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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

TESIS DOCTORAL

AUTOR

TESISTA

Lic. Fernanda Tapajóz Pereira de Sampaio

Director: Prof. Dr. Ricardo Francisco Allegri

Consejero de Estudios: Prof. Dr. Aldo Rodolfo Ferreres

Área: Neuropsicología

08/2016

ESTUDIO DE LA COGNICIÓN SOCIAL EN PACIENTES

CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS

2

“Adoramos a perfeição, porque não a podemos ter; repugna-la-íamos se a tivéssemos. O

perfeito é o desumano porque o humano é imperfeito”.

Fernando Pessoa

3

A Marcelo y a Tío Renato

4

Agradecimientos

Agradezco a todos los que colaboraron conmigo directa o indirectamente durante

estos años de estudios e investigación.

En especial a mi director Prof. Dr. Ricardo Allegri, a quien respeto y admiro por

su gran calidad humana y profesional. Le agradezco haberme honrado con su confianza y

por ayudarme a entrar al mundo de la investigación científica con tanta generosidad.

Al Prof. Dr. Helmuth Krüger, que estuvo presente desde el comienzo de mi

formación, y me mostro por primera vez el fascinante universo de las ciencias cognitivas,

muchas gracias por su constante incentivo.

Al Prof. Dr. Aldo Ferreres, profesor excelente y mejor persona, muchas gracias

por su desinteresada amistad y apoyo en toda la carrera de neuropsicología y en este

doctorado.

A Sebastián Soneira, por su constante entusiasmo e incentivo. Estuvo siempre

dispuesto a ayudarme, y su colaboración fue fundamental para el desarrollo de esta Tesis.

A Alfredo Aulicino, que estuvo presente desde cuando esta Tesis era apenas un

proyecto remoto. Además de su colaboración directa al desarrollo de este trabajo, te

agradezco por los lindos momentos que compartimos durante toda esta trayectoria.

A Natalia Catoira con quien compartí esta travesía académica, muchas gracias por

tu amistad y por los momentos compartidos.

A todos mis compañeros de Fleni, por proporcionaren un inmejorable ambiente de

trabajo, siempre tan cálido y estimulante. Soy muy feliz trabajando al lado de Uds. En

especial quiero agradecer a Paula Harris, Noelia Egido, Federico Nahas, Ismael

Calandri, Luciana Armanini, Patricia Zanuso, Martina Mora, Julieta Russo y Laura

Rodríguez que han colaborado de manera directa con esta Tesis.

5

A los generosos pacientes, sus familiares y las personas que gentilmente y

desinteresadamente participaron como controles sanos.

En especial, quiero agradecer a mi familia que le da sentido a todos mis objetivos y

realizaciones.

A mi compañero Marcelo, quien despertó en mí el interés por la ciencia y fue la

persona que más me incentivo a recorrer este camino, estando a mi lado en todos los

momentos. Muchas gracias por tu amor, permanente estímulo, paciencia y dedicación.

A mi pequeño Lorenzo por esperar pacientemente a mamá todo este tiempo, por la

explosión de amor, vitalidad y sentido que trajo a mi vida desde hace 20 meses.

A mis Padres, por el amor incondicional, el sentido de responsabilidad, la

honestidad, las ganas de crecer, y la educación colmada de estos valores que me brindaron.

A mis padrinos, Tío Renato, y Tía Dinda, quienes siempre me acompañaron y

brindaron tanto amor y dedicación. Gran parte de mi orgullo por esta Tesis es el que

imagino sentiría Tío Renato, de quien aprendí primero el amor a la ciencia.

A mi amado hermano Ricardo que me enorgullece por su calidez, generosidad y

bondad.

A mis queridas abuelas, tíos y primos.

A mis amigos de toda la vida, Celso, Bruna, Carol, Bruno, Aline, por su amistad

que excede todo tiempo y distancia.

A Argentina, este maravilloso país que me ha dado tanto.

Este trabajo ha sido posible gracias a la beca doctoral concedida en el año 2011

hasta el año 2016 por el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas

(CONICET).

6

Resumem

Resumen ................................................................................................................................ 8

Abreviaturas y glosario ........................................................................................................ 9

Créditos ............................................................................................................................... 10

Introducción ........................................................................................................................ 11

1. Marco teórico .................................................................................................................. 15

1.1. Trastornos alimentarios .............................................................................................. 16

1.1.1. Antecedentes históricos................................................................................................... 16

1.1.2. Definición y criterios diagnósticos ................................................................................ 19

1.1.3. Aspectos epidemiológicos .............................................................................................. 24

1.1.4. Etiología ............................................................................................................................ 25

1.1.5. Complicaciones clínicas y comorbilidades .................................................................. 27

1.2. Funcionamiento neuropsicológico en los trastornos alimentarios .......................... 29

1.3. Cognición social ........................................................................................................... 31

1.3.1. Cognición social: definición, componentes y bases biológicas ................................. 31

1.3.2. Relaciones entre la cognición social y el funcionamiento neuropsicológico .......... 35

1.3.3. Relaciones entre la cognición social y el perfil clínico y psicopatológico ............... 39

1.4. Cognición social en los trastornos alimentarios ........................................................ 41

1.4.1. Teoría de la mente ........................................................................................................... 42

1.4.2. Reactividad emocional frente a imágenes con contenido social ............................... 54

1.4.3. Toma de decisiones ......................................................................................................... 58

1.4.4. Teoría de la mente como endofenotipo para la anorexia nerviosa ............................ 63

1.5. Hipótesis ....................................................................................................................... 67

2. Objetivos ......................................................................................................................... 70

2.1. Objetivos generales ...................................................................................................... 71

2.2. Objetivos específicos .................................................................................................... 71

7

3. Materiales y Métodos .................................................................................................... 72

3.1. Participantes ................................................................................................................ 74

3.2. Estudios de desempeño ................................................................................................ 75

3.2.1. Teoría de la mente y su relación con el perfil clínico-psicopatológico .................... 75

3.2.2. Teoría de la mente y su relación con el funcionamiento neuropsicológico ............. 82

3.2.3. Reactividad emocional frente imágenes con contenido social .................................. 89

3.2.4. Toma de decisiones ......................................................................................................... 96

3.2.5. Teoría de la mente en los familiares de primer grado no afectados de

pacientes con anorexia nerviosa ............................................................................................. 100

4. Resultados .................................................................................................................... 102

4.1. Estudios de desempeño .............................................................................................. 103

4.1.1. Teoría de la mente y su relación con el perfil clínico-psicopatológico .................. 103

4.1.2. Teoría de la mente y su relación con el funcionamiento neuropsicológico ........... 107

4.1.3. Reactividad emocional frente imágenes con contenido social .............................. 112

4.1.4. Toma de decisiones ....................................................................................................... 117



5. Discusión ....................................................................................................................... 123

5.1. Estudios de desempeño .............................................................................................. 124

5.1.1. Teoría de la mente y su relación con el perfil clínico-psicopatológico .................. 125

5.1.2. Teoría de la mente y su relación con el funcionamiento neuropsicológico ........... 129

5.1.3. Reactividad emocional frente imágenes con contenido social ................................ 132

5.1.4. Toma de decisiones ....................................................................................................... 138



6. Conclusiones .................................................................................................................. 145

6.1. Consideraciones finales .................................................................................................... 150

7. Bibliografia .................................................................................................................... 152

8. Anexos ............................................................................................................................ 175

8

Resumen

Los pacientes con trastornos alimentarios (TA) presentan dificultades en la esfera social

que tienen un impacto negativo en su calidad de vida y están asociadas a un mal

pronóstico. El principal propósito de esta Tesis fue explorar la cognición social en los

pacientes con anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) e individuos con riesgo

genético aumentado. Para ello fueron utilizadas diversas técnicas de evaluación

neuropsicológica, y además se evaluaron los rasgos clínicos y psicopatológicos

asociados a los TA. Se encontró que los pacientes con TA presentan alteraciones en la

cognición social que difieren según el subtipo diagnóstico. Los pacientes con AN

presentaron alteraciones en las habilidades de teoría de la mente (ToM), toma de

decisiones y reactividad emocional, mientras que los pacientes con BN presentaron

alteraciones solamente en la toma de decisiones y reactividad emocional. Las

alteraciones en la ToM también fueron halladas en los familiares de primer grado no

afectados de pacientes con AN, por lo que podrían constituirse como un posible

candidato a endofenotipo neuropsicológico de esta enfermedad. Se espera que los

resultados de esta Tesis aporten nuevos conocimientos sobre las dificultades socio-

emocionales de los pacientes con TA y que estos sean de utilidad para la prevención y

elaboración de nuevas estrategias terapéuticas.

9

Abreviaturas y glosario

A continuación se ofrece un listado de los acrónimos y siglas que aparecerán con

frecuencia en el texto para facilitar la lectura de los distintos capítulos.

AN: anorexia nerviosa.

ANCOVA: análisis de la covarianza.

ANOVA: análisis de la varianza.

BN: bulimia nerviosa.

CC: coherencia central.

DSM-IV-TR: 4ta. edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales.

eToM: teoría de la mente emocional.

FCR: figura compleja de Rey.

FE: funciones ejecutivas.

IAPS: international affective picture system.

IGT: iowa gambling task.

LPS: lista de palabras de Signoret.

MMSE: mini examen del estado mental.

SPSS: statistical package for the social sciences.

TANE: trastorno alimentario no especificado.

TAP: test de acentuación de palabras.

TEA: trastornos del espectro autista.

TFP: test de faux pas.

TLM: test de lectura de la mirada.

TLMP: test de lectura de la mente a través de películas.

TMT: trail making test.

ToM: teoría de la mente.

10

Créditos

Los resultados obtenidos en esta Tesis fueron publicados en los siguientes

artículos:

Fernanda Tapajóz Pereira de Sampaio, Sebastian Soneira, Alfredo Aulicino & Ricardo

F. Allegri

Theory of mind in eating disorders and their relationship to clinical profile

European Eating Disorders Review, 21 (2013) 479–487

Fernanda Tapajóz Pereira de Sampaio, Sebastian Soneira, Alfredo Aulicino, Graciela

Martese, Monica Iturry & Ricardo Francisco Allegri

Theory of mind and central coherence in eating disorders: two sides of the same coin?

Psychiatry Research, 210 (2013) 1116–1122

Fernanda Tapajóz Pereira de Sampaio, Natalia Catoira & Ricardo F. Allegri

Teoría de la mente en los trastornos alimentarios: endofenotipos de la enfermedad?

Revista Argentina de Psiquiatría - Vertex, Vol. XXV (2014) 253-261

Fernanda Tapajóz P. de Sampaio, Sebastian Soneira, Alfredo Aulicino, Paula Harris, &

Ricardo Francisco Allegri

Emotional reactivity to social stimuli in patients with eating disorders

Psychiatry Research, 229 (2015) 887–894

Artículos enviados para publicación (en revisión):

Fernanda Tapajóz Pereira de Sampaio, Natalia Catoira, Sebastian Soneira, Alfredo

Aulicino, Ismael Calandri & Ricardo Francisco Allegri.

Perfil neuropsicológico de pacientes con trastornos alimentarios

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

11

Introducción

12

Introducción

Este trabajo de Tesis nace a partir del interés en estudiar las patologías

psiquiátricas, en particular los trastornos alimentarios, desde la perspectiva de la

neuropsicología.

La neuropsicología es una disciplina que, a través de principios científicos,

estudia las relaciones entre el cerebro y la mente, más específicamente entre el cerebro y

las funciones cognitivas superiores (lenguaje, memoria, atención, praxias, gnosias,

funciones ejecutivas, etc.), comportamiento y emociones en sus aspectos tanto normales

como patológicos. También puede ser definida como la disciplina que estudia el cómo

los procesos y estructuras cerebrales median el comportamiento, desde los deseos y

emociones hasta los componentes cognitivos de la vida mental (Ellis & Young, 1992).

Muriel Lezak (1983) la conceptualiza como la ciencia que se ocupa de la evaluación y

estudio de la expresión comportamental de una disfunción cerebral.

A pesar de que clásicamente la neuropsicología se ha dedicado al estudio de

individuos con lesiones cerebrales, actualmente ha aumentado el interés desde la

neuropsiquiatría y la psicopatología por esta disciplina, considerando que en las últimas

décadas se ha incrementado el uso de los modelos neuropsicológicos para la

comprensión de la enfermedad “mental”, así como el uso de la evaluación

neuropsicológica para el estudio de una gran variedad de déficits cognitivos en

trastornos clásicos neuropsiquiátricos como la esquizofrenia, depresión, trastorno

obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, etc. El avance de las neurociencias en general,

así como de las técnicas de imagen cerebral, ha permitido que la frontera entre la

neurología y la psiquiatría, es decir, entre lo que se consideraba una enfermedad

orgánica y lo que se creía una enfermedad mental, se disipe progresivamente. Cada vez

más se conocen las bases neurobiológicas de las llamadas “enfermedades mentales”.

De esta forma, resulta muy interesante la posibilidad de estudiar e investigar

estas enfermedades, en particular los trastornos alimentarios, a partir de la

neuropsicología. Esta es la perspectiva teórica general a partir de la cual la presente

Tesis fue formulada.

13

Dentro del marco de la neuropsicología clínica, específicamente se estudió la

cognición social en los pacientes con trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y

bulimia nerviosa).

La cognición social es el proceso cognitivo que subyace a la conducta social

entre los sujetos de la misma especie. Consiste en un conjunto de operaciones mentales

que orientan las interacciones sociales, tales como la percepción, interpretación y

generación de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conductas de otros

(Ostrom, 1984). Según Butman & Allegri (2001, p.275) “la cognición social es el

proceso neurobiológico que permite tanto humanos como animales interpretar

adecuadamente los signos sociales y, consecuentemente, responder de manera

apropiada”. También puede ser definida como un conjunto de procesos cognitivos

implicados en cómo las personas piensan sobre ellas mismas, otras personas, situaciones

sociales e interacciones (Penn, Corrigan, Bentall, Racenstein & Newman, 1997).

En la literatura actual ha habido un creciente interés en la investigación sobre el

perfil neuropsicológico de los trastornos alimentarios. Sobre pacientes con éstos, se han

realizado estudios de las funciones cognitivas (como atención, memoria, funciones

ejecutivas, etc.), en los cuales se ha concluido que están asociados a algún grado de

disfunción neuropsicológica (Duchesne, Mattos, Fontenelle, Veiga, & Appolinario,

2004). Sin embargo, se ha puesto poca atención sobre el estudio de la cognición social

en los TA. La presencia de problemas comportamentales en el funcionamiento social -

tales como tendencia al aislamiento, dificultades para expresar pensamientos y

sentimientos, identificar y comunicar emociones, iniciar, mantener y terminar

conversaciones, contestar a críticas, hacer y recibir elogios (Duchesne & Almeida,

2002)-, es parte fundamental de la sintomatología de estos pacientes y estos problemas

están asociados con el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad (Zucker y cols.,

2007). Se torna así fundamental el estudio, en estas patologías, de la cognición social,

que a través de métodos objetivos, puede contribuir a explicar el deterioro en el

funcionamiento social de estos pacientes, así como a ampliar el conocimiento de estas

enfermedades apuntando a perspectivas futuras de tratamiento basados en los aspectos

cognitivos – sociales.

De esta forma, la presente Tesis pretende dar respuesta a las siguientes

preguntas:

14

- ¿Los pacientes con trastornos alimentarios presentan déficits en las habilidades

de cognición social?

- ¿Existen diferencias entre los pacientes con anorexia nerviosa y los que padecen

bulimia nerviosa en el perfil de rendimiento en las pruebas de cognición social y

funciones cognitivas?

- ¿El posible déficit en la cognición social se correlaciona con déficits en otras

funciones cognitivas (memoria, atención, funciones ejecutivas, etc.) o con

alteraciones psicopatológicas o sería un déficit primario?

- ¿El posible déficit en cognición social se correlaciona con el Índice de Masa

Corporal (IMC)?

- ¿La posible alteración en la cognición social podría ser un rasgo hereditario y,

luego, un candidato a endofenotipo neuropsicológico para la anorexia nerviosa?

Con esta finalidad se presentan: un marco teórico, donde se situará el interés de esta

investigación dentro de la literatura científica actual y se proveerá una revisión

actualizada del tema de forma de facilitar la comprensión de las hipótesis y la

interpretación de los resultados obtenidos en cada uno de los cinco estudios que

componen la presente Tesis (Capítulo 1); los objetivos perseguidos por la doctoranda

(Capítulo 2); los materiales y métodos a partir de los cuales se desarrollaran los cinco

estudios empíricos transversales con los pacientes con TA (Capítulo 3); un capítulo

donde se detallan todos los resultados de cada estudio en particular (Capitulo 4); la

discusión de los hallazgos de cada estudio (Capítulo 5) y, finalmente, un apartado donde

se recogerán los principales resultados de cada estudio de forma a elaborar las

conclusiones de la Tesis (Capítulo 6). Por último, se incluyen las referencias

bibliográficas consultadas para la elaboración del trabajo (Capítulo 7), así como los

anexos con una descripción de los tests más utilizados en la literatura para evaluar la

teoría de la mente (Capítulo 8).

15

1. Marco teórico

16

1. Marco teórico

1.1. Trastornos alimentarios

1.1.1. Antecedentes históricos

Anorexia Nerviosa

Existen relatos históricos de patologías con rasgos similares a lo que hoy se

conoce como anorexia nerviosa (palabra que proviene del griego αν [an], que es un

prefijo que denota falta, y όρεξη [orexe] “apetito” y significa “inapetencia o falta de

apetito”) desde el siglo IV de nuestra era (Rutsztein, 1993). Desde ese entonces siempre

han existido descripciones de conductas “anoréxicas”, como por ejemplo las realizadas

por las santas italianas en la edad media, las llamadas “santas ayunadoras”. Uno de los

casos más emblemáticos es relatado por Bell (1985) en su libro sobre la anorexia santa,

en el que estudia el comportamiento alimentario restrictivo de 260 santas reconocidas

por la iglesia. Se trata del caso de la Santa Catarina de Siena, que a los 15 años y luego

de la muerte temprana de su hermana, empezó con prácticas de restricción alimentaria,

oraciones, auto-flagelación, vómitos inducidos por yerbas, llegando a un estado grave

de inanición que la llevo a vivenciar experiencias místicas, viniendo finalmente a

fallecer por desnutrición a los 32 años.

El ayuno prolongado para estas jóvenes era considerado la mayor muestra de fe,

y un medio de acceder a lo divino, teniendo en cuenta la cultura social patriarcal a la

que estaban sometidas, en la cual la mujer no tenía el derecho y la autorización de

expresarse a través de la palabra, tampoco tenía acceso a la estructura eclesiástica. El

medio de comunicar y manifestar su fe era a través del cuerpo, somatizando la

experiencia religiosa.

Los primeros relatos médicos de anorexia nerviosa surgieron en la segunda

mitad del siglo XVII, más específicamente en 1689, a través del trabajo de Morton

sobre enfermedades “consuntivas”, en el que describe dos casos de lo que denominó

“consunción nerviosa”. En su relato, resalta que los cuadros no eran acompañados de

fiebre o disnea, pero sí se caracterizaban por la pérdida del apetito, aversión a la comida,

amenorrea, constipación, adelgazamiento extremo e hiperactividad. La causa de la

17

enfermedad, según este autor, se debía a una influencia mutua de procesos mentales y

físicos y a “una multiplicidad de inquietudes y pasiones de la mente…”. Menciona

también, la llamativa indiferencia de las pacientes a su estado de salud y la conservación

de las habilidades mentales básicas (Pearce, 2004). Pero fue Gull quien, en 1873, casi

simultáneamente al psiquiatra francés Lasègue, hizo la primera descripción formal y

clasificatoria de la anorexia, siendo precisamente quien acuño el nombre ‘anorexia

nerviosa”. En su descripción menciona “una forma peculiar de enfermedad que afecta

principalmente a mujeres jóvenes y se caracteriza por el adelgazamiento extremo […]”

en la que “la falta de apetito proviene de un estado mental mórbido y no se debe a

ningún tipo de disfunción gástrica […]” (Parry-Jones & Parry-Jones, 1991). En 1889,

Charcot, considerado el padre de la psiquiatría moderna, también dio su contribución al

conocimiento de la anorexia nerviosa, siendo el primero a enfatizar el aspecto

psicopatológico central que motiva la privación alimentaria en estas pacientes: la idea

fija de la obesidad o la fobia del peso (Habermas, 1996). Hasta este entonces en todas

las descripciones de la anorexia el foco del trastorno estaba centrado en los aspectos

psicológicos y emocionales de las pacientes.

Alrededor de 1914 hubo un cambio drástico en la comprensión de la anorexia

nerviosa, que pasó a ser concebida como una enfermedad puramente orgánica, originada

por una alteración endocrina, específicamente por un déficit global de la hipófisis,

siendo confundida con la enfermedad de Simmonds. En este periodo, el aspecto

psíquico de la anorexia quedo relegado a un segundo plano y el foco de atención fue

puesto a los factores puramente biológicos. Sin embargo, debido a la falta de eficacia

de los tratamientos endocrinológicos y a la demonstración de la ausencia de lesión

hipofisaria en las necropsias de los pacientes (Sheehan & Summers, 1949), la búsqueda

de la etiología de esta enfermedad se volvió nuevamente a la esfera de lo psíquico. A lo

largo de su historia y descripción médica, la anorexia también fue concebida como

variantes de otras patologías psiquiátricas como de la histeria, autismo, esquizofrenia y

trastorno obsesivo compulsivo. Posiblemente, esto fue producto de cierta falta de

especificidad en sus aspectos psicopatológicos, así como de la presencia de alteraciones

cognitivas, afectivas y conductuales. Finalmente, a partir de la década de 1960, debido

al incremento en la incidencia del número de casos y a la necesidad de diferenciar los

diferentes tipos de pacientes que presentaban el cuadro clínico, la anorexia nerviosa

pasa a ser considerada una enfermedad psiquiátrica específica(Bruch, 1973). En la

18

década del 80 surgieron los criterios diagnósticos estandarizados de anorexia nerviosa,

fundamentales tanto para la práctica clínica como para la investigación. Desde estas

primeras clasificaciones, siempre se resaltó la marcada pérdida de peso, el miedo

mórbido a engordar, las alteraciones en la percepción de la imagen corporal y las

alteraciones endocrinas, características que se encuentran presentes en los criterios

diagnósticos actuales (Cordás & Claudino, 2002).

Bulimia Nerviosa

La bulimia nerviosa (palabra que proviene del griego βουλιμία [bulimía], que se

compone de βούς [bus] “buey”, y λιμός [limós] “hambre”, y significa “hambre intensa

para devorar un buey”) fue descripta por primera vez por Gerald Russell en 1979. En su

famoso artículo intitulado “Bulimia nervosa: na aminous variant of anorexia nervosa”,

describe 30 casos clínicos y propone la existencia de un nuevo síndrome cuyas

principales características son: la presencia de un impulso irresistible de comer en

exceso, la utilización de métodos como el vómito y/o la purga para evitar el aumento de

peso y el miedo mórbido a engordar. Desde entonces el conocimiento de esta patología

como una entidad nosológica distinta viene creciendo de forma progresiva, debido

probablemente a su relevancia clínica y epidemiológica (Cordás & Claudino, 2002).

Desde el punto de vista histórico, la bulimia es un trastorno menos conocido que

la anorexia, probablemente debido a que su curso y evolución es menos drástico, y

también a que es una enfermedad más fácil de ser ocultada. Sin embargo, las conductas

de ingesta descontrolada y purga son conocidas desde tiempos remotos. En la

civilización romana, por ejemplo, el vómito y otras formas de purga, como el uso de

yerbas, eran utilizados para vaciar el estómago y poder seguir con los banquetes, donde

se ingerían de forma compulsiva una gran cantidad de alimentos. Crearon incluso el

llamado “vomitorium”, un local destinado a inducir el vómito, usando muchas veces

una pluma de ave para estimular su reflejo en la garganta. Los emperadores Claudio y

Vitelio fueron ambos golosos y obesos y recurrían frecuentemente a prácticas

purgativas con la finalidad de bajar de peso.

Este patrón de conducta alimentaria se ha reproducido a lo largo de la historia

en diferentes civilizaciones que tenían acceso abundante a la comida (Cabasés, 1999).

Los egipcios, según Heródoto, vomitaban y utilizaban métodos purgativos todos los

meses durante tres días consecutivos. Ellos creían que todas las enfermedades provenían

19

de la comida. Los griegos también recomendaban la inducción del vomito como una

forma de prevenir enfermedades. En la edad media, una de las medicinas más utilizadas

eran los eméticos y los purgantes. Durante muchos años fueron los principales métodos

terapéuticos disponibles.

Uno de los casos más celebres de la historia moderna de la bulimia nerviosa fue

el de Ellen West (1887-1921), publicado en 1944 por el psiquiatra

suizo Ludwig Binswanger. Se trata de una joven poetiza y soñadora, amante de la

lectura, que a los 20 años sube de peso debido a un apetito desmesurado, lo que la lleva

a sufrir bromas constantes de sus compañeras. Se describe a sí misma como alguien que

tiene la “compulsión de pensar en comer”. La joven Ellen, en su diario, escribió: “dos

cosas me torturan: el hambre y el miedo a engordar". Padeciendo de una intensa

angustia por ser gorda, empieza a hacer intentos de bajar de peso a través de dietas,

medicamentos y ejercicios intensos. A pesar de haber sido internada y tratada por los

mejores médicos de la época, como Bleuler, nunca pudo recuperarse de su melancolía y

problemas alimentarios, viniendo a cometer el suicidio a través de la ingesta de una

dosis letal de veneno.

A pesar de la existencia remota de casos de lo que hoy se considera bulimia

nerviosa, fue apenas en 1980 -luego del artículo de Russell (1979)- que en la tercera

edición del DSM se establecieron los criterios diagnósticos para esta enfermedad,

siendo a partir de esta fecha clasificada como un síndrome independiente.

1.1.2. Definición y criterios diagnósticos

Los trastornos alimentarios (TA) se caracterizan esencialmente por la presencia

de graves alteraciones en la conducta alimentaria asociadas con disturbios en la

percepción de la imagen corporal, miedo mordido a engordar y preocupaciones

obsesivas con el peso y forma corporal. También son características centrales de estos

trastornos la presencia de conflictos psicosociales, baja autoestima, poca empatía y

dificultades socio-cognitivas.

La anorexia nerviosa se define como peso corporal por debajo de lo esperado

debido a la restricción alimentaria, asociado a un intenso temor a aumentar de peso y a

la alteración en la percepción de la imagen corporal.

20

Los individuos con este trastorno restringen la alimentación de forma

intencional, y a pesar de la progresiva pérdida de peso que puede llevar a una extrema

delgadez, presentan un intenso temor a la obesidad (APA, 2000). No presentan

consciencia de la enfermedad ni del riesgo a que están expuestos por su conducta

restrictiva.

Una de las características más preocupantes de esta enfermedad es el disturbio

de la imagen corporal. Muchos pacientes creen con convicción que están obesos, otros

reconocen algún grado de delgadez, pero consideran que hay partes del cuerpo que están

con exceso de peso, especialmente el abdomen, piernas y glúteos. La auto estima de los

pacientes se encuentra directamente relacionada a su percepción del cuerpo, siendo la

delgadez el modelo ideal. La pérdida de peso es vista como un logro impresionante y

una señal de autodisciplina, mientras que la ganancia de peso se percibe como un

fracaso inaceptable.

Entre los rasgos de personalidad más característicos de la anorexia nerviosa se

incluyen los obsesivos compulsivos, como por ejemplo, la necesidad de auto-control,

rutinas, y la constante preocupación con la alimentación, el peso y la forma corporal.

También son características de estos pacientes la necesidad de aprobación,

hiperresponsabilidad y perfeccionismo. Frecuentemente presentan preocupación por

comer en público (lo que los lleva a evitar las situaciones sociales), sentimientos de

ineficacia, necesidad de controlar su medio ambiente, pensamientos inflexibles y

marcadas dificultades en el ámbito socio-emocional. Diversos estudios han demostrado

que los pacientes con el subtipo compulsivo-purgativo presentan características de

personalidad distintas de los con el subtipo restricto, siendo más típica la personalidad

impulsiva.

El curso de la anorexia nerviosa es muy variable. Algunos individuos presentan

rápidas recuperaciones después de un episodio aislado, otros presentan un patrón de

fluctuaciones en el peso a lo largo de varios años, y finalmente otros experimentan un

curso crónico (APA, 2000).

La bulimia nerviosa se manifiesta por episodios de atracones (ingerir una gran

cantidad de alimentos, mucho más de lo que comería la mayoría de las personas en una

circunstancia similar) acompañados de sensación de pérdida de control, seguido de

métodos compensatorios inapropiados para evitar el aumento de peso, como el vómito

21

auto inducido, el abuso de laxantes y/o el exceso de ejercicios físicos. Estos episódios

producen sentimientos de auto-desprecio, culpa y animo depresivo (APA, 2000).

Los pacientes con bulimia nerviosa normalmente presentan un peso dentro del

rango normal o sobrepeso. Es muy frecuente que los pacientes oculten su trastorno ya

que este les produce intensos sentimientos de vergüenza y culpa. De esta forma, los

atracones de comida por lo general ocurren en secreto o lo más discretamente posible.

El antecedente más común del episodio de atracón es el afecto negativo. Otros factores

desencadenantes incluyen estresores interpersonales, restricción alimentaria,

sentimientos negativos relacionados con el peso y forma corporal y el aburrimiento. El

episodio puede aliviar estos factores desencadenantes en el corto plazo, pero producen a

largo plazo una auto–evaluación negativa, síntoma de depresión y disforia.

El rasgo de personalidad más distintivo de los pacientes con bulimia nerviosa es

la impulsividad e inestabilidad afectiva, que puede ir más allá de la conducta alimentaria

y extenderse también a otras conductas como el abuso de alcohol y drogas (Grilo, 2002;

Steiger & Bruce, 2004).

De forma similar a la AN, los pacientes con BN presentan un intenso temor a

engordar y preocupación por la imagen corporal, lo que les produce una gran ansiedad.

También su auto evaluación esta extremadamente influenciada por el peso y forma

corporal. El curso de la bulimia nerviosa es crónico o intermitente, con periodos de

remisión que alternan con episodios recurrentes de sobre ingesta. Sin embargo, estudios

de seguimiento muestran una remisión completa de la sintomatología a largo plazo

(APA, 2000).

En ambas patologías, es muy poco frecuente que los pacientes busquen ayuda

por su propia cuenta. Cuando lo hacen es porque la enfermedad ya se encuentra en un

estadio muy avanzado y presentan un marcado deterioro físico y emocional.

En el presente trabajo de Tesis se siguieron los criterios diagnósticos de

trastornos de la conducta alimentaria según el DSM IV-TR (APA, 2000), que se

describen a continuación:

22

Anorexia Nerviosa

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal

considerando la edad y altura (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al

85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo

de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso

esperable);

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del

peso normal;

C. Disturbios en la percepción del peso y/o forma corporal, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso

corporal;

D. En las mujeres pos-puberales presencia de amenorrea; con la ausencia de al menos

tres ciclos menstruales consecutivos.

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre

regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de

laxantes, diuréticos o enemas).

Tipo compulsivo / purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso

excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Bulimia Nerviosa

A. Presencia de episodios de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2 h) en

cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo

similar y en las mismas circunstancias;

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (por ejemplo, sensación

de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se

está ingiriendo);

23

B. Conductas compensatorias inapropiadas frecuentes, con el fin de evitar ganar peso,

como son el vómito auto inducido, uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos,

ayuno y ejercicio excesivo;

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses;

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la forma corporal;

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipos:

Tipo purgativo: durante el episodio de la bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras

conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no

recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en

exceso.

Trastornos de la conducta alimentaria no especificado (TANE)

La categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificada incluye a los

trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios estrictos para

trastorno de la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son:

Tipo AN

1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa,

pero las menstruaciones son regulares;

2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a

pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra

dentro de los límites de la normalidad.

24

Tipo BN

3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción

de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2

veces por semana o durante menos de 3 meses.

Otros tipos

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir

pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej.,

provocación del vómito después de haber comido dos galletas);

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida Trastorno por

atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria

inapropiada típica de la bulimia nerviosa.

1.1.3 Aspectos epidemiológicos

Los TA son enfermedades que afectan predominantemente a adolescentes y

adultos jóvenes, y producen un alto impacto en la salud y la calidad de vida,

constituyéndose un grave problema de salud pública. Debido a la diversidad de la

sintomatología asociada, frecuentes comorbilidades, altas tasas de resistencia al

tratamiento, falta de habilidades sociales entre otros factores, los TA son considerados

la tercera enfermedad crónica entre la población de mujeres adolescentes y jóvenes de

sociedades industrializadas y occidentalizadas (Fernández, Encinas, & Escursell, 2005).

Las estimaciones sobre la prevalencia e incidencia de los TA varían según la

población estudiada, los instrumentos y criterios diagnósticos utilizados, lo que

dificulta la comparación entre los estudios (Rutsztein, 2009). Sin embargo, la mayoría

apunta a que la prevalencia de los TA se ha incrementado de dos a cinco veces en las

últimas tres décadas. El porcentaje actualmente aceptado es de 0,5-1% de casos de

Anorexia Nerviosa (AN), 1-3% de Bulimia Nerviosa (BN) y 3% de Trastornos de la

Conducta Alimentaria No Especificados (TANE) (APA, 2000; Hoek & van I Hoeken,

2003).

25

En Argentina se estima que de 3 a 4% de la consulta a los servicios de Salud

Mental de la Ciudad de Buenos Aires se debe a cuadros de trastornos alimentarios

(Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 2005). Una investigación realizada con

estudiantes de 18 a 25 años ingresantes a la Universidad de Buenos Aires (UBA) indica

que 1 de cada 7 mujeres presenta una tendencia a desarrollar algún grado de disturbio

alimentario (Zonis de Zukerfeld, 1997). Otro estudio realizado durante los años

1995/1997 en la Cátedra de Adolescencia de la Facultad de Psicología de la UBA señala

que la prevalencia de los trastornos de la alimentación alcanzó un porcentaje de 13%

(Quiroga, Zukerfeld & Zukerfeld, 1998). Un estudio más reciente encontró que el

6.95% de los adolescentes argentinos que concurren al consultorio del pediatra presenta

algún tipo de trastorno alimentario (Bay y cols., 2005). Según Rutsztein (2009) es de

fundamental importancia que se realicen más estudios para estimar el alcance de los TA

en Argentina, de forma a implementar políticas de intervención precoz.

La alta prevalencia que alcanzaron la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa se

relaciona estrechamente con la relevancia que están teniendo estas patologías en la

actualidad. Son enfermedades que afectan predominantemente a mujeres, siendo la

relación promedio hombre mujer de 1:10 (Klein & Walsh, 2004) y son más frecuentes

en las de origen caucásico que en las mujeres negras. En estas últimas, el trastorno

alimentario más frecuente es la bulimia nerviosa (Striegel-Moore y cols., 2003).

Determinadas profesiones también se asocian a un riesgo aumentado de TA, tales como

las atletas, modelos, bailarinas y nutricionistas (Hoek, 2002; Klein & Walsh, 2004), ya

que están más expuestas a las presiones sociales por tener un cuerpo delgado.

Respecto a la edad de aparición, tanto la AN como la BN se dan en la

adolescencia y en adultos jóvenes. Raramente ocurren antes de la pubertad o después de

los 40 años (APA, 2000).

1.1.4. Etiología

La etiología de los TA todavía no está completamente establecida, sin embargo

hay un consenso en la literatura en que ésta se debe a una compleja interacción de

múltiples factores, tales como las predisposiciones genéticas/biológicas, las variables

socioculturales y los factores psicológicos y familiares. El estudio sobre la patogénesis y

26

los factores de mantenimiento de los TA es de extrema relevancia, considerando que las

intervenciones terapéuticas no resultan en tasas satisfactorias y duraderas de remisión de

la enfermedad (Amianto, Northoff, Abbate- Daga, Fassino, & Tasca, 2016). A

continuación se presentan los principales factores predisponentes, precipitantes y

perpetuantes de los TA (Morgan, Ramalho, & Negrão, 2002).

Tabla 1.1 Factores predisponentes

INDIVIDUALES

Género Sexo femenino

Rasgos de personalidad Baja auto estima

Rasgos obsesivos y perfeccionistas (AN)

Impulsividad e inestabilidad afectiva (BN)

Antecedentes psiquiátricos Depresión

Trastorno de ansiedad (AN)

Dependencia de sustancias (BN)

Tendencia a la obesidad

Realizar dieta

Desbalance en los neurotransmisores Vías noradrenérgicas y serotoninérgicas

Eventos adversos Abuso sexual

Problemas alimentarios y gastrointestinales en la primera infancia

FAMILIARES

Herencia

Historia familiar de TA

Modelos de interacción familiar Rigidez, altos niveles de exigencia y sobreprotección (AN)

Desorganización y falta de cuidados (BN)

SOCIO CULTURALES

Ideal cultural de la delgadez

Adaptación de Morgan y cols. (2002)

Tabla 1.2 Factores precipitantes

Dieta (la dieta aumenta el riesgo, pero aisladamente no es suficiente para explicar la precipitación)

Eventos estresores (pérdida afectiva, fracaso académico o conflicto familiar)

Comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia, peso o figura

Estrés psicosocial

Dificultad en la transición a la adultez

Abuso sexual


Tabla 1.3 Factores perpetuantes

FISIOLOGICOS

Privación alimentar favorece los episodios de atracones

Los episodios de atracón interfieren en el metabolismo de la glucosa e insulina

PSICOLÓGICOS

Privación alimentar desencadena pensamientos obsesivos sobre la comida y una mayor necesidad de control favorece los episodios de atracones

CULTURALES

Delgadez vista como un símbolo de éxito


27

A partir del enfoque neurocognitivo y de los consistentes hallazgos sobre los

déficits en la coherencia central y flexibilidad mental, Treasure & Schmidt (2006, 2013)

describieron un modelo cognitivo-interpersonal de causa y mantenimiento de la

anorexia. El modelo propone, en su esencia, que los aspectos cognitivos, socio-

emocionales e interpersonales actúan en conjunto en el desarrollo y mantenimiento de

los TA. Entre las vulnerabilidades cognitivas y emocionales pre-mórbidas se destacan

la rigidez cognitiva, la coherencia central débil, los rasgos obsesivos compulsivos, la

ansiedad por evitación y las dificultades en la esfera social (Crane, Roberts, & Treasure,

2007; Anckarsäter y cols., 2012). Gran parte de estos rasgos son heredados, y por lo

tanto, se encuentran presentes en los familiares de primer grado no afectados (padres y

hermanos).

