pediatra no
bairro, que acompanhasse o P. [neto] desde que nasceu e, qualquer problema a gente levasse
no posto e consultasse, ele [pediatra] iria estar por dentro de tudo que estava acontecendo
[...]. Iria perceber se tem algum problema, que precisasse de psicólogo, de um neurologista,
de qualquer outro médico [...]. A gente fica saltando de médico em médico, [...] e nenhum
médico o acompanha. [...] Talvez a criança até tenha algum problema, mas você não percebe,
porque toda vez que precisa é um médico que atende. Sempre médicos diferentes (sujeito 6).
185
Figura 13 – Mapa Falante construído pelo sujeito 6, Cascavel, PR, 2012.
Ilustrando o relato anterior, a figura 13 mostra que, quando não há vínculo com o
serviço de saúde, a atenção dispensada por vários serviços não permite o cuidado longitudinal
e resolutivo, causando o descontentamento das famílias.
O cuidado ofertado à criança em tempo oportuno, com acesso aos serviços e recursos
tecnológicos que se fizerem necessários, por meio de um serviço de APS coordenado,
possivelmente resultará em ações e práticas integrais para com a criança e seus familiares.1-2
Desse modo, se estabelece uma relação terapêutica pelo vínculo duradouro, possibilitando
alcançar além do êxito técnico, o sucesso prático nas ações em saúde.6,18
Tais perspectivas
levam a redução na procura por tecnologias leve-duras, sobressaindo às tecnologias leves, ou
seja, as tecnologias das relações,11
como se pode observar no relato a seguir: Nunca levamos
[criança] ao especialista. Sempre perguntava para o mesmo que a atendia, o mesmo pediatra
[na Unidade Básica de Saúde - UBS]. Ele que sempre nos dava orientações, e, que estava
diminuindo [refere-se a um sopro cardíaco] (sujeito 10).
Essas considerações elencam substancialmente a presença de interação entre famílias e
serviços, não-causalidade e temporalidade no processo de cuidar do segmento infantil.3
Confiança enaltece o vínculo
Para uma família manter-se fiel a uma fonte regular de atenção é fundamental haver
relação de confiança entre usuários e profissionais para que o vínculo se fortaleça.1-2,18
Um
ambiente de confiança, faz com que as famílias saibam que ao precisarem, existirá sempre um
serviço que lhes servirá de suporte até se obter resolutividade.1
[...] ela [enfermeira] é bem
atenciosa, até tenho seu telefone em caso de dúvida, se precisar, em uma emergência e
precisar de uma orientação, eu posso ligar [...] (sujeito 4).
186
No entanto, a partir do momento em que esta relação de confiança entre usuários e
profissionais não se estabelece o vínculo é enfraquecido, e, dificilmente se alcançará o
cuidado integral e resolutividade ao problema de saúde apresentado pela criança,1,12,19
como
exposto no relato a seguir: [...] se for ver o problema que eu tive com ela [pediatra da UBS],
que quase mata a criança com uma medicação alteradíssima, não era pra nem mais a
procurar [...] (sujeito 12).
Muito embora insatisfeitas com o atendimento recebido, mediante a falta de alteridade
dos profissionais,3 e, pelo fato de não terem outras fontes de atenção no adoecer dos filhos, as
famílias mesmo desconfiadas quanto à competência do profissional e convivendo com uma
relação sem vínculo, acabam por buscar atenção neste mesmo serviço: [...] eu acabo me
arriscando com ela [pediatra da UBS] de novo. Só que com todo medicamento, eu fico com
um pé atrás (sujeito 12).
Compreendendo-se que o trabalho em saúde é relacional, as tecnologias que se fazem
presente no processo produtivo em saúde são elementos essenciais para a longitudinalidade.
Para tanto, o saber técnico que se constitui na tecnologia leve-dura, juntamente com a
tecnologia leve, ou seja, das relações deveriam ser âncoras da atenção à saúde na APS. No
entanto, podem traduzir-se em um não aliado ao princípio da longitudinaldiade, quando se
apresentam de forma insipiente, levando a desconfiança pelo usuário acerca do cuidado
prestado.
Responsabilização fortalece o vínculo
A responsabilização destacada timidamente nesta pesquisa é fundamental para se
fortalecer a longitudinalidade e alcançar a integralidade do cuidado às crianças.1,3,18
[...] a
doutora que o atendeu, examinou inteirinho, tudo, tudo, perguntou tudo. Dos primeiros dias
de vida dele [neto], tudo. Fez exame, pediu um monte de exames, mediu, pesou, sabe, tirou
toda a roupa dele, examinou inteirinho [...] foi uma consulta perfeita (sujeito 6).
Entretanto, a excedencia da não responsabilização no presente estudo, reflete as
situações que encenam ambientes de abandono e desconfiança.18
Esses ambientes geram ao
cuidador certa dúvida ao buscar atenção nos serviços de saúde pública. Mas, outra vez,
mediante a falta de oportunidades para o cuidado, estes não veem outra saída a não ser
retornar ao serviço, embora insatisfeitos ou procurar primeiramente os serviços de pronto-
atendimento: [...] a pediatra pediu pra ver com a assistente social [a respeito do leite sem
lactose]. [...] simplesmente me abandonou [...]. Lógico tem muitas consultas, mas é uma
questão assim, precisa falar com a assistente social, e, eu fiquei esperando, nem fui nada, vim
pra casa, a assistente social já tinha ido embora. [...] Eu não confio nela [pediatra]. Por isso
187
que, às vezes eu nem procuro o posto. Procuro em casos raros, que tenho que consultar meu
filho, medir, ver o seu tamanho, seu peso, a puericultura [...], senão, não [em outros casos
busca atenção diretamente em serviços de urgência e emergência] (sujeito 13).
Essas questões de respeito e responsabilização pelas crianças e famílias que
necessitam de atenção devem ser iniciadas durante a formação dos profissionais de saúde.
Posto que, a formação contemporânea ainda demonstra-se fragilizada em relação a esta
temática, uma vez que, permanece evidente em suas diretrizes o modelo hegemônico do
cuidado centrado no biológico e na medicalização. Um olhar diferenciado para a formação
deve-se sobrepor as questões biológicas e envolver o olhar para os sujeitos como indivíduos
com subjetividades e direitos, que pertencem a uma família e uma comunidade que
igualmente requerem cuidados, independente de suas condições financeiras ou grau de
escolaridade.1-2,6,19
As famílias da realidade exposta, no momento em que buscaram atenção a saúde do
filho reconheceram essas falhas na formação dos profissionais de saúde: [...] tem uma hora
que o povo cansa de reclamar. Reclama, reclama, é a mesma coisa. Se der um ataque [refere-
se a estresse e fúria na recepção da UBS] em uma pessoa, você fala assim: Meu Deus, porque
todo esse vexame. Acho que a pessoa tem seu limite, e quando chega a seu limite, pensa
assim: Meu Deus já que eu não sou tratada igual à gente, será que, é porque eu não tenho
uma faculdade, por eu não ter um diploma, [...] será que sou menos que os outros? Eu penso,
não deveria formar tantos profissionais, mas sim pessoas humanas, para que estejam ali para
atender os outros [...] (sujeito 12).
Este cenário revela famílias exaustas diante de tantas desigualdades e falta de
responsabilização por parte dos profissionais e dos serviços ofertados pelo sistema público de
saúde.19
Nota-se inclusive, no relato anterior, certo estranhamento por parte dos próprios
usuários quando esses “sujeitos exaustos” (grifo nosso) chegam a seus limites e toda revolta é
exteriorizada. As pessoas já não se reconhecem na busca pelo seu direito à saúde.
Outro agravante destacado no tocante a não responsabilização por parte dos
profissionais ou serviços quanto ao cuidado às crianças, relaciona-se a culpabilização das
famílias pelo problema de saúde dos filhos. Ressalta-se que as famílias são vítimas de um
sistema de saúde que se encontra enfraquecido, o qual permite a permanência de profissionais
de saúde despreparados e que não se sentem responsáveis pelas pessoas que buscam pelo seu
atendimento.2
Lamentavelmente, esta realidade emergiu entre as falas, sendo que, devido ao
problema de saúde apresentado pela criança, um profissional culpabilizou a mãe pelo agravo,
188
ocasionado possivelmente segundo o relato da cuidadora, por falta de orientações da própria
equipe de saúde. [...] A pediatra me culpa que ele [filho] teve uma anemia aguda, quase
transfusiva. Eu dava mama no peito errado, pois eu dava de comer e em seguida dava mama.
Ela me culpou que era isso, mas será que era isso? [...]. Falou pra mim como você não viu
isso, ele está com uma anemia quase transfusiva, anemia aguda e você não viu isso? Eu falei,
mas como eu vou ver Dra. X. eu vou entender, não tem como eu entender disso? Ela falou:
Você tem que desmamar e fazer a coisa certa [...] (sujeito 12).
Essa forma de pensar e fazer saúde centrada na ausência de responsabilização por
parte dos profissionais de saúde e na culpabilização das famílias pelos problemas de saúde das
crianças caracteriza a falta de plasticidade e movimento na forma de cuidar. Demonstrando
que a atenção à saúde enfatiza o problema físico, a cura da doença atual. Assim, para reverter
este quadro torna-se essencial a reflexão e a transformação na organização e práticas de saúde,
apontando o acolhimento e o vínculo como somatórios a responsabilização pelos sujeitos que
necessitam de cuidados.3 E a ampliação do olhar e compreensão do cuidado em saúde pelas
equipes da APS, ou seja, faz-se necessário incluir a clínica ampliada e compartilhada no
cotidiano do processo de trabalho em saúde. Em que os profissionais precisam aprender a
articular e inserir no cuidado os diferentes enfoques e disciplinas que compõe o complexo
processo de saúde-doença. Assim como, o trabalhar em equipe, o compartilhar saberes.
O vínculo é estabelecido com um único profissional
Para haver excelência ao seguimento do atributo longitudinalidade, o vínculo deve
acontecer entre a família e o serviço de saúde, mas a grande problemática delineada na
pesquisa, é que este, muitas vezes, é estabelecido com um único profissional, dificultando a
busca por ações integrais e resolutividade,1-2,19
como pode ser observado nos relatos a seguir:
[...] quando chega lá [UBS do bairro próximo] com a criança, o médico não deixa ir pra casa.
Lá o médico é bom, por isso que eu já corri para lá. [...] ele [médico] nunca deixa chegar [na
unidade de saúde] e voltar para casa [sem consultar] (sujeito 10). [...] eu me acostumei com
aquele pediatra [UBS de outro bairro], é o costume sabe. [...] eu já conheço, então em vez deu
levar aqui [UBS de seu bairro], eu não me simpatizei com do doutor do posto do bairro, então,
levo lá. [...] ele é brincalhão, [...] acho ele fera [...] (sujeito 14).
Os relatos anteriores demonstraram que barreiras geográficas não impedem a procura
pelo profissional uma vez que o vínculo é estabelecido. Muito embora o vínculo deva ser
instituído com os serviços, ações individuais como as citadas, devem acontecer, indicando a
presença de alteridade.3 Para transformar a saúde no cotidiano, algumas atitudes solitárias
devem ocorrer, contudo, estas devem ser reconhecidas pelos serviços para que possam
189
trabalhar com a equipe de forma geral e criar esta ligação com o usuário em contexto
ampliado, evidenciando-se o movimento e a plasticidade para cuidar.2-3
Embora sutil, na presente pesquisa o vínculo com os serviços de saúde emergiram,
como se pode observar nos relatos seguintes: [...] eu não sei se é porque eu conheço,
conhecem minha família, todos [profissionais de saúde da UBS] são bons, inclusive brigam
comigo [risos] quando eu deixo de ir, quando atrasa alguma vacina [...] (sujeito 1). Nossa, me
sinto assim em casa, em família mesmo (sujeito 4).
Observa-se então que existindo um vínculo efetivo, o usuário adere a unidade e a
reconhece como local de aporte regular de cuidados pela equipe de saúde ao longo do tempo.
Falta de acolhimento dificulta a longitudinalidade
Acolher as pessoas que necessitam ser cuidadas é a condição notória para se obter
longitudinalidade. O acolhimento envolve o atender de forma educada, ética, humana e
resolutiva. Esse tratamento para com os usuários deve ser iniciado na recepção dos serviços
de APS e se prolongar até a resolução dos problemas que os afligem.1-2,19
Usar a ferramenta
do acolhimento nos serviços de saúde da APS pode ser um potencializador do atributo da
longitudinaldiade, por enfatizar a formação de vínculos pessoais e duradouros, objetivando
identificação e responsabilização mútua entre usuário e profissional.
Todavia, nesta pesquisa, observaram-se inúmeros relatos referentes à falta de
acolhimento por parte de toda a equipe envolvida na unidade de saúde, como retratam os
seguintes relatos: [...] uma vez, a nenê não estava bem. Eu cheguei [na UBS] e perguntei se
tinha como eu marcar uma fichinha para ela, pois não estava legal. Ela [recepcionista] disse:
“Você não podia ter vindo mais cedo?” [...] Mas se a menina ficou ruim agora eu vim aqui:
“Ah, mas agora não tem”. É assim, eu falei, é assim mesmo, a gente precisa das coisas e
nunca pode (sujeito 8). [...] eles [recepcionistas] são assim meio chatos. [...] A gente pergunta
alguma informação e nos tratam mal. [...] eles não tratam você assim, tipo com paciência
(sujeito 9).
Por parte da equipe que presta diretamente o cuidado, como a equipe médica, também
a falta de acolhimento foi visível, inclusive em serviços de pronto atendimento. Parei de levar
por caso dela [pediatra]. [...] até penso pra ir, sabe, quando você não [fica pensativa e sorri],
confia. [...] Ela [pediatra] não olha muito, [...] sabe quando a pessoa não olha pro seu filho?
A pediatra examina, [...] só que assim, como eu posso dizer, não tem aquele toque de carinho
com a criança, porque pra você mexer com criança, ser pediatra, eu acho que você precisa
ter um contato com as crianças. Você tem que dar uma atenção [...] (sujeito 13). Ele [médico
plantonista UPA] não atendeu bem [...] eu não gostei, eu fiquei insatisfeita com o atendimento
190
dele, bem insatisfeita. [...] minha amiga foi consultar seu filho, e a cadeira do consultório
médico estava perto da porta, encostada na porta, [...] uma distância de uns três metros, e
quase não encostou [pediatra] na criança, vai fazer o que, mandou ela se sentar lá na porta,
ela respondeu que não iria se sentar e ficou de pé, assim (sujeito 16).
Para que as pessoas se sintam acolhidas e se crie um ambiente de confiança que
possibilite a formação do vínculo, e consequentemente alcancem a longitudinalidade, estas
pessoas carecem ser ouvidas pelos profissionais. No entanto, esta escuta precisa ser atentiva
para que se estabeleça uma relação terapêutica entre usuários e profissionais, em uma via de
duas mãos, a qual a pessoa que necessita ser cuidada possa participar com autonomia da
proposta de cuidado.2,6,12
Em alguns momentos de atenção a saúde emergiram relatos de escuta por parte de
alguns profissionais. Assim, a doutora te recebe, te cumprimenta, pergunta se está tudo bem,
pergunta o que a criança tem, a gente fala o que tem ou o que não tem [...] (sujeito 4). [...]
quando a nenê era pequenininha havia um médico bem legal. Examinava tudo, perguntava de
tudo [demonstra admiração pelo profissional], o que aconteceu durante a gravidez, tudo, [...]
perguntava como que estava agora, se essa criança tinha nascido com algum problema,
sempre foi perguntando (sujeito 8). [...] nunca deixou, assim, ficar dúvida nenhuma. Sempre
estava disposto [pediatra] [...]. Ele já me conhece, eu não saio com dúvida (sujeito 16).
Ainda assim, a escuta não precisa estar direcionada apenas a pessoa que necessita de
atenção imediata, mas expandir-se a toda a família que também precisa ser acolhida e cuidada.
[...] eu sempre tive aftas, [risos] [...] não tem nada a ver com a pediatria. Eu falei com ela [...]
que essas aftas incomodam muito. Ela falou, mas tem uma pomadinha, que é comprada.
Nunca ninguém [fica pensativa], teve épocas que fiz tratamento de três quatro meses, porque
encheu, remédio nenhum adiantava. [...] uma coisa simples, básica. Resolveu. Ela foi muito
atenciosa (sujeito 7).
Contrapondo-se aos relatos anteriores, para determinados cuidadores as relações de
cuidado aconteceram em uma via de mão única, em que o usuário ao menos foi ouvido pelos
profissionais de saúde. [...] eu falei para pediatra: Será que não seria bom dar uma
vitamininha pra ele [filho], alguma coisa assim, ela nem me respondeu. Olhou pra mim, mas
nem me respondeu. Mãe! Você chama tal pessoa, tal criança (sujeito 12). [...] esta questão do
leite que eu tinha que comprar, por exemplo, ela [pediatra] não me deixou questionar.
Simplesmente falou que meu filho era alérgico a lactose e, precisa dar o leite. Ela pediu
exames, mas antes dos exames, já pediu pra dar o leite [...] (sujeito 13).
191
Diante da falta de acolhimento e, consequentemente da falta de resolutividade ao
buscar atenção às suas crianças, os cuidadores percebem que os profissionais não demonstram
interesse em vincular-se às crianças e suas famílias, demonstrando a ausência de alteridade e
interação no construir o cuidado.3 De repente se eles [profissionais de saúde] se importarem
com isso. Porque eu tenho a impressão que eles se importam com a criança apenas quando
ela está da porta para dentro, da porta para fora é um problema nosso (sujeito 15).
Ausência de comunicação entre os serviços de saúde
Segundo os relatos dos cuidadores envolvidos nesta pesquisa, não existe comunicação
entre os serviços de saúde da realidade estudada, inclusive para alguns, evidenciou-se até
certo estranhamento em relação à temática. Acho que não. Eu acho que não, porque ela
[filha] foi atendida no pronto atendimento a ficha dela fica lá (sujeito 14). Eu acho que não
[demonstra estranheza pela pergunta] (sujeito 15).
Os cuidadores reconhecem a importância da comunicação entre os serviços para o
fortalecimento da longitudinalidade e garantia do seguimento ao cuidado à criança.18-19
É uma
pós-doença, uma continuação do serviço. [...] isso é importante (sujeito 1). Eu acho
importante, porque assim, eles [profissionais de saúde] estariam interagindo com a saúde.
Estaria por dentro da saúde, sabendo o que está acontecendo nas casas para dar
continuidade, porque é um elo, teria que ser um elo, pronto atendimento e unidade de saúde.
[...] é bom que isso aconteça, as pessoas se preocupando com você (sujeito 4). Ah, talvez. [...]
se você leva no posto vão saber o problema da criança, se tiver um problema mais sério, o
acompanhamento vai ter que ser no posto. Não adianta você levar no pronto atendimento
porque lá, é um atendimento rápido, então, se der uma gripe você vai pegar uma receita,
pegar os remédios [...] mais rápido, mas se é um problema mais grave precisa de
acompanhamento pelo posto (sujeito 14).
Apesar de não haver comunicação entre os serviços de saúde, os profissionais
orientam que os cuidadores procurem os serviços de APS para dar continuidade ao cuidado.
Já orientam [profissionais de saúde da UPA], se a criança não melhorar procurar o posto de
saúde, porque vai precisar de acompanhamento [...] (sujeito 14).
A comunicação, essencial para longitudinalidade, não se faz apenas entre os serviços,
se faz inclusive com as pessoas que buscam o cuidado, mas de forma clara e simples para que
as famílias não fiquem com dúvida em relação aos problemas que as afligem.18
Tal
consideração emergiu neste estudo: [...] eles [profissionais de saúde] falam bem simples com a
gente, eles percebem que a gente é simples (sujeito 10).
192
A comunicação deficiente entre os profissionais e os usuários leva a insatisfação deste
e a procura não regular do serviço de APS, assim como, a falta de comunicação entre esta e os
demais pontos de atenção do sistema de saúde denota uma coordenação ineficiente do serviço.
Em ambos os casos tem-se elementos que impossibilitam a longitudinalidade e resolutividade
da atenção em saúde, neste caso das crianças menores de um ano.
Considerações finais
Diante da compreensão de longitudinalidade como o estabelecimento de relações
terapêuticas, a qual deve estar fortalecida mediante a confiança, responsabilização,
acolhimento, comunicação e vínculo com o serviço de saúde e não apenas com um
profissional, percebeu-se a ausência do atributo “longitudinalidade” (grifo nosso) da APS na
realidade estudada.
A responsabilização e a comunicação foram inferidas como propostas para
continuidade do cuidado, uma interação com a saúde das crianças, criando-se um elo para
integralidade, sendo que, sua falta implicaria no retrocesso do cuidado. Assim, o vínculo não
foi intenso, demonstrando a não confiança mútua entre famílias e profissionais, refletindo a
não longitudinalidade e a não resolutividade na atenção à criança.
Para alcançar à magnitude nos serviços de APS, as equipes de saúde devem entendê-la
como prática de inovação e reestruturação, bem como resgatar o conceito amplo do processo
saúde-doença, das relações interdisciplinares e da longitudinalidade da atenção à saúde.
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195
ARTIGO CIENTÍFICO V
RESOLUTIVIDADE NA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA EM
CONDIÇÃO CRÔNICA
196
Resolutividade na atenção à saúde da criança em condição crônica
Resolutividade à saúde da criança crônica
Resumo
Objetivo. Compreender como ocorre a resolutividade do problema de saúde da
criança menor de um ano em condição crônica para pais e cuidadores,
apreendendo-a a partir do enfoque dos atributos da atenção primária à saúde.
Métodos. Pesquisa de abordagem qualitativa baseada no referencial da
hermenêutica dialética, envolvendo famílias de crianças em condições crônicas
atendidas em unidades de pronto atendimento do município de Cascavel-PR em
2010. Resultados: Identificaram-se quatro categorias temáticas: (In)existência de
barreiras no acesso aos serviços de saúde; Presença do vínculo entre famílias e
serviços de saúde; Deficiência no cuidado integral às crianças em condições
crônicas; Parcialidade da coordenação na atenção à saúde. Conclusão: Na
apreensão de pais e cuidadores os serviços de saúde da realidade estudada
resolvem os problemas de saúde apresentados, contudo, verificaram-se
inconsistências ao analisar a presença e extensão dos atributos da atenção primária
à saúde.
Descritores: Saúde da Criança; Doença Crônica; Atenção Primária à Saúde;
Resolução de Problemas.
Abstract (enviado para tradução)
Introdução
Os sistemas de atenção à saúde são considerados respostas sociais às
necessidades de saúde das pessoas, portanto, devem ser similares as suas
condições de saúde. A falta de similaridade dessa relação pode alimentar problemas
para o Sistema Único de Saúde (SUS). Esses problemas advêm da
incompatibilidade entre a velocidade que avançam a transição demográfica,
epidemiológica e tecnológica, e a morosidade na adaptação do sistema de atenção à
saúde a essas transformações.6,15
Em resposta a essa problemática percebe-se um descompasso na atenção à
saúde, ou seja, um sistema de saúde fragmentado por ações episódicas e
197
descontínuas, preparado para atender pessoas em condições agudas ou
agudizações de condições crônicas.15
Condições crônicas diferenciam-se de condições agudas por mostrarem-se
lentas, originárias de diversos fatores, variando ao longo do tempo, mediante ao
estilo de vida, fatores ambientais e fisiológicos, e, hereditariedade. Contudo, as
condições agudas acontecem rapidamente. Desta forma, observa-se no sistema de
saúde brasileiro o progressivo crescimento de condições crônicas, inclusive entre a
população infantil.15
Embora ao longo dos anos observou-se a redução expressiva na Mortalidade
Infantil (MI) chegando ao índice de 16/1000 nascidos vivos, identifica-se inúmeras
lacunas no sistema público de saúde no Brasil, uma vez que, dentre estas mortes
70% ocorreram no período neonatal por complicações perinatais e prematuridade.
