a c t u a l i d a d y a v a n c e s · 2019. 10. 11. · roberto arenas guzmán. méxico df,...

EditorialDeporte y dermatologíaM.ª Ángeles Jiménez González

Artículo de revisiónAplicaciones del plasma rico en plaquetascomo terapia en dermatologíaMiguel Antonio Díaz-Martínez y Ricardo Ruiz-Villaverde

Mi paciente es…Un niño de 9 años de edad con una placade aspecto alopécico y problemasfamiliares Sara Burillo Martínez, Fátima Tous Romero y Aurora Guerra Tapia

Frontera dermatológicaLa rosácea ocular en la frontera de la dermatología y la oftalmologíaCarmen Fernández Jacob, Ana Boto de los Bueisy Fátima Sánchez-Carnerero Casas

La opinión del expertoLa alopecia y sus consecuenciaspsicológicas. El papel del psicólogoAgustín Moreno Sánchez

Alfa y omega en…TricoscopiaElena González-Guerra

El beso de la mariposaLa novela corta y la medicina: ideasdelirantes y alopeciaAurora Guerra Tapia

a c t u a l i d a d y a v a n c e s

dermatología®

número 24 • enero/abril 2016Edición electrónica: ISSN 2013-7338

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1

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2 Más Dermatol. 2016;24:2-3doi:10.5538/1887-5181.2016.24.2

Deporte y dermatologíaAlgo más que tiritas y protector solar

editorial

¿Saben ustedes de qué va eso de hacerdeporte? No, no es una preguntatrampa. Y para demostrarlo, voy a dar-les mi propia respuesta: hacer depor-te es tener muchas oportunidadespara disfrutar profundamente de lavida.Soy consciente de que quizá no sea

suficiente con mi palabra para per-suadir de ello a ese 41,3 % de losespañoles de entre 15 y 69 años quese declara sedentario1, pero voy a versi tengo más suerte en convencer alos dermatólogos de que, aparte de lostraumatólogos, la suya es una de lasespecialidades más necesitada porlos deportistas.Si la piel es la barrera natural que

nos relaciona y, a la vez, nos separadel medio, en la práctica deportivaqueda sometida a una exigencia cla-ve para la situación física y psicológi-ca. De ahí que surjan dos cuestionesbásicas: qué necesita saber el derma-tólogo del deportista y qué necesitaencontrar el deportista en el derma-tólogo.

CLAvEs DEL RENDIMIENTODEpORTIvOLa única diferencia fundamentalentre la actividad física y el deportees que este se rige por normas. Paradecepción de algunos, la denomina-ción no depende de las horas o el gra-do de esfuerzo dedicado ni del nivel

de excelencia alcanzado. Hablemosde deporte en general.El rendimiento deportivo depen-

de de una multiplicidad de factoresque podríamos encuadrar, a grandesrasgos, en tres bloques básicos: la situa-ción física, las capacidades técnicas ytácticas y las habilidades psicológicasde la persona. Estos tres factores estánprofundamente imbricados entre sí.Unos refuerzan a otros, pero la apa-rición de problemas en cualquiera deesas áreas afecta negativamente a lasdemás y, como consecuencia, al pro-greso deportivo.Cuando se altera algo de tipo físi-

co en el organismo, y los problemasdermatológicos entran en ese rango,la limitación funcional que se produ-ce condiciona las habilidades técni-cas —o, incluso, tácticas—, dificul-tando o directamente impidiendo elcorrecto desarrollo de la actividad.Si el problema se mantiene en el tiem-po o recidiva, afecta, además, al entre-namiento, lo que impide al deportis-ta alcanzar la preparación óptima porla que tanto lucha.Las habilidades psicológicas son

igual de influenciables por las múlti-ples alteraciones dermatológicas quepueden surgir. La autoconfianza, con-dición imprescindible en el depor-tista, está profundamente relaciona-da con la motivación y el estrés. Pormucha capacidad de resistencia aldolor y de estoicismo que tenga la per-

M.ª Ángeles JiménezGonzálezFarmacéutica. Directora de ArquerMarketing y Comunicación.La Cala del Moral(Málaga).


sona, la motivación y la autoconfianza nuncapodrán estar al máximo nivel si en su mente ron-dan preocupaciones porque haya o puedan sur-gir limitaciones físicas que condicionen su prác-tica, que impidan que esta se alargue en el tiempoo, incluso, que den pistas de las debilidades a susoponentes. Pero hay más. Estas condiciones físi-cas preocupantes aumentan el estrés y, por lo tan-to, el grado de activación sube a niveles que reper-cuten negativamente en el rendimiento. Piénseseen el tenista que debe empuñar una raqueta doso tres horas diarias mientras unas más que perse-verantes ampollas en la mano le persiguen. La tor-tura que supone esta situación incide más allá dela capacidad de resistencia al dolor que tenga; elempleo de apósitos supone un cambio en la empu-ñadura de la raqueta, lo que condiciona grave-mente la ejecución, la autoconfianza, el grado deesfuerzo, la táctica que vaya a emplear y el tiem-po que es capaz de mantenerse en la pista unraquetazo tras otro.

EL CRUCE DE pApELEsLos dermatólogos conocen bien que los proble-mas de su ámbito que afectan al deportista pue-den deberse a la propia actividad deportiva (p.ej., los materiales, las superficies de contacto olos excesos sobre las barreras naturales de pro-tección) o no tener relación con ella, pero apa-recer en distintas formas y gravedad durante lavida deportiva. Los relacionados con la actividadson puntuales, pueden estar ocasionados o no poruna especial susceptibilidad individual, provenirdel alto riesgo de infecciones en algunos ambien-tes deportivos o deberse a la acumulación de laactividad en el tiempo (p. ej., sol, medios acuo-sos, deshidratación, etcétera). Sirva de referen-cia que los deportes más practicados, según elAnuario de Estadísticas Deportivas 2014, son lanatación recreativa (un 22,4 % respecto al 100 %de activos), el ciclismo recreativo (19,8 %), el fút-bol (17,9%) y la carrera a pie (footing) (13,4 %)2.En muchos casos, los años y la experiencia ayu-

dan al deportista a prevenir o afrontar por sí solo

y con mayor o menor grado de acierto los pro-blemas que inevitablemente le van surgiendo. Perono siempre es así. Es frecuente que necesite ayu-da especializada y, entonces, es importante queeste profesional entienda que pocas veces el depor-tista puede evitar el origen del problema, porqueforma parte fundamental de la actividad. El papeldel dermatólogo no solo es intervenir cuando unproblema se ha instaurado, que lo es, sino tam-bién analizar las causas y los riesgos y tratar deformar al deportista en medidas preventivas quereduzcan las posibilidades de aparición de unalesión, al tiempo que permiten el desarrollo nor-mal de las bases del deporte: el entrenamiento yla competición.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Subdirección General de Estadística y Estudios, SecretaríaGeneral Técnica, Ministerio de Educación Cultura y Deporte.Anuario de Estadísticas Deportivas 2015. Madrid: Ministeriode Educación, Cultura y Deporte; 2014. [Fecha de consulta:18-11-2015]. Disponible en: http://www.mecd.gob.es/dms/mecd/servicios-al-ciudadano-mecd/estadisticas/deporte/anuario-deporte/Anuario_de_Estadisticas_Deportivas_2015.pdf

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Jiménez González MA. Deporte y dermatología

Figura 1. M.ª Ángeles Jiménez, dos veces campeona de Españauniversitaria de tenis y campeona de España de veteranas desquash.


4 Más Dermatol. 2016;24:4-10doi:10.5538/1887-5181.2016.24.4

Aplicaciones del plasma rico en plaquetas como terapia en dermatología

artículo de revisión

INTRODUCCIÓNEl plasma rico en plaquetas (PRP) esla fracción del plasma derivada de san-gre autóloga que, tras ser procesada,presenta una concentración de plas-ma mayor a la normal. Aunque la con-centración óptima de plaquetas enel PRP no está clara, se entiende queel nivel de plaquetas es de tres a

cinco veces superior al nivel basal(150000-300 000 plaquetas/ml)1.El método de extracción del PRP

se basa en el aislamiento de plaque-tas tras la centrifugación de la sangretotal junto con anticoagulante.Después de aplicar la centrifugación,se observan diferentes densidades dis-puestas a modo de capa, mostrando

REsUMENLa aplicación del plasma rico en plaquetas (PRP) en diversos campos de la medici-

na es una terapia en pleno auge. En los últimos años, se está comunicando su aplica-ción de forma exponencial tanto en úlceras cutáneas crónicas como en el campo dela estética. El PRP está compuesto por distintos tipos de moléculas bioactivas queintervienen en el mecanismo de cicatrización tisular, tales como el factor de creci-miento fibroblástico de tipo 2 (FGF-2) y el factor de crecimiento derivado de las pla-quetas (PDGF), implicados en la cicatrización de las úlceras, gracias a su función,que promueve la angiogénesis y la proliferación de fibroblastos dérmicos. Otro com-ponente es el FGF-7 o factor de crecimiento epidérmico, que actúa activando la pro-liferación de los queratinocitos, estimulando el crecimiento del pelo.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, úlceras cutáneas crónicas, alopecia, fac-tores de crecimiento.