Según este modelo, el foco en el detalle y las dificultades en el procesamiento

socio-emocional potencian las presiones sociales que ocurren durante la adolescencia,

una etapa crítica del desarrollo. Estas características, en conjunto con la rigidez

cognitiva, favorecen el desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, se considera que la

rigidez cognitiva y la meticulosa atención al detalle sostienen la estricta adhesión a los

regímenes de dieta y ejercicios, así como la percepción alterada del peso y la forma

corporal. A su vez, las consecuencias secundarias de los TA acentúan estas dificultades

y colaboran en la perpetuación de los síntomas, a modo de un ciclo vicioso.

1.1.5. Complicaciones clínicas y comorbilidades

Los TA requieren cada vez más atención de los profesionales de la salud debido

a sus significativos grados de morbilidad y mortalidad (Pinzon & Nogueira, 2004). Los

individuos con anorexia nerviosa presentan 12 veces más riesgo de morir por alguna

causa médica y 57 veces más riesgo de morir por suicidio en relación con una cohorte

de personas de la misma edad (Keel y cols., 2003; Zucker y cols., 2007). Entre todos los

tipos de trastornos mentales, los TA son responsables por los mayores índices de

mortalidad. Estudios indican que más del 10% de los pacientes terminan falleciendo.

Los pacientes más vulnerables son los que utilizan determinadas drogas para inducir el

vómito, así como diuréticos y laxantes como mecanismos compensatorios, ya que éstos

aumentan el riesgo de problemas cardiacos. Las principales causas de muerte son las

complicaciones cardiovasculares, insuficiencia renal y suicidio (Assumpção & Cabral,

28

2002). Los TA producen un deterioro físico global en el individuo que los padece. A

continuación se presenta una tabla con las principales complicaciones clínicas de estas

patologías.

Tabla 1.4 Complicaciones clínicas de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

METABÓLICAS E HIDROELETROLÍTICAS

Hipocalcemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia

Hipoglicemia, hipercolesterolemia

Alcalosis metabólica, acidosis metabólica

NEUROLÓGICAS

Aumento de los surcos cerebrales

Dilatación de los ventrículos

Atrofia cerebral

OFTALMOLÓGICAS

Catarata

Atrofia del nervio óptico

Degeneración de la retina

Diminución de la agudeza visual

ENDÓCRINAS

"Síndrome del eutiroideo enfermo"

Pseudocushing

Amenorrea, oligomenorrea

Diminución de la libido

Infertilidad

Retraso del desarrollo puberal

Osteopenia u osteoporosis

GASTROINTESTINALES

Esofagitis, hematemesis

Retraso del vaciamiento gástrico, reducción motilidad intestinal

Constipación

Prolapso rectal

Dilatación gástrica

Alteración de la función hepática

Hiperamilasemia

Hipertrofia de las glándulas parótidas y submandibulares

RENALES

Calculo renal

Azotemia pre-renal

Insuficiencia renal

BUCOMAXILARES Y FANERAS

Caries dentales

Queilosis

Sequedad cutánea, piel fría y pálida

Hipercarotinemia

Callosidad en el dorso de la mano (Signo de Russell)

Acrocianosis

PULMONARES

Taquipnea, bradipnea

Edema pulmonar

Neumomediastino

HEMATOLOGICAS

Anemia, leucopenia, trombocitopenia, neutropenia

Adaptación de Assumpção y Cabral (2002)

29

También son muy frecuentes en los TA la presencia comorbilidades

psicopatológicas (Pinzon & Nogueira, 2004). Las patologías afectivas son las más

prevalentes, y están presentes entre el 52% a 98% de los pacientes. El episodio

depresivo mayor y la distimia son las más observadas entre los pacientes (50% a 75%).

Los trastornos ansiosos también son altamente prevalentes en los pacientes, con índice

de 65% en la AN y de 36% a 58% en la BN, con predominio de fobia social y trastorno

obsesivo-compulsivo. El abuso de substancias ocurre entre el 30% y el 37% en la BN y

entre el 12 y el 18% en la AN (especialmente en el subtipo compulsivo-purgativo).

También son frecuentes los trastornos de personalidad: éstos ocurren entre el 22% -75%

de las pacientes, siendo los de los grupos B y C (principalmente el trastorno límite de la

personalidad) más frecuentes en la BN y los del grupo C más frecuentes en la AN

(principalmente el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva) (Herzog, Nussbaum,

& Marmor, 1996).

1.2. Funcionamiento neuropsicológicos en los trastornos alimentarios

En los últimos años se ha establecido que los pacientes con trastornos

alimentarios presentan alteraciones en el funcionamiento neurocognitivo. Estudios de

revisión han indicado la presencia de déficits en varios dominios como en el

funcionamiento atencional, funciones ejecutivas, habilidades viso-espaciales,

aprendizaje y memoria (Duchesne, Mattos, Fontenelle, Veiga, & Appolinario, 2004;

Lena, Fiocco & Leyenaar, 2004; Jáuregui-Lobera, 2013).

Sin embargo, el patrón más específico de la anorexia nerviosa, que es el

trastorno alimentario en el cual el funcionamiento cognitivo ha sido más estudiado, es

el de alteraciones en la coherencia central (Lopez y cols., 2008; Lopez, Tchanturia,

Stahl, & Treasure, 2008a; Lopez, Tchanturia, Stahl, & Treasure, 2008b; Lopez,

Tchanturia, Stahl, & Treasure, 2009) y la flexibilidad mental (Roberts, Tchanturia,

Stahl, Southgate, & Treasure, 2007; Tchanturia y cols., 2011; Tchanturia y cols.,

2012a).

La coherencia central, un concepto que proviene de la literatura del autismo

(Happé & Frith, 2006), se refiere al estilo de procesar la información. Naturalmente, las

personas sanas procesan la información entrante de forma global y “gestáltica”. El

30

término “debilidad en la coherencia central” se utiliza para referirse al estilo cognitivo

marcado por un extremo foco al detalle en detrimento de una percepción global. La

flexibilidad mental, un componente del funcionamiento ejecutivo, se describe como la

capacidad para moverse de forma alternada entre varias tareas o actividades. Los

déficits en la flexibilidad mental se refieren a las dificultades para “cambiar de set” y a

la rigidez cognitiva. Se ha encontrado que, tanto en la fase aguda de la enfermedad

como en pacientes recuperados (con la estabilización del status nutricional), existen

dificultades en la coherencia central y en la flexibilidad mental, siendo estas

consideradas posibles endofenotipos para la AN (Holliday, Tchanturia, Landau, Collier,

& Treasure, 2005; Lopez y cols., 2009; Idini, Márquez-Medina, Pifarré, Buj-Álvarez, &

Castán-Campanera, 2012).

Además, es válido destacar que estos dos dominios de alteraciones

neuropsicológicas encuentran sus correlatos en la sintomatología clínica de los

pacientes, lo que evidencia las relaciones entre la cognición y el comportamiento.

Respecto a la coherencia central, por ejemplo, se puede observar que los pacientes se

focalizan en los mínimos detalles referentes a la alimentación, como los ingredientes de

cada comida y los contenidos de grasa y calorías de cada alimento, en detrimento de lo

más global que sería su valor nutricional y su rol en una dieta equilibrada. También, los

pacientes con AN se preocupan obsesivamente por partes del cuerpo como los muslos y

la “panza” en lugar de tener una visión global e integrada del mismo. Con relación a la

flexibilidad mental, se observa que los pacientes tienen una particular preferencia por

las rutinas fijas respecto a sus actividades e intereses cotidianos, con dificultad para

adaptarse a los cambios en su entorno; adhieren a regímenes rígidos de dietas y

ejercicios físicos, entre otras características.

A pesar del gran avance en el estudio de los aspectos cognitivos de la AN, los

pacientes con BN han sido claramente menos estudiados. Además, los estudios actuales

cuentan con un tamaño muestral pequeño y los enfoques metodológicos son diversos, lo

cual limita las comparaciones entre los trabajos. De esta forma, todavía no está

establecido un perfil de alteraciones característico de la BN (Van den Eynde,

Guillaume, Broadbent, Stahl, & Campbell, 2011).

En nuestro medio, el perfil cognitivo de los pacientes con trastornos alimentarios

no ha sido estudiado. Se hace necesario avanzar en la caracterización del

31

funcionamiento cognitivo de estos pacientes, con el objetivo futuro de elaborar y utilizar

nuevas estrategias de prevención y tratamiento. Es importante destacar que los TA

constituyen generalmente una patología crónica, con un promedio de duración de seis a

ocho años (Steinhausen, 2009), y que presentan, además, altos índices de morbilidad y

mortalidad, siendo los tratamientos actuales poco eficaces. Por todo esto, uno de los

grandes desafíos en el área de los trastornos alimentarios es la elaboración de nuevas

estrategias terapéuticas. La rehabilitación de las funciones cognitivas se configura como

una alternativa para este problema, considerando la evidencia de resultados positivos a

partir de su utilización (Davies y cols., 2012; Tchanturia, Lloyd, & Lang, 2013).

Por otro lado, una cuestión relevante a tener en cuenta en el estudio de la

neurocognición en los TA, es que estas patologías presentan frecuentes comorbilidades

como depresión, ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo que pueden impactar en el

funcionamiento cognitivo. También es importante considerar el Índice de Masa

Corporal (IMC) y los efectos de la desnutrición en el funcionamiento cerebral. En

resumen, la mayoría de los estudios sobre funcionamiento cognitivo en los TA se ha

centrado en la anorexia y ha sido de tipo dominio específico.

En la presente Tesis, se evaluó el funcionamiento cognitivo de pacientes

diagnosticados con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa a través de una amplia batería

de tests neuropsicológicos.

1.3. Cognición social

1.3.1. Cognición social: definición, componentes y bases biológicas

La especie humana es altamente social. El ser humano construye y mantiene

una gran variedad de relaciones con otros individuos de forma constante a lo largo de su

existencia (Siegal & Varley, 2002). La investigación en el campo de las neurociencias

sociales ha mostrado que la interacción social juega un papel crítico en el desarrollo

temprano del cerebro humano. Desde su nacimiento hasta su muerte, el ser humano

necesita del otro. Ninguno de los componentes de nuestra civilización serían posibles

sin el comportamiento colectivo a gran escala (Adolphs, 2009). Diversos estudios han

indicado que las personas que viven de forma aislada se mueren antes y presentan

32

mayor riesgo de padecer enfermedades. Por lo tanto, una forma de cuidar la salud y

proteger el cerebro es tener una vida activa socialmente.

Para que el funcionamiento social y las relaciones interpersonales se desarrollen

de forma saludable, es de crucial importancia la cognición social (Tomasello, Carpenter,

Call, Behne, & Moll, 2005). El concepto de cognición social proviene de tres

aproximaciones teóricas diferentes en el campo de la psicología: la psicología evolutiva,

la psicología cognitiva y la psicología social. Más recientemente, a mediados de la

década de los ochenta, las neurociencias y, en particular, la neuropsicología han

intentado integrar los aspectos biológicos, cognitivos, evolutivos y sociales para

explicar la conducta social humana desde la psicología de la cognición social (Ruble,

1983; Ostrom, 1984, Butman, 2001).

Desde la acepción neuropsicológica, el término cognición social puede ser

definido como la habilidad de construir representaciones de las relaciones entre uno

mismo y los demás, y de usar flexiblemente esas representaciones para guiar el

comportamiento social. También se define como un conjunto de procesos psicológicos

que permiten a los individuos aprovechar las ventajas de formar parte de un grupo social

(Frith, 2008), siendo fundamental para el mantenimiento de las relaciones

interpersonales (Eisenberg & Miller, 1987). Se trata de los diferentes procesos

psicológicos que proveen a los individuos las habilidades necesarias para formar parte

de un grupo social. Uno de los aspectos más importantes de la cognición social son las

diversas señales sociales que permiten conocer el mundo. Entre ellas se destacan las

expresiones faciales, tales como el miedo y el asco, que advierten del peligro, y la

dirección de la mirada, que indican cosas interesantes que se deben observar.

Según Ochsner (2008) y Adolphs (2009) la cognición social es un concepto

amplio, multifacético que se refiere a las funciones cognitivas y emocionales necesarias

para comprender y predecir los estados mentales y el comportamiento de otras personas.

Ostrom (1984) la define como el conjunto de operaciones mentales que subyacen a las

interacciones sociales, que incluyen los procesos que intervienen en la percepción,

interpretación y la generación de respuestas a las intenciones, disposiciones, y

comportamiento de los demás.

La cognición social puede conceptualizarse como un constructo

multidimensional, que abarca diferentes componentes o procesos; no hay aún un

33

acuerdo establecido respecto de cuántos y cuáles serían dichos componentes (Ruiz-

Ruiz, García-Ferrer, & Fuentes-Durá, 2006).

A continuación se describen los procesos de la cognición social que han recibido

más atención en la literatura, tanto en individuos normales como en poblaciones

clínicas. En el presente trabajo de Tesis fueron estudiados tres de estos principales

componentes (teoría de la mente, procesamiento emocional y toma de decisiones). En

el próximo apartado los mismos recibirán un análisis más exhaustivo.

- Teoría de la Mente (ToM): se refiere a la capacidad de comprender los estados

mentales de los otros y de uno mismo, así como interpretar adecuadamente y hacer

inferencias respeto de las intenciones y creencias de los demás en situaciones sociales

(Premack & Woodruff, 1978). Se trata de la habilidad de entender los sentimientos,

intenciones, creencias y metáfora.

- Procesamiento emocional: hace referencia a todos aquellos aspectos que están

relacionados con percibir y utilizar emociones. Salovey & Sluyter (1997) propusieron

un modelo de procesamiento emocional que englobaría cuatro aspectos: (1)

identificación de las emociones (por ejemplo a través de las expresiones faciales o

prosodia vocal), (2) facilitación emocional (comprensión de cómo determinadas

emociones pueden influenciar el individuo en el desarrollo de determinadas tareas), (3)

comprensión de las emociones (comprensión de las diferentes combinaciones y

transiciones emocionales) y (4) manejo emocional (regulación emocional).

- Percepción social: se refiere a la capacidad para comprender las reglas y roles

sociales, así como con la capacidad de una adecuada valoración e interpretación del

contexto social (Penn, Ritchie, Francis, Combs, & Martin, 2002). También incluye la

capacidad de determinar la naturaleza de la relación entre las personas.

- Conocimiento social: se superpone parcialmente con la percepción social, se refiere a

la conciencia de las normas y comportamientos que se esperan en las situaciones y/o

interacciones sociales. La percepción social y el conocimiento social están

estrechamente vinculados para la percepción correcta de las normas sociales siendo

habilidades necesarias para determinar qué reglas se deben seguir en los diferentes

contextos sociales (Green & Leitman, 2008).

34

- Estilo atribucional: se refiere a la tendencia de un individuo para asignar la

causalidad de los acontecimientos que ocurren en su vida, incluyendo si esta causalidad

es interna o externa. Las personas sanas por lo general tienen un sesgo autocomplaciente

en el que tienden a atribuir los acontecimientos positivos a los factores internos

personales y los acontecimientos negativos a causas externas (Miller & Ross, 1975).

- Toma de decisiones: se refiere a la capacidad del individuo de elegir las opciones más

ventajosas a largo plazo. Está relacionada con la teoría del marcador somático de

Damasio (1994), que predice que las decisiones en el ámbito social dependen del

correcto procesamiento emocional.

A pesar de que estos dominios son generalmente aceptados como representantes

del constructo de lo que se denomina cognición social, sus límites no pueden

considerarse absolutos ya que existe una considerable superposición entre ellos (Green

& Leitman, 2008).

Las principales estructuras anatómicas implicadas en los procesos de cognición

social son la amígdala, ínsula, corteza pre-frontal ventromedial y corteza cingulada

anterior. Estos datos provienen principalmente de estudios de neuroimagen funcional

realizados tanto en individuos normales como en pacientes con lesiones cerebrales y

enfermedades neuropsiquiátricas (Butman, 2001; Adolphs, 2009).

- Amígdala: Relacionada con la capacidad de reconocer las expresiones faciales

emocionales, con el procesamiento emocional apetitivo y aversivo y con la regulación

de la conducta social. También está implicada en la evaluación cognitiva del contenido

emocional de estímulos perceptivos complejos. Individuos con lesiones en la amígdala

presentan dificultades en reconocer expresiones faciales de miedo.

- Ínsula: Se asocia a la capacidad de empatía, la capacidad de un individuo de simular,

a través de las representaciones de sus propios estados internos, lo que sucede a otras

personas. La capacidad de empatía es fundamental para poder conocer el estado mental

de los demás. También está involucrada en las representaciones de los estados del

propio cuerpo, como el dolor. Se ha encontrado que pacientes con lesión en esta área

presentan trastornos en el juicio emocional de rostros (Ross, Horman, & Buck, 1994).

- Corteza pre-frontal ventromedial: Está vinculada con el procesamiento del castigo y

recompensa, con la regulación emocional y homeostasis. Lesiones en la corteza pre

35

frontal ventromedial producen graves alteraciones en la conducta social, principalmente

el proceso de toma de decisiones (Damasio, 1994), a pesar de que los demás dominios

cognitivos no-sociales puedan permanecer relativamente intactos. También se

encuentra asociada con los procesos involucrados en la teoría de la mente (Saxe &

Baron-Cohen, 2006).

- Corteza cingulada anterior: Está asociada a la anticipación de las consecuencias de

una elección, así como con los procesos de control o monitorización de la propia

conducta. Se activa en los procesos de toma de decisiones, donde existen conflictos

entre opciones, riesgo e incertidumbre. Las lesiones de la corteza cingulada anterior

producen trastornos en el control de la conducta y en la capacidad de evaluar riesgos.

1.3.2. Relaciones entre la cognición social y el funcionamiento neuropsicológico

En la literatura sobre la cognición social, una cuestión de crucial relevancia es

comprender el grado en que el funcionamiento neuropsicológico general puede impactar

en el rendimiento de las tareas que evalúan las habilidades sociales. Es importante

destacar, antes de avanzar con esta discusión teórica, las diferencias existentes entre la

cognición general (no-social) y la cognición social en el campo de la Neuropsicologia

(Russell & Green, 2009).

El procesamiento de la información social difiere del procesamiento de la

información no-social de diversas formas. Una de las principales diferencias entre

ambos estímulos es la valencia emocional. Mientras que los estímulos cognitivos no-

sociales poseen habitualmente una valencia neutral, los estímulos de naturaleza social

casi siempre se asocian a una valencia emocional relevante para el individuo que lo

procesa (Fiske & Taylor, 1991). Normalmente los estímulos sociales se asocian a

interacciones entre los individuos, y la respuesta de cada uno frente a estos estímulos

puede influenciar el intercambio social. Por otro lado, el procesamiento de estímulos

sociales, requiere inferencias sobre aspectos que no son directamente observables,

como los estados mentales, y se basan, en gran medida, en la percepción de aspectos

fugaces, como la interpretación de una mirada o de una expresión facial. Este tipo de

inferencias no son comunes en la cognición no-social. Debido a estas diferencias, se ha

atribuido la expresión “hot cognition” para todos los procesos que se asocian a la

36

cognición social, ya que involucran necesariamente el estado afectivo y emocional del

individuo, y “cold cognition” para aquellos asociados a la cognición general, que

involucran en la mayoría de los casos procesos lógico-racionales carentes de una

valencia emocional relevante. Otra diferencia entre la cognición social y la cognición

no-social es el método neuropsicológico utilizado para su evaluación. Las habilidades

de cognición social requieren técnicas de evaluación que simulen de alguna manera las

situaciones sociales, que como se dijo previamente, están siempre asociadas a una

valencia emocional relevante, difiriendo de esta forma de los tradicionales instrumentos

neuropsicológicos utilizados para evaluar los demás dominios cognitivos.

Una vez descriptas las diferencias básicas entre la cognición social y la

cognición no-social, emerge la cuestión respecto a la especificidad de dominio de la

cognición social y su disociación de la cognición no-social. El principal argumento a

favor de la existencia de una red neuronal específica para el procesamiento de la

información social proviene de la perspectiva evolutiva.

Una de las razones para pensar que la cognición social involucra procesos

cerebrales especializados es el nivel de exigencias únicas y específicas que requiere la

conducta social, como por ejemplo, (1) la rápida percepción de las señales y estímulos

sociales (como el reconocimiento de las personas, sus expresiones faciales y

disposiciones), (2) la integración de esta información en la memoria (para realizar un

análisis de quién es amigo y enemigo basada en la experiencia pasada), (3) la

anticipación del comportamiento de los demás y (4) la generación de evaluaciones

normativas que motiven la conducta social. Todas estas conductas son propias de la

cognición humana, por lo que se especula que son habilidades que han evolucionado en

módulos o redes especializadas (Adolphs, 2009).

Brothers (1990) ha propuesto en su “hipótesis del cerebro social”, también a

través de un argumento evolutivo, la existencia de una red neural específica para las

habilidades de cognición social, que se desarrolló como una respuesta evolutiva frente a

las presiones selectivas de vivir en un entorno social cada vez más complejo. Este autor

argumenta que el volumen de la neo corteza cerebral evoluciono en proporción directa

al tamaño del grupo social. Considerando que el tamaño del grupo social aumentó, las

demandas cognitivas necesarias para vivir en un mundo social complejo también

aumentaron, requiriendo un cerebro capaz de responder a estas nuevas necesidades. Este

37

enfoque evolutivo de la cognición social predice la existencia de una red neural

especifica que facilitó las conductas pro-sociales como el altruismo y la cooperación, e

incrementó, de esta forma, el acceso a fuentes de comida, la seguridad contra los

predadores y una mejor elección de la pareja.

A pesar del argumento evolutivo apuntar a la existencia de una red cerebral

especializada para el procesamiento de los aspectos relacionados con la conducta social,

también existe un determinado grado de consenso entre los investigadores de que para

que se pueda tener una cognición social efectiva se requiere, al menos en alguna

medida, de un efectivo funcionamiento cognitivo general (atención, memoria, lenguaje,

funciones ejecutivas). La percepción, la atención, la memoria y la planificación son

ejemplos de procesos cognitivos que son importantes en las interacciones sociales

(Frith, 2008).

Según Russell & Green (2009) la capacidad de realizar inferencias respecto a las

intenciones y creencias de otras personas puede ser crucialmente dependiente de un

adecuado desarrollo de las habilidades cognitivas generales. Realizar una adecuada

teoría de la mente, por ejemplo, requiere de un procesamiento de la información que es

contexto-dependiente que involucra necesariamente la memoria de trabajo. Asimismo,

las dificultades en representar el estado mental de los demás podrían reflejar una

dificultad en mantener en la mente las representaciones provenientes del contexto,

debido a una falla en la memoria de trabajo.

En el marco de la Neuropsicologia Cognitiva, el método por excelencia para

analizar la especificidad de dominio de una determinada función cognitiva es el estudio

de las asociaciones y disociaciones entre los déficits presentes en pacientes con lesiones

cerebrales adquiridas, así como con determinados síndromes genéticos o enfermedades

neuropsiquiátricas.

Se ha encontrado que pacientes con determinados tipos de lesión en la corteza

prefrontal presentan serios disturbios en la conducta y funcionamiento social, a pesar de

que mantienen preservadas las habilidades cognitivas generales como la memoria y el

lenguaje. Estudios de casos únicos también han reportado disociaciones entre la ToM y

el funcionamiento ejecutivo, indicando que la alteración en el funcionamiento ejecutivo

no necesariamente predice alteraciones en las tareas de ToM. Por otro lado, han sido

observadas alteraciones en la ToM en pacientes que presentaban un desempeño normal

38

en las tareas que evalúan las funciones ejecutivas (Bird, Castelli, Malik, Frith, &

Husain, 2004; Fine, Lumsden, & Blair, 2001; Rowe, Bullock, Polkey, & Morris, 2001).

Los pacientes con autismo de alto funcionamiento o Síndrome de Asperger presentan

marcadas alteraciones en las habilidades de cognición social, pero tienen relativamente

preservado el funcionamiento cognitivo general.

Para determinar la contribución de las funciones cognitivas generales en la

cognición social, una metodología posible es considerar estadísticamente, a través del

análisis de correlaciones, posibles alteraciones neuropsicológicas concomitantes cuando

se evalúa la cognición social. Diversos estudios con pacientes con enfermedades

neurológicas y neuropsiquiátricas han utilizado esta estrategia para evaluar el impacto

del funcionamiento cognitivo en la cognición social. En pacientes con traumatismo de

cráneo se estudió el impacto de la memoria de trabajo y del lenguaje en el desempeño

en tareas de ToM y se encontró que las variables neuropsicológicas contribuyen en el

rendimiento en estas tareas, pero no explican completamente las alteraciones

encontradas en esta población (Bibby & Mc Donald, 2005). De forma similar, en un

estudio con pacientes con esquizofrenia se ha encontrado que el funcionamiento

ejecutivo y la memoria de trabajo se asocian a déficits de ToM pero no lo explican

completamente (Brune, 2005; Greig, Bryson, & Bell, 2004). Muchos estudios también

controlan la influencia del coeficiente intelectual en el desempeño en las tareas de

cognición social.

La mayoría de los trabajos coinciden en que el funcionamiento ejecutivo en

particular y el funcionamiento cognitivo general juegan un rol en el desempeño en las

tareas de ToM, sin embargo, las alteraciones en estos aspectos no explican

completamente las alteraciones en la ToM. Es notable que este patrón de hallazgos sea

similar tanto en pacientes con enfermedades neurológicas como en pacientes con

enfermedades neuropsiquiátricas.

A través de la evidencia aportada en los estudios revisados, queda claro que la

cuestión sobre especificidad de dominio de la cognición social aún falta ser

determinada. Mientras que muchos estudios neuropsicológicos indican que el

funcionamiento cognitivo general no explica completamente las alteraciones en la

cognición social, esto no asegura una conclusión definitiva de que la cognición social

sea completamente independiente del funcionamiento cognitivo general (Apperly,

39

Samson, & Humphreys, 2005). De esta forma, es necesario que la base cognitiva

general que subyace a la ToM sea investigada con mayor precisión.

En los trastornos alimentarios, el estudio sobre las relaciones entre la

neurocognición y la cognición social es un campo que ha sido muy poco explorado.

Estudiar estas relaciones es de relevancia para proporcionar una mejor comprensión de

los mecanismos cognitivos que influyen en la CS, lo que consiste en un aporte

importante y novedoso desde el punto de vista teórico, pero también muy relevante

desde su posible aplicación, ya que puede colaborar en el desarrollo de estrategias

específicas de rehabilitación para estas enfermedades.

1.3.3. Relaciones entre la cognición social y el perfil clínico y psicopatológico

Además de considerar las influencias del procesamiento cognitivo general en el

estudio de las variables que pueden intervenir en las habilidades de cognición social, es

necesario también considerar el impacto que puede tener algunas variables clínicas y

psicopatológicas.

Entre los aspectos clínicos, en los pacientes con trastornos alimentarios, es de

particular relevancia considerar el estado de desnutrición que pueden llegar a presentar.

La razón para tal consideración es evidente, ya que se tratan de enfermedades que

producen alteraciones significativas en el estatus nutricional. Una cuestión que ha sido

extremamente considerada en todos los estudios en esta población es el impacto que el

bajo peso (evaluado a través del IMC) produce en el funcionamiento cerebral y a su vez

en el rendimiento en las tareas neuropsicológicas.

Uno de los más importantes estudios sobre los efectos de la desnutrición en el

ser humano fue el famoso experimento de Minnesota realizado por el investigador

Ancel Keys (1950). Si bien este estudio nunca sería aprobado por los comités de ética

de hoy en día, aporta valiosa información sobre el comportamiento humano en el estado

de privación alimentaria. El contexto en que se realizó el estudio fue el fin de la

Segunda Guerra Mundial, donde toda la Europa sufría las consecuencias de la gran

escasez de alimentos. Ancel Keys se propuso realizar este experimento para conocer los

efectos fisiológicos y psicológicos de la inanición en el organismo y luego las claves

para la realimentación de los pacientes.

40

Fueron seleccionados para participar del estudio 36 hombres sanos entre los 22 y

33 años de edad. Estos eran prisioneros de guerra y participaron de forma voluntaria en

el experimento, que consistió en reducir la ingesta alimentaria a la mitad de lo habitual

durante un período de 6 meses. Los efectos más destacables en el organismo de la

restricción calórica fueron: debilidad, agotamiento, mareos, pérdida de masa muscular,

pérdida de cabello y descoordinación. También presentaron hipotermia,

hipersensibilidad al ruido y a la luz, trastornos gastrointestinales, disminución de la tasa

cardiaca y trastornos del sueño. A un nivel psicológico, los participantes se

obsesionaron con la comida, con recetas de cocina y con todo lo que estuviese

relacionado con la alimentación. Presentaron rituales a la hora de alimentarse y

atracones. Sufrieron depresión, irritabilidad, episodios psicóticos, retraimiento social,

cambios en la personalidad y falta de interés sexual. El único interés que preservaron

fue en relación a la comida. Cuando a los hombres se les permitió alimentarse con

normalidad, comieron en exceso y sufrieron atracones como consecuencia de la

necesidad del cuerpo de recuperarse del déficit. La conducta de los participantes fue

similar a los cuadros típicos de trastornos alimentarios.

Los resultados de este experimento revelan que la privación alimentaria produce

importantes alteraciones físicas y emocionales en los individuos. Claramente este es un

aspecto que podría influenciar de forma significativa el desempeño de los pacientes con

TA en las tareas cognitivas. Sin embargo, es válido destacar que en la mayoría de los

estudios neuropsicológicos que se llevaron a cabo con estos pacientes no se observan

asociaciones entre el desempeño cognitivo y el IMC (Keys, Brožek, Henschel,

Mickelsen, & Taylor, 1950).

Por otro lado, una cuestión relevante a tener en cuenta en el estudio de la

cognición social en los TA, es que estas patologías presentan frecuentes comorbilidades

como depresión, ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo que pueden impactar en el

funcionamiento cognitivo. La importancia de estudiar los aspectos psicopatológicos

consiste en que por un lado podrían ser factores confusores y por el otro porque

permiten evaluar las relaciones entre los déficits cognitivos y el comportamiento, es

decir, analizar el impacto de las alteraciones neuropsicológicas en la conducta de los

pacientes (Oldershaw y cols., 2011; Pignatti & Bernasconi, 2013; Abbate-Daga y cols.,

2015).

41

Las investigaciones neuropsicológicas en los TA enfatizan la necesidad de

considerar estos factores al analizar el desempeño de los pacientes. En los estudios que

componen esta Tesis se exploraron las relaciones entre estas variables y el desempeño

en las tareas que evalúan la cognición social.

1.4. Cognición social en los trastornos alimentarios

Desde las primeras descripciones de los trastornos alimentarios las dificultades

en los aspectos socio-emocionales han sido discutidas como características centrales de

estas enfermedades. La evidencia científica actual confirma estas primeras suposiciones

(Oldershaw y cols., 2011).

En el perfil clínico de los pacientes se observan síntomas tales como altos

niveles de aislamiento social, dificultades familiares, miedo y evitación de emociones

intensas, fobia social, pobres habilidades sociales, dificultad para expresar los

pensamientos y sentimientos, y expectativas sociales poco realistas (Kaye, Bulik,

Thornton, Barbarich, & Masters, 2004; Schmidt, Tiller, Blanchard, Andrews, &

Treasure, 1997; Godart y cols., 2004; Tiller y cols., 1997). El estrés psicosocial,

generado por las graves dificultades en las relaciones interpersonales, es uno de los

principales factores desencadenantes de la anorexia nerviosa (Schmidt, Tiller,

Blanchard, Andrews, & Treasure, 1997).

Estudios longitudinales sugieren que las dificultades sociales pueden conducir a

graves problemas, como el aumento del riesgo de suicidio, mantenimiento y peor

pronóstico de la enfermedad, y una pobre calidad de la vida. Asimismo indican que

éstas pueden persistir incluso en pacientes recuperados, aparecer de una forma pre-

mórbida e implicar un peor pronóstico (Zucker y cols., 2007).

Aunque la cognición “pura” o neurocognición general haya sido ampliamente

estudiada en los pacientes con TA, es sorprendente que la cognición social sólo

recientemente se haya convertido en un área de interés (Russell, Schmidt, Doherty,

Young, & Tchanturia, 2009). De esta forma, la literatura actual enfatiza la relevancia y

necesidad de que se realicen más investigaciones empíricas sobre la cognición social en

los TA.

42

En este apartado se presenta una definición teórica más detallada de cada uno de

los componentes de la cognición social que serán abordados en esta Tesis, y luego una

revisión actualizada de la literatura sobre cómo estos han sido estudiados en los

trastornos alimentarios. La intención es proporcionar al lector un marco teórico para

situar el interés en el tema, poner en evidencia las cuestiones más relevantes, así como

las discrepancias existentes entre los trabajos de investigación y facilitar la comprensión

de cada uno de los estudios que componen la presente Tesis.

1.4.1. Teoría de la mente

El término "teoría de la mente" emerge en los finales de la década de setenta a

través de una creciente cantidad de estudios experimentales sobre la cognición animal

(Amsel, 1989), precisamente en el famoso trabajo de Premack & Woodruff (1978),

intitulado “Does the chimpanzee have a theory of mind?". Estos autores quisieron

demonstrar que los chimpancés eran capaces de interpretar las intenciones conductuales

de los seres humanos y atribuir estados mentales a sí mismos y a los demás. Los

experimentos realizados con un chimpancé hembra de su laboratorio (llamada Sarah),

habituada a los seres humanos, consistían en presentar situaciones donde había un

problema, y dar a elegir posibles soluciones, una correcta y otra incorrecta. Por ejemplo,

luego de observar una película con el protagonista intentando, sin éxitos, alcanzar una

banana, se le presentaron al chimpancé varias fotos del protagonista con diferentes

soluciones. El chimpancé eligió la solución correcta para resolver el problema en la gran

mayoría de los experimentos. Para los investigadores esto demuestra que el animal fue

capaz de reconocer el problema, comprender la intención del protagonista y elegir la

alternativa correcta para solucionarlo (Jou & Sperb, 1999).

A pesar de que la pregunta enunciada en este artículo aun siga sin una respuesta

definitiva, sin duda, desencadenó diversos interrogantes sobre el significado de atribuir

estados mentales a otros individuos y sus consecuencias conductuales, y consistió en un

punto de partida para el desarrollo de las investigaciones sobre la teoría de la mente en

los humanos. Años después de los estudios en el campo de la primatología, el concepto

de teoría de la mente empezó a ser objeto de estudio en la psicología (Leslie, 1987).

43

La definición más consensuada del término teoría de la mente se refiere a la

capacidad de atribuir o inferir los estados mentales, sentimientos y pensamientos a los

demás, con el fin de predecir su comportamiento, creencias e intenciones, y utilizar esta

información para guiar el comportamiento social (Premack & Woodruff, 1978).

Baron-Cohen (1995) subraya la importancia del sistema de ToM también desde

una perspectiva evolutiva. Desde este punto de vista la ToM puede ser considerada

como un mecanismo exitoso de sobrevivencia. La acción rápida de la ToM brinda

información inmediata acerca de las intenciones de las personas que se encuentran

alrededor, lo que a su vez le permite actuar con rapidez y seguridad.

La ToM consiste en una habilidad fundamental para el desarrollo de las

interacciones sociales. En particular, tiene la función de comprender y explicar el

comportamiento y las acciones de otras personas, generando propósito y significado a

la complejidad de la vida diaria. Sin esta capacidad, las acciones de los demás serian

vistas como confusas y carentes de significado, imposibilitando la vida social. También

permite predecir el comportamiento de las personas. Cuando un individuo es capaz de

imaginar o saber lo que va a suceder, así como la razón del porque algo va a ocurrir

permite una mejor adaptación a la situación. Anticipar el comportamiento de los demás

sirve como una guía indispensable para la convivencia social. La ToM también puede

ser utilizada para manipular e influenciar el comportamiento de los demás. Percibir y

comprender los deseos, objetivos y creencias de otro individuo permite que se pueda

ejercer una influencia sobre ellos.

De esta forma, el ser humano saludable realiza en su vida diaria, de forma

permanente e inconsciente, la lectura de la mente de los demás. Es una habilidad que se

encuentra automatizada en lo cotidiano, tal es así que resulta difícil imaginar cómo sería

vivir sin esta capacidad. El déficit en la teoría de la mente es paradigmático de los

pacientes con trastorno del espectro del autismo. Baron-Cohen (1995) ilustra esta

dificultad presentándoles a sus lectores el siguiente desafío: "Imagínese lo que sería su

mundo si Ud. estuviera al tanto del universo físico, pero ciegos a la existencia del

universo mental" (p.1). De forma similar, Frith (1996), describe la incapacidad de

atribuir estados mentales como "equivalente a no diferenciar entre el mundo de los

objetos (con estados físicos) y el mundo de las personas (con estados mentales)" (p.65).

Los individuos que no poseen la habilidad de realizar una lectura de la mente de los

44

demás se encuentran inmersos en un mundo social carente de significado. En la

literatura científica hay un consenso de que el sistema social y las interacciones entre los

individuos no serían posibles sin una efectiva teoría de la mente.

Existen diversas teorías explicativas sobre el mecanismo de teoría de la mente. A

continuación se describen las dos principales perspectivas teóricas a cerca del concepto

de ToM:

Perspectiva teoría-teoría: Entre los principales representantes de este abordaje se

encuentran investigadores como Leslie (1987), Perner (1991), Gopnik & Wellman

(1992) y Fodor (1992). Esta perspectiva postula que las personas utilizan teorías

básicas, “ingenuas” de la psicología, lo que se podría llamar de una “psicología

popular” para inferir los estados mentales de los demás, como sus creencias, deseos y

emociones, y predecir su comportamiento. La psicología popular comprende un

conjunto de principios, utilizados de forma implícita y tacita, que constituyen el

conocimiento de sentido común sobre el comportamiento humano.

De esta forma, los individuos realizan una lectura de la mente de otros a través

del uso de una de una teoría sobre la mente, de forma similar a una teoría científica. La

atribución de estados mentales a los demás, o la "toma de perspectiva" sobre el estado

interior de otra persona surge a partir de un razonamiento teórico que implica un

conocimiento implícito de leyes causales.

Teoría de la simulación: La teoría de la simulación, cuyos principales representantes

son Harris (1991; 1992), Gordon (1996), Goldman (2006) entre otros, va en contra de la

perspectiva previa, de que los individuos comprenden los demás a través del despliegue

de una teoría. En su lugar, comprende que el ser humano utiliza los recursos de su

propia mente para simular lo que pasa en la mente de otros. Al ponerse en “los zapatos

de otra persona”, se puede simular sus pensamientos y sentimientos y llegar a las

predicciones y explicaciones de su conducta. La teoría postula que los individuos

utilizan sus propias emociones para predecir la conducta de los demás, proyectando, de

forma empática, sus propios estados mentales a los otros.

