Funciones

TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA

Característica de las plaquetas

• Contienen ARNm derivado de megacariocitos.

• Forma discoide

• Diámetro: 2.0 – 4.0 x 0.5 um. Volumen de 7 – 11 fl

• Vida media: 10 días

• VN: 150,000 – 450,000 x mm3

• Trombopoyetina estimula Megacariocitos de la MO.

• 70% circulantes y 30% en bazo

Etapas en la Megacariopoyesis

Benjamin Kile

Megacariopoyesis• Célula pluripotentes, forman CFU-Mk.

• Megacariocito produce miles de plaquetas.

• Trombopoyetina producida en el hígado, riñón, músculo liso y médula ósea: – Controla la producción plaquetaria.

– Estimula la proliferación y maduración del megacarioblasto.

– Regulada por el numero de plaquetas circulantes.

Estructura interna de las plaquetas • Zona periférica• Zona sol gel: citoesqueleto• Zona de organelas: gránulos, lisosoma,

mitocondrias, gránulos alfa y densos.• Zona de membrana: sistema tubular

Hemostasia

• Procesos fisiológicos.

• Mantenimiento de la integridad vascular

• Conservación de la fluidez.

• Interacción de la sangre, vaso sanguíneo y flujo sanguíneo.

Componentes

- Plaquetas

- Factores de Coagulación

Estructura de las Plaquetas

Diagrama: Los componentes de la zona periferica incluyen capa exterior (EC), membrana unitaria trilaminar (CM), y area de submembranas quecontienen filamentos especializados (SMF) que forman la pared de la plaqueta y revisten los canales del sistema canalicular abierto conectado a lasuperficie (OCS). La matriz del interior de la plaqueta es la zona sol-gel que contiene microfilamentos de actina, filamentos estructurales, la bandacircunferencial de microtubulos (MT) y glicogeno (Gly). Los elementos formados incrustados en la zona sol-gel incluyen mitocondrias (M),granulos (G) y cuerpos densos (DB). Colectivamente constituyen la zona de organelas. Los sistemas de membranas incluyen el sistema canalicularabierto conectado a la superficie (OCS) y el sistema tubular denso (DTS), que sirven como reticulo sarcoplasmico de la plaqueta.

Reproducido con permiso de: White, JG. Anatomy and structural organization of the platelet. En Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice.Tercera edición. Eds. RW Colman, J Hirsh, VJ Marder y EW Salzman. Filadelfia: J. B. Lippencott Company, 1994. Página 398

Zona periférica

• Sistema canalicular abierto SCA

• Receptores

• Fosfolípidos: superficie de reacción para factores de la coagulación y sustrato inicial para producir TXA2 (activa plaquetas, agonista plaquetario, promueve la agregación plaquetaria).

• Su membrana traduce señales de la superficie en señales químicas internas.

Zona Gel

• Constituye el citoesqueleto, que comprende entre 30%-50% de la proteina total la plaqueta.

• Citoesqueleto sostiene la forma discoide de la plaqueta, el sistema contráctil: cambio de forma, prolongacion pseudopodica, contraccion interna y liberacion de constituyentes granulares.

Zona de Organelas

• Gránulos , lisosomas, mitocondria, etc.

• Actúan en los procesos metabólicos de la plaqueta y almacenan enzimas y sustancias.

• Existen dos compartimentos de nucleótidos de adenina:

– la reserva de almacenamiento o secretable en los gránulos densos y

– la reserva metabólica o citoplásmica (gránulos alfa y densos).

Zona de Organelas

• Gránulos densos contienen ATP y ADP no metabólicos, serotonina y calcio.

• Granulos alfa contienen:

– Proteínas adhesivas: fibrinógeno, fibrinectina, FVW, trombospondina y vitronectina.

– Sustancias que fomentan el crecimiento: factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP), factor plaquetario 4 y factor transformador de crecimiento, factores de la coagulación: factor V, cininogeno de alto PM, factor XI y activador plasminógenoinhibidor-1.