Ressalta-se que, 60% dessas mortes poderiam ser evitadas por ações em serviços
de Atenção Primária à Saúde (APS).10,15
Crianças em condições crônicas ou que apresentem necessidades de
cuidados especiais, as quais envolvem problemas físicos, desenvolvimento,
comportamento e condições emocionais alteradas, requerem um serviço de saúde
muito além do ofertado as demais crianças por apresentar um risco aumentado para
problemas de saúde, seja físico, psicológico ou social.13
Para resolver problemas de saúde das crianças em condições crônicas deve
se ter uma APS forte e resolutiva, contemplando de forma articulada quatro atributos
essenciais, a saber, acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação,
associados a atributos complementares, família, comunidade e cultura.21
Nesse sentido, para a APS alcançar êxito técnico e sucesso prático em suas
ações, deverá focar-se no cuidado integral, o qual implica na reconstrução de atos e
atitudes, destoando de intervenções tecnocientíficas e aproximando-se do saber
cuidar amplo, contextualizado, responsável e envolvido com os sujeitos a serem
cuidados integralmente.9 Esta forma para cuidar elenca nove princípios fundamentais,
quais sejam: movimento; interação; alteridade; plasticidade; projeto; desejo;
temporalidade; não-causalidade; responsabilidade.1
Nesta perspectiva de cuidar, é notável a urgência na necessidade de
implementar políticas com vistas a melhorar a atenção ao segmento infantil em
condições crônicas, pois diante do panorama apresentado, pressupõe-se a não
resolutividade ou parcialidade por parte dos serviços públicos, haja vista que, o
198
acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento da criança pode resultar em
uma condição crônica de saúde para esta faixa etária.
Desse modo, apresenta-se como objetivo deste estudo, compreender como
ocorre a resolutividade do problema de saúde da criança em condição crônica para
os pais e cuidadores, apreendendo-a a partir do enfoque dos atributos da APS.
Método
Esta pesquisa se caracteriza pela abordagem qualitativa, utilizando-se do
referencial metodológico da hermenêutica-dialética.
A hermenêutica refere-se à vivência de interações e alteridades,
contemplando a expansão de percepções do pensamento e conhecimento pela
compreensão, interpretação e significação.11 Este modo de interpretar a realidade,
desvela concepções do cuidar integral conduzido pelo caráter humanístico, ético,
político e social. Esta forma de cuidar é processual e se envolve na vida das
pessoas.3 Enquanto que, a dialética apresenta-se na contraposição de ideias para
argumentar a resolutividade no processo de adoecer da criança em condição crônica.
A população para o estudo se compôs de 16 sujeitos, representados por pais
e cuidadores de crianças menores de um ano atendidas nas Unidades de Pronto
Atendimento (UPA) do município de Cascavel-PR em 2010, residentes na área
urbana do município, selecionados aleatoriamente. Contudo, dentre estes, apenas
dois eram cuidadores de crianças em condições crônicas. Assim, a construção deste
artigo baseou-se nos discursos de duas famílias, representados por uma avó e uma
mãe, sendo que, o pai de uma das crianças também colaborou com a entrevista.
A coleta de dados aconteceu nos setores de arquivo das UPA e residências
dos sujeitos participantes, compreendendo o período de março a maio de 2012. Três
técnicas foram eleitas para a coleta, aplicadas na seguinte ordem: inquérito
domiciliar, Mapas Falantes (MF) e entrevista semiestruturada.
Por compreender uma pesquisa de abordagem qualitativa, a soma das
entrevistas não foi relevante para a proposta metodológica, mesmo fazendo parte de
sua práxis perceptiva. Desta forma, quando os resultados passaram a responder aos
questionamentos iniciais, possibilitando agrupar elementos para o conhecimento,
concluiu-se a trajetória de coleta.16
A análise dos resultados ocorreu mediante a análise temática, a qual envolve
a organização dos dados em mapa horizontal, para em seguida, baseando-se no
199
referencial teórico e questionamentos iniciais, realizar leituras sucessivas dos textos,
estabelecendo relação interrogativa para delimitar as estruturas de relevância.17
Essa etapa permitiu a conexão entre resultados e referenciais dos atributos na
APS21 e elementos para cuidar.1
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), sob o parecer 495/2010,
segundo as normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e
Pesquisa envolvendo seres humanos. Os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram identificados apenas pela letra S
(sujeito) e a respectiva ordem da entrevista, por exemplo, S5.
Resultados e discussão
Emergiram quatro categorias temáticas, a saber: (In)existência de barreiras
no acesso aos serviços de saúde; Presença do vínculo entre famílias e serviços de
saúde; Deficiência no cuidado integral a criança em condições crônicas; Parcialidade
da coordenação na atenção à saúde.
(In)existência de barreiras no acesso aos serviços de saúde
Na percepção das famílias, nos serviços de saúde da realidade estudada
verificou-se a inexistência de barreiras para o acesso à atenção à saúde da criança
em condições crônicas.
Nunca me falaram não tem, nunca voltei sem ser atendida (S5).
Às vezes tem fila para consultar, mas sempre consegui as consultas. [...] sempre
deixam três fichas para emergências, [...] quando levei meu neto, o encaixaram
como emergência (S11).
Salienta-se que, a criança em condições crônicas deve ser assistida por
profissionais dos serviços de APS, essencialmente pela equipe da Estratégia da
Saúde da Família (ESF), reconstruída mediante as Redes de Atenção à Saúde
(RAS), uma vez que, este ambiente é favorável para a realização de promoção da
saúde, prevenção de condições crônicas e gerenciamento de condições já
estabelecidas. Os serviços de urgência e emergência ou de atenção secundária só
devem ser procurados quando houver esgotado todas as possibilidades de atenção
em serviços de APS.15,19,21
200
Para as famílias, o princípio do cuidado à saúde inicia-se em unidades de
APS, como demonstra as figuras 14 e 15 a seguir, aduzindo a forte interação, projeto
e desejo para a construção do cuidar.1
Figura 14 – Mapa Falante produzido pelo sujeito 5, Cascavel, PR, 2012.
Legenda: Posto de Atendimento Continuado (PAC); Hospital Universitário (HU); Centro de Atendimento Especializado a Criança (CEACRI); Entidade de apoio aos portadores de fissuras lábio palatal (Centrinho); Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE); Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF).
O MF reproduzido na figura 14 demonstra a ampla rede social de suporte à
família, dentre as quais a APS representou a origem do plano de cuidados à criança.
Figura 15 – Mapa falante produzido pelo sujeito 11, Cascavel, PR, 2012.
201
O MF reproduzido na figura 15 apresenta as redes e apoio social à família de
uma criança com grave problema cardíaco. A porta preferencial ao buscar atenção
foi representada pela unidade de APS, contudo, o agravante desta figura refere-se à
busca direta por medicamentos em farmácias sem o aconselhamento médico,
impulsionado pelo conhecimento prévio dos problemas da criança, e nestes
momentos a família acreditou que não necessitasse buscar atenção em serviços de
APS, tampouco em serviços de urgência e emergência.
Quando ele [neto] chora muito, pensamos que é a garganta ou ouvido [...] levamos
na farmácia XX, no Posto de Saúde se estiver mais agitadinho, com febre levamos
ao PAC [...] (S11).
Iniciado a atenção em serviços de APS, os resultados terapêuticos e
sanitários serão beneficiados, reduzindo expressivamente as internações
hospitalares, em especial para crianças em condições crônicas. Por conseguinte,
diminuirá a demanda colossal em serviços de urgência e emergência, e as famílias
ficarão satisfeitas por terem uma fonte regular de atenção, e mais importante, felizes
com o sistema de atenção a saúde de suas crianças.8,15
Garantir acesso aos serviços de saúde significa consolidar o desejo e o
projeto para cuidar,1 tornando efetivo um dos princípios do SUS, o acesso universal
e igualitário aos cidadãos brasileiros ao sistema de saúde conforme a Constituição
Federal de 1988.18
Muito embora surgisse qualquer barreira para o acesso a consultas
especializadas, a tenacidade familiar configurada pela alteridade levava ao
abandono destas barreiras e a criança recebia a atenção procurada.1
Eu era muito brigona [risos]. Falavam [recepcionistas] só tem consulta [com
especialista] daqui três meses. Eu falava: “Não meu filho precisa pra hoje, pra
ontem”. [...] os médicos me davam 30 dias de vida pra ele, como vou esperar seis
meses [emociona-se e chora]. Precisava já, eu dava um jeito, e conseguia. Sempre
acabavam adequando e marcavam a consulta (S5).
Diante deste relato, ainda que as famílias descrevam a inexistência de
barreiras para o acesso, o fato de “brigar” (grifo nosso) para conseguir um
atendimento especializado, demonstra a contradição em relação ao acesso, o qual
se relaciona a presença de barreiras organizacionais. A literatura tem demonstrado
que a grande problemática que converge o cuidado as crianças em condições
crônicas refere-se ao acesso aos serviços de saúde direcionados a esse grupo de
202
crianças e a continuidade do cuidado.22 As unidades de APS bem como as unidades
de atendimento especializado devem contemplar em seu processo de trabalho as
condições crônicas e, inclusive dispor de protocolos para o atendimento a esse
grupo populacional.
Nesse sentido, o processo de territorialização apresenta-se como ferramenta
para organizar e implementar essas ações, por conhecer o perfil e o território
sanitário que estes grupos pertencem. E ainda, a partir da territorialização, os
serviços de saúde serão capazes de reconhecer as famílias de todos portadores de
condições crônicas de sua comunidade e suas necessidades, inclusive, realizar a
estratificação dos usuários para que possam receber atenção diferenciada segundo
suas singularidades, por meio da estratificação de risco e organização da atenção
não apenas orientada pela consulta a demanda, mas ao atendimento previsto.14
Conhecer as famílias com portadores de doenças crônicas representa para os
serviços de saúde um importante passo para a interação entre sujeitos e serviços,
demonstrando a alteridade de todos envolvidos no cuidar.1 Na realidade posta,
diante do sofrimento familiar relacionado à condição de saúde das crianças, os
serviços de saúde exibiram a forte interação, praticada mediante o acolhimento às
famílias.
Era maravilhoso. [...] o posto pra nós foi muito bom (S5).
[...] eu sou muito bem recebida e bem atendida. Excelente. Quinze dias depois do
falecimento do meu filho [pai da criança] caí e quebrei os dois braços. Deram-me
atendimento [na unidade de APS, UPA e hospital] e foi excelente. Aqui no posto,
mesmo sem os problemas do meu neto sempre fui bem atendida (S11).
Ressalta-se que, inicialmente o vínculo entre família e serviços de saúde foi
instaurado por conta das necessidades de saúde das crianças, contudo, uma vez o
vínculo estabelecido, toda a família passou a ser acolhida e a receber atendimento
independente da condição da criança.
A partir do acolhimento, a ansiedade familiar gerada pela condição de saúde
da criança iria diminuir e, consequentemente a procura espontânea por serviços de
urgência e emergência também seria reduzida, uma vez que, a busca por
atendimento nestas esferas de atenção mediante problemas simples de saúde e
resolutíveis na APS tem demonstrado segundo a literatura, à grande procura das
famílias de crianças em condições crônicas.8
203
Presença do vínculo entre famílias e serviços de saúde
Orientados pela necessidade de buscar os serviços de saúde pela condição
apresentada pelas crianças, às famílias estabeleceram o vínculo com os serviços de
APS.
[...] eles faziam todo esse sacrifício, essa correria com o E [filho]. Com as fichinhas e
tudo porque nos conheceram [...] (S5).
O vínculo envolve uma relação de confiança entre profissionais de saúde e
famílias ao longo do tempo. Assim, profissionais envolvidos no cuidado são capazes
de reconhecer problemas comuns das famílias por conhecerem a história de saúde e
doença de seus segmentos.21 Para as famílias desta pesquisa, a equipe de APS
conhece a história clínica de suas crianças.
[...] o doutor X já conhecia ele [filho], já sabia de todos os problemas [...] (S5).
Depois de um tempo, os médicos foram conhecendo o caso dele. [...] eles
[profissionais de saúde] sabiam que era um caso assim, de urgência sempre
(S5esposo).
[...] os profissionais, médicos, enfermeiros, recepcionistas, já conhecem bem o W
[neto] e seus problemas de saúde. Conhecem bem sua história de saúde (S11).
Inclusive as famílias reconhecem a importância de manter o vínculo com as
unidades de APS para que possa garantir continuidade do cuidado.
[...] o atendimento do posto hoje é bem mais superior ao do PAC, pela proximidade
de conhecer as pessoas [...] (S5esposo).
Ao se estabelecer o vínculo é fundamental que exista a comunicação, a
escuta, o diálogo entre famílias e profissionais,4,21 os quais estiveram presentes
segundo os cuidadores.
Eu não falo dos meus problemas, se eu quiser falar, acho que ela [pediatra] me
escuta [...] (S11).
A longitudinalidade, demonstrada a partir do vínculo, elenca a interação e
alteridade entre os sujeitos envolvidos para cuidar e os sujeitos a serem cuidados.
Haja vista que, a essência da longitudinalidade advém da comunicação, escuta e
diálogo, estabelecido pelo movimento de ir e vir e a plasticidade entre os sujeitos
para a construção dos horizontes do cuidado.1-2
Em contraposição ao relato anterior, embora exista a comunicação entre
cuidadores e profissionais da saúde, entre os serviços de APS e de pronto
atendimento a comunicação não aconteceu.
204
[...] que tenha sido comunicado acho que não [...] (S5).
Acho que o posto não ficou sabendo [...] (S11).
Cabe ressaltar que, a comunicação entre os serviços de saúde independente
das esferas de atenção, assegura a constante troca de informações sobre as
condições de saúde das pessoas e facilita a instrumentalização de planos
terapêuticos singulares as famílias.15,21 Desta forma, não haverá inconsistências
para a continuidade do cuidado, uma vez que, movimento e plasticidade estarão
presentes ao delinear o projeto para a construção do cuidar.1
Deficiência no cuidado integral às crianças em condições crônicas
O contexto de integralidade abarca extensa rede de serviços de saúde e de
apoio às famílias em resposta as suas necessidades.21 Nesse sentido, deprecia-se o
atual modelo de saúde focado em aspectos biológicos e amplia-se o olhar para a
saúde das pessoas e de seus segmentos elencados por determinantes sociais e
pela determinação social,7 essencialmente necessários para o cuidado a criança
com necessidade especiais de saúde.22
Pautados nestes pressupostos, percebe-se que o cuidar de uma criança em
condição crônica requer um olhar para além do biológico. As famílias do presente
estudo relataram que o cuidado está além de curar doenças, pois infere desejo,
projeto e plasticidade, os quais são alcançados pelo movimento no cuidar da
criança.1
[...] quando você tem um problema em casa com doença, todos dentro de casa se
envolvem com esta doença [...]. Desde o atender, receber, orientar, depois o corpo
de médicos e enfermeiras, principalmente tem umas enfermeiras que não estão com
vontade de trabalhar. [...] se uma pessoa está doente, a família precisa mais de
carinho, de amor, mais chance [...]. Se for pensar, em prevenção, medicamentos, ou,
produtos, acho que não, não é por aí. Temos que buscar em estudos, através de
palestras, informações, dessa forma, vamos melhorar bastante. Começar a orientar
mais o povo, infelizmente o povo é leigo [...] (S5esposo).
[...] é levar a criança ao pediatra, consultar e ser atendido na hora que precisa. As
receitas médicas, ou seja, os remédios pegar no posto e ter remédios. Também o
bom atendimento do profissional, pois se o profissional nos atender bem, a gente até
sai de lá [unidade de APS] bem (S11).
Esse outro olhar para a saúde exige que profissionais estejam preparados no
sentido técnico e ético para cuidar integralmente, ou seja, envolve a
205
responsabilização1 respaldada por tecnologias, as quais permitem que crianças e
famílias permaneçam amparadas em todo processo do adoecimento.5,7,15
O cuidado a que referimos envolve o preparo dos profissionais, ao mesmo
tempo, o preparo das famílias para a condição de saúde que o filho apresentará.
Assim, para alcançar o sucesso prático nas ações em saúde, é essencial a
articulação dos atributos complementares da APS, família, comunidade e cultura,
para estabelecer o planejamento do cuidado com a participação dos sujeitos e
famílias a serem cuidados.1,21
Nessas perspectivas, mediante um resultado inesperado relacionado à
condição de saúde do filho, as famílias são aconselhadas a buscar ajuda antes
mesmo do nascimento da criança.
Sabe no sexto mês quando apareceu a fissura labial, nós já começamos a procurar
[...], conversar com psicólogas, começamos já fazer um trabalho.[...] pra não levar
aquele choque na hora (S5esposo).
Mas não adianta se preparar. É igual a morte, ninguém se prepara para morte
[chora] (S5).
O apoio às famílias envolve questões psicológicas, sociais, mas também
físicas, pois esta estará diante de uma criança que apresentará inúmeras
necessidades e precisará de cuidados contínuos por um longo tempo, ou mesmo,
por toda vida.5,8 Contudo, embora preparadas, as famílias descreveram que as
dificuldades para o cuidado foram imensas.
Como ele [filho] tinha tudo assim, a fissura [fenda palatina e lábio leporino] aberta,
mal tinha espaço para colar a sonda. Era complicado (S5esposo).
Cuidar de uma criança nestas condições é um desafio para as famílias e,
igualmente aos profissionais de saúde, configurado pela alteridade dos sujeitos.1,5
Pelos relatos, observou-se que a equipe de saúde encontra-se despreparada e
temerosa aos cuidados a essas crianças em condições complexas.
[...] a princípio ele [pediatra] não tinha muitos [...] pacientes com o problema do E
[filho]. [...] ele tinha Síndrome de Patau, e, em Cascavel tem poucos casos. O
pediatra tinha dificuldade por caso da sonda que foi posta em Curitiba. Tinha
dificuldades em me ajudar. Várias vezes eu me desesperava [altera a voz] com
aquela sonda, mas depois se acostuma. No começo eu tinha dificuldades, mas o
posto e o PAC também [...]. Os médicos mesmo que acompanharam o caso em
Curitiba disseram que era a primeira vez que estavam cuidando desse tipo de caso.
206
[...] aqui em Cascavel eu praticamente explicava para o doutor como era, as sondas
essas coisas, os problemas dele também [...] (S5).
Não bastam profissionais e serviços apresentarem êxito técnico sem buscar o
sucesso prático em suas ações. O sucesso prático advém da responsabilização pelo
cuidado as crianças com necessidades especiais e suas famílias que também
necessitam de atenção.4 Por alguns momentos, tais evidências foram descritas, as
quais evidenciaram que os limites para o cuidado integral relaciona-se as mudanças
de atitudes e comportamentos da equipe interdisciplinar.20
Nós tivemos muitos anjos em nosso caminho. [...] tinha um médico que eu tinha
brigado com ele, mas depois, [...] o defendo em todos os lugares. [...] a partir do
momento que eu pedi ajuda, ele começou a resolver todos os nossos problemas.
Ligava pra onde precisasse ligar [...]. Foi uma pessoa muito interessante. Se muitos
profissionais fizessem dessa forma, com certeza a saúde não só do município, mas
de todo o Brasil melhoria bastante (S5esposo).
Somados a estas concepções, para atender integralmente é essencial que os
serviços de APS disponibilizem tecnologias servindo de apoio na atenção às
crianças e suas famílias.1,15,21 Neste estudo, pode-se constatar que os serviços do
município disponibilizaram parcialmente densidades tecnológicas as famílias, sendo
estas, consultas especializadas e básicas, materiais hospitalares descartáveis,
medicamentos, entre outros.
[...] como ele [filho] se alimentava pela sondinha, todos os materiais pegávamos no
posto de saúde. [...] se era só receita, avisavam [profissionais de saúde] que estava
pronta, era só buscar (S5esposo).
O remédio que não tem no posto a gente compra na farmácia básica. A maioria tem
no posto. O captopril mando preparar [...]. Até ela [mãe] dava o captopril comprimido,
mas era ruim, porque tinha que esmagar e diluir em água e dar com seringuinha,
Nem sempre ficava bom, por isso pedi para manipular (S11).
Alcançar resolutividade aos problemas de saúde das crianças em condições
crônicas por meio do cuidado integral significa edificar modelos de saúde
humanitários centrado nas reais necessidades e ansiedades familiares8 ao longo do
tempo, caracterizado pela alteridade, interação, desejo, plasticidade, movimento,
não-causalidade, temporalidade e responsabilização.1,12
207
Parcialidade da coordenação na atenção à saúde
Os serviços de saúde desta realidade demonstraram-se parcialmente
organizados para atender as crianças em condições crônicas e frágeis em relação à
capacitação e preparo da equipe profissional.
Quanto aos fluxos de atendimentos não foram observadas grandes
divergências entre os serviços em conseguir ou não acesso a uma consulta, no
entanto, em determinados locais este acesso aconteceu mediante a atitude
individual da unidade de saúde em responder as demandas espontâneas através de
reservas de vagas para consultas de emergência, enquanto que, em outra unidade
de saúde as consultas básicas sempre eram acessíveis, mas consultas
especializadas eram ancoradas na persistência das famílias em requerer a atenção
procurada ao filho.
Nunca me falaram não tem, nunca voltei sem ser atendida. [...] por ele ser uma
criança especial [...] não ficávamos esperando muito tempo [...] (S5).
Temos que ir as 6:30 horas para agendar, para o mesmo dia às 13 horas. Todas às
vezes eu consegui [...]. Espera uns 40 a 50 minutos [para ser atendido na unidade
de APS] (S11).
Este cenário demonstra a ausência de protocolos efetivos para o atendimento
a criança portadora de uma doença crônica e, por ser considerada uma condição
complexa, a criança era atendida, mas não com base em uma organização dos
serviços de saúde. O desenlace para este cenário está na reforma do sistema de
atenção por meio da implantação das RAS, conduzidas pela APS.14,19
Serviços de saúde que se mostram coordenados e organizados em redes são
capazes de garantir continuidade ao cuidado à criança pelo reconhecimento de seus
problemas e de sua família. Para tanto, este serviço não deve desamparar as
famílias em nenhum momento, independente do número de vezes que o busque ou
esferas de atenção que necessite,21 caracterizando a responsabilização e a
temporalidade no cuidar.1
Para conseguir resolutividade na atenção a saúde da criança em condição
crônica é fundamental o estabelecimento de parcerias na construção do cuidado.
Nesse sentido, o cuidado envolve a transformação no pensar e fazer saúde.7 Logo,
torna-se indispensável à participação de gestores de saúde, universidades,
profissionais de saúde e, principalmente a comunidade no processo de reconstrução
e transformação da atenção à saúde.
208
Acho que deveriam envolver mais as universidades [...] sabe, envolver todos da área
da saúde. Envolver principalmente nas secretarias municipais de saúde. Seria muito
interessante [...] unir universidades juntamente com as secretarias de saúde, para
buscar a prevenção para as doenças. [...] mas se o governo não pensar nisso,
infelizmente, a saúde não chega, nas casas (S5esposo).
Somente assim pode-se pensar em transcender o atual modelo de saúde
focalizado apenas no caráter biológico do processo saúde-doença. Outro olhar para
a saúde significa reconhecer subjetividades e, principalmente reconhecer
determinantes sociais que estão diretamente relacionados ao sucesso prático das
ações em saúde.7
[...] não adianta chegar no posto e o médico dá o diagnóstico e eu sair dali. Eu tenho
condição de comprar o remédio e as mãezinhas que não tem [...], você fica
desesperado, seu filho com febre você não tem dinheiro ou as farmácias estão todas
fechadas [...] (S5).
Este modelo de saúde envolve a reordenação do SUS mediante a APS, a
qual se mostra como principal coordenadora das RAS.14,19 A consolidação desta
prática acontecerá por meio da transformação da ESF, sendo que, a mudança nos
discursos oficiais já aconteceu, porém é preciso alcançar outros horizontes,
abarcando a transformação da essência. Para tanto, é preciso estruturar-se “para
enfrentar uma condição de saúde específica ou grupos homogêneos de condições
de saúde, por meio de um ciclo completo de atendimento”.15:51
Considerando a atenção a saúde da criança em condições crônicas, um grupo
vulnerável dentro da matriz prevenção de condições de saúde, representado pelas
agudizações do processo crônico, torna-se essencial que a estrutura supracitada
deva contemplar um plano macro, mediante políticas específicas para este grupo
populacional; um plano meso que determina a prevenção de riscos; e um plano
micro, que envolve o acesso aos serviços de APS.15
Deste modo, para transformar o conceito de atenção à saúde a esse grupo
infere-se as RAS como caminho a seguir, por serem considerados organizadoras de
inúmeros serviços de saúde ligados uns aos outros, com o objetivo claro de
disponibilizar atenção contínua e integral, com qualidade, responsável (sanitária e
econômica), equitativa, segura e humanitária a determinada população.15,19
A superação do momento crítico relacionado à atenção à saúde aos
portadores de condições crônicas nos direciona a duas concepções, a saber: a
209
transformação na maneira de conceder a atenção à saúde, e, a transformação na
gestão dos cuidados básicos, compreendidas respectivamente como nova clínica e
nova gestão na APS.15
A concepção de nova clínica elenca nove dimensões para atenção ao cuidado,
quais sejam: atenção colaborativa orientada no sujeito que necessita de cuidados;
atenção focada na família; o autocuidado apoiado; a estabilidade entre a atenção à
demanda espontânea e programada; a atenção multidisciplinar; a abertura de novos
modos de atenção profissional; a ordenação de novas modelos de relação entre a
ESF e serviços de atenção especializada; a estabilidade entre a atenção presencial
e não presencial; e por fim, a simetria entre a atenção profissional e atenção por
leigos.15
Enquanto que, a nova gestão abarca a admissão habitual de três tecnologias,
a saber: “as diretrizes clínicas, a gestão da condição de saúde e a gestão de caso”
15:27.