La teoría de la simulación tiene un reciente substrato fisiológico basado en los

hallazgos de las denominadas “neuronas espejo”. Éstas fueron descubiertas por un

equipo de investigadores liderado por el neurobiólogo italiano Giacomo Rizzolatti, en

45

sus experimentos con monos macacos sobre neuronas especializadas en el control de los

movimientos (Rizzolatti, Fogassi, & Gallese, 2001). Se trata de un grupo de células que

se activan en el cerebro cuando el animal realiza alguna tarea y también cuando

observa esa misma tarea ser realizada por otro. La neurona reproduce la misma

actividad neural correspondiente a la acción percibida, pero sin realizar la conducta de

manera externa, correspondiendo a una representación mental de la acción.

Posteriormente a los estudios con simios, estas neuronas también fueron encontradas en

el cerebro humano, específicamente en la circunvolución frontal inferior y en el lóbulo

parietal. Este hallazgo desencadeno diversas indagaciones científicas sobre el rol que

desempeñan en la comprensión de las acciones de otras personas, en el aprendizaje por

imitación, en la adquisición del lenguaje y en las habilidades de teoría de la mente.

Aunque todavía este tema siga siendo objeto de estudio, las evidencias parecen indicar

que las neuronas espejo se encuentran directamente asociadas con la capacidad de

imitación, simulación y empatía y desempeñan una función importante dentro de las

habilidades cognitivas relacionadas con la vida social.

Desarrollo ontogenético de la teoría de la mente

El proceso de adquisición de la teoría de la mente en un niño ocurre, como en la

mayoría de las funciones cognitivas y corporales, de forma simultánea al proceso de

maduración cerebral (Baron-Cohen, 1994). Existen marcos específicos del desarrollo

temprano que se producen en un orden determinado y que son precursores de la

capacidad de comprensión de la mente (Lewis & Mitchell, 1994; Astington & Olson,

1995). A continuación se presenta una descripción de los principales hitos en el proceso

de adquisición de la ToM en el infante (Brüne & Brüne-Cohrs, 2007). Es válido

destacar que las edades aquí descriptas son aproximadas, y que se debe considerar

siempre las variaciones normales de cada individuo en el tiempo de adquisición de estas

habilidades.

Desde los primeros días de vida, los bebes tienen una preferencia por los

estímulos sociales, presentan una fascinación por las voces y el rostro humano

(especialmente por la boca y los ojos). A los 6 meses de edad el bebe adquiere la

capacidad de distinguir el movimiento entre objetos animados e inanimados; a los 12

meses desarrolla la capacidad de mantener una atención conjunta, que consiste en la

46

habilidad cognitiva de formar una representación triádica formada por su propia

percepción, la percepción de un agente (por ejemplo, la madre) y el objeto (mientras

esté presente en el campo visual del niño). Entre los 14-18 meses de edad él bebe es

capaz de dirigir la mirada hacia un agente que lo mire fijamente y comienza a entender

sus estados mentales de deseo e intención, así como la relación causal entre las

emociones y los logros. También es capaz de detectar la dirección de la mirada del otro.

Entre los 18 y 24 meses descubre la diferencia entre realidad y simulación; es capaz de

distinguir entre la representación de un evento real y la representación de un estado

hipotético (por ejemplo, un pensamiento); comienza a participar en juegos de ficción y,

además, puede reconocerse al mirarse en el espejo.

Estos marcos evolutivos influirán de forma decisiva en el progreso del

conocimiento del mundo interpersonal. A partir de esta edad y sobre la base de estas

adquisiciones previas, se inicia el desarrollo ontogénico de la teoría de la mente. Este es

facilitado por la interacción con los padres, cuidadores y otros niños, a medida en que

utilizan expresiones para referirse a los estados mentales de otras personas en diferentes

situaciones.

Cerca de los 3-4 años de edad los niños son capaces de distinguir entre sus propias

creencias y la de los demás y entender que otras personas pueden tener creencias falsas

sobre el estado del mundo, que es diferente de nuestro propio concepto del mundo.

Entre los 5-6 años emerge la habilidad para reconocer que uno puede tener creencias

sobre las creencias de otras personas (Wimmer & Perner, 1983; Perner & Wimmer,

1985). A partir de los 6-7 años está presente la capacidad de ir más allá del significado

literal de una expresión y luego comprender los chistes, metáforas e ironías. A los 9-11

años se adquiere la habilidad para reconocer los errores (faux pas), y la capacidad de

entender y reconocer situaciones en las que alguien dice algo inapropiado, sin saber que

no debería haberlo dicho; es decir que las personas se pueden equivocar en forma

inconsciente. Para comprender una “metida de pata” se requiere una avanzada

capacidad de ToM, ya que es necesaria la representación simultánea de dos estados

mentales: por un lado, de que la otra persona que ha afirmado algo falso, no es

consciente de que no debió haber dicho lo que está expresando; y por el otro, de que la

persona que escucha puede sentirse insultado o herido con lo que la otra persona está

expresando.

47

De esta forma, el desarrollo de la ToM se produce entre los 3 y 11 años de edad

y sigue perfeccionándose a lo largo de los años. Es válido destacar, que este proceso se

encuentra estrechamente relacionado con el desarrollo del lenguaje y de las demás

funciones cognitivas.

Teoría de la mente en los trastornos alimentarios

En el campo de los trastornos alimentarios, los pocos estudios existentes sobre la

ToM han presentado resultados y conclusiones divergentes, aunque la mayoría tiende a

observar la presencia de dificultades en los pacientes con anorexia nerviosa. La bulimia

nerviosa ha sido mucho menos estudiada y en la mayoría de los estudios realizados no

se han observado déficits, pero este resultado no puede ser generalizado debido al

limitado número de investigaciones (Dejong y cols., 2011).

Tchanturia y cols. (2004) estudiaron la ToM en un grupo de 20 pacientes con

anorexia y 20 controles sanos a través de dos tareas de ToM, una de comprensión de

historias (historias de ToM e historias control) y otra de dibujos (dibujos de ToM y

dibujos control). Los autores encontraron que el grupo de pacientes con AN tuvo un

rendimiento peor que el grupo control en ambas tareas: específicas de ToM y control.

De esta forma, no obtuvieron evidencia de deterioro específico en las habilidades de

ToM en pacientes con anorexia.

En un trabajo posterior que evaluó las habilidades en cognición social en un

grupo de mujeres con anorexia - también a través de la utilización de dos tests de teoría

de la mente (test de lectura de la mirada y test de diseños animados de Happé) que

abarcan los dominios afectivos y cognitivos de ToM respectivamente - Russell y cols.

(2009) observaron que el grupo de pacientes con AN rindió significativamente peor que

el grupo control en el test de lectura de la mirada, y presentó un bajo desempeño tanto

en las tareas control como en las de ToM en el test de diseños animados de Happé, lo

que sugiere un déficit no específico en la ToM cognitiva. Estos resultados fueron

independientes de la severidad de la enfermedad, es decir, del Índice de Masa Corporal

(IMC), niveles de ansiedad, depresión y duración de la enfermedad. En este trabajo

también se discute la cuestión de si el estado de privación de alimentos o inanición

puede ser en alguna medida responsable por el deterioro en la actividad social presente

48

en la anorexia. Existen investigaciones que indican que el hambre repercute de una

forma negativa en las habilidades sociales (Keys y cols., 1950). Se ha observado que la

inanición o la mala alimentación en periodos críticos del desarrollo también pueden

contribuir a déficits en las habilidades sociales (Connan, Campbell, Katzman, Lightman,

& Treasure, 2003). Pese estos aspectos, se ha reportado en la literatura la presencia de

dificultades sociales pre-mórbidas en la anorexia y también el mantenimiento de estas

dificultades posteriormente a la recuperación del trastorno (Troop & Bifulco, 2002;

Wentz, Gillberg, Gillberg, Rastam, 2001), lo que indicaría que la dificultad en la teoría

de la mente sería independiente del estado de desnutrición.

Harrison, Sullivan, Tchanturia y Treasure (2009), investigando el

reconocimiento de emociones en 20 pacientes con anorexia y en 20 controles sanos a

través del test de lectura de la mirada, concluyeron que las mujeres con AN tienen

dificultades en este dominio. Sin embargo, nuevamente no está claro si estos son el

resultado de los efectos de la falta de alimentación o hambre en el organismo y hasta

qué punto pueden ser recuperados una vez que aumenten de peso. A pesar de este

factor, los autores enfatizan que los resultados contribuyen a elucidar los motivos por

los cuales las personas con AN se tornan socialmente aisladas. Las dificultades con el

reconocimiento de emociones hacen que las situaciones sociales sean muy difíciles de

ser “leídas” e interpretadas, lo que daría lugar a una evitación completa de tales

situaciones; a la vez, la evitación social es un importante factor de mantenimiento de los

trastornos alimentarios. Además, las dificultades para interpretar las emociones de otras

personas pueden generar problemas familiares, como el no entendimiento del impacto

de sus comportamientos en su familia, cuidadores y amigos.

Ampliando el trabajo previamente citado, Harrison, Sullivan, Tchanturia y

Treasure (2010a) estudiaron el reconocimiento de emociones en 50 pacientes con

anorexia, 50 con bulimia y 90 controles sanos a través del test de lectura de la mirada.

Observaron déficits significativos en la tarea de los pacientes con anorexia de tipo

restrictivo solamente. Es válido rescatar que el rendimiento en el test de lectura de la

mirada en toda la muestra con TA no se relacionó con el IMC, lo que indica que el bajo

peso no puede explicar completamente estos hallazgos.

Por otro lado, Adenzato, Todisco & Ardito (2012) investigaron la teoría de la

mente a través del test de lectura de la mirada y el funcionamiento emocional en 30

49

pacientes con AN y 30 controles sanos y encontraron que los pacientes presentaron un

desempeño similar a los controles en la tarea de ToM, pero presentaron un bajo

desempeño en las tareas que evalúan el funcionamiento emocional. El rendimiento en

teoría de la mente no se correlacionó con las variables clínicas como IMC ni con los

años de duración y comienzo de la enfermedad. De esta forma - y al contrario de la

mayoría de los trabajos previamente citados - concluyeron que los pacientes con AN

tienen preservadas sus habilidades en ToM.

Medina-Pradas, Navarro, Álvarez-Moya, Grau & Obiols (2012) estudiaron el

componente emocional de la ToM (eTOM) a través del test de lectura de la mirada en

44 pacientes con AN, 30 con BN, 23 TANE y 39 controles sanos. También estudiaron la

valencia (positiva, negativa o neutral/cognitiva) de los ítems del test de la mirada y

encontraron que los pacientes con BN y TANE presentaron bajos rendimientos en

comparación a los controles, sobretodo en relación al reconocimiento de emociones

neutrales (o estados cognitivos no emocionales); los pacientes con BN además tuvieron

dificultades en reconocer las emociones positivas en comparación a los controles.

Contrariamente a la mayoría de los trabajos previamente citados no encontraron déficits

en pacientes con anorexia.

Sin embargo, en uno de los pocos estudios sobre la ToM en la BN y TANE-BN,

Kenyon y cols. (2012) a través del TLM y del test de lectura de la mente en las películas

(TLMP) estudiaron un grupo de 48 pacientes con BN, 34 TANE- tipo BN y 57

controles sanos. También analizaron las valencias de los ítems de ambos tests. Los

autores encontraron que los grupos BN y TANE- tipo BN tuvieron una performance

similar a la de los controles en ambas tareas. Con relación a las valencias, los pacientes

con BN tuvieron un desempeño superior al de los controles en el reconocimiento de

emociones negativas en el test de lectura de la mente a través de películas. Además, es

válido rescatar que no encontraron relaciones entre ambos tests y el IMC. Como

conclusión, el estudio no encontró evidencias de alteraciones de ToM en pacientes con

BN.

Además de la falta de convergencia entre los estudios y de que la mayoría de

ellos se haya centrado solamente en la AN, la sintomatología clínica que puede estar

asociada con los déficits en la CS no ha sido investigada en profundidad. Oldershaw y

cols. (2011) sostienen que las variables de "estado" como la depresión, la ansiedad, el

50

índice de masa corporal (IMC), la duración de la enfermedad, el efecto de la medicación

psicotrópica y los rasgos de personalidad, podrían afectar el desempeño en tareas de

ToM y que la investigación sobre estas relaciones es limitada. Aunque en los estudios

revisados se controle algunas de estas características clínicas, las relaciones entre ellas y

la ToM han sido poco investigadas y siguen sin conocerse.

Una cuestión relevante enfatizada en la mayoría de los trabajos es la

importancia que puede tener el IMC en el desempeño en las tareas de ToM. Se ha

planteado que el estado de privación de alimentos podría ser el responsable por el

deterioro social presente en los TA. Sin embargo, en la mayoría de los estudios no se

observaron correlaciones entre estas variables, lo que indicaría que las habilidades de

ToM serían independientes de estos aspectos clínicos.

También es importante rescatar que la mayoría de los estudios fue realizada por

el mismo equipo de investigadores, en participantes de habla inglesa. En este sentido, se

observa la importancia de que se repliquen los trabajos en otras partes del mundo de

forma que se pueda llegar a conclusiones más precisas y generalizar los resultados

encontrados.

Motivado por todo esto, además de evaluar las habilidades de teoría de la mente

en pacientes con AN y BN, la presente Tesis también tuvo como objetivo analizar el

impacto de los síntomas clínicos en el rendimiento de los pacientes en las pruebas de

ToM.

Relaciones entre la teoría de la mente y las funciones neuropsicológicas en los TA

Las relaciones entre la ToM y el funcionamiento neuropsicológico general no

han sido abordadas en profundidad en la literatura de los trastornos alimentarios. El

único estudio que previamente exploró las posibles asociaciones entre estos dominios

fue el de Harrison, Tchanturia, Naumann, & Treasure (2012). Estos autores estudiaron

el funcionamiento socio-emocional (teoría de la mente) y los estilos cognitivos

(coherencia central y flexibilidad mental) en los pacientes con TA y encontraron que

estas variables fueron psicométricamente separadas. De esta forma, como se trata de la

única investigación sobre el tema, son necesarios más estudios que evalúen el impacto

51

del funcionamiento cognitivo en el desempeño de los pacientes con TA en las tareas que

evalúan la teoría de la mente.

En este trabajo de Tesis se estudiarán estas relaciones, y se dará un especial

énfasis a los posibles vínculos entre la coherencia central (CC), las funciones ejecutivas

(FE) y la ToM. Esto se justifica, en primer lugar, porque las alteraciones en la

coherencia central y en las funciones ejecutivas constituyen los principales fenotipos

neuropsicológicos de los pacientes con TA (Lopez y cols., 2008a, 2008b). Ambos son

necesarios para un comportamiento social adaptativo. Además, son dominios que por su

naturaleza podrían impactar especialmente en las tareas de ToM.

En este sentido, una cuestión particularmente importante e inexplorada en los

TA es saber si la coherencia central débil está de alguna manera relacionada con las

dificultades en la ToM, dado que la mayoría de los aspectos del procesamiento de la

información social requieren la integración global, tales como, por ejemplo, la

capacidad de procesar los rostros y la comprensión del lenguaje. Podría darse el caso de

que esta debilidad en la CC afecte la capacidad del individuo para hacer una adecuada

inferencia acerca de las situaciones sociales, tales como las intenciones de otras

personas, ya que esto requiere la integración de diferentes fuentes de información.

Las funciones ejecutivas (FE) a su vez también se encuentran estrechamente

vinculadas con las habilidades de teoría de la mente. Ambos dominios están

relacionados con el funcionamiento del lóbulo frontal y se desarrollan durante la

infancia. Además, algunos procesos relacionados con el funcionamiento ejecutivo,

como por ejemplo, el control inhibitorio, la flexibilidad mental y la memoria de trabajo

son necesarios para que se pueda comprender los pensamientos y sentimientos de los

demás (Roca, 2015). En términos ejecutivos, la competencia social requiere la

actualización on-line, la evaluación y la selección de respuestas adecuadas a un flujo

constante de información proveniente de diversas fuentes (contextual, verbal, no verbal)

(Hughes & Russell, 1993; Bennetto, Pennington, & Rogers, 1996). En la literatura sobre

las neurociencias sociales ha habido un extenso debate sobre las complejas relaciones

entre las FE y la ToM. Los vínculos entre estas funciones han sido estudiados en

distintas poblaciones, tanto en individuos normales como en pacientes con

enfermedades neurodegenerativas y trastornos del neurodesarrollo, como el autismo.

52

Sin embargo, la especificidad de estos dominios aún es motivo de debate y no está

completamente establecida.

Por otro lado, es válido mencionar que recientes trabajos de investigación han

indagado sobre las similitudes entre el perfil cognitivo y socio-emocional entre los

pacientes con anorexia nerviosa y los pacientes con trastornos del espectro autista

(TEA) (Baron-Cohen y cols., 2013; Westwood y cols., 2015). La hipótesis de la

existencia de una superposición clínica y comportamental entre ambas patologías viene

ganando fuertes evidencias empíricas a través de estudios neurocognitivos, donde se ha

observado que las principales características cognitivas asociadas a los TEA -

dificultades en la flexibilidad mental, en la coherencia central y en la teoría de la mente

- también han sido encontradas en la AN (Zucker y cols., 2007).

Si bien el estudio de las asociaciones entre el perfil cognitivo y socio-emocional

entre los TA y los TEA no es el foco de estudios de esta Tesis, merecen ser

mencionadas debido a que la investigación neuropsicológica de los pacientes con TEA

ha servido como un “mapa orientativo” para la investigación de los pacientes con TA,

especialmente con anorexia nerviosa (Zucker y cols., 2007). Esto es particularmente útil

cuando se trata de las relaciones entre las funciones cognitivas y la ToM, ya que este es

un aspecto que no ha sido estudiado en los TA. De esta forma, los estudios previos

sobre estas relaciones en los pacientes con autismo contribuyen para entender un poco

más los posibles vínculos entre estos dominios, y para orientar la investigación en los

pacientes con TA.

Precisamente en el campo del autismo ha sido ampliamente cuestionado si el

déficit en la teoría de la mente podría ser debido a la debilidad primaria en la coherencia

central y también a los déficits en el funcionamiento ejecutivo.

En este sentido, los posibles vínculos entre la coherencia central y la teoría de la

mente fueron exploradas por Happé (1997), y sus resultados sugieren que la debilidad

en la CC puede coexistir con un cierto grado de competencia en la teoría de la mente;

por lo tanto, apoya la hipótesis de que los déficits en la ToM son independientes de la

coherencia central débil. Sin embargo, hizo hincapié en que las relaciones entre estos

dominios merecen una mayor exploración empírica.

53

Por el contrario, en una investigación en niños con autismo, Jarrold, Butler,

Cottington, & Jimenez (2000) encontraron que los bajos rendimientos en ToM se

relacionan con un procesamiento más detallado de la información, y especularon que

este estilo de procesar la información podría afectar el desarrollo de la ToM. Baron-

Cohen & Hammer (1997) reportaron que un tiempo rápido en resolver la tarea de

figuras embebidas (que indican un superior procesamiento del detalle) se relacionan con

un bajo rendimiento en el test de lectura de la mirada (que evalúa ToM), y sugirieron

que “una débil CC puede ir de la mano con una alteración en la lectura de la mente” (p.

550). Del mismo modo, Burnette y cols. (2005), en una investigación sobre las

relaciones entre la hipótesis de la debilidad en la coherencia central, las habilidades de

teoría de la mente, y el funcionamiento socio-emocional en un grupo de niños con

autismo de alto funcionamiento, llegaron a la conclusión de que la coherencia central y

la ToM se relacionaron moderadamente, aunque el funcionamiento socio-emocional

sería un dominio separado. En un estudio reciente, Skorich y cols. (2016) encontraron

una relación causal entre la ToM y la CC, específicamente, que las dificultades en ToM

son el resultado de la coherencia central débil con respecto a la categorización de la

información social.

Por otro lado, los vínculos entre las funciones ejecutivas y la ToM también han

generado extensos estudios y debates, tanto en el campo de la psicología del desarrollo

como en la literatura específica sobre el autismo. Las dos teorías más prominentes sobre

el desarrollo de la ToM y de las FE, a saber, la teoría meta-representacional de Perner

(1998) y la teoría ejecutiva de Russell (2002) comparten la idea de que existe una

dependencia funcional entre estos dominios, pero divergen con respecto a las

predicciones sobre la dirección causal de esta relación (Pellicano, 2007).

Para Perner & Lang (1999, 2000) la capacidad meta-representacional

subyacente a la ToM es un requisito previo para el desarrollo del control ejecutivo.

Estos autores argumentan que es el entendimiento de que el comportamiento es mediado

por los estados emocionales internos lo que propicia el desarrollo del control ejecutivo.

Sostienen que la capacidad de tener un comportamiento flexible y dirigido hacia un

objetivo, solamente se alcanza cuando el niño ha desarrollado una comprensión

representacional de la mente. De esta forma, los déficits ejecutivos en el autismo

podrían ser debidos a una deficiencia primaria en la meta-representación (Perner,

Stummer, & Lang, 1999). En la dirección opuesta, Russell (1997) postula que el

54

desarrollo de las funciones ejecutivas, incluyendo la memoria de trabajo y la

flexibilidad mental, es fundamental para que se pueda realizar una adecuada teoría de la

mente. Sostiene además, que los déficits en el control ejecutivo contribuyen y son

posiblemente la principal causa de los déficits en la ToM observados en los individuos

con autismo.

En esta línea de investigación en pacientes con autismo, Joseph & Tager-

Flusberg (2004) encontraron asociaciones significativas entre la ToM y la memoria de

trabajo y el control inhibitorio. Zelazo, Jacques, Burack, & Frye (2002) y Colvert,

Custance, & Swettenham (2002) reportaron asociaciones entre la ToM y la flexibilidad

mental. Pellicano (2007) hallo una correlación significativa entre la ToM y aspectos del

funcionamiento ejecutivo (planificación, flexibilidad mental e inhibición) y que el

patrón de alteraciones de la ToM y FE reveló disociaciones en un solo sentido:

alteración de ToM con FE preservadas. Estos hallazgos apoyan la idea de que las FE

podrían ser un factor importante para la comprensión de los déficits de ToM en los

pacientes con autismo.

A pesar de que el estudio sobre las influencias de las alteraciones ejecutivas y de

la coherencia central débil en las habilidades de teoría de la mente sea complejo,

amerite más investigaciones, y de que aún no haya un pleno consenso sobre el real

impacto de unas sobre las otras, la mayoría de los trabajos realizados en pacientes con

TEA parece indicar que estos dominios no son completamente independientes.

En la literatura de los TA, el impacto del funcionamiento cognitivo general sobre

la ToM es un campo abierto para la investigación. La presente Tesis pretende contribuir

a este conocimiento, a través del estudio de las asociaciones de una amplia batería

neuropsicológica con las tareas que evalúan la ToM, con especial énfasis en la

coherencia central y funciones ejecutivas.

1.4.2. Reactividad emocional frente imágenes de contenido social

Los pacientes con anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) presentan

dificultades en el procesamiento socio-emocional (Schmidt & Treasure, 2006; Russell y

cols., 2009; Oldershaw y cols., 2011; Treasure & Schmidt, 2013), que están asociadas

55

con el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad y usualmente implican en un

peor pronóstico (Zucker y cols., 2007).

Recientemente, ha habido un creciente interés en estudiar las dificultades socio-

emocionales presentes en los pacientes con TA. La mayoría de los estudios sobre este

tema se ha centrado principalmente en un aspecto de la cognición social, a saber, la

teoría de la mente. Se ha encontrado déficits en ToM en pacientes con AN y BN

(Russell y cols., 2009; Medina-Pradas y cols., 2012; Tapajóz Pereira de Sampaio,

Soneira, Aulicino, & Allegri, 2013a; Tapajóz P. de Sampaio y cols., 2013b). Los TA

también han sido asociados con el concepto de alexitimia, un trastorno que afecta el

procesamiento emocional y que resulta en la incapacidad para expresar adecuadamente

las emociones y los sentimientos (Bydlowski y cols., 2005; Courty, Godart, Lalanne, &

Berthoz, 2015). Otro aspecto de dificultades emocionales presente en todo el espectro

de los TA es la desregulación emocional (Harrison y cols., 2010a; Lavender y cols.,

2014; Brockmeyer y cols., 2014).

A pesar del creciente cuerpo de investigaciones que se ha llevado a cabo sobre

los aspectos socio-emocionales de los TA (Oldershaw y cols., 2011), pocos estudios se

han centrado en la caracterización de la reactividad emocional de los pacientes frente a

las situaciones sociales, que es un aspecto relevante del procesamiento socio-emocional.

El termino reactividad emocional es utilizado para referirse a una breve

respuesta emocional a los estímulos ambientales (Henry y cols., 2012). Hasta el

presente momento, la respuesta emocional subjetiva de los pacientes con TA a su

entorno social sigue siendo desconocida.

Según Lang, Bradley, & Cuthbert (1999), el procesamiento afectivo puede ser

entendido a través de un modelo dimensional. Estos autores propusieron la existencia de

tres dimensiones básicas de tipo bipolar en torno al cual la respuesta emocional puede

organizarse: (a) valencia afectiva que van desde "agradable" hasta "desagradable", (b)

arousal o activación cuyos polos van desde "activado" hasta "calmo " y (c) control que

van desde "en control " hasta “controlado por las emociones." Con el fin de probar sus

hipótesis desarrollaron un instrumento capaz de evaluar estas dimensiones, el “Self

Assessment Manikin” (SAM) (Bradley & Lang, 1994).

Un aspecto particularmente importante a considerar de la respuesta emocional,

es el nivel de arousal que las personas experimentan cuando se enfrentan a los estímulos

56

sociales. En la literatura del autismo se ha propuesto que las respuestas conductuales

atípicas frente a situaciones sociales, especialmente las alteraciones en el contacto visual

observadas en los pacientes que sufren de trastornos del espectro autista (TEA), podrían

ser causadas por un nivel anormal de arousal en reacción al entorno social (Senju &

Johnson, 2009; Mathersul, McDonald, & Rushby, 2013; Louwerse y cols., 2014).

En otros trastornos neuropsiquiátricos además del autismo, se han observado

diferencias en el nivel del arousal a los estímulos emocionales. Los pacientes con

esquizofrenia presentaron un menor arousal al juzgar imágenes aversivas con contenido

social que los controles sanos (CS) (Aminoff, Jensen, Lagerberg, Andreassen, & Melle,

2011). En los pacientes con trastorno bipolar, se ha observado una mayor intensidad de

arousal en comparación a los CS independientemente de la valencia de los estímulos

(M'Bailara y cols., 2012). Sin embargo, en un estudio previo, se ha encontrado un

mayor arousal que los CS cuando se enfrentaron a imágenes neutrales (M'Bailara y

cols., 2009). Por otro lado, los pacientes con trastorno depresivo mayor presentaron una

reducción de la reactividad emocional a los estímulos tanto con valencia positiva como

negativa (Bylsma, Morris, & Rottenberg, 2008).

En el campo de los trastornos alimentarios hay pocos estudios que hayan

evaluado específicamente el nivel subjetivo de arousal en respuesta a los estímulos

sociales. Zonnevylle-Bender y cols. (2005) examinaron el arousal emocional (auto-

informado) y variables neurofisiológicas, tales como la frecuencia cardiaca y el eje

hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) de respuesta al estrés psicosocial, en un grupo de

10 pacientes con AN en comparación con 22 CS, a través de una prueba de hablar en

público diseñada para inducir un estrés ansioso. Los autores encontraron que los

pacientes con AN presentaron niveles más altos de ansiedad debido al estrés, pero estos

no se vieron reflejados en su respuesta neurofisiológica. El grupo de CS reportó niveles

más altos de ansiedad que fueron consistentes con aumentos en sus respuestas

neurofisiológicas. Estos resultados muestran que los pacientes con AN presentan una

discrepancia entre el reconocimiento de sus emociones y su correspondiente arousal

fisiológico.

Algunos estudios han examinado otros aspectos del procesamiento socio-

emocional mediante el uso de diferentes paradigmas de estímulos visuales (Oldershaw y

cols., 2011). Joos, Cabrillac, Hartmann, Wirsching, & Zeeck (2009) evaluaron la

57

existencia de déficits en el procesamiento socio-emocional a través del uso de estímulos

del International Affective Picture System (IAPS). Las imágenes fueron seleccionadas

para mostrar emociones como el miedo, la ira, la tristeza y la felicidad. En comparación

con los controles sanos, los pacientes con AN restrictiva mostraron un aumento de la

reacción de miedo cuando se enfrentaron a los estímulos que contienen ira, mientras que

los pacientes con BN presentan una tendencia a la disminución del miedo. No se

observaron otras diferencias en el procesamiento emocional.

Harrison y cols. (2010a) evaluaron en los pacientes con AN y BN en

comparación con CS los sesgos atencionales hacia los estímulos sociales (imágenes con

caras) frente a estímulos no sociales (ej.: sillas) a través de una tarea Stroop emocional.

Encontraron que los pacientes con TA presentaron un mayor sesgo atencional en

nombrar el color de los estímulos sociales. También presentaron un mayor sesgo hacia

las caras de enojo que hacia las neutrales. En un estudio posterior con el mismo

paradigma, Harrison, Tchanturia, & Treasure (2010b) también observaron un superior

sesgo atencional hacia los estímulos sociales y de ira-amenaza en los pacientes

recuperados de AN en comparación con los CS, lo que sugiere que este sesgo puede ser

un rasgo estable de la AN.

En un estudio experimental sobre la expresión facial y la experiencia subjetiva

de la emoción, que fue inducida a través de videoclip de películas (positivas, negativas y

neutras), Davies, Schmidt, Stahl, & Tchanturia (2011) encontraron que los pacientes

con AN fueron menos expresivos facialmente que los CS en respuesta a los estímulos

positivos y negativos, y reportaron sentir menos emociones positivas, pero el mismo

nivel de emociones negativa que los CS. Los autores también encontraron que los

pacientes con AN miraron significativamente más hacia otro lado durante el videoclip

de película negativa, como un intento de evitar los sentimientos negativos. En un

estudio posterior utilizando el mismo paradigma en adolescentes con AN, Rhind,

Mandy, Treasure, & Tchanturia (2014) también encontraron que los pacientes presentan

menos afecto facial que los CS, aunque no reportaron diferencias en la experiencia

emocional subjetiva. En pacientes con AN recuperados, se observó que el atenuado

afecto facial fue menos marcado (Davies, Schmidt, & Tchanturia, 2013).

En resumen, la experiencia emocional subjetiva de los pacientes con trastornos

alimentarios cuando confrontados con estímulos sociales, ha sido poco explorada, a

58

pesar de la existencia de estudios que han evaluado diversos aspectos del procesamiento

socio-emocional, tales como el reconocimiento (Jänsch, Harmer, & Cooper, 2009;

Pollatos, Herbert, Schandry, Gramann, 2008) y la expresión de las emociones (Davies y

cols., 2011; Davies y cols., 2013; Rhind y cols., 2014), los sesgos atencionales

(Harrison y cols., 2010a; Harrison y cols., 2010b), la regulación emocional (Harrison y

cols., 2010a; Lavander y cols., 2014; Brockmeyer y cols., 2014) y la anhedonia social

(Tchanturia y cols., 2012b; Harrison, Mountford, & Tchanturia, 2014).

El estudio de la reactividad emocional subjetiva frente a las imágenes sociales

puede contribuir a una mejor comprensión de los mecanismos asociados a las

dificultades sociales. Esta es una cuestión significativa considerando que el estudio de la

subjetividad ha sido descuidado en las últimas décadas (Barrett, Mesquita, Ochsner,

Gross, 2007; Treasure, 2012). Evaluar la subjetividad de un individuo con respecto a sus

experiencias emocionales proporciona una imagen más rica, precisa y personalizada de

lo que está pasando en su mundo interior. Además, según Tchanturia, Dapelo, Harrison,

& Hambrook (2015), son necesarios más estudios sobre el procesamiento emocional en

los TA, especialmente sobre los efectos de la valencia afectiva en el procesamiento

emocional. Por otra parte, como lo ha enfatizado M'Bailara y cols. (2012), es de

fundamental importancia estudiar la capacidad de los pacientes para responder a los

estímulos externos, ya esto que involucra directamente a su capacidad de adaptación al

medio ambiente.

En esta Tesis se estudió cómo los pacientes con TA se sienten al observar las

imágenes con contenido social. Para esto, se evaluó empíricamente la reactividad

emocional (valencia, arousal y control) de los pacientes durante la visualización de

imágenes con contenido social. Además, se analizaron las asociaciones entre la

respuesta emocional con el perfil neuropsicológico y psicopatológico.

1.4.3. Toma de decisiones

Tomar decisiones es una actividad permanente del ser humano en todos los

ámbitos de la vida, y es de fundamental importancia para el manejo de las situaciones

sociales (Damasio, 1994).

59

La toma de decisiones puede ser definida como la habilidad para elegir el curso

de acción más adaptativo para el organismo entre un conjunto de posibles alternativas

conductuales (Bechara, Damasio, & Damasio, 2000). De esta forma, engloba una gran

variedad de procesos cognitivos, como el procesamiento de los estímulos involucrados,

el recuerdo de experiencias previas, la elección de una opción entre varias y el análisis

de sus posibles consecuencias. Además de todos estos procesos racionales y cognitivos,

que incluyen la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas, la literatura científica

actual pone en evidencia el papel determinante de los aspectos emocionales en el

proceso de toma de decisiones.

El estudio de pacientes que han sufrido determinados tipos de lesión cerebral,

como por ejemplo en la corteza orbito frontal, ha mostrado que individuos previamente

bien adaptados pueden perder completamente la capacidad de seguir las convenciones

sociales y decidir de forma ventajosa sobre cuestiones relativas a sus propias vidas, aun

estando, de forma sorprendente, preservadas las capacidades intelectuales tales como el

aprendizaje y la memoria, el lenguaje y la atención.

Diversos estudios neuropsicológicos han encontrado, a través de tareas

experimentales, como el Iowa Gambling Task, que los individuos con lesiones

prefrontales en las cortezas ventromedial, dorsolateral y cingulada, así como con

lesiones bilaterales en la amígdala, presentan la tendencia a elegir las recompensas

inmediatas de sus acciones, incluso cuando estas conllevan consecuencias negativas a

largo plazo. Son individuos que carecen de la capacidad de experimentar

adecuadamente sus emociones y de generar respuestas somáticas y vegetativas ante los

estímulos negativos. Esta incapacidad para utilizar las señales emocionales y predecir

las posibles consecuencias de sus acciones produce, lo que se ha denominado, una

“miopía hacia el futuro”.

Antonio Damasio (1998) propuso un modelo neurocognitivo explicativo del

proceso de toma de decisiones, que consistió en la llamada hipótesis del marcador

somático, en la que propone que la toma de decisiones es un proceso que depende de la

emoción.

Un marcador somático es un cambio corporal que refleja un estado emocional y

orienta la toma de decisiones. El análisis de las posibles consecuencias de una

determinada elección produce estados emocionales que a su vez generan respuestas

60

somáticas. Estas respuestas somáticas se basan en la experiencia previa de decisiones

que el individuo ha tomado a lo largo de su vida, y ayudan en el proceso de toma de

decisiones, especialmente las que se refieren a la conducta social.

En el modelo del marcador somático se integran tanto los aspectos cognitivos y

emocionales como los mecanismos biológicos y sistemas neuro-anatómicos para

explicar el vínculo entre el procesamiento de emociones y la capacidad para tomar las

decisiones más adaptativas, considerando las posibles consecuencias futuras de la

conducta (Márquez, Salguero, Paíno, & Alameda, 2013). Uno de los principales pilares

que sostienen la hipótesis del marcador somático es el hallazgo de Bechara, Damasio,

Tranel, & Damasio (1997), que encontraron en el IGT que los individuos normales

deciden ventajosamente antes de conocer de forma consciente la estrategia más

ventajosa, lo que corrobora que estarían utilizando las señales corporales (marcadores

somáticos) no conscientes como una guía hacia un comportamiento ventajoso

Sin embargo, algunos estudios han cuestionado el modelo del marcador

somático, indicado que el conocimiento consciente y explícito de las reglas de la tarea

ya sería suficiente para una efectiva toma de decisiones en el IGT, sin la necesidad de

recurrir a los marcadores somáticos no conscientes (Maia & McClelland, 2004). Por

otro lado, más recientemente Guillaume y cols. (2009) encontraron que tanto el

conocimiento explícito como los marcadores somáticos (conocimiento implícito) están

involucrados en una toma de decisiones ventajosa.

En los pacientes con trastornos alimentarios se observa que las conductas

alimentarias patológicas se caracterizan por la alta preferencia por la recompensa

inmediata, a pesar de las consecuencias negativas a largo plazo, en términos de que

producen un grave deterioro tanto físico como psicológico (Brogan, Hevey & Pignatti,

2010).

Siguiendo esta línea de investigación, Cavedini y cols. (2004) evaluaron la toma

de decisiones, a través del IGT, en pacientes con anorexia nerviosa. Encontraron que

este dominio se encuentra alterado en las pacientes y que esto no se debe a los efectos

de la inanición y a la gravedad de la enfermedad. En un estudio posterior, Cavedini y

cols. (2006) estudiaron las habilidades de toma de decisiones en los pacientes con AN

como posibles predictores del resultado del tratamiento. Los autores encontraron que los

pacientes que tuvieron un mejor perfil de toma de decisiones al inicio del tratamiento

61

mostraron una significativa mejoría en su status nutricional. Concluyeron que la

dificultad en la toma de decisiones de los pacientes con AN está probablemente

relacionada a las características individuales que contribuyen a la expresión de la

enfermedad y a sus diferentes resultados en el tratamiento.

Boeka & Lokken (2006) también encontraron alteraciones en la toma de

decisiones en pacientes con bulimia, evaluada a través del IGT. Además observaron una

correlación negativa entre el desempeño en el IGT y los síntomas bulímicos.

Tchanturia y cols., (2007), en una investigación sobre la de toma de decisiones

en pacientes con anorexia e individuos ya recuperados de esta enfermedad a través del

Iowa Gambling Task y medidas de conductancia de la piel, encontraron que el grupo

con AN presentó rendimientos deficitarios en la tarea en comparación con el grupo

control y con los participantes recuperados, y además presentó reducción de la respuesta

electrodérmica anticipatoria, siendo consistente con la hipótesis del marcador somático

de Damasio (Damasio, 1994). El rendimiento del grupo de individuos recuperados fue

similar al de los participantes controles sanos.

