DEMENCIAS.

Dra. Marizabel RozasNeuróloga

Demencias.

Síndrome amnésico, síndrome demenciales Clasificación de las demencias, escalas de

valoración y diagnostico. Estudiar a las “Demencias intratables”

considerando la nosografía, anatomía, patología, bases para el diagnostico clínico y con exámenes auxiliares, tratamiento sintomático y probables tratamientos dirigidos.

Estudiar a las “Demencias tratables” considerando la nosografía, etiología, anatomía, patología, diagnostico y tratamiento de la enfermedad de fondo

Demencia: síndrome demencial "Deprivado de mente” Pérdida severa de la habilidad cognitiva

en una persona previamente sana más allá de lo esperado para la edad.

Puede ser estática o progresiva declinación a largo plazo resultando en daño o enfermedad sistémica

El factor más importante en estudio genéticos o neurodegenerativos son condiciones de manejo proteico anormal.

Síndrome demencial

Afección de cognición : Memoria Atención Lenguaje Resolución de problemas

Al menos 6 meses para el diagnóstico

Disfunción cognitiva de periodos cortos: delirio

Síndrome demencial.

En estados avanzados puede presentarse desorientación en tiempo, lugar y persona.

<10% revierten con tratamiento Diferenciar:

Delirio Depresión psicosis

Demencia.

TRASTORNOS DE: MEMORIA

CONDUCTA COGNICIÓN

DEMENCIA: Comorbilidades.

Depresión: 20 a 30% Ansiedad 20% Psicosis con delusiones o

persecusión, agitación/ agresividad

Demencia: causas

1. Deterioro cognitivo fijo: Injuria cerebral traumática: por lesión axonal

difusa, cirugía Injuria axonal hipóxico-isquémica ECV Infección (MEC, encefalitis) Crisis epileptcas continuas Hidrocefalia aguda Demencia por alcoholismo: encefalopatía de

Wernicke y psicosis de Korsakoff Algunas drogas de uso recreacional.

Demencia: causas

2. Demencia lentamente progresiva: Enf neurodegenerativa mayores de 65 años:

E Alzheimer, demencia vascular o ambos, demencia con cuerpos de Lewy.

Hipotiroidismo Hidrocefalo a presión normal Degeneración lobar fronto-temporal Enfermedad de Huntington Demencira vascular (síndrome antifosfolipídico,

CADASIL, MELAS, homocistinria, moyomoya y enf de Binswanger

Demencia pugilística.

Demencia: causas

2. Demencia lentamente progresiva: Enf neurodegenerativa mayores de 40 años:

Enfermedades psiquiátricas, uso de alcohol, drogas o metabólicas

E Alzheimer familiar, leucodistrofia metacromática, SCA 17, adernoleucodistrofia (ligada a X), enfermedad de Gaucher tipo 3, enf de Niemann-Pick tipo C, enfermedad de Tay sachs, enfermedad de Wilson.

Deficit de vit B12, folato,niacina MEC criptococócica, HIV, enfermedad de Lyme,

PML, panencefalitis esclerosante subaguda, sífilis, enfermedad de Whipple.

Demencia: causas

3. Demencia rápidamente progresiva: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob E Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy,

degeneración lobar fronto-temporal (incluye degeneración cortico-basal y PSP)

Infecciones (encefalitis viral, panencefalitis esclerosante subaguda, encefalopatía de Hashimoto, vasculitis cerebral.

Tumores: linfomas, gliomas. Toxicidad por drogas (anticonvulsivantes) Falla renal, hepática Hematoma subdural crónico.