Conclusões
Para as famílias de crianças em condições crônicas os serviços de saúde da
realidade estudada resolvem os problemas de saúde, contudo, verificaram-se
inconsistências ao analisar a presença e extensão dos atributos da APS.
As famílias descreveram não encontrar barreiras para a atenção procurada,
muito embora, houve momentos que precisaram demonstrar-se persuasivas para
obter resolutividade. A longitudinalidade descrita em inúmeros momentos
demonstrou que o vínculo foi estabelecido para o cuidado à criança em condição
crônica. Enquanto que, a integralidade não foi expressa em sua extensão, uma vez
que, esta requer um olhar para a saúde além do biológico, exigindo que profissionais
de saúde estejam preparados no sentido técnico, ético, humano e social para cuidar
destas crianças. E ainda, a parcialidade na coordenação foi proferida pela fragilidade
na formação profissional, bem como na formação continuada dos profissionais de
saúde que atuam nos distintos pontos de atenção à saúde.
Por fim, ressalta-se que para que serviços de saúde sejam resolutivos na
atenção a criança em condições crônicas torna-se essencial que a APS conserve-se
como ordenadora da atenção na perspectiva das RAS. Assim, o caminho a seguir
para reorganizar e reestruturar a APS seria a transformação na ESF em nosso país.
210
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Educational Trust. p.507-31DOI: 10.1111/j.1475-6773.2005.00498.x
212
ARTIGO CIENTÍFICO VI
COORDENAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:
PERSPECTIVAS NO CUIDADO À CRIANÇA
213
COORDENAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: PERSPECTIVAS NO
CUIDADO À CRIANÇA
Resumo
Objetivo: identificar a presença do atributo coordenação na Atenção Primária em
Saúde na visão de pais/cuidadores para a resolução dos problemas de saúde de
crianças menores de um ano atendidas em unidades de pronto atendimento em
município do Sul do Brasil. Métodos: Pesquisa de abordagem qualitativa baseada
no referencial da hermenêutica-dialética desenvolvida com 16 cuidadores de
crianças menores de um ano atendidas em Unidades de Pronto Atendimento de
Cascavel-PR em 2010. Resultados: Emergiram as categorias temáticas:
Divergências entre unidades de saúde; Barreiras funcionais e morosidade dificultam
o acesso às tecnologias; Ausência de comunicação; Ausência de transporte
sanitário; Busca por atenção à saúde individual; Coordenação envolve gestão da
atenção à saúde. Conclusão: A ausência da coordenação na atenção primária
levou a falta de resolutividade, demonstrando lacunas na organização dos serviços e
gestão em saúde.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Cuidado da Criança; Serviços de Saúde;
Enfermagem Pediátrica.
Abstract (enviado para tradução)
INTRODUÇÃO
As transformações sociais na vida da criança foram demarcadas por elevados
índices de Mortalidade Infantil (MI) em todo mundo, e inicialmente, as tentativas por
parte dos governantes pouco contribuíram para mudar este cenário. Só foi possível
notar mudanças concretas na MI quando houve a compreensão da situação da
214
criança e foram feitos investimentos em políticas públicas mais abrangentes. Essas
mudanças envolveram variáveis socioeconômicas como renda, habitação,
saneamento básico, possibilitando melhorias nas condições de vida das famílias1.
Contudo, ainda há uma desigualdade regional nos índices de MI no país
demonstrando uma não equidade nessas mudanças.
Expressiva redução no indicador nacional da MI pode ser observada segundo
o relatório emitido pelo Fundo das Nações Unidas para Infância, o qual indica que
em 2012 o Brasil apresentou um índice de 16 mortes por 1000 nascidos vivos. Deste
modo, alcançou antes do prazo de 2015 uma das metas dos Objetivos do
Desenvolvimento do Milênio (ODM), qual seja reduzir dois terços da mortalidade
para crianças menores de cinco anos2. No entanto, a grande problemática que
permanece diz respeito a que 70% das mortes na infância ocorreram no período
neonatal, ocasionadas por complicações perinatais e prematuridade1-2.
É lamentável descrever que 60% dessas mortes poderiam ser evitadas por
ações sensíveis ainda na Atenção Primária à Saúde (APS)1,3. Além da mortalidade
neonatal, outro agravante à saúde da criança ao longo desse ciclo relaciona-se as
morbidades e hospitalizações evitáveis, demonstrando fragilidade nos serviços de
APS em países em desenvolvimento, como o Brasil4.
A APS surgiu em 1978 em resposta à situação caótica da atenção a saúde,
como elemento-chave de um sistema de saúde eficaz. Contudo, muitos anos se
passaram e as mudanças ainda não alcançaram os objetivos propostos. Em 2005 a
Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde trouxeram
a tona o documento com diretrizes para renovação da APS, para corrigir os pontos
fracos e inconsistências da abordagem, bem como frente às necessidades da
transição epidemiológica, nutricional e demográfica mundial, entre outros5.
215
No Brasil, a forma de fortalecer a APS foi direcionar o foco para a Estratégia
Saúde da Família (ESF), visto que, nesse modelo de atenção, equipes
multiprofissionais estrategicamente implantadas, trabalham em áreas de maior
vulnerabilidade, reafirmando as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) de
universalidade, integralidade, igualdade, descentralização, regionalização e
participação social6.
A APS é um conjunto de propostas assistenciais distribuídas equitativamente
à população, com vistas a resolver problemas comuns pela oferta de ações
preventivas, curativas, reabilitadoras e paliativas. Para sua efetivação, é fundamental
a completude de atributos essenciais, a saber, acesso, longitudinalidade,
integralidade e coordenação7.
Todos esses elementos devem ocorrer de forma articulada para que se
obtenham ações efetivas a saúde da população. A coordenação, contexto deste
estudo, implica em garantir continuidade de atenção à saúde pelo reconhecimento
de problemas que necessitam ser articulados e acompanhados nas Redes de
Atenção à Saúde (RAS)3. A coordenação possibilita a disponibilização de
informações sobre diversos problemas que afligem as pessoas e também as
tecnologias relacionadas para a atenção exigida7. Ainda, é preciso que existam
mecanismos de comunicação efetivos entre os diversos pontos de atenção para
contribuir para a continuidade do cuidado3,7, associado ao principio do cuidado
integral como norteador da organização do sistema de atenção a saúde,
contemplando elementos essenciais para cuidar, quais sejam, movimento, interação,
alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, não-causalidade e
responsabilidade8.
216
Pautados nessas considerações, tem-se como pressuposto que um serviço
de saúde que contemple a coordenação na APS estará caminhando para ser efetivo
e conclusivo, com vistas a resolver 85% dos problemas de saúde das crianças e ser
capaz de evitar inúmeras mortes infantis, principalmente no período neonatal3.
Nesse sentido, o objetivo deste artigo é identificar a presença do atributo
coordenação na APS na visão de pais/cuidadores para a resolução dos problemas
de saúde de crianças menores de um ano atendidas em Unidades de Pronto
Atendimento (UPA) em município do Sul do Brasil.
METODOLOGIA
Pesquisa de abordagem qualitativa pautada no referencial metodológico da
hermenêutica-dialética como proposta para análise. A hermenêutica refere-se à
interpretação e significação de conceitos, o entender compreensivo estimulado pelo
interesse prático de grupos sociais9-10. Uma experiência sólida de interações ou
alteridade, a qual não se limita a uma repetição lógica do método tradicional do
pensar, pois busca ampliar o pensamento pela compreensão e interpretação11.
Realizou-se 16 entrevistas com cuidadores de crianças menores de um ano
atendidas nas UPA de Cascavel-PR em 2010, residentes na área urbana do
município. A busca de dados iniciou nos setores de arquivo das UPA, em seguida,
nas residências dos sujeitos, mediante três técnicas de coleta, inquérito domiciliar,
Mapas Falantes (MF) e entrevista semiestruturada, compreendendo o período de
março a maio de 2012.
O encerramento das entrevistas ocorreu a partir do momento em que os
dados geraram constructo, reunindo argumentos para a compreensão lógica dos
acontecimentos, respondendo ao objetivo do estudo9.
217
Os resultados estruturaram-se mediante a análise temática edificada por um
mapa horizontal, e, após leituras repetidas chegaram-se as estruturas de relevância,
e, finalmente a categorização temática12. A análise ancorou-se nos referenciais do
atributo coordenação na APS7 e os elementos do cuidado integral8.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), sob o parecer 495/2010,
atendendo as normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e
Pesquisa envolvendo seres humanos. Os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Os fragmentos das entrevistas são apresentados
no texto pela letra S (sujeito) seguido de número ordinal 1 ao 16, por exemplo, S1,
S2, e assim, consecutivamente. Garantindo sigilo aos participantes.
RESULTADOS
Identificaram-se seis categorias temáticas, a saber: Divergências entre
unidades de saúde; Barreiras funcionais e morosidade dificultam o acesso a
tecnologias; Ausência de comunicação; Ausência de transporte sanitário; Busca por
atenção à saúde individual; Coordenação envolve gestão da atenção à saúde.
Divergências entre unidades de saúde
O obstáculo em relação às portas de entrada nos serviços de APS apontado
pelos sujeitos neste estudo refere-se aos agendamentos de consultas médicas, pois
cada serviço organiza sua dinâmica diária segundo suas necessidades, emergindo
divergências entre as unidades de saúde, notando-se uma não padronização ou
protocolo de atendimento no serviço.
No posto do bairro é bem difícil conseguir vaga. [...] o médico está de férias.
[...] são duas áreas [Unidade de Saúde da Família (USF)], [...] a outra área o
218
médico não pode nos atender. Então a gente sempre tem que estar
procurando outro posto ou ir ao PAC [Posto de Atendimento Continuado]. No
posto do bairro mais próximo a gente vai na segunda-feira de manhã e marca
para semana toda [...] (S6).
Tem que ir de madrugada. Esperar na fila, tipo umas cinco ou cinco e pouco,
se você for mais tarde, às 7 horas, você não pega mais ficha. [...] tem que ir
na fila todos os dias, quase nunca consulta no mesmo dia, sempre é marcado
para o outro dia [...], as fichas só são entregues 10 horas da manhã [...] (S10).
Serviços de saúde em que a coordenação se faz presente têm capacidade de
identificar e resolver problemas, sendo as unidades de APS portas preferenciais ao
sistema de saúde e ordenadoras de cuidados, garantindo integralidade e
resolutividade às famílias. Contudo, na realidade posta, as UPA foram considerados
prioritários na busca por atenção as crianças, ilustrado na figura 16.
Figura 16 – Mapa Falante produzido pelo S8, Cascavel, PR, 2012.
Além de divergências para agendamentos, os fluxos e itinerários complicados
para as famílias ao permanecerem em filas intermináveis e o atendimento pouco
219
atencioso por parte de profissionais de saúde despreparados, mostra a inexistência
do atributo coordenação e, consequentemente, a não resolutividade na atenção à
saúde da criança.
[...] se eu for pegar [ficha] para três filhos, eu tenho que levar mais duas
pessoas juntas comigo, por que eles [recepcionistas] não me deixam pegar
ficha para os três. [...] ou eu tenho que ir para o final da fila, voltar para fila de
novo desde o começo. [...] eu que sofro com isso, porque eu tenho cinco filhos
[...] (S12).
Referente às consultas de retorno determinados serviços organizam-se para
que as famílias não precisem enfrentar todo o processo novamente, no entanto,
outros serviços impõem empecilhos.
[...] a médica mesmo já deixa agendado. [...] a gente chega com o exame e já
é atendido [...] (S4).
Tem que fazer tudo de volta [...]. Toda a mesma correria, ir à segunda
agendar. [...] todo o processo de volta (S6).
Após o agendado das consultas médicas, o tempo de espera para receber o
atendimento ao filho também é desigual.
Tem vezes que demora uma hora, duas horas, depende muito (S8).
No posto do bairro próximo [...] foi rapidinho, não levou 15 minutos [...] (S10).
Barreiras funcionais e morosidade dificultam o acesso às tecnologias
O acesso aos serviços de saúde envolve o abandono de barreiras,
principalmente funcionais, as quais se relacionam na forma como os serviços se
220
organizam, contexto do atributo coordenação. No município em estudo, observou-se
que barreiras funcionais ainda dificultam o acesso às tecnologias de atenção à
saúde.
[...] o pediatra pediu um raio X, tive que ir autorizar no centro e esperar, acho
que cinco ou seis dias. Depois marcar aqui no hospital X e espera ali também.
Depois de fazer, esperar pra pegar o resultado. [...] Acho que tem que ser
mais rápido, não ficar com essa demora, indo e vindo, espera aqui, espera ali
[...] (S10).
Desse modo, serviços de saúde que se mostrem coordenados elencam em
suas práticas a utilização de tecnologias, sejam elas, duras, leve-duras ou leves, e,
diante da necessidade de tecnologias dura como forma para contribuir na construção
da atenção à criança, estes serviços devem ser funcionais para garantir o
encaminhamento de seus usuários mediante protocolos pré-estabelecidos.
Embora em alguns momentos os obstáculos funcionais não impeçam o
acesso, estes podem dificultar a utilização do conjunto de serviços e tecnologias
necessárias devido às mudanças nas dinâmicas dos serviços sem comunicação
prévia à comunidade.
[...] fui e marquei o oftalmologista esperei por um ano, saiu minha fichinha e,
ele [médico] simplesmente: “Oh, você tem que ter um encaminhamento”. [...]
No posto [...] elas [recepcionistas] falaram vem aqui amanhã cedo, a gente vai
ver se consegue para você [...]. Eu falei então: “Como vocês conseguem uma
consulta pra mim sem o meu encaminhamento?” Falaram [recepcionistas] que
antes não estava precisando, agora só com o encaminhamento [...] (S13).
221
Salienta-se que, a morosidade dos serviços também pode prejudicar o acesso
e resolutividade da atenção a saúde. Um serviço coordenado reconhece os
problemas das famílias adscritas de sua área e articula as redes de apoio e atenção
para que os fluxos aconteçam de forma ágil, sem que a morosidade impeça ou
prejudique o cuidado. Esta morosidade foi percebida pelos cuidadores desta
realidade.
Conseguir mesmo especialista é uma guerra, minha prima está há quatro
anos na fila de espera para conseguir um psiquiatra e não conseguiu ainda
[...] (S6).
[...] tomografia, é caro, a gente sabe que é caro [...] não tem condições de
fazer isso daqui um ano. Dois anos para fazer um exame desse, eu acho um
absurdo [...] (S4).
Frente à morosidade dos serviços as famílias são condicionadas a realizar
exames e consultas particulares, mesmo sem apresentar condições financeiras
suficientes.
[...] os exames eu não fiz pelo posto, porque se for esperar você tem dez
filhos e não saiu ainda. Demora demais, por isso a gente pagou tudo [...] (S3).
Ausência de comunicação
A comunicação é essencial para alcançar integralidade e resolutividade. A
comunicação deve existir entre os serviços da comunidade e esferas de atenção,
incluindo comunicação e informação com as famílias que utilizam os serviços.
222
No presente estudo, notaram-se deficiências nesta questão, uma vez que, a
própria equipe apresenta dúvida referente ao funcionamento dos serviços ao
transmitir informações às famílias.
[...] perguntei “Tem médico?”, ela [agente de saúde] fala assim: “Sabe que eu
não sei, vou te ligar”. E assim, essa ligação nunca aparece [...]. Agora eu
perguntei quando que o médico voltaria [...], até agora ninguém me ligou
avisando [...]. Eu tenho que ir lá, perguntar, saber, se virar [...] (S6).
Inclusive deficiências relativas à informação de mudanças na dinâmica de
funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS), causando entraves na
atenção à saúde das crianças.
Elas [profissionais de saúde] não me falaram. Coletei, depois de dias, peguei
o resultado e levei pra médica. Quando cheguei ao posto de saúde, [...] ela
[recepcionista] falou assim: “Não falaram nada que já vinha direto pela internet
[...]” (S12).
E ainda, não somente às condições agudas apontadas anteriormente, mas a
falta de comunicação e informação também esteve presente para ações de
promoção da saúde e continuidade do cuidado.
[...] eu não sabia que tinha que entrar com o pedido de laqueadura no começo
[gestação] [...], eu nem imaginava que era isso, achei que podia fazer isso nos
últimos dias. O médico nunca falou isso pra mim [...] [cuidadora mãe de cinco
filhos e gostaria de ter feito laqueadura, seu último parto foi cesariana] (S12).
223
Ausência de transporte sanitário
Garantir cuidado integral as famílias e seus segmentos envolve o
compromisso dos serviços de saúde em prestar atendimentos eficientes e contínuos,
podendo ir além do serviço de APS. A atenção à saúde não se faz apenas dentro de
unidades de saúde, se faz inclusive em momentos de encaminhamentos para
consultas especializadas ou realização de exames.
Para tanto, é essencial que os serviços disponham de transportes adequados
que garantam o atendimento integral e segurança às pessoas. A presença do
transporte sanitário a que referimos não foi efetiva segundo os cuidadores.
[...] ontem uma mãe chegou [UBS] com uma criança que, acho que caiu de
bicicleta, [...] mandaram levar ao PAC ou ao postinho de saúde do bairro
vizinho. Ela [mãe] não tinha como ir. Estava desesperada e teve que se virar.
A criança estava sangrando e ela estava com um bebezinho pequenininho no
colo e, mesmo assim [não recebeu atendimento ou disponibilizou-se
transporte] (S16).
Busca por atenção à saúde individual
Muito embora não realizem o atendimento necessário à criança, inúmeros
serviços simplesmente não se responsabilizam e abandonam as famílias no adoecer
dos filhos, solicitando-lhes que procurem atenção em outros serviços sem qualquer
apoio através de um sistema de referências.
Falaram para ir ao PAC, mas não deram encaminhamento, nunca deram
(S15).
224
Contemplando o atributo coordenação na APS, embora impedidos de dispor
consultas médicas, os serviços de saúde podem acolher e responsabilizar-se por
seus usuários. Em situações que não exista alternativas a não ser consulta médica,
os serviços podem referenciar seus usuários a serviços de urgência e emergência,
mediante um sistema de referência e contrarreferência e transporte seguro. Esta
concepção, contrapondo-se a anterior, emergiu timidamente nas entrevistas.
[...] eles [profissionais] dão um papel, um encaminhamento, e, quando a gente
chega ao PAC, já está avisado que a gente já tinha passado ali [UBS] e não
tinha médico [...] (S2).
Coordenação envolve gestão da atenção na saúde
Um serviço de saúde organizado com vistas a garantir continuidade no
cuidado não envolve apenas à participação de quem cuida, mas de todos que
pensam e fazem saúde. Essa compreensão de saúde ampliada emergiu entre os
relatos dos cuidadores, pois ao indagarem a necessidade dos profissionais de saúde
perceber as crianças como seres humanos, a contribuição de quem planeja e
organiza as políticas e planos de ações em saúde também se destacaram.
[...] quando uma mãe entra em uma unidade de saúde, para todos lembrarem
que tem uma criança ali, uma vida, um ser humano que precisa de ajuda, mas
minha reclamação é mais direcionada a prefeitura e não ao atendimento [leve
sorriso] (S15).
DISCUSSÃO
As famílias da realidade em estudo apresentam-se insatisfeitas com a
atenção recebida e, por não alcançar resolutividade, à busca por atenção aconteceu
225
majoritariamente em serviços de urgência e emergência, impedindo a integralidade e
continuidade do cuidado, contribuindo dessa forma, para o modelo reducionista
focado na medicalização e na figura do médico.
A satisfação e a felicidade das pessoas representa a forma como os sujeitos
esperam que os profissionais de saúde desempenhem suas capacidades e como
disponibilizam as tecnologias em prol da resolutividade na saúde13.
Todavia, a grande dificuldade apresentada cotidianamente aos projetos de
felicidade, refere-se exatamente na transformação do atual modelo hegemônico de
saúde centrado no olhar biológico encontrado na conversão dos processos de
trabalho e na participação dos profissionais nos sistemas de saúde14.
Nesse sentido, é possível observar diferentes unidades de saúde produzindo
resultados divergentes, embora contenham a mesma quantidade de recursos
humanos e financeiros. O resultado é definido de acordo como se articulam esses
recursos14.
Essas divergências entre os serviços do município em estudo aconteceram
segundo suas dinamicidades e conhecimentos, dentre as quais: agendamento de
consultas e retornos; itinerários para exames simples e complexos; tempo de espera
para consultas; entre outros.
Ressalta-se que, unidades de saúde não precisam caminhar idênticas, mas
de forma harmoniosa, inseridas em um modelo de atenção que permita que as
famílias sejam acolhidas e não se sintam desamparadas no adoecer dos filhos. Logo,
a forma como os arranjos tecnológicos tem configurado a realidade dos serviços de
saúde, acabam por dispensar o contexto de clínica ampliada, isto é, separam o
momento assistencial à criança com suas consequências e desarranjos sociais13.
226
Como alternativa a esta problemática, apresenta-se o acolhimento como
ponto-chave para organizar as portas de entradas aos serviços de saúde, uma vez
que busca integrar as demandas espontâneas e as ações programáticas, aplanadas
por determinantes sociais e arranjos tecnológicos15, sem deixar que estes últimos
configurem-se no eixo central para o cuidado13.
A proposta a que nos referimos envolve a edificação de modelos em RAS,
construídas interdisciplinarmente, articulando as relações entre populações
distribuídas por riscos, focos de assistência ou ações sanitárias, definidas a partir da
visão integral de saúde, por situações demográficas ou epidemiológicas, por
determinantes sociais em determinado tempo e sociedade16.
Famílias inseridas em serviços de APS organizados mediante as RAS
possivelmente encontrarão satisfação, felicidade e resolutividade. Em face às
unidades de APS que contemplem a coordenação articulada aos demais atributos, a
busca por atenção à saúde das crianças se configura em portas preferenciais aos
serviços de saúde, impedindo que unidades de urgência e emergência se
sobrecarreguem com atendimentos sensíveis à APS3,7.
Com base nos elementos para o cuidado integral em saúde, tais evidências
indicam a plasticidade, ou seja, transformação nas organizações de saúde e
processos de trabalho, bem como alteridade, interação e movimento na construção
do cuidado à criança8. O pensamento de cuidado aparece na tentativa de reedificar
a saúde, uma vez que esta foi desconfigurada por ações fragmentadas, individuais e
frágeis ao longo do tempo13.
Nesse sentido, o acolhimento será compreendido como um instrumento para
o cuidado, contribuindo para a reorganização dos processos de trabalho e ampliação
da resolutividade15. Somados ao acolhimento, tem-se a integralidade como alicerce
227
para consolidar o esforço importante para “evitar que a universalidade se reduza a
uma mera formalidade, a um franqueamento legal a práticas socialmente
desvalorizadas, e que a equidade se torne um preceito abstrato, irrealizável na
prática”13:14.
Aproximar conceitos abstratos na atenção à saúde aos conceitos concretos
abarca a transformação nas ações com vistas a afiançar o cuidado universal e
equitativo iniciando-se pelo acesso a ampla rede de serviços em saúde, mas sem
deixar que os saberes tecnocientíficos sejam vistos como centralizadores da atenção
à saúde13.
Na realidade posta, constatou-se que existem inúmeras barreiras funcionais
que impedem o acesso aos serviços de saúde. Tais serviços abarcam inclusive o
arsenal de tecnologias e, segundo a literatura, as tecnologias representam
importantes coadjuvantes para cuidar e resolver problemas na APS15.
As tecnologias a que referimos envolvem a capacidade relacional, conhecida
por tecnologia leve; o conhecimento científico, a tecnologia leve-dura; e a cesta de
exames fornecidos pelos serviços de saúde, denominada tecnologia dura. Contudo,
para alcançar resolutividade, torna-se necessário que as tecnologias leves e leve-
duras sobressaem às tecnologias duras17.
Neste estudo, as tecnologias destacadas foram: exames simples e complexos,
consultas especializadas, ausência de acolhimento e conhecimento do profissional.
A disponibilização somente de tecnologias duras impede que as famílias
alcancem a resolutividade aos problemas de saúde das crianças, pois se o
profissional médico, por exemplo, conseguir desenvolver a clínica adequada, os
demais membros da equipe interdisciplinar poderiam escutar, acolher, encaminhar e,
muitos problemas seriam resolvidos ainda na APS.