En un trabajo posterior sobre la toma de decisiones en la bulimia en

comparación con un grupo control y con un grupo de pacientes con AN, también

utilizando el Iowa Gambling Task y medidas de conductancia de la piel, Liao y cols.,

(2009) encontraron que el grupo de pacientes con BN tuvo un rendimiento

significativamente deficitario en la realización de la tarea, pero no presentó reducción

de la respuesta electrodérmica anticipatoria, lo que no corrobora la hipótesis del

marcador somático (Damasio,1994). La alteración en la toma de decisiones fue asociada

a trazos de personalidad obsesivos compulsivos, que suele ser una comorbilidad

frecuente en los TA. Ya el grupo de pacientes con AN presentó marcadas reducciones

de la respuesta electrodérmica, lo que corrobora los hallazgos anteriores (Tchanturia y

cols., 2007).

En un reciente estudio de meta-análisis sobre la toma de decisiones en pacientes

con TA, Guillaume y cols. (2015), encontraron que el desempeño en el IGT fue

significativamente inferior en los pacientes con trastornos alimentarios en comparación

con los controles sanos, indicando que los TA presentan un efecto negativo en la toma

de decisiones. Por otro lado, observaron que los pacientes recuperados de un TA

presentaron un rendimiento similar a los CS. La edad, el índice de masa corporal y los

62

síntomas depresivos no se relacionaron con los resultados encontrados. Wu y cols.

(2016) también en un reciente estudio de meta-análisis encontraron que las habilidades

de toma de decisiones se encuentran alteradas en todos los subtipos de TA, siendo una

de las principales características neuropsicológicas de estas enfermedades.

A pesar de que gran parte de los estudios indican alteraciones en la toma de

decisiones, algunos resultados divergentes deben ser mencionados. Guillaume y cols.

(2010) no encontraron diferencias en el rendimiento en el IGT entre los pacientes con

anorexia, bulimia y los controles sanos, por lo que no observaron alteraciones en la

toma de decisiones en los pacientes con TA. Lindner, Fichter & Quadflieg (2012),

observaron que la capacidad de toma de decisiones en pacientes recuperadas de la

anorexia fue superior a la de los controles sanos.

Se puede concluir que la evidencia empírica, a pesar de presentar algunos

resultados contradictorios, indica que los pacientes con TA tienden a favorecer la

satisfacción inmediata e ignorar las consecuencias negativas de sus acciones a largo

plazo, caracterizando una alteración grave en el proceso de toma de decisiones. Esta

alteración en la toma de decisiones se constituye como un potencial fenotipo

neuropsicológico de los TA.

Sin embargo, a pesar de la creciente cantidad de estudios sobre el tema, aún

faltan investigaciones sobre la influencia que puede ejercer el perfil cognitivo y

psicopatológico de los pacientes sobre la capacidad de toma de decisiones. En esta línea

de estudios, Danner y cols. (2012) evaluaron la toma de decisiones, la flexibilidad

mental y la coherencia central en pacientes con AN, pacientes recuperadas de la AN y

controles sanos. Los autores buscaron evaluar si estas alteraciones persisten luego de la

recuperación y si se encuentran en alguna medida relacionadas. Encontraron que tanto

las pacientes con AN como las pacientes recuperadas presentaron alteraciones en la

toma de decisiones y flexibilidad mental, por lo que podrían ser consideradas un rasgo

estable de los individuos con esta enfermedad. Además, no observaron correlaciones

entre la toma de decisiones y las demás variables cognitivas, pero enfatizaron que son

necesarias más investigaciones que apoyen este resultado.

En una reciente revisión sobre el impacto de los síntomas de depresión en el

desempeño de las tareas neuropsicológicas que evalúan la toma de decisiones, la

flexibilidad mental y la coherencia central en la anorexia nerviosa, Abbate-Daga y cols.,

63

(2015) encontraron que la depresión se encuentra en gran medida asociada al

desempeño en las tareas neuropsicológicas, y que los estudios futuros deben prestar

especial atención a la influencia de los síntomas depresivos como un potencial factor

confusor en la evaluación del funcionamiento cognitivo.

Dada la frecuente comorbilidad psiquiátrica en los TA, el deterioro en la toma de

decisiones podría ser la consecuencia de la psicopatología concurrente en lugar de un

marcador de TA en sí mismo (Guillauma y cols., 2015). Por otra parte, varios

mecanismos cognitivos subyacentes pueden estar implicados en el rendimiento global

durante una tarea de toma de decisiones. Por ejemplo, un bajo desempeño en el IGT

puede ser atribuible a dificultades atencionales, a una preferencia por el alto riesgo, o

debido a una alteración en el aprendizaje basado en la recompensa.

Por esta razón, es importante avanzar en la caracterización de las dificultades de

toma de decisiones en los pacientes con TA, prestando especial atención a los factores

confusores que pueden afectar el desempeño en las tareas experimentales, como podrían

ser los síntomas psicopatológicos y el funcionamiento cognitivo.

1.4.4. Teoría de la mente como endofenotipo para la anorexia nerviosa

Como se ha discutido previamente, el perfil neuropsicológico de los pacientes

con trastornos alimentarios ha sido objeto de estudios durante las últimas décadas,

siendo las características más consensuadas en la literatura la coherencia central débil

(Lopez y cols., 2008b) y la dificultad en la flexibilidad mental (Roberts y cols., 2007).

Más recientemente, las investigaciones han puesto el foco de interés también en delinear

el perfil de dificultades en la esfera socio-cognitiva, a través de estudios sobre la

cognición social (Tchanturia y cols., 2004; Russell y cols., 2009). Uno de los aspectos

de la cognición social que ha sido estudiado de forma más consistente en los TA es la

teoría de la mente. En la mayoría de los estudios existentes se observa la presencia de

déficits en este dominio de la cognición social, particularmente en la anorexia nerviosa

(Russell y cols., 2009; Harrison y cols., 2009; Harrison y cols., 2010a; Tapajóz Pereira

de Sampaio y cols., 2013a). En la bulimia nerviosa, los estudios son mucho más escasos

y sus resultados no conclusivos (Kenyon y cols., 2012; Medina-Pradas y cols., 2012;

Tapajóz Pereira de Sampaio y cols., 2013a).

64

Por otra parte, en los últimos años se ha renovado el interés por el estudio de los

endofenotipos en las patologías psiquiátricas, ya que estos configurarían una importante

vía para la comprensión de las bases biológicas y genéticas de las enfermedades,

pudiendo ser marcadores que precedan el diagnóstico y predigan el curso de las mismas.

Uno de los más promisores candidatos a endofenotipos para los trastornos psiquiátricos

es el funcionamiento neurocognitivo.

El concepto de endofenotipo se refiere al fenotipo interno que clínicamente no es

apreciable, pero que puede observarse de manera indirecta a través de, por ejemplo, los

déficits que surgen en la ejecución de determinadas pruebas neuropsicológicas. Consiste

en rasgos medibles asociados a la enfermedad y que se encuentran entre el genotipo y el

fenotipo, pudiendo ser convertidos en el blanco de futuros tratamientos (Gottesman &

Gould, 2003; Flint & Munafó, 2007).

En los TA los déficits en las funciones ejecutivas y en la coherencia central han

sido considerados candidatos a endofenotipos ya que fueron encontrados en los

familiares de primer grado no afectados y en los pacientes recuperados (Holliday y

cols., 2005; Treasure, 2007).

Precisamente, para que un marcador cognitivo sea considerado un endofenotipo

debe reunir una serie de características (Gottesman & Gould, 2003; Miranda, Jaramillo,

Valencia, & Duque, 2003) como ser medible, hereditario, estable (encontrarse en los

pacientes con y sin enfermedad activa) y estar presente en los familiares de primer

grado no afectados por la enfermedad. Cuando un marcador cognitivo, por ejemplo,

cumple con estos criterios, pero no se demuestra ser hereditario, se lo denomina un

“marcador biológico”.

Respecto al estudio de las dificultades en la teoría de la mente como un

endofenotipo de los TA, en una investigación sobre la estabilidad de los déficits en

teoría de la mente emocional (eToM) en un grupo de pacientes con anorexia nerviosa

aguda, en comparación con otro grupo de pacientes ya recuperados de esta enfermedad

y controles sanos, Oldershaw, Hambrook, Tchanturia, Treasure, & Schmidt (2010)

encontraron que los pacientes recuperados tuvieron un buen desempeño en las tareas de

eToM en comparación con los que están actualmente enfermos. Pero este resultado debe

ser interpretado con cautela, pues se trata de un estudio transversal y por lo tanto no se

sabe cómo era la capacidad de eToM cuando los participantes se encontraban enfermos,

65

y puede ser que esta habilidad siempre haya estado intacta. Los pacientes que están

actualmente enfermos presentaron alteraciones en la eToM. Estos resultados sugieren

que las habilidades de eToM podrían mejorar posterior a la recuperación, de esta forma,

no debería ser considerada un endofenotipo, y que el factor del hambre o inanición

podría ser un factor causal de tales déficits. Sin embargo, no hubo correlaciones entre el

IMC y el desempeño en las tareas de eToM. La investigación concluye que las

alteraciones en eToM son observables solamente en la fase aguda de la enfermedad.

Por otro lado, Harrison y cols. (2010b) estudiaron el reconocimiento de

emociones a través del test de la mirada (elaborado originalmente para evaluar ToM) en

pacientes con anorexia, pacientes ya recuperadas y controles sanos, y también buscaron

observar si los déficits en este dominio permanecían presentes posteriormente a la

recuperación. Al contrario del trabajo antes mencionado, los autores encontraron que

ambos grupos presentaron un bajo rendimiento, de esta forma sugirieron que el déficit

en el reconocimiento de emociones/ToM es un trazo asociado a la enfermedad y que

está presente independientemente del estado actual de la misma, por lo cual, sería un

posible factor de vulnerabilidad a la anorexia.

En un trabajo posterior, Harrison y cols. (2012), utilizando la misma muestra ya

reportada en los trabajos previos, investigaron el funcionamiento emocional y los estilos

cognitivos (coherencia central y flexibilidad cognitiva) en pacientes con TA, pacientes

recuperados de la anorexia y controles sanos. Para evaluar el reconocimiento de

emociones utilizaron el test de la mirada y encontraron que tanto los pacientes con TA

como el grupo de pacientes recuperados presentaron alteraciones en esta tarea.

Además, no encontraron asociaciones psicométricas entre en desempeño en las tareas de

funcionamiento emocional y las tareas puramente cognitivas. Concluyeron finalmente

que el estilo cognitivo caracterizado por dificultades en la flexibilidad mental, en la

coherencia central y en el funcionamiento emocional está asociado a formas más graves

y crónicas de la enfermedad.

En un estudio de neuroimagen de resonancia magnética funcional sobre la ToM

en pacientes recuperados de la AN, McAdams & Krawczyk (2011) han demostrado una

reducción de la activación en las áreas asociadas a la cognición social, especialmente en

la unión temporo-parietal derecha. Estos hallazgos sostienen la base biológica para esta

función.

66

Schulte-Rüther, Mainz, Fink, Herpertz-Dahlmann, & Konrad (2012), en un

estudio con 19 pacientes con AN y 21 controles sanos, buscaron elucidar los

mecanismos neurales que subyacen a los déficits en teoría de la mente a través de

imágenes de resonancia magnética funcional durante la ejecución de tareas de ToM en

dos momentos: durante la admisión a la internación y luego del alta/recuperación del

peso. Realizaron además un seguimiento de un año a partir de la internación para

determinar la evolución clínica. Encontraron en los pacientes con AN una reducida

activación de la corteza temporal anterior y medial, así como de la corteza prefrontal

medial. Además, la hipoactivación de la corteza prefrontal medial al momento de la

admisión se correlacionó con la evolución clínica, es decir, se mantuvo en pacientes

recuperados. De esta forma, los autores sugirieron que la persistente hipoactivación de

las regiones cerebrales asociadas a ToM podría estar asociada a un endofenotipo

cognitivo-social de la AN. Sin embargo, los autores enfatizaron que aunque sea

interesante el planteo de los posibles endofenotipos, son necesarias más investigaciones

que apoyen esta idea. Concluyeron que la hipoactivación de las áreas cerebrales

asociadas a la ToM, estarían asociadas a las dificultades sociales presentes en pacientes

con AN y que serían un factor predictivo de peor pronóstico de la enfermedad.

Como se mencionó previamente, para que un marcador cognitivo sea

considerado un endofenotipo, además de estar presente en pacientes recuperados y de

ser medible, debe también ser hereditario (Miranda y cols., 2003). En los artículos

revisados, no se han encontrado trabajos que evalúen la ToM en los familiares de primer

grado no afectados. Se ha encontrado apenas un reciente trabajo que explora el

procesamiento socio-emocional como endofenotipo a través de un estudio piloto con

gemelos con TA (Kanakam, Krug, Raoult, Collier, & Treasure, 2013). En este estudio

fueron evaluados el reconocimiento de emociones, el sesgo atencional y la regulación

emocional, y encontraron que los déficits en estos dominios fueron más intensos en los

gemelos con TA y que estuvieron presentes en los gemelos no afectados, aunque a un

nivel de tendencia estadística, lo que indicaría una co-segregación familiar de los

déficits. Sin embargo, los autores enfatizan que se trata de un estudio piloto con bajo

poder estadístico y que son necesarias más investigaciones sobre el tema. De esta

forma, una cuestión que permanece todavía abierta, y que es de fundamental

importancia en la busca de los endofenotipos, es conocer si el rendimiento en ToM

podría mediado genéticamente, es decir, si los familiares presentan los déficits

67

cognitivos sociales característicos de los TA, sobretodo de la anorexia. En otras

enfermedades psiquiátricas, como el autismo (Baron-Cohen & Hammer, 1997) y la

esquizofrenia (de Achával y cols., 2010), se ha encontrado evidencia que sugieren que

el déficit en ToM, evaluado a través del test de lectura de la mirada, es una característica

hereditaria, y, por lo tanto, un posible endofenotipo.

En la presente Tesis se exploró la teoría de la mente como posible candidato a

endofenotipo neuropsicológico de la anorexia nerviosa mediante la evaluación de sus

familiares de primer grado no afectados por la enfermedad.

1.5. Hipótesis

La hipótesis principal que se pone a prueba de forma sistemática en esta Tesis es

que los pacientes con trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa)

presentan alteraciones en las habilidades de cognición social. La segunda hipótesis es

que el déficit en la cognición social es un déficit primario, que no se encuentra asociado

a variables neuropsicológicas, psicopatológicas y al índice de masa corporal.

A continuación se detallan las hipótesis específicas que fueron puestas a

verificación en cada estudio.

1.5.1. Teoría de la mente y su relación con el perfil clínico-psicopatológico

La primera hipótesis de este estudio es que los pacientes con trastornos

alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) presentan alteraciones en las

habilidades de teoría de la mente. La segunda hipótesis es que esta alteración es

independiente del perfil clínico-psicopatológico. Estas afirmaciones están motivadas por

evidencias preliminares de estudios previos que no encontraron asociaciones entre la

ToM y síntomas clínicos en los pacientes con TA (Russell y cols., 2009; Oldershaw y

cols., 2010; Medina-Pradas y cols., 2012).

68

1.5.2. Teoría de la mente y su relación con el funcionamiento neuropsicológico

En este estudio se puso a prueba la hipótesis de que los pacientes con trastornos

alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) presentan alteraciones en las

habilidades de teoría de la mente y que éstas son independientes del funcionamiento

neuropsicológico. Esta hipótesis tiene un carácter exploratorio dada la escasez de

estudios previos que hayan evaluado las relaciones entre el funcionamiento

neuropsicológico y el desempeño en las tareas que evalúan la teoría de la mente en los

pacientes con TA.

1.5.3. Reactividad emocional frente a imágenes con contenido social

La hipótesis de este estudio es que cuando confrontados con estímulos sociales,

los pacientes con trastornos alimentarios presentan alteraciones en la reactividad

emocional. En particular, los pacientes con AN presentan un perfil de reactividad

emocional caracterizado por un hipo-arousal e hiper-control, y los pacientes con BN

presentan un perfil de reactividad emocional caracterizado por hiper-arousal e hipo-

control.

A pesar de la falta de estudios previos que hayan evaluado específicamente la

reactividad emocional subjetiva de los pacientes con TA frente a imágenes sociales,

estas hipótesis están fundamentadas en la sólida evidencia de altos niveles de alexitimia,

inhibición y evitación emocional en pacientes con anorexia nerviosa (Courty y cols.,

2015; Lawson, Emanuelli, Sines, & Waller, 2008; Wildes, Ringham, Marcus, 2010) y,

por otro lado, en las altas tasas de impulsividad y desregulación emocional que

usualmente están presentes en los pacientes con bulimia nerviosa (Anestis y cols., 2009;

Brockmeyer y cols., 2014; Lavender y cols., 2014).

Además, de forma secundaria, se puso a prueba la hipótesis de que la alteración

en la reactividad emocional en ambos grupos clínicos es independiente del perfil

neuropsicológico y clínico-psicopatológico.

69


La hipótesis puesta a verificación en este estudio es que los pacientes con TA

(anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) presentan alteraciones en su capacidad de toma

de decisiones. Esta hipótesis está basada en hallazgos de la literatura previa, que a pesar

de presentar algunos resultados contradictorios, evidencia la presencia de alteraciones

en la toma de decisiones en los pacientes con TA (Guillaume, 2015). La segunda

hipótesis es que la alteración en la toma de decisiones es independiente del

funcionamiento neuropsicológico y del perfil clínico-psicopatológico.


pacientes con anorexia nerviosa

Basados en los resultados previos de esta Tesis, que muestran una alteración en

la ToM en los pacientes con anorexia nerviosa (Tapajóz P. de Sampaio y cols., 2013a;

Tapajóz P. de Sampaio y cols., 2013b), la hipótesis puesta a verificación en este estudio

es que los familiares de primer grado no afectados de los pacientes con AN presentan

alteraciones similares en la teoría de la mente, por lo que se constituye como un posible

endofenotipo neuropsicológico de esta enfermedad.

70

2. Objetivos

71

2. Objetivos

El objetivo general de la presente Tesis es determinar la presencia de

alteraciones en la cognición social (teoría de la mente, toma de decisiones y reactividad

emocional) en pacientes con trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia

nerviosa).

Los objetivos específicos son los siguientes:

2.1. Evaluar y analizar las asociaciones entre las habilidades de cognición social con el

funcionamiento neuropsicológico general (atención, memoria, coherencia central y

funciones ejecutivas) en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).

2.2. Determinar si existe una relación entre las habilidades de cognición social con el

perfil psicopatológico en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).

2.3. Determinar si existe una relación entre las habilidades de cognición social con el

Índice de Masa Corporal en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia

nerviosa).

2.4. Analizar a través de los tests específicos de cognición social posibles déficits

emocionales e interpersonales en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia

nerviosa).

2.5. Comparar el perfil de rendimiento de pacientes con anorexia nerviosa versus

bulimia nerviosa en: pruebas de cognición social, pruebas de funciones

neuropsicológicas y escalas que evalúan síntomas psicopatológicos.

2.6. Evaluar la teoría de la mente en los familiares de primer grado no afectados de

pacientes con anorexia nerviosa (madres y hermanas).

72

3. Materiales y Métodos

73

3. Materiales y Métodos

La presente Tesis de doctorado consistió de cinco trabajos de investigación

descriptivo-analíticos de tipo transversal. A todos los participantes de los estudios se les

realizó una entrevista previa con el objetivo de explicar los propósitos de la

investigación y esclarecer cualquier posible duda que pudieran presentar, luego de la

cual se firmó el consentimiento informado.

El consentimiento informado fue aprobado por los comités de ética de las

instituciones involucradas en este trabajo de Tesis, a saber, el Instituto Fleni, Hospital

Dr. Cosme Argerich, Hospital Dr. Abel Zubizarreta y Clínica de Nutrición y Salud Dr.

Alberto Cormillot, que están acorde a las especificaciones éticas de la Declaración de

Helsinki (1964). Para los participantes menores de 18 años se solicitó también el

consentimiento informado de los responsables legales.

Luego de la entrevista y firma del consentimiento, los participantes fueron

evaluados de forma individual por la tesista (psicóloga, especialista en neuropsicología

clínica). La evaluación fue realizada en un local silencioso y libre de estímulos. Se

utilizó las versiones adaptadas al español de todas las pruebas realizadas.

Todos los participantes fueron pesados y medidos para el cálculo del IMC y para

los grupos clínicos, además, se recabó información respecto al patrón y frecuencia de la

menstruación en el último año y edad de comienzo y duración de la patología. El peso

no fue comunicado a los participantes.

La muestra total consistió de mujeres argentinas, provenientes de Capital Federal

y Gran Buenos Aires y su lengua nativa era el castellano.

La estimación del tamaño muestral de cada estudio fue basada en los datos

estadísticos de la literatura disponible sobre estudios similares al planificado, así como

en función de las necesidades para la obtención de significaciones estadísticas, la

disponibilidad de pacientes y las características requeridas para ser incluidos en el

estudio.

A continuación se detallan los criterios de inclusión/exclusión de los

participantes en los estudios realizados en esta Tesis.

74

3.1. Participantes

3.1.1. Pacientes

En todos los estudios que componen este trabajo de Tesis participaron pacientes

mujeres (ambulatorios o internados) (1) diagnosticadas con trastornos de la conducta

alimentaria, según los criterios diagnósticos del DSM IV-TR (American Psychiatric

Association, 2000), las mismas fueron reclutadas del Hospital General Dr. Cosme

Argerich, Hospital General Dr. Abel Zubizarreta y de la Clínica de Nutrición y Salud

Dr. Alberto Cormillot, en Buenos Aires, Argentina. Las pacientes fueron diagnosticadas

por psiquiatras especialistas en trastornos alimentarios y (2) tenían entre 16 y 44 años de

edad.

Los criterios de exclusión fueron (1) la presencia de trastornos del desarrollo, (2)

trastorno bipolar, (3) trastornos del espectro de las psicosis, (4) ingestión de alcohol y/o

abuso de drogas (5) patología psiquiátrica actual descompensada y severa que afecte el

rendimiento en las pruebas psicométricas, (6) uso de medicación clínica o de

psicofármacos que pueda comprometer de forma evidente el desempeño en las tareas,

(7) gestación/lactancia.

3.1.2. Familiares

Se reclutaron (1) familiares de primer grado no afectados de pacientes con

anorexia nerviosa (madres o hermanas).

Los criterios de exclusión fueron (1) la presencia de enfermedad psiquiátrica

actual y/o antecedente de enfermedades neurológicas, psiquiátricas o clínicas que

puedan comprometer el desempeño en la evaluación cognitiva, (2) uso de medicación

clínica o de psicofármacos que pueda comprometer de forma evidente el desempeño en

las tareas, (3) ingestión de alcohol y/o abuso de drogas, (4) la presencia de algún

trastorno alimentario, que fue evaluada a través del EDI-II (sub-escala obsesión por la

delgadez), donde las puntuaciones debían estar por debajo del punto de corte de 14. De

acuerdo con el manual del EDI-II (Garner, 1998), el punto de corte de 14 en esta sub-

escala se utiliza con fines de cribado, (5) gestación/lactancia.

75

3.1.3. Controles

Fueron reclutados individuos normales apareados por edad y escolaridad que

presenten el (1) Índice de Masa Corporal (IMC) dentro del rango normal (18,50 - 24,99)

establecido por la Organización Mundial de la Salud.

Los criterios de exclusión fueron (1) la presencia de enfermedad psiquiátrica

actual y/o antecedente de enfermedades neurológicas, psiquiátricas o clínicas que

puedan comprometer el desempeño en la evaluación cognitiva, (2) uso de medicación

clínica o de psicofármacos que pueda comprometer de forma evidente el desempeño en

las tareas, (3) ingestión de alcohol y/o abuso de drogas, (4) la presencia de algún

trastorno alimentario, que fue evaluada a través del EDI-II (sub-escala obsesión por la

delgadez), donde las puntuaciones debían estar por debajo del punto de corte de 14. De

acuerdo con el manual del EDI-II, el punto de corte de 14 en esta sub-escala se utiliza

con fines de cribado (Garner, 1998), (5) gestación/lactancia.

Los controles fueron reclutados a través de varias fuentes como: personal

administrativo de las instituciones involucradas en esta Tesis, colegas de la universidad,

difusión de e-mails y miembros de la comunidad local.

3.2. Estudios de desempeño


En este estudio se ha puesto a prueba la hipótesis descripta en el apartado 1.5.1

del presente trabajo de Tesis.

Desarrollo del estudio:

Participaron del estudio 65 mujeres que fueron divididas en tres grupos: grupo

AN (n= 22, edad= 24.3 ± 7.6), grupo BN (n= 19, edad= 25.3 ± 6.0) y grupo CS (n= 24,

edad= 25.2 ± 6.9). El grupo AN fue compuesto por 8 pacientes con AN restrictiva, 1

con AN compulsivo-purgativa y 13 con TANE-tipo AN. El grupo BN fue compuesto

por 13 pacientes con BN purgativa, 2 con BN no purgativa y 4 TANE – tipo BN.

La decisión de incluir los TANE tipo AN y TANE tipo BN (DSMIV-TR) en

todos los estudios que conforman la Tesis fue basada en los hallazgos de un estudio de

76

meta-análisis que indican que los pacientes que satisfacen a todos los criterios para la

anorexia nerviosa con un criterio más flexible respecto al peso y sin la presencia de

amenorrea son muy similares a los pacientes que cumplen todos los criterios

diagnósticos estrictos para la AN. De la misma forma que los pacientes que cumplen

todos los criterios para la BN, excepto la frecuencia del atracón son muy similares al

diagnóstico estricto de bulimia nerviosa (Thomas, Vartanian, & Brownell, 2009).

De hecho, en los criterios diagnósticos del DSM V (APA, 2013), que fueron

publicados posteriormente al desarrollo de las investigaciones que componen esta Tesis,

se excluyen la presencia de amenorrea de los criterios diagnósticos de la anorexia

nerviosa y se flexibiliza la definición de bajo peso. Con relación a la bulimia nerviosa,

se disminuye la frecuencia de los episodios de atracones/purgas. Estos cambios fueron

realizados para reducir el número de casos de TANE. En esta Tesis, si hubiesen sido

utilizados los criterios del DSM-V (APA, 2013), todos los TANE tipo AN y tipo BN,

serían diagnosticados con los criterios estrictos de AN y BN.

Procedimientos:

A todos los participantes del experimento se les realizó un rastreo cognitivo, una

evaluación clínico-psicopatológica y la evaluación de la teoría de la mente.

a) Rastreo cognitivo

Fueron utilizados los siguientes instrumentos:

Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; Butman

y cols., 2001): consiste en un test de rastreo cognitivo breve compuesto por 30 ítems

que evalúan la orientación en el tiempo y espacio, codificación, atención y

concentración, recuerdo, lenguaje y viso-construcción. Se otorga 1 punto por cada

respuesta correcta, sumando un puntaje máximo de 30 puntos.

Test de Acentuación de Palabras (TAP) (Burin, Jorge, Arizaga, & Paulsen, 2010; Sierra,

Torralva, Roca, Manes, & Burin, 2010): esta prueba consiste en una tarjeta con 50

palabras de baja frecuencia de uso. Se le pide al participante que lea las palabras en voz

alta, sin tener en cuenta su significado. Cada palabra que se lee con la correcta

transcripción y acentuación grafema-fonema recibe 1 punto; la puntuación máxima

77

posible es de 50 puntos. La puntuación total es convertida en puntuaciones de tipo

coeficiente intelectual (CI).

b) Evaluación clínico-psicopatológica

Los participantes completaron los siguientes instrumentos auto-administrados

(en todas las escalas, mayores puntajes se asocian a una mayor intensidad de los rasgos

estudiados):

Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, 1961; Beck, Steer, & Brown, 2006;

Brenlla & Rodríguez, 2006): consiste en 21 ítems que evalúan la existencia y severidad

de síntomas de depresión.

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuc, & Lushene, 1982;

Leibovich de Figueroa, 1991): consiste en 40 ítems de los cuales 20 evalúan la ansiedad

como un estado transitorio, y los últimos 20 la ansiedad como un rasgo estable.

Inventario de Obsesiones y Compulsiones-Revisado (OCI-R) (Foa y cols., 2002;

Martínez-González, Piqueras, & Marzo, 2011; Fullana y cols., 2005): es una encuesta

tipo Likert de 18 ítems que evalúa los síntomas asociados al trastorno obsesivo

compulsivo en seis dimensiones: (1) comprobación (ej. comprobar repetidamente

puertas, ventanas, etc.); (2) acumulación (ej. acumular cosas que no necesita); (3)

neutralización (ej. sentir que existen números buenos y malos, sentir la necesidad de

contar mientras se está realizando otra tarea); (4) obsesiones (ej. no poder controlar sus

propios pensamientos); (5) orden (ej. necesidad de que los objetos estén bien ordenados)

y (6) lavado (ej. lavarse las manos más de que lo necesario).

Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11) (Barratt, 1985; Oquendo y cols., 2001;

Folino, Escobar Córdoba, & Castillo, 2006): se trata de un cuestionario auto-

administrado para evaluar la impulsividad, que consiste en 30 ítems que se agrupan en

cuatro sub-escalas incluyendo (1) impulsividad cognitiva (la toma de decisiones

cognitivas de forma rápida, con la emoción del momento); (2) impulsividad motora

(actuar sin pensar); (3) impulsividad no planificada (la toma de decisiones con la

orientación en el presente, sin pensar en el futuro) e (4) impulsividad total.

Inventario NEO-FFI de Cinco Factores de la personalidad (Costa & McCrae, 1999;

Cupani, Vaiman, Font, Pizzichini, & Saretti, 2012): consiste en un cuestionario auto

78

administrado de 60 ítems desarrollado para proporcionar una medida concisa de los

cinco factores básicos de personalidad, incluyendo (1) neuroticismo: evalúa la

capacidad de adaptación versus la inestabilidad emocional, identificando individuos con

tendencia a la descompensación emocional; (2) extraversión: permite evaluar la

cantidad y la intensidad de las interacciones interpersonales, el nivel de actividad, la

necesidad de estimulación y la capacidad de exprimir alegría; (3) apertura a la

experiencia: evalúa la amplitud de intereses, la apertura del individuo a la novedad y la

tolerancia a lo que no es familiar, siendo un indicador de flexibilidad mental; (4)

amabilidad: evalúa la orientación interpersonal incluyendo la capacidad de ser altruista,

compasivo, confiado y sensible con los demás y (5) responsabilidad: evalúa el grado de

organización, persistencia y motivación en el comportamiento orientado hacia un

objetivo.

Inventario de Trastornos Alimentarios II (EDI II) (Garner, 1998; Rutsztein y cols.,

2006): consiste en una técnica de screening que evalúa la presencia de síntomas

asociados con los trastornos alimentarios agrupados en 11 subescalas: (1) Búsqueda de

delgadez: evalúa el deseo de adelgazar y el temor al sobrepeso, así como la presencia de

preocupaciones con el peso y dieta; (2) Bulimia: evalúa la tendencia a involucrarse en

conductas que implican comer de manera excesiva y realizar métodos compensatorios

inadecuados; (3) Insatisfacción con la imagen corporal: evalúa la presencia de

sentimientos de disconformidad con determinadas partes del cuerpo, así como la

presencia de perturbación en la imagen corporal; (4) Ineficacia: evalúa la presencia de

sentimientos de inseguridad, desamparo y falta de control sobre la propia vida. Se

vincula con la baja auto-estima y sentimientos de vacío y soledad; (5) Perfeccionismo:

evalúa la presencia de sentimientos o creencias de que los demás esperan del individuo

solamente conductas exitosas; (6) Desconfianza interpersonal: evalúa la existencia de

sentimientos sobre la necesidad de mantenerse alejado de las demás personas; (7)

Conciencia interoceptiva: evalúa la presencia de sentimientos confusos en relación al

reconocimiento de afectos y la imposibilidad de diferenciar los propios sentimientos y

sensaciones corporales; (8) Miedo a madurar: evalúa la presencia del deseo de poder

detener el crecimiento personal y el miedo a convertirse en adulto; (9) Ascetismo:

evalúa la tendencia a comportarse de manera virtuosa a través de ciertos ideales como la

auto-disciplina y el auto-control; (10) Impulsividad: evalúa la presencia de tendencias

impulsivas, hiperactividad, hostilidad y conductas destructivas en las relaciones

79

interpersonales y (11) Inseguridad social: evalúa las creencias del individuo respecto a

sus relaciones sociales, que pueden ser percibidas como tensas, inseguras, desagradables

y de baja calidad.

En total la escala es compuesta por 91 ítems. Para los propósitos de este trabajo

fueron utilizadas las sub-escalas: obsesión por la delgadez, bulimia, insatisfacción

corporal, perfeccionismo, desconfianza interpersonal e inseguridad social.

Dos participantes del grupo BN no completaron todas las escalas. A pesar de

esto, las otras principales variables fueron incluidas en el análisis estadístico.

c) Evaluación de la teoría de la mente

Test de Lectura de la Mirada (TLM) (Baron-Cohen y cols., 2001): este test fue

desarrollado para evaluar la percepción social y la teoría de la mente emocional.

Consiste en 36 fotos de la zona de los ojos de personas de ambos sexos (19 hombres y

17 mujeres) cuyas miradas expresan distintas emociones que el participante debe

detectar eligiendo una opción entre cuatro. La consigna que se le da al participante es:

“Por favor elija la palabra que mejor describa lo que la persona de la foto está

pensando o sintiendo. Ud. puede sentir que más de una palabra es aplicable, pero por

favor elija sólo una palabra, la que Ud. considere más adecuada”. Se dispone de un

glosario por si el participante no conoce el significado de alguna palabra. En este test

también se incluye un componente control, en el cual el participante debe detectar el

sexo al que pertenece la mirada de cada una de las 36 fotografías. Se considera ésta una

avanzada prueba de ToM, ya que requiere ponerse en la mente de otra persona, es decir,

meterse en su estado mental. El test requiere el procesamiento en tres niveles:

percepción automática de una mirada; atribución de una valencia a la misma, que

influye en la interpretación del estado mental; procesamiento consciente para elegir cuál

de las cuatro opciones mejor se adapta a la tarea (Butman, 2007). También es utilizado

como una prueba de reconocimiento de emociones. Para la puntuación cada respuesta

correcta suma un punto, siendo el puntaje máximo 36 puntos. Además, es posible

analizar la valencia emocional de cada ítem entre miradas que expresan emociones

positivas (ítems 1, 3, 6, 15, 16, 18, 20, 21, 25, 28, 29, 30, 31), miradas que expresan

emociones negativas (ítems 2, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 17, 19, 22, 26, 33, 35, 36 y miradas

“neutrales” o estados cognitivos (ítems 4, 10, 13, 23, 24, 27, 32, 34). Esto permite

80

observar si el participante presenta, por ejemplo, una mayor facilidad para reconocer

emociones positivas.

Se dispone de la versión adaptada al castellano hecha por el laboratorio de memoria del

Hospital Zubizarreta (Serrano, 2006a) y de baremos locales (Román y cols., 2012). A

continuación se muestra un ejemplo de un estímulo del test:

Test de Faux Pas (TFP) (Baron-Cohen y cols., 1999): este test, elaborado para evaluar

la capacidad del participante en detectar un falso paso o una “metida de pata”, consiste

en 10 historias que el participante lee en voz alta que contienen una metedura de pata

social y 10 historias control de un conflicto menor, donde no se producen ninguna

situación inadecuada. Esto se hace para evitar que el participante responda de manera

automática que sí alguien metió la pata, y que las respuestas representen la verdadera

capacidad de detectar las distintas situaciones sociales Después de cada historia, a los

participantes se les pregunta si alguien dijo algo que no debería haber dicho o algo

inapropiado, es decir, deben identificar correctamente las historias que contienen una

“metida de pata” (componente emocional). Cuando ésta es detectada, se proponen

preguntas con el fin de evaluar la comprensión de los estados mentales de los agentes

implicados en las historias (componente cognitivo). Finalmente, el participante debe

responder dos cuestiones control sobre la historia que evalúan la memoria, como por

ejemplo, el nombre de alguno de los personajes. La consigna formal es la siguiente: “Le

voy a mostrar en esta pantalla unas breves historias y voy a hacerle unas preguntas

Figura 3.1 Ejemplo del test de Lectura de la mirada

81

acerca de ellas. Le pido que las lea en voz alta. Usted las va a tener delante suyo

mientras le hago las preguntas y las puede volver a leerlas si es que lo necesita”. Las

historias se presentan en una pantalla de computadora de a una por vez, siguiendo un

orden fijo. La prueba evalúa tanto el componente cognitivo como el afectivo de la

teoría de la mente. En esta investigación se utilizó una versión reducida del test que

consiste de 5 historias faux pas y 5 historias control. Para la puntuación se otorga 1

punto para cada una de las respuestas correctas de las historias faux pas, contabilizando

un puntaje máximo posible de 30 puntos. Para las historias control se otorgan 2 puntos

si la respuesta es correcta, es decir, si el participante reconoce que no hubo ninguna

situación social inapropiada, contabilizando un puntaje máximo posible de 10 puntos.

Para las preguntas de memoria se otorga 1 punto por respuesta correcta, contabilizando

un puntaje máximo posible de 20 puntos. Finalmente, se calcula la puntuación total que

consiste en la suma de las respuestas correctas de las historias faux pas y de las historias

control. Se dispone de la versión adaptada al castellano hecha por el laboratorio de

memoria del Hospital Zubizarreta (Serrano, 2006b). A continuación se muestra un

ejemplo de un estímulo del test.

Ejemplo de historia Faux Pas:

El marido de Elena le estaba organizando una fiesta sorpresa para su

cumpleaños. El invitó a Sara, una amiga de ella y le dijo, “no le cuentes a

nadie, y menos a Elena”. El día antes de la fiesta, Elena estaba en lo de Sara y

Sara volcó el café sobre un vestido nuevo que estaba colgado sobre la silla.

“Oh!” dijo Sara, “yo iba a usar esto en tu fiesta!” “¿Que fiesta?” dijo Elena.

“Vamos” dijo Sara, “Veamos si podemos sacar la mancha”.

Ejemplo de historia control:

Viviana estaba en una fiesta en la casa de su amigo Oscar. Ella estaba hablando

con Oscar cuando llegó una mujer que era vecina de él. La mujer dijo “hola”,

luego se dio vuelta hacia Viviana y le dijo, “creo que no nos conocemos, yo soy

María, ¿cómo es tu nombre?” “Yo soy Viviana”. “¿Alguien quiere algo de

beber?” preguntó Oscar.

82

Análisis Estadístico:

Los datos fueron analizados con el Paquete Estadístico para las Ciencias

Sociales (SPSS), versión 19 para Windows. Todas las variables del estudio fueron

evaluadas respecto a la normalidad de distribución y homogeneidad de la varianza a

través del test de Shapiro-Wilk y del test de Levene respectivamente. Los supuestos

paramétricos no se cumplieron para las variables clínicas y demográficas, para el test de

faux pas y el test de lectura de la mirada (control, miradas femeninas, emociones

negativas y estados cognitivos neutrales). Por lo tanto, se utilizaron las pruebas de

Kruskal-Wallis con la prueba U de Mann-Whitney para las comparaciones post hoc.