Demencia: causas

4. Demencia en otras enfermedades: Enfermedad de Parkinson

(demencia por cuerpos de Lewy, E alzheimer)

Parkinson-Plus: PSP, degeneración cortico-basal

Enfermedad deBehcet, EM, sarcoidosis, síndrome de Sjogren, LES

Demencia: causas Otras causas:

Enfermedad de Alexander

Enfermedad de Canavan

Xantomatosis cerebrotendinosa

Síndrome de tremor/ataxia asociado a X frágil

Aciduria glutárica tipo 1

Enfermedad deKrabbe

Enfermedad de Niemann Pick tipo C

Enfermedad de Kufs Neuroacantocitosis Acidemias orgánicas Enfermedad de

Pelizaeus-Merzbacher Desordenes del ciclo

de la urea Síndrome de Sanfilippo

tipo B Ataxia

esponocerebelosa tipo 2

Diagnóstico.

Score abreviado mental (AMTS) Minimental test (MMSE) Minimental modificado (3MS) Instrumento de screening de

habilidades cognitivas (CASI) La prueba del reloj*los síntomas normalmente duran más

de 6 meses.

Minimental state examination (MMSE) Sensibilidad

71 a 92% Especificidad

56-96%

Modified Mini-Mental State examination (3MS) Sensibilidad 83-93.5%

Especificidad 85-90%1. ¿Cuándo nació? Dia/mes/año2. ¿Dónde nació? Ciudad/país3. Repetir 3 palabras: camisa, azul, honestidad4. Cuente del 1 al 5 ascendente y descendente5. Deletree la palabra MUNDO en progresión y

regresión6. Repetir las 3 palabras.7. ¿Cuál es la fecha de hoy? Dia/mes/año8. ¿Qué día de la semana es hoy9. ¿en que estación estamos?10. ¿en que provincia nos encontramos ahora?11. ¿en que distrito estamos?12. ¿en que ciudad estamos?13. ¿estamos en una clínica, tienda o en casa?14. ¿Qué nombre se le dá a esta parte del rostro?:

frente/mentón/hombro/codo/nudillo15. ¿Cuáles animales tienen 4 patas? Dígame

tantos como pueda16. ¿en qué se parecen un brazo y una pierna?17. ¿en que se asemejan la risa y el llanto?

18. ¿en qué se asemejan las acciones de comer y dormir?

19. Repita lo que digo: “Me gustaría salir a pasear”

20. Ahora repita “ningún si, y o pero”21. Lea y haga lo que indica la

cartilla “CIERRE LOS OJOS”22. Escriba la siguiente frase: “Me

gustaría salir a pasear”23. Copie la siguiente figura

(pentágonos con intersección)24. Tome este papel con su mano

izquierda, dóblelo por la mitad usando sus dos manos y entréguemelo.

25. ¿Cuáles son las 3 palabras que anteriormente le pedí que recordara?

26. ¿podría repetirme dónde nació?

Abbreviated mental test score. Sensibilidad 73-100% Especificidadd 71-100%

1. What is your age? (1 point)2. What is the time to the nearest hour? (1 point)3. Give the patient an address, and ask him or her to repeat it at the

end of the test. (1 point) e.g. 42 West Street4. What is the year? (1 point)5. What is the name of the hospital or number of the residence where

the patient is situated? (1 point)6. Can the patient recognize two persons (the doctor, nurse, home

help, etc.)? (1 point)7. What is your date of birth? (day and month sufficient) (1 point)8. In what year did World War 1 begin? (1 point) (other dates can be

used, with a preference for dates some time in the past.)9. Name the present monarch/dictator/prime minister/president. (1

point) (Alternatively, the question "When did you come to [this country]? " has been suggested)

10. Count backwards from 20 down to 1. (1 point)

Otras pruebas

Dibujo del reloj Función cognitiva diaria (a terceros) Cuestionario de declinación cognitiva

del anciano. Evaluación de cognición del médico

general

Estudios de laboratorio Dosaje de vitamina B12, ácido fólico,

TSH, proteína C reactiva, Hemograma, electrolitos, calcio, función renal y hepáticaEstudios de laboratorio

TAC/IRM SPECT /PET para valoración de disfunción

cognitiva sobretodo en Enf Alzheimer

Prevención.