AbsTRACTThe application of platelet-rich plasma (PRP) to different medical fields is a rapid-

ly expanding therapy. In the last years, its exponential application has been reportedboth to chronic cutaneous ulcers and to esthetics. PRP is composed of different typesof bioactive molecules that take part in the tissue scarring process, such as type 2fibroblastic growth factor (FGF-2) and platelet-derived growth factor (PDGF), involvedin ulcer healing thanks to their function, which promotes angiogenesis and prolif - e ration of dermal fibroblasts. Another component is FGF-7 or epidermal growth fac-tor, which acts activating keratinocyte proliferation, stimulating hair growth.

Keywords: platelet-rich plasma, chronic cutaneous ulcers, alopecia, growth factors.

Miguel Antonio Díaz-MartínezUnidad de GestiónClínica de Dermatología.Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Ricardo Ruiz-VillaverdeUnidad de GestiónClínica de Dermatología.Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves.Granada.


los diferentes componentes de la sangre, comoconcentrado de hematíes, fase leucocitaria y plas-ma. El PRP se localiza en la zona más inferior delplasma en contacto con la interfase leucocitaria.En el momento actual, no hay un método ópti-mo para la obtención de PRP, encontrándose enel mercado diversos kits comerciales que difierenen parámetros tales como el tiempo de centrifu-gación, el envase que contiene la sangre y el anti-coagulante usado. Como consecuencia de ello,el PRP obtenido varía en la cantidad de plaque-tas y de leucocitos y en las concentraciones de fac-tores de crecimiento que se encuentran en él2,en los cuales residen la mayoría de las funcionesresponsables de su eficacia. Consecuentemente,la nomenclatura del PRP engloba las diferentesfracciones que se pueden obtener en función delmétodo empleado: preparado rico en factores decrecimiento, PRP y factores de crecimiento, PRPy rico en leucocitos, rico en plaquetas y pobre enleucocitos.Las plaquetas son un reservorio importante de

factores de crecimiento en el organismo, intervi-niendo estos en la coagulación, la respuesta inmu-nitaria, la angiogénesis y la cicatrización de teji-dos dañados. Los gránulos alfa de las plaquetascontienen diversas proteínas: factor de crecimientoderivado de las plaquetas (PDGF), factor de cre-cimiento transformante, interleucinas derivadasde las plaquetas, factor de angiogénesis derivadode plaquetas, factor de crecimiento endotelial vas-cular, factor de crecimiento epidérmico, factorde crecimiento insulinoide y fibronectina. Estasproteínas actúan llevando a cabo las funcionesanteriormente citadas mediante mecanismos auto-crinos, paracrinos y endocrinos3.

ApLICACIONEs DEL pLAsMA RICOEN pLAQUETAs IN VITROEl PRP muestra una influencia significativa en laregeneración de tejidos en los ensayos clínicos.En diversos estudios experimentales, como el deKakudo et al.4, en el que se comparó el uso de dife-rentes suplementos añadidos al medio de culti-

vo —sangre total completa, PRP no activado, PRPactivado, y plasma pobre en plaquetas activadoañadidos al Medio de Cultivo Eagle Modificadode Dulbecco (DMEM)—, se obtuvieron resulta-dos significativos con mayor recuento de célulasviables en el grupo del PRP activado, usando comoactivador el cloruro de calcio y la trombina autó-loga. Por otro lado, se realizó otro estudio para-lelo para determinar qué concentración de PRPera más efectiva al suplementar con el 0 (grupode control), el 1, el 5, el 10 o el 20 % de PRP, acti-vando el medio DMEM. En dicho estudio, se com-probó que el mayor número de células viables seobtenía con una suplementación del DMEM al5% en cultivos de células pluripotenciales deri-vadas de adipocitos y fibroblastos dérmicos huma-nos. De esta manera, se demostró la utilidad desuplementos de PRP en cultivos de las células com-ponentes del estrato dérmico e hipodérmico dela piel. Asimismo, en el estudio de Rothan et al.5,se comparó la efectividad del PRP en medios dedos y tres dimensiones (2D y 3D) con medios enri-quecidos con suero bovino fetal, demostrándosela mayor proliferación y diferenciación de fibro-blastos dérmicos con respecto a los enriquecidoscon suero bovino fetal. Los parámetros estudia-dos hicieron referencia a estudios de viabilidady morfología celular, cuantificación de colágenoproducido y cuantificación de actina alfa demúsculo liso, lo que indicó mayor diferenciacióna miofibroblastos5. En otros estudios, se ha demos-trado que el PRP usado como suplemento en elmedio de cultivo representaría un sustituto ópti-mo para el suero animal e, in vitro, se ha logradouna diferenciación hacia otros tipos celulares,como las células madre mesenquimatosas deri-vadas de la médula ósea a un fenotipo de fibro-blastos6.

ApLICACIONEs DEL pLAsMA RICOEN pLAQUETAs EN ÚLCERAsCUTÁNEAsLos fibroblastos dérmicos desempeñan un rolimportante en la cicatrización mediante su proli-

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Díaz-Martínez MA et al. Aplicaciones del plasma rico en plaquetas como terapia en dermatología


feración celular, especialización celular y forma-ción de matriz extracelular. Como se ha expues-to antes, en situaciones simuladas, el PRP activa-do tiene efectos coadyuvantes en estas funcionescelulares. Por otro lado, en algunos trabajos, seha demostrado que el PRP posee actividad anti-microbiana contra Escherichia coli, Staphylococcusaureus, Candida albicans y Cryptococcus neoformans7.Las úlceras cutáneas se corresponden con una

pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, ala dermis y, en ocasiones, a planos más profun-dos. En las úlceras crónicas, se observa mayor pre-sencia de citocinas proinflamatorias que en lasúlceras agudas, en un intento por llegar a la cica-trización completa. De todas las citocinas proin-flamatorias estudiadas, la única comercializadapara el tratamiento en la úlcera diabética es eldímero BB del PDGF.El primer estudio de prevalencia de úlceras cró-

nicas de las extremidades inferiores en la pobla-ción española demostró una prevalencia del0,16%8. Las úlceras cutáneas más prevalentes ennuestro medio son las vasculares de extremida-des inferiores, las del pie diabético y las úlceraspor presión. Al tratamiento clásico de las úlce-ras cutáneas crónicas —basado en la limpieza consuero y desbridamiento de tejidos desvitalizados,curas húmedas con la utilización de distintos apó-sitos e hidrocoloides, y el empleo de diversas tera-pias compresivas, como diferentes sistemas de ven-daje9—, se añade el uso de factores de crecimientoy otras sustancias biológicamente activas en la cica-trización de estas.Hay diferentes estudios en la literatura médi-

ca para determinar la efectividad del PRP. En unode los primeros ensayos clínicos aleatorizadosrealizados de Knighton et al.10, en el que se com-paró la efectividad del PRP frente al placebo enla curación en 32 pacientes durante ocho sema-nas, se obtuvieron resultados significativos en eltiempo de reepitelización de las úlceras. El gru-po de Knighton usó un producto conocido comoplatelet-derived wound healing formula10. A partirde ese momento, se han probado los prepara-

dos plaquetarios en distintas formulaciones galé-nicas, como preparados en solución, en gel11 oen aplicación intralesional, demostrándose efec-tividad en el acortamiento del tiempo de cicatri-zación de la úlcera, así como mejoría en cues-tionarios de calidad de vida y disminución delgasto sanitario12.Estos resultados han sido ampliamente estu-

diados en úlceras diabéticas13 y, con menos pro-fusión, en úlceras venosas e hipertensivas. En unode los últimos estudios publicados en España,en el que se incluyen úlceras de diferente etio-logía no isquémica, se valora la mejoría de lasuperficie de la úlcera, el dolor y la calidad devida, con muy buenos resultados, aunque cabedestacar que, en este estudio, se usa como con-trol el propio paciente antes de iniciar el trata-miento y está limitado por el escaso número depacientes incluidos14.Además de la utilidad del PRP como terapia úni-

