EL PACIENTE SUICIDA

Biliografia:Terapia cognitiva de la Depresión. A. Beck (2002)Monografía: The prediction of suicide. Beck, Resnik y Littieri, 1974Artículo: Scale for suicidal ideation. Beck, kovacs y Weissman

- Tendencia suicida será un problema prevalente- Si la evaluación psicométrica y clínica indican un alto nivel de

desesperanza, con los deseos suicidas asociados, el terapeuta debe orientar el tratamiento para hacer frente a estos problemas inmediatamente. No puede permitirse el lujo de esperar varias sesiones hasta que el cuadro se manifieste. Es más a veces es conveniente mantenerse en contacto telefónico con el paciente hasta que haya superado la crisis. Es conveniente advertir del problema a los miembros de la familia o a un amigo, de modo que cooperen con el terapeuta.

- Necesario conocer y comprender las causas por lo que el paciente considera esa solución tan drástica. No desdeñar cualquier razón para considerar el suicidio y sobre todo evitar estrategias del tipo “muy bien, quiere suicidarse, adelante hágalo”

- Darse cuenta de que reconsiderar la decisión puede resultarle doloroso. Puede significar para él tener que pasar otra vez por un período de confusión y por lo tanto, acrecentar su dolor.

- Es interesante observar que el paciente suicida minusvalora o anula los factores positivos de su vida, olvidándolos, ignorándolos o disminuyendo su valor

- Al formular el tratamiento es conveniente que el terapeuta trate el suicidio como el resultado del conflicto entre los deseos de vivir y los deseos de morir

- Necesitamos ser empático. La comprensión y la empatía permiten al terapeuta no sólo adecuar las técnicas de tratamiento a las necesidades concretas del paciente, sino también comunicar a éste que le comprende. El terapeuta debe darse cuenta que no es una idea tan descabellada” más bien parece una deducción lógica a partir de tales premisas.

- Ninguna estrategia antisuicidio será útil a no ser que el terapeuta haya detectado y evaluado previamente el grado de intencionalidad suicida

- Preguntar no deriva en aumentar su intención y animarle a pensar en ello, al revés funciona como alivio, suele ayudar a ver sus ideas de forma más objetiva y además da información relevante al terapeuta para su intervención

- Para evaluar el riesgo de suicidio, es necesario evaluaro Forma posible del suicidioo La familiaridad del paciente con dosis letales de

medicamentos

o Accesibilidad a la vía de suicidio: armas de fuego, píldoras para dormir…

- Tener en consideración la posibilidad de usar recursos ambientales con fines terapéuticos

- La tendencia al suicidio puede detectarse en algunas conductas manifiestas del paciente: sigilo, decisión súbita de cumplir con un deseo y en expresiones verbales del tipo “quiero terminar con todo” “no voy a aguantar mucho más” “las cosas no van a mejorar nunca” “quiero terminar con todo” “para qué seguir viviendo”… también despedirse con frases del tipo “Supongo que no volveremos a vernos” “quiero agradecerle sus esfuerzos” “Adiós (en lugar de buenas noches)”. Es importante mencionar que el 40% de los individuos que intentan suicidarse o que de hecho, lo consuman, han visitado un servicio psiquiátrico en el período de la semana anterior al intento de suicidio.

- Tener en cuenta que una aparente tranquilidad repentina en un paciente anteriormente agitado es una señal de peligro que suele ser interpretada erróneamente por los demás como un índice de mejoría. Esto lleva a una disminución de la vigilancia, lo cual puede facilitar la comisión del intento de suicidio

La intencionalidad suicida como continuo

- La intencionalidad suicida de un individuo puede considerarse como un punto de un continuo. En uno de sus extremos estaría la intención irrevocable de suicidarse, en el otro la decisión de seguir viviendo. También a lo largo del continuo de la intencionalidad suicida está el individuo que simplemente desea dejar de seguir viviendo. Aunque expresiones como “no puedo soportarlo más” no representan necesariamente un deseo de suicidarse sí constituyen una manifestación de bloquear toda experiencia de tristeza, al menos durante un cierto periodo de tiempo.

- Pensemos que para el paciente la idea de suicidio representa una mejoría respecto de la situación actual.

- Tener en cuenta que algunos factores causales e imposibles de controlar pueden inclinar la balanza a favor del suicidio. Por ejemplo, un paciente con tendencias suicidas muy acusadas logró controlarse hasta que su mujer le anunció que estaba embarazada, la idea de paternidad le llevó a cometer el suicidio.