Consumo de alcohol Dieta mediterranea Manejo de la HTA

Tratamiento.

Solo para algunos tipos Inhibidores de la colinesterasa Intervenciones cognitivas y

conductuales Educación y soporte al cuidador Terapia musical. Bilingualismo

Tratamiento:

Inhibidores anticolinesterasa: tacrina, donepezilo, galantamina y rivastigmine.

Bloqueadores del N-metil-D-aspartato: memantina.

Otros tratamientos

Inhibidores de depóstios de amiloide: minociclina y clioquinoline

Antidepresivos Ansiolíticos Antipsicóticos

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Enfermedad de Alzheimer

Es la causa más común de demencia.

Deterioro conductual cognitivo adquirido con la suficiente severidad que interfiere marcadamente con función social y ocupacional.

Es un problema de salud pública. 5.3 millones de pacientes en USA Evolución desde déficit cognitivo

mínimo hasta la demencia establecida

EA: fisiopatología

Anatomía patológica: Ovillos neurofibrilares Placas seniles Además: degeneración granulovacuolar

de Shimkowicz, filamentos de neuropilo de Braak y pérdida neuronal con degeneración sináptica.

Atrofia cerebral de predominio en áreas de asociación y porción medial del lóbulo temporal.

EA: Fisiopatología

Estadios tempranos NFT de baja densidad en cortex entorrinal y peririnal (transentorrinal). Incluso pequeñas cantidades de NFT en región medial temporal son anormales

Degeneración granulovacuolar ocurre casi exclusivamente en hipocampo. Los filamentos de neuropilo provenientes de neurotas distróficas en corteza.

A medida que progresa la enfermedad los NFT se acumulan en áreas de asociación y menos frecuentemente en áreas motoras y sensitivas primarias

EA: fisiopatología

Las placas seniles se acumulan principalmente en corteza de asociación y el hipocampo con predominio en conexiones corticocorticales.

Frecuencias:

14% de mayores de 65 años y 40% mayores de 80años

Mortalidad asociada a enfermedades intercurrentes como neumonía.

Más frecuente en afro-americanos. Discreto incremento en riesgo en

mujeres primariamente debido a mayor esperanza de vida.

90% de diagnósticos corresponden a mayores de 60 años.

Cuadro clínico

Pérdida de memoria progresiva e insidiosa, posteriormente otras esferas de deterioro cognitivo en varios años.

Trastornos del lenguaje (anomia) deterioro de habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas.

No puede diagnosticarse con trastornos de conciencia o delirio, deben excluirse alteraciones tóxico-metabólicas o tumores cerebrales, enfermedades vasculares, deficiencia de cobalamina, sífilis, enf tiroidea)

Criterios diagnóstico: DSM-IVA) Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada

por A 1) Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya aprendida), y A.2) Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia Apraxia Agnosia Alteración de funciones ejecutivas

B) Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social.

C) La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994.

Criterios diagnóstico: DSM-IVD) Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo

siguiente: D.1) Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor cerebral). D.2) Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA) D.3 Intoxicaciones

E) Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.

F) El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994.

Criterios diagnóstico NINCDS/ADRDAI. Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de

Alzheimer probable Demencia, diagnosticada mediante examen clínico y

documentada con el miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmada con tests neuropsicológicos

Deficiencias en dos o más áreas cognitivas Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras

funciones cognitivas No alteración del nivel de conciencia Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia

después de los 65, Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades

cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas

Criterios diagnóstico NINCDS/ADRDAII. Apoyan el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer

probable" Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica

como lenguaje, (afasia) habilidades motoras (apraxia ) y trastornos de la percepción (agnosia).