ca, se han descrito trabajos de su uso con coad-yuvantes como la heparina conjugada con fibri-na (HCF), que actúa como una molécula conafinidad para unirse a los factores de crecimien-to y realizar una liberación prolongada de dichosfactores de crecimiento como el factor de creci-miento fibroblástico de tipo 2 (FGF-2) y el díme-ro BB del PDGF, conduciendo a un crecimientocelular mantenido in vitro y a una cicatrizaciónmás rápida que el PRP activado por calcio o el PRPunido a fibrina. El estudio de Yang et al.15 demues-tra un cierre de las úlceras en menor tiempo queel PRP con HCF. Uno de los componentes prin-cipales del PRP es el FGF-2, el cual se ha demos-trado que, tras administrarlo de forma exógena,mejora la regeneración del tejido conectivo y elcierre de la úlcera gracias a la estimulación de laangiogénesis16. Tras aplicar FGF-2 con HCF, seobservó un mayor grosor de la epidermis y unamejoría en la diferenciación de las citoquerati-nas suprabasales, que se debería a una liberaciónsostenida en el tiempo del FGF-217 (fig. 1).El PRP también está siendo usado como adyu-

vante en el tratamiento de las úlceras con injer-

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artículo de revisión Aplicaciones del plasma rico en plaquetas como terapia en dermatología


tos. Aplicado en el lecho de la úlcera en formade gel plaquetario junto con pegamento de fibri-na previamente a la aposición del injerto, se hanobtenido excelentes resultados18. Por otro lado,esta actividad adhesiva se emplea en otras cirugíasdermatológicas que implican la utilización de col-gajos e injertos y, de esta forma, mejora la hemos-tasia y disminuye la reacción inflamatoria posto-peratoria19.

ApLICACIONEs DEL pLAsMA RICOEN pLAQUETAs EN LA ALOpECIAEl pelo es una estructura compuesta por querati-na y dispuesta por casi toda la superficie cutánea,que crece sobre una invaginación epidérmica cono-

cida como folículo pilosebáceo. En la base del folí-culo pilosebáceo, se encuentran las células de lapapila dérmica, un componente del mesénqui-ma que desempeña un papel crucial en el de -sarrollo del folículo, puesto que controla su rege-neración cíclica20 en tres fases de crecimiento:anágeno (fase de crecimiento), catágeno (faseinvolutiva) y telógeno (fase quiescente).El crecimiento del pelo y su ciclo están regula-

dos por señales dérmicas y epidérmicas que reci-ben las células de la papila dérmica por mediode una vía de señalización Wnt (vía de señaliza-ción canónica utilizada en el crecimiento embrio-nario), cuyo resultado es una acumulación de β-catenina en el citoplasma y migración al núcleo

7Más Dermatol. 2016;24:4-10doi:10.5538/1887-5181.2016.24.4


Figura 1. Esquema de la liberación de citocinas por el PRP con y sin la presencia de HCF en el PRP.CaCl2: cloruro cálcico; FGF-2: factor de crecimiento fibroblástico de tipo 2; GF: factores de crecimiento; HCF: heparina conjugada con fibrina;PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; PRP: plasma rico en plaquetas.

PRP

ACTIVACIÓN

CaCl2y trombina

Degranulación de gránulos alfa

GF HCF+

FGF-2

Otros GF

Semivida de

horas-minutos

PDGF

FGF-2 PDGF

FGF-2 PDGF

FGF-2 PDGF

HCF+GF


para unirse a unas proteínas activadoras de la fami-lia TCF4, cuyo objetivo es la proliferación celulary, así, el crecimiento del pelo21. Por otro lado, hayotras vías de señalización que intervienen en elcrecimiento del pelo, como las quinasas, por seña-lización extracelular que induce la proliferacióncelular, y la vía de señalización Akt1, que promuevela supervivencia celular evitando la apoptosis.En el estudio de Li et al.22, tras aplicar PRP en

un cultivo de células de la papila dérmica, sedemostró un aumento de la proliferación deter-minado por el ensayo de incorporación de timi-dina tritiada. Además, se observó un aumento delas pERK y las pAkt. Por otro lado, en el grupodel cultivo celular suplementado con un 5 % dePRP, se observó una mayor expresión de la pro-teína antiapoptótica bcl-2 y un incremento de lacantidad de factor de crecimiento epidérmico FGF-7 en el medio de cultivo (fig. 2). Asimismo, tam-

bién se demostró un aumento de actividad de laβ-catenina22. En este trabajo, además, se realizóun estudio in vivo en el que, tras la aplicación dePRP en el dorso de ratones en fase de telógeno,se demostró su capacidad para acelerar el paso aanágeno.La aplicación del PRP en humanos ha sido estu-

diada en pacientes con alopecia areata en un ensa-yo clínico frente a placebo y acetónido de triam-cinolona, con mejores resultados para la aplicaciónintralesional de PRP valorado mediante el aumen-to de la expresión del antígeno Ki-67 como indi-cador de proliferación celular. Su efectividad clí-nica ha permitido a los autores presuponer efectosantiinflamatorios análogos a los descritos en estu-dios previos23. Otras indicaciones clínicas que pre-cisan estudios más consolidados incluyen el usode PRP en cirugía para trasplante capilar, obte-niéndose mayor rendimiento de los microinjer-

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Figura 2. Interacción entre una célula de la papila dérmica y una célula de la protuberancia (bulge). Una de las vías de Wnt/β-catenina libera de la célula de la papila FGF-7, que activa la proliferación de las células madre del folículo pilosebáceo.FGF-7: factor de crecimiento fibroblástico de tipo 7 o factor de crecimiento epidérmico; PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas.

Célula de la protuberancia o bulge (célula madre del folículo piloso)

Aumenta la actividad proliferativa

PDGF

Receptor Wnt/β-catenina

Célula de la papila dérmica

FGF-7


tos24 cuando su aplicación se espacia respecto ala propia cirugía.

ApLICACIONEs DEL pLAsMA RICOEN pLAQUETAs EN EsTÉTICA fACIALLa utilidad del PRP se ha evaluado, principalmente,en las cicatrices de acné, mostrando buenos resul-tados frente a otras modalidades de tratamiento.En esta ocasión, se ha basado en la realización demicroincisiones cutáneas con posterior aplicacióndel PRP en forma de gel o inyección subcutánea.La mejoría de la apariencia de las cicatrices atró-ficas se basaría en una reordenación del coláge-no gracias a los factores de crecimiento presentesen el PRP. Además, su aplicación en el rejuvene-cimiento facial provoca mejoría en la firmeza yelasticidad de la piel, tal y como Yuksel et al.25 handemostrado recientemente.

CONCLUsIONEsLa aplicación del PRP es un tratamiento en expan-sión, seguro, eficaz y que actúa, principalmente,a nivel local cutáneo, pero que también se empie-za a utilizar en múltiples campos de la medicinacomo la traumatología y la rehabilitación.En el campo de la dermatología, su uso en úlce-

ras crónicas parece estar en fase de afianzamien-to, mientras que sus aplicaciones estéticas crecende forma exponencial. En esta revisión, se ha pre-tendido fundamentar los conocimientos fisiopa-tológicos básicos del PRP para comprender mejorsu aplicación en la terapéutica dermatológica. Noobstante y a pesar de los prometedores resulta-dos en las úlceras, la alopecia y el campo de la esté-tica, la mayoría de estudios mencionados inclu-yen un limitado número de pacientes, lo que hace,en ocasiones, difícil la extrapolación para su usoen la práctica clínica habitual. Son precisos, pues,estudios con mayor casuística para poder reafir-mar las bondades en eficacia y efectividad del PRP,sin olvidar los criterios de seguridad que en laactualidad se exigen a estos productos.

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mi paciente es…

Un niño de 9 años de edad con una placa de aspecto alopécico y problemas familiares

Mi paciente es un niño de 9 años de edad que acu-dió a la consulta acompañado por su padre. Al entraren la consulta, nos llamó la atención su aspecto tris-te, baja talla y bajo peso para su edad. Había sido deri-vado por su pediatra para que valorásemos una exten-sa placa de aspecto alopécico en el área interparietaldel cuero cabelludo, que había aparecido hacía tresmeses. A la exploración física, la placa presentaba cabe-llos de distinta longitud, bordes geométricos que leproporcionaban un aspecto artificial, ningún signode inflamación o atrofia y maniobra de pilotracciónnegativa (fig. 1). La tricoscopia comprobó cabelloscadavéricos entre los normales. El resto de la explo-ración física resultó anodina, salvo, como hemos cita-do previamente, la baja talla y el bajo peso para suedad.