Exploración de los motivos para el suicidio

- El terapeuta debe comenzar a tratar las tendencias suicidas ya desde la primera sesión

- Algunos pacientes mantienen que la razón por la que consideran el suicidio es escapar de la vida o darse por vencido. Su malestar emocional o mental es intolerable, no ven la solución a sus problemas y están cansados “cansados de tanto luchar”, otros como objeto para producir algún cambio interpersonal. Llamar la atención de alguna persona importante para ellos, que los demás viesen que “necesitaba ayuda”, se resolviese algún problema ambiental o diese lugar un periodo de hospitalización como escape temporal de su ambiente. Con frecuencia, también se observa la combinación de varias de estas razones

Cuando el motivo es principalmente manipulativo, el intento de suicidio suele ser menos grave que cuando el objetivo que se persigue es el de huir de la vida.

- Como primer paso para ayudar al paciente suicida es entrar en su mundo y ver la realidad desde la óptica del paciente

- El motivo para el suicidio que exponga el paciente puede ayudar al terapeuta a determinar el ámbito de tratamiento y las técnicas más adecuadas.

Por ejemplo:

Si el objetivo del paciente es huir hacia la muerte a través del suicidio, el ámbito principal del tratamiento sería su desesperanza y la ausencia de expectativas

Si resulta que la visión negativa del paciente está basada en la realidad (por ejemplo, su situación económica está realmente en una situación desesperada) habría que intervenir en la intervención social adecuada

Sin embargo, cuando las expectativas negativas del paciente se basan en modos distorsionados o patológicos de verse a si mismo el mundo exterior, el terapeuta debe centrarse en las interpretaciones incorrectas y en el sistema de creencias irracionales

Si el paciente ha intentado suicidarse para llamar la atención a los demás, el terapeuta ha de ayudarle a clasificar sus distintos motivos manipulativos. Si el objetivo de llamar la atención de otras persona a través del suicidio se debe, por ejemplo, a una incapacidad para comunicar los propios problemas, el terapeuta debe centrarse en identificar las estrategias interpersonales desadaptativas o deficientes y enseñar al paciente técnicas más adaptativas para relacionarse con los demás.

Inclinación de la balanza en contra del suicidio

- Al principio es importante ganar tiempo hasta que el riesgo de suicidio haya pasado

- Una estrategia para que el paciente aplace el suicidio es que se sienta tan implicad que decida “resistir” hasta ver cómo se desarrolla el tratamiento. Es más, el terapeuta debe estimular y mantener la curiosidad por el proceso terapéutico, es más, mantener la continuidad entre las sesiones “¿querría usted apuntar los pensamientos que se le ocurran acerca de esta cuestión entre ésta y la siguiente cita?””Esa es una pregunta que también a mi me intriga. Se me ocurren algunas cosas pero mejor las abordamos detenidamente la próxima sesión”

- No es necesario sacar de él el compromiso de no suicidarse nunca, pero una promesa o un contrato para posponerlo durante una semana o dos, puede ser decisivo, teniendo en cuenta el fuerte deseo de morir que presenta el paciente.

- Al formular el tratamiento es conveniente que el terapeuta trate el suicidio como el resultado del conflicto entre los deseos de vivir y los deseos de morir, en principio, por lo tanto los esfuerzos irán dirigidos a ganar votos a favor de la vida.

Una vez que el paciente accede a sopesar los pros y los contras del suicidio, el terapeuta puede proceder a elicitar “razones para vivir” y “razones para morir”, para ello haremos una doble columna y le pediremos que evalúe la validez de cada uno de los factores listados.

Si el paciente tiene dificultad en reconocer las razones para vivir, si suele ser capaz de reconocer las razones que tenía para vivir antes de estar mal. Por lo que el trabajo del terapeuta consiste en evaluar cuáles son las razones del pasado que son válidas también en el presente y cuáles podrían ser válidas para el futuro.

Tendremos cuidado al exponer las razones para vivir, ya que el paciente puede pensar que el terapeuta le está intentando “persuadir” y a raíz de eso adoptar una actitud negativa.

Le daremos un enfoque más bien empírico “…aunque esté convencido de que su decisión es correcta merece la pena hacer una lista de los factores positivos que existen en su vida y ver lo que piensa acerca de ellos”

Una vez finalizado el procedimiento, el paciente depresivo suele mostrarse más objetivo.

Tratamiento de la desesperanza

La desesperanza puede ser evaluada con la Escala de Desesperanza (Beck y al., 1974) que sirve como instrumento adicional para evaluar el riesgo de suicidio. Una puntuación alta en esta escala es casi siempre signo de una alta intencionalidad suicida, de hecho, predice la intencionalidad suicida mejor que la propia depresión.

Esta escala puede aplicársela al paciente al inicio de cada sesión para evaluar rápidamente el riesgo de suicidio.