Alteraciones conductuales y en la realización de las actividades diarias habituales

Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación anatomopatológica,

Pruebas complementarias: líquido cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar EEG normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento de la

actividad de ondas lentas, Atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la

misma en observación seria

Criterios diagnóstico NINCDS/ADRDA III. Aspectos clínicos compatibles con el

diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable", tras excluir otras causas de demencia

Mesetas en la progresión de la enfermedad Síntomas asociados de depresión, insomnio,

incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, físicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual, pérdida de peso.

Otras alteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente en los que se hallan en fase avanzada, como hipertonía, mioclonías o alteración de la marcha.

Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad. TAC cerebral normal para la edad del paciente.

Criterios diagnóstico NINCDS/ADRDAIV. Aspectos que convierten el diagnóstico

de "enfermedad de Alzheimer probable" en incierto o improbable

Instauración brusca o muy rápida Manifestaciones neurológicas focales como

hemiparesia, alteración de la sensibilidad o de los campos visuales, o incoordinación en fases tempranas de la evolución

Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la enfermedad

Criterios diagnóstico NINCDS/ADRDAV. Diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer

posible Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistémicas,

psiquiátricas y neurológicas que puedan causar esa demencia, pero con una instauración, manifestaciones o patrón evolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable"

Presencia de una segunda alteración, cerebral o sistémica, que podría producir demencia pero que no es considerada por el clínico como la causa de esta demencia

En investigación, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una única función cognitiva, en ausencia de otra causa identificable.

Criterios diagnóstico NINCDS/ADRDAVI. Criterios para el diagnóstico de

enfermedad de Alzheimer definitiva

Criterios clínicos de "enfermedad de Alzheimer probable", y

Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia.

Variante visual de EA

Síndrome del lóbulo parietal derecho, Afasia progresiva Paraparesia espástica Deteriorode habilidades

visuoespaciales.

Etiología.

La causa es desconocida Factores de riesgo:

Edad avanzada Genotipo para lipoproteína E epsilon Obesidad Resistencia a insulina Factores vasculares Dislipidemia Hipertensión Marcadores inflamatorios.

Etiología.

Forma familiar 7% de casos Mutación en genes que codifican 3 proteínas:

Proteína precursora de amiloide (APP en 21) Presenilina (4) Presenilina (1)

Todas estas llevan al exceso en producción de una forma del péptido beta amiloide, que tendría propiedades neurotóxicas llevando a la muerte neuronal, pérdida de sinapsis y formación de ovillos neurofibrilares y placas seniles.

Etiología.

Las mutaciones no se han demostrado en la mitad de casos.

Genotipo ApoE epsilon 4 se asocia a EA de inicio tardio.

Hipótesis de la cascada mitocondrial Asociación con proteína asociada a

microtúbulos Tau que es hiperfosforilada y se acumula en la periferie de la neuronas piramidales medias.

Estudios auxiliares

Vitamina B12 Función tiroidea Evaluación de enfermedades

hematológicas Función hepática RPR Vitamina D

Imágenes:

TAC/IRM SPECT/PET

Imágenes

PET

SPECT

Otras pruebas:

EEG PL : evaluar Tau y tau fosforilada

elevadas, y amiloide disminuida. Genotipo para alelos de

apolipotroteína E Estudios genéticos para mutaciones

de APP y presenilina Genotipo apolipoproteína E (APOE)

tratamiento.

Terapia sintomática Terapias para modificación de la

enfermedad

Tratamiento.

Inhibidoresde la colinesterasa (ChEIs) Antagonistas de NMDA. Medicación psicotrópica

Inhibidores de la colinesterasa

El sistema colinérgico modula el procesamiento de información en el hipocampo y neocortex.

Los inhibidores de acetilcolinesterasa disminuyen la disminución de Ach, disminuyendo declinan más lentamente cognitiva y funcionalmente

Donepezilo, rivastigmine, galantamina

Antagonistas NMDA

Memantina, se cree mejora la tasa de señal de transmisión glutamatérgica en el receptor NMDA.

En EA moderado a severo