Contenido de GránulosGránulos densos Grámulos Alfa Vesículas lisosomales

ATP PF4 Galactosidasas

ADP B tromboglobulina Fucosidasas

Calcio Fibrnogeno Hexosaminidasa

Serotonina Factor V Glucoronidasa

Pirofosfato Trombospondina Catepsina

P selectina Fibronectina Glucohidrolasas

F. Transformador de crecimiento beta

PDGF

Catecolamina PAI – 1

GDP / GTP

Zona de Membranas

• Incluye el sistema tubular denso.

• Se concentra el calcio.

• Sistemas enzimáticos para la síntesis de prostaglandina.

Receptores de membrana plaquetaria

Función plaquetaria

Adhesión

Secreción

Agregación

Función plaquetaria: Adhesión

Lesión celular

Exposición de sustancias

Adhesión inicial

El FVW y el colágeno se unen a GPIIb/IIIA y GPIa/IIa

Adhesión final

Interacción plaqueta – plaqueta mediada por fibrinógeno y su receptor, GPIIb/IIIa.

Agregación y Secreción Plaquetaria

• Plaquetas activadas: forma de esfera con extensiones pseudopodiales.

• Membrana expone FFL de carga negativa, se activanproteínas de la coagulación y se formar los complejos de tenasa y protrombinasa.

• Liberación de ADP, fibrinogeno y factor V. Secreción de FCDP que prolifera musculo liso (puede dar inicio a ateroesclerosis).

Endotelio Produce FVW.Adhesión plaquetaria al subendotelio (cuerpos de Weibel Palade)Citocinas modulan expresión de moléculas de adhesión y sus receptores.ADPasa (adenosina difosfatasa), potente agonista plaquetario.

FUNCION DE CELULAS ENDOTELIALES

• Vasorregulación: producción y metabolización de sustancias vasoactivas:

–Metaboliza e inactiva péptidos vasoactivos: bradicinina

–Genera angiotensina II, un vasoconstrictor local.

–Puede producir vasodilatadores como el óxido nítrico (ON) y la prostaciclina,

–Puede producir vasoconstrictores: endotelina y el tromboxano.

ROL DE LAS PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA

ADHESIÓN A SUDENDOTELIO Y

COLAGENO

TAPÓN HEMOSTÁTICO PRIMARIO

ACTIVIDADES PROCOAGULANTES

COAGULACION

Liberación y agregación plaquetaria

Hemostasia Primaria

Hemostasia Secundaria

f1p; f2p; f3p; f4p; fibrinógeno; von Willebrand; FV; FXIII; trombostenina.

Trastornos plaquetarios

• La disfunción plaquetaria debido a etiología congénita y adquirida es una de las causas más comunes de hemorragias.

• Hereditarios: Hemorragias desde la infancia, variable. Exacerbado por condiciones que sobrecargan la hemostasia.

• Adquiridos: cuadro clínico dominado por la enfermedad subyacente. Relacionados con defectos hemostáticos múltiples, tales como trombocitopenia o importantes anormalidades de la coagulación.

TRANSTORNOS PLAQUETARIOS

TROMBOCITOPENIA INSUFICIENCIA HEMOSTATICA PRIMARIAHematoma o equimosis

EpistaxisHemorragia GI

Menorragia

ALTERACION PLAQUETARIA

TRANSTORNOS DE COAGULACION LEVESSangrados Post Qx

Enf. del pool de almacenamiento, Trombastenia de GlanzmannSíndrome de Bernard-Soulier.

Características Clínicas de Defectos Plaquetarios

• Manifestaciones hemorrágicas típicas:

• Lesiones inexplicable o extensas, hematomas en tejidos blandos

• Epistaxis, con duración mayor a 30 minutos.