Cuando se les pregunta las causas por las que ha decidido suicidarse, el paciente suele manifestar algunas como las siguientes:

a. La vida no tiene sentido. No espero nada del futuro

b. No puedo soportar la vida. Nunca seré felizc. Me siento tan desgraciado que este es el único

modo de escapard. Soy una carga para mi familia. Estarán mejor sin

mi

Estas afirmaciones están relacionadas con la desesperanza. Típicamente el paciente considera el suicidio como la solución más atrayente para hacer frente a sus problemas. Se ve a si mismo atado en una situación negativa que no tiene salida y considera insoportable continuar en esa situación

Si la desesperanza está en la base de los deseos de suicidio, pueden emplearse varios métodos para comunicar al paciente que

a. Existen interpretaciones alternativas de una situación y del futuro menos negativas que las que él sostiene

b. Tiene otras opciones aparte de su conducta actual, que de hecho, puede llevarle a un callejón sin salida

Intentamos discutir el sentimiento de desesperanza en la primera sesión.

Identificar los pensamientos ilógicos y supuestos erróneos que le llevan a la desesperanza.

La estrategia para trabajar este síntoma es desde la premisa de que el paciente se halla atrapado por la arbitrariedad de sus conclusiones. No se cuestionan sus creencias. Y aunque el terapeuta las ponga en duda, al paciente le siguen pareciendo razonables. Sin embargo suscitando su interés por explorar la validez de sus ideas, podemos desbloquear este sistema cerrado.

Provocaremos una disonancia cognitiva es decir, demostrándole las contradicciones existentes en el sistema de creencias, podemos abrirlo a la luz de la razón y de la información adecuada. Para ello, una de las tácticas, es la de introducir datos que sean contradictorios con el sistema de creencias del paciente.

Que no se quede sólo en una manera de ver las cosas sino en valorar las posibles opciones que hay para ellos. Hacer preguntas dirigidas a las creencias del paciente y que llegue a darse cuenta de que hay otras alternativas para su problema y escoger de entre ellas las más realistas.

Intensificación de los deseos suicidas durante la terapia

El deseo de morir puede fluctuar durante la terapia. El que estos deseos aumenten en un momento de la terapia, no debe verse como un retroceso y así se lo haremos ver al paciente.

Alguno de ellos puede pensar que es un retroceso y que le parezca que no progresa. Algunos de ellos incluso se disgustarán cuando se activen estos deseos. Para ellos, lo mismo, les enseñaremos a ver la “crisis” como un recurso, una oportunidad en vez de un retroceso y una posibilidad tremendamente buena para trabajarlo en terapia.

Al principio de la terapia, el terapeuta deberá revisar junto con el paciente suicida distintas estrategias que éste puede aplicar para hacer frente a una súbita intensificación de los impulsos suicidas.

“…uno de los principales objetivos de la terapia es que usted aprenda a hacer frente a los impulsos suicidas. Para ello debe tenerlos vigilados y que cuando aparezcan, poner en práctica las técnicas necesarias para enfrentarse a ellos. En este sentido, los deseos suicidas pueden proporcionarle una valiosa experiencia de aprendizaje. De hecho – si quiere- podemos practicar ahora mismo lo que usted debe hacer siempre que experimente el deseo de morir”

El terapeuta siempre debe mantenerse alerta a los efectos de posibles experiencias traumáticas fuera de la terapia que pudiesen activar o intensificar los deseos suicidas del paciente

Por ejemplo, puede pasar que un paciente que no había considerado el suicidio lo haga en el momento en el que su novio corte con él. En estos casos, debemos examinar con detalle por qué el abandono llevaba inexorablemente a la decisión de morir. En este caso, se puso al descubierto un nido de actitudes irracionales del tipo “No puedo vivir sin amor” “Si nadie me ama, no soy nada”

Resolución de problemas con pacientes suicidas

Muchos pacientes suicidas tienen problemas reales que contribuyen a su desesperanza y su deseo de morir.

Los intentos de suicidio en los hombres están más relacionados con razones relacionadas con el ámbito laboral, escolar o académico. Cuando existe una gran discrepancia entre las expectativas del individuo acerca de si mismo y su ejecución real, tiende a experimentar una fuerte disminución en su nivel de ae. Y una negativización de sus expectativas de futuro.

En las mujeres están más relacionados con la fricción o ruptura de sus relaciones con otra persona.

Al proponer soluciones para estos problemas el terapeuta debe tener en cuenta que es probable que la carga de pesimismo del paciente anule cualquier alternativa que le sugiere. Dado que el paciente considera sus opciones de un modo distorsionado. Ser cauto y no aceptar de entrada el rechazo de un plan por parte del paciente.