ACRETISMO PLACENTARIOManejo del Riesgo y su Implicancia Mdico-LegalDr. Rodolfo E. LambruschiniMEDICO OBSTETRA

Se denomina a la placenta como acreta cuando sta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltracin del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltracin puede ser focal, parcial o total. A su vez esta condicin se subdivide en acreta, increta y percreta. La placenta increta y percreta infiltran todo el espesor de la pared miometrial, en la percreta adems las vellosidades, perforan la serosa y llegan en algunas ocasiones a infiltrar rganos vecinos, especialmente la vejiga. La PA est limitada a la superficie miometrial. La frecuencia de presentacin del AP vara entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).

Hemorragia intensa, perforacin uterina e infecciones, son complicaciones del acretismo placentario (AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad fundamentalmente materna.La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%.Es escencial disponer del diagnstico prenatal (cuando sea posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que contemos.Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos ser mejor derivar a la paciente.No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere reexploracin quirrgica por sangrado persistente.Algunas consideraciones iniciales:

Definicin:El AP representa un espectro de anomalas en la placentacin, caracterizado por una adherencia anormalmente fija a la pared uterina.

Bsicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como CAPA DE NITABUCH, las vellocidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los cotiledones.

Factores de Riesgo para que se produzca AP:Placenta previaCesreas anterioresCirugas uterinas previasLegrados uterinosEdad materna avanzadaMultiparidadAlfa-feto-proteina aumentada

NUMEROS PARA TENER EN CUENTA:El antecedente de mayor reelevancia es la cesrea previa. La PP est relacionada directamente con el N de cesreas previas: 0.67% luego de la 1 1.8% 2 3% 3 10% 4

MS NUMEROS:Una vez localizada la PP, la posibilidad de acretismo es de:23% con antecedentes de 1 cesrea.35% 2 51% 3 67% 4

Recordar que sin cesreas, existe un 5% de posibilidades de acretismo si se da PP.

DIAGNOSTICOSOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES)ECOGRAFIA, (tambin Doppler color, Power Doppler y RNM)CRITERIOS ECOGRFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anmala (el signo de mayor sensibilidad).2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupcin de la interfase vesico-uterina.4) Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es patognomnica de percretismo.

qu estudio complementario es ms til para el diag.?Levine y cols. realizaron un trabajo comparativo para evaluar la precisin de: eco abdominal, vaginal, Doppler color, Power Doppler y RNM en pacientes con alto riesgo para AP y la ecografa abdominal fue la de mayor utilidad. Si el rea sonolcida retroplacentaria era de 2 o ms mm, el Doppler y la RNM no aportaban mucho ms.El mtodo que d ms informacin en PP, es la eco transvaginal con Doppler Power en el mismo transductor.

CONTROL DE RIESGODado que ms del 80% de estas ptes. requieren de histerectoma puerperal, la sospecha y la preparacin diminuyen la morbimortalidad maternaEL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:UROLOGIAANESTESIAHEMATOLOGIANEONATOLOGIACIRUGIARADIOLOGIA

UROLOGIA: aunque no haya indicios clnicos, debemos sospechar la complicacin vesical. La cistoscopa preoperatoria puede ayudar en el diagnstico y preparar al equipo para una ciruga extensa (cistectoma parcial, diseccin de vejiga, identificacin ureteral, etc.)ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un eventual shock hipovolmico, colocacin de catteres centrales, o anestesias generales con pacientes crticos ante histerectomas dificultosas.NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de nacimientos prtrminos, se debe involucrar al Scio. de Neo. El momento ideal sera extraccin en semana 34 o 35, previa amniocentesis y comprobacin de madurez pulmonar fetal. (cuanto ms grande es la gesta, mayor la posibilidad y la cuanta de la hemorragia)

HEMATOLOGIA: el promedio de prdidas hemticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Debern contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el inicio de la operacin, adems plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilucin normovolmica.CIRUGIA: Es conveniente contar en quirfano con un cirujano experimentado en controlar hemorragias de los vasos pelvianos (cirujano general, vascular o gineclogo onclogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura de las art. hipogstricas, aorta infrarrenal o diseccin plvica.RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la embolizacin selectiva de art. Hipogstricas como parte del tratamiento. Otros la describen como profilxis del sangrado. La colocacin de catteres antes del nacimiento es ms til que la embolizacin de urgencia. Se refiere como ms fcil y con menos irradiacin fetal a la cateterizacin de las ilacas por va axilar.

saban que.......!!!!!!La invasin trofoblstica en un rgano como la vejiga o los parametrios genera casi invariablemente una activacin del sistema de la coagulacin. Como contrapartida, el sistema fibrinoltico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibringeno, de tal manera que al iniciar la cesrea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulacin intravascular diseminada subclnica. Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibringeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata.Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo teraputico debe cuantificar la activacin de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medicin de dmero D, PDF (productos de degradacin del fibringeno), fibringeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dmero D y cada del fibringeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupcin del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduracin fetal.