228
Entretanto, a grande burocracia e a morosidade dos serviços de saúde,
representados pela ausência de desejo e projeto para cuidar, fizeram com que as
famílias não resolvessem os problemas de saúde de suas crianças, ou, quando
resolvidos, os caminhos percorridos tornaram-se árduos, uma vez que o elemento
movimento também esteve ausente10.
A falta de coordenação reverteu a não resolutividade e fez com que as
famílias, embora desprovidas de condições financeiras, onerarem-se ao buscarem
atenção em serviços de saúde privado, independente do tipo de tecnologia que
necessitavam17.
Em complementação as ações e práticas da APS, a literatura3,7 indica que o
foco para atenção deve ser a família e a comunidade, mediante a proposta de
promover a interrelação entre os serviços que incluem os determinantes sociais,
neste caso, a condição social que as pessoas vivem ou trabalham.
Destarte, para a interrelação ser suscitada deve haver comunicação, a qual
contribui para a continuidade do cuidado. Para tanto, esta deve acontecer entre
profissionais, intersetores e usuários. Comunicar não se restringe a transmitir e
receber mensagens, envolve o convívio entre pessoas, relação, vínculo e
longitudinalidade7,18.
A ausência de comunicação entre profissionais, serviços e famílias,
demonstrou que as unidades de APS do município em estudo estão fragilizadas em
relação à coordenação, acrescidos a deficiência na longitudinalidade, o qual envolve
a vinculação a população em um ambiente de confiança ao longo do tempo6,9,19.
Muito embora se tenha serviços de APS vulneráveis e pouco resolutivos, a
carência referente à coordenação foi além dessas concepções, pois frente à
necessidade de encaminhamentos, um transporte seguro e público não foi ofertado.
229
Sendo que, situações graves foram descritas ao longo da pesquisa. Assim, diante
dos relatos, evidenciou-se a ausência de comunicação entre os serviços e falta de
transporte sanitário, ambos essenciais para a segurança e continuidade do
cuidado3,19.
Não menos importante, a falta de referência e contrarreferência
demonstraram a ausência de coordenação, seguidas de não resolutividade. Em
razão à ineficiência dos serviços relacionado a esta temática, as famílias para
resolver problemas buscaram individualmente à atenção em serviços de urgência e
emergência, gerando aumento na demanda e insatisfação pelo atendimento
recebido.
Segundo a literatura8, sistemas de transporte sanitário e processos de
referência e contrarreferência elencam energicamente a privação de projeto,
movimento e interação dos serviços de saúde pública em evidência.
Por fim, a temática gestão na atenção à saúde permitiu evidenciar a forte
aproximação do pensar e fazer saúde. Posto que, não é suficiente a presença de
profissionais engajados em ações individuais em busca do êxito técnico sem desejo,
projeto, plasticidade, movimento e interação de gestores de saúde, tampouco,
modelos de atenção expressivos sem plasticidade, movimento, alteridade, interação,
temporalidade, responsabilidade e não-causalidade no cuidado8,13,20.
A concretude desses elementos do cuidado para pensar e fazer saúde
expressa potencialmente o sucesso prático nas ações em saúde e permite o
abandono do modelo biomédico, possibilitando identificar a coordenação na APS e a
magnitude dos serviços na obtenção de resolutividade na atenção à saúde da
criança13,20. Desse modo, pode-se afirmar que os projetos de felicidade elencados
230
pelos sujeitos a serem cuidados podem servir de guias para o êxito técnico rumo ao
desejado sucesso prático13.
CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa demonstraram a inexistência da coordenação
na APS levando a não resolutividade na atenção à saúde da criança na percepção
de pais/cuidadores.
A contemplação da coordenação abarca a articulação entre serviços e
práticas de saúde, voltadas a atender uma diversidade de objetivos comuns à
comunidade. A APS deve ser capaz de integrar todo cuidado que o usuário recebe,
nos diversos pontos de atenção a saúde. Dessa forma, é essencial a presença da
comunicação, bem como o acesso às tecnologias, sistemas de referência e
contrarreferência e transporte seguro, com vistas a organizar os serviços para que
não desamparem as famílias no adoecer dos filhos.
Esta concepção será possível por meio da transformação do pensar e fazer
saúde, direcionado pelo olhar além do biológico, envolvendo a participação da
comunidade, equipe interdisciplinar e gestores de saúde. Desse modo, o caminho
sugerido é a implantação, consolidação e ampliação da ESF tendo como alicerce as
RAS.
Esta proposta referente à ESF enfatiza a hipótese de que a APS reduz a
procura por serviços de urgência e emergência inicialmente e, ao mesmo tempo,
direciona a amplitude da resolutividade desses serviços, muito embora o estado
pleno de felicidade dificilmente seja alcançado, existem formas de mantermos as
experiências ricas de felicidade vivenciadas pelas pessoas.
231
REFERÊNCIAS
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234
ARTIGO CIENTÍFICO VII
ITINERÁRIO DE CUIDADO E CURA DE FAMÍLIAS EM BUSCA DE
ATENÇÃO NO ADOECER DAS CRIANÇAS
235
ITINERÁRIO DE CUIDADO E CURA DE FAMÍLIAS EM BUSCA DE ATENÇÃO
NO ADOECER DAS CRIANÇAS
Resumo
Com o objetivo de conhecer o itinerário de cuidado e cura percorrido pelas famílias em busca
de atenção à saúde da criança menor de um ano, realizou-se uma pesquisa qualitativa, baseada
no referencial metodológico da hermenêutica-dialética mediante a dinâmica de mapas falantes
para representação dos caminhos percorridos pelas famílias. 16 entrevistas com
pais/cuidadores de crianças menores de um ano atendidas em unidades de pronto atendimento
de Cascavel-PR em 2010 foram realizadas nos domicílios das famílias. Emergiram as
categorias temáticas: Busca por atenção à saúde da criança acontece em serviços de urgência
e emergência; Barreiras funcionais impedindo a busca de atenção à criança em serviços de
atenção primária; Ausência de densidades tecnológicas direcionam as famílias a serviços de
urgência e emergência. Os serviços de urgência e emergência do município em estudo
constituem-se na porta de entrada ao sistema de saúde devido à deficiência no acesso aos
serviços de atenção primária e pela não resolutividade dos problemas de saúde da criança.
Palavras chave: Cuidado da Criança; Atenção Primária à Saúde; Relações Familiares.
Abstract (enviado para tradução)
Resumen (enviado para tradução)
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é definida segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS) como o primeiro nível de contato entre o serviço de saúde e a comunidade.
Nesse contexto, são atendidos todos os segmentos populacionais com a proposta de resolver
80% dos problemas de saúde(1-2)
.
236
Para alcançar a resolutividade supracitada para o segmento infantil, contexto deste
estudo, torna-se fundamental que os serviços de saúde identifiquem em sua extensão quatro
atributos essenciais na APS, a saber, acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação,
articulados para sua efetivação a atributos complementares, família, comunidade e cultura(1)
.
Todavia, a resolutividade na atenção à saúde da criança será plena se contemplar os
atributos da APS, mas também elencar em seu processo de cuidar elementos vitais, sendo
eles: movimento; alteridade; interação; desejo; projeto; plasticidade; temporalidade; não-
causalidade e responsabilidade(3)
.
Nesse sentido, compreende-se que os serviços de APS carreados por seus quatro
atributos e por elementos do cuidado integral devem ser apreendidos como entrada
preferencial às famílias nos serviços de saúde diante dos problemas de saúde das crianças(1-2)
.
As famílias desenham caminhos para buscar os serviços de saúde no adoecer dos
filhos, e, esses caminhos, intitulados itinerários de cuidado e cura, podem ser conceituados
como inextricáveis conjuntos de arquiteturas elencadas para tratar e resolver problemas ou
propósitos que angustiam crianças e famílias(4)
. Assim, esses itinerários a que nos referimos,
orientam para a importância da experiência das famílias no processo do adoecer, bem como a
singularidade ou pluralidade de caminhos e escolhas presentes nesse processo(5)
.
Conhecer os caminhos percorridos pelas famílias em busca de resolutividade demonstra
uma importante ferramenta para a qualificação do cuidar da criança. Desse modo, será
possível conhecer a forma como o problema de saúde da criança é resolvido, e, igualmente
identificar as dificuldades enfrentadas pelas famílias ao realizar os itinerários de cuidado e
cura e as primeiras instituições a ser procuradas no adoecer dos filhos. E ainda, contribuir para
a redução de riscos e vulnerabilidades que o segmento infantil está sujeito quando se depara
em uma busca satisfatória ou não para remediar suas necessidades de saúde.
237
Com base nessas premissas, apresenta-se como objetivo desta pesquisa conhecer o
itinerário de cuidado e cura percorrido pelas famílias em busca de atenção à saúde da criança
menor de um ano em um município do sul do Brasil.
MÉTODO
Este artigo é recorte da dissertação de mestrado intitulada “A integralidade à saúde da
criança com enfoque a atenção primária e seu itinerário de cuidado e cura”, a qual foi
desenvolvida como um dos segmentos de projeto de pesquisa com apoio do CNPq.
Para tanto, utilizou-se a pesquisa de abordagem qualitativa com base no referencial
metodológico da hermenêutica-dialética. A hermenêutica apresenta-se como uma tentativa
sólida de encontro ou alteridade e não se limita a ser uma duplicação da forma clássica do
pensar, pois busca acrescer as perspectivas de ideias mediante a apreensão e significação(6)
.
Desse modo, torna-se importante a fusão de horizontes entre redes de atenção e apoio à saúde
e seus usuários, abarcando o êxito técnico e sucesso prático para cuidar(7)
. Enquanto que, a
dialética aparece como sugestão para discutir os caminhos percorridos pelas famílias em
busca de atenção à saúde das crianças.
A pesquisa inicialmente foi realizada no setor de arquivo da Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) de Cascavel-PR, em seguida, nas residências das famílias, no período de
março a maio de 2012. Dessa forma, selecionou-se aleatoriamente 16 famílias de crianças
menores de um ano, atendidas nas UPA do município em 2010. Dentre estas, verificou-se 12
famílias que recebem até três salários mínimos, com duas pessoas contribuindo para esta
renda para nove famílias, com um número de pessoas dependentes de quatro ou mais. E ainda,
evidenciou-se que seis famílias necessitam de algum tipo de auxílio do governo,
prevalentemente o Bolsa Família acrescido ao Vale Leite.
Salienta-se que, por se tratar de uma pesquisa de abordagem qualitativa, o número de
entrevistas não apresentou relevância para o contexto geral, embora fizesse parte da práxis
238
compreensiva do estudo. Assim, quando passou a agrupar respostas aos questionamentos
iniciais, a trajetória de coleta de dados foi considerada encerrada(8)
.
A coleta aconteceu mediante três técnicas: inquérito domiciliar, Mapas Falantes (MF)
e entrevista semiestruturada. A dinâmica de MF, eixo central para a construção deste artigo,
foi utilizada como ferramenta para demonstrar os caminhos percorridos pelas famílias em
busca de atenção à saúde do filho, pois se trata de uma representação gráfica da busca de
resolutividade ao problema de saúde das crianças. Ressalta-se que esta etapa da pesquisa
possibilitou uma maior interação entre sujeitos e entrevistador(9)
.
Elegeu-se a análise temática para contextualizar os resultados em consonância aos
referenciais teóricos dos atributos da APS(1)
e elementos do cuidado integral(3)
. O conteúdo
para análise foi obtido pela organização das entrevistas, leituras sucessivas e interpretativas,
classificação e compreensão extensa dos resultados, para finalmente descrever-se categorias
temáticas para discussão(10)
, a saber: Busca por atenção à saúde da criança acontece em
serviços de urgência e emergência; Barreiras funcionais impedindo a busca de atenção à
criança em serviços de atenção primária; Ausência de densidades tecnológicas direcionam as
famílias a serviços de urgência e emergência.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética
em pesquisa envolvendo seres humanos, sendo que todos os participantes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Busca por atenção à saúde da criança acontece em serviços de urgência e emergência
No adoecer das crianças as famílias se deparam em diversas dificuldades, a começar
pela inexperiência materna aos cuidados com a criança até o alcance de fato da resolutividade.
Com base às inexperiências, os cuidadores procuram por apoio em suas próprias famílias, no
239
entanto, algumas vezes, o aconselhamento familiar não às direciona a porta preferencial para
o cuidado à criança, como pode ser percebido no relato a seguir.
[...] como é minha primeira filha [...] acabei ligando para minha mãe e ela me disse para ir direto para o
hospital [UPA] (sujeito 1).
O sofrimento de uma criança desencadeado pelo adoecer representa para as famílias
um momento árduo. Assim, não se pode reputar que uma criança está doente, mas que uma
família adoece junto à sua criança. Para tanto, os serviços de APS devem se responsabilizar de
forma extensa por essa família que adoeceu e lhes proporcionar atenção, uma vez que, a rotina
familiar será alterada pelo adoecimento do filho(2,7)
.
Os serviços de APS contam com importantes instrumentos que se aliam ao cuidado
para propor resolutividade, segurança e felicidade as pessoas, mediante a proximidade e
responsabilização com as pessoas que necessitam ser cuidadas(2,7)
. Cuidar com estas
dimensões significa enfocar plasticidade e movimento neste processo, ao mesmo tempo,
delinear alteridade e interação para a construção dos caminhos para apoiar às famílias no
adoecer dos filhos(3)
.
Para esta realidade o caminho percorrido pelas famílias em busca de atenção à saúde
da criança direcionou-se aos serviços de urgência e emergência.
Quando ela [filha] fica doente eu saio de casa e vou até o hospital [UPA] (sujeito 8).
No posto de saúde é mais difícil a gente conseguir consulta, e quando ela [filha] fica doente, geralmente eu vou
ao PAC [UPA]. [...] é mais rápido (sujeito 14).
Tendo em vista que, iniciado a atenção à saúde em serviços não prioritários, como os
citados anteriormente, dificilmente as famílias conseguirão acesso aos demais serviços
dispostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Assim como, a longitudinalidade não será
estabelecida pela deficiência em proporcionar o seguimento do cuidado resolutivo às crianças
em um ambiente de confiança ao longo do tempo; o cuidado não será integral devido a
fragmentação e não responsabilização pelos sujeitos a serem cuidados e a organização dos
serviços em saúde ficará comprometida pela não comunicação e ausência de continuidade(1)
.
240
As figuras 17 e 18 a seguir, reproduzem os caminhos mencionados anteriormente, ou
seja, a busca direta por atenção à criança em serviços de urgência e emergência denominados
no município em estudo, Posto de Atendimento Continuado (PAC).
Figura 17 – Mapa Falante produzido pelo sujeito 7, Cascavel, PR, 2012.
Figura 18 – Mapa Falante produzido pelo sujeito 14, Cascavel, PR, 2012.
Começar o caminho por atenção à saúde em serviços diferentes do contexto da APS
demonstra o quanto às famílias permanecem vítimas de um sistema de saúde vulnerável e
pouco resolutivo. Tais evidências denotam fragilidades no movimento e plasticidade do
cuidado à criança, destacado pela não responsabilização aos sujeitos pelos membros da equipe
de saúde, inclusive pelos gestores públicos(2,11)
.
241
Nesse sentido, a aflição familiar evidenciada pelo sofrimento da criança leva outras
vezes, a busca por atenção acontecer em serviços de saúde privados, muito embora as famílias
não dispusessem de condições financeiras para tal conduta, levando-as a onerarem-se ainda
mais na tentativa de resolver o problema de saúde do filho. Tais considerações elencam a
ausência de integralidade carreada pela falta de acesso resolutivo aos serviços de saúde
disponibilizados por entidades públicas de saúde(1)
, demonstrando essencialmente a privação
de desejo, projeto e movimento na construção do cuidado a criança(3)
.
Saí de casa e fui direto ao PAC. Teve um dia que tinha muita gente no PAC, e ela [neta] estava com muita febre,
nós levamos ao hospital [hospital que realiza atendimentos particulares ou para conveniados] (sujeito 10).
Quando ele [filho] fica doente, vou diretamente ao hospital [privado] (sujeito 13).
A busca por serviços privados aconteceu em várias realidades desta pesquisa, sendo
que o atendimento ocorreu diretamente em um hospital, representado pela esfera terciária de
atenção à saúde, como mostra a figura19 na sequencia.
Figura 19 – Mapa Falante produzido pelo sujeito 13, Cascavel, PR, 2012.
Muito embora os cuidadores procurem os serviços de APS, diante de barreiras que
limitam a atenção à saúde da criança, principalmente funcionais, as famílias acabam se
destinando a serviços de urgência e emergência, indicando a ausência do atributo coordenação
na APS(1)
, e ainda neste caso, sem utilizar a ferramenta de referência e contrarreferência, a
qual potencializa o cuidado e a resolutividade dos problemas de saúde(1-2,11)
.
[...] vou para o posto de saúde e quando não tem ficha, uma coisa ou outra, dão [equipe de saúde]
encaminhamento para a gente ir ao PAC. Agora eles não estão dando encaminhamento, mandam direto ao PAC
[...] (sujeito 2).
242
Se for durante a semana, saio de casa e a levo até o posto de saúde, mas é toda aquela procura por ficha,
chegando lá, se tiver acabado as fichas, o que geralmente acontece [...] eu a [filha] levo ao PAC (sujeito 15).
Este mesmo cenário é observado na figura 20. O sujeito representou que, embora
procure atenção à saúde do filho em Unidade Básica de Saúde (UBS), seu itinerário de
cuidado e cura só finalizou depois de procurar um serviço de urgência e emergência
representado no MF pelo PAC.
Figura 20 – Mapa Falante produzido pelo sujeito 15, Cascavel, PR, 2012.
A consequência por buscar inicialmente serviços que não caracterizem a entrada
prioritária ao sistema de saúde será uma demanda descomunal aos serviços de urgência e
emergência e contrária às proposições familiares por não proporcionarem a atenção idealizada,
uma vez que estes serviços não contemplam em sua dinâmica de trabalho a continuidade da
atenção e a responsabilização pelo sujeito que necessita ser cuidado(1-2,7)
. Essa forma de
organização do sistema de saúde sem haver um projeto para cuidar(3)
visto pelo aumento de
demandas espontâneas e pela atenção a problemas agudos entre as crianças, reproduz a não
resolutividade dos serviços de saúde(2)
.
Segundo a literatura, orientados pela dificuldade de resolução dos problemas as famílias
determinam-se a levar seus filhos aos serviços de urgência e emergência(12-13)
. A busca pela
esfera secundária como porta de entrada ao sistema de saúde se caracteriza pelo descaminho
para resolução dos problemas de saúde e por acreditarem que nesses serviços a resolução do
problema à saúde é imediata. Quando isso acontece limita-se a possibilidade do serviço de
243
APS realizar o referenciamento a outras esferas de atenção, conforme a necessidade e também
de resolver o problema de saúde nesse nível e se responsabilizar pelo cuidado ao usuário.
Salienta-se que, a procura por atenção secundária ou terciária à saúde não acontece
apenas por opção dos cuidadores, mas devido a fatores dificultadores ou impeditivos para o
acesso aos serviços de saúde, como se pode observar pelas categorias temáticas a seguir.
Barreiras funcionais impedindo a busca pela atenção à criança em serviços de atenção
primária
Diante de inúmeras barreiras funcionais para o acesso aos serviços de saúde na APS
do município em estudo, as famílias riscaram de seu trajeto de cuidado à criança essa porta de
acesso aos serviços no SUS, traçando um itinerário direto aos serviços de urgência e
emergência. Dentre as barreiras funcionais, destaca-se: à forma de organização de
agendamentos de consultas médicas; a disponibilização de profissionais para os atendimentos;
e a agilidade em se obter resolutividade. Como apresenta os relatos a seguir.
Porque ali [UBS] só marca. Tem que marcar pra conseguir (sujeito 9).
[...] se tivesse pediatra que pudesse atender (sujeito 10).
No PAC é mais rápido porque é no mesmo dia, a consulta é no mesmo dia (sujeito 14).
A literatura aponta que o acesso aos serviços de saúde tem se manifestado como
principal obstáculo no itinerário de cuidado e cura das famílias que buscam atenção a saúde
do filho(14-19)
.
E ainda, para alguns cuidadores a procura por serviços de urgência e emergência
ocorreu pela necessidade de atenção à criança em dias e horários em que as UBS não
atendiam a população, ou seja, mais uma vez a barreira funcional para atenção em unidades
de APS. Para tanto, estas famílias traçaram seus caminhos os quais julgaram ser o mais
apropriado e menos moroso naquele momento.
Por eu trabalhar, vou à noite ao PAC [...] (sujeito 2).
Foi em um domingo durante o dia [...] (sujeito 4).
244
A flexibilização de dias e horários de atendimento em unidades de APS contribui para
atenção às crianças, uma vez que, diante das necessidades, as famílias contemporâneas
necessitam que seus membros participem do mercado de trabalho para complementar a renda
familiar. Esta forma de pensar sobre saúde mediante a organização do serviço evidencia entre
os elementos para cuidar o movimento e plasticidade, não direcionando o cuidado apenas pelo
olhar biológico, mas para uma extensão de necessidades, as quais abrangem os determinantes
sociais, como habitação; educação; trabalho; saneamento; lazer; segurança; entre outros(1,3,11)
.
A presença de um serviço de APS coordenado e com o propósito em disponibilizar
atenção eficiente e resolutiva ao grupo de pessoas em condições crônicas, também
possibilitaria reduzir a busca instintiva, principalmente em serviços de urgência e emergência.
Se as pessoas fossem acompanhadas por uma equipe interdisciplinar competente e
responsável condensar-se-ia significativamente as agudizações dos problemas de saúde. O
seguimento ao crescimento e desenvolvimento infantil, por exemplo, torna-se essencial para
se prevenir uma condição crônica e suas agudizações. Nesse sentido, se a criança receber a
atenção necessária nas avaliações da puericultura, relativamente a procura por consultas
curativas reduziria e a alta demanda espontânea iria diminuir(2)
.
Ausência de densidades tecnológicas direcionam as famílias a serviços de urgência e
emergência
A amplitude no modo de pensar e fazer saúde deve considerar além dos determinantes
sociais e fatores biológicos, necessários para o cuidado, porém não somente, a presença de
densidades tecnológicas que subsidiem e amparem as perspectivas para o cuidado integral à
criança.
Segundo a literatura, as tecnologias podem ser divididas em: leves; leve-duras; e duras.
As tecnologias leves referem-se à capacidade relacional entre equipes de saúde e famílias;
tecnologias leve-duras, o conhecimento técnico, científico e especializado dos profissionais
245
nas diversas áreas de atuação; e por último, tecnologias duras, envolvem todo o aparato de
instrumentos de exames os quais apoiam e respaldam o processo do cuidado(20)
.
Para alguns cuidadores, os serviços de saúde a serem procurados no adoecer do filho
em busca da integralidade e resolutividade são aqueles serviços que possibilitam proporcionar
todo este arranjo tecnológico para o cuidado à criança.
[...] se caiu machucou, vai ter que ir ao PAC fazer um raio-X, não dá para esperar para outro dia, [...] não tem
porque ir ao posto, não vai poder fazer nada ali, tem que ir mesmo ao PAC (sujeito 7).
Eu perguntava assim pra ela [pediatra]: “Dra. será que isso é disso esse probleminha?” Ela respondia: “Talvez,
quem sabe [...]”. Você está lá até nove horas, eles [pediatras] nunca chegam, como você fica com uma criança
com febre e dor [...]. Não tem como, às vezes, as pessoas não têm um bom atendimento [...] (sujeito 12).
Ressalta-se que, para alcançar o cuidado pleno é preciso que tecnologias caminhem
harmonicamente, sem distinções em suas diversas etapas. As pessoas precisam de cuidados
básicos e humanização, ao mesmo tempo, precisam de práticas tecnocientíficas. Há de se
desvendar caminhos em todos os aspectos, instaurando a conexão entre o cotidiano das
pessoas e a reedificação das concepções que se perfazem com práticas tecnocientíficas de
saúde e ações de humanização(7,11)
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a realidade estudada, os serviços de urgência e emergência se constituem no
itinerário de cuidado e cura em busca de atenção à saúde das crianças. Nesse sentido, estes
serviços representaram para as famílias a porta preferencial para o sistema de saúde,
observando-se a ausência do seguimento dos quatro atributos essenciais na APS.
Esta busca aconteceu devido à deficiência no acesso aos serviços de APS,
principalmente ocasionados pela presença de barreiras funcionais, ao mesmo tempo, geradas
pela ausência de integralidade, as quais foram explicitadas pela privação às densidades
tecnológicas como forma de amparar a atenção à criança no contexto primário.
Ao buscar atenção em serviços que não representam as portas prioritárias para o
sistema de saúde, as famílias não alcançaram êxito em seu itinerário, pois a resolutividade não
foi possível devido a não responsabilização e pela falta de seguimento no cuidado a criança.