• Menorragia, particularmente si esta presente desde la menarquia

• Hemorragia gingival

• Hemorragia durante el parto

• Hemorragia posterior a procedimientos invasores

• Raro: hemorragia gastrointestinal, hematoma visceral, hemartrosis y hemorragia intracerebral.

Evaluación de laboratorio• Historial de hemorragias, en ausencia de un trastorno subyacente

identificable.• Muestras extraídas en jeringas o en tubos al vacio. • Citrato de sodio al 3.2%, que actúa quelando los iones de calcio (Ca++). • Proporción de sangre/citrato de 9:1; • Mayor concentración de citrato mayor sobrequelaraá el Ca++ y

subsecuentemente interferirá con posteriores estudios de la funcionplaquetaria.

• Conservación de la muestra a temperatura ambiente (20-25° C) durante su transporte y almacenamiento.

• Los tubos deben transportarse en posición vertical y debe tenerse cuidado de no agitar o sacudir las muestras.

Hemograma completo• Conteo plaquetario y morfología de plaquetas y otras células. • Esquistocitos y células casco: microangiopatías (sindrome uremico

hemolitico y purpura trombocitopenica trombocica). • Macroplaquetas con morfologia normal de GR y GB podría considerar

procesos inmunes. • Síndrome de Chediak-Higashi: gránulos de inclusión en globulos blancos.• Síndrome de Bernard-Soulier y anomalía de May-Heggelin:

macroplaquetas.• Sindrome de Wiskott-Aldrich, microplaquetas, plaquetopenia.• Síndrome de plaquetas grises, plaquetas grises o descoloridas.• Defectos de liberación y de almacenamiento, y trombastenia de

Glanzmann: número y morfología normales, funciones anómalas.

Tiempo de sangrado y Pruebas de función plaquetaria

• Tiempo de sangrado (TS)

• Baja sensibilidad (40%), aun en pacientes sintomáticos.

• Resultados dependen del operador y son afectados por la edad y elasticidad de la piel del sujeto.

• Prolongadas en HTO bajos y función plaquetaria normal.

• El TS es la única prueba in-vivo para evaluar la función plaquetaria.

• Son utiles para limitar las consideraciones diagnosticas entre pacientes con un historial de hemorragias mucocutaneas.

Plaquetas: Tiempo de Sangría Método de Ivy

• Dos punciones separadas, entre sí, de unos 5-10 cm, utilizando una lanceta desechable. Profundidad de corte de 2,5 mm y una anchura de poco más de 1 mm.

• Intervalo normal: 2-7 min.• Interpretación: tiempo de sangría prolongado: • Trombocitopenia. • Trastornos de la función plaquetaria. Pueden ser congénitos, como en la

trombastenia, enfermedades de depósito. • EVW alteración de la adhesividad plaquetaria. • Alteraciones vasculares. síndrome de Ehler-Danlos o en el seudoxantoma

elástico. • Déficit grave de factor V u XI o afibrinogenemia. • Estandarizar.

Recuento de plaquetas

• Niveles normales: 150.000- 400.000 /ml

• Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea grave. Trasfundir C. Plaquetas profilácticamente

• Plaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentes

• Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias postraumaticas.

• Plaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormal

Retracción de coágulo

• La retracción del coágulo en sangre entera coagulada puede dar un indicio de la cantidad de plaquetas y de la función plaquetaria.

• Cuando el coágulo se retrae, se exprime el suero, y se puede medir el grado de retracción del coágulo.

Estudios de agregación plaquetaria

• Utilizan panel de agonistas con plasma rico en plaquetas o agregometrosde sangre entera.

• Agonistas: ADP, epinefrina, colágeno, acido araquidónico, ristocetina y trombina.

• También ristocetina en bajas dosis y el crioprecipitado, para diferenciar la enfermedad de von Willebrand (EVW) de la seudo enfermedad de von Willebrand (un defecto del receptor plaquetario GPIb).