Los supuestos paramétricos se cumplieron para el TLM (total, miradas masculinas y

emociones positivas), por lo que se utilizó el análisis de varianza ANOVA seguido por

la prueba de Bonferroni para los análisis post hoc.

Se observó en el grupo AN que el CI estimativo se correlacionó con el

desempeño en el TLM (total y miradas masculinas). Sin embargo, no hubo diferencias

significativas en el CI entre los grupos. De todas formas, con el fin de evitar cualquier

factor de confusión, se realizó un análisis de covarianza ANCOVA, covariando el CI

para todas las variables del TLM (que cumplieron con los supuestos paramétricos). Este

análisis no alteró los resultados, por lo que se informa el análisis de varianza ANOVA

para simplificar la interpretación. Para explorar la relación entre la ToM y las variables

clínicas y demográficas se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (rho). Los

análisis se realizaron por separado en cada grupo. Todas las pruebas se llevaron a cabo

al nivel del 5% de significancia estadística.


En este estudio se ha puesto a prueba la hipótesis descripta en el apartado 1.5.2.


En el presente estudio participaron un total de 48 mujeres con trastornos

alimentarios y 24 controles sanos. Los participantes se dividieron en tres grupos: grupo

AN (n= 24, edad= 24.5 ± 7.6), compuesto por 8 pacientes con el subtipo de AN

restrictiva, 1 con el subtipo compulsivo purgativo y 15 con TANE-tipo AN; grupo BN

83

(n= 24, edad= 24.4 ± 6.0) compuesto por 15 participantes con el subtipo purgativo, 3

con el subtipo no purgativo y 6 con TANE- tipo BN y grupo CS (n= 24, edad= 25.2 ±

6.9) que fue compuesto por mujeres controles sanas debidamente emparejadas por edad

y escolaridad.

Procedimientos:

A todos los participantes se les realizo una evaluación neuropsicológica, una

evaluación de la teoría de la mente y una evaluación clínico-psicopatológica.

a) Evaluación neuropsicológica:

Para la evaluación neuropsicológica fueron utilizados los siguientes instrumentos:

Rendimiento Global:

Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein y cols., 1975; Butman y cols., 2001).

Descripto en el ítem 3.2.1.

Test de Acentuación de Palabras (TAP) (Burin y cols., 2010; Sierra y cols., 2010).

Descripto en el ítem 3.2.1.

Atención y Memoria de Trabajo:

Dígitos directos e inversos (Wechsler, 2002): esta prueba consiste en dos partes que se

administran de forma separada. El examinador lee en voz alta al participante una serie

de números, y el participante los debe repetir, en la primera parte, en el mismo orden en

que se ha presentado (dígitos directos) y, en la segunda parte, en el orden inverso al que

se ha presentado (dígitos inversos). La longitud de la serie aumenta de forma progresiva

hasta que el participante cometa dos errores consecutivos. La puntuación máxima para

cada sub-test es de 12 puntos.

Trail Making Test “A” (TMTA) (Reitan, 1958; Fernandéz, Marino, & Alderete, 2002):

consiste en una hoja en la cual se encuentran distribuidos al azar y de forma irregular

los números del 1 a 25. El participante debe unir los números con una línea recta en

orden consecutiva creciente lo más rápido posible. El puntaje es el tiempo total

(expresado en segundos) que le lleva al individuo realizar la tarea.

84

Memoria y Aprendizaje Verbal:

Lista de Palabras de Signoret (LPS) (Signoret, 1979; Allegri, 1993): esta prueba

consiste en la lectura de una lista de 12 palabras, las cuales deben ser retenidas y

repetidas por el participante. Se realizan 3 ensayos de aprendizaje (aprendizaje serial).

Después de un intervalo de al menos 20 minutos se le pide al participante que vuelva a

repetir todas las palabras de la lista (recuerdo libre). Para las palabras que el

participante no haya nombrado de forma espontánea se efectúa una facilitación primero

con claves semánticas y luego con elección múltiple (reconocimiento). La puntuación

máxima de cada una de las partes (aprendizaje serial, recuerdo libre y reconocimiento)

es de 12 puntos.

Memoria y Aprendizaje Visual:

Figura Compleja de Rey (FCR) (Osterrieth, 1944; Rey, 2003): esta prueba consiste en

una figura geométrica compleja que el participante debe copiar y luego reproducir de

memoria de forma inmediata (en tres minutos de la copia) y diferida (en al menos 20

minutos de la copia). Finalmente, se realiza la etapa de reconocimiento en la que se

presenta al participante un cuadernillo con 24 elementos (12 que pertenecen a la figura y

12 distractores). El individuo debe identificar correctamente los elementos que

pertenecen a la figura.

Para la puntuación se divide la figura en 18 partes y cada parte recibe un puntaje

de 2 puntos si está bien dibujada y bien situada; de 1 punto si está bien dibujada y mal

situada y viceversa; de 0.5 si está mal dibujada y mal situada pero es reconocible y de 0

puntos si está irreconocible o ausente. La puntuación máxima para la copia, recuerdo

inmediato y recuerdo diferido es de 36 puntos y para la etapa de reconocimiento de 24

puntos. Además, se contabiliza el tiempo (en segundos) que el individuo lleva para

realizar la copia de la figura.

Coherencia central

Estrategia de Copia de la Figura Compleja de Rey (análisis cuantitativo) (Rey, 1964;

Rey, 2003; Booth, 2006; Lopez y cols., 2008): para evaluar la coherencia central (CC)

visuoespacial se utilizó la copia de la Figura Compleja de Rey (FCR) de acuerdo con el

método de Booth (2006). Como se presentó previamente, la FCR es una prueba clásica

85

neuropsicológica utilizada tradicionalmente para evaluar la memoria episódica visual y

las habilidades viso-espaciales. En este test se ha observado que una estrategia global o

gestáltica de la copia favorece el recuerdo de la misma. Basado en esto, Booth (2006)

desarrolló un método cuantitativo para evaluar la coherencia central a través del análisis

cuantitativo de la estrategia de copia de la figura, que resulta en tres índices (López y

cols., 2008):

1. Índice Orden de Construcción (IOC) (rango: 0- 3.3): evalúa el orden de construcción

de la copia, es decir, si el participante comienza con los elementos globales o elementos

periféricos. De esta forma, el examinador debe considerar los seis primeros elementos

de la figura completamente dibujados por el participante y se los puntúa según 4

categorías jerárquicas:

- Elementos globales externos (2, 13)= 4 puntos

- Elementos globales internos (3, 4, 5, 16)= 3 puntos

- Elementos perimetrales locales (1, 9, 14, 17, 18)= 1 punto

- Elementos internos locales (6, 7, 8, 10, 11, 12, 15)= 0 puntos

La sumatoria de los puntajes de los 6 primeros elementos es promediada. Las

puntuaciones más altas se dan cuando el participante comienza la copia con los

elementos globales en lugar de los detalles.

2. Índice Estilo (IE) (rango: 0-2): evalúa el estilo de copia entre continuo o fragmentado.

De esta forma, el examinador debe considerar determinados elementos (2, 3, 4-16, 5, 6

y 13) y puntuarlos según el estilo de copia:

- Continuo (el elementos es dibujado de forma continua, en una parte)= 2 puntos

Figura 3.2 Figura Compleja de Rey (especificación de los 18 elementos que la componen).

86

- Parcialmente fragmentado (el elementos es dibujado de forma separada, en dos

partes)= 1 punto

- Fragmentado (el elemento es dibujado de forma fragmentada, en tres o más partes)= 0

puntos

La sumatoria de los puntajes de los elementos 2, 3, 4-16, 5, 6 y 13 es

promediada. Las puntuaciones más altas indican una mayor continuidad en el estilo de

dibujo en lugar de un estilo fragmentado.

3. Índice Coherencia Central (ICC) (rango: 0-2): se obtuvo mediante la suma de la

proporción de las puntuaciones totales posibles del índice orden de construcción

(puntuación / 3.3) y los índices de estilo (puntuación / 2). Mayores puntajes en el índice

de coherencia central significan un estilo de dibujo más coherente.

Lopez y cols. (2008) utilizaron por primera vez en la literatura este enfoque de la

evaluación de la coherencia central en los trastornos alimentarios y este método luego

fue utilizado en muchos estudios (Harrison y cols., 2012).

A los participantes se les presento la FCR, una hoja de papel, lápices de colores,

y se les pidió que la copien de la mejor manera posible. Simultáneamente, el evaluador

fue cambiando lápices a medida que el participante iba completando los elementos de la

figura.

Funciones Ejecutivas:

Fluencia Verbal Semántica y Fonológica (Benton, 1968; Butman, Allegri, Harris, &

Drake, 2000): en la prueba de fluencia semántica el participante debe nombrar la mayor

cantidad de palabras posibles que pertenezcan a una determinada categoría semántica

Figura 3.3 Elementos de la FCR utilizados para calcular el Índice Estilo

87

(animales) en un minuto. En la fluencia fonológica debe nombrar la mayor cantidad de

palabras posible que empiecen con la letra “p” en un minuto. El puntaje se obtiene por

el número de palabras nombradas.

Trail Making Test “B” (TMTB) (Reitan, 1958; Fernández y cols., 2002): consiste en una

hoja en la cual se encuentran distribuidos al azar y de forma irregular números (del 1 al

13) y letras (de A a L). El participante debe unir los estímulos alternando entre los

números y las letras, respetando el orden numérico ascendente y alfabético. El puntaje

es el tiempo total (expresado en segundos) que le lleva al individuo realizar la tarea.

Test de Stroop (Golden, 1964): esta prueba consiste en tres láminas con 100 elementos

cada una distribuidos en 5 columnas de 20 elementos. La primera lámina (Lectura

Palabras - P) es compuesta por nombres de colores escritos en tinta negra (ej.: ROJO,

AZUL, VERDE) que el participante debe leer en 45 segundos. La segunda lámina

(Lectura Color - C) consiste en colores de tinta que el sujeto debe nombrar en 45

segundos (ej.: XXXX, XXXX, XXXX), y, finalmente, la tercera lámina (Lectura Color

de la Palabra - C/P) consiste en nombres de colores impresas con un tinta distinta al que

le corresponde que el paciente también debe leer en 45 segundos (ej.: ROJO, AZUL,

VERDE). En esta tercera etapa del test el participante debe inhibir la respuesta

automática de la lectura a favor de una tarea novedosa que requiere una respuesta

controlada. La puntuación bruta consiste en el número total de elementos leído en cada

ensayo. Tras la medición de estos tres puntajes brutos (P, C y C/P), se realizan a

posteriori unas operaciones matemáticas, con la finalidad de obtener el puntaje de

interferencia. Con las dos primeras medidas, P y C, se calcula PC1, una estimación de la

puntuación que el sujeto debería obtener en la condición de interferencia (PC).

PC1 = (P x C) / (P + C)

Posteriormente, la resta entre la puntuación que realmente obtiene en la condición de

interferencia (PC) y la estimación de la que debería obtener (PC1) es el indicador que

informa de cuánto el individuo se deja interferir por el efecto Stroop.

INTERFERENCIA = PC – PC1

88

b) Evaluación de la teoría de la mente

Test de Lectura de la Mirada (TLM) (Baron-Cohen y cols., 2001; Román y cols., 2012):

descripto previamente en el apartado 3.2.1 de la presente Tesis.

Test de Faux Pas (TFP) (Baron-Cohen y cols., 1999): descripto previamente en el

apartado 3.2.1 de la presente Tesis.

3 participantes del grupo BN no completaron la evaluación de la teoría de la

mente.

c) Evaluación clínico-psicopatológica


(descriptos previamente en el ítem 3.2.1.):

Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, 1961; Beck y cols., 2006; Brenlla &

Rodríguez, 2006).

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger y cols., 1982; Leibovich de

Figueroa, 1991).


Martínez-González y cols., 2011; Fullana y cols., 2005).

Inventario de Trastornos Alimentarios (EDI II) (Garner, 1983; Rutsztein y cols., 2006).

En la evaluación psicopatológica, cuatro participantes del grupo BN no

respondieron a parte de las variables. A pesar de ello, se incluyeron las demás variables

en el análisis estadístico.

Análisis estadístico:

Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico para las Ciencias

Sociales (SPSS) versión 19 para Windows. Todas las variables fueron evaluadas en

relación a la normalidad de las distribuciones mediante el uso de la prueba de Shapiro

Wilk y a la homogeneidad de varianza a través del test de Levene. Los supuestos

paramétricos no se cumplieron para las variables demográficas y clínicas, para el test de

"Faux Pas", para la tarea control del TLM y para la mayoría de los tests que componen

la evaluación neuropsicológica, por lo que se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis

89

para la comparación entre los grupos. En los casos en que se encontraron diferencias

significativas, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para las comparaciones post hoc.

Los supuestos paramétricos se cumplieron solo para el TLM total, por lo que se

utilizó el ANOVA seguido por la prueba post hoc de Bonferonni. Para explorar la

relación entre la ToM y las funciones cognitivas, se utilizó el coeficiente de correlación

de Spearman (rho). Todos los análisis de correlación se realizaron por separado en cada

grupo. Todas las pruebas se llevaron a cabo al nivel del 5% de significancia estadística.

3.2.3. Reactividad emocional a imágenes de contenido social




La muestra de este estudio incluyo 85 mujeres que fueron divididas en tres

grupos: grupo AN (n= 29, edad= 25.2 ± 7.7) compuesto por 8 individuos con AN

restrictiva, 1 con AN compulsivo-purgativa y 20 con TANE-tipo AN; grupo BN (n= 28,

edad= 24.7 ± 5.7) compuesto por 21 individuos con el subtipo compulsivo purgativo, 2

con el subtipo no purgativo y 5 con TANE-tipo BN; y Grupo CS (n= 28, edad= 25.8 ±

7.2) compuesto por mujeres control sanas que fueron pareadas por edad y nivel

educacional.

Procedimientos:

A todos los participantes del estudio se les realizó una evaluación clínico-

psicopatológica, neuropsicológica y de la reactividad emocional frente a estímulos con

contenido social.

a) Evaluación clínico-psicopatológica


(descriptos anteriormente en el ítem 3.2.1.):


Rodríguez, 2006).

90


Figueroa, 1991).




2006).

En este trabajo, cuatro participantes no completaron parte de los cuestionarios: 1

en el grupo AN, 2 en el grupo BN e 1 en el grupo CS. A pesar de esto, las demás

variables fueron incluidas en el análisis estadístico.

b) Evaluación neuropsicológica

Los instrumentos que componen la evaluación neuropsicológica fueron

descriptos previamente en el ítem 3.2.2 de la presente Tesis.

Rendimiento Global:




Dígitos directos e inversos (Wechsler, 2002).

Trail Making Test “A” (TMTA) (Reitan, 1958; Fernández y cols., 2002).


Lista de Palabras de Signoret (LPS) (Signoret, 1979; Allegri, 1993).


Figura Compleja de Rey (FCR) (Osterrieth, 1944; Rey, 2003).

91

Coherencia central


Rey, 2003; Booth, 2006; Lopez y cols., 2008).


Fluencia Verbal Semántica y Fonológica (Benton, 1968; Butman y cols., 2000).

Trail Making Test “B” (TMTB) (Reitan, 1958; Fernández y cols., 2002).

Test de Stroop (Golden, 1964).

c) Reactividad emocional frente a estímulos sociales

International Affective Picture System (IAPS) (Lang y cols., 1999): consiste en una

base de datos compuesta por un conjunto de fotografías válidas y fiables para el estudio

experimental de la percepción emocional. Para los propósitos de este experimento

fueron seleccionadas 30 imágenes, 2 que fueron utilizadas como ejemplos y 28 como

estímulos válidos. Las imágenes fueron seleccionadas basadas en su contenido social (al

menos un ser humano) y su valencia emocional (agradable, desagradable y neutral) y

fueron divididas en tres grupos de estímulos. Además, fue seleccionado un otro grupo

de estímulos compuesto por imágenes de contenido no social y de valencia neutral que

fue utilizado como control.

La valencia emocional (agradable, neutral y desagradable) fue basada en los

datos normativos proporcionados por el IAPS (Lang, Bradley, & Cuthbert, 2005).

De esta forma, se le presentó al participante en un orden aleatorio cuatro

categorías de imágenes compuestas por siete imágenes cada una.

1. Social agradable (valencia afectiva ≥7)

2. Social neutral (valencia afectiva entre 4-6)

3. Social desagradable (valencia afectiva ≤3)

4. Control no social neutral (valencia afectiva 4-6)

A continuación se muestran ejemplos de imágenes de cada una de las categorías:

92

Se solicitó a los participantes que evaluasen cómo se sentían al ver las imágenes

presentadas a través del Self-Assessment Manikin (SAM), que consiste en una escala

pictográfica de tipo Likert (1-9 puntos) elaborada para la valoración de las imágenes del

IAPS en tres dimensiones emocionales: valencia afectiva, arousal y control.

A continuación se presenta el SAM (Bradley & Lang, 1994, 2000):

Figura 3.4 Ejemplo de imágenes del IAPS

Figura 3.5 Self Assessment Manikin

93

Las instrucciones dadas a los participantes fueron las siguientes: “agradecemos

su participación en este experimento. A continuación Ud. mirará diferentes imágenes

proyectadas, y deberá clasificarlas según lo que le hicieron sentir mientras las

visualizaba. No hay respuestas correctas o incorrectas, por lo que simplemente debe

responder lo más honestamente que pueda. Para esto deberá utilizar esta hoja de

respuestas (se le presenta al paciente el SAM). Ud. utilizará una línea para clasificar

cada imagen que va a observar. El número de la imagen proyectada debe corresponder

a la línea numerada. Observando cada línea, se nota que existen 3 conjuntos de 5

figuras cada uno, ordenados en una secuencia. Llamamos a este conjunto de figuras

SAM, y Ud. va a utilizarlo para representar cómo se sintió durante la visualización de

cada imagen. Ud. usará una línea para valorar las 3 dimensiones en cada imagen que

observará.

La primera dimensión de la escala SAM es la dimensión feliz-infeliz (valencia

emocional), que va desde una sonrisa hasta una expresión de tristeza. En un extremo

de la escala Ud. se sintió feliz, contento, satisfecho. Ud. podrá hacer sus calificaciones

marcando un "X" sobre cada una de las figuras de la escala, o aún en el espacio entre

ellas. Si la imagen le dejo contento, feliz, satisfecho, alegre, marque una "X" sobre la

figura más contenta de todas, a la izquierda. El otro extremo de la escala es cuando se

sintió completamente descontento, molesto, insatisfecho, enojado. Ud. puede indicar

sentirse completamente insatisfecho marcando una "X" en la figura de la derecha.

Las figuras también permiten describir los sentimientos de placer intermedios.

Si Ud. se sintió completamente neutral, ni feliz ni triste, coloque una "X" sobre la figura

del centro. Si, a su juicio, su sentimiento de placer o displacer se halla entre dos de las

figuras, coloque una "X" entre ellas. Esto le permite hacer valoraciones más finas de

cómo se siente en reacción a las imágenes.

La dimensión excitado vs. calmo (arousal) es el segundo tipo de sentimientos

que aparecen aquí. En un extremo de la escala Ud. se sintió, excitado, estimulado,

agitado. Si Ud. se sintió totalmente excitado mientras veía la imagen, marque una "X"

sobre la figura de la izquierda. Por otra parte, en el otro extremo de la escala, se sintió

completamente calmo, relajado, tranquilo. Puede indicar que se sentía completamente

tranquilo marcando una "X" sobre la figura de la derecha. Al igual que con la escala

feliz-infeliz, Ud. puede representar los niveles intermedios marcando una "X" sobre

94

cualquiera de las otras figuras. Si no está en absoluto excitado, ni de todo tranquilo,

coloque una "X" sobre la figura del centro. De nuevo, si Ud. desea hacer una

clasificación más afinada de lo excitado o tranquilo que se siente, coloque una "X"

entre las figura.

La última escala de dimensiones que Ud. irá valorar es la dimensión controlado

vs. controlador (control). En un extremo de la escala tiene sentimientos

caracterizados como totalmente controlado, influenciado, dominado. Si Ud. se sintió

completamente controlado, marque una "X" sobre la figura de la izquierda. En el otro

extremo de esta escala, Ud. se sintió completamente dominante, influyente, autónomo,

controlador. Puede indicar que se sintió dominante marcando una "X" sobre la figura

de la derecha. Tenga en cuenta que cuando la figura es grande, se siente importante e

influyente, y que será muy pequeña cuando se siente controlado y guiado. Si Ud. se

siente ni en control ni controlado por sus sentimientos, debe marcar una "X" sobre la

imagen del medio. Recuerde que también puede representar sus sentimientos entre estos

extremos. O bien con una "X" sobre cualquiera de las figuras intermedias, o entre ellas.

Algunas de las imágenes pueden inducir experiencias emocionales, mientras que

otras pueden parecer relativamente neutrales. Su elección de cada imagen debe reflejar

su experiencia personal inmediata, y no más. Por favor, califique cada una, como Ud.

en realidad se sentía mientras veía la imagen.

El procedimiento será el siguiente:

• Antes de cada una de las imágenes que Ud. valorará, habrá una diapositiva de

advertencia que indica el número de la línea que deberá utilizar para hacer la

calificación;

• Siempre debe estar seguro de que el número de la imagen corresponde con el

número de la línea;

• Es importante que los ojos se dirijan hacia la pantalla cuando se muestre la

imagen a ser valorada;

• Ud. tendrá sólo unos segundos para ver cada imagen. Por favor, vea la imagen

durante todo el tiempo que esté en la pantalla y haga su calificación

inmediatamente después de que la imagen sea retirada;

95

• Si, por alguna razón, Ud. dejó de ver alguna imagen, por favor deje la línea de

valoraciones correspondiente en blanco;

• Después de cada foto, verá proyectado «Por favor calificar la diapositiva en las

tres dimensiones». Tómese el tiempo para grabar su experiencia emocional de

la imagen en el folleto. Es muy importante que no piense demasiado en sus

valoraciones de las imágenes, ya que no habrá mucho tiempo.

Por favor, califique la diapositiva en las tres dimensiones. Cómo se siente? Qué

siente en relación a la imagen de cada foto?”

Para cada una de las cuatro categorías de estímulos, la puntuación final fue el

promedio de las siete imágenes de esta categoría. La escala SAM es ampliamente

utilizada para el estudio de las emociones. Según Bradley y Lang, el SAM es un

instrumento fiable y válido, dado que presenta una fuerte correlación estadística con

otras escalas semánticas más largas y complejas (Bradley & Lang, 1994). Los datos de

estudios sobre el SAM también indican que esta escala es estable cuando se evalúa la

fiabilidad intra e inter observador (Lang y cols., 1999).



Sociales (SPSS), versión 19 para Windows. Todas las variables fueron evaluadas

respecto a la normalidad de distribución mediante el uso de la prueba de Kolmogorov-

Smirnov y la homogeneidad de la varianza a través del test de Levene. Los supuestos

paramétricos se cumplieron sólo para las variables edad, años de educación, CI

estimativo, duración de la enfermedad y BIS-11 puntuación total. De esta forma, para

estas variables se utilizó el Análisis de Varianza ANOVA, seguido por la prueba post

hoc de Bonferroni. Los supuestos paramétricos para todas los demás las variables no se

cumplieron; por lo tanto, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis con la prueba U de

Mann-Whitney para las comparaciones post hoc. Para explorar la relación entre la

reactividad emocional y las variables neuropsicológicas y clínico-psicopatológicas, se

utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (rho). Todos los análisis de

correlación fueron realizados por separado en cada grupo. Todas las pruebas se

aplicaron a un nivel de significación estadística de 5%.

96





La muestra de participantes fue la misma que la del trabajo anterior sobre la

reactividad emocional frente a imágenes de contenido social. Por lo tanto, se compuso

de 85 mujeres que fueron divididas en tres grupos: grupo AN (n= 29, edad= 25.2 ± 7.7)

compuesto por 8 individuos con AN restrictiva, 1 con AN compulsivo-purgativa y 20

con TANE-tipo AN; grupo BN (n= 28, edad= 24.7 ± 5.7) compuesto por 21 individuos

con el subtipo compulsivo purgativo, 2 con el subtipo no purgativo y 5 con TANE-tipo

BN; y Grupo CS (n= 28, edad= 25.8 ± 7.2) compuesto por mujeres control sanas que

fueron pareadas por edad y nivel educacional.

Procedimientos:

A todos los participantes se les realizó una evaluación clínico-psicopatológica,

neuropsicológica y de las habilidades de toma de decisiones que se describen a

continuación:

a) Evaluación clínico-psicopatológica


(descriptos anteriormente en el ítem 3.2.1.):


Rodríguez, 2006).


Figueroa, 1991).




2006).

97

b) Evaluación neuropsicológica

Los tests que componen la evaluación neuropsicológica fueron descriptos

previamente en el ítem 3.2.2 de la presente Tesis.

Rendimiento Global:




Dígitos directos e inversos (Wechsler, 2002).

Trail Making Test “A” (TMTA) (Reitan, 1958; Fernández y cols., 2002).


Lista de Palabras de Signoret (LPS) (Signoret, 1979; Allegri, 1993).


Figura Compleja de Rey (FCR) (Osterrieth, 1944; Rey, 2003).

Coherencia central


Rey, 2003; Booth, 2006; Lopez y cols., 2008).


Fluencia Verbal Semántica y Fonológica (Benton, 1968; Butman y cols., 2000).

Trail Making Test “B” (TMTB) (Reitan, 1958; Fernández y cols., 2002).

Test de Stroop (Golden, 1964).

c) Evaluación de la toma de decisiones

Iowa Gambling Task (IGT) (Bechara, Damasio, Tranel, & Damasio, 1997): elaborado

para evaluar la toma de decisiones en base a un feedback emocional, el test consiste en

un juego de cartas con cuatro mazos distintos. Cada mazo contiene 60 cartas y se

98

denominan A, B, C y D. El participante debe elegir una carta de cualquier mazo y se le

informa que a cada elección ganará determinada cantidad de dinero, pero cada tanto

también perderá determinada cantidad de dinero. El objetivo del juego es ganar la

mayor cantidad de dinero posible y evitar las pérdidas. La única pista que se le da al

individuo es informar que hay mazos buenos y malos, y que la mejor estrategia es

alejarse de los mazos malos. Los mazos A y B hacen ganar mucho pero perder aún más,

por lo que son desventajosos. Los mazos C y D hacen ganar poco pero también perder

muy poco, y a la larga hacen ganar más dinero que los mazos A y B, que a la larga

hacen perder más de lo que hacen ganar. Son 100 jugadas en total. Se suman cuantas

veces eligió los mazos ventajosos (C+D) y se le restan la cantidad de elecciones de los

mazos desventajosos (A+B) cada 20 jugadas. Así se obtiene un número cada 20 jugadas

que permite comparar la población en estudio con los controles. Las primeras jugadas

dependen más de un aprendizaje implícito, y la segunda mitad, de una elaboración

consciente de la estrategia. La consigna que se le da al participante es la siguiente: "En

la pantalla que tiene frente a usted hay cuatro mazos de cartas: A, B, C y D. El

propósito del juego consiste en seleccionar una carta por vez clickeando sobre el

reverso de la carta que usted elija. Cada vez que usted seleccione una carta, la

computadora le dirá la cantidad de dinero que gana. No sé cuánto dinero podrá ganar,

lo sabremos en el transcurso del juego. Cada vez que usted gane, la barra verde

incrementará su longitud. Frecuentemente, cuando usted elija una carta, la

computadora le dirá cuánto dinero gana, pero también le dirá cuánto dinero pierde. No

sé cuándo perderá dinero, ni cuánta cantidad perderá. Eso lo sabremos a medida que

transcurran las jugadas. Cada vez que pierda dinero, la barra verde reducirá su

longitud. Usted es absolutamente libre de elegir cualquier mazo de cartas en cualquier

oportunidad, con la frecuencia que usted quiera. El objetivo del juego consiste en ganar

la mayor cantidad de dinero como sea posible y evitar las pérdidas de dinero todas las

veces que sea posible. Usted no sabe cuándo el juego finalizará, simplemente siga

jugando hasta que la computadora le señale el fin del juego. Para comenzar el juego, le

daré 2000 pesos de crédito, que se registra en la barra verde. La barra roja le

recordará cuánto dinero usted adeuda y cuánto debe pagar al final del juego, si es que

le corresponde, según haya ganado o perdido. La única pista que le puedo ofrecer, y lo

más importante que usted debe tener en cuenta, es que de estos cuatro mazos de cartas

hay algunos que son peores que otros, y para ganar, usted debe tratar de evitar la

elección de cartas de tales mazos. No importa cuánto dinero vaya perdiendo, todavía se

99

puede ganar el juego si evita los peores mazos. También tenga en cuenta que la

computadora no cambia el orden de las cartas cuando el juego comienza, ni se basa en

el azar para determinar las pérdidas y las ganancias, ni lo hace perder dinero en base

a las últimas cartas elegidas."

A continuación se presenta la imagen del IGT:

Figura 3.6 Iowa Gambling Task



Sociales (SPSS), versión 19 para Windows. Todas las variables fueron evaluadas

respecto a la normalidad de distribución mediante el uso de una prueba de Kolmogorov-

Smirnov y la homogeneidad de la varianza a través del test de Levene. Los supuestos

paramétricos se cumplieron sólo para las variables edad, años de educación, CI

estimativo, duración de la enfermedad, y BIS-11 puntuación total. De esta forma, para

estas variables se utilizó el Análisis de Varianza ANOVA, seguido por la pruebas post

hoc de Bonferroni. Los supuestos paramétricos para todas los demás las variables no se

cumplieron; por lo tanto, se utilizó las pruebas de Kruskal-Wallis con la prueba U de

Mann-Whitney pruebas para las comparaciones post hoc. Para explorar la relación entre

la toma de decisiones y las variables neuropsicológicas y clínico-psicopatológicas, se

utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (rho). Todos los análisis de

correlación fueron realizados por separado en cada grupo. Todas las pruebas se

aplicaron a un nivel de significación estadística de 5%.

100






Fueron incluidos en este trabajo 17 familiares de primer grado no afectados de

pacientes con anorexia nerviosa (8 madres y 9 hermanas, edad= 37.5 ± 16.0) y 17

controles sanos (edad= 38.4 ± 11.7) que fueron apareados por edad y nivel educacional.

Procedimientos:

A todos los participantes se les realizó un rastreo cognitivo, una evaluación

clínico-psicopatológica y una evaluación de la teoría de la mente.

A continuación se mencionan los instrumentos utilizados (previamente

descriptos en el ítem 3.2.1):

a) Rastreo cognitivo

Se utilizó el Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein y cols., 1975;

Butman y cols., 2001) y el Test de Acentuación de Palabras (TAP) (Burin y cols.,

2010; Sierra y cols., 2010).

b) Evaluación clínico-psicopatológica

Los participantes completaron los siguientes instrumentos auto-administrados:


Rodríguez, 2006).


Figueroa, 1991).



Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11) (Barratt, 1985; Oquendo y cols., 2001;

Folino y cols., 2006)

101


2006).

c) Evaluación de la teoría de la mente

Test de Lectura de la Mirada (TLM) (Baron-Cohen y cols., 2001; Román y cols., 2012).

Test de Faux Pas (TFP) (Baron-Cohen y cols., 1999).



Sociales (SPSS), versión 19 para Windows. Todas las variables del estudio fueron

evaluadas respecto a la normalidad de distribución y homogeneidad de la varianza a

través del test de Shapiro-Wilk y del test de Levene respectivamente. Los supuestos

paramétricos no se cumplieron para para la mayoría de las variables estudiadas, por esta

razón se decidió utilizar la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para la

comparación entre los grupos. Para explorar la relación entre la puntuación total en las

tareas de ToM y las variables clínicas y demográficas se utilizó el coeficiente de

correlación de Spearman (rho). Todas las pruebas se llevaron a cabo al nivel del 5% de

significancia estadística.

102

4. Resultados

103

4. Resultados


4.1.1. Teoría de la mente y su relación con el funcionamiento clínico-

psicopatológico

Datos demográficos y clínicos

En la tabla 4.1 se presentan las características clínicas y demográficas de los

participantes de este estudio. Los tres grupos fueron comparables en edad, años de

escolaridad, CI estimativo y en el Mini-Mental State Examination. Como era esperable,

se observaron diferencias estadísticamente significativas en el Índice de Masa Corporal

entre los grupos. El grupo AN presentó menor peso que los grupos CS y BN (ambos

p<0.01), y el grupo BN presentó significativamente más peso que el grupo CS (p<0.05).

No se observaron diferencias ente los grupos clínicos respecto a la edad de comienzo y

años de duración de la enfermedad. Los pacientes con AN y BN presentaron mayores

niveles de depresión y ansiedad que los CS (ambos p<0.01). Los niveles de

impulsividad y síntomas obsesivos compulsivos no difirieron entre los grupos.

Respecto a los rasgos de personalidad, que fueron evaluados a través del NEO-

FFI, no se observaron diferencias estadísticas entre los grupos en la mayoría de las sub-

escalas. Fueron observadas solamente diferencias esperables en la sub-escala

neuroticismo, los grupos AN y BN presentaron mayores niveles que los CS (p<0.01

ambos) y en la sub-escala responsabilidad, los grupos AN y BN presentaron menores

niveles que los CS (p<0.01 ambos).

Finalmente, con relación a los síntomas asociados a los TA, evaluados a través

del EDI-II, se observaron diferencias entre los grupos clínicos y el grupo control en

todas las sub-escalas (p<0.01 todas), a excepción de la sub-escala perfeccionismo. Se

encuentra bien establecido que los pacientes con AN presentan altos niveles de

perfeccionismo (Sutandar-Pinnock, Blake Woodside, Carter, Olmsted, & Kaplan, 2003;

Lampard, Byrne, McLean, & Fursland, 2012), de esta forma, es sorprendente que en

este estudios no se haya observado diferencias entre los grupos. Además, no se

observaron diferencias entre los grupos AN y BN, excepto en la sub-escala bulimia,

104

donde, como esperado, los pacientes con BN presentaron puntuaciones más altas

(p<0.01). Los participantes CS estuvieron por debajo del punto de corte en la sub-escala

obsesión por la delgadez (M=1.3, D.E.= 2.7).

En el grupo AN, 12 participantes (54.5%) se encontraban tomando

psicofármacos, pero no se observaron diferencias en el rendimiento en las tareas de

ToM entre el subgrupo que no utiliza medicamentos psicofármacos (TLM total, U=

58.5; TLM miradas masculinas, U= 59.5; TLM miradas femeninas, U= 54.5; TLM

emociones positivas, U= 55.0; TLM emociones negativas, U= 44.0; TLM emociones

neutrales, U= 39.0; TFP historias, U= 52.0; TFP control, U= 51.0; TFP total, U= 50.0,

p=no significativo).

En el grupo BN, 14 participantes (73.7%) utilizaban medicamentos

psicofármacos y el rendimiento en el TLM (total y miradas masculinas) fue

significativamente superior en aquellos que utilizaban la medicación (TLM total, U=

8.5, p<0.05; TLM miradas masculinas, U= 9.5, p<0.05). En el TFP no se observaron

diferencias en el rendimiento debidas al uso de la medicación (TFP historias, U= 31.0;

TFP control, U= 30.0; TFP total, U= 21.0, p=no significativo).

Tabla 4.1 Características clínicas y demográficas de los participantes

AN (n = 22) BN (n = 19) CS (n = 24) Estadístico p Post Hoc

Media (DE) Media (DE) Media (DE)

Edad (años) 24.3 (7.6) 25.3 (6.0) 25.2 (6.9) H (2)= 0.7 .71 ns

Años de escolaridad 14.0 (2.8) 14.4 (2.2) 15.1 (2.9) H (2)= 2 .36 ns

Índice de Masa Corporal (Kg/m²) 18.1 (1.8) 25.2 (6.9) 21.5 (1.8) H (2)= 33.2 .001 AN<CS**BN>CS*AN<BN**

Edad de comienzo de la enfermedad 17.0 (5.0) 16.8 (4.1) na U = 201.0 .83 ns

Años de duración de la enfermedad 7.4 (5.6) 8.4 (6.8) na U = 189.5 .60 ns

Mini Mental 29.0 (0.9) 29.2 (0.8) 29.6 (0.5) H (2)=5.8 .053 ns

CI Estimativo 101.4 (20.4) 95.1 (16.9) 100.2 (15.2) H (2)=1.6 .42 ns

BDI 21.8 (11.3) 21.9 (8.6) 5.8 (4.4) H (2)= 33.5 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

STAI- Estado 32.4 (13.4) 31.9 (13.2) 17.9 (9.9) H (2)= 15.7 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

STAI- Rasgo 37.8 (13.3) 38.0 (9.5) 19.8 (8.2) H (2)= 26.8 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

OCI-R (total) 20.1 (16.1) 23.4 (17.5) 13.8 (9.5) H (2)= 2.7 .25 ns

BIS-11 (total) 53.7 (16.0) 54.7 (11.9) 47.2 (13.0) H (2)= 3.2 .19 ns

NEO-FFI Neuroticismo 32.0 (10.3) 30.3 (5.4) 19.8 (6.4) H (2)= 23.7 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

NEO-FFI Extraversión 25.8 (9.6) 24.7 (8.8) 31.5 (6.7) H (2)= 5.4 .06 ns

NEO-FFI Apertura a la experiencia 24.2 (8.8) 24.5 (8.5) 27.7 (7.6) H (2)= 2.8 .23 ns

NEO-FFI Agradabilidad 29.1 (10.8) 25.0 (6.7) 30.2 (5.2) H (2)= 5.4 .06 ns

NEO-FFI Responsabilidad 24.7 (7.9) 24.5 (6.3) 32.4 (5.4) H (2)= 15.9 .001 AN<CS**BN<CS**AN=BN

EDI-II Obsesión por la delgadez 11.9 (6.5) 14.6 (4.5) 1.3 (2.7) H (2)= 38.1 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Bulimia 2.1 (3.9) 11.7 (6.5) 0.1 (0.6) H (2)= 39.7 .001 AN>CS**BN>CS**BN>AN**

EDI-II Insatisfacción corporal 12.5 (7.6) 15.5 (6.3) 3.5 (3.6) H (2)= 28.9 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Perfeccionismo 7.6 (4.7) 7.7 (4.7) 5.7 (3.9) H (2)= 2.7 .25 ns

EDI-II Desconfianza interpersonal 5.4 (3.8) 7.5 (4.9) 3.3 (3.4) H (2)= 9.6 .01 AN>CS*BN>CS**AN=BN

EDI-II Inseguridad social 7.6 (5.1) 9.3 (5.5) 2.8 (2.6) H (2)= 18.7 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Puntuación total 93.9 (44.8) 115.1 (35.6) 29.6 (18.6) H (2)= 35.8 .001 AN>CS**BN>CS**AN=BN

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, BDI= Inventario de Depresión de Beck, STAI= Inventário de Ansiedad Estado-Rasgo, OCI-R= Inventario

de Obsesiones y Compulsiones Revisado, BIS 11= Escala de Impulsividad de Barratt, NEO-FFI= Inventario de los Cinco Factores de Personalidad, EDI-II= Inventario de

Trastornos Alimentarios II, na= no aplica, ns= no significativo, *p < 0.05, **p < 0.01

Trastornos Alimentarios Controles Sanos

105

Desempeño en las tareas de Teoría de la Mente

La tabla 4.2 muestra los resultados del rendimiento en las tareas de ToM.