Sara Burillo MartínezMédico interno residente de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.

Fátima Tous RomeroMédico interno residente de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.

Aurora Guerra TapiaDoctora en Medicina.Jefa de Sección de Dermatología.Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.Profesora titular de DermatologíaMédico-quirúrgica y Venereología.Universidad Complutense de Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacional de La Rioja. Logroño (La Rioja).

Figura 1. Placa de tricotilomanía. Obsérvense las manos del padreque dan información trascendental sobre el entorno.


Con el diagnóstico de tricotilomanía, iniciamosel tratamiento con N-acetilcisteína, junto a un nutri-cosmético coadyuvante en los tratamientos de alo-pecia en general que contuviese elementos ade-cuados como cistina, biotina y hierro, y explicamosal padre la naturaleza de la lesión. En la revisión,confirma que ha observado a su hijo traccionarel cabello y que se ha documentado en Internet,comprobando que las fotografías son iguales alas de su hijo. Explica que viven en la calle trashaber sido desahuciados. Ante tan llamativo modode expresar su hijo su descontento, el padre reac-cionó y finalmente consiguió acceder a una vivien-da de protección oficial. La recuperación fue com-pleta y dimos de alta a un paciente de aspectomucho más alegre.Casualmente, poco después, acudió a la con-

sulta otro paciente, en este caso, una niña de 10años de edad acompañada por su abuelo, paraque valorásemos una placa «alopécica» de recien-te aparición de características muy similares a ladel paciente anterior (fig. 2).

Igualmente, nuestro diagnóstico fue el de tri-cotilomanía e iniciamos el tratamiento con N-ace-tilcisteína, explicando al abuelo en esta primeraconsulta que el proceso «tiene relación con losnervios». En la revisión, el abuelo muestra su recha-zo al diagnóstico y se enfrenta al equipo médico

con insultos basados en su incredulidad del diag-nóstico, ante lo que recomendamos, con pacien-cia, documentarse sobre la enfermedad. Por otraparte, investigamos por qué no han acudido losprogenitores y el abuelo explica que tienen otrohijo gravemente enfermo que precisa cuidadosconstantes: recomendamos que acudan en ade-lante. En la siguiente revisión, a la que acudenpadres y abuelo, quien se disculpa, la pacienteadmite el hábito de traccionarse el cabello. La lla-mada de atención de la paciente provoca un cam-bio de actitud en los progenitores, produciéndo-se su recuperación total. No se han dado recidivasa lo largo de más de un año de seguimiento, conrevisiones periódicas a las que, desde el diagnós-tico, también acuden los progenitores.La tricotilomanía es un trastorno del control

de los impulsos consistente en el arrancamientodel pelo1, 2. Si bien ya encontramos referenciasen la Biblia o en la obra de William Shakespeare,en la literatura médica, fue descrita por primeravez en 1889 por el dermatólogo francés FrançoisHenri Hallopeau, quien acuña el término tricoti-lomanía para describir la irresistible necesidad desus pacientes de traccionar el pelo3.La alopecia resultante puede acarrear un

importante impacto negativo en el funciona-miento psicosocial de los pacientes, pero, ade-más, la tracción recurrente de los cabellos pue-de producir un daño permanente en el folículopiloso, desembocando en una alopecia cicatri-cial irreversible4,5.En la infancia, la tricotilomanía es, en muchas

ocasiones, reflejo de problemas en el núcleo fami-liar, por lo que la intervención en el entorno esclave en el tratamiento2. En el primer caso, norepresenta sino un modo de expresar el pacientesu descontento ante una situación social desfavo-rable en el contexto actual de recesión económi-ca que viven hoy muchas familias. En el caso dela segunda paciente, una llamada de atención,reclamando un cambio de actitud en unos pro-genitores tan ocupados en el cuidado constantede su otro hijo enfermo. Por lo tanto, la interven-

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mi paciente es… Un niño de 9 años de edad con una placa de aspecto alopécico y problemas familiares

Figura 2. Placa de tricotilomanía en el área interparietal delcuero cabelludo. Se observa el largo cabello de las zonas notraccionadas.


ción en el entorno es fundamental en el trata-miento y, así, en nuestros dos pacientes, la recu-peración fue ad integrum tras la aceptación del diag-nóstico por los progenitores y la modificación desus conductas. Aunque hemos de decir que, enmuchas ocasiones, la actitud inicial por parte dela familia es de rechazo al diagnóstico y al equi-po médico, como ocurrió con el abuelo de lasegunda paciente.Por otra parte, creemos que el tratamiento con

N-acetilcisteína, un modulador del glutamato extra-celular, es necesario no solo por su papel neuro-modulador6,7, sino también por constituir por símismo un motivo de atención hacia los pacien-tes que, como ejemplariza el segundo caso, esmuchas veces lo demandado por el enfermo.Los nutricosméticos aceptados para el trata-

miento de la alopecia en general cumplen en esteproceso, a menudo, un papel coadyuvante, ya que,por una parte, el paciente siente que está siendotratado con un producto farmacológico específi-co para la alopecia, lo que aumenta su confianzaen el tratamiento, y, por otra, se está facilitandoal pelo en crecimiento los elementos imprescin-dibles para su correcto desarrollo8.

Aportamos dos casos de tricotilomanía en edadpediátrica como reflejo de dificultades en el núcleofamiliar. El entorno familiar es fundamental enel desencadenamiento de la tricotilomanía y enla evolución favorable cuando se modifica.

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frontera dermatológica

DEfINICIÓNLa rosácea es una enfermedad cutánea caracteriza-da por un eritema facial que se localiza en la nariz,las mejillas, la frente y el mentón, y que, con el tiem-po, se hace persistente, acompañado de pápulas ypústulas1. En algunas ocasiones, se produce hiper-plasia de tejidos blandos. Es una enfermedad muycomún. Es más frecuente en personas de piel clara,durante la juventud y la madurez. Se observa un pre-dominio del sexo femenino, aunque el desarrollode hiperplasia de tejidos blandos de la nariz o rino-fima es más común en hombres.

ETIOpATOGENIALa etiología se desconoce, pero se han identificadovarios factores que contribuyen a su desarrollo como:predisposición genética, trastornos psicológicos, para-sitación por el ácaro Demodex folliculorum y alteracio-nes digestivas inespecíficas o relacionadas conHelicobacter pylori. Ninguno de ellos se ha confirmadode forma definitiva. Los pacientes presentan labili-dad vasomotora o hiperreactividad vascular facial contendencia a la vasodilatación ante varios estímuloscomo el calor, el frío, las radiaciones solares, las bebi-das alcohólicas, las comidas calientes o las emocio-nes. Son frecuentes los episodios de rubor.

INTRODUCCIÓN: IMpORTANCIA DE LA COLAbORACIÓNMULTIDIsCIpLINARIALa rosácea es una enfermedad multidisciplinaria,que obliga, en muchas ocasiones, a la colaboraciónentre dos especialidades que tienen muchas afini-dades entre sí, como son la dermatología y la oftal-mología.

La rosácea ocular en la frontera de la dermatología y la oftalmología

frontera dermatológica

Carmen Fernández JacobUnidad de Córnea y SegmentoAnterior. Hospital Universitario La Paz.Madrid.

Ana Boto de los BueisUnidad de Córnea y SegmentoAnterior. Hospital Universitario La Paz.Madrid.

Fátima Sánchez-CarnereroCasas Unidad de Córnea y SegmentoAnterior. Hospital Universitario La Paz.Madrid.


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Fernández Jacob C et al. La rosácea ocular en la frontera de la dermatología y la oftalmología

El término rosácea ocular se utiliza para desig-nar un espectro de hallazgos oculares con telan-giectasias en el borde palpebral, con frecuencia,sin afectación significativa del resto de la cara.En los casos en los que debuta con los síntomas

oftalmológicos, que, en principio, son algo ines-pecíficos, y también porque, a veces, la enferme-dad se presenta con una morbilidad ocular signi-ficativa y una afectación cutánea relativamenteleve, es muy necesario un diagnóstico preciso des-de el punto de vista dermatológico, que ayudaráa poder tratar mejor la enfermedad ocular.

EpIDEMIOLOGÍA DE LA ENfERMEDAD OCULAREs un trastorno crónico que afecta más a las muje-res que a los hombres y que suele iniciarse entrelos 25 y los 50 años de edad. Esta dermatosis apa-rece, sobre todo, en la zona de la frente, la nariz,las mejillas y la barbilla.Posee un componente vascular (eritema y telan-

giectasia) con o sin componente acneiforme(pápulas, pústulas y nódulos). No se observancomedones2,3.Entre el 6 y el 18 % de los pacientes con rosá-

cea desarrollan complicaciones oculares.Es ciertamente una enfermedad más frecuente

de lo que se cree, que merece atención no solopor su morbilidad, sino también por sus secuelas4.