• Muestras adecuadas transportadas de inmediato para impedir la activación.

• Factores que alteran resultados: Temperatura, lipemia, toma de la muestra, intervalo desde la venipuntura y preparacion del plasma rico en plaquetas.

Pruebas de laboratorio

• Pruebas de Agregación Plaquetaria: La densidad óptica del PRP refleja el grado de agregación plaquetaria inducida por uno de varios agonistas. Requiere un agregómetro.

– ADP a 2ug/l y 3ug/L

– Adrenalina a 1mMol/L

– Colágeno a 1 mg/ml

– Ristocetina 1 mg/ml

– Ácido araquidónico 10 mM/L

Pruebas de Agregación plaquetaria

• Pueden confirmar los efectos del acido acetilsalicilico(AspirinaR), tienopiridinas, antibioticos β-lactam y paraproteinas en la funcion plaquetaria.

• Por ejemplo, la EVW y el sindrome de Bernard-Soulier pueden estar relacionados con defectos en la agregacion a la ristocetina.

• La trombastenia de Glanzmann tiene un perfil plano de agregacion a todos los agonistas salvo a la ristocetina.

Precauciones de las pruebas

• Aspirina, excluirlas por lo menos 10 días antes.

• Considerar en la interpretación de resultados:

– Otros medicamentos (antihistamínicos, antibióticos y antidepresivos).

– Bebidas y alimentos: alcohol, cebollas, ajo, pimientos y jengibre. , que también pueden inhibir la agregación plaquetaria. Tener esto en cuenta al evaluar los resultados.

• Ayuno relativo.

Interpretación de resultados

Transtorno

ADP Colágeno

Ristocetina mg/ml Ac. Araquidónic

o Adrenalina1.25 0.5

EVW tipo 1 y 2a N N A/R A N N

EVW tipo 2b N N N R/E N N

Sind. Bernard-Soulier N N A/R A N N

Trombastenia de Glanzmann A A N A A A

Alteración de Ciclooxigenasa R/N R N A R R/N

TROMBOCITOPENIAALTERACIONES DE NÚMERO

Alteraciones de número Trombocitopenia

Causas:

• Disminución de la producción medular.

• Secuestro esplénico

• Incremento de la destrucción

Trombocitopenia

• Diferenciar de Pseudotrombocitopenia

• Adherencia de las plaquetas a los leucocitos, cuando se colecta sangre con EDTA

• Defectos técnicos en la obtención de la muestra.• Presencia elevada de plaquetas gigantes.• Aglutinación plaquetar EDTA-dependiente.• Existencia de tromboaglutininas frías.• Satelismo plaquetario entorno a los granulocitos

Disminución de la producción medular• Se asocia a disminución de leucocitos o plaquetas.

• Diagnóstico por estudio de médula ósea: disminución de megacariocitos

• Causas:

• Aplasia o fibrosis medular

• Infiltración medular por cáncer,

• Tratamiento citostático

• Sindrome congénito TAR (ausencia del radio, raro)

Secuestro esplénico

Causas

• Hipertensión portal por Hepatopatías

• Tumor espelénico

• Enfermedad mieloproliferativa

• Enfermedad linfoprolferativa

Aumento de destrucción

Causas Inmunológicas

• Infecciones virales (EB, CMV,VIH, HEPATITIS, TÓXOPLASMA)

• Infecciones bacterianas

• Fármacos

• PTI

Causas No Inmunológicas

• Vasos sanguíneos anormales

• Trombo de fibrina

• Prótesis intravasculares

• Síndrome hemolítico inmune

• Purpura trombocitopénicatrombótica

• CID

SINDROMES MONONUCLEÓSICOS

• Epstein Bar

• Citomegalovirus

• VIH - Toxoplasma

Trombocitopenia por fármacos

• Heparina

• Citostáticos

• Sulfamidas

• Penicilina – cefalosporina

• Tiazida – IECAS

• Difenilhidantoina

• Tóxicos: Alcohol

Púrpura Trombocitopénica Idiopática• Proceso autoinmune,• Más frecuente en mujeres.• Hemorragias nasales, vaginales,

equimosis.• Anticuerpos contra antígenos sobre

complejos de glicoproteína (problemas de sensibilidad y sin uso clínico habitual.