1. Test de Lectura de la Mirada. En el TLM puntuación total, el grupo AN presentó un

rendimiento significativamente inferior que el grupo CS (p<0.01) y que el grupo BN

(p<0.05). Además, el grupo AN fue menos preciso al reconocer las emociones negativas

y expresadas en miradas masculinas que los grupos CS y BN (p<0.01, ambos). El

rendimiento del grupo BN fue similar al del grupo CS en todas las puntuaciones. En la

tarea control no se observaron diferencias significativas entre los grupos.

2. Test Faux Pas. En las historias Faux Pas, al realizar la comparación entre los tres

grupos a través del test estadístico H de Kruskal-Wallis se observó una tendencia

estadística cercana a la significancia (p=0.08), y los subsecuentes análisis post hoc

realizados con el test U de Mann-Whitney, revelaron que el grupo AN presentó una

puntuación significativamente inferior que el grupo CS (p<0.05), probablemente debido

a la mayor potencia del test U de Mann-Whitney en distinguir diferencias entre dos

grupos. Además, el grupo AN tuvo un rendimiento significativamente inferior en las

historias control (p<0.05) y en la puntuación total (p<0.05). El grupo BN presentó un

rendimiento significativamente inferior que el grupo CS en las historias control

(p<0.01), pero similar en las historias Faux Pas y puntuación total. En las preguntas de

memoria no se observaron diferencias entre los grupos.

Tabla 4.2 Resultados de la evaluación de ToM en los tres grupos

AN (n =22) BN (n = 19) CS (n = 24) Estadístico p Post Hoc


TLM experimental - total (max= 36) 22.1 (3.3) 25.0 (3.3) 25.9 (2.9) F (2)= 8.3 .001 AN<CS**AN<BN*BN=CS

TLM control (max= 36) 34.9 (0.9) 35.2 (0.9) 35.0 (0.9) H (2)= 2.4 .29 ns

TLM miradas masculinas (max= 19) 10.9 (2.1) 13.1 (2.4) 13.7 (1.8) F (2)= 10.1 .000 AN<CS**AN<BN**BN=CS

TLM miradas femeninas (max= 17) 11.2 (2.0) 11.9 (1.7) 12.2 (1.9) H (2)= 3.0 .22 ns

TLM emociones positivas (max= 13) 9.2 (1.8) 9.5 (1.3) 9.8 (2.1) F (2)= 0.7 .49 ns

TLM emociones negativas (max= 15) 7.6 (2.3) 9.8 (2.0) 10.1 (1.4) H (2)= 13.3 .001 AN<CS**AN<BN**BN=CS

TLM estados cognitivos/ neutrales (max= 8) 5.2 (0.9) 5.6 (1.3) 5.9 (1.1) H (2)= 4.5 .10 ns

Test Faux Pas (historias faux pas) (max= 30) 24.5 (5.1) 25.7 (4.9) 27.4 (3.4) H (2)= 4.9 .08 AN<CS*BN=CS AN=BN

Test Faux Pas (historias control) (max =10) 9.6 (0.7) 9.1 (1.3) 10.0 (0) H (2)= 8.4 .01 AN<CS*BN<CS**AN=BN

Test Faux Pas (memoria) (max= 20) 19.2 (1.1) 19.7 (0.4) 19.7 (0.6) H (2)= 3.1 .20 ns

Test Faux Pas (total) (max= 40) 34.2 (5.2) 34.9 (5.2) 37.4 (3.4) H (2)= 6.5 .03 AN<CS*BN=CS AN=BN

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, TLM= Test de Lectura de la Mirada, ns= no significativo, * p < 0.05, **p < 0.01


106

Impacto de las variables demográficas, clínicas y psicopatológicas en el desempeño

en las tareas de Teoría de la Mente

Grupo AN

La tabla 4.3 muestra el resultado completo de los análisis de correlación. Aquí se

resaltan los resultados relevantes para las propuestas del presente estudio. En el grupo

AN, el CI estimativo se correlacionó con el TLM puntuación total (p<0.05) y con el

TLM miradas masculinas (p<0.05). El IMC y las demás variables clínicas y

psicopatológicas no se correlacionaron con el desempeño en las tareas de ToM.

Grupo BN

La tabla 4.4 muestra los resultados completos de los análisis de correlación.

Nuevamente aquí se detallan los resultados relevantes para las propuestas de este

estudio. En el grupo BN, el rendimiento en el TLM puntuación total se correlaciono

negativamente con la sub-escala del EDI-II desconfianza interpersonal (p<0.05). El

rendimiento en el TLM miradas masculinas también se correlacionó negativamente con

las sub-escalas del EDI-II desconfianza interpersonal (p<0.01) e inseguridad social

(p<0.05). El desempeño en el TLM emociones positivas se correlacionó con la edad de

comienzo de la enfermedad (p<0.05). El rendimiento en el TLM emociones negativas

Tabla 4.3 Análisis de correlaciones entre la ToM y el perfil clínico-psicopatológico en el grupo anorexia nerviosa

TLM total TLM masc. TLM fem. TLM posit. TLM negat. TLM neut. TFP faux pas TFP total

Edad ,17 ,11 ,14 ,25 -,03 -,10 -,16 -,21

Años de escolaridad ,21 ,17 ,17 ,35 -,01 ,00 -,03 -,09

Índice de Masa Corporal (Kg/m²) ,17 ,27 ,04 ,21 ,11 ,12 ,01 -,03

Edad de comienzo de la enfermedad -,11 -,16 ,02 -,10 -,04 -,23 -,29 -,27

Años de duración de la enfermedad ,28 ,19 ,20 ,36 -,06 ,17 -,08 -,16

Mini Mental -,05 ,01 -,09 ,30 -,36 ,14 -,31 -,36

CI estimativo ,51* ,46* ,28 ,33 ,33 ,10 ,05 ,00

BDI ,14 ,15 ,00 -,09 ,24 -,12 ,26 ,27

STAI- Estado ,09 ,18 -,18 -,22 ,22 -,18 ,41 ,41

STAI- Rasgo ,16 ,08 ,00 -,14 ,24 -,09 ,30 ,33

OCI-R (total) -,05 -,06 -,10 -,15 ,00 -,12 ,09 ,06

BIS-11 (total) -,05 -,01 -,18 -,16 ,09 -,29 ,17 ,19

NEO-FFI Neuroticismo ,26 ,24 -,10 -,22 ,35 -,19 ,45* ,42*

NEO-FFI Extraversión -,05 ,03 ,05 ,06 ,02 ,17 -,32 -,32

NEO-FFI Apertura ,15 ,12 ,13 ,36 -,02 ,07 -,38 -,38

NEO-FFI Amabilidad -,26 -,13 -,32 -,16 -,16 -,17 -,27 -,23

NEO-FFI Responsabilidad ,26 ,23 ,15 ,32 ,08 ,15 ,06 ,07

EDI-II Obsesión por la delgadez ,20 ,34 -,01 ,05 ,23 ,04 ,30 ,26

EDI-II Bulimia ,19 ,22 -,06 ,14 ,05 ,13 ,13 ,06

EDI-II Insatisfacción corporal ,03 ,15 -,21 -,18 ,08 -,12 ,16 ,12

EDI-II Perfeccionismo ,03 ,01 ,03 ,17 -,16 ,15 -,08 -,13

EDI-II Desconfianza interpersonal -,08 -,25 -,03 ,02 -,13 -,25 ,23 ,22

EDI-II Inseguridad social -,16 -,10 -,26 -,29 -,01 -,20 ,24 ,21

EDI-II Total ,06 ,08 -,13 -,22 ,14 -,08 ,29 ,26

TLM= Test de Lectura de la Mirada, TFP= Test Faux Pas, BDI= Inventario de Depresión de Beck, STAI= Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo, OCI-R= Inventario de

Obsesiones y Compulsiones Revisado, BIS 11= Escala de Impulsividad de Barratt, NEO-FFI= Inventario de los Cinco Factores de Personalidad, EDI-II= Inventario de

Trastornos de la Conducta Alimentaria, *p < 0.05, **p < 0.01

Test de Lectura de la Mirada Test de Faux Pas

107

se correlacionó negativamente con los niveles de impulsividad, evaluados a través del

BIS-11 (p<0.05) y con las sub-escalas del EDI-II desconfianza interpersonal (p<0.01) e

inseguridad social (p<0.05).


Datos demográficos y clínicos

Los resultados de las características clínicas y demográficas de los participantes

se presentan en la Tabla 4.5.

Los tres grupos fueron comparables en edad, años de educación, CI estimativo y

en el Mini-Mental State Examination. Como esperado, se observaron diferencias

estadísticamente significativas en el IMC entre los grupos. El grupo AN presentó un

peso significativamente menor que el grupo BN y que los CS (ambos p<0.01). El grupo

BN presentó un peso superior que el grupo CS (p<0.05). No se observaron diferencias

entre los grupos clínicos con respecto a la edad de inicio y la duración de la enfermedad.

Tabla 4.4 Análisis de correlaciones entre la ToM y el perfil clínico-psicopatológico en el grupo bulimia nerviosa

TLM total TLM masc. TLM fem. TLM posit. TLM negat. TLM neut. TFP faux pas TFP total

Edad ,11 ,28 -,20 ,07 ,22 -,10 -,15 -,11

Años de escolaridad ,18 ,27 -,04 ,18 ,09 ,09 -,13 -,21

Índice de Masa Corporal (Kg/m²) ,17 ,03 ,25 ,31 -,07 ,11 ,07 ,03

Edad de comienzo de la enfermedad ,13 ,07 ,13 .46* ,00 -,08 -,15 -,16

Años de duración de la enfermedad ,13 ,33 -,23 -,19 ,36 -,07 -,09 -,01

Mini Mental -,22 -,10 -,32 -,01 -,16 -,32 -,22 -,30

CI estimativo ,23 ,33 -,08 ,28 ,30 -,18 -,18 -,20

BDI -,30 -,37 -,11 ,02 -,41 -,22 ,15 ,14

STAI- Estado ,14 ,10 ,03 ,24 -,01 ,05 ,17 ,13

STAI- Rasgo ,06 ,02 ,03 ,20 -,02 -,05 ,12 ,18

OCI-R (total) ,00 ,06 -,09 -,17 ,00 ,15 ,30 ,22

BIS-11 (total) -,16 -,22 ,03 ,11 -.48* ,13 ,34 ,30

NEO-FFI Neuroticismo ,30 ,12 ,37 ,31 ,03 ,28 ,32 ,34

NEO-FFI Extraversión ,10 ,09 ,09 -,20 ,33 -,05 -,09 -,21

NEO-FFI Apertura ,11 ,04 ,17 -,14 ,15 ,10 ,06 -,10

NEO-FFI Amabilidad ,13 ,15 ,10 -,24 ,34 ,14 -,12 -,02

NEO-FFI Responsabilidad ,13 ,11 ,08 ,15 ,10 ,03 -,01 -,20

EDI-II Obsesión por la delgadez ,26 ,21 ,08 ,21 ,36 -,21 ,07 ,09

EDI-II Bulimia -,24 -,17 -,20 -,43 -,09 -,07 -,05 ,00

EDI-II Insatisfacción corporal -,18 -,08 -,26 ,02 -,28 -,12 ,02 -,05

EDI-II Perfeccionismo -,05 ,16 -,38 -,19 ,06 -,13 -,08 ,02

EDI-II Desconfianza interpersonal -.57* -.62** -,18 -,25 -.64** -,18 -,02 -,14

EDI-II Inseguridad social -,45 -.49* -,16 -,04 -.57* -,25 ,26 ,14

EDI-II Total -,35 -,32 -,23 -,15 -,36 -,25 ,06 ,01

TLM= Test de Lectura de la Mirada, TFP= Test Faux Pas, BDI= Inventario de Depresión de Beck, STAI= Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo, OCI-R= Inventario de Obsesiones

y Compulsiones Revisado, BIS 11= Escala de Impulsividad de Barratt, NEO-FFI= Inventario de los Cinco Factores de Personalidad, EDI-II= Inventario de Trastornos de la Conducta

Alimentaria, *p < 0.05, **p < 0.01

Test de Lectura de la Mirada Test de Faux Pas

108

Los pacientes con AN y BN presentaron mayores niveles de depresión y

ansiedad que los CS (ambos p<0.01). Los niveles de síntomas obsesivo-compulsivos,

evaluados por el inventario OCI-R, no difirieron entre los grupos.

Con respecto a los síntomas asociados a los trastornos alimentarios, evaluados

con EDI-II, se observaron diferencias entre los grupos clínicos y el grupo CS en casi

todas las sub-escalas (p<0.01), excepto en la sub-escala perfeccionismo donde,

sorprendentemente, no hubo diferencias entre los grupos y en la sub-escala desconfianza

interpersonal, donde los pacientes con AN no difirieron de los CS. Los grupos AN y BN

difirieron en las sub-escalas la bulimia (p<0.01) y ascetismo (p<0.01). Todos los

participantes del grupo de CS se encontraron por debajo del punto de corte en la sub-

escala obsesión por la delgadez del EDI-II (M = 1.3, D.E.= 2.7).

Rendimiento en las tareas de teoría de la mente

En la tabla 4.6 se presentan los resultados de las pruebas de ToM.




Edad 24.5 (7.6) 24.4 (6.0) 25.2 (6.9) H (2)= 0.4 0.81 ns

Años de escolaridad 14.1 (2.8) 14.2 (2.1) 15.1 (2.9) H (2)= 1.8 0.39 ns

Índice de Masa Corporal (Kg/m²) 18.1 (1.8) 25.0 (6.5) 21.5 (1.8) H (2)= 36.5 0.000 AN<CS**BN>CS*AN<BN**

Edad de comienzo de la enfermedad 16.8 (4.8) 16.6 (3.7) na U = 274.5 0.77 ns

Años de duración de la enfermedad 7.8 (5.9) 7.7 (6.3) na U = 285.5 0.95 ns

Mini Mental 29.1 (0.9) 29.3 (0.7) 29.6 (0.5) H (2)= 4.1 0.12 ns

CI estimativo 102.5 (19.8) 96.5 (16.0) 100.2 (15.2) H (2)=1.7 0.41 ns

BDI 21.0 (11.3) 21.9 (8.1) 5.8 (4.4) H (2)= 34.2 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

STAI- Estado 32.2 (13.0) 31.1 (12.7) 17.9 (9.9) H (2)= 16.3 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

STAI- Rasgo 36.6 (14.0) 37.4 (9.2) 19.8 (8.2) H (2)= 25.6 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

OCI-R Total 18.7 (16.2) 22.5 (16.8) 13.8 (9.5) H (2)= 2.2 0.31 ns

EDI-II Obsesión por la delgadez 11.3 (6.5) 14.5 (4.6) 1.3 (2.7) H (2)= 40.1 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Bulimia 2.0 (3.8) 10.9 (6.7) 0.1 (0.6) H (2)= 41.6 0.000 AN>CS**BN>CS**AN<BN**

EDI-II Insatisfación corporal 11.7 (7.7) 15.4 (6.1) 3.5 (3.6) H (2)= 29.8 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Ineficácia 11.7 (9.3) 10.5 (5.9) 1.9 (2.8) H (2)= 25.0 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Perfeccionismo 7.4 (4.5) 7.8 (4.5) 5.7 (3.9) H (2)= 2.7 0.25 ns

EDI-II Desconfianza Interpersonal 5.1 (3.8) 7.4 (4.6) 3.3 (3.4) H (2)= 10.1 0.006 AN=CS BN>CS**AN=BN

EDI-II Conciencia introceptiva 9.5 (6.9) 11.2 (5.7) 2.1 (2.7) H (2)= 28.2 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Miedo a la madurez 10.6 (5.9) 7.8 (4.1) 4.8 (4.8) H (2)= 13.5 0.001 AN>CS**BN>CS*AN=BN

EDI-II Ascetismo 4.7 (3.5) 9.7 (4.3) 1.5 (2.0) H (2)= 35.1 0.000 AN>CS**BN>CS**AN<BN**

EDI-II Regulación impulsos 8.4 (6.8) 9.1 (5.9) 2.1 (2.8) H (2)= 21.3 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Inseguridad social 7.3 (5.1) 8.8 (5.4) 2.8 (2.6) H (2)= 17.7 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Total 90.4 (44.9) 113.3 (34.1) 29.6 (18.6) H (2)= 36.5 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, CI= Coeficiente Intelectual, BDI= Inventario de Depresion de Beck, STAI= Inventario de Ansiedad

Estado-Rasgo, OCI-R= Inventario de Obsesiones y Compulsiones Revisado, EDI-II= Inventario de Trastornos Alimentarios, na= no aplica, ns= no significativo, * p < 0.05,

**p < 0.01


109

Test de lectura de la mirada

El grupo AN tuvo un rendimiento significativamente inferior que los grupos CS

(p< 0.01) y BN (p< 0.05). El grupo BN presentó un rendimiento similar al grupo CS. En

la tarea control no se observaron diferencias entre los grupos.

Test Faux Pas

En el test faux pas, el grupo AN obtuvo una puntuación significativamente

inferior que el grupo CS en las historias faux pas (p<0.05), historias control (p<0.05) y

la puntuación total (p<0.01). El grupo BN presento un rendimiento significativamente

inferior que los CS en las historias control (p<0.01), pero similar en las historias faux

pas y en la puntuación total. En las preguntas de memoria no hubo diferencias entre los

grupos.

Desempeño en la evaluación neuropsicológica

Los resultados de la evaluación neuropsicológica se presentan en la tabla 4.7.

La única diferencia observada entre los grupos fue en la evaluación de la

coherencia central. Los pacientes con trastornos alimentarios tuvieron un desempeño

inferior que los CS en todos los índices (p<0.01). No se observaron diferencias en el

rendimiento entre los pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. En los demás

dominios cognitivos los pacientes con TA tuvieron un desempeño similar a los

controles sanos.

Tabla 4.6 Resultados de los tests de ToM en los tres grupos



TLM total (max= 36) 22.3 (3.3) 25.1 (3.2) 25.9 (2.9) F (2)= 8.3 0.00 AN<CS**BN=CS AN<BN*

TLM control (max= 36) 34.9 (0.9) 35.1 (1.1) 35.0 (0.9) H (2)= 1.0 0.59 ns

Test Faux Pas (historias faux pas) (max= 30) 24.0 (5.6) 26.1 (4.8) 27.4 (3.4) H (2)= 6.1 0.04 AN<CS*BN=CS AN=BN

Test Faux Pas (historias control) (max =10) 9.6 (0.7) 9.2 (1.3) 10.0 (0) H (2)= 7.6 0.02 AN<CS*BN<CS**AN=BN

Test Faux Pas (memoria) (max= 20) 19.2 (1.1) 19.7 (0.4) 19.7 (0.6) H (2)= 3.7 0.15 ns

Test Faux Pas (total) (max= 40) 33.6 (5.6) 35.4 (5.1) 37.4 (3.4) H (2)= 7.1 0.02 AN<CS**BN=CS AN=BN

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, TLM= Test de Lectura de la Mirada, ns= no significativo, * p < 0.05, **p < 0.01


110

Análisis de la relación entre la ToM y el funcionamiento neuropsicológico

A continuación se describen los resultados significativos de los análisis de

correlación.

Grupo AN

Los análisis correlaciones se muestran en la tabla 4.8.

En el grupo de AN, el rendimiento en el TLM puntuación total se correlacionó

con el CI estimativo (p<0.05), dígitos inversos (p< 0.01), LPS aprendizaje serial (p<

0.01), FCR copia (p<0.01), FCR recuerdo inmediato (p<0.05), FCR índice estilo

(p<0.05), FCR índice coherencia central (p<0.05) y stroop lectura color-palabra

(p<0.05). El test faux pas no se correlacionó con ninguno de los tests neuropsicológicos.

Tabla 4.7 Desempeño de los tres grupos en la batería de evaluación neuropsicológica



RENDIMIENTO GLOBAL

Mini Mental 29.1 (0.9) 29.3 (0.7) 29.6 (0.5) H (2)= 4.1 0.12 ns

CI Estimativo 102.5 (19.8) 96.5 (16.0) 100.2 (15.2) H (2)= 1.7 0.41 ns

ATENCIÓN Y MEMORIA DE TRABAJO

Dígitos Directos 7.1 (1.7) 7.0 (1.6) 7.8 (1.8) H (2)= 5.3 0.06 ns

Dígitos Inversos 6.1 (2.0) 6.5 (2.1) 6.6 (2.0) H (2)= 0.4 0.79 ns

TMT A 38.2 (13.6) 36.5 (10.7) 33.4 (10.5) H (2)= 2.1 0.34 ns

MEMORIA Y APRENDIZAJE VERBAL

LPS Aprendizaje Serial 10.3 (1.5) 10.7 (1.1) 11.1 (0.9) H (2)= 4.0 0.13 ns

LPS Recuerdo Serial 8.7 (2.4) 9.7 (1.5) 9.9 (1.5) H (2)= 2.5 0.28 ns

LPS Reconocimiento 11.8 (0.4) 12.0 (0.0) 11.9 (0.2) H (2)= 3.0 0.22 ns

MEMORIA Y APRENDIZAJE VISUAL

FCR Copia 33.5 (3.6) 33.7 (3.8) 34.5 (1.7) H (2)= 0.6 0.72 ns

FCR Recuerdo Inmediato 20.5 (6.6) 20.5 (6.7) 22.9 (5.7) H (2)= 1.8 0.39 ns

FCR Recuerdo Diferido 20.2 (6.5) 20.7 (5.9) 22.8 (5.8) H (2)= 2.0 0.35 ns

FCR Reconocimiento 20.0 (2.8) 20.0 (2.2) 20.3 (1.6) H (2)= 0.2 0.89 ns

FCR % Recuerdo 59.7 (17.0) 60.8 (15.0) 66.1 (16.4) H (2)= 1.8 0.40 ns

FCR Tiempo de copia 209.7 (75.8) 192.1 (89.0) 179.9 (103.7) H (2)= 4.3 0.11 ns

COHERENCIA CENTRAL

FCR Índice Orden de Construcción 1.9 (0.7) 2.0 (0.6) 2.4 (0.5) H (2)= 8.6 0.01 AN<CS*BN<CS**AN=BN

FCR Índice Estilo 1.3 (0.3) 1.3 (0.3) 1.7 (0.2) H (2)= 15.9 0.000 AN<CS**BN<CS**AN=BN

FCR Índice Coherencia Central 1.2 (0.3) 1.2 (0.3) 1.6 (0.2) H (2)= 14.9 0.001 AN<CS**BN<CS**AN=BN

FUNCIONES EJECUTIVAS

Fluencia Semántica 20.8 (5.0) 20.6 (3.5) 21.5 (3.8) H (2)= 0.6 0.71 ns

Fluencia Fonológica 15.7 (4.3) 15.7 (4.4) 14.6 (5.0) H (2)= 0.6 0.73 ns

TMT B 70.0 (17.5) 71.4 (19.2) 72.3 (25.6) H (2)= 0.1 0.94 ns

Stroop lectura palabra 96.8 (15.3) 94.1 (13.0) 102.3 (11.9) H (2)= 5.3 0.06 ns

Stroop lectura color 66.8 (10.2) 67.0 (8.4) 70.6 (9.8) H (2)= 2.2 0.33 ns

Stroop lectura color-palabra 40.5 (6.6) 40.1 (6.6) 40. 0 (8.2) H (2)= 0.2 0.90 ns

Stroop interferencia 1.2 (5.1) 1.0 (6.4) -1.5 (5.5) H (2)= 3.6 0.16 ns

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, CI= Coeficiente Intelectual, TMT= Trail Making Test, LPS= Lista de Palabras de Signoret, FCR= Figura

Compleja de Rey, ns= no significativo, *p < 0.05, **p < 0.01

TESTS NEUROPSICOLÓGICOS


111

Grupo BN

En la tabla 4.9 se presentan los análisis de correlaciones.

En el grupo BN, el rendimiento en el TLM puntuación total se correlacionó con

los índices orden de construcción y coherencia central de la FCR (ambos p<0.05). En el

test de faux pas (historias faux pas y puntuación total) se observó una correlación

negativa con la LPS recuerdo serial (p<0.05, ambos).

Considerando que en el desempeño en la batería de evaluación neuropsicológica

se observaron alteraciones entre los dos grupos clínicos en comparación con el grupo

Tabla 4.8 Análisis de correlación entre la ToM y las funciones cognitivas en el grupo anorexia nerviosa

Tests Neuropsicológicos Total Control Faux Pas Control Total

CI estimativo 0.49*

Dígitos directos

Dígitos inversos 0.56**

TMT A

LPS Aprendizaje Serial 0.51**

LPS Recuerdo Serial

LPS Reconocimiento

FCR Cópia 0.62**

FCR Recuerdo Inmediato 0.45*

FCR Recuerdo Diferido

FCR Reconocimiento

FCR Índice Orden de Construcción

FCR Índice Estilo 0.50*

FCR Índice Coherencia Central 0.42*

Fluencia Semántica

Fluencia Fonológica

TMT B

Stroop lectura color-palabra 0.41*

Stroop interferencia

CI= Coeficiente Intelectual, TMT= Trail Making Test, LPS= Lista de Palabras de Signoret, FCR= Figura Compleja de Rey, * p < 0.05,

**p < 0.01

Test de Lectura de la Mirada Test Faux Pas

Tabla 4.9 Análisis de correlación entre la ToM y las funciones cognitivas en el grupo bulimia nerviosa

Test de Lectura de la Mirada

Tests Neuropsicológicos Total Control Faux Pas Control Total

CI estimativo

Dígitos directos

Dígitos inversos

TMT A

LPS Aprendizaje Serial

LPS Recuerdo Serial -0.46* -0.47*

LPS Reconocimiento

FCR Cópia

FCR Recuerdo Inmediato

FCR Recuerdo Diferido -0.44*

FCR Reconocimiento

FCR Índice Orden de Construcción 0.52*

FCR Índice Estilo

FCR Índice Coherencia Central 0.48*

Fluencia Semántica

Fluencia Fonológica

TMT B

Stroop lectura color-palabra

Stroop interferencia

CI= Coeficiente Intelectual, TMT= Trail Making Test, LPS= Lista de Palabras de Signoret, FCR= Figura Compleja de Rey, * p < 0.05,

**p < 0.01

Test Faux Pas

112

control en las medidas de coherencia central, y que además, estas se correlacionaron en

los dos grupos clínicos con el desempeño en el test de lectura de la mirada, se realizó a

través del test de Kruskal-Wallis una estratificación de la variable índice de coherencia

central (buen desempeño x bajo desempeño) para ver si esto modificaba los resultados

del TLM. Este análisis no modificó los resultados del TLM.

4.1.3. Reactividad emocional frente a imágenes con contenido social

Datos clínicos y demográficos

La Tabla 4.10 muestra las características clínicas y demográficas de los

participantes. No se encontraron diferencias significativas en la edad, años de educación

y en el CI estimativo entre los tres grupos. Se observaron diferencias estadísticamente

significativas en el IMC entre los grupos. El grupo AN presentó un peso inferior a los

grupos BN y CS (p<0.01, ambos), el grupo BN presentó un peso superior a los controles

sanos (p<0.05). No hubo diferencias en la edad de inicio y años de duración de la

enfermedad entre los grupos clínicos.

Los pacientes con AN y BN presentaron mayores niveles de depresión, ansiedad

y síntomas asociados a los trastornos de la alimentación que los CS (p<0.01, en todas

las escalas). Se observaron diferencias entre los grupos AN y BN solamente en la

subescala bulimia, donde los pacientes con BN presentaron puntajes más altos (p<0.01).

Los niveles de síntomas obsesivo-compulsivos e impulsividad no difirieron entre los

grupos.

Con relación a los síntomas asociados a los trastornos alimentarios evaluados a

través del EDI-II, todos los participantes del grupo CS presentaron puntajes por debajo

del punto de corte en la sub-escala obsesión por la delgadez (M= 1.5, D.E.= 2.8).

En el grupo AN, 17 pacientes (58.6%) estaban utilizando medicamentos

psicofármacos. No hubo diferencias en la reactividad emocional entre los que utilizaban

y los que no utilizaban los medicamentos (sociales agradables: valencia U= 81.5,

arousal U= 82.5, control U= 88.0; sociales desagradable: valencia U= 93.5, arousal U=

87.5, control U= 95.0; sociales neutrales: valencia U= 94.5, arousal U= 92.5, control

U= 91.0; control no social: valencia U= 58.5, arousal U= 63.5, control U= 78.0, p= no

significativo).

113

En el grupo BN, 18 pacientes (64.3%) estaban utilizando medicamentos

psicofármacos. Se observaron mayores niveles de valencia en las imágenes sociales

neutrales y arousal en las imágenes no sociales neutrales en el subgrupo que utilizaba la

medicación (U= 45.5, p<0.05 y U= 48.0, p<0.05, respectivamente). En las demás

categorías, no se observaron diferencias entre los que utilizaban y los que no utilizaban

medicamentos psicofármacos (sociales agradables: valencia U= 59.5, arousal U= 66.5,

control U= 61.5; sociales desagradable: valencia U= 76.5, arousal U= 57.0, control U=

75,0; sociales neutrales: arousal U= 73.5, control U= 51.5; control no social: valencia

U= 79.5, control U= 72.5, p= no significativo).

Reactividad emocional

La tabla 4.11 presenta los resultados de la reactividad emocional frente a las

imágenes sociales.

En las imágenes sociales agradables y desagradables, el grupo BN presentó

mayores niveles de arousal (p<0.01, todos) y menores niveles de control en

comparación con los CS (p<0.05 y p<0.01, respectivamente). No hubo diferencias entre

el grupo AN con los grupos BN y CS. Para las imágenes sociales neutrales, el grupo

AN presentó mayores niveles de arousal (p<0.05) y menores niveles de control (p<0.05)

que el grupo CS y menores niveles de arousal que el grupo BN (p<0.01); el grupo BN

presentó mayores niveles de arousal (p< 0.01) y menores niveles de control (p< 0.05)

que el grupo CS. En las imágenes control, no se observaron diferencias entre los grupos.


Controles Sanos



Edad 25.2 (7.7) 24.7 (5.7) 25.8 (7.2) F (2)= 0.15 0.85 ns

Años de escolaridad 14.2 (2.6) 13.9 (2.4) 15.2 (2.8) F (2)= 1.89 0.15 ns

CI estimativo 101.0 (19.3) 91.1 (18.7) 99.9 (15.0) F (2)= 2.6 0.07 ns

Índice de Masa Corporal (Kg/m²) 18.1 (1.8) 24.4 (5.9) 21.6 (1.8) H (2)= 44.1 0.000 AN<CS**BN>CS*AN<BN**

Edad de comienzo de la enf. 16.9 (4.6) 16.5 (3.4) na U = 396.0 0.87 ns

Duración de la enfermedad 8.4 (6.2) 8.1 (6.2) na t (55)= 0.14 0.88 ns

BDI 21.5 (11.0) 22.5 (9.0) 6.1 (5.1) H (2)= 37.4 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

STAI- Estado 32.3 (13.7) 31.5 (12.7) 17.7 (9.4) H (2)= 19.5 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

STAI- Rasgo 37.1 (13.9) 37.5 (9.4) 19.9 (8.1) H (2)= 30.5 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

OCI-R Total 19.9 (15.5) 23.1 (15.8) 14.1 (9.4) H (2)= 3.9 0.14 ns

BIS-11 Total 52.3 (15.1) 55.6 (14.4) 46.8 (12.3) F (2)= 2.6 0.79 ns

EDI-II Obsesión por la delgadez 12.3 (6.5) 14.0 (5.4) 1.5 (2.8) H (2)= 43.7 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Bulimia 2.2 (3.7) 9.8 (6.3) 0.2 (0.8) H (2)= 48.1 0.000 AN>CS**BN>CS**AN<BN**

EDI-II Insatisfación corporal 13.1 (7.8) 14.5 (6.3) 4.3 (4.9) H (2)= 27.9 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

EDI-II Total 91.9 (42.3) 109.1 (34.3) 29.7 (19.2) H (2)= 43.3 0.000 AN>CS**BN>CS**AN=BN

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, BDI= Inventario de Depresión de Beck, STAI= Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo, OCI-R=

Inventario de Obsesiones y Compulsiones Revisado, BIS-11= Escala de Impulsividad de Barratt, EDI-II= Inventario de Trastornos Alimentarios, na= no aplica, ns=

no significativo, *p < 0.05, **p < 0.01

Trastornos Alimentarios

114


La tabla 4.12 presenta el resultado del desempeño de los tres grupos en la batería

de evaluación neuropsicológica.

En las tareas que evalúan el rendimiento global, se observó que las pacientes con

TA presentaron un rendimiento inferior a los CS en el MMSE (p<0.05). En la

evaluación de la atención y memoria de trabajo, se observó que las pacientes con BN

presentaron un rendimiento inferior a los CS en el test dígitos directos (p<0.01). Las

pacientes con AN presentaron un desempeño similar a los CS.

En las tareas que evalúan la memoria y aprendizaje verbal, se observó que las

pacientes con AN presentaron un desempeño inferior a los CS en la LPS aprendizaje

serial (p<0.05). En la LPS recuerdo serial, al realizar la comparación entre los tres

grupos a través del test de Kruskal-Wallis se observó una tendencia estadística cercana

a la significancia (p= 0.057) y los análisis post hoc subsecuentes, realizados con el test

U de Mann-Whitney, revelaron que el grupo AN presentó un desempeño

significativamente inferior que los controles (p<0.05), probablemente debido a la mayor

potencia del test de Mann-Whitney en distinguir diferencias entre dos grupos. Los

pacientes con BN presentaron un rendimiento similar a los CS.

En las tareas de memoria y aprendizaje visual, no se observaron diferencias

entre los grupos.

Tabla 4.11 Resultado reactividad emocional frente a las imágenes sociales en los tres grupos



VALENCIA 6.9 (1.3) 6.6 (1.4) 7.2 (1.0) H (2)= 2.7 0.24 ns

AROUSAL 4.0 (1.4) 4.6 (1.3) 3.3(1.7) H (2)= 9.9 0.007 AN=CS BN>CS**AN=BN

CONTROL 5.2 (1.3) 4.9 (1.0) 6.1 (1.7) H (2)= 6.9 0.03 AN=CS BN<CS*AN=BN

VALENCIA 1.8 (0.9) 1.6 (0.8) 1.7 (0.9) H (2)= 0.1 0.90 ns

AROUSAL 7.3 (1.4) 7.9 (0.9) 6.6 (1.6) H (2)= 9.3 0.009 AN=CS BN>CS**AN=BN

CONTROL 2.9 (1.8) 2.5 (1.3) 3.8 (1.8) H (2)= 7.3 0.02 AN=CS BN<CS**AN=BN

SOCIAL NEUTRAL

VALENCIA 5.5 (0.9) 5.2 (1.8) 5.6 (1.0) H (2)= 1.1 0.55 ns

AROUSAL 4.8 (1.3) 5.8 (1.7) 3.8 (1.6) H (2)= 21.1 0.000 AN>CS*BN>CS**AN<BN**

CONTROL 5.1 (1.2) 4.7 (1.5) 6.1 (1.8) H (2)= 6.8 0.03 AN<CS*BN<CS*AN=BN

VALENCIA 5.2 (0.7) 5.4 (1.0) 5.6 (0.7) H (2)= 2.7 0.25 ns

AROUSAL 4.4 (1.1) 4.3 (1.1) 3.7 (1.3) H (2)= 5.3 0.06 ns

CONTROL 5.2 (1.3) 5.5 (1.3) 6.1 (1.6) H (2)= 3.6 0.15 ns

AN=Anorexia Nervosa, BN=Bulimia Nervosa, CS=Controles Sanos, ns= no significativo, * p < 0.05, **p < 0.01

SOCIAL AGRADABLE

SOCIAL DESAGRADABLE

IMÁGENES CONTROL


IMÁGENES IAPS

115

En la evaluación de la coherencia central, se observó que las pacientes con AN

y BN tuvieron peor desempeño que los CS (p<0.01) en todos los índices (orden de

construcción, estilo y coherencia).

En las tareas que evalúan las funciones ejecutivas no se observaron diferencias

entre los grupos.

Relaciones entre la reactividad emocional y el funcionamiento neuropsicológico

Se describen a continuación los resultados estadísticamente significativos.

Grupo AN

En las imágenes sociales agradables, se encontró que los niveles de arousal y

control se correlacionaron con el índice estilo de la FCR (rho= 0.40, p<0.05; rho= -0.41,

p<0.05, respectivamente). En las imágenes sociales neutrales, se observó que los

niveles de control se correlacionaron negativamente con el índice estilo de la FCR (rho=

-0.38, p<0.05).