RELACIONEs ETIOLÓGICAs ENTRELA ENfERMEDAD DERMATOLÓGICA Y LA OCULARSe desconoce la causa de la rosácea y también larelación entre la enfermedad cutánea y la ocular.Aunque no existe evidencia científica de alto

nivel de que la enfermedad cutánea se relacionecon la presencia de microorganismos estafilocó-cicos positivos al manitol, estos microorganismosestán presentes en los párpados y en la conjunti-va de la mayoría de los casos que responden altratamiento con tetraciclinas5.

MANIfEsTACIONEs OCULAREs DE LA ROsÁCEA

patología palpebral

Blefaritis y meibomitisEl término blefaritis abarca un grupo de enferme-dades frecuentes que afectan a la base de las pes-tañas (blefaritis anterior) y a las glándulas deMeibomio (blefaritis posterior)4.La blefaritis anterior se caracteriza por la acu-

mulación de material escamoso alrededor de labase de las pestañas y eritema del borde anteriordel párpado. Existen dos variedades: estafilocóci-ca y seborreica. La sintomatología es muy inespe-cífica6.La meibomitis se debe a una secreción excesi-

va de las glándulas de Meibomio que cursa coneritema del margen palpebral y condensación desecreciones en los orificios de las glándulas (fig.1). Se acompaña de quemazón, lagrimeo, pruri-to, sequedad, irritación y fotofobia. Es muy impor-tante saber que dos tercios de los pacientes conesta sintomatología tienen una rosácea y que estaenfermedad dermatológica puede ocasionar eri-tema, telangiectasias, pápulas, pústulas folicula-res e hipertrofia de las glándulas sebáceas, quehabrá que valorar en cada caso.

Figura 1. Chalación secundario a blefaritis posterior.


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frontera dermatológica La rosácea ocular en la frontera de la dermatología y la oftalmología

ChalaciónEl chalación es la inflamación nodular estéril ycrónica de unas glándulas de Zeis o de Meibomio.Es una reacción granulomatosa frente al mate-rial sebáceo que ha sido expulsado de una glán-dula taponada al tejido que la circunda y queacompaña, a veces, a la rosácea como patologíapalpebral.

patología conjuntival

Telangiectasias conjuntivalesLos vasos sanguíneos de la conjuntiva pueden dila-tarse como los de la piel, los párpados, la nariz yel rostro.Estos vasos dilatados son más frecuentes en las

áreas interpalpebrales de la conjuntiva bulbar, ypueden ser grandes y tortuosos y llevar, a veces, aun diagnóstico erróneo de conjuntivitis infecciosa7.

Conjuntivitis nodularSon pequeñas elevaciones de la conjuntiva bul-bar grises y muy vascularizadas, localizadas casisiempre próximas al limbo en la zona interpalpe-bral, semejantes a una flicténula (fig. 2).

patología corneal

Queratitis rosáceaLa córnea puede verse afectada ampliamente concicatrización y vascularización. La queratitis rosá-cea cursa con dolor, fotofobia y sensación de cuer-po extraño. En casos de rosácea ocular avanza-dos, se produce la sustitución del epitelio cornealpor un epitelio conjuntival vascularizado, por undaño irreversible de las células madre del limboesclerocorneal sometidas a una inflamación cró-nica.

Queratopatía punteada superficial

Afecta a los dos tercios inferiores de la córnea yacompaña, a menudo, a la blefaritis o la meibo-mitis.

vascularización periférica

Es habitual que un trío de vasos superficiales crez-can sobre la córnea, por lo general, en el área inter-palpebral inferior, pudiendo asociarse a infiltra-dos superficiales en el borde central.

Queratitis marginal

Afecta especialmente a la córnea inferonasal oinferotemporal periférica.

Extensión circunferencial

La extensión circunferencial de las úlceras mar-ginales se produce, generalmente, cuando se tien-de a una progresión con brotes intermitentes dela enfermedad. Las remisiones y exacerbacionesde la enfermedad oftálmica pueden producirsecon independencia del curso de la enfermedadcutánea6 (fig. 3).

Adelgazamiento corneal

Se produce en casos graves, pudiendo llegar a unaperforación corneal por derretimiento del estro-ma corneal periférico cuando ha habido brotesgraves repetidos y también cuando se han utiliza-do los corticoides tópicos de forma imprudente6

(fig. 4).Figura 2. Tinción con verde de lisamina de los vasos conjun-tivales.


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Fernández Jacob C et al. La rosácea ocular en la frontera de la dermatología y la oftalmología

TRATAMIENTO MÉDICO

formas levesLas afectaciones palpebrales, conjuntivales y cor-neales leves pueden tratarse de forma tópica:

• Compresas calientes e higiene con masaje pal-pebral para la blefaritis posterior.

• Expresión de las glándulas de Meibomio trasaplicar calor local en la meibomitis (existen

comercializadas gafas adaptadas para la aplica-ción de calor a los párpados).

• Hidratación de la superficie ocular con lágri-mas artificiales y pomada de vitamina A.

• Pomada de ácido fusídico (dos veces al día) alacostarse durante cuatro semanas.

• Aceite del árbol del té al 50 % en aplicación tópi-ca en el borde de los párpados si se compruebainfestación por Demodex folliculorum7.

• Colirio de fluorometolona al 0,1 % como medi-da a corto plazo.

formas gravesEl paciente con rosácea grave debe estar bajo con-trol conjunto de un dermatólogo y un oftalmólogo.El tratamiento más eficaz es la tetraciclina sis-

témica, en dosis de 250 mg cuatro veces al día.El efecto terapéutico de la tetraciclina no estárelacionado con su acción antibacteriana; se des-conoce por qué la rosácea responde a la tetraci-clina7.La mejoría de la enfermedad ocular suele durar

hasta seis meses después de dejar el tratamientoen las formas de afectación corneal recurrente.Si no se tolera la tetraciclina, puede utilizarse

una tetraciclina semisintética, la doxiciclina (100 mg al día)8 o la ampicilina o la eritromici-na (ambas en dosis de 250 mg/día), o el metro-nidazol para impedir la recidiva de la enferme-dad y sus posibles efectos devastadores sobre lacórnea.Hay que prestar especial atención al uso de los

corticoides tópicos, que pueden ser muy útilespara reducir la inflamación ocular, la invasión vas-cular y la infiltración corneal, pero hay que ase-gurarse de que los infiltrados corneales no soninfecciosos antes de iniciar este tratamiento, pues,entonces, están contraindicados, y también teneren cuenta siempre que, al ser una enfermedadcrónica y precisar tratamientos prolongados, eluso de los corticoides puede favorecer el adelga-zamiento y la perforación corneal9.También puede ser útil el tratamiento con coli-

rios de ciclosporina cada 12 horas o el tratamien-

Figura 4. Flicténula corneal con neovasos estromales.

Figura 3. Flicténula conjuntival.


to con colirios de suero autólogo preparados conla sangre del paciente, que mejoran las erosionescorneales y el ojo seco asociado a la rosácea ocular.En los casos graves con lisis corneal y riesgo de

perforación ocular, puede ser necesario el trata-miento con fármacos inmunosupresores o inmu-nomoduladores sistémicos10.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEn casos muy graves, puede ser necesario reali-zar un injerto corneal cuando la córnea cicatrizaextensamente, aunque los resultados a largo pla-zo no son satisfactorios11.