246
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249
Considerações Finais
250
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A investigação da presente dissertação teve início a partir de
questionamentos do pesquisador frente à realidade da atenção a saúde da criança
na Atenção Primária em Saúde. Nesse sentido, as seguintes interrogativas
balizaram a pesquisa: “Qual o itinerário percorrido pelos pais na busca de
atendimento à saúde do filho até chegar à unidade de pronto atendimento?”, “Qual a
percepção dos pais/responsáveis relacionado a resolutividade do problema de saúde
do filho?”, “Os atributos da APS acesso, longitudinalidade, integralidade e
coordenação, estão presentes para a resolução dos problemas de saúde das
crianças menores de um ano no município de Cascavel-PR?”
Desse modo, o método de pesquisa que possibilitou a aproximação
de um constructo para responder os questionamentos acima foi a hermenêutica-
dialética. Partindo do todo às partes e das partes ao todo, foi possível perceber a
realidade exposta além das questões descritas pelos sujeitos, uma vez que,
ampliaram-se os horizontes do pesquisador pela busca da compreensão,
significação e interpretação dos fenômenos.
Ao realizar este movimento de ir e vir notou-se que, embora as famílias
descrevessem que os serviços de APS do município em estudo resolvem os
problemas de saúde de suas crianças, ao analisar e interpretar desarticuladamente a
presença e extensão dos atributos da APS verificou-se que a resolutividade não foi
contemplada em sua plenitude, deixando inúmeras lacunas na atenção à saúde da
criança. Enquanto que a dialética utilizada no transcorrer deste estudo permitiu a
argumentação diante desses resultados, ou seja, propiciando a compreensão das
dinamicidades familiares referentes às suas escolhas por atenção, contra
argumentado o porquê da dificuldade em alcançar a almejada resolutividade aos
problemas de saúde das crianças no município em estudo.
Tais métodos possibilitaram a constatação dos pressupostos iniciais,
quais sejam: “As UPA do município de Cascavel se constituem na porta de entrada
dos serviços de saúde devido a não resolutividade das UBS/USF”, “Os atributos da
atenção primária são contemplados de forma insuficiente e não efetiva nos serviços
251
de APS do município, assim, não ocorre a resolutividade dos problemas de saúde da
criança menor de um ano”.
Ao analisar o itinerário das famílias em busca de atenção à saúde do
filho, aponta-se que os serviços de urgência e emergência do município em estudo
constituíram-se na porta de entrada ao sistema de saúde devido à deficiência no
acesso aos serviços de atenção primária e pela não resolutividade dos problemas de
saúde da criança na esfera primária.
Muito embora as famílias procurassem os serviços de APS, a presença
de inúmeras barreiras funcionais as impediu de conseguir a atenção procurada, ou
então, mesmo que tivesse acesso ao serviço procurado, às famílias foram refreadas
ao acesso às tecnologias leves, leve-duras ou duras para garantir a resolutividade.
Assim, não havendo outra possibilidade, os cuidadores se direcionaram aos serviços
de urgência e emergência, por acreditar que estes pudessem resolver de fato seus
problemas. Contudo, mediante a não responsabilização e falta de seguimento ao
cuidado por parte dos serviços da esfera secundária, as famílias mostraram-se
insatisfeitas e infelizes com atenção recebida.
No transcorrer das falas de inúmeros sujeitos, notou-se que embora a
busca por atenção aconteça em serviços de pronto atendimento, os cuidadores
reconhecem a importância de se ter serviços de APS próximos de suas famílias,
conhecedores de seus problemas de saúde e do ambiente em que vivem,
resolutivos e capazes de garantir o seguimento ao cuidado às famílias e seus
segmentos.
Em análise à resoltuvidade na atenção à saúde de forma desarticulada
quanto às características das crianças menores de um ano, observou-se que, para
as famílias de crianças que não apresentavam necessidades especiais os serviços
de saúde do município resolvem sim seus problemas. Ao discorrer apontamentos
referentes à extensão dos atributos da APS separadamente, essas mesmas famílias
descrevem compreender que os serviços de APS do município em estudo não se
apresentam resolutivos diante dos problemas de saúde das crianças, visto que,
atributos essenciais da APS não estiveram presentes nesses serviços. Tendo em
vista que, inúmeros problemas foram identificados, como, falta de acesso e
morosidade dos serviços de atenção às crianças; ausência de vínculo para com as
crianças pelo desinteresse e não responsabilização; carência da integralidade, por
252
apresentar aspectos hegemônicos centrado no biológico; e, falta de organização dos
serviços pela privação da coordenação.
Ao detalhar um pouco mais os atributos da APS, verificou-se que a
amplitude de barreiras funcionais levou as famílias a iniciar o cuidado em um serviço
considerado não preferencial, os serviços de urgência e emergência. Dessa forma,
exibiram-se dificuldades ao alcançar resolutividade na atenção à saúde dos filhos,
pela falta de continuidade ao cuidado e não responsabilização, muito embora as
famílias descrevessem que ao pensar no acesso os serviços de APS do município
resolvem os problemas apresentados pelas crianças.
E ainda, o vínculo não foi intenso demonstrado pela não confiança
mútua entre famílias e profissionais, bem como pelo modelo de atenção e
organização dos serviços de atenção primária remetendo a não existência do
princípio da longitudinalidade e a não resolutividade na atenção à saúde da criança.
Contudo, para algumas famílias o vínculo aconteceu apenas com um profissional de
saúde, mas não com o serviço. Embora seja uma atitude individual, estas ações
precisam acontecer, para que vagarosamente seja expandida a todos os serviços de
saúde.
A integralidade esteve presente parcialmente na atenção à criança,
direcionada ainda pelo olhar biológico. Esta forma de atenção fragmentada, embora
resolva problemas imediatistas, encontra-se muito distante da resolutividade aos
problemas de saúde das crianças e suas famílias. No entanto, ao longo das
entrevistas notou-se que outro olhar começa a emergir, apontando-se a necessidade
de transformar o modo de pensar e fazer saúde, tendo como suporte diversas
tecnologias para resolver os problemas de saúde das crianças. Esta forma de cuidar
foi elencada pelas famílias e também observada em seus relatos, atitudes de alguns
profissionais da saúde com essa concepção.
A inexistência da coordenação na APS levou a não resolutividade na
atenção à saúde da criança na percepção de pais/cuidadores. Tais evidências
também foram constatadas ao verificar a ausência de comunicação entre serviços,
sistemas de referência e contrarreferência, transporte sanitário, densidades
tecnológicas e, essencialmente na falta de participação nas ações dos sujeitos que
projetam o cuidado para as pessoas no setor público.
Com base nestes problemas, as famílias deixaram de buscar os
serviços de APS por desacreditarem em sua funcionabilidade, passando a procurar
253
alternativas para solucionarem os problemas de saúde das crianças, buscando
serviços não prioritários para iniciar a atenção, ou alternativas coadjuvantes,
serviços onerosos ou ainda prejudiciais à saúde da criança.
Para as famílias de CRIANES os resultados não foram diferentes, uma
vez que também não se observou a presença e seguimento dos atributos da APS,
muito embora, os pais e cuidadores descrevessem alcançar resolutividade na
atenção à saúde da criança. Identificaram-se inconsistências ao analisar os atributos
da APS. Apenas o atributo longitudinalidade esteve presente para a edificação do
cuidado à criança com necessidades especiais e também no cuidado às famílias.
Desse modo, percebe-se que para os serviços de saúde ser resolutivos
na atenção a criança independente da condição que esta apresente, torna-se
essencial que a APS conserve-se como ordenadora da atenção na perspectiva das
RAS, pela formação de relações horizontais entre os diversos pontos de atenção.
Para cuidar com estas perspectivas é fundamental haver o desejo para
pensar na forma como será articulado o planejamento do cuidado à criança, ou seja,
é preciso desejar que as famílias participem do cuidar, mas também em seu
planejamento, cada qual em sua cultura inserida em seu ambiente real, sua
comunidade. Este projeto de cuidado só será possível por ações e práticas
implementadas pela ESF.
A família, a cultura e a comunidade são consideradas atributos
complementares para efetivação da APS. Com esse enfoque cultural e comunitário,
a família buscará por atendimento em serviços de APS, desde que permaneçam de
portas abertas, que lhes acolha, lhes possibilite acesso a todos os pontos de
atenção de acordo com suas necessidades.
Os serviços de APS devem ser considerados ordenadores de cuidados
por ser a base central de todo o sistema de saúde, pela responsabilização na
atenção integral e contínua, pelo cuidado interdisciplinar, por compartilhar objetivos e
compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Esta esfera de atenção
requer uma gama de conhecimentos para suprir todas as necessidades de saúde
das pessoas e seus segmentos, e ainda, recursos financeiros adequados para que
possam se estruturar e permanecer de portas abertas às pessoas garantindo-lhes
80% de resolutividade. Tais evidências não puderam ser apontadas pelos serviços
do município em estudo segundo os relatos dos sujeitos.
254
Estas dimensões na APS serão possíveis se o conjunto de pessoas
que pensam e fazem saúde, de acordo com suas essências e vivências
representadas pela alteridade, começar a buscar a interação entre os sujeitos. A
interação deve acontecer entre os profissionais de saúde, os serviços de saúde, e
principalmente com os sujeitos a serem cuidados, resgatando sua autonomia no
planejamento do cuidado. Logo, um ambiente de confiança será estabelecido para
cuidar ao longo do tempo, em um movimento de ir e vir, representado pela fusão dos
horizontes e edificação da longitudinalidade.
Somado a representatividade na longitudinalidade, o movimento deve
abarcar outras dimensões para a construção do cuidado, dimensões na integralidade,
haja vista que o cuidado não é estático, envolve a dinamicidade de inúmeros fatores
sejam, biológicos, sociais, ambientais, éticos, tecnológicos, humanos e ideológicos.
Um olhar para além do biológico é percebido há tempos como
essencial para transformar a atenção à saúde, o que é preciso é transformar o
caráter ideológico de quem faz saúde. Esta plasticidade para alcançar a
integralidade focada em ações não-causalistas deve estar envolta a concepção de
clínica ampliada, mediante a reorganização dos serviços por ações de promoção da
saúde e prevenção de doenças, transformando a percepção do modelo biológico
para um modelo amplo de saúde. Nesse sentido, sua compreensão deve ir além à
expressão de doenças, mas expandir-se a problemas comuns as pessoas que
devem ser atendidas por um grupo interdisciplinar para sua resolutividade. Para
tanto, é preciso ter como pano de fundo ferramentas que instrumentalizem tais
ações como: diálogo, escuta atentiva, acolhimento, visitas domiciliárias, arranjos
tecnológicos, entre outras.
A contemplação de serviços organizados com essas perspectivas
elenca a coordenação como essencial para sua efetivação, por abarcar a articulação
entre serviços e práticas de saúde, voltada a atender uma diversidade de objetivos
comuns à comunidade. Dessa forma, é essencial a presença da comunicação, bem
como o acesso as tecnologias, sistemas de referência e contrarreferência, transporte
sanitário, classificação de risco estruturado e permanente, e principalmente a
formação continuada de profissionais da equipe interdisciplinar com vistas a
organizar os serviços para que não desamparem as famílias no adoecer dos filhos.
Em síntese, houve inúmeras inconsistências na atenção à saúde da
criança menor de um ano mediada pela não resolutividade e não seguimento aos
255
atributos essenciais na APS para a realidade estudada. Nesse sentido, aponta-se
que a transformação e a concretização da ESF integradas por meio das RAS seria o
caminho a seguir. Destarte, a atenção à saúde a população infantil será
potencializada facilitando a intervenção integral e eficiente, de forma que, todos os
atores envolvidos no cuidado sintam-se motivados a articular parcerias com objetos
em comum.
256
Referências
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270
Apêndices
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APÊNDICE A – Instrumento de Pesquisa II Perguntas norteadoras: Fale-me qual foi o caminho que o(a) Sr/Sra fez para ter atendimento de saúde ao seu filho antes de chegar na PAC/UPA? Como foi o itinerário percorrido para o atendimento de seu(sua) filho(a) até a chegada ao pronto-atendimento. Como se resolveu esse problema de saúde de seu (sua) filho (a)? * Nesta questão tem-se o seguinte roteiro norteador, com base nos princípios da APS, os quais somente serão questionados as famílias se não forem mencionados com a questão norteadora:
Acessibilidade/Primeiro contato
- Em caso de adoecimento de seu(sua) filho(a), na UBS/USF, vocês são atendidos no mesmo dia? - Com qual profissional você consegue atendimento? - Quanto tempo geralmente leva até o atendimento? - Consegue em seguida agendar consulta de retorno? - Você considera bom ou ruim este primeiro contato? - Em caso de necessidade de encaminhamentos para especialistas ou outros serviços, como isso ocorre na UBS/USF do seu bairro?
Longitudinalidade - Os profissionais escutam o que você diz? - Os profissionais respondem claramente suas perguntas? - Os profissionais disponibilizam tempo para você falar sobre seus problemas ou dúvidas? - Os profissionais conhecem a história clínica de seu(sua) filho(a)? - Os profissionais tem conhecimento do tratamento clínico realizado em seu(sua) filho(a) em caso de adoecimento? - Em caso de atendimentos em pronto-socorros ou hospitais a equipe de profissionais da UBS/USF tem conhecimento? - Realizam visita domiciliar ou busca ativa caso falte em alguma consulta agendada?
Integralidade do cuidado - Na UBS/USF, existe os profissionais que seu(sua) filho(a) necessita? Quais seriam esses profissionais? - Na UBS/USF é ofertado todas as vacinas para seu(sua) filho(a)? - Na UBS/USF está disponível todos os medicamentos que seu(sua) filho(a) precisa ou precisou? - Na UBS/USF é realizada a avaliação para incluir a Sra./Sr. nos programas sociais do governo, como: bolsa-família, bolsa-escola, programa do leite?
Ações de proteção, prevenção e promoção
da saúde
- Você recebe orientações para proteção de seu(sua) filho(a) contra acidentes, como queimaduras, choque elétrico, entre outros? - Você recebe orientações de prevenção de agravos a saúde de seu(sua) filho(a) como alimentação, higiene, entre outros? - Você recebe orientações sobre o crescimento, desenvolvimento e comportamento de seu(sua) filho(a)? - As orientações são repassadas de forma individual ou coletiva? - Você as compreende claramente?
Itinerário de Cura e Cuidado
- Conte-me toda a sequência de atendimento do(a) seu(sua) filho(a) do momento do adoecimento ao atendimento no Pronto Atendimento, considerando a última utilização do serviço de saúde.
Resolutividade - O serviço de saúde resolve o problema do seu(sua) filho (a)? - O serviço de saúde trouxe alguma mudança para a saúde de seu(sua) filho(a)? Qual? - Se sim, você acha esta mudança positiva ou negativa?
Sugestões dos pais/cuidadores
- O que você mudaria para melhorar o serviço de atendimento a saúde da criança no município? - O que você espera do serviço de atenção a saúde da criança de seu município? - Gostaria de comentar mais alguma coisa...
UBS: Unidade Básica de Saúde UPA: Unidade de Pronto Atendimento APS: Atenção Primária a Saúde
USF: Unidade de Saúde da Família PAC: Posto de Atendimento Continuado
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Anexos
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ANEXO A – Instrumento de Pesquisa I
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ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
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ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
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ANEXO D – Submissão de artigo (Revista da Escola de Enfermagem Anna Nery)
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ANEXO E – Normas para publicação (Revista da Escola de Enfermagem Anna Nery)
Forma e preparação de manuscritos Os manuscritos deverão ser redigidos na ortografia oficial em espaço duplo na fonte Times New Roman tamanho 12
Categorias de manuscritos Pesquisa Original: relatório de investigação de natureza empírica ou experimental original e
concluída de Enfermagem ou áreas afins, segundo a metodologia científica, cujos resultados possam ser replicados e/ou generalizados. Recomenda-se a adoção da estrutura convencional contendo: (a) Introdução: apresentar o problema de estudo, destacar sua importância e lacunas de
conhecimento; objetivos e outros elementos necessários para situar o tema da pesquisa. (b) Revisão da literatura: selecionar a literatura relevante que serviu de base à investigação
da pesquisa proposta de modo a proporcionar os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual sobre o tema e, evidenciar a importância do novo estudo. Quando não for necessário criar um capítulo para a Revisão da Literatura, em consideração à extensão histórica do assunto, o mesmo poderá ser inserido na Introdução. (c) Método: incluir de forma objetiva e completa a natureza/tipo do estudo; dados sobre o
local onde foi realizada a pesquisa; população/sujeitos do estudo e seus critérios de seleção; material; equipamentos; procedimentos técnicos e métodos adotados para a coleta de dados; tratamento estatístico/categorização dos dados; informar a aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa, a data e o número do protocolo. (d) Resultados: os resultados devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em
sequência lógica, utilizando ilustrações quando necessário. (e) Discussão: pode ser redigida juntamente com os resultados, a critério do(s) autor(es).
Deve destacar a compatibilidade entre os resultados e a literatura relevante ressaltando os aspectos novos e/ou fundamentais, as limitações do estudo e a indicação de novas pesquisas. (f) Conclusões: apresentar considerações significativas fundamentadas nos resultados encontrados e vinculadas aos objetivos do estudo. Outros formatos de pesquisa poderão ser aceitos, quando pertinentes à natureza do estudo. Os manuscritos poderão ter até 18 referências e 20 laudas impressas de acordo com as especificações no item composição de manuscritos. Forma Citações no texto: as citações de autores no texto precisam estar em conformidade com os exemplos sugeridos e elaborados segundo o estilo "Vancouver" (em anexo) e apresentar o número da referência da qual foram subtraídas, sem o nome do autor, de acordo com a ordem em que foram citados no texto. Os números que identificam os autores devem ser indicados sobrescritos, Ex.: As ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, em suas várias dimensões, podem ser vivenciadas mais plenamente entre profissionais e famílias, quando se considera a dinâmica interna de multiplas cuidatividades1. Em caso de citações seqüenciais, deverão ser indicados o primeiro e o último, separados por hífem, ex.: 1-5; quando houver necessidade de citações intercaladas, os números deverão ser separados por vírgula, ex.: 1-3,6. Na transcrição "ipsis literes" de citações a indicadção a página da referência adotada é uma exigência. Ela deve estar localizada após o número da referência seguido de dois pontos, ex.: 3:16-18, e deve atender aos seguintes critérios: (a) até três linhas de citação, usar aspas na seqüência do texto normal; (b) mais de três linhas de citação, destacá-la em nova linha, em bloco próprio distinto do texto normal, sem aspas, com espaço simples e recuo de 3 espaços da margem esquerda.
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Os dados empíricos recortados em pesquisas qualitativas devem ser apresentados em nova linha, em bloco próprio distinto do texto normal, em itálico (apenas nesse caso), sem aspas, com espaço simples e recuo de 2cm da margem esquerda. Esses dados devem estar identificados por siglas, para entrevistas ou pseudônimos, ex.: [...] os usuários desse serviço de saúde são bastante consciente da necessidade do próprio envolvimento no tratamento de sua doença para um resultado mais satisfatório [...] (E2). Notas de rodapé: deverão ser indicadas por letras, sendo no máximo três. As notas de rodapé, quando imprescindíveis, serão indicadas como se segue: a primeira nota, b segunda nota e c terceira nota. Resumos e descritores: devem conter até 150 palavras para manuscritos de pesquisa, reflexão, relato de experiência, revisão crítica e biografia, acompanhados das versões em espanhol (resumen) e inglês (abstract). Os resumos devem ser informativos de acordo com
a NBR 6028 da ABNT, de novembro de 2003, para manuscritos nacionais. Deve indicar o(s) objetivo(s) do estudo, o método, principais resultados e conclusões. Para manuscritos internacionais, o resumo informativo deve apresentar todas as partes do texto de maneira sintética. Os descritores são palavras fundamentais para a classificação da temática abordada no manuscrito em bancos de dados nacionais e internacionais. Serão aceitos entre 03 e 05 descritores. Após a seleção desses descritores, sua existência em português, espanhol e inglês deve ser confirmada pelo(s) autor(es) no endereço eletrônico http://decs.bvs.br (Descritores em Ciências da Saúde - criado por BIREME). A terminologia para os descritores deve ser denominada no manuscrito como se segue: palavras-chave, palabras clave e keywords. Tabelas: Devem ser enviadas junto com o conteúdo do artigo no "Passo 5" da submissão
on-line, simplesmente copiando e colando em formato texto, e não como imagens. Todas as tabelas deverão ser incluídas no corpo do texto com as respectivas identificações (número, título e notas explicativas, quando houver). Os locais sugeridos para a inserção de tabelas, segundo sua ordem de aparição, devem ser destacados no texto. As tabelas devem apresentar um título breve e ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, conforme a ordem em que forem citadas no texto, restringindo-se a 05 no total; além disso, devem apresentar dado numérico como informação central, e não utilizar traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé da tabela, precedidas pelo símbolo *. Para a elaboração de tabelas e gráficos, usar preferencialmente programas como o Microsoft Word ou Excel Gráficos e Ilustrações: Deverão ser enviados no Passo 6 e deverão seguir o padrão da revista. Largura igual ou superior a 1000 px e DPI igual ou maior que 300 deverão obrigatoriamente ser arquivos com extensão JPG, GIF, PNG, PSD ou TIF. Logo após o
upload, na página seguinte, serão exibidas as miniaturas das imagens, clique no ícone
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida. Deve-se destacar no texto os locais sugeridos para a inserção de gráficos e ilustrações, segundo sua ordem de aparição, bem como, apresentar um título breve e numerá-los consecutivamente com algarismos arábicos, conforme a ordem em que forem citados no texto, restringindo-se a 05 no total. As figuras devem conter legenda, quando necessário, e a fonte quando for extraída de uma obra publicada, bem como, a fonte de qualquer ilustração, publicada ou não, deve ser mencionada abaixo da figura. Referências bibliográficas:o número de referências deve seguir a quantidade determinada para cada categoria de manuscrito apresentado à Revista (ver categorias de manuscritos). A apresentação das referências deve ter espaço simples e fonte Times New Roman tamanho 12, sem parágrafos e recuos, e numeradas de acordo com sua ordem de aparição no texto, de acordo com as normas do International Committee of Medical Journal Editors
(http://www.icmje.org), conhecidas como "Normas de Vancouver". A veracidade das referências é de responsabilidade do(s) autor(es). Exemplos:
Livro padrão:
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Tyrrell MAR. Programas Nacionais de Saúde Materno-infantil: impacto político-social e inserção da enfermagem. Rio de Janeiro: EEAN/ UFRJ; 1995. Livro traduzido para o português: Nightingale F. Notas de enfermagem: o que é e o que não é. Tradução de Amália Correa de Carvalho. São Paulo: Cortez; 1989. Obra de autoria institucional ou entidade coletiva: Ministério da Saúde (BR). Dengue: instruções para pessoal de combate ao vetor: manual de normas técnicas. 3ª ed. Brasília: DF; 2001. Capítulo de livro: Pinto MCI, Porto IS. A dor como quinto sinal vital. In: Figueiredo NMA, organizadora. Ensinando a cuidar de clientes em situações clínicas e cirúrgicas. São Caetano do Sul: Difusão Paulista de Enfermagem; 2003. p.59-78. Livro publicado por organizador, editor ou compilador: Loyola CMD, Oliveira RMP, organizadoras. Indícios marginais. Rio de Janeiro: EEAN/UFRJ; 2003. Livro com edição: Souza EDF. Novo manual de enfermagem. 5ª ed. Rio de Janeiro: Bruno Buccini; 1972. Artigo científico publicado em periódico impresso (até seis autores): Carvalho V, Figueiredo NMA, Leite JL, Moreira MC. Questões epistemológicas da construção do conhecimento na Enfermagem - do ensino à prática de cuidar. Esc Anna Nery. 2003 ago; 7(2): 156-66. Artigo científico publicado em periódico impresso (mais de seis autores): Irvine D, O´Brien-Pallas LL, Murray M, Cockeill R, Sidani S, Laurie-Shaw B, et al. The reability and validity of two health status measures for evaluating outcomes of home care nursing. Res Nurs Health. 2000 Feb; 23 (1): 43-54. Artigo científico publicado em periódico de meio eletrônico: Cabral IEC. Cuidando y educando para la cidadanía: modelo sociopolítico. Freire Online. Journal of the Paulo Freire Institute/UCLA [periódico na internet]. 2003 jul; [citado 2003 set 10]; 1(2): [aprox.3 telas]. Disponível em: http://paulofreireinstitute.org/freireonline/volume1/1cabral2.htm Artigo científico consultado em indexadores ou bibliotecas eletrônicas: Carvalho V. Sobre construtos epistemológicos nas ciências: uma contribuição para a enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [on line] 2003 jul/ago; [citado 2003 dez 22]; 11(4): [aprox.8 telas]. Disponível em http://www.scielo.br. Artigo de periódico científico no prelo: Valadares GV, Viana LO. A globalização, o trabalho especializado e a Enfermagem. Esc Anna Nery. No prelo 2004. Artigo publicado em periódico de divulgação comercial (revista e jornal): Transgênicos: os grãos que assustam. Veja (São Paulo) 2003 out 29; 36 (43): 95-113. Resumo, editorial e resenha publicados em periódico seriado regular: Porto IS. Requisitos uniformes para manuscritos na Escola Anna Nery Revista de Enfermagem: por que, para que e como [editorial]. Esc Anna Nery. 2003 dez; 3(7): 309-10. Trabalho resumido apresentado em evento científico e publicado em anais: Teixeira MLO, Sauthier J. Orientação para o autocuidado de clientes cirúrgicos: um estudo fundamentado na relação dialógico-educadora de Paulo Freire. Resumos dos trabalhos apresentados no 52º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2000 out. 21-26; Recife-Olinda (PE), Brasil. Recife: ABEn; 2000. p. 13. Trabalho completo apresentado em evento científico e publicado em anais: Barreira IB , Baptista SS. Nexos entre a pesquisa em história da Enfermagem e o processo de cientifização da profissão. Anais do 51º Congresso de Enfermagem.10º Congresso Panamericano de Enfermería; 1999 out. 2-7; Florianópolis (SC), Brasil. Florianópolis(SC): ABEn; 2000. p. 295-311. Dissertação, tese e monografia acadêmica: Souza IEO. O desvelar do ser-gestante diante da possibilidade de amamentação [tese]. Rio de Janeiro(RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1993.