TROMBOCITOPENIAALTERACIONES FUNCIONALES

Trombocitopenias

•Adhesión

•Agregación

•Liberación

Alteraciones Funcionales• ADHESION:

– Congénitos: Síndrome de Bernard Soulier, Enfermedad de Von Willebrand (EVW)

• AGREGACION

– Congénitos: trombastenia de Glanzmann

– Adquiridos: fármacos, disproteinemias

• LIBERACION

– Congénitos: Albinismo oculoctáneo, Chédiak – Higashi

– Adquiridos: mieloproliferativos, AAS-AINES

CONGENITOS

Enfermedad de Von Willebrand

• El factor de Von Willebrand facilita la adhesión de plaquetas y conduce en el plasma al factor VIII

• Coagulopatía hereditaria más frecuente, causada por anomalía cuali / cuantitativa del FvW. Tipo I, II y III.

• Autosómica dominante/ recesiva (1 de cada 1000).

• Diátesis Hemorrágicas según severidad.

• Tiempo de sangría prolongado

• Bajos niveles de factor VW y VIII.

Enfermedad V.Willebrand (tipo 1)

• Clínica: – Hemorragias mucocutáneas:

• epistaxis,

• gingivorragias

• metrorragias

– Hemartrosis, hemorragias muscularestipo 3

– 10% hemorragias gastro-intestinales, pueden asociarse a malformaciones vasculares, angiodisplasias…

E vW: Diagnóstico

– Historia familiar/Afecta a ambos sexos

– PC:

• TP, TTPA, TT

• Tiempo de hemorragia/ PFA-100

• Recuento plaquetar, frotis SP

• VIII:C, vWF:FVIIIB

• FvW:Ag, FvW: CoR, vWF: CB

• RIPA (aglutinación plaquetar inducida por ristocetina)

• Multímeros F vW

• Molecular

Defectos de Agregación Plaquetaria

• Defecto en los receptores de la membrana plaquetaria

• Receptor glucoproteína Ib-IX, su defecto evita que se fije el factor VW (Síndrome de Bernard Soulier)

• Glucoproteína IIb-IIIa; su defecto evita que las plaquetas fijen el fibrinógeno (tromboastenia de Glanzmann)

Defectos de liberación

• Congénitos

• Albinismo oculocutáneo, Chediak Higashi

• Defectuoso almacenamiento de productos plaquetarios.

Defectos de liberación

• Adquiridos

• AAS – AINES

• Causa frecuente de hemorragias leves.

• Inhiben liberación tromboxano A2 plaquetario, por inhibición de COX (AAQ a endoperóxido)

• Una dosis de AAS puede alterar la hemostasia 5 – 7 días.

Hemofilias• Hemofilia A:

– déficit de Factor VIII– Herencia ligada al cr. X– Incidencia: 1/5.000 varones

• Hemofilia B: – déficit de Factor IX– Herencia ligada al cr. X– Incidencia: 1/30.000 varones

• Hemofilia C:– déficit de Factor XI– Herencia autosómica recesiva– Incidencia 1/1.000.000 varones

Hemofilias

• Clínica:

– Hemartrosisartropatía

– Hemorragias intramusculares

– Orofaringe

– Intracraneal

– Gastro-intestinal

– Hematuria

Hemofilias• Clasificación:

– Severa: <0,01 UI/ml (<1%)– Moderada: 0,01-0.05 UI/ml (1-5%)– Leve: 0,05 UI/ml (>5%)

• Diagnóstico:– Historia familiar hemorrágica en varones– TTPA, corrige con la prueba de mezclas– Titulación del factor– Análisis del gen y la mutación

• Diagnóstico de posibles portadoras• Diagnóstico prenatal

Diagnóstico Diferencial:

Hemofilias de novo, EvW, inhibidores adquiridos

Inhibidores de Coagulación• Antitrombina, forma con el factor IIa complejo inactivo trombina-

antitrombina (TAT), que luego es eliminado de la circulación por el hígado. Potenciadopor heparina.