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frontera dermatológica La rosácea ocular en la frontera de la dermatología y la oftalmología


19Más Dermatol. 2016;24:19-23doi:10.5538/1887-5181.2016.24.19

El pelo es un componente muy impor-tante de identidad y de la imagen queuno tiene de sí mismo. Hoy sabemosque incluso su pérdida parcial pue-de originar complicaciones psicoló-gicas y un impacto negativo en la cali-dad de vida de los pacientes.Estudios como el realizado ya en el

año 2009 por el Departamento dePsicología de la Universidad de West -minster (Londres)1, donde se con-sultó a 214 personas aquejadas de alo-pecia sobre la incidencia que teníansus problemas de pérdida de cabellotanto en su estado emocional comoen su vida diaria, nos alertaron de laimportancia de prestar una atenciónpsicológica complementaria al trata-miento médico de esta. Los pacien-tes del citado estudio manifestaronsentimientos de enfado, disgusto,preo cupación y estrés, siendo la timi-dez, la pérdida de autoestima y la pér-dida de confianza en sí mismos las res-puestas más comunes, sobre todo,entre las mujeres. A conclusionesparecidas ha llegado otro estudioespañol, realizado por la Dra. AuroraGuerra, del Servicio de Dermatologíadel Hospital Universitario 12 de Octu -bre de Madrid, en el que se conclu-ye que «más del 80 % de las mujerescon problemas de alopecia presen-tan distintos grados de ansiedad y el66 % muestran signos de depresión»2.En el mismo sentido, es de destacarel conocido impacto emocional que

tiene la pérdida del cabello como con-secuencia secundaria del tratamien-to quimioterapéutico en los pacien-tes de cáncer, lo que, en palabras dela Dra. María Eugenia Vega, del Ser -vicio de Oncología Médica y CuidadosPaliativos del Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla, «ha hecho quese ideen técnicas para retrasarla,paliarla o evitarla», poniendo, así, demanifiesto «la necesidad de abordarlos efectos secundarios de la quimio-terapia, como el de la mencionada ytemida pérdida de cabello, desde unpunto de vista multidisciplinar, tenien-do en cuenta en profundidad no sololos aspectos médicos, sino tambiénel lado psicológico de los pacientes,para poder ayudarlos de una mane-ra integral a sobrellevar el tratamien-to y aumentar la calidad de vida»3.Y es que, como saben bien los espe-

cialistas en dermatología, los facto-res psicológicos pueden desempeñarun importante papel tanto en la géne-sis como en el mantenimiento de lasenfermedades cutáneas, dado que,como hemos mencionado, los pro-blemas dermatológicos suelen afec-tar a la imagen personal y tienen, enmuchas ocasiones, un curso crónico,lo que trae consigo una alta morbili-dad psicológica4.La psicología de la salud lleva años

interesándose por el estudio de losfactores psicológicos asociados a lospacientes con enfermedades de la

Agustín Moreno SánchezPsicólogo de la Saludgalileo-psicologos.es

La alopecia y sus consecuencias psicológicas.El papel del psicólogo

la opinión del experto


piel. Así, por ejemplo, se ha venido investigandoacerca del estrés, los trastornos de ansiedad, ladepresión y las características de personalidad con-comitantes con la psoriasis, las dermatitis, el acné,el liquen ruber plano, la rosácea, las verrugas o laalopecia areata, entre otras enfermedades4, y suposible respuesta a tratamientos cognitivo-con-ductuales5.

EL pApEL DEL psICÓLOGO EN LA pATOLOGÍA DERMATOLÓGICA.CONsIDERACIONEs pREvIAsLa discusión del papel que el psicólogo puede de -sempeñar en el abordaje integral de los proble-mas psicodermatológicos, como la alopecia en cual-quiera de sus manifestaciones, requiere, a mientender, de ciertas consideraciones previas queacoten su campo de intervención y que derivan,fundamentalmente, del tipo de problema psico-lógico concomitante con el dermatológico y suincidencia en la calidad de vida del paciente.

Clasificación de los problemaspsicodermatológicosLos trastornos psicodermatológicos pueden cla-sificarse en tres grandes categorías: trastornospsicofisiológicos, trastornos dermatológicos aso-ciados a un problema psiquiátrico primario y tras-tornos dermatológicos que derivan en afectaciónemocional secundaria6.Trastornos psicofisiológicos: son aquellos en los que

el curso de una enfermedad de la piel se ve afec-tado por el estado psicológico del paciente. Estostrastornos, a menudo, se precipitan o exacerbanpor el estrés o la ansiedad emocional en un núme-ro significativo de casos: psoriasis, acné, alopeciaareata, rosácea, urticaria, dermatitis atópica, etcé-tera7.Trastornos dermatológicos asociados a un problema

psiquiátrico primario: la patología principal es psí-quica (trastorno obsesivo-compulsivo —TOC—,trastornos de ansiedad, depresión, trastorno delcontrol de los impulsos, trastornos de la persona-

lidad, psicosis, etc.) y las afecciones de la piel sonautoinducidas y secundarias (tricotilomanía, exco-riación neurótica, prurito psicógeno, delirio deparasitosis, etc.)7.Trastornos dermatológicos que derivan en afectación

emocional secundaria: los trastornos de la piel raravez son potencialmente mortales, pero se asociana una alta morbilidad psicológica y una inciden-cia significativa en la calidad de vida. Tal es elcaso de la psoriasis, el vitiligo, la caída del cabe-llo u otras enfermedades de la piel que afectana las partes visibles del cuerpo7. Los pacientescon este tipo de problemas se enfrentan, a menu-do, a situaciones de discriminación y aislamien-to social, por lo que no son infrecuentes las mani-festaciones de trastornos de ansiedad, depresión,baja autoestima e, incluso, en ocasiones, idea-ción suicida8.

Trastornos mentales más frecuentesasociados a las enfermedadesdermatológicasLa mayoría de los pacientes con trastornos psico-cutáneos pueden ser categorizados genéricamen-te bajo cuatro diagnósticos: (a) ansiedad, (b)depresión, (c) psicosis y (d) TOC7. La eleccióndel tipo de tratamiento psicológico o psicofarma-cológico empleado debe basarse, principalmen-te, en la naturaleza de la psicopatología subya-cente y su menor o mayor gravedad.

Trastornos emocionales endermatología y terapia psicológicaLa evidencia disponible indica que cualquieralteración emocional derivada del padecimien-to de una enfermedad de la piel puede versebeneficiada por la utilización de la terapia psi-cológica y sus técnicas, dado el alto componen-te psicosomático y conductual de muchas de lasafecciones dermatológicas, si bien, la terapia psi-cológica puede adoptar un papel principal ocomplementario en función del tipo de trastor-no mental que presenta el paciente y su gradode afectación.

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la opinión del experto La alopecia y sus consecuencias psicológicas. El papel del psicólogo


Por lo general, la terapia psicológica, combina-da o no con la medicación psicotrópica, es mejoraceptada por los pacientes con trastornos psicofi-siológicos o con un trastorno dermatológico conafectación emocional secundaria. Al contrario,en pacientes con un trastorno psiquiátrico pri-mario, la terapia psicotrópica suele ser la líneaprincipal de tratamiento, y la psicológica, adop-tar un papel complementario9.

EL pApEL DEL psICÓLOGO EN ELTRATAMIENTO DE LAs ALOpECIAsComo hemos visto, cualquier alteración emocio-nal derivada del padecimiento de una enferme-dad de la piel puede verse beneficiada por la uti-lización de la terapia psicológica, ya sea con unpapel principal o complementario, en funcióndel tipo de trastorno mental que presenta el pacien-te y su grado de afectación.Desde mi opinión profesional, hay dos caracte-

rísticas generales de las enfermedades de la pielque enmarcan, en muchas ocasiones, el grado deafectación psicológica que padecen los pacien-tes: su cronicidad y su incidencia en la calidad devida. De ahí que el tratamiento por parte del espe-cialista en dermatología de cualquiera de estasafecciones, aunque es una condición imprescin-dible, no es siempre suficiente para conseguir elbienestar del enfermo, ya que existen otros fac-tores que repercuten de manera más o menosdirecta en el curso y las formas de afrontamientode la enfermedad: grado de autoestima, influen-cia social y familiar, estilo de vida, capacidad deafrontamiento y resiliencia, etc. La necesidad deun abordaje integral en el tratamiento se ve sus-tentada, así, por el hecho de que, en muchas oca-siones, la mayor o menor gravedad de la enfer-medad, en cuanto a síntomas y limitaciones, noes un factor predictivo del ajuste psicológico y socialque presentan los pacientes10.Aunque, desde un punto de vista fisiológico, la