RIESGO LEGAL !!!Dado que la mayora de los centros no cuentan con cirujanos vasculares y en muchos casos el diagnstico es intraoperatorio y de urgencia, la conducta mdica debe adecuarse a:

Si existe diagnstico previo, y no se cuenta con los elementos y personal necesarios para la patologa en cuestin, derivar la paciente a centro de mayor complejidad.

Durante la emergencia obsttrica, se dejar expresa constancia en la HC de cundo se diagnostic (intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivacin y/o de obtener mayores recursos en ese momento

CLINICA:No existe un sndrome clnico para el AP. La manifestacin extrema del AP en el posparto es la retencin de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve a la coagulopata por consumo, descompensacin y shock.OJO!! Si durante la gestacin se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopa.

TratamientoSi bien existen muchas novedades conservadoras, el trat. por excelencia sigue siendo el quirrgico (la histerectoma).INCISIN DE PIEL: mediana infraumbilical. UTERINA: fndica.REMOCIN DE PLACENTA: evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La histerectoma deber ser rpida y mientras se administran ocitcicos generosamente.?

SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE APDistorsin o deformacin del seg. uterino inferior.Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina.Hipervascularizacin masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa.Invasin placentaria de otros rganos.Vasculatura anmala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento inf.

ATENCIN!!!!Si la paciente desea conservar la fertilidad, deber firmar el consentimiento que llevar adems expresamente aclarado que las maniobras para conservacin del tero, incrementan los riesgos y que posiblemente se deba recurrir igualmente a la histerectoma.

A qu se refiere el Trat. Conservador?Si el AP es parcial, se podr remover la mayor parte de la torta placentaria y actuar con medidas locales como electrocoagulacin con Argn o Sutura hemosttica profunda en la zona del acretismo. Otra alternativa podra ser la sutura interrumpida circunferencial de la superficie serosa uterina; esta abarcar todo el espesor del endometrio. Un ltimo recurso sera el torniquete en el seg. inferior.

HEMORRAGIAEn casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2 medidas que pueden salvar a la pte.Compresin artica infrarrenal manual, o diseccin y clampeo instrumental por encima de su bifurcacin. Si se sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la histerectoma.Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia recurriendo rapidamente a la ligadura de las hipogstricas.Una tercera opcin es el pack de presin transvaginal.

Principios quirrgicos para este tipo de histerectoma:Los pedculos deben ser doblemente ligados,Se debe evitar la incisin directa sobre la vejiga (sangrado masivo por hiperneovascularizacin)En contados casos ser subtotal, ya que en la mayora de las PP la zona del orificio cervical es la que ms sangra.Conservar los anexos cuando sea posible.La P Percreta que involucra vejiga es potencialmente catastrfica, la mortalidad materna llega al 20% y la perinatal al 30%.En estos casos es importante la cistoscopa.

TRATAMIENTOS CONSERVADORESSe limitan a pacientes hemodinamicamente estables, y acretismos que involucran solo un area, se proponen:

Sutura circular interrumpidaTaponaje intrauterinoTratamiento con metotrexate

POSOPERATORIOPor ser ptes. politransfundidas se requiere monitoreo intensivo cuidando:Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda.Sindrome febril que est presente en el 50% de los casos.El ileo paraltico es altamente frecuente, (dejar SNG).Ante disminucin inexplicable del Hto, pensar en sangrado abdominal persistente.No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y expectar. Si es con sangrado activo, remocin, ligadura y heparinizacin.Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.

PREVENCIN EN AP.AUSENCIA DE RIESGOFACTOR DE RIESGODAOSECUELASP .PRIMARIAP.SECUNDARIAP.TERCIARIA

PREVENCION PRIMARIA: evitar cesreas innecesarias, evaluar los factores de riesgo y en casos en que se encuentran presentes intentar el diag. prenatal.PREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para su asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte. a un centro de mayor complejidad si no contamos con los recursos necesarios.PREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la cesrea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo en HC como emergencia obsttrica, 2) informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3) adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el posoperatorio y solicitar por escrito todas las interconsultas que se requieran al equipo multidisciplinario que deber escribir los informes de las mismas en la HC

Si tenemos en cuenta estas conductas, estaremos poniendo las bases para la mejor atencin de una clase de pacientes de altsimo riesgo mdico y legal.

Muchas Gracias(..y ojal que nunca les toque.)Un amigo(el abogado de Osama Bin)