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Dissertação e tese em formato eletrônico: Barcelos LMS. Do diálogo autoritário ao discurso dialógico: o cuidado da enfermagem hospitalar na perspectiva de clientes vivendo com AIDS. [CD-ROM] [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003. Trabalho em CD-ROM: Motta MCS, Marin HF, Zeitoune RC. Exame físico em consulta de Enfermagem de Puericultura. [CD-ROM]. Rio de Janeiro: NCE / EEAN / Central de Eventos; 2001. Verbete de dicionário: Ferreira ABH. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 2ª ed. Rio de Janeiro(RJ): Nova Fronteira; 1986. Enfermagem; p. 651 Relatório técnico e científico: Associação Brasileira de Enfermagem. Seção Rio de Janeiro. Relatório Financeiro 2000. Rio de Janeiro(RJ); 2000. Ata de reunião (documento não previsto na Norma de Vancouver): Universidade Federal do Rio de Janeiro. Centro de Ciências da Saúde. Escola de Enfermagem Anna Nery. Ata de reunião para ser implantado um projeto sobre a aplicação de novas metodologias ao processo ensino aprendizagem no ciclo profissional do curso de graduação em enfermagem nesta instituição, mediante convênio com o Departamento de Assuntos Universitários do Ministério de Educação e Cultura. Rio de Janeiro (RJ); 1976 abr. Documento jurídico: Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 26 jun 1986: Seção 1: 1.
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ANEXO F – Submissão de artigo (Revista Latino Americana de Enfermagem)
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ANEXO G – Normas para publicação (Revista Latino Americana de Enfermagem)
Instruções para preparação e submissão dos artigos Categorias de artigos aceitos para avaliação Artigos originais São contribuições destinadas a divulgar resultados de pesquisa original e inédita, que possam ser replicados e/ou generalizados. São também considerados artigos originais as formulações discursivas de efeito teorizante e as pesquisas de metodologia qualitativa, de modo geral. Estrutura do artigo Embora se respeite a criatividade e estilo dos autores na opção pelo formato do artigo, sua estrutura é a convencional, contendo introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão, com destaque às contribuições do estudo para o avanço do conhecimento na área da enfermagem. A Introdução deve ser breve, definir claramente o problema estudado, destacando sua importância e as lacunas do conhecimento. Incluir referências atualizadas e de abrangência nacional e internacional. Os Métodos empregados, a população estudada, a fonte de dados e os critérios de seleção devem ser descritos de forma objetiva e completa. Os Resultados devem estar limitados somente a descrever os resulta dos encontrados sem incluir interpretações ou comparações. O texto complementa e não repete o que está descrito em tabelas e figuras. Para artigos quantitativos é necessário apresentar os resultados separados da discussão. A Discussão enfatiza os aspectos novos e importantes do estudo e a s conclusões que advêm deles. Não repetir em detalhes os dados ou outras informações inseridos nas seções: Introdução ou Resultados. Para os estudos experimentais, é útil começar a discussão com breve resumo dos principais achados, depois explorar possíveis mecanismos ou explicações para esses resultados, com parar e contrastar os resultados com outros estudos relevantes. Descrever a inovação do conhecimento que o artigo apresentado traz a partir do que já foi publicado na RLAE sobre o tema. A Conclusão deve responder aos objetivos do estudo, restringindo-se aos dados encontrados. Evitar afirmações sobre benefícios econômicos e custos, a não ser que o artigo contenha os dados e análise econômica apropriada. Estabelecer novas hipóteses quando for o caso, mas deixar claro que são hipóteses. PREPARO DOS ARTIGOS Formulário on line de submissão - título (conciso em até 15 palavras, porém, informativo, excluindo localização geográfica da pesquisa e abreviações), nos idiomas português, inglês e espanhol; - nome do(s) autor(es) por extenso, categoria profissional, maior título universitário, nome da unidade e instituição aos quais o estudo deve ser atribuído, endereço eletrônico, cidade, estado e país; - nome, endereço postal, e-mail, os números de telefone/fax do autor responsável por qualquer correspondência sobre o artigo; - fonte(s) de apoio na forma de financiamentos, equipamentos e fármacos, ou todos esses; - agradecimentos - nome de colaboradores cuja contribuição não se enquadre nos critérios de autoria, adotados pela RLAE, ou lista de autores que ultrapassaram os nomes indicados abaixo do título:
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- consultoria científica - revisão crítica da proposta do estudo - auxílio e/ou colaboração na coleta de dados - assistência aos sujeitos da pesquisa - revisão gramatical - apoio técnico na pesquisa; - vinculação do artigo a dissertação e tese, informando os títulos em português, inglês e espanhol e a instituição responsável em que foi obtida; - Resumo: Os resumos estão limitados a 200 palavras e estruturados em objetivos, método, resultados e conclusões incluindo a contribuição do estudo para o avanço do conhecimento científico. Citações ou abreviaturas (exceto abreviaturas reconhecidas internacionalmente, tais como pesos, medidas e abreviaturas da área de Física ou Química) não são permitidas. Os autores são fortemente encorajados a não apresentar a informação estatística, mas apenas indicar o que é significativamente diferente (ou não) entre os parâmetros descritos. - incluir de 3 a 6 descritores que auxiliarão na indexação dos artigos - para determinação dos descritores consultar o site http://decs.bvs.br/ ou MESH - Medical Subject Headings http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Arquivo do artigo O arquivo do artigo também deverá apresentar, na primeira página, o título, o resumo e os descritores, nessa sequência, nos idiomas português, inglês e espanhol. Não utilizar abreviações no título e no resumo. Os termos por extenso, aos quais as abreviações correspondem, devem preceder sua primeira utilização no texto, a menos que sejam unidades de medidas padronizadas. Documentação obrigatória No ato da submissão dos artigos deverão ser anexados no sistema on line a cópia da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou Declaração de que a pesquisa não envolveu sujeitos humanos, em formato PDF, com tamanho máximo de 1Megabyte cada um, o comprovante do depósito bancário da taxa de submissão e o arquivo do artigo a ser avaliado. O formulário individual de declarações deverá ser impresso, preenchido, digitalizado e anexado ao sistema on line. Formatação obrigatória - Papel A4 (210 x 297mm). - Margens de 2,5cm em cada um dos lados. - Letra Times New Roman 12. - Espaçamento duplo em todo o arquivo. - As tabelas devem ser elaboradas utilizando a ferramenta do word e estarem inseridas no texto, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto e não utilizar traços internos horizontais ou verticais. Recomenda-se que o título seja breve e inclua apenas os dados imprescindíveis, a localização e ano, evitando-se que sejam muito longos, com dados dispersos e de valor não representativo. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. - Figuras (compreende os desenhos, gráficos, fotos, quadros, etc.) devem ser desenhadas, elaboradas e/ou fotografadas por profissionais, em preto e branco. Em caso de uso de fotos os sujeitos não podem ser identificados ou então possuir permissão, por escrito, para fins de divulgação científica. Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Serão aceitas desde que não repitam dados contidos em ta belas. Nas legendas das figuras, os símbolos, flechas, números, letras e outros sinais devem ser identificados e seu significado esclarecido. As abreviações não padronizadas devem ser explicadas em notas de rodapé, utilizando os seguintes símbolos, em sequência: *,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡.
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- Ilustrações devem ser identificadas como figuras e estarem suficientemente claras para permitir sua reprodução em 7,2cm (largura da coluna do texto) ou 15cm (largura da página). Para ilustrações extraídas de outros trabalhos, previamente publicados, os autores devem providenciar permissão, por escrito, para a reprodução das mesmas. Essas autorizações devem acompanhar os artigos submetidos à publicação. - Tabelas, figuras, ilustrações e quadros devem ser limitados a 5, no conjunto - Utilize somente abreviações padronizadas internacionalmente. - Notas de rodapé: deverão ser indicadas por asteriscos, iniciadas a cada página e restritas ao mínimo indispensável. - O número máximo de páginas inclui o artigo completo, com os títulos, resumos e descritores nos três idiomas, as ilustrações, gráfico s, tabelas, fotos e referências. - Artigos originais em até 17 páginas. Recomenda-se que o número de referências limite-se a 25. Sugere-se incluir aquelas estritamente pertinentes à problemática abordada, atualizadas, de abrangência nacional e internacional e evitar a inclusão de número excessivo de referências numa mesma citação. - Artigos de revisão sistemática em até 20 páginas. Sugere-se incluir referências estritamente pertinentes à problemática abordada, atualizadas, de abrangência nacional e internacional e evitar a inclusão de número excessivo de referências numa mesma citação. - Cartas ao Editor, máximo de 1 página. - Depoimentos dos sujeitos deverão ser apresentados em itálico, letra Times New Roman, tamanho 10, na sequência do texto. Ex.: a sociedade está cada vez mais violenta (sujeito 1). - Citações ipsis litteres usar apenas aspas, na sequência do texto. - Referências - numerar as referências de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto. Identificá-las no texto por números arábicos, entre parênteses e sobrescrito, se m menção dos autores. A mesma regra aplica-se às tabelas e legendas. - Quando se tratar de citação sequencial, separe os números por traço (ex.: 1-2); quando intercalados use vírgula (ex.: 1,5,7). A exatidão das referências é de responsabilidade dos autores. Como citar os artigos publicados na Revista Latino-Americana de Enfermagem: Os artigos publicados na RLAE devem ser citados preferencialmente no idioma inglês. Modelo de referências PERIÓDICOS 1 – Artigo padrão Figueiredo EL, Leão FV, Oliveira LV, Moreira MC, Figueiredo AF. Microalbuminuria in nondiabetic and nonhypertensive systolic heart failure patients. Congest Heart Fail. 2008;14(5):234-8. 2 - Artigo com mais de seis autores Silva ARV, Damasceno MMC, Marinho NBP, Almeida LS, Araújo MFM, Almeida PC, et al. Hábitos alimentares de adolescentes de escolas públicas de Fortaleza, CE, Brasil. Rev. bras. enferm. 2009;62(1):18-24. 3 – Artigo cujo autor é uma organização Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol. 2005;62(2):241-8. 4 - Artigo com múltiplas organizações como autor Guidelines of the American College of Cardiology; American Heart Association 2007 for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Part VII. Kardiologiia. 2008;48(10):74-96. Russian. 5 – Artigo de autoria pessoal e organizacional Franks PW, Jablonski KA, Delahanty LM, McAteer JB, Kahn SE, Knowler WC, Florez JC; Diabetes Prevention Program Research Group. Assessin g gene-treatment interactions at
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the FTO and INSIG2 loci on obesity-related traits in the Diabetes Prevention Program. Diabetologia. 2008;51(12):2214-23. Epub 200 8 Oct 7. 6 - Artigo no qual o nome do autor possui designação familiar King JT Jr, Horowitz MB, Kassam AB, Yonas H, Roberts M.S. The short form-12 and the measurement of health status in patients with cereb ral aneurysms: performance, validity, and reliability. J Neurosurg. 2005;102(3):489-94. Infram JJ 3rd. Speaking of good health. Tenn Med. 2005 Feb;98(2):53. 7- Artigo com indicação de subtítulo El-Assmy A, Abo-Elghar ME, El-Nahas AR, Youssef RF, El-Diasty T, Sheir KZ. Anatomic predictors of formation of lower caliceal calculi: Is it the time for three-dimensional computed tomography urography? J Endourol. 2008;22(9):2175-9. 8 – Artigo sem indicação de autoria Dyspnea and pain in the left lower limb in a 52-year-old male patient. Arq Bras Cardiol 2000;75(6):28-32. 9 – Artigo em idioma diferente do português Grimberg M. [Sexualidade, experiências corporais e gênero: um estudo etnográfico entre pessoas vivendo com HIV na área metropolitana de Buenos Aires, Argentina]. Cad Saúde Pública 2009;25(1):133-41. Espanhol. 10 – Artigo publicado em múltiplos idiomas Canini SRMS, Moraes SA, Gir E, Freitas ICM. Percuta neous injuries correlates in the nursing team of a Brazilian tertiary-care university hospital. Rev Latino-am Enfermagem set/out 2008;16(5):818-23. Inglês, Português, Espanhol. 11 – Artigo com categoria indicada (revisão, abstract, etc.) Silva EP, Sudigursky D. Conceptions about palliative care: literature review. Concepciones sobre cuidados paliativos: revisión bibliográfica. [Revisão]. Acta Paul Enferm. 2008;21(3):504-8. 12 - Artigo publicado em fascículo com suplemento Wolters ECh, van der Werf YD, van den Heuvel OA. Parkinson’s disease-related disorders in the impulsive-compulsive spectrum. J Neurol. 2008;255 Suppl 5:48-56. Abstracts of the 7th Annual Cardiovascular Nursing Spring Meeting of the European Society of Cardiology Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions. March 23-24, 2007. Manchester, United Kingdom. Eur J Cardiovasc Nurs. 2007;6 Suppl 1:S3-58. de Leon-Casasola O. Implementing therapy with opioid s in patients with cancer. [Review]. Oncol Nurs Forum. 2008;35 Suppl:7-12. 13 – Parte de um volume Jiang Y, Jiang J, Xiong J, Cao J, Li N, Li G, Wang S. Retraction: Homocysteine-induced extracellular superoxide dismutase and its epigenetic mechanisms in monocytes. J Exp Biol. 2008;211 Pt 23:3764. 14 – Parte de um número Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in aging patients. N Z Med J 1994;107(986 Pt 1):377-8. 15 – Artigo num fascículo sem volume Vietta EP. Hospital psiquiátrico e a má qualidade da assistência. Sinopses 1988. 16 – Artigo num periódico sem fascículo e sem volume Oguisso T. Entidades de classe na enfermagem. Rev Paul Enfermagem 1981;6-10. 17 – Artigo com paginação indicada por algarismos romanos Stanhope M, Turner LM, Riley P. Vulnerable populations. [Preface]. Nurs Clin North Am. 2008;43(3):xiii-xvi. 18 - Artigo contendo retratação Duncan CP, Dealey C. Patients’ feelings about hand washing, MRSA status and patient information. Br J Nurs. 2007;16(1):34-8. Retraction in: Bailey A. Br J Nurs. 2007;16(15):915. 19 - Artigos com erratas publicadas Pereira EG, Soares CB, Campos SMS. Proposal to construct the operational base of the educative work process in collective health. Rev Latino-am Enfermagem 2007 novembro-dezembro; 15(6):1072-9. Errata en: Rev Latino-am Enfermagem 2008;16(1):163.
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20 - Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (ahead of print) Ribeiro Adolfo Monteiro, Guimarães Maria José, Lima Marília de Carvalho, Sarinho Sílvia Wanick, Coutinho Sônia Bechara. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer. Rev Saúde Pública;43(1). ahead of print Epub 13 fev 2009. 21 - Artigo provido de DOI Caldeira AP, Fagundes GC, Aguiar GN de. Intervenção educacional em equipes do Programa de Saúde da Família para promoção da amamentação. Rev Saúde Pública 2008;42(6):1027-1233. doi: 10.1590/S0034-89102008005000057. 22 - Artigo no prelo Barroso T, Mendes A, Barbosa A. Analysis of the alcohol consumption phenomenon among adolescents: study carried out with adolescents in intermediate public education. Rev Latino-am Enfermagem. In press 2009. 23 – Artigo em idioma diferente do inglês Arilla Iturri S, Artázcoz Artázcoz MA. External temporary pacemakers. Rev Enferm. 2008;31(11):54-7. Spanish. LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS 24 - Livro padrão Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnosis Handbo: an evidence-based guide to planning care. 8 th.ed. New York: Mosby; 2007. 960 p. Bodenheimer HC Jr, Chapman R. Q&A color review of hepatobiliary medicine. New York: Thieme; 2003. 192 p. 25 - Livro cujo nome do autor possui designação familiar Strong KE Jr. How to Select a Great Nursing Home. London: Tate Publishing; 2008. 88 p. 26 - Livro editado por um autor/editor/organizador Bader MK, Littlejohns LR, editors. AANN core curriculum for neuroscience nursing. 4th. ed. St. Louis (MO): Saunders; c2004. 1038 p. 27 – Livro editado por uma organização Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. 2nd ed. London (UK): BMJ Bo s/Blackwells; 2005. Ministério da Saúde (BR). Promoção da saúde: carta de Otawa, Declaração de Adelaide, Declaração de Sunsvall, Declaração de Jacarta, Declaração de Bogotá. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001. 28 - Livro sem autor/editor responsável HIV/AIDs resources: a nationwide directory. 10th ed. Longmont (CO): Guides for Living; c2004. 792 p. 29 - Livro com edição Modlin IM, Sachs G. Acid related diseases: biology and treatment. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2004. 522 p. 30 - Livro publicado em múltiplos idiomas Ruffino-Neto A; Villa, TCS, organizador. Tuberculose: implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil. Histórico e peculiaridades regionais. São Paulo: Instituto Milênio Rede TB, 2000. 210 p. Português, Inglês. 31 – Livro com data de publicação/editora desconhecida e/ou estimada Ministério da Saúde. Secretaria de Recursos Humanos da Secretaria Geral (BR). Capacitação de enfermeiros em saúde pública para o Sistema Único de Saúde: controle das doenças transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, [199?]. 96 p. Hoobler S. Adventures in medicine: one doctor’s life amid the great discoveries of 1940-1990. [place unknown]: S.W. Hoobler; 1991. 109 p. 32 - Livro de uma série com indicação de número Malvárez, SM, Castrillón Agudelo, MC. Panorama de la fuerza de trabajo en enfermería en América Latina. Washington (DC): Organización Panamericana de la Salud; 2005. (OPS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos HSR, 39). 33 – Livro publicado também em um periódico
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Cardena E, Croyle K, editors. Acute reactions to trauma and psychotherapy: a multidisciplinary and international perspective. Binghamton (NY): Haworth Medical Press; 2005. 130 p. (Journal of Trauma & Dissociation; vol. 6, no. 2). 34 - Capítulo de livro Aguiar WMJ, Bock AMM, Ozella S. A orientação profissional com adolescentes: um exemplo de prática na abordagem sócio-histórica. In: Bock AMM, Gonçalves Furtado O. Psicologia sócio-histórica: uma perspectiva crítica em Psicologia. São Paulo (SP): Cortez; 2001. p. 163-78. PUBLICAÇÕES DE CONFERÊNCIAS 35 - Proceedings de conferência com título Luis, MAV, organizador. Os novos velhos desafios da saúde mental. 9º Encontro de Pesquisadores em Saúde Mental e Especialistas em Enfermagem Psiquiátrica; 27-30 junho 2006; Ribeirão Preto, São Paulo. Ribeirão Preto: EERP/USP; 2008. 320 p. 36 – Trabalho apresentado em evento e publicado em anais Silva EC da, Godoy S de. Tecnologias de apoio à educação a distância: perspectivas para a saúde. In Luis, MAV, organizador. Os novos velhos desafios da saúde mental. 9º Encontro de Pesquisadores em Saúde Mental e Especialistas em Enfermagem Psiquiátrica; 27-30 junho 2006; Ribeirão Preto, São Paulo. Ribeirão Preto: EERP/USP; 2008. p. 255-60. 37 – Abstract de trabalho de evento Chiarenza GA, De Marchi I, Colombo L, Olgiati P, Trevisan C, Casarotto S. Neuropsychophysiological profile of children with developmental dyslexia [abstract]. In: Beuzeron-Mangina JH, Fotiou F, editors. The olympics of the brain. Abstracts de 12th World Congress of Psychophysiology; 2004 Sep 18-23; Thessaloniki, Greece. Amsterdam (Netherlands): Elsevier; 2004. p. 16. TESES E DISSERTAÇÕES - sugere-se que sejam citados os artigos oriundos da mesma 38 – Dissertação/tese no todo Arcêncio RA. A acessibilidade do doente ao tratamento de tuberculose no município de Ribeirão Preto [tese de doutorado]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2008. 141 p. RELATÓRIOS 39 - Relatórios de organizações Ministério da Saúde (BR). III Conferência Nacional de Saúde Mental: cuidar sim, excluir não – efetivando a reforma psiquiátrica com a cesso, qualidade, humanização e controle social. Brasília (DF): Conselho Nacional de Saúde; Ministério da Saúde; 2002. 211 p. Relatório final. Page E, Harney JM. Health hazard evaluation report. Cincinati (OH): National Institute for Occupational Safety and Health (US); fev 2001. 24 p. Report n. HETA2000-0139-2824. PATENTE 40 - Patente Shimo AKK, inventor; EERP assina. Sanitário portátil; Patente MV 7, 501, 105-0. 12 junho 1995. JORNAIS 41 - Matéria de jornal diário Gaul G. When geography influences treatment options. Washington Post (Maryland Ed.). 2005 Jul 24;Sect. A:12 (col. 1). Talamone RS. Banida dos trotes, violência cede lugar à solidariedade. USP Ribeirão 16 fev 2009; Pesquisa: 04-05. LEGISLAÇÃO 42 - Legislação Lei n. 8213 de 24 de julho de 1991 (BR). Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. Diário Oficial da União [periódico na internet]. 14 ago 1991. [citado 4 jul 2008]. Disponível em: http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1991/ 8213.htm 43 - Código legal Occupational Safety and Health Act (OSHA) of 1970, 29 U.S.C. Sect. 651 (2000).