única función conocida del pelo es la de ayudara la termorregulación del organismo, está demos-trado que el cabello tiene unos efectos estéticos

que afectan a la psicología humana11. El pelo de -sempeña un importante papel en la identidad yla imagen, por lo que no es de extrañar que supérdida constituya una de las mayores preocupa-ciones en cuanto a estética que afecta de maneramás o menos intensa a la autoestima de los indi-viduos. Así, mientras que algunas personas tomanla calvicie como un hecho inevitable en la vida yno tienen demasiado problema en asumirlo, sonmuchas más las personas que sufren, como hemosvisto, ansiedad y depresión a raíz de la caída decabello. Esta situación se vuelve especialmentedramática en el caso de las mujeres, en quieneslos grados de afectación psicológica por la pérdi-da del cabello son particularmente intensos2.Desde este punto de vista, cualquier interven-

ción del psicólogo en este tipo de problemasrequiere modelos que busquen, fundamental-mente, la potenciación de los recursos y habili-dades de los pacientes, identificando aquellos fac-tores que permitan una mejor adaptación a laenfermedad, buscando una comprensión psico-lógicamente sana del proceso y una mejora en sucalidad de vida social y familiar10.Teniendo en cuenta estas consideraciones y des-

de una perspectiva cognitivo-conductual, autorescomo Albee12, Lazarus13, y Costa y López14 pro-ponen un modelo de intervención de caráctertransaccional, que, según nuestra práctica clíni-ca, se ha revelado de utilidad para el tratamientode las consecuencias emocionales de las alope-cias: la adaptación a la enfermedad y sus conse-cuencias va a verse determinada por el tipo y lacalidad de las interacciones que el paciente reali-za con su medio ambiente y el equilibrio entrelos factores de riesgo y protección, siendo los fac-tores de riesgo aquellas circunstancias o condi-ciones que afectan negativamente al paciente ylos factores de protección todos aquellos que lehacen menos vulnerable ante las dificultades12.La incidencia de los problemas psicológicos queafectan al paciente dependerá, pues, del equili-brio entre los dos tipos de factores. Se trata deun enfoque de naturaleza, sobre todo, preventi-

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Moreno Sánchez A. La alopecia y sus consecuencias psicológicas. El papel del psicólogo


va, orientado a desarrollar en el paciente la capa-cidad y competencia para hacerse cargo, en lamedida de lo posible, de su propio cuidado, e inter-venir antes de que surjan los problemas, con elfin de aumentar la resiliencia del enfermo antelas situaciones críticas y los retos que la enferme-dad le plantea. Lo que se busca es una posiciónmás participativa que impositiva, donde la perso-na es más un «agente» capaz de hacerse cargo dela propia enfermedad que un «paciente» sin nin-guna posibilidad de control sobre ella10. En latabla 1, se muestran algunos de estos factores psi-cosociales de riesgo y protección.

Objetivos y técnicas de intervenciónDe acuerdo con el modelo de intervención pro-puesto, el objetivo central de la intervención delpsicólogo es incrementar la capacidad de resi-liencia del paciente frente a la enfermedad,mediante la potenciación de sus factores de pro-

tección y la atenuación, en la medida de lo posi-ble, de sus factores de riesgo.La intervención, para ser eficaz, debe atender,

en mi opinión, un triple eje que contemple tan-to los factores de activación psicofisiológica-emo-cional como los cognitivos y conductuales que esténcontribuyendo al mantenimiento de los proble-mas psicológicos que afectan al paciente. En latabla 2, pueden verse algunas de las técnicas psi-cológicas más utilizadas en psicodermatología engeneral y en los casos de pérdida de cabello enparticular, donde la psicoeducación en el auto-cuidado personal y el aprendizaje de habilidadesestéticas desempeña cada vez un papel más impor-tante.

CONCLUsIONEsEl conocimiento actual de que un importante por-centaje de los pacientes aquejados de alopecia encualquiera de sus manifestaciones clínicas pre-

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la opinión del experto La alopecia y sus consecuencias psicológicas. El papel del psicólogo

Tabla 1. Factores de riesgo y protección

factores psicosociales de riesgo

personales familiares sociales y educativos

Presencia de enfermedad psiquiátrica previa.

Pasividad/dependencia.

Tendencia al aislamiento.

Estilo de vida perjudicial para lasalud.

Intereses restringidos.

No aceptación de la enfermedad.

Hiperprotección.

Culpabilización.

Problemas de pareja.

Estigmatización y desinformación.

Aislamiento.

Absentismo escolar o laboral.

factores psicosociales de protección

personales familiares sociales y educativos

Ausencia de enfermedad psiquiátrica previa.

Autoestima.

Autonomía.

Flexibilidad.

Percepción de control.

Habilidad de afrontamiento y deexpresión emocional.

Implicación en actividades.

Apoyo emocional.

Comunicación clara y abierta.

Aceptación de la enfermedad.

Promotora del autocuidado.

Buen ajuste de pareja.

Apoyo social.

Grupo de amigos.

Buen ajuste laboral/escolar.

Grupo social próximo bien informado.


senta algún trastorno emocional subyacente, quebien es causa directa de este, bien contribuye aexacerbarlo, ha llevado a la consideración de lanecesidad de un abordaje multidisciplinario deeste tipo de trastornos, donde la estrecha colabo-ración entre el dermatólogo y el profesional dela salud mental redunde en una mejora de la cali-dad de vida del paciente.La evidencia de la que se dispone indica que

los cuadros tanto ansiosos como depresivos deri-vados de la pérdida del cabello pueden verse bene-ficiados por la utilización de la terapia psicológi-ca y sus técnicas.La intervención del psicólogo en las enferme-

dades como la que es objeto de este artículo, aligual que en otras enfermedades dermatológicas,requiere de modelos que busquen, fundamental-mente, la potenciación de los recursos y habili-dades de los pacientes, identificando aquellos fac-tores que permitan una mejor adaptación a laenfermedad, buscando una comprensión psico-lógicamente sana del proceso y una mejora en sucalidad de vida social y familiar; un enfoque denaturaleza, sobre todo, preventiva, orientado aaumentar la resiliencia del enfermo ante las situa-ciones críticas y los retos que la enfermedad leplantea.

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Moreno Sánchez A. La alopecia y sus consecuencias psicológicas. El papel del psicólogo

Tabla 2. Técnicas psicológicas más utilizadas en trastornos que originan la pérdida del cabello

Activación psicofisiológica Cogniciones desadaptativas Conductas

Relajación.

Biorretroalimentación.

Hipnosis clínica.

Psicoeducación individual y familiar.

Dermoestética.

Terapia cognitivo-conductual.

Terapia narrativa.

Psicoeducación individual y familiar.

Autocuidado personal y estético.

Prevención de respuesta.

Desensibilización sistemática.

Exposición.


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Tricoscopia

alfa y omega en…

Diversidad del diámetro del pelo: se observan diferentes grosores deltallo del pelo. Es característico de la alopecia androgénica.

Eritema perifolicular: se observa un color rosado en torno al orifico foli-cular. Para poder advertirlo, es preciso apoyar suavemente el terminaldel dermatoscopio, porque, si se comprime, puede amortiguarse el tono.Se encuentra en el liquen plano pilar y en la alopecia frontal fibrosante.

Escamas: se observan láminas de color blanco brillante o tonalidad amari-llenta en el cuero cabelludo. En la psoriasis y la dermatitis seborreica,suelen ser amarillentas.

Hiperqueratosis folicular: se observan áreas blancas brillantes perifolicu-lares. Se asocia de forma característica al liquen plano pilar, a la alopeciafrontal fibrosante y al lupus discoide.

Orificios foliculares ausentes: no se observan orificios foliculares en loscasos de alopecia cicatricial.

Patrón peripilar o signo folicular: es un signo tricoscópico que se rela-ciona con los orificios foliculares pilosebáceos. Pueden ser:

– Puntos amarillos: de tono amarillo o amarillo-rosados redondos o poli-cíclicos, de distinto tamaño y de localización peripilar. Representancúmulos de queratina y sebo en el infundíbulo del folículo piloso y dis-minuyen con la limpieza con acetona. Son indicativos, de forma funda-mental, de la alopecia areata y son tanto más intensos y numerosos cuan-to mayor es la extensión de la alopecia. También se pueden encontraren la alopecia androgénica.

– Puntos blancos: están relacionados con áreas de destrucción folicularde la alopecia cicatricial.

– Puntos negros: son la expresión de los pelos rotos en el infundíbulo.Son característicos de la alopecia areata en actividad.

– Puntos rojos: son estructuras concéntricas redondeadas de color rojo,centradas en el orificio folicular. Se corresponden con infundíbulosdilatados llenos de queratina y rodeados de vasos dilatados y extravasa-ción de hematíes. Se consideran un signo específico de lupus discoide.

Patrón pigmentado en panal: se observa al estudiar el retículo pigmenta-do de las lesiones melanocíticas. Consiste en una red de color marróndebida a la melanina de la unión dermoepidérmica. Los agujeros de la

Elena González-GuerraDoctora en Medicina.Acreditada por la ANECAcomo profesora ayudantedoctor.Médico adjunto. Servicio de Dermatología.Hospital Clínico San Carlos.Madrid.Profesora asociada de Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología.Universidad Complutensede Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacionalde la Rioja. Logroño (La Rioja).


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González-Guerra E. Tricoscopia

malla se corresponden con las puntas de las papilas dérmicas en donde hay menos pigmento. Esmás evidente en casos de alopecia androgénica avanzada y prolongada, ya que su aparición serelaciona con la exposición solar crónica.