Tabla 4.12 Desempeño de los tres grupos en la batería de evaluación neuropsicológica

Controles Sanos

AN (n =29) BN (n = 28) CS (n = 28) Estadístico p Post Hoc


RENDIMIENTO GLOBAL

Mini Mental 29.2 (0.9) 29.2 (0.7) 29.6 (0.5) H (2)= 6.1 0.04 AN<CS*BN<CS*AN=BN

CI Estimativo 101.0 (19.3) 91.1 (18.7) 99.9 (15.0) H (2)= 4.7 0.09 ns

ATENCIÓN Y MEMORIA DE TRABAJO

Dígitos Directos 7.3 (1.7) 6.5 (1.7) 7.7 (1.7) H (2)= 10.5 0.005 AN=CS BN<CS**AN=BN

Dígitos Inversos 6.3 (2.1) 6.2 (2.1) 6.7 (1.9) H (2)= 0.88 0.64 ns

TMT A 40.5 (14.1) 35.7 (10.5) 33.6 (10.5) H (2)= 4.6 0.09 ns

MEMORIA Y APRENDIZAJE VERBAL

LPS Aprendizaje Serial 10.0 (1.6) 10.4 (1.3) 11.0 (1.2) H (2)= 6.6 0.035 AN<CS*BN=CS AN=BN

LPS Recuerdo Serial 8.5 (2.5) 9.3 (1.8) 10.1 (1.5) H (2)= 5.7 0.057 AN<CS* BN=CS AN=BN

LPS Reconocimiento 11.7 (0.5) 11.9 (0.2) 11.9 (0.2) H (2)= 2.2 0.32 ns

MEMORIA Y APRENDIZAJE VISUAL

FCR Copia 33.7 (3.3) 34.0 (3.6) 34.6 (1.6) H (2)= 0.9 0.62 ns

FCR Recuerdo Inmediato 19.6 (6.6) 19.5 (5.8) 22.9 (5.4) H (2)= 4.6 0.09 ns

FCR Recuerdo Diferido 19.5 (6.5) 19.7 (5.2) 22.9 (5.5) H (2)= 4.9 0.08 ns

FCR Reconocimiento 20.0 (2.9) 19.7 (2.0) 20.4 (1.5) H (2)= 1.7 0.42 ns

FCR % Recuerdo 57.3 (17.5) 57.7 (13.2) 66.0 (15.6) H (2)= 4.6 0.09 ns

FCR Tiempo de copia 206.2 (78.9) 185.1 (72.1) 184.4 (100.6) H (2)= 2.9 0.23 ns

COHERENCIA CENTRAL

FCR Índice Orden de Construcción 1.9 (0.7) 1.9 (0.6) 2.4 (0.4) H (2)= 12.9 0.002 AN<CS**BN<CS**AN=BN

FCR Índice Estilo 1.2 (0.4) 1.3 (0.3) 1.7 (0.2) H (2)= 19.0 0.000 AN<CS**BN<CS**AN=BN

FCR Índice Coherencia Central 1.2 (0.3) 1.2 (0.3) 1.5 (0.2) H (2)= 19.4 0.000 AN<CS**BN<CS**AN=BN

FUNCIONES EJECUTIVAS

Fluencia Semántica 20.8 (4.9) 20.3 (3.6) 21.8 (3.9) H (2)= 1.3 0.50 ns

Fluencia Fonológica 16.0 (4.0) 15.5 (3.9) 14.5 (4.7) H (2)= 1.1 0.56 ns

TMT B 70.4 (17.3) 77.1 (26.6) 70.1 (24.3) H (2)= 1.9 0.38 ns

Stroop lectura palabra 98.1 (14.9) 93.1 (13.4) 100.0 (13.4) H (2)= 4.1 0.12 ns

Stroop lectura color 67.5 (10.3) 66.1 (8.1) 70.1 (9.6) H (2)= 2.0 0.35 ns

Stroop lectura color-palabra 41.0 (7.9) 41.1 (7.4) 40.4 (7.8) H (2)= 0.3 0.85 ns

Stroop interferencia 1.1 (5.7) 2.5 (7.0) -0.6 (5.8) H (2)= 3.8 0.14 ns

AN= Anorexia Nervosa, BN= Bulimia Nervosa, CS= Controles Sanos, CI= Coeficiente Intelectual, TMT= Trail Making Test, LPS= Lista de Palabras de Signoret, FCR= Figura

Compleja de Rey, ns= no significativo, *p < 0.05, **p < 0.01

TESTS NEUROPSICOLÓGICOS


116

Se realizó a través del test de Kruskal-Wallis una estratificación de la variable

coherencia central (buen desempeño x bajo desempeño) para ver si esto modificaba los

resultados en la respuesta emocional (imágenes sociales neutrales). Este análisis no

modificó los resultados del IAPS.

Grupo BN

No se observaron correlaciones significativas en el grupo de pacientes con BN.

Relaciones entre la reactividad emocional y el perfil clínico-psicopatológico

Se describen a continuación los resultados significativos.

Grupo AN

La Tabla 4.13 presenta los resultados de los análisis de correlación.

En las imágenes sociales agradables, se observó que los niveles de control se

correlacionaron negativamente con el STAI-Estado (p<0.05). En las imágenes sociales

desagradables, los niveles de arousal se correlacionaron con el OCI-R total (p<0.05) y

con el EDI-II total (p<0.01). En las imágenes sociales neutrales, los niveles de control

se correlacionaron negativamente con el BDI (p<0.05), STAI-rasgo (p<0.05) y BIS-11

total (p<0.01).

Grupo BN

La tabla 4.14 presenta los resultados de los análisis de correlación.

En las imágenes sociales agradables, se observó que los niveles de arousal se

correlacionaron con la edad (p<0.05), BDI (p<0.05), STAI-Estado (p<0.05), OCI-R

Tabla 4.13 Análisis de correlaciones entre la reactividad emocional y el perfil clínico-psicopatológico en el grupo anorexia nerviosa

AROUSAL CONTROL AROUSAL CONTROL AROUSAL CONTROL

Edad

Índice de Masa Corporal

Edad de comienzo de la enfermedad

Años de duración de la enfermedad

BDI -0.39*

STAI- Estado -0.41*

STAI- Rasgo -0.44*

OCI-R (total) 0.39*

BIS-11 (total) -0.48*

EDI-II (total) 0.49**

IAPS= International Affective Picture System, BDI= Inventario de Depresion de Beck, STAI= Inventario de Ansiedad Estado-

Rasgo, OCI-R= Inventario de Obsesiones y Compulsiones Revisado, BIS-11= Escala de Impulsividad de Barratt, EDI-II=

Inventario de Trastornos Alimentarios, *p < 0.05, **p < 0.01

IAPS

Social Agradable Social Desagradable Social Neutral

117

total (p<0.01), BIS-11 total (p<0.01) y EDI-II total (p<0.05), y los niveles de control se

correlacionaron con la edad (p<0.01). En las imágenes sociales neutrales, los niveles de

arousal se correlacionaron con la edad (p<0.05), BDI (p< 0.05), OCI-R total (p<0.05),

BIS-11 total (p<0.05) y EDI-II total (p<0.01), y los niveles de control se

correlacionaron con la edad (p<0.05) y edad de comienzo de la enfermedad (p<0.05).


Datos Clínicos y Demográficos

La composición final de la muestra es la misma de la del estudio previo, se

encuentra detallada en la tabla 4.10.

No se encontraron diferencias significativas en la edad, años de educación y en

el CI estimativo entre los tres grupos. Se observaron diferencias estadísticamente

significativas en el IMC entre los grupos. El grupo AN presentó un peso inferior a los

grupos BN y CS (p<0.01 ambos), el grupo BN presentó un peso superior a los controles

(p<0.05). No hubo diferencias en la edad de inicio y años de duración de la enfermedad

entre los grupos clínicos.

Los pacientes AN y BN presentaron mayores niveles de depresión, ansiedad y

síntomas asociados a los trastornos de la alimentación que los CS (p<0.01, todas

escalas). No se observaron diferencias entre los grupos AN y BN. Los niveles de

síntomas obsesivo-compulsivos e impulsividad no difirieron entre los grupos

Tabla 4.14 Análisis de correlaciones entre la reactividad emocional y el perfil clínico-psicopatológico en el grupo bulimia nerviosa

AROUSAL CONTROL AROUSAL CONTROL AROUSAL CONTROL

Edad -0.44* 0.54** -0.41* 0.37*

Índice de Masa Corporal

Edad de comienzo de la enfermedad 0.37*

Años de duración de la enfermedad

BDI 0.38* 0.40*

STAI- Estado 0.42*

STAI- Rasgo

OCI-R (total) 0.52** 0.44*

BIS-11 (total) 0.50** 0.42*

EDI-II (total) 0.46* 0.62**

IAPS= International Affective Picture System, BDI= Inventario de Depresion de Beck, STAI= Inventario de Ansiedad Estado-

Rasgo, OCI-R= Inventario de Obsesiones y Compulsiones Revisado, BIS-11= Escala de Impulsividad de Barratt, EDI-II=

Inventario de Trastornos Alimentarios, *p < 0.05, **p < 0.01

IAPS

Social Agradable Social Desagradable Social Neutral

118

Con relación a los síntomas asociados a los trastornos alimentarios evaluados a

través del EDI-II, todos los participantes del grupo CS presentaron puntajes por debajo

del punto de corte en la sub-escala obsesión por la delgadez (M= 1.5, D.E.= 2.8).

En el grupo de AN, 17 pacientes (58.6%) estaban utilizando medicamentos

psicofármacos. No hubo diferencias significativas en el desempeño en el IGT entre los

que utilizaban y los que no utilizaban los psicofármacos (IGT total: U= 80.5; IGT 1º

bloque: U= 99.0; IGT 2ºbloque: U= 97.0; IGT 3º bloque: U= 87.0; IGT 4º bloque: U=

80.5; IGT 5º bloque: U= 70.5, p= no significativo). En el grupo BN, 18 pacientes

(64.3%) estaban utilizando medicamentos psicofármacos, también no se observaron

diferencias entre los que utilizaban y los que no utilizaban los medicamentos (IGT total:

U= 86.0; IGT 1º bloque: U= 75.0; IGT 2º bloque: U= 68.5; IGT 3º bloque: U= 77.0;

IGT 4º bloque: U= 73.0; IGT 5º bloque: U= 66.5, p= no significativo).

Desempeño en el Iowa Gambling Task

La tabla 4.15 presenta el resultado del desempeño en las habilidades de toma de

decisiones entre los tres grupos.

Los grupos AN y BN presentaron un desempeño significativamente inferior a los

CS (p<0.05) en el segundo bloque del IGT. En los demás bloques no se observaron

diferencias entre los grupos.

En el grafico 4.1 se presenta la curva de aprendizaje de los tres grupos a través

de los bloques de la tarea. Los gráficos 4.2 y 4.3 muestran la cantidad de veces que los

tres grupos eligieron los mazos favorables y desfavorables respectivamente.

Tabla 4.15 Resultados del desempeño en el Iowa Gambling Task en los tres grupos

Controles Sanos

AN (n = 29) BN (n = 28) CS (n = 28)


1° Bloque -1.8 (3.7) -2.2 (4.7) -1.5 (5.3) H (2)= 0.1 0.91 ns

2° Bloque -1.3 (5.5) -0.2 (4.8) 3.1 (5.5) H (2)= 6.9 0.03 AN<CS*BN<CS*AN=BN

3° Bloque -0.1 (6.8) 0.5 (7.5) 1.7 (5.8) H (2)= 1.5 0.45 ns

4° Bloque 0.4 (7.4) -1.3 (8.5) 2.8 (8.2) H (2)= 4.1 0.12 ns

5° Bloque -0.8 (9.1) 0.0 (7.7) 2.0 (8.6) H (2)= 1.9 0.38 ns

Total -3.7 (23.0) -3.2 (25.0) 8.1 (24.1) H (2)= 4.0 0.13 ns

IGT= Iowa Gambling Task, AN= Anorexia Nerviosa, BN= Bulimia Nerviosa, CS= Controles Sanos, ns= no significativo, * p < 0.05

IGT


Estadístico p Post Hoc

119

Gráfico 4.1 Curva de Aprendizaje IGT

Gráfico 4.2 Elección de cartas de los mazos favorables

Gráfico 4.3 Elección de cartas de los mazos desfavorables

120


La tabla 4.12 presenta los resultados del desempeño de los tres grupos en la

batería de evaluación neuropsicológica. Como se tratan de los mismos participantes del

experimento previo, los resultados del desempeño en la evaluación neuropsicológica se

encuentran explicados en el ítem 4.1.3.

Relaciones entre el IGT y las funciones cognitivas

Se realizaron análisis de correlación entre todos los bloques del IGT y las tareas

neuropsicológicas utilizadas para evaluar el funcionamiento cognitivo. A continuación

se describen los resultados estadísticamente significativos:

Grupo AN

El primer bloque se correlacionó con la copia de la FCR (rho= 0.40, p<0.05) y

con los índices de coherencia central (estilo rho= 0.41, p<0.05 y coherencia central

rho= 0.41, p<0.05); el segundo bloque se correlacionó con el índice orden de

construcción (rho= 0.37, p<0.05); el tercer bloque se correlacionó con el aprendizaje

serial de la Lista de Palabras de Signoret (rho= 0.47, p<0.01); el cuarto bloque se

correlacionó con CI estimativo (rho= 0.47, p<0.01), aprendizaje serial de la Lista de

Palabras de Signoret (rho= 0.42, p<0.05), con los índices de coherencia central (estilo

rho= 0.42, p<0.05 y coherencia central rho= 0.42, p<0.05) y con la Fluencia Fonológica

(rho= 0.46, p<0.05). En el quinto bloque no se observaron correlaciones. La puntuación

total se correlacionó con el reconocimiento de la Lista de Palabras de Signoret (rho=

0.40, p<0.05) y con el test de fluencia fonológica (rho= 0.38, p<0.05).

Grupo BN

La única correlación observada fue entre el tercer bloque y el TMTB (rho= 0.38,

p<0.05).

Relaciones entre el IGT y el perfil clínico-psicopatológico

Se realizaron análisis de correlación entre el IGT puntuación total y las variables

clínicas y psicopatológicas. A continuación se describen los resultados estadísticamente

significativos:

121

Grupo AN

No se observaron correlaciones entre el IGT puntuación total y las variables

clínicas y psicopatológicas.

Grupo BN

En el grupo BN se observó que la puntuación total del IGT se correlacionó con

el BDI (rho= -0.44, p<0.05), STAI-Estado (rho= -0.43, p<0.05), OCI-R (rho= -0.39, p<

0.05) y NEO-FFI Extraversión (rho= -0.41, p<0.05).



Datos Clínicos y Demográficos

En la tabla 4.16 se presentan las características clínicas y demográficas de los

participantes.

No se observaron diferencias entre los grupos en las variables demográficas y

clínicas.

Desempeño en las tareas de teoría de la mente

En la tabla 4.17 se presenta el desempeño de los familiares AN en las tareas de

teoría de la mente.


Familiares AN Controles Sanos

(n = 17) (n = 17)

Media (DE) Media (DE)

Edad 37.5 (16.0) 38.4 (11.7) U = 131.5 ns

Años de escolaridad 14.4 (2.2) 15.7 (2.1) U = 103.0 ns

Índice de Masa Corporal (Kg/m²) 22.4 (3.6) 22.9 (2.5) U = 110.0 ns

Mini Mental 29.5 (0.6) 29.6 (0.4) U = 133.0 ns

CI estimativo 94.7 (21.3) 99.9 (15.0) U = 127.5 ns

BDI 9.6 (7.3) 5.7 (5.8) U = 93.5 ns

STAI- Estado 23.2 (12.4) 15.6 (9.2) U = 84.0 ns

STAI- Rasgo 24.4 (10.4) 21.0 (9.7) U = 103.0 ns

OCI-R Total 15.0 (8.2) 15.6 (9.8) U = 126.5 ns

EDI-II Obsesión por la delgadez 1.7 (3.2) 1.4 (2.1) U = 133.5 ns

EDI-II Bulimia 0.0 (0.0) 0.1 (0.4) U = 128.0 ns

EDI-II Insatisfación corporal 3.3 (3.8) 4.5 (4.6) U = 120.0 ns

EDI-II Total 34.2 (12.0) 25.0 (15.4) U = 83.5 ns

AN= Anorexia Nerviosa, CI= Coeficiente Intelectual, BDI= Inventario de Depresion de Beck, STAI= Inventario de

Ansiedad Estado-Rasgo, OCI-R= Inventario de Obsesiones y Compulsiones Revisado, EDI-II= Inventario de

Trastornos Alimentarios, ns= no significativo

Estadístico p

122

Los familiares AN presentaron un desempeño significativamente inferior a los

controles sanos en el test de lectura de la mirada puntuación total (p<0.01). En

particular, presentaron dificultades en reconocer las emociones expresadas tanto en

miradas masculinas (p<0.05) como en miradas femeninas (p<0.01). Además,

presentaron un rendimiento inferior a los CS en el reconocimiento de emociones

positivas (p<0.05) y estados cognitivos neutrales (p< 0.05). No se observaron

diferencias entre los grupos en la tarea control.

En el test faux pas, los familiares AN presentaron un desempeño inferior a los

controles en las historias faux pas (p<0.05) y en la puntuación total (p<0.05). No se

observaron diferencias entre los grupos en la tarea control.

Relaciones entre la teoría de la mente y el perfil clínico-psicopatológico

La única correlación observada en el grupo de familiares AN fue entre el TLM

total y el Mini Mental (rho= 0.55, p<0.05).

Tabla 4.17 Resultados del desempeño en la evaluación de la teoría de la mente

Familiares AN Controles Sanos

(n = 17) (n = 17) Estadístico p

Media (DE) Media (DE)

TLM total (max= 36) 22.5 (3.5) 26.5 (3.0) U = 59.0 0.003

TLM control (max= 36) 34.9 (1.7) 35.1 (0.6) U = 125.5 ns

TLM miradas masculinas (max= 19) 12.1 (2.0) 13.7 (1.9) U = 82.5 0.031

TLM miradas femeninas (max= 17) 10.4 (2.3) 12.7 (1.7) U = 60.5 0.003

TLM emociones positivas (max= 13) 9.1 (2.2) 10.8 (1.5) U = 77.0 0.020

TLM emociones negativas (max= 15) 8.7 (2.0) 10.0 (1.7) U = 95.0 ns

TLM estados cognitivos/ neutrales (max= 8) 4.7 (1.2) 5.7 (1.2) U = 81.0 0.029

Test Faux Pas (historias faux pas) (max= 30) 23.5 (5.9) 28.1 (2.6) U = 74.0 0.014

Test Faux Pas (historias control) (max =10) 9.6 (1.0) 9.8 (0.4) U = 135.5 ns

Test Faux Pas (memoria) (max= 20) 18.9 (1.1) 19.5 (0.8) U = 95.0 ns

Test Faux Pas (total) (max= 40) 33.2 (6.0) 38.0 (2.7) U = 72.5 0.012

AN= Anorexia Nerviosa, TLM= Test de Lectura de la Mirada, ns= no significativo

123

5. Discusión

124

5. Discusión

Los principales hallazgos de esta Tesis de doctorado son los siguientes:

1. Los pacientes con anorexia nerviosa presentan alteraciones en las habilidades de

teoría de la mente emocional. Las pacientes con bulimia nerviosa tienen preservado este

componente de la cognición social.

2. En la anorexia nerviosa la alteración en la teoría de la mente emocional es

independiente del perfil clínico y psicopatológico.

3. Tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia nerviosa el desempeño en las tareas

de teoría de la mente no son independientes del funcionamiento neuropsicológico.

4. Las pacientes con BN presentan una alteración en la reactividad emocional frente a

estímulos sociales, caracterizada por un híper-arousal e hipo-control. Esta alteración se

relacionó con el perfil psicopatológico.

5. La habilidad de toma de decisiones se encuentra disminuida en los pacientes con TA,

aunque no a un nivel estadísticamente significativo. Este aspecto de la CS estuvo

asociado al perfil neuropsicológico de la AN, especialmente a la coherencia central y al

funcionamiento ejecutivo. En los pacientes con BN se asociaron principalmente con la

sintomatología psicopatológica.

6. El índice de masa corporal no se relacionó con el desempeño en las tareas de

cognición social en ninguno de los dos grupos clínicos.

7. Los familiares de primer grado de los pacientes con anorexia nerviosa presentan

alteraciones en la teoría de la mente, por lo que ésta puede ser considerada un candidato

a endofenotipo neuropsicológico para esta enfermedad.

A continuación se presenta una discusión de los hallazgos de cada experimento

en particular:

125



El principal objetivo de este estudio fue examinar el desempeño de individuos

con trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) en las tareas

experimentales de teoría de la mente afectiva (test de lectura de la mirada) y cognitivo-

afectiva (test de faux pas). El segundo objetivo fue analizar la relación entre el

rendimiento en estas tareas con el status clínico de los pacientes, el cual fue

extensamente evaluado. La hipótesis puesta a verificación fue que los pacientes con TA

presentan alteraciones en las habilidades de ToM y que estas son independientes del

perfil clínico-psicopatológico.

Los resultados de este estudio sostienen parcialmente estas afirmaciones. Se ha

encontrado una alteración significativa en la teoría de la mente afectiva en el grupo AN,

evaluada a través del test de lectura de la mirada, lo que indica la presencia de

dificultades en el reconocimiento de emociones y en la atribución de estados mentales a

los demás, especialmente en el reconocimiento de emociones negativas y de miradas

masculinas.

En el test de faux pas, se encontró que comparados con los CS, los pacientes con

AN presentaron alteraciones tanto en las tareas de ToM como en las tareas control, lo

que configura un déficit no específico. Se especula que esta alteración en ambas

condiciones podría ser debida a una dificultad más básica en la comprensión del texto y

del contexto de la historia, así como en hacer inferencias. Como se discutió

previamente, está bien establecido en la literatura que los pacientes con AN presentan

una debilidad en la coherencia central (Lopez y cols., 2008; Lopez y cols., 2009). En

este sentido, y considerando que la comprensión de textos requiere un enfoque global,

cabe esperar que este sesgo al detalle pueda haber impactado el rendimiento en esta

tarea. Los estudios realizados en el campo del autismo apoyan la hipótesis de que la

debilidad en la coherencia central subyace a los déficits en la capacidad de realizar

inferencias, comprender la ambigüedad del lenguaje y usar el contexto para la

comprensión de oraciones (Norbury & Bishop, 2002).

Es importante considerar que todas las tareas de ToM requieren un enfoque

global (Russell y cols., 2009). Por lo tanto, la debilidad en la coherencia central podría

126

también haber afectado el desempeño de los pacientes con AN en el test de lectura de la

mirada. En el próximo estudio se explorará más a fondo esta relación entre la

neurocognición (en particular, la coherencia central) y la cognición social.

Los resultados de esta investigación están en consonancia con los de Russell y

cols. (2009), que también observaron déficits en ToM afectiva y en ambas condiciones

(control y experimental) en ToM cognitiva, y luego, un déficit no específico en ToM

cognitiva. Tchanturia y cols. (2004) también encontraron déficits en la ToM cognitiva

tanto en las tareas experimentales como en las tareas control.

De forma contraria a la hipótesis del estudio, los pacientes con BN presentaron

un rendimiento similar a los CS en ambas tareas (TLM y TFP). Por lo tanto, se puede

concluir que tienen conservadas sus habilidades de ToM.

Estos resultados están en consonancia con la mayoría de los estudios anteriores

sobre la teoría de la mente en los TA (Tchanturia y cols., 2004; Russell y cols., 2009;

Harrison y cols., 2009; Harrison y cols., 2010; Oldershaw y cols., 2010; Kenyon y cols.,

2012).

Por otro lado, se encontraron resultados divergentes a los de Adenzato y cols.

(2012), que reportaron déficits no específicos en la ToM en los pacientes con AN, y a

los de Medinas-Pradas y cols. (2012), que estudiaron todos los subtipos de TA y

encontraron déficits sólo en los pacientes con BN y TANE. Adenzato y cols. (2012)

sugirieron que la discrepancia encontrada entre sus resultados y los estudios

previamente citados que encontraron déficits en la ToM en la AN pueda ser debida a

cuestiones metodológicas. De esta forma, recomiendan que las futuras investigaciones

presten especial atención a las variables demográficas de los participantes, evitando las

comparaciones entre muestras que no estén bien emparejadas. En el presente estudio se

siguió esta recomendación. La muestra fue cuidadosamente emparejada en las variables

demográficas. El grupo de CS presentó un IMC dentro del rango normal y no

presentaron síntomas asociados a los TA. Sin embargo, a diferencia de sus resultados,

se observó déficit en la AN en el TLM.

Es válido mencionar que Adenzato y cols. (2012) investigaron un grupo de

pacientes con AN con una corta duración de la enfermedad, con el fin de evitar los

posibles efectos de la inanición y la severa pérdida de peso. En el presente estudio, se

127

puede afirmar que los pacientes tenían una duración moderada de la enfermedad (los

grupos AN y BN estuvieron parejos, pero tuvieron 7.4 +/- 5.6 y 8.4 +/- 6.8 años de

duración de la enfermedad, respectivamente), pero aun así los resultados en las tareas de

ToM no se correlacionaron con esta medida, y tampoco con el IMC.

Los resultados aquí reportados sugieren que los pacientes con AN presentan

alteraciones en las tareas de lectura de emociones complejas, y que los pacientes con

BN tienen conservado este dominio de la cognición social.

Por otra parte, un resultado sorprendente fue que no se observaron diferencias

entre los grupos en relación a los síntomas obsesivo-compulsivos e impulsividad,

considerando que estas características están fuertemente asociadas a los TA (Hoffman y

cols., 2013). Sin embargo, se observó una tendencia estadística en los resultados que

muestran una mayor intensidad de estos síntomas en los pacientes con TA.

En cuanto a la segunda hipótesis, en el grupo AN, el análisis de correlación

mostró la ausencia de relación entre el rendimiento en las tareas de ToM y el perfil

clínico-psicopatológico. La única correlación encontrada fue entre el TLM y el CI

estimativo, lo que indica la importancia de esta variable en el rendimiento en esta

prueba. Una publicación reciente sobre la estandarización del TLM en Argentina

(Román y cols., 2012) mostró la asociación del CI con el TLM. Sin embargo, los

resultados del presente estudio no cambiaron después de controlar esta variable.

Dada la falta de correlación entre el índice de masa corporal, los años de

duración de la enfermedad, síntomas de depresión y ansiedad, rasgos de personalidad y

el rendimiento en las tareas de ToM, y la ausencia de diferencias en el rendimiento entre

los que utilizan y los que no utilizan medicamentos psicofármacos, se puede concluir

que el bajo rendimiento en la tarea de ToM afectiva en los pacientes con AN es

independiente del perfil clínico-psicopatológico. Estos resultados están en concordancia

con otros estudios previos que encontraron que los resultados en ToM se mantuvieron

después de controlar las siguientes variables clínicas: IMC, duración de la enfermedad,

CI, y niveles de depresión y ansiedad (Russell y cols., 2009); edad de inicio y duración

de la enfermedad, índice de masa corporal, frecuencia de conductas bulímicas o

compensatorias, síntomas ansiosos y depresivos (Oldershaw y cols., 2010); y edad,

índice de masa corporal, autoestima, y niveles de depresión y ansiedad (Medina-Pradas

y cols., 2012).

128

También se puede concluir que el perfil de dificultades en la ToM es diferente

entre los pacientes con AN y BN. Son necesarias más investigaciones sobre los efectos

del estado de inanición en el cerebro para comprender mejor las deficiencias

observadas, especialmente en los pacientes con AN. Además, se necesitan pruebas más

complejas y ecológicas con el fin de demostrar diferencias sutiles entre los grupos.

Para estudios futuros se recomienda seguir la indicación de Harrison y cols.

(2009) de evaluar a los pacientes con una corta duración de la enfermedad. La muestra

de pacientes de la presente investigación tuvo una duración moderada de la

enfermedad. Aunque esta variable no se asoció con el rendimiento en las tareas de ToM,

se debe considerar como un factor limitante debido a los efectos en el organismo de la

pérdida de peso e inanición crónica. Otra limitación del estudio es su carácter

transversal. Investigaciones longitudinales permitirían observar la estabilidad de los

déficits, es decir, si son rasgos que se mantienen después de la recuperación o si están

asociadas a la fase aguda de la enfermedad. Esto permitiría clarificar si los déficits en la

ToM podrían ser candidatos a endofenotipos para la AN (Zucker y cols., 2007). De

todas formas, la presente investigación tuvo éxito en la consecución de sus objetivos.

Este trabajo contribuye a una literatura limitada sobre el perfil socio-cognitivo

en pacientes con TA. Además de replicar los resultados de la mayoría de los estudios

anteriores, se ha profundizado en la caracterización de los participantes, incluyendo

medidas de los rasgos de personalidad, impulsividad, y los efectos de los medicamentos

psicotrópicos.

Los resultados de esta investigación pueden tener implicaciones clínicas en la

rehabilitación de las habilidades sociales en los pacientes con AN. La rehabilitación de

las funciones cognitivas en esta enfermedad ha mostrado resultados fructíferos (Abbate-

Daga, Buzzichelli, Marzola, Amianto, & Fassino, 2012; Tchanturia y cols., 2008). Por

lo tanto, el diseño de programas específicos para mejorar las habilidades sociales, tales

como el entrenamiento en la percepción social y en la comprensión de los estados

mentales de los demás, puede ser beneficioso en esta población.

129


El objetivo principal del presente estudio fue investigar las habilidades de teoría

de la mente y sus relaciones con el perfil neuropsicológico en los pacientes con

trastornos alimentarios. La hipótesis puesta a verificación fue que los pacientes con TA

presentan alteraciones en las habilidades de ToM y que estas son independientes del

funcionamiento neuropsicológico. Los resultados corroboran parcialmente esta

hipótesis.

Se ha encontrado que el perfil neuropsicológico de los pacientes con TA fue

similar al de los controles sanos. La única diferencia observada entre los grupos fue en

las medidas de coherencia central. Los pacientes con AN y BN presentaron un

rendimiento inferior que los CS en los tres índices de coherencia central. Estos

resultados van en consonancia con resultados previos que indican que los déficits en la

coherencia central son un rasgo característico de los pacientes con trastornos

alimentarios, especialmente a nivel viso-espacial (Lopez y cols., 2008a; Lopez y cols.,

2008b; Lopez y cols., 2009).

Un resultado sorprendente fue que no se observaron alteraciones en el

funcionamiento ejecutivo ni en particular en la flexibilidad mental, otra característica

que ha sido reportada de forma consistente en la literatura de los TA. Una posible

explicación para este resultado podría ser que los tests que fueron utilizados para

evaluar la flexibilidad mental en este trabajo sean demasiado sencillos para ser

realizados y poco sensibles para captar alteraciones en pacientes jóvenes con un

coeficiente intelectual en el rango promedio. En los trabajos en los cuales se

encontraron alteraciones en la flexibilidad mental, se utilizaron tests más complejos

como, por ejemplo, el Brixton Test y el Wisconsin Card Sort Test. Para futuros trabajos

sería conveniente evaluar este dominio cognitivo con estas tareas, de forma de poder

contrastar los resultados de forma más precisa.

En la evaluación de la teoría de la mente se ha observado que los pacientes con

anorexia nerviosa presentaron un rendimiento inferior que los controles sanos y que los

pacientes con bulimia nerviosa en el test de lectura de lectura de la mirada. Estos

resultados son compatibles con la mayoría de los hallazgos sobre alteraciones en la

teoría de la mente afectiva en los pacientes con AN (Russell y cols., 2009; Harrison y

cols., 2009; Harrison y cols., 2010; Oldershaw y cols., 2010; Tapajóz Pereira de

130

Sampaio y cols., 2013a). Sin embargo, también se han reportado algunos resultados

contradictorios (Andezato y cols., 2012; Medina-Pradas y cols., 2012).

En relación al test de faux pas, nuevamente se observó que los pacientes con

AN presentaron un bajo rendimiento tanto en las tareas faux pas como en las tareas

control, lo que constituye un déficit no específico. Una posible explicación para este

resultado podría ser la presencia de una dificultad básica en la comprensión de textos

(Tapajoz P. de Sampaio y cols., 2013a), que podría estar asociada a la debilidad en la

coherencia central. En un trabajo previo, Tchanturia y cols. (2004) también encontraron

que los pacientes con AN presentaron déficits tanto en las tareas de ToM como en las

tareas control.

Por otra parte, y de forma contraria a la hipótesis propuesta, se encontró que los

pacientes con bulimia nerviosa presentaron un rendimiento similar a los controles sanos

en las tareas de ToM. Este resultado está en consonancia lo que fue reportado por

Kenyon y cols. (2012), pero diverge del resultado de Medina-Pradas y cols. (2012).

El principal hallazgo de estudio fue que el desempeño en las tareas de

coherencia central viso-espacial y de teoría de la mente afectiva, se correlacionaron

moderadamente en ambos grupos clínicos. De esta forma, se observó que las

dificultades en integrar la información en un contexto y en realizar una correcta lectura

de la mente parecen estar asociadas. Por otra parte, no se observaron correlaciones entre

los índices de coherencia central y la tarea control del TLM, de esta forma, se puede

inferir que la correlación encontrada entre los índices de coherencia central y la ToM

afectiva concierne específicamente a la comprensión del estado mental transmitido por

la mirada. Sin embargo, aunque exista una asociación entre estos dominios, la alteración

en la CC no explica completamente la alteración observada en el desempeño en el TLM.

Algunos intentos de explicar esta relación pueden ser descriptos, principalmente

basados en lo que se ha encontrado en la literatura sobre el autismo (Jarrold y cols.,

2000; Burnette y cols., 2005).

Una posible explicación es que el TLM, así como la mayoría de las situaciones

sociales, requiere mecanismos de coherencia central. Por ejemplo, para obtener un buen

rendimiento en el TLM, es necesario integrar varios detalles sutiles, como la dirección

de los ojos, la posición de las cejas, etc., con el fin de obtener una adecuada

131

interpretación de la mirada. De esta forma, los individuos que tienen una buena

coherencia central visual se desempeñan mejor en esta tarea.

Otro punto de vista es que la coherencia central (en su nivel más básico de

procesamiento) sería un elemento importante en el desarrollo temprano de la ToM. Se

especula que para adquirir la completa habilidad de ToM, es necesaria la capacidad para

abordar e integrar la información de diversas fuentes. Por ejemplo, la capacidad de

atender a lo que otra persona también está atendiendo, con el fin de obtener un modelo

global de la situación social, sería un paso importante en la adquisición de la teoría de la

mente (Jarrold y cols., 2000).

Burnette y colaboradores (2005) han sugerido que la debilidad en la coherencia

central en las primeras etapas de la vida puede alterar el desarrollo temprano del

procesamiento de la información social, que a su vez contribuye al deterioro de las

habilidades cognitivas- sociales en los niños con autismo.

Por otro lado, podría darse el caso de que el rendimiento en las tareas de

coherencia central y la teoría de la mente compartan procesos cognitivos similares. En

la literatura del autismo, Burnette y cols. (2005) han especulado que las funciones

ejecutivas podrían proporcionar un vínculo entre estos dominios cognitivos.

Es importante destacar, sin embargo, que no se encontraron asociaciones

significativas entre las medidas de coherencia central y el test de faux pas. Esto

probablemente se debe a la diferente naturaleza de las dos tareas. El test de faux pas es

una tarea verbal, y en este trabajo se utilizaron solamente medidas de coherencia central

viso-espacial. Sería interesante estudiar las correlaciones entre el test de faux pas con

medidas de coherencia central verbal para comprender mejor las relaciones entre estos

dominios. Además, esto permitiría verificar la especulación teórica que se ha

mencionado anteriormente acerca del bajo rendimiento del grupo AN tanto en las tareas

de ToM como en las tareas control en el TFP (Tapajóz P. de Sampaio y cols., 2013a), y

verificar si una baja coherencia central verbal podría causar una dificultad básica en la

comprensión del texto.

En el grupo de pacientes con AN también se observaron correlaciones entre el

test de lectura de la mirada y el funcionamiento ejecutivo, aprendizaje verbal, CI

estimativo y memoria visual inmediata. Sin embargo, el desempeño en las tareas que

132

evalúan estos dominios cognitivos fue similar entre los tres grupos. Las asociaciones

entre la ToM y el funcionamiento ejecutivo son extensamente debatidas en la literatura

sobre las neurociencias sociales, presentando resultados no conclusivos (Roca, 2015).

En la literatura de los TA, el único trabajo que previamente estudio estas relaciones no

encontró asociaciones entre estos dominios (Harrison y cols., 2013).

La principal limitación de este estudio es que sólo se utilizó una prueba para

evaluar la coherencia central viso-espacial. Idealmente, deberían ser utilizadas otros

instrumentos para evaluar también la coherencia central verbal. Por otra parte, son

necesarias más investigaciones para explorar en más profundidad la naturaleza y el

alcance de la relación entre la CC y la ToM en los pacientes con TA. Otra limitación fue

la utilización de tests demasiado sencillos para evaluar la flexibilidad mental.

Sin embargo, este estudio es uno de los pocos que examinaron empíricamente la

conexión entre el funcionamiento neuropsicológico y la ToM en una misma muestra de

pacientes con trastornos alimentarios. Este trabajo intentó contribuir a la comprensión

de la relación entre la neurocognición y la cognición social, un campo poco explorado

en estas patologías. La evidencia que apoya que las principales características cognitivas

presentes en los pacientes con TA están asociadas, constituye una observación

significativa hacia la descripción del perfil neuropsicológico de estos pacientes.

Los resultados de esta investigación enfatizan fuertemente la importancia de la

rehabilitación cognitiva para los pacientes con trastornos alimentarios, e indican que la

mejora del funcionamiento cognitivo, tales como una mejor coherencia central, podría

tener un impacto directo sobre el funcionamiento socio-emocional de los pacientes

(Tchanturia, Lloyd, & Lang, 2013).

5.1.3. Reactividad emocional frente imágenes con contenido social

El principal objetivo de este estudio fue evaluar, a través de un protocolo de

inducción emocional, la reactividad emocional de pacientes con trastornos alimentarios

al visualizar imágenes de contenido social de valencias agradables, desagradables y

neutrales. La hipótesis puesta a verificación fue que los pacientes con AN presentan

menores niveles de arousal y mayores niveles de control, y que los pacientes con BN

presentan mayores niveles de arousal y menores niveles de control que los participantes

133

control sanos. El presente estudio, específicamente en el grupo BN, sostiene estas

hipótesis.

Se encontró que los pacientes con bulimia nerviosa presentaron mayores niveles

de arousal y menores niveles de control al visualizar imágenes con contenido social de

valencia emocional agradable, desagradable y neutral. En los pacientes con anorexia

nerviosa, al contrario de lo esperado, se observaron mayores niveles de arousal y

menores niveles de control que los CS, así como menores niveles de arousal que el

grupo BN, solamente para imágenes sociales con valencia neutral. Con respecto a la

valencia afectiva, que es otra dimensión de la emoción, no se observaron diferencias

entre los grupos, probablemente porque las imágenes fueron previamente seleccionadas

por la valencia afectiva según las normas del IAPS. En las imágenes control (no sociales

y de valencia neutral), no se observaron diferencias entre los grupos en ninguna de las

dimensiones.

En el grupo BN, las diferencias en la respuesta emocional frente a las imágenes

con contenido social, independientes de su valencia emocional, indican que los

inusuales niveles de arousal y control son debidos al aspecto social del estímulo. Estos

hallazgos sugieren que las alteraciones en el procesamiento socio-emocional de los

pacientes con BN se asocian a un hiper-arousal e hipo-control emocional frente al

entorno social, lo que indica que ver las imágenes con contenido social desencadena en

los pacientes una atípica intensidad emocional. Los resultados de esta investigación son

consistentes con los reportados por Harrison y cols. (2010a), que encontraron un mayor

sesgo atencional hacia estímulos sociales frente a estímulos no sociales en pacientes con

BN.