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DOCUMENTOS ELETRÔNICOS 44 - Livro na íntegra na internet Berthelot M. La synthése chimica. [internet]. 10 eme. ed. Paris (FR): Librairie Germer Baillière; 1876. [acesso em: 13 fev 2009]. Disponível em: http://www.obrasraras.usp.br/livro.php?obra=001874 45 - Livro na internet com múltiplos autores Collins SR, Kriss JL, Davis K, Doty MM, Holmgren AL. Squeezed: why rising exposure to health care costs threatens the health and financial well-being of American families [internet]. New York: Commonwealth Fund; 2006 Sep [acesso em: 2 nov 2006]. 34 p. Disponível em: http://www.cmwf.org/usr_doc/Collins_squeezedrisinghlt carecosts_953.pdf 46 - Capítulo de livro na internet National Academy of Sciences, Committee on Enhancing the Internet for Health Applications: Technical Requirements and Implementation Strategies. Networking Health: Prescriptions for the Internet [Internet]. Washington: National Academy Press; 2000. Chapter 2, Health applications on the internet; [Acess: 13 fev 2009]; p. 57-131. Available from: http://bo s.nap.edu/openbo .php?record_id=9750&p age=57 National Academy of Sciences (US), Institute of Medicine, Board on Health Sciences Policy, Committee on Clinical Trial Registries. Developing a national registry of pharmacologic and biologic clinical trials: workshop report [internet]. Washington: National Academies Press (US); 2006. Chapter 5, Implementation issues; [cited 2009 Nov 3]; p. 35-42. Available from: http://newton.nap.edu/bo s/030910078X/html/35.html 47 - Livros e outros títulos individuais em CD-ROM, DVD, ou disco Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Version 3.0. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2000. 1 CD-ROM: sound, color, 4 3/4 in. 48 - Livro em CD-ROM, DVD, ou disco em um proceedings de conferência Colon and rectal surgery [CD-ROM]. 90th Annual Clinical Congress of the American College of Surgeons; 10-14 out 2004; New Orleans, LA. Woodbury (CT): Cine-Med; c2004. 2 CD-ROMs: 4 3/4 in. 49 - Monografia na internet Agency Facts. Facts 24. Agência Européia para a segurança e a saúde no Trabalho. 2002. Violência no trabalho. [Acesso em: 27 fev 2008]. Disponível em: http://agency.osha.eu.int/publications/factsheets/24/factsheetsn24-pt.pdf Moreno AMH, Souza ASS, Alvarenga G Filho, Trindade JCB, Roy LO, Brasil PEA, et al. Doença de Chagas. 2008. [Acesso em: 27 fev 2008]. Disponível em: http://www.ipec.fiocruz.br/pepes/dc/dc.html 50 - Artigo de periódico na internet Lin SK, McPhee DJ, Muguet FF. Open access publishing policy and efficient editorial procedure. Entropy [internet]. 2006 [acesso em: 08 jan 2007];8:131-3. Disponível em: http://www.mdpi.org/entropy/htm/e8030131.htm 51 - Artigo da internet com número de DOI Almeida AFFF, Hardy E. Vulnerabilidade de gênero para a paternidade em homens adolescentes. Rev Saúde Pública [internet]. 2007. [Acessado em 28 novembro 2008];41(4):565-72. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000400010&lng=&nrm=iso 52 - Artigo de periódico da internet com partícula hierárquica no nome Seitz AR, Nanez JE Sr, Holloway S, Tsushima Y, Watanabe T. Two cases requiring external reinforcement in perceptual learning. J Vis [internet]. 22 ago 2006 [acesso em: 9 jan 2007];6(9):966-73. Disponível em: http://journalofvision.org//6/9/9/ 53 - Artigo de periódico da internet com organização como autor National Osteoporosis Foundation of South Africa. Use of generic alendronate in the treatment of osteoporosis. S Afr Med J [internet]. 2006 Aug [acesso em: 9 jan 2009];96(8):696-7. Disponível em: http://blues.sabinet.co.za/WebZ/Authorize?sessioni d=0:autho=pubmed:password=pubmed2004&/AdvancedQuery?&format=F&next=images/ejour/m_samj/m_samj_v96_n8_a12.pdf
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54 - Artigo de periódico da internet com paginação em números romanos Meyer G, Foster N, Christrup S, Eisenberg J. Setting a research agenda for medical errors and patient safety. Health Serv Res [Internet]. abril 2001 [acesso em:9 jan 2009];36(1 Pt 1):x-xx. Disponível em:http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?art id=1089210&blobtype=pdf 55 - Artigo de periódico da internet com mesmo texto em dois ou mais idiomas Alonso Castillo BAA, Marziale MHP, Alonso Castillo MM, Guzmán Facundo FR, Gómez Meza MV. Situações estressantes de vida, uso e abuso de álcool e drogas em idosos de Monterrey, México = Stressful situations in life, use and abuse of alcohol and drugs by elderly in Monterrey, México = Situaciones de la vida estresantes, uso y abuso de alcohol y drogas en adultos mayores de Monterrey, México. Rev Latino-am Enfermagem [internet]. jul/ago 2008 [Acesso em 24 novembro 2008];16(no. Spe):509-15. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issues&pid=0104-1169&lng=pt&nrm=iso Português, Inglês, Espanhol. 56 - Artigo de periódico da internet com título em idioma diferente do português Tomson A, Andersson DE. [Low carbohydrate diet, liquorice, spinning and alcohol—life-threatening combination]. Lakartidningen. 2008 Oct 1-7;105(40):2782-3. Swedish. 57 – Proceedings de conferência na internet Basho PG, Miller SH, Parboosingh J, Horowitz SD, editors. Credentialing physician specialists: a world perspective [internet]. Proceedings; 08-10 jun 2000; Chicago. Evanston (IL): American Board of Medical Specialties, Research and Education Foundation; [acesso em 3 nov 2006]. 221 p. Disponível em: http://www.abms.org/publications.asp 58 - Legislação na internet Lei 8.213, de 24 de julho de 1991 (BR). Dispõe sobre os planos de benefícios da previdência social e dá outras providencias. 1991. [acesso em 17 fev 2009]. Disponível em: http://www.trt02.gov.br/Geral/tribunal2/Legis/Leis/8213_91.html 59 - Documentos publicados na internet Organização Internacional do Trabalho (OIT). A eliminação do trabalho infantil: um objetivo ao nosso alcance. Suplemento – Brasil Relatório Global – 2006. 2006. [acesso em 17 fev 2009]. Disponível em: http://www.oitbrasil.org.br/info/download/GR_2006_Suplemento_Brasil.pdf 60 - Verbete de dicionário na internet Merriam-Webster medical dictionary [internet]. Springfield (MA): Merriam-Webster Incorporated; c2005. Cloning; [cited 2006 Nov 16]; [about 1 screen]. Available from: http://www2.merriam-webster.com/cgi-bin/mwmednlm?bo =Medical&va=cloning 61 – Tese e Dissertação na internet (sugere-se que sejam citados os artigos oriundos das mesmas) Sperandio DJ. A tecnologia computacional móvel na sistematização da assistência de enfermagem: avaliação de um software – protótipo [tese na internet]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2008 [acesso em: 13 fev 2009]. 141 p. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-11092008-165036/publico/DirceleneJussaraSpe randio.pdf 62 – Homepage na internet Biblioteca Virtual em Saúde [internet]. São Paulo: BIREME/HDP/OPAS/OMS; 1998 [acesso em: 13 fev 2009]. Disponível em: http://regional.bvsalud.org/php/index.php?lang=pt 63 - Bases de dados/sistemas de recuperação na internet com autor individual/organização Vucetic N, de Bri E, Svensson O. Clinical history in lumbar disc herniation. A prospective study in 160 patients [internet]. São Paulo (SP): Centro Cochrane do Brasil/Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. [1996] – [atualizada em 29 jan 2009; acesso em: 12 fev 2009]. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/ Ministério da Previdência Social (BR). Base de dados históricos do Anuário Estatístico da Previdência Social: resumo de acidentes do trabalho -2006. [internet]. [acesso em: 7 fev 2009]. Disponível em: http://creme.dataprev.gov.br/temp/DACT01consulta34002030.htm 64 - Bases de dados na íntegra na internet
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Bases de Datos de Tesis Doctorales (TESEO) [internet]. Madrid: Ministerio de Educacion y Ciencia. [1976] - [acesso em: 12 fev 2009]. Disponível em: http://www.mcu.es/TESEO/teseo.html 65 - Matéria de jornal na internet Russo N. Transplantes crescem 12,5% em 98. Folha de São Paulo 19 jan 1999. [acessado em 5 de setembro de 2008]. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff19019920.htm
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ANEXO H – Submissão de artigo (Revista Brasileira de Enfermagem)
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ANEXO I – Normas para publicação (Revista Brasileira de Enfermagem)
Categorias de Manuscritos
Editorial � Texto opinativo sobre assunto de interesse para o momento histórico, com possível repercussão na prática profissional. Pode conter até duas (2) páginas, incluindo referências, quando houver.
Pesquisa � Divulgação de pesquisa original e inédita, cujos resultados corroboram
conhecimento disponível na área, ou ampliam o conhecimento da Enfermagem e/ou da Saúde sobre o objeto da investigação. Estão incluídos nesta categoria os ensaios clínicos randomizados. Deve conter um máximo de quinze (15) páginas, incluindo resumos e
referências.
Preparo dos Manuscritos
Aspectos gerais
Os manuscritos de todas as categorias aceitas para submissão à REBEn deverão ser digitados em arquivo do Microsoft Office Word, com configuração obrigatória das páginas em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento de 1,5 pt entre linhas. As páginas devem ser numeradas, consecutivamente, até às Referências. O uso de negrito deve se restringir ao título e subtítulos do manuscrito. O itálico será aplicado somente para destacar termos ou expressões relevantes para o objeto do estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citações de autores, ipsis litteris, com até três linhas, usar aspas e inseri-las na
sequência normal do texto; naquelas com mais de três linhas, destacá-las em novo parágrafo, sem aspas, fonte Times New Roman tamanho 11, espaçamento simples entre linhas e recuo de 3 cm da margem esquerda. As citações de autores no texto devem ser numeradas de forma consecutiva, na ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto. Devem ser utilizados números arábicos, entre parênteses e sobrescritos, sem espaço entre o número da citação e a palavra anterior, e antecedendo a pontuação da frase ou parágrafo [Exemplo: cuidado(5),]. Quando se tratar de citações sequenciais, os números serão separados por um traço [Exemplo: cuidado(1-5);]; quando intercaladas, separados por vírgula [Exemplo: cuidado(1,3,5).]. Não devem ser usadas abreviaturas no título e subtítulos do manuscrito. No texto, usar somente abreviações padronizadas. Na primeira citação, a abreviatura é apresentada entre parênteses, e os termos a que corresponde devem precedê-la. As notas de rodapé deverão ser restritas ao mínimo indispensável, não sendo aceitas notas
de fim nos manuscritos. As ilustrações (tabelas, quadros e figuras � fotografias, desenhos, gráficos, etc.), serão numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos, na ordem em que forem inseridas no texto, não podendo ultrapassar o número de cinco (5). O(s) autor(es) do manuscrito submetido à REBEn deve(m) providenciar a autorização, por escrito, para uso de ilustrações extraídas de trabalhos previamente publicados. Estrutura do texto é recomendável que os artigos de Pesquisa e de Revisão sigam a estrutura convencional:
Introdução, Revisão da Literatura, Método, Resultados, Discussão e Conclusões, sendo necessário, às vezes, incluir subtítulos em alguma(s) dessas seções. Os manuscritos de outras categorias podem seguir estrutura diferente. Página de identificação
é a primeira página do manuscrito e deverá conter, na ordem apresentada, os seguintes dados: título do artigo (máximo de 15 palavras) nos três idiomas (português, inglês e
espanhol); nome do(s) autor(es), indicando, em nota de rodapé, título(s) universitário(s), cargo e função ocupados, Instituição a que pertence(m) e à qual o trabalho deve ser atribuído, e endereço eletrônico para troca de correspondência. Se o manuscrito estiver
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baseado em tese de doutorado, dissertação de mestrado ou monografia de especialização ou de conclusão de curso de graduação, indicar, em nota de rodapé, a autoria, título, categoria (tese de doutorado, etc.), cidade, instituição a que foi apresentada, e ano. Resumo e Descritores
O resumo e os descritores iniciam uma nova página. Independente da categoria do manuscrito, o Resumo deverá conter, no máximo, 150 palavras. Deve ser escrito com
clareza e objetividade, o que, certamente, contribuirá para o interesse do público alvo na leitura do inteiro teor do manuscrito. No resumo deverão estar descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as conclusões, bem como os aspectos novos e mais importantes do estudo. O Resumo em português deverá estar acompanhado das versões em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Logo abaixo de cada resumo, incluir, respectivamente, três (3) a cinco (5) descritores, key words e palabras clave. Recomenda-
se que o(s) autor(es) do manuscrito confirme(m), na página eletrônica da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), se os descritores que selecionou(aram) estão incluídos entre os Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (http://decs.bvs.br). Corpo do texto
O corpo do texto inicia nova página, em que não devem constar o título do manuscrito ou o nome do(s) autor(es). O corpo do texto é contínuo. A REBEn não utiliza o sistema de numeração progressiva das diferentes seções que compõem o corpo do texto do manuscrito. Agradecimentos
Os agradecimentos, quando houver, devem ser colocados antes da lista de referências. O(s) autor(es) deve(m) explicitar, além do(s) nome(s) da(s) pessoa(s), a razão para os agradecimentos. é recomendável que a(s) pessoa(s) seja(m) informada(s) dos agradecimentos que estão sendo feitos a ela(s), e que se obtenha a concordância para inclusão de seu nome nessa seção do manuscrito. Referências O número de referências no manuscrito deve ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Revisão. As referências, apresentadas no final do trabalho, devem ser numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que foram incluídas no texto; e elaboradas de acordo com o estilo Vancouver. Exemplos de referências nesse estilo, elaborados e atualizados pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (U.S. National Library
of Medicine � NLM), podem ser obtidos na URL
<http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>.
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ANEXO J – Submissão de Artigo (Revista Texto e Contexto de Enfermagem)
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ANEXO K – Normas para publicação (Revista Texto e Contexto de Enfermagem)
Preparo de manuscritos Os manuscritos devem ser preparados de acordo com as normas editoriais da Revista, redigidos na ortografia oficial e digitados com espaço de 1,5cm, configurados em papel A4 e com numeração nas páginas. A margem esquerda e superior será de 3cm e a margem direita e inferior de 2cm. Letra Times New Roman 12, utilizando Editor Word for Windows 98 ou Editores que sejam compatíveis.Página de identificação: a) título do manuscrito (conciso, mas informativo) em português, inglês e espanhol; b) nome completo de cada autor, com seu(s) título(s) acadêmico(s) mais elevado(s) e afiliação institucional; c) o(s) nome(s) do(s) departamento(s) e da instituição(ões) a(os) qual(is) o trabalho deve ser atribuído; d) nome, endereço completo, telefone/fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência relacionada ao manuscrito.
Resumo e Descritores: o resumo deve ser apresentado na primeira página, em português, inglês (abstract) e espanhol (resumen), com limite de 150 palavras, em espaço simples.
Deve indicar o(s) objetivo(s) do estudo, o método, principais resultados e conclusões. Abaixo do resumo, incluir 3 a 5 descritores nos três idiomas. Para determiná-las consultar a lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) elaborada pela BIREME e disponível na internet no site: http://decs.bvs.br ou o Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Quando
o artigo tiver enfoque interdisciplinar, usar descritores, universalmente, aceitos nas
diferentes áreas ou disciplinas envolvidas.
Apresentação das seções: o texto deve estar organizado sem numeração progressiva para título e subtítulo, devendo ser diferenciado através de tamanho da fonte utilizada. Exemplos:
Título = OS CAMINHOS QUE LEVAM À CURA
Primeiro subtítulo = Caminhos percorridos
Segundo subtítulo = A cura pela prece
Ilustrações: as tabelas, quadros e figuras devem conter um título breve e serem numeradas
consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto, sendo limitadas a 5 no conjunto. Exceto tabelas e quadros, todas as ilustrações devem ser designadas como figuras. As tabelas devem apresentar dado numérico como informação central, não utilizar traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé da tabela, utilizando os símbolos na seqüência *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. Os quadros devem apresentar as informações na forma discursiva. Se houver ilustrações extraídas de outra fonte, publicada ou não publicada, os autores devem encaminhar permissão, por escrito, para utilização das mesmas. As figuras devem conter legenda, quando necessário, e fonte sempre que for extraída de obra publicada (as fontes têm que estar na referência). Além das ilustrações estarem inseridas no texto, deverão ser encaminhadas em separado e em qualidade necessária a uma publicação. As fotos coloridas serão publicadas a critério do Conselho Diretor. Se forem utilizadas fotos, as pessoas não poderão ser identificadas, ou então, deverão vir acompanhadas de permissão, por escrito, das pessoas fotografadas. Todas as figuras e/ou fotos, além de estarem devidamente inseridas na seqüência do texto, deverão ser encaminhadas em separado com a qualidade necessária à publicação. As imagens deverão ser enviadas no formato jpeg ou tiff, resolução de 300 dpi, tamanho 23×16 cm e em grayscale. Imagens fora dessas
especificações não poderão ser utilizadas.
303
Citações no texto: as citações indiretas deverão conter o número da referência da qual
foram subtraídas, suprimindo o nome do autor, devendo ainda ter a pontuação (ponto, vírgula ou ponto e vírgula) apresentada antes da numeração em sobrescrito. Exemplo: as trabalhadoras também se utilizam da linguagem não verbal.7
Quando as citações oriundas de 2 ou mais autores estiverem apresentadas de forma sequencial na referência (1, 2, 3, 4, 5), deverão estar em sobrescrito separados por um hífen. Exemplo: estabeleceu os princípios da boa administração, sendo dele a clássica visão
das funções do administrador.1-5
As citações diretas (transcrição textual) devem ser apresentadas no corpo do texto entre aspas, indicando o número da referência e a página da citação, independente do número de linhas. Exemplo: “[...] o ocidente surgiu diante de nós como essa máquina infernal que
esmaga os homens e as culturas, para fins insensatos”.1:30-31
As citações de pesquisa qualitativa (verbatins) serão colocadas em itálico, no corpo do texto, identificando entre parênteses a autoria e respeitando o anonimato. Exemplo: [...] envolvendo mais os acadêmicos e profissionais em projetos sociais, conhecendo mais
os problemas da comunidade [...](e7);
Citações no texto para artigos na categoria Revisão da Literatura. O número da citação pode ser acompanhado ou não do(s) nome(s) do(s) autor(es) e ano de publicação. Se forem citados dois autores, ambos são ligados pela conjunção “e”; se forem mais de dois, cita-se o
primeiro autor seguido da expressão “et al”.
Exemplos:
Segundo Oliveira et al9 ou Segundo Oliveira et al9 (2004), entende-se a rede como a transgressão de fronteiras, a abertura de conexões, a multiplicidade, a flexibilidade, a transparência, a interdependência e o acesso de todos a informação.
Entende-se a rede como a transgressão de fronteiras, a abertura de conexões, a multiplicidade, a flexibilidade, a transparência, a interdependência e o acesso de todos a
informação.9
Notas de rodapé: o texto deverá conter no máximo três notas de rodapé, que serão
indicadas por: * primeira nota, ** segunda nota, *** terceira nota.
Referências: as referências devem estar numeradas consecutivamente na ordem que
aparecem no texto pela primeira vez e estar de acordo com os Requisitos Uniformes do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical
Journal Editors – ICMJE). Exemplos:
Livro padrão Gerschman S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitária brasileira. Rio de
Janeiro (RJ): Fiocruz; 2004.
Capítulo de livro
Melo ECP, Cunha FTS, Tonini T. Políticas de saúde pública. In: Figueredo NMA, organizador. Ensinando a cuidar em saúde pública. São Caetano do Sul (SP): Yends; 2005.
p.47-72.
Livro com organizador, editor ou compilador
Elsen I, Marcon SS, Santos MR, organizadores. O viver em família e sua interface com a
saúde e a doença. Maringá (PR): EDUEM; 2002.
304
Livro com edição
Vasconcelos EM. Educação popular e a atenção à saúde da família. 2ª ed. São Paulo (SP):
Hucitec; 2001.
Trabalho apresentado em congresso
Lima ACC, Kujawa H. Educação popular e saúde no fortalecimento do controle social. In: Anais do 7o Congresso Nacional da Rede Unida, 2006 Jul 15-18; Curitiba, Brasil. Curitiba
(PR): Rede Unida; 2006. Oficina 26.
Entidade coletiva
Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual técnico pré-natal e puerpério: atenção qualificada e
humanizada. Brasília (DF): MS; 2005.
Documentos legais
Ministério da Saúde (BR), Conselho Nacional de Saúde, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Resolução No 196 de 10 de outubro de 1996: diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília (DF): MS; 1996.
Brasil. Lei No 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,
26 Jun 1986. Seção 1.
Tese/Dissertação Azambuja EP. É possível produzir saúde no trabalho da enfermagem?: um estudo sobre as relações existentes entre a subjetividade do trabalhador e a objetividade do trabalho [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem; 2007.
Artigo de jornal Zavarise E. Servidores da UFSC fazem movimento em defesa do HU. Diário Catarinense,
2007 Jun 28; Geral 36.
Artigo de periódico com até 6 autores
Kreutz I, Gaiva MAM, Azevedo RCS. Determinantes sócio-culturais e históricos das práticas populares de prevenção e cura de doenças de um grupo cultural. Texto Contexto Enferm.
2006 Jan-Mar; 15(1):89-97.
Artigo de periódico com mais de 6 autores
Azambuja EP, Fernandes GFM, Kerber NPC, Silveira RS, Silva AL, Gonçalves LHT, et al. Significados do trabalho no processo de viver de trabalhadoras de um Programa de Saúde da Família. Texto Contexto Enferm. 2007 Jan-Mar; 16(1):71-9.
Material audiovisual
Lessmann JC, Guedes JAD, entrevistadoras. Lúcia Hisako Takase Gonçalves entrevista concedida ao acervo do Grupo de Estudos de História do Conhecimento da Enfermagem GEHCE/UFSC [fita cassete 60 min]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa
Catarina. GEHCE; 2006 jul 23.
Mapa
Santos RO, Moura ACSN. Santa Catarina: físico [mapa]. Florianópolis (SC): DCL; 2002.
305
Dicionários e referências similares
Ferreira ABH. Novo dicionário da língua portuguesa. 3ª ed. Florianópolis (SC): Ed. Positivo;
2004.
Homepage/web site
Ministério da Saúde [página na Internet]. Brasília (DF): MS; 2007 [atualizado 2007 Maio 04; acesso em 2007 Jun 28]. Disponível em: www.saude.gov.br
Material eletrônico
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Anais do 3o Seminário Internacional de Filosofia e Saúde [CD-ROM]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina. Pós-graduação em Enfermagem; 2006.
Barbosa MA, Medeiros M, Prado MA, Bachion MM, Brasil VV. Reflexões sobre o trabalho do enfermeiro em saúde coletiva. Rev Eletr Enferm [online]. 2004[acesso em 2006 Out 01];
6(1). Disponível em: http://www.fen.ufg.br/Revista/revista6_1/f1_coletiva.html
Corona MBEF. O significado do “Ensino do Processo de Enfermagem” para o docente Improving palliative care for cancer [tese na Internet]. Ribeirão Preto (SP): Universidade Federal de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005 [acesso 2007 Jun 28]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-06052005-
100508/
Observação: trabalhos não publicados não deverão ser incluídos nas referências, mas inseridos em nota de rodapé. Para outros exemplos de referências, consultar o site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Para as abreviaturas de títulos de periódicos em português consultar o site: http://www.ibict.br e em outras línguas, se necessário, consultar o International Nursing Index, Index Medicus ou o site http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals
306
ANEXO L – Normas para publicação (Revista de Saúde Pública)
Categorias de artigos
Artigos Originais
Incluem estudos observacionais, estudos experimentais ou quase-experimentais, avaliação de programas, análises de custo-efetividade, análises de decisão e estudos sobre avaliação de desempenho de testes diagnósticos para triagem populacional. Cada artigo deve conter objetivos e hipóteses claras, desenho e métodos utilizados, resultados, discussão e conclusões. Incluem também ensaios teóricos (críticas e formulação de conhecimentos teóricos relevantes) e artigos dedicados à apresentação e discussão de aspectos metodológicos e técnicas utilizadas na pesquisa em saúde pública. Neste caso, o texto deve ser organizado em tópicos para guiar os leitores quanto aos elementos essenciais do argumento desenvolvido. Instrumentos de aferição em pesquisas populacionais
Manuscritos abordando instrumentos de aferição podem incluir aspectos relativos ao desenvolvimento, à avaliação e à adaptação transcultural para uso em estudos populacionais, excluindo-se aqueles de aplicação clínica, que não se incluem no escopo da RSP. Aos manuscritos novos de instrumentos de aferição, recomenda-se que seja apresentada uma apreciação detalhada do construto a ser avaliado, incluindo seu possível gradiente de intensidade e suas eventuais subdimensões. O desenvolvimento de novo instrumento deve estar amparado em revisão de literatura, que identifique explicitamente a insuficiência de propostas prévias e justifique a necessidade de novo instrumental. Deve ser detalhada a proposição, a seleção e a confecção dos itens, bem como o emprego de estratégias para adequá-los às definições do construto, incluindo o uso de técnicas qualitativas de pesquisa (entrevistas em profundidade, grupos focais etc.), reuniões com painéis de especialistas, entre outras. O trajeto percorrido na definição da forma de mensuração dos itens e a realização de pré-testes com seus conjuntos preliminares necessitam ser descritos no texto. A avaliação das validades de face, conteúdo, critério, construto e/ou dimensional deve ser apresentada em detalhe. Análises de confiabilidade do instrumento também devem ser apresentadas e discutidas, incluindo-se medidas de consistência interna, confiabilidade teste-reteste e/ou concordância inter-observador. Os autores devem expor o processo de seleção do instrumento final e situá-lo em perspectiva crítica e comparativa com outros instrumentos destinados a avaliar o mesmo construto ou construtos semelhantes. Para os manuscritos sobre adaptação transcultural de instrumentos de aferição, além de atender, de forma geral, às recomendações supracitadas, faz-se necessário explicitar o modelo teórico norteador do processo. Os autores devem, igualmente, justificar a escolha de determinado instrumento para adaptação a um contexto sociocultural específico, com base em minuciosa revisão de literatura. Finalmente, devem indicar explicitamente quais e como foram seguidas as etapas do modelo teórico de adaptação no trabalho submetido para publicação. Informações complementares: ·Devem ter até 3.500 palavras, excluindo resumos, tabelas, figuras e referências. ·As tabelas e figuras, limitadas a 5 no conjunto, devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas. As figuras não devem repetir dados já descritos em tabelas. ·As referências bibliográficas, limitadas a cerca de 25, devem incluir apenas aquelas
307
estritamente pertinentes e relevantes à problemática abordada. Deve-se evitar a inclusão de número excessivo de referências numa mesma citação. Citações de documentos não publicados e não indexados na literatura científica (teses, relatórios e outros) devem ser evitadas. Caso não possam ser substituídas por outras, não farão parte da lista de referências bibliográficas, devendo ser indicadas nos rodapés das páginas onde estão citadas. Os resumos devem ser apresentados no formato estruturado, com até 300 palavras, contendo os itens: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Excetuam-se os ensaios teóricos e os artigos sobre metodologia e técnicas usadas em pesquisas, cujos resumos são no formato narrativo, que, neste caso, terão limite de 150 palavras. A estrutura dos artigos originais de pesquisa é a convencional: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão, embora outros formatos possam ser aceitos. A Introdução deve ser curta, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento que serão abordadas no artigo. As fontes de dados, a população estudada, amostragem, critérios de seleção, procedimentos analíticos, dentre outros, devem ser descritos de forma compreensiva e completa, mas sem prolixidade. A seção de Resultados deve se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações/comparações. O texto deve complementar e não repetir o que está descrito em tabelas e figuras. A Discussão deve incluir a apreciação dos autores sobre as limitações do estudo, a comparação dos achados com a literatura, a interpretação dos autores sobre os resultados obtidos e sobre suas principais implicações e a eventual indicação de caminhos para novas pesquisas. Trabalhos de pesquisa qualitativa podem juntar as partes Resultados e Discussão, ou mesmo ter diferenças na nomeação das partes, mas respeitando a lógica da estrutura de artigos científicos. Comunicações Breves – São relatos curtos de achados que apresentam interesse para a saúde pública, mas que não comportam uma análise mais abrangente e uma discussão de maior fôlego. Informações complementares ·Devem ter até 1.500 palavras (excluindo resumos tabelas, figuras e referências) uma tabela ou figura e até 5 referências.