Patrón vascular: corresponde a los signos obtenidos de la observación de los vasos sanguíneos.Puede ser:

– Patrón vascular simple con bucles finos: se observan líneas onduladas de color rojo con la posi-ción tangencial del terminal, y puntos de color rojo pálido en la posición vertical. Se correspon-den con los capilares de las papilas dérmicas normales recubiertas por piel normal.

– Patrón vascular con bucles retorcidos: se observan líneas circulares rojas cuando se utiliza el ter-minal de forma tangencial a la superficie, y puntos de color rojo intenso cuando se coloca per-pendicularmente. Se corresponden con los capilares más gruesos de las papilas, asociados ahiperplasia epidérmica. Se puede ver en la psoriasis y la dermatitis seborreica, y en otras derma-titis inflamatorias.

– Patrón vascular arboriforme: se observan líneas de color rojo más o menos intenso y de distribu-ción similar a las ramas de un árbol. Corresponde al plexo vascular subpapilar, acentuado enalgunas dermatosis.

Pelos en signo de admiración: pelos con mayor diámetro en el extremo distal, y menor en la par-te proximal o del nacimiento. Se observan en la alopecia areata en actividad.

Tricoscopia: técnica de exploración tricológica, que permite observar a través de un dermatoscopiode luz polarizada o con un medio de inmersión las imágenes del cuero cabelludo y cabello, condiez aumentos, facilitando el diagnóstico de las alopecias o modificaciones del tallo del pelo,entre otras alteraciones.


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La novela corta y la medicina: ideas delirantesy alopecia

el beso de la mariposa

«Se denomina novela a una obra lite-raria en prosa en la que se narra unaacción fingida en todo o en parte, ycuyo fin es causar placer estético alos lectores con la descripción o pin-tura de sucesos o lances interesan-tes, de caracteres, de pasiones y decostumbres». Eso dice el Diccionariode la lengua española de la Real Acade -mia Española. Sin embargo, entre lasnumerosas acepciones y clasificacio-nes del término, no se encuentra lade novela corta. Y eso se debe, pro-bablemente, a que no existe un con-senso al respecto. La mayoría de loscríticos y literatos considera que esuna obra a mitad de camino entrela novela y el cuento, tal como dijoel escritor argentino-francés delsiglo XX Julio Cortázar, siendo la prin-cipal diferencia entre ambos la mayoro menor extensión. Buscando datosmás objetivos, se suele aceptar quela novela corta contiene entre 30 000y 50 000 palabras.En lo que encontramos absoluta

unanimidad es en que la novela cor-ta más paradigmática que estableceuna intensa relación con la medici-na es La sala número 6 de Chéjov. Enella, se narra la historia de un médi-

co que trabaja en un sistema de saludinjusto y primitivo. Se interesa tantopor los enfermos mentales a los queatiende que, poco a poco, va convir-tiéndose él mismo en uno de ellos.Antón Pávlovich Chéjov (1860-1904)

fue médico y literato. Y lo expreso enese orden, porque así él mismo sedefinía: «La medicina es mi esposalegítima, la literatura mi amante; cuan-do me canso de una, paso la nocheen la casa de la otra».Pero, sin ninguna duda, el primer

escritor español de novela corta fueMiguel de Cervantes Saavedra (1547-1616), para muchos, el principal escri-tor del habla castellana.Sus 12 novelas cortas llamadas

Novelas ejemplares fueron escritas entre1590 y 1612. Su denominación de«ejemplares» obedece a que son elprimer ejemplo en castellano de estetipo de obra literaria y, por lo tanto,son susceptibles de constituir unmodelo al que imitar. Además, se jus-tifica su denominación por la natu-raleza didáctica y moral que incluyen,en alguna medida, todos los relatos.Se suelen agrupar en dos series: las

de carácter idealista y las de carácterrealista.

Aurora Guerra TapiaDoctora en Medicina.Jefa de Sección deDermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Profesora titular de Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología.Universidad Complutensede Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacionalde La Rioja. Logroño (La Rioja).

Para obtener éxito en el mundo, hay que parecer loco y ser sabio.

MONTESQUIEU.


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Guerra Tapia A. La novela corta y la medicina: ideas delirantes y alopecia

Las primeras se caracterizan por tratar argu-mentos de enredos amorosos con gran profusiónde acontecimientos, por la presencia de persona-jes idealizados y sin evolución psicológica y porel escaso reflejo de la realidad. Entre ellas, seencuentran El amante liberal, Las dos doncellas, Laespañola inglesa, La señora Cornelia y La fuerza de lasangre.Las de carácter realista atienden más a la des-

cripción de ambientes y personajes objetivos, conintención crítica muchas veces. Son, por ejem-plo, Rinconete y Cortadillo, El licenciado Vidriera, Lagitanilla, El coloquio de los perros o La ilustre fregona.Pero hablábamos de novela corta y medicina.

Tal vez no sea evidente la relación, pero un obser-vador atento puede encontrar varias referenciasen ellas a diferentes aspectos de la ciencia de lasalud.En El licenciado Vidriera, se describe de forma

minuciosa el concepto de «idea delirante», aun-que no se nombra como tal. La idea delirante esun fenómeno patológico presente en varios tras-tornos mentales, consistente, según el dicciona-rio de la Real Academia Nacional de Medicina enlo siguiente:

«Creencia falsa de la que el enfermo está fir-memente convencido a pesar de no poseerpruebas concretas. La creencia es firmementesostenida, a pesar de lo que casi todo el mun-do cree y a pesar de cuanto constituye una prue-ba incontrovertible y obvia de lo contrario. Labase del delirio es la atribución de un signifi-cado anormal a una realidad normalmente per-cibida».

Tomás Rodaja, el licenciado Vidriera, cree quesu cuerpo es de cristal, y que se puede romperante cualquier mínimo traumatismo. Pero estetemor no le impide viajar por Italia y Flandes encompañía del capitán Valdivia durante ocho años.A su regreso a Salamanca, alcanza la Licenciaturaen Leyes. No es de extrañar, porque cualquierpaciente poseedor de una idea delirante man-

tiene íntegras el resto de las funciones intelec-tuales mientras no hagan referencia a su ideapatológica; y si es inteligente, lo seguirá siendoen todo, menos en lo que hace referencia a sudelirio.Algo más tangible se puede encontrar en El

casamiento engañoso, en el que una señorita apa-rentemente honesta, pero que ha ejercido demeretriz, se casa con un militar que ignora suvida anterior. Al poco, ella lo abandona habién-dole contagiado antes una enfermedad venéreaque debe purgar, con grandes sudores, en el hos-pital:

«Salía del Hospital de la Resurrección, queestá en Valladolid, fuera de la Puerta del Campo,un soldado que, por servirle su espada de bácu-lo y por la flaqueza de sus piernas y amarillezde su rostro, mostraba bien claro que, aunqueno era el tiempo muy caluroso, debía de habersudado en veinte días todo el humor que quizágranjeó en una hora».

Y el mismo protagonista refiere:

«Mudé posada y mudé el pelo dentro de pocosdías, porque comenzaron a pelárseme las cejasy las pestañas, y poco a poco me dejaron los cabe-llos, y antes de edad me hice calvo, dándomeuna enfermedad que llaman lupicia, y por otronombre más claro, la pelarela.Halléme verdaderamente hecho pelón, por-

que ni tenía barbas que peinar ni dineros quegastar».

A este respecto, a los dermatólogos se nos plan-tea una duda diagnóstica, ya que la descripciónde una alopecia total de cuero cabelludo, cejas ypestañas de forma aguda podría recordar más auna alopecia areata de estirpe inmunitaria que auna alopecia de la sífilis, enfermedad venérea esta,que habitualmente se presenta con pequeños par-ches sin pelo que recuerdan el cabello mal corta-do, como a trasquilones (fig. 1).


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el beso de la mariposa La novela corta y la medicina: ideas delirantes y alopecia

Por cierto, esta novela corta consta de 5163 pala-bras. ¿Es, entonces, un cuento?Así sería si atendemos a la definición que hace

Edgar Allan Poe en su obra Composition (1846):

«un cuento es un relato que puede leerse en unasentada».Aunque, ciertamente, eso depende de la peri-

cia y adicción del lector a la letra impresa.

Figura 1. La alopecia sifilítica (a) suele presentar un patrón de placas en las que siempreexisten algunos pelos, como si e

a c t u a l i d a d y a v a n c e s · 2019. 10. 11. · roberto arenas guzmán. méxico df,...

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