El perfil de alteraciones básicas observadas en este estudio contribuye a explicar

las previamente mencionadas dificultades en el comportamiento social de los pacientes

con bulimia nerviosa, como la fobia social (Kaye y cols., 2004). Por otro lado, se

encuentra bien establecido en la literatura que los pacientes con BN presentan un patrón

de respuesta emocional caracterizado por altos niveles de impulsividad y cambios en el

estado de ánimo (Johnson-Sabine, Wood, Wakeling, 1984; Perugi y cols., 2006; Lunde,

Fasmer, Akiskal, Akiskal, & Oedegaard, 2009). Considerando los hallazgos aquí

reportados, se puede trazar un comportamiento clínico clásico de estos pacientes, tales

como la presencia de episodios de atracones y purgas cuando se sienten

134

emocionalmente perturbados. Está bien establecido que muchas situaciones sociales

percibidas como estresantes por los pacientes pueden desencadenar este tipo de

comportamiento (Smyth y cols., 2007; Crosby y cols., 2009).

En los pacientes con AN fue observado un perfil de hiper-arousal e hipo-control

solamente frente a las imágenes sociales de valencia neutral. Una posible explicación

para este resultado podría ser que los pacientes perciban la neutralidad emocional de

este tipo de imágenes como ambigua y confusa, lo que dispararía pensamientos

obsesivos respecto a la “correcta” respuesta a ser dada. Esto a su vez lleva a

sentimientos de hiper-arousal e hipo-control. Este es un patrón habitual de pensamiento

de los pacientes con AN, claramente relacionado con los rasgos obsesivos compulsivos

observados en esta patología (Kaye y cols., 2004; Breithaupt, Payne, & Rose, 2014).

De acuerdo con Bradley & Lang (2000), cuando los individuos CS están expuestos a

estímulos con un contenido afectivo (agradables y desagradables) sus niveles de arousal

son más altos que los producidos por los estímulos neutrales, precisamente lo contrario

de lo que se observó en los pacientes con AN. Estos resultados ponen de manifiesto el

efecto de la valencia afectiva en la reactividad emocional de los pacientes con AN. Este

hallazgo es similar a los encontrados en pacientes con trastorno bipolar. El arousal de

estos pacientes fue superior al de los CS al evaluar las imágenes neutrales (M'Bailara y

cols., 2009).

Por otro lado, un número creciente de estudios está sugiriendo una relación entre

el perfil cognitivo y socio-emocional entre los pacientes con AN y TEA (Baron-Cohen

y cols., 2013; Westwood y cols., 2015). En este sentido, es tentador especular con que la

reactividad emocional subjetiva frente a los estímulos sociales también sea similar entre

estas enfermedades. Sin embargo, en la literatura del autismo se han encontrado

resultados divergentes respecto a la reactividad emocional (Louwerse y cols.,2014;

Mathersul y cols., 2013), posiblemente debido a las diferentes metodologías utilizadas,

lo que restringe la comparación entre los perfiles de la AN y los TEA. Es de interés que

se realicen estudios que comparen directamente la reactividad emocional en estas dos

enfermedades.

Para evaluar si la respuesta emocional a los estímulos sociales se asocia con los

síntomas psicopatológicos presentados por los pacientes, se realizó un análisis de

correlación. En el grupo de AN, se observó una correlación entre el control en las

135

imágenes sociales agradables y el STAI-estado, entre el arousal en las imágenes sociales

desagradables y el OCI-R y EDI-II, y entre el control en las imágenes sociales neutrales

y el BDI, STAI-rasgo y BIS-11. En el grupo BN, las principales correlaciones

encontradas fueron entre el arousal en las imágenes sociales agradables y el BDI, STAI-

estado, OCI-R, BIS-11 y EDI-II, así como entre el arousal en las imágenes sociales

neutrales y el BDI, OCI-R, BIS- 11 y EDI-II.

Estos resultados indican que el atípico perfil de reactividad emocional en los

pacientes con TA tiene relaciones significativas con los síntomas psicopatológicos. En

los grupos AN y BN, mayores niveles de arousal estuvo asociado a mayores

intensidades de síntomas psicopatológicos; en el grupo AN, el control se correlacionó

negativamente con síntomas psicopatológicos; es decir, cuanto menor fue el control,

mayor fue la intensidad de los síntomas y viceversa.

Debido a la naturaleza transversal de este estudio, no es posible establecer una

relación causal entre la asociación observada entre la reactividad emocional y los

síntomas psicopatológicos. Son necesarios más estudios longitudinales con el fin de

profundizar el análisis de esta relación. Sin embargo, de forma especulativa, se podría

interpretar que la hipersensibilidad emocional observada (expresada como hiper-arousal

e hipo-control), revela que los individuos con TA presentan una forma disfuncional de

regular sus estados emocionales en las situaciones sociales, lo que implicaría en

dificultades interpersonales (Wildes y cols., 2010). El aumento del estrés debido a las

dificultades sociales podría estar estrechamente relacionado con los síntomas

psicopatológicos y luego contribuir al mantenimiento de estos trastornos.

Además, se evaluó la posible asociación entre las calificaciones en el SAM y el

uso de medicamentos psicofármacos. En términos generales, no se observaron

diferencias en la respuesta emocional entre los pacientes que utilizaban y los que no

utilizaban psicofármacos. La única diferencia detectada fue en el grupo BN, donde los

niveles de valencia en las imágenes sociales neutrales y de arousal en las imágenes

neutrales no sociales fueron mayores en los pacientes que utilizaban la medicación. Sin

embargo, en estas categorías, no fueron observadas diferencias en la respuesta

emocional entre los grupos estudiados. Esto nos lleva a concluir que el uso de drogas

psicotrópicas no está asociado con las diferencias observadas en la respuesta emocional.

El IMC también no se encontró relacionado con el perfil de respuesta emocional.

136

Respecto al funcionamiento neuropsicológico, se encontró nuevamente que los

pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa presentaron alteraciones en la

coherencia central. Además, se observaron algunos resultados distintos al estudio

previamente presentado en esta Tesis. Los pacientes con BN tuvieron un peor

desempeño en la tarea de dígitos directos, una medida de amplitud atencional. A pesar

de no haber un consenso claro en la literatura respecto a las alteraciones atencionales en

los pacientes con TA, varios trabajos han encontrado dificultades en la atención

selectiva, con un sesgo atencional hacia estímulos asociados a la enfermedad (comida,

grasa, forma corporal, etc.) (Schuck, Munsch, & Schneider, 2015). En la evaluación de

la memoria verbal, las pacientes con AN presentaron peor rendimiento que los CS en el

aprendizaje serial y recuerdo libre, con reconocimiento preservado. Estudios previos de

revisión han concluido que la memoria suele estar preservada en los pacientes con TA, a

pesar de la existencia de sesgos de memorización selectiva hacia estímulos asociados a

la enfermedad (Duchesne y cols., 2004; Jáuregui-Lobera, 2013). No se observaron

diferencias en el funcionamiento ejecutivo.

Con relación al impacto del funcionamiento neuropsicológico en la reactividad

emocional, se encontró en el grupo de pacientes con anorexia nerviosa asociaciones

entre la reactividad emocional y la coherencia central. El índice estilo se correlacionó

negativamente con el control en las imágenes sociales neutrales y agradables, y

positivamente con el arousal en las imágenes sociales agradables. Nuevamente se

observa que el estilo de procesar la información tiene repercusiones en la cognición

social, en este caso en la respuesta emocional subjetiva de los pacientes frente a

estímulos sociales. De forma similar a la relación que se observó con la teoría de la

mente (evaluada a través del test de lectura de la mirada), las imágenes del IAPS

utilizadas en esta investigación expresan escenas de situaciones sociales, que requieren

un enfoque global para que sean adecuadamente comprendidas. El foco en el detalle y la

pobre integración de la información pudo haber producido una baja comprensión del

contexto de la situación y luego una respuesta emocional atípica. Sin embargo, a pesar

de la asociación entre estos dominios, los resultados en el desempeño en la reactividad

emocional no cambiaron cuando se controló estadísticamente la influencia de la

coherencia central. Por lo que se concluye que existe una influencia de este dominio,

pero que no explica completamente el perfil de respuesta emocional observado. Se

desconocen estudios previos que hayan relacionado la coherencia central con la

137

reactividad emocional subjetiva frente a estímulos de naturaleza social. Son necesarias

más investigaciones que profundicen en este análisis.

En los pacientes con bulimia nerviosa no se observaron asociaciones entre el

desempeño en las tareas neuropsicológicas y el perfil de reactividad emocional.

Aunque se logró realizar lo que se propuso en este estudio, algunas limitaciones

deben ser mencionadas. Según Louwerse y cols. (2014), el arousal puede ser evaluado

en varios niveles: funcionamiento cerebral, activación autonómica (nivel de

conductancia de la piel y el ritmo cardíaco) y respuesta subjetiva. Este trabajo se centró

solamente en el nivel de respuesta subjetiva. En trabajos futuros, sería interesante

ampliar la investigación para incluir también la evaluación de los aspectos fisiológicos

del arousal en la misma muestra. También es necesario recolectar más evidencia sobre

las alteraciones del arousal en los pacientes con trastornos alimentarios. Estudios de

imágenes funcionales del cerebro pueden proporcionar información sobre los

mecanismos neurobiológicos subyacentes a las alteraciones en la reactividad emocional.

Por otra parte, se necesitan estímulos más ecológicos que simulen las situaciones de

comunicación e interacción social de la vida real.

A pesar de estas limitaciones, el presente estudio ha dado un paso más en la

comprensión de las alteraciones sociales en los pacientes con TA. En términos

generales, la cuestión explorada en este trabajo se refiere a la capacidad de los pacientes

para responder a los estímulos sociales externos. Se evaluó la respuesta subjetiva a las

imágenes sociales de una manera estandarizada y se incluyó la valencia emocional de

los estímulos. La integración de estos dos aspectos en un solo paradigma de estudio es

útil porque ayuda a identificar si las diferencias en la respuesta emocional se deben al

contenido social o a la valencia emocional (Louwerse y cols., 2014).

Los resultados de esta investigación enfatizan la importancia del hiper-arousal e

hipo-control emocional como una dimensión de las alteraciones en el procesamiento

socio-emocional, especialmente en los pacientes con BN.

Los resultados aquí reportados contribuyen a una mejor caracterización del perfil

de dificultades sociales en los pacientes con TA. Considerando la creciente evidencia de

déficits en la cognición social en estos pacientes y sus consecuencias en el

mantenimiento y en el pronóstico de la enfermedad, los factores socio-emocionales se

138

han convertido en un aspecto importante del tratamiento. Una comprensión más

profunda de los procesos subjetivos subyacentes a las situaciones sociales puede

impactar en el tratamiento clínico. Tratamientos específicos como psicoterapias focales

podrían abordar esta cuestión, ayudando a los pacientes a mejorar su insight en el

desempeño social y proporcionar herramientas conductuales específicas que puedan ser

aplicadas en este contexto.


El principal propósito de este estudio fue evaluar las habilidades de toma de

decisiones en los pacientes con trastornos alimentarios. Además, se exploraron las

relaciones entre las habilidades de toma de decisiones con el perfil neuropsicológico y

clínico-psicopatológico de los pacientes. La hipótesis puesta a verificación fue que los

pacientes con TA presentan alteraciones en la toma de decisiones y que éstas son

independientes del funcionamiento neuropsicológico y clínico-psicopatológico.

Los resultados de esta investigación sustentan parcialmente estas hipótesis. Al

contrario de la mayoría de los estudios previos sobre el tema (Guillaume y cols., 2015),

no se ha observado diferencias estadísticamente significativas en la toma de decisiones,

evaluada a través del Iowa Gambling Task, entre los pacientes con TA y los controles

sanos. Sin embargo, se observó que el desempeño promedio de los grupos clínicos fue

inferior al del grupo control en todos los bloques de la tarea. En la puntuación total, que

consiste en una medida del desempeño global, se observa claramente que el rendimiento

fue más bajo entre los grupos clínicos en comparación con el grupo control, aunque este

resultado no alcanzó un nivel de significancia estadística.

En el manual de IGT (Bechara, 2007), se estableció que una puntuación positiva

en el cálculo total indica que el rendimiento en la tarea es ventajoso mientras que si la

puntuación es negativa esto sugiere que la toma de decisiones es desventajosa. En los

pacientes con AN y BN se observó que la puntuación total fue negativa, en comparación

con la de los controles sanos, que fue positiva. Esto indicaría que pueden estar

presentando alteraciones en la toma de decisiones, aunque nuevamente es válido

enfatizar que estas diferencias no fueron significativas a un nivel estadístico.

139

La única diferencia significativa observada entre los grupos fue en el segundo

bloque de la tarea, donde los grupos clínicos presentaron un desempeño inferior al

grupo control. El motivo por lo que solamente en el segundo bloque las diferencias

lograron un nivel de significancia estadística no está totalmente claro. Sin embargo, este

resultado corrobora que a los grupos clínicos les resultó más difícil comprender el

mecanismo del juego (conocimiento explícito) y utilizar sus señales corporales

(conocimiento implícito) para elegir las opciones más ventajosas. En los primeros dos

bloques de la tarea el participante se encuentra en una etapa de ambigüedad e

incertidumbre, ya que se trata de una tarea novedosa y desconoce las reglas del juego.

Se trata de una etapa de aprendizaje, en donde el individuo se va dando cuenta de qué

consiste la tarea. Por otro lado, en los últimos dos bloques el participante empieza a

tomar los riesgos, ya que la fase de aprendizaje se ha completado. De esta forma, en los

dos primeros bloques la toma de decisiones es basada en la ambigüedad, y en los dos

últimos es basada en los riesgos.

De hecho, Bechara, Damasio, Damasio, & Anderson (1994) en su primera

descripción sobre el uso del IGT en los pacientes con lesión prefrontal ventromedial,

observaron que los participantes controles sanos a medida que avanzaba la tarea optaban

por los mazos más ventajosos (C y D) en lugar de los riesgosos, mientras que el grupo

de pacientes continuó eligiendo los mazos desventajosos (A y B). Así, se puede

especular que los pacientes con AN y BN no lograron hacer un adecuado uso de sus

señales corporales para identificar las opciones más ventajosas principalmente en la

etapa de aprendizaje, y siguieron eligiendo las opciones desfavorables a lo largo de toda

la tarea.

La curva de aprendizaje permite observar si hubo una mejoría en el desempeño

del individuo a lo largo del test. Esto implicaría una adecuada sensibilidad a los

marcadores somáticos ante pérdidas y ganancias. En el presente estudio se observó que

tanto los grupos clínicos como el grupo control presentaron fluctuaciones en el

aprendizaje. Si bien los participantes control sanos fueron el grupo que más

fluctuaciones presento, se observó que eligieron más veces a los mazos ventajosos, en

comparación con los grupos clínicos, que en casi todos los bloques presentaron

puntuaciones negativas, es decir, eligieron más veces los mazos desventajosos. A pesar

de que los grupos clínicos presentaron una curva levemente ascendente hasta los últimos

140

bloques, se encontró que empezaron utilizando las cartas “desventajosas” y que nunca

cambiaron su estrategia hacia las cartas “ventajosas”.

Con respecto a la relación entre el desempeño en el IGT con las variables

neuropsicológicas y clínico-psicopatológicas, en el grupo AN se encontró una

asociación en los dos primeros bloques (decisiones bajo ambigüedad) con la coherencia

central, y en el tercer y cuarto bloque y puntuación total (decisiones bajo riesgo) con el

aprendizaje y memoria verbal, CI estimativo, coherencia central y funcionamiento

ejecutivo. En las variables clínico-psicopatológicas no se observó ninguna asociación

con el IGT. En el grupo BN, se observó en el tercer bloque del IGT (decisiones bajo

riesgo) una asociación con el funcionamiento ejecutivo. En las variables clínico-

psicopatológicas se observaron relaciones significativas con el BDI, STAI-estado, OCI-

R total y NEO-FFI extraversión. El IMC y el uso de psicofármacos no se asociaron con

el desempeño en el IGT en ninguno de los dos grupos clínicos.

De esta forma, en el grupo AN se puede concluir que el funcionamiento

cognitivo, sobre todo el sistema ejecutivo y la coherencia central producen un impacto

en el desempeño en el test. Ha sido muy discutido en la literatura el rol del

funcionamiento ejecutivo en las habilidades de toma de decisiones, estando estos dos

dominios estrechamente vinculados. La disfunción ejecutiva, principalmente una baja

flexibilidad mental, ha sido asociada con alteraciones en la toma de decisiones (Clark,

Cools, & Robbins, 2004; Jameson, Hinson, & Whitney, 2004; Dretsch & Tipples,

2008). Esto puede estar asociado a la perseveración en la elección de los mazos

desventajosos.

Los hallazgos de este trabajo también indican que la pobre contextualización de

la información puede influir en la elección de las opciones más ventajosas. Para

aprender las reglas de la tarea, es necesario poder integrar la información y

contextualizarla. El foco en el detalle pudo haber perjudicado esta etapa de aprendizaje.

Estos resultados difieren del de Danner y cols. (2012) que no encontraron

asociaciones entre la rigidez cognitiva y la coherencia central con el desempeño en el

IGT en pacientes con AN. Son necesarias más investigaciones que profundicen en el

análisis de estas relaciones.

141

En el grupo BN se observa que a mayor intensidad de síntomas de depresión,

ansiedad y obsesivo- compulsivos, mayor dificultad en la toma de decisiones y también

que menores niveles de extroversión se asocian a mayores dificultades en la toma de

decisiones y viceversa. Estos resultados indican el impacto de la alteración en la toma

de decisiones en la sintomatología clínica de los pacientes, pudiendo ser un factor que

perpetúe la enfermedad. Matsumoto y cols. (2015) también encontraron una asociación

entre el IGT y síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con bulimia nerviosa.

Se puede concluir, a partir de estos resultados, que los pacientes con TA

presentan alteraciones en las habilidades de toma de decisiones, aunque esta conclusión

debe ser interpretada con cautela debido a la imposibilidad de observar diferencias

estadísticamente significativas entre los grupos. Son necesarias más investigaciones

para profundizar estos resultados.

Una de las principales limitaciones de este estudio fue que no se utilizó ninguna

medida fisiológica para evaluar los marcadores somáticos que debían haber ocurrido

durante la tarea. Tampoco se evaluó si los participantes presentaron un conocimiento

consciente del mecanismo de IGT. Tchanturia y cols. (2007) encontraron un deterioro

de la señal emocional somática en la toma de decisiones de los pacientes con AN. El

desempeño en el IGT está relacionado tanto al conocimiento explícito y consciente de

las contingencias de la tarea como a la presencia de una señal emocional (marcadores

somáticos) (Guillaume y cols., 2009). Está bien establecido que los pacientes con TA

presentan dificultades en reconocer sus propios estados emocionales, así, podría ocurrir

que compensen sus dificultades en percibir las señales emocionales a través de un

adecuado aprendizaje consciente y explícito de las reglas del juego. Por estas razones,

un objetivo a ser realizado en futuras investigaciones es evaluar tanto el conocimiento

explícito de la tarea como los marcadores fisiológicos.

La principal fortaleza del estudio fue haber realizado una detallada

caracterización de los participantes, tanto de los aspectos clínicos (IMC, uso de

psicofármacos, edad de inicio y duración de la enfermedad), neuropsicológicos y

psicopatológicos, que podrían estar asociados con el proceso de toma de decisiones. Se

ha intentado satisfacer una carencia manifestada reiteradamente en la literatura previa

(Matsumoto y cols., 2015; Abbate-Daga y cols., 2015).

142

La observación clínica de los pacientes con TA indica que tienden a las

recompensas inmediatas e ignoran las consecuencias de sus acciones a largo plazo. La

restricción alimentaria, los episodios de atracón/purga y el uso compulsivo de

medicamentos para controlar su peso producen perjuicios físicos y emocionales, e

incluso pueden llevar a la muerte. Los resultados de este estudio, aunque en un nivel de

evidencias descriptivo, va en concordancia con la mayoría de los trabajos previos que

encontraron que las alteraciones en las habilidades de toma de decisiones consisten en

un fenotipo neurocognitivo de los pacientes con trastornos alimentarios (Guillaume y

cols., 2015). Este es un aspecto que debería ser considerado en el tratamiento de estos

pacientes, ya que parece tener una relación directa con la severidad de sintomatología

clínica de los mismos.



El objetivo de este estudio fue explorar si el déficit observado en la teoría de la

mente en los pacientes con anorexia nerviosa (Tapajóz P. de Sampaio y cols., 2013a;

Tapajóz P. de Sampaio y cols., 2013b) también se encuentra presente en sus familiares

de primer grado no afectados (madres y hermanas). La hipótesis puesta a verificación

fue que los familiares de los pacientes también presentan alteraciones en la ToM.

Los resultados de este estudio sostienen esta hipótesis. Se encontró que los

familiares de primer grado de pacientes con AN presentan alteraciones similares a la de

los pacientes en las habilidades de teoría de la mente, evaluadas a través del test de

lectura de la mirada y del test de faux pas. En el TLM se observó que los familiares AN

tuvieron un desempeño más bajo que los controles sanos en reconocer las miradas

masculinas y femeninas, y las miradas que expresan emociones positivas y estados

cognitivos neutrales. En el TFP presentaron un bajo desempeño en las historias faux pas

y en la puntuación total. Los déficits observados no son explicados por la influencia de

las variables demográficas, clínicas y cognitivas, tales como la edad, los años de

escolaridad, el IMC, el CI estimativo y síntomas de depresión, ansiedad, obsesivos

compulsivos y asociados a los TA, ya que no se observaron correlaciones entre estas

variables.

143

La superposición de los déficits de ToM entre los pacientes con AN y sus

familiares de primer grado no afectados sugiere que dichas anormalidades podrían ser,

aunque parcialmente, heredables. Esto indica que estos déficits podrían ser parte de una

vulnerabilidad familiar a la enfermedad.

Los hallazgos de esta investigación están en concordancia con el estudio piloto

de Kanakam y cols. (2013), el único que previamente evaluó la ToM en familiares de

primer grado de pacientes con AN, y encontró una tendencia estadística cercana a la

significancia hacia la presencia de déficits en los hermanos no afectados por la

enfermedad, lo que sugiere que los déficits co-segregan dentro de las familias.

Como se mencionó en la introducción, para que un marcador cognitivo sea

considerado un endofenotipo, además de ser medible y hereditario, también debe estar

presente en los pacientes recuperados (Miranda y cols., 2003). De los cuatro estudios

que evaluaron pacientes recuperadas de la anorexia (Oldershaw y cols., 2010; Harrison y

cols., 2010b; Schulte-Rüther y cols., 2012; Harrison y cols., 2012), en tres se observó

que los déficits en ToM permanecían estables. Esto indicaría, por un lado, que el IMC

no puede ser considerado el responsable por el deterioro social presente en la AN y, por

el otro, que el déficit en ToM sería un candidato a endofenotipo. Solamente en el

estudio de Oldershaw y cols. (2010) se encontró una mejoría en el desempeño en ToM

posteriormente a la recuperación. Sin embargo, es importante mencionar que la mayoría

de los trabajos que estudiaron pacientes recuperados fueron de corte transversal, de

forma que no se sabe cómo eran las habilidades de ToM mientras estaban enfermos.

El único estudio longitudinal realizado sobre anorexia (Schulte-Rüther y cols.,

2012) encontró déficits en las pacientes luego de la recuperación e hipoactivación de

áreas neurales asociadas a ToM. De esta forma, son necesarias investigaciones

longitudinales que evalúen a los mismos pacientes en la fase aguda y después de su

recuperación para observar de forma más precisa si realmente los déficits persisten,

independientemente del estado clínico.

Los resultados del presente estudio sumados a la mayoría de los previamente

reportados, que indican la estabilidad de los déficits posteriormente a la recuperación de

la enfermedad, avalan la propuesta de que el déficit en ToM podría ser considerado

candidato a constituir un endofenotipo neuropsicológico de la AN. La identificación de

endofenotipos para los TA es de relevancia ya que éstos tienen el potencial de contribuir

144

en el desarrollo de nuevos tratamientos mediante la asistencia en la construcción de

modelos etiológicos.

Este es uno de los pocos estudios sobre la ToM en los familiares de pacientes

con AN. El hallazgo de que uno de los principales déficits neuropsicológicos de estos

pacientes también se encuentre presente en sus familiares constituye un importante

aporte no solo en la comprensión de las dificultades sociales de esta enfermedad, como

también en la comprensión de los mecanismos genéticos y etiológicos que la subyacen.

Es válido destacar que los estudios genéticos formales sugieren la existencia de una

sustancial influencia genética en el desarrollo de la anorexia nerviosa (AN), pero aún

existen resultados inconsistentes (Strober, 1991; Bulik y cols., 2007). El uso del

enfoque de los endofenotipos neurocognitivos puede facilitar la comprensión de la

fisiopatología de la AN.

Estudios previos sugieren que los estilos cognitivos (coherencia central débil y

rigidez cognitiva) son endofenotipos de los TA (Holliday y cols., 2005; Lopez y cols.,

2009; Tenconi y cols., 2010; Galimberti y cols., 2013) ya que fueron observados déficits

en pacientes recuperados y en los familiares de primer grado no afectados. La

investigación aquí reportada indica que además de los estilos cognitivos, la ToM

también podría ser un endofenotipo para la anorexia nerviosa.

Los resultados son también comparables con los estudios de familiares no

afectados de pacientes con trastorno del espectro autista (Baron-Cohen & Hammer,

1997; Losh & Piven, 2007) y esquizofrenia (De Achával y cols., 2010; Ibáñez, Manes,

Cetkovich, Hurtado, & Reyes, 2010), que también encontraron que el déficit en ToM

era un trazo familiar.

Se puede concluir que el estudio de los endofenotipos consiste en una vía

promisora para una mejor compresión de las bases biológicas de los TA. Los resultados

de la presente investigación, así como de los estudios revisados muestran la importancia

de seguir indagando la ToM como un posible endofenotipo para la anorexia. Son

necesarios más estudios sobre la ToM en pacientes recuperados, sobre todo los de tipo

longitudinal, así como en los familiares de primer grado no afectados. Esto permitirá

seguir explorando si realmente las dificultades en la cognición social se constituyen un

endofenotipo que intermedie entre los síntomas clínicos y el riesgo genético.

145

6. Conclusiones

146

6. Conclusiones

A continuación se describen las principales conclusiones que se desprenden de

este trabajo de Tesis en relación a los objetivos propuestos:

Objetivo general:

- Determinar la presencia de alteraciones en la cognición social (teoría de la mente,

toma de decisiones y reactividad emocional) en pacientes con trastornos alimentarios

(anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).

1. Los pacientes con trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa)

presentan alteraciones en las habilidades de cognición social, y el perfil de alteraciones

difiere según el subtipo diagnóstico.

2. El perfil de alteraciones característico de los pacientes con AN consiste en

dificultades en la teoría de la mente emocional, en la toma de decisiones y en la

reactividad emocional frente a estímulos sociales de naturaleza neutral, caracterizada

por un híper-arousal e hipo-control.

3. El perfil de alteraciones característico de los pacientes con BN consiste en

dificultades en la toma de decisiones y en la reactividad emocional frente a estímulos

sociales, caracterizado por un híper-arousal e hipo-control.

Objetivos específicos:

- Evaluar y analizar las asociaciones entre las habilidades de cognición social con el

funcionamiento neuropsicológico general (atención, memoria, coherencia central y

funciones ejecutivas) en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).

147

4. En el grupo de pacientes con AN la alteración en la teoría de la mente emocional se

relacionó con el funcionamiento neuropsicológico, principalmente con la debilidad en la

coherencia central, con el funcionamiento ejecutivo, con el aprendizaje verbal y con el

CI estimativo. La habilidad de toma de decisiones en los dos primeros bloques del IGT

(decisiones bajo ambigüedad) se relacionó con la coherencia central, y en el tercer y

cuarto bloque (decisiones bajo riesgo) se asociaron con el aprendizaje verbal, CI

estimativo, coherencia central y funcionamiento ejecutivo. En la reactividad emocional

frente a imágenes de contenido social se observaron asociaciones con la coherencia

central.

Estos resultados conducen a la conclusión de que en los pacientes con AN, la

alteración en la cognición social no es independiente del funcionamiento cognitivo

general. El estilo de procesamiento de la información, caracterizado por un superior

procesamiento del detalle y una pobre capacidad de integración de la información, así

como aspectos del funcionamiento ejecutivo están directamente relacionados con el

desempeño cognitivo social, aunque no explican completamente los déficits observados.

5. En los pacientes con bulimia nerviosa, el desempeño en teoría de la mente emocional

se relacionó con la coherencia central. En la teoría de la mente cognitivo-emocional se

observó una relación con la memoria verbal. Aunque es válido mencionar que el

desempeño en las tareas que evalúan la teoría de la mente fue similar al de los controles

sanos. En las habilidades de toma de decisiones, se observó en el tercer bloque del IGT

(decisiones bajo riesgo) una asociación con el funcionamiento ejecutivo. En la

reactividad emocional frente a imágenes de contenido social no se observaron

asociaciones con el funcionamiento neuropsicológico.

Nuevamente se observó que el desempeño en las tareas que evalúan la cognición

social no es completamente independiente del funcionamiento cognitivo general. En los

pacientes con BN, la coherencia central, la memoria verbal y el funcionamiento

ejecutivo fueron los dominios que se encontraron relacionados con la cognición social.

Para que se pueda clarificar la base cognitiva del procesamiento de la

información social, son necesarios métodos que permitan una clara separación entre el

desempeño en la tarea de cognición social y las exigencias cognitivas necesarias para

realizarla. El avance en la delineación del cerebro social depende crucialmente del

desarrollo de instrumentos que permitan distinguir el procesamiento en la cognición

148

social del procesamiento en la cognición general, lo que será, sin lugar a duda, de

mucha importancia en la comprensión de la neuropatología de las enfermedades

psiquiátricas (Russell & Green, 2009). Pese a sus limitaciones, los hallazgos de esta

Tesis proveen evidencias a favor de la existencia de una superposición entre el

funcionamiento cognitivo social y no-social en los pacientes con TA.

- Determinar si existe una relación entre las habilidades de cognición social con el

perfil psicopatológico en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa).

6. En los pacientes con anorexia nerviosa, el desempeño en la teoría de la mente

emocional y en las habilidades de toma de decisiones fue independiente del perfil

psicopatológico. En la reactividad emocional se observaron significativas relaciones con

todo el perfil psicopatológico (síntomas de ansiedad, depresión, obsesivos compulsivos,

y asociados a los TA, así como de impulsividad).

7. En los pacientes con bulimia nerviosa, se observaron relaciones entre la teoría de la

mente emocional con síntomas de impulsividad y con síntomas asociados a los TA

(desconfianza interpersonal e inseguridad social). El desempeño en la toma de

decisiones se relacionó con los síntomas de depresión, ansiedad, obsesivos compulsivos

y con extraversión. En la reactividad emocional se observaron relaciones con todas las

variables psicopatológicas (síntomas de ansiedad, depresión, obsesivos compulsivos, y

asociados a los TA, así como de impulsividad).

Considerando el diferente perfil de alteraciones en la cognición social, se puede

concluir que en el grupo de pacientes con AN la principal observación es la relación

entre la reactividad emocional y la sintomatología psicopatológica. En el grupo BN, la

principal asociación es entre la reactividad emocional y la toma de decisiones y la

sintomatología psicopatológica. Estos resultados indican que algunos aspectos de la

cognición social repercuten en la sintomatología psicopatológica de los pacientes,

siendo posibles factores de mantenimiento de la enfermedad.

149

- Determinar si existe una relación entre las habilidades de cognición social con el

Índice de Masa Corporal en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia

nerviosa).

8. En los pacientes con TA, el Índice de Masa Corporal no se asocia a ningún tipo de

alteración en la cognición social, por lo que se puede concluir que el estado de

desnutrición o bajo peso no explica los resultados encontrados.

- Analizar a través de los tests específicos de cognición social posibles déficits

emocionales e interpersonales en los pacientes con TA (anorexia nerviosa y bulimia

nerviosa).

9. Los pacientes con anorexia nerviosa, además de presentar alteraciones en la teoría de

la mente emocional, en la toma de decisiones y en aspectos de la reactividad emocional

frente a imágenes sociales también presentaron niveles mayores de neuroticismo,

niveles menores de responsabilidad, y mayores niveles de síntomas de depresión y

ansiedad en comparación con los controles sanos.

10. Los pacientes con bulimia, presentaron alteraciones en la toma de decisiones y en la

reactividad emocional y también mayores niveles de neuroticismo y menores niveles de

responsabilidad, así como mayores intensidades de síntomas de depresión y ansiedad

que los participantes controles sanos.

- Comparar el perfil de rendimiento de pacientes con anorexia nerviosa versus bulimia

nerviosa en: pruebas de cognición social, pruebas de funciones neuropsicológicas y

escalas que evalúan síntomas psicopatológicos.

11. El perfil de desempeño en las tareas que evalúan la cognición social fue distinto

entre los dos grupos clínicos. Los pacientes con anorexia presentaron alteraciones más

150

marcadas en la teoría de la mente, mientras que los pacientes con bulimia no

presentaron dificultades en este aspecto de la cognición social. En la reactividad

emocional, los pacientes con bulimia presentaron una reacción atípica para todas las

imágenes de contenido social independientemente de su valencia emocional. Los

pacientes con anorexia presentaron un patrón atípico solamente en las imágenes de

valencia neutral. Finalmente, en las habilidades de toma de decisiones el perfil entre los

pacientes con AN y BN fue similar.

Respecto al funcionamiento neuropsicológico, los pacientes con AN presentaron

alteraciones en el aprendizaje y memoria verbal y en la coherencia central; los pacientes

con BN presentaron alteraciones atencionales y también en la coherencia central. No se

observaron diferencias significativas en el desempeño neuropsicológico entre ambos

grupos clínicos.

El perfil psicopatológico de los pacientes con AN y BN fue similar. Las únicas

diferencias observadas entre los dos grupos fueron respecto a los síntomas asociados a

los TA (evaluados a través del EDI-2), donde los pacientes con AN presentaron

menores niveles de bulimia y de ascetismo que los pacientes con BN.

- Evaluar la teoría de la mente en los familiares de primer grado no afectados de

pacientes con anorexia nerviosa (madres y hermanas).

12. Los familiares de primer grado no afectados de pacientes con anorexia nerviosa

presentaron alteraciones en la teoría de la mente similares a las encontradas en los

pacientes. Este resultado indica que la alteración en la teoría de la mente podría ser

considerado un candidato a endofenotipo neuropsicológico de la anorexia nerviosa.

6.1. Consideraciones finales

Los resultados de esta Tesis contribuyen a una mejor caracterización

neuropsicológica y socio-emocional de los pacientes con TA, y se espera que puedan

tener repercusiones importantes en la prevención y/o tratamiento de los mismos. El

151

grave deterioro personal y social que produce estas enfermedades en individuos jóvenes,

su duración prolongada y pronóstico reservado, así como la pobre respuesta al

tratamiento hacen que sean necesarios nuevos enfoques terapéuticos. La rehabilitación

neurocognitiva ha mostrado resultados positivos en los TA, y en el aspecto socio-

emocional también podría constituirse como una posible alternativa para ser asociada al

tratamiento convencional (Tchanturia y cols., 2008; Davies y cols., 2012). Es válido

resaltar que las habilidades sociales son importantes para el éxito en muchas

intervenciones psicológicas y son aspectos que los pacientes tienen interés en mejorar

(Pretorius y cols., 2012).

Las conclusiones alcanzadas en este trabajo abren interesantes perspectivas

futuras de investigación que incluyen, en el corto plazo, determinar los correlatos neuro-

anatómicos y de activación autonómica (nivel de conductancia de la piel y el ritmo

cardíaco) de las alteraciones observadas en la cognición social en los pacientes con TA,

y también en sus familiares de primer grado no afectados. También es de extrema

relevancia la realización de estudios de naturaleza longitudinal, que evalúen los

pacientes posteriormente a su recuperación.

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175

8. Anexos

176

8. Anexos

Breve descripción de los tests más utilizados para evaluar la ToM:

Tareas de Falsas Creencias

Falsas creencias de primer orden y de segundo orden

Se consideran las tareas prototípicas para la evaluación de la ToM cognitiva. La prueba

de falsa creencia de primer orden (los niños entre los 4 y 5 años de edad son capaces de

resolverla sin dificultad) evalúa la capacidad de un individuo para inferir que alguien

tiene una creencia (errónea) que es distinta de la propia (verdadera) creencia (Wimmer

& Perner, 1983; Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985). La prueba de falsa creencia de

segundo orden (entre los 7 y 9 años la mayoría de los niños son capaces de resolverla)

es más compleja que la versión de primer orden y evalúa la capacidad de un individuo

de comprender que alguien puede tener una falsa creencia acerca de la creencia o estado

mental de otra persona (Perner & Wimmer, 1985; Baron-Cohen, 1989).

Test de lectura de la mente en la voz (Reading the Mind in the Voice)

Evalúa la capacidad de los participantes para inferir los estados emocionales y mentales

(ToM afectiva) a través del análisis del contenido y de la entonación de oraciones

habladas individualmente. Se presentan 25 artículos de oraciones audibles y el

participante debe elegir entre cuatro palabras la que mejor describe los sentimientos del

hablante (Golan, Baron-Cohen, Hill, & Rutherford, 2007).

Test de lectura de la mente en películas (Reading the Mind in the Films)

Consiste en 22 fragmentos de películas cortas, cada una con escenas de contenido

social. Al final de la escena, los participantes deben determinar cómo un determinado

protagonista se siente y seleccionar entre cuatro opciones cuál palabra mejor describe

su emoción. Es una tarea compleja ya que para hacer la selección adecuada, los

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participantes deben percibir e integrar todos los detalles de la escena (Golan, Baron-

Cohen, Hill, & Golan, 2006).

Tarea de comprensión de historias de Happé (Happé`s Story comprehension

theory of mind task)

Consiste en 16 historias cortas (historias de ToM e historias control), cada una seguida

por preguntas que requieren una inferencia acerca de los pensamientos y sentimientos

de los personajes, y en la mayoría de los casos, una inferencia acerca de las intenciones

del protagonista. Las historias de ToM consisten en doble engaño, errores, persuasión

y mentiras piadosas. Las historias control también involucran personas y las preguntas

requieren hacer inferencias, pero en este caso éstas no involucran los estados mentales

de los personajes, pero sí, por ejemplo, alguna causalidad física (Happé, 1994; Happé y

cols., 1996; Happé, Winner, & Brownell, 1998). Esta tarea evalúa predominantemente

la ToM cognitiva.

Tarea de dibujos animados de Happé (Happé cartoon task)

Consiste en 12 historietas (dibujos animados) tomadas de revistas populares. Las

mismas constituyen dos condiciones: historietas de ToM, en la que el humor depende de

que el personaje piensa equivocadamente, e historietas control, en las que el humor no

implica una falsa creencia o la ignorancia de un personaje, sino que se basa en, por

ejemplo, la violación de una norma social (Happé y cols., 1998). También evalúa

predominantemente el componente cognitivo de la ToM.

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