·Sua apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos originais, exceto quanto ao resumo, que não deve ser estruturado e deve ter até 100 palavras. ARTIGOS DE REVISÃO
Revisão sistemática e meta-análise - Por meio da síntese de resultados de estudos
originais, quantitativos ou qualitativos, objetiva responder à pergunta específica e de relevância para a saúde pública. Descreve com pormenores o processo de busca dos estudos originais, os critérios utilizados para seleção daqueles que foram incluídos na revisão e os procedimentos empregados na síntese dos resultados obtidos pelos estudos revisados (que poderão ou não ser procedimentos de meta-análise).
Preparo dos manuscritos Resumo
São publicados resumos em português, espanhol e inglês. Para fins de cadastro do manuscrito, deve-se apresentar dois resumos, um na língua original do manuscrito e outro em inglês (ou em português, em caso de manuscrito apresentado em inglês). As especificações quanto ao tipo de resumo estão descritas em cada uma das categorias de artigos. Como regra geral, o resumo deve incluir: objetivos do estudo, principais procedimentos metodológicos (população em estudo, local e ano de realização, métodos observacionais e
308
analíticos), principais resultados e conclusões. Estrutura do texto Introdução – Deve ser curta, relatando o contexto e a justificativa do estudo, apoiados em
referências pertinentes ao objetivo do manuscrito, que deve estar explícito no final desta parte. Não devem ser mencionados resultados ou conclusões do estudo que está sendo apresentado. Métodos– Os procedimentos adotados devem ser descritos claramente; bem como as
variáveis analisadas, com a respectiva definição quando necessária e a hipótese a ser testada. Devem ser descritas a população e a amostra, instrumentos de medida, com a apresentação, se possível, de medidas de validade; e conter informações sobre a coleta e processamento de dados. Deve ser incluída a devida referência para os métodos e técnicas empregados, inclusive os métodos estatísticos; métodos novos ou substancialmente modificados devem ser descritos, justificando as razões para seu uso e mencionando suas limitações. Os critérios éticos da pesquisa devem ser respeitados. Os autores devem explicitar que a pesquisa foi conduzida dentro dos padrões éticos e aprovada por comitê de ética. Resultados – Devem ser apresentados em uma seqüência lógica, iniciando-se com a
descrição dos dados mais importantes. Tabelas e figuras devem ser restritas àquelas necessárias para argumentação e a descrição dos dados no texto deve ser restrita aos mais importantes. Os gráficos devem ser utilizados para destacar os resultados mais relevantes e resumir relações complexas. Dados em gráficos e tabelas não devem ser duplicados, nem repetidos no texto. Os resultados numéricos devem especificar os métodos estatísticos utilizados na análise. Material extra ou suplementar e detalhes técnicos podem ser divulgados na versão eletrônica do artigo. Discussão – A partir dos dados obtidos e resultados alcançados, os novos e importantes
aspectos observados devem ser interpretados à luz da literatura científica e das teorias existentes no campo. Argumentos e provas baseadas em comunicação de caráter pessoal ou divulgadas em documentos restritos não podem servir de apoio às argumentações do autor. Tanto as limitações do trabalho quanto suas implicações para futuras pesquisas devem ser esclarecidas. Incluir somente hipóteses e generalizações baseadas nos dados do trabalho. As conclusões devem finalizar esta parte, retomando o objetivo do trabalho. Referências Listagem: As referências devem ser normalizadas de acordo com o estilo Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication, ordenadas alfabeticamente e numeradas. Os títulos
de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com o Medline, e grafados no formato itálico. No caso de publicações com até seis autores, citam-se todos; acima de seis, citam-se os seis primeiros, seguidos da expressão latina “et al”. Referências de um mesmo autor devem ser organizadas em ordem cronológica crescente. Sempre que possível incluir o DOI do documentado citado, de acordo com os exemplos abaixo. Exemplos:
Artigos de periódicos Narvai PC. Cárie dentária e flúor:uma relação do século XX. Cienc Saude Coletiva.
2000;5(2):381-92. DOI:10.1590/S1413-81232000000200011 Zinn-Souza LC, Nagai R, Teixeira LR, Latorre MRDO, Roberts R, Cooper SP, et al. Fatores associados a sintomas depressivos em estudantes do ensino médio de São Paulo, Brasil. Rev Saude Publica. 2008;42(1):34-40. DOI:10.1590/S0034-89102008000100005.
Hennington EA. Acolhimento como prática interdisciplinar num programa de extensão. Cad
309
Saude Coletiva [Internet].2005;21(1):256-65. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n1/28.pdf DOI:10.1590/S0102-311X2005000100028 Livros
Nunes ED. Sobre a sociologia em saúde. São Paulo; Hucitec;1999. Wunsch Filho V, Koifman S. Tumores malignos relacionados com o trabalho. In: Mendes R, coordenador. Patologia do trabalho. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2003. v.2, p. 990-1040. Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer Washington: National Academy Press; 2001[citado 2003 jul 13] Disponível em: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10149 Para outros exemplos recomendamos consultar as normas (“Citing Medicine”) da National Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed). Referências a documentos não indexados na literatura científica mundial, em geral de divulgação circunscrita a uma instituição ou a um evento (teses, relatórios de pesquisa, comunicações em eventos, dentre outros) e informações extraídas de documentos eletrônicos, não mantidas permanentemente em sites, se relevantes, devem figurar no rodapé das páginas do texto onde foram citadas. Citação no texto: A referência deve ser indicada pelo seu número na listagem, na forma de expoente após a pontuação no texto, sem uso de parênteses, colchetes e similares.
Nos casos em que a citação do nome do autor e ano for relevante, o número da referência deve ser colocado a seguir do nome do autor. Trabalhos com dois autores devem fazer referência aos dois autores ligados por &. Nos outros casos apresentar apenas o primeiro autor (seguido de et al. em caso de autoria múltipla).
Exemplos:
A promoção da saúde da população tem como referência o artigo de Evans & Stoddart,9 que considera a distribuição de renda, desenvolvimento social e reação individual na determinação dos processos de saúde-doença. Segundo Lima et al9 (2006), a prevalência se transtornos mentais em estudantes de medicina é maior do que na população em geral. Parece evidente o fracasso do movimento de saúde comunitária, artificial e distanciado do sistema de saúde predominante.12,15 Tabelas Devem ser apresentadas depois do texto, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um título breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. Se houver tabela extraída de outro trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar formalmente autorização da revista que a publicou, para sua reprodução. Para composição de uma tabela legível, o número máximo é de 12 colunas, dependendo da quantidade do conteúdo de cada casela. Tabelas que não se enquadram no nosso limite de espaço gráfico podem ser publicadas na versão eletrônica. Notas em tabelas devem ser indicadas por letras, em sobrescrito e negrito. Se houver tabela extraída de outro trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar autorização para sua reprodução, por escrito. Figuras As ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos, etc.) devem ser citadas como Figuras e numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto e apresentadas após as tabelas. Devem conter título e legenda apresentados na
310
parte inferior da figura. Só serão admitidas para publicação figuras suficientemente claras e com qualidade digital que permitam sua impressão, preferentemente no formato vetorial. No formato JPEG, a resolução mínima deve ser de 300 dpi. Não se aceitam gráficos apresentados com as linhas de grade, e os elementos (barras, círculos) não podem apresentar volume (3-D). Figuras em cores são publicadas quando for necessária à clareza da informação. Se houver figura extraída de outro trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar autorização, por escrito, para sua reprodução.
311
ANEXO M – Normas para publicação (Cadernos de Saúde Coletiva)
Os Cadernos Saúde Coletiva (CSC) publicam trabalhos inéditos considerados relevantes
para a área de Saúde Coletiva. Poderão aceitos trabalhos para as seguintes seções:
Artigos originais: artigos resultantes de pesquisa de natureza empírica, experimental ou
conceitual, ou ensaios teóricos; máximo de 4.000 palavras.
Apresentação dos Manuscritos
Serão aceitos trabalhos em português, espanhol e inglês. A folha de rosto deve conter o título do trabalho, nome, titulação e o vínculo profissional de cada um dos autores, e o endereço, telefone e e-mail do autor principal. O artigo deve conter título do trabalho em português, título em inglês, resumo e abstract, com palavras-chave e key words. As informações constantes na folha de rosto não devem aparecer no artigo. Sugere-se que o artigo seja dividido em subitens. Os artigos serão submetidos a no mínimo dois pareceristas, membros do Conselho Científico dos Cadernos ou a pareceristas ad hoc. O Conselho Editorial do CSC enviará uma carta resposta
informando da aceitação ou não do trabalho. A aprovação dos textos implica na cessão imediata e sem ônus dos direitos autorais de publicação nesta Revista, a qual terá exclusividade de publicá-los em primeira mão. O autor continuará a deter os direitos autorais para publicações posteriores. Formatação: Os trabalhos devem estar formatados em folha A4, espaço duplo, fonte Arial
12, com margens: esq. 3,0 cm, dir. 2,0 cm, sup. e inf. 2,5 cm. O título deve vir em negrito; palavras estrangeiras, e o que se quiser destacar, devem vir em itálico; as citações literais, com menos de 3 linhas, deverão vir entre aspas dentro do corpo do texto; as citações literais mais longas deverão vir em outro parágrafo, com recuo de margem de 3cm à esquerda e espaço simples. Todas as citações deverão vir seguidas das respectivas referências. Todas as páginas devem estar numeradas. Ilustrações: o número de quadros, tabelas e/ou figuras (gráficos, mapas etc.) deverá ser
mínimo (em um máximo de 5 por artigo, salvo exceções, que deverão ser justificadas por escrito em anexo à folha de rosto).
Tabelas: Devem ser apresentadas separadas do texto, numeradas
consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um título breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título.
Figuras: As fotografias, desenhos, gráficos, mapas, etc. devem ser citados como figuras. Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. As legendas devem ser apresentadas ao final da figura; as ilustrações devem ser suficientemente claras para permitir sua
reprodução, com resolução mínima de 300 dpi..
As equações deverão vir centralizadas e numeradas seqüencialmente, com os números entre parênteses, alinhados à direita. Resumo: todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na
312
língua principal (de 100 a 200 palavras) e sua tradução em inglês (Abstract); O resumo deverá apresentar de forma concisa a questão central da pesquisa, os métodos utilizados, os resultados e a resposta à questão central do trabalho. Deverão também trazer um mínimo de 3 e um máximo de 5 palavras-chave, traduzidas em cada língua (key words, palabras clave), dando-se preferência aos Descritores para as Ciências da Saúde, DeCS (a serem obtidos na página http://decs.bvs.br/). Agradecimentos: As pessoas que prestaram alguma ao trabalho, mas que não preenchem
os critérios de autoria, assim como instituições que apoiaram o trabalho podem ser mencionados, desde que deem permissão expressa para isto (Documento de responsabilidade pelos agradecimentos).
Referências
A revista Cadernos Saúde Coletiva adota as “Normas para apresentação de artigos
propostos para publicação em revistas médicas”, da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), cuja versão para o português encontra-se publicada na Rev Port Clin Geral 1997, 14:159-174. O documento está disponível em vários sites na WWW, como por exemplo: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/ http://www.icmje.org/ Recomendamos aos autores a sua leitura atenta. Modus operandi: 1. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. No caso de mais de dois autores, no corpo do texto, deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da expressão et al. Nas
referências, devem ser informados todos os autores do artigo. 2. As referências citadas ao longo do texto devem ser identificadas por números arábicos
sobrescritos, conforme exemplos abaixo: ex. 1: ... “A pesquisa em saúde pública incorpora todas as linhas vinculadas à saúde coletiva”11; ex. 2: ... Como afirma Maria Cecília Minayo4, a pesquisa qualitativa... As referências citadas somente nos quadros e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. 3. As referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos (http://www.icmje.org). 4. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index
Medicus (http://www.nlm.nih.gov/). 5. O nome de pessoas, cidades e países devem ser citados na língua original da
publicação.
Exemplos de como citar referências
Artigos em periódicos
Artigo padrão (inclua todos os autores) Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternauz C, Oepen G. One hundred years of
313
schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry. 1994;151(10):1409-16. Instituição como autor World Health Organization. Obesity: preventing and manging the global epidemic. Geneva; 2000. (WHO technical report series, 894) Sem indicação de autoria Development of community – and state-based immunization registries. CDC response to a report from the National Vaccine Advisory Committee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2001;50(RR-17):1-17.
Número com suplemento Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004; 20 (Supl.2):S190-8.
Livros e outras monografias Indivíduo como autor Moraes IHS. Informações em saúde: da prática fragmentada ao exercício da cidadania. São Paulo: Hucitec; 1994. Organizador ou compilador como autor Guimarães ASA, Huntley L. Tirando a máscara: ensaios sobre o racismo no Brasil. São
Paulo: Paz e Terra, 2000. Instituição como autor Center for Disease Control and Prevention. Notice to readers: Immunization registry standards of excellence in support of core immunization program strategies. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52(38):921. Capítulo de livro Ângelo M. O contexto domiciliar. In: Duarte Y, Diogo M, editors. Atendimento domicilar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2005. p.27-31. Resumo em anais de congressos Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Trabalhos completos publicados em eventos científicos Holland, CD. Chemical hormesis: bebeficial effects at low exposures adverse effects at high exposures. In: Proceedings of the International Symposium on Environmental Engineering and Health Sciences: a joint effort for the XXI century; 1998; Cholulua, Puebla, México. p. 13-18. Dissertação e tese Medronho RA. Soroprevalência de anticorpos contra o vírus da Hepatite A: uma análise espacial em área carente do Estado do Rio de Janeiro [tese]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. Outros trabalhos publicados
Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal
314
do Brasil 2004; 31 jan. p. 12. Material audiovisual Cançado J. Práticas chinesas de auto cura: Do in, Tao Yin, Chi kun [videocassette]. Rio de
Janeiro (RJ): Novo Mundo; 1999.
Documentos legais Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set. Material no prelo ou não publicado Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.
Cronemberg S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N. Trabeculectomia com mitomicina C em pacientes com glaucoma congênito refratário. Arq Bras. Oftalmol. No prelo 2004.
Artigo em formato eletrônico Camargo KR, Coeli CM. Reclink 3: nova versão do programa que implementa a técnica de associação probabilística de registros (probabilistic record linkage) [Internet]. Cad. Saúde Coletiva. 2006 [citado 2009 mar 19]; 14(2):399-404. Disponível em:
http://www.iesc.ufrj.br/cs c/2006_2/resumos/nota1.pdf Monografia em formato eletrônico CDI, clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. MEA Multimedia
Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. Programa de computador Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational
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ANEXO N – Normas para publicação (Revista Ciência, Cuidado e Saúde)
Diretrizes para Autores. Normas para apresentação dos trabalhos: 1) Aspectos gerais - Serão aceitos trabalhos redigidos em português, inglês e espanhol. - Nas pesquisas que envolvem seres humanos, os autores deverão fazer referência ao número do parecer aprovado pelo Comitê de Ética que analisou a pesquisa, bem como explicitar o processo adotado para atendimento das prerrogativas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. - Os artigos deverão ser digitados em “word for windows” 98 ou superior, fonte “Times New Roman”, tamanho 12, onde títulos, resumos e referência devem ter espaçamento simples, enquanto o corpo do artigo deve utilizar espaçamento duplo, com margens de 2,5 cm e papel A4. - Ilustrações coloridas (figuras) não serão aceitas para publicação, devendo ser adaptadas para tons de cinza ou preto. Figuras e tabelas devem ser limitadas (os) a cinco no total.
2) Organização a) Página de identificação Não numerada, contendo título do trabalho com as devidas informações em nota de rodapé: se o trabalho foi financiado por algum órgão ou instituição, se ja foi discutido em evento científico ou publicado em revista estrangeira e se originário de dissertação ou tese. - Indicação da seção a que o texto se destina, conforme exposto no parágrafo introdutório; - Nome completo do(s) autor(es), logo abaixo do título (máximo de seis autores). Em nota de rodapé deverão constar: formação profissional, titulação e/ou cargo atual, instituição a que pertence(m) e endereço eletrônico. - Endereço do autor principal para contato. b) Manuscrito Exige-se correção de português, inglês e espanhol e não deverá conter notas de rodapé. Deverá apresentar a seguinte estrutura: - Título: em português, inglês e espanhol; - Resumo em português contendo no mínimo 150 e no máximo 200 palavras; - Palavras-chave: 3(três) a 5 (cinco) palavras ou expressões que identifiquem o tema, utilizando termos listados nos "Descritores em Ciências da Saúde- DECS-LILACS", elaborado pela BIREME; - Resumos em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen): devem corresponder à versão do resumo em português e seguido pela expressão Palavras-chave (Keywords e Palabras clave). - Texto propriamente dito (Introdução, Metodologia, Resultados e Discussão, Conclusão /considerações finais, Agradecimentos e Referências). Observações: - o depoimento dos sujeitos deverá ser apresentado em espaço simples, em itálico, com recuo à esquerda, fonte tamanho 10, sem aspas e com sua identificação codificada a critério do autor, entre parênteses. Supressões devem ser indicadas pelo uso das reticências entre colchetes [...], e intervenções ao que foi dito devem ser apresentadas entre chave { }; - citação "ipsis literes" de até três linhas, usar aspas, na seqüência do texto; acima de três linhas, colocar em espaço simples, com recuo à esquerda de 4cm, fonte tamanho 10. Nos dois casos fazer referência ao número da página
de onde foi retirado o trecho em questão Exemplo(19:6).
3) Referências - Não ultrapassar o limite de 20 (vinte). No texto devem ser numeradas, de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez. - Devem ser identificadas no texto por números arábicos entre parênteses e sobrescritos, sem a menção aos autores, exceto quando estritamente necessária à construção da frase. Nesse caso além do nome (sem o ano), deve aparecer o número correspondente. - Ao fazer a citação seqüencial de autores, separe-as por um traço (ex. 3-5); quando intercalados utilize vírgula (ex. 5,8,12). - As referências devem ser listadas na mesma ordem de citação no texto, ignorando a ordem alfabética de autores. - Devem constar os nomes de todos os autores até 6, quando ultrapassar este número, citar os seis primeiros autores e em seguida utilizar a expressão et al. - As referências devem ser alinhadas à esquerda. - A exatidão das referências é de responsabilidade do(s) autor(es). Obs: Ciência, Cuidado e Saúde adota a partir de janeiro de 2007, normas baseadas no "Requisitos uniformes para manuscritos
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apresentados a periódicos biomédicos" elaborado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), publicadas em 2001 no volume 9, número 2 da Revista Latino-americana de Enfermagem. Exemplos: Livro Marcondes E. Pediátrica básica. 8ª. ed. São Paulo: Sarvier: 1999. Capítulo de Livro Centa ML. A família enfrentando a infertilidade. In: Elsen I, Marcon SS. Silva MRD. O viver em família e sua interface com a saúde e doença. Maringá: Eduem; 2002. p. 121-40. Dissertação/Tese Mathias TAF. A saúde do idosos em Maringá: análise do perfil de sua morbimortalidade. 2002. [tese]. São Paulo (SP): Faculdade de saúde Pública-USP; 2002. Artigos de periódicos Uchimura TT, Szarfarc SC. Anemia e alimentação das crianças infressantes nas escolas estaduais de Maringá-PR. Cienc Cuid e saúde. 2002 jan/jun.;(1): 35-9. Evento (Anais/Proceedings de conferência) Matsuda LM, Klassmann J, Meireles VC, nishimura CH, Saalfeld SMS. Instrumentos administrativos para a gestão do serviço de enfermagem: percepção dos enfermeiros. In: Anais do 58º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2006 nob5-9; Salvador (BA). Salvador: ABEn - Seção BA, 2006. Artigo de Jornal Silva HS. Estatuto do idoso em estudo. Jornal do Brasil. 2003 Jul 6; Caderno B: p. 6. Ministério proíbe fabricação de uso de agrotóxicos à base de organoclorados. Folha de S. Paulo. 2002 Set 3; p. 25. Documentos federais, estaduais e municipais Rio de Janeiro. Secretaria de Estado de Educação e Cultura. Programa Estadual de Educação Física - 1987/1990. Rio de Janeiro: ECEF/SEEC - RJ; 1987. Mimeografado. Brasil. Ministério da Saúde. INCA / Comprev. Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Rio de janeiro; 2006. Documentos eletrônicos Godoy CB. O Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina na construção de uma nova proposta pedagógica. Rev Latino-Am Enfermagem. [on-line]. 2002 jul-ago. [citado em 28 abr 2006];10(4):596-603]. Disponível em: URL: http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0104169200200400018&lng=pt&nrm=iso..jcn.co.uk/journal%202001/4_03_03.htm. Para outros exemplos de referências consultar o site: htttp://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Abreviaturas de títulos de periódicos em português consulte o site: http://www.ibict.br e em outras línguas: http://www.nbci.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals Condições para submissão Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores.
1. A contribuição é original e inédita, e não está sendo avaliada para publicação por outra revista; caso contrário, justificar em "Comentários ao Editor".
2. Os arquivos para submissão estão em formato Microsoft Word, OpenOffice ou RTF (desde que não ultrapasse os 2MB)
3. Todos os endereços de páginas na Internet (URLs), incluídas no texto (Ex.: http://www.ibict.br) estão ativos e prontos para clicar.
4. O corpo do texto está em espaço duplo, enquanto título, reumo e referência está em espaço simples; usa fonte “Times New Roman”, tamanho 12; emprega itálico ao invés de sublinhar (exceto em endereços URL); com figuras e tabelas, no limite de cinco, inseridas no texto, e não em seu final. Limites de páginas de acordo com o tipo de contribuição (Artigos originais e de revisão, 15 páginas e relatos de experiência e reflexão, 10 páginas).
5. O texto segue os padrões de estilo e requisitos bibliográficos descritos em Diretrizes para Autores, na seção Sobre a Revista.
6. A Folha de Identificação dos autores se faz presente na primeira página do artigo, não contabilizada no limite de páginas, ou em documento separado, contendo título, nome completo dos autores, titulação dos autores, endereço de correspondência do autor principal, tipo de artigo.
7. Todos os documentos suplementares, sendo a Carta de Submissão, Transferência de Direitos Autorais, Parecer do comitê de ética (quando necessário), o comprovante da taxa de submissão e a folha de identificação estão juntas com o artigo, e serão inseridas no espaço para Documentos Suplementares.