• AT, inactiva 60% de la trombina, heparina y macroglobulina α2.

• AT inactiva los factores X, IX, XI y XII.

• Trombina unida a trombomodulina, se convierte en proteína anticoagulante, deja de disociar el fibrinógeno. La PC activada por la disociación de la trombina, detiene coagulación al inactivar los factores Va y VIIIa, espotenciada por PS.

Evaluación Clínica de Diátesis Hemorrágica

• Historia de sangrados: trastorno congénito o adquirido de la hemostasia primaria o secundaria.

• Seguimiento de una prueba de primera línea con resultado anormal.

• Investigación de un fracaso agudo de la hemostasia. Se dirigen a detectar CID o un defecto de coagulación congénito o adquirido.

Estudio Básico de Coagulación

• Tiempo de Protrombina:• Determina el tiempo de coagulación del plasma en presencia de

una concentración óptima de tromboplastina e indica la eficiencia global del sistema de coagulación extrínseco. La prueba depende de las reacciones con los factores V, VII y X y de la concentración de fibrinógeno del plasma.

• Reactivos• Muestras plasmáticas de pacientes y controles• Plasma pobre en plaquetas (PPP) del paciente y de los controles. • Tromboplastina• Cloruro de Calcio

ResultadosTiempo de Protrombina

• Valores normales:

• 11 - 16 s;

• TTP humana recombinante 10-12 s.

• Causas de alargamiento: – Administración de AO (antagonistas de la vitamina K).

– Enfermedad hepática, especialmente obstructiva.

– Déficit de vitamina K.

– CID

TTPA

• Mide el tiempo de coagulación del plasma después de la activación de los factores de contacto, sin adición de TTP tisular.

• Indica la eficiencia global de la vía intrínseca.

• Reactivos

• PPP Del paciente y de un control

• Caolín: 5 g/l en SS tamponada con barbital, pH 7,4

• Fosfolípidos

• Cloruro de calcio

Resultados

• Intervalo normal: 26 y 40 s.

• Causas más frecuentes de un TTPA prolongado son:– Coagulación intravascular diseminada.

– Enfermedad hepática.

– Transfusión masiva con hematíes deplecionados de plasma.

– Administración de o contaminación con heparina u otros anticoagulantes.

– Un anticoagulante circulante (inhibidor).

– Déficit de un factor de la coagulación distinto al factor VII.

TP TTPA TT DIAGNOSTICO

Normal Normal Normal Coagulación conservada.Si síntomas hemorrágicos: Cuantificar Factor XIII, Factor vonWillebrand, Pruebas de función plaquetaria,

Aumentado Normal Normal Tratamiento con anticoagulantes oralesDéficit de factor VII.Déficit moderado de factores de la vía extrínseca: II, V, VII, X.

Normal Aumentado Normal Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina.Anticoagulante lúpico.Alteración vía intrínseca: VIII, IX, XI, XII, precalicreína,cininógeno.Enf. Von Willebrand.Inhibidor específico

Aumentado Aumentado Normal Déficit aislado de II, V, o X (vía común) ó inhibidor específico.Déficit de vitamina K, Hepatópatas, Anticoagulantes orales.Sidrome Hemorrágico del recién nacido.

Aumentado Aumentado Aumentado Hepatopatía severa, CID, Fibrinolisis sistémica, Hipo odisfibrinogenemia.

GRACIAS