VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO1INTRODUCCIONETIOLOGIA DE Ca CU ASOCIADO CON OTROS FACTORES

MAS DE 25 MILLONES DE MUJERES SON PORTADORAS EN EL MUNDO

EN MEXICO ALCANZA 15% EN MUJERES MAYORES DE 35 AOS

POSIBILIDAD DE INFECCION 80-85% EN POBLACION SEXUAL

LA INFECCION AGUDA ES LA MAS FRECUENTE2JIGTVVA2FACTORES DE RIESGO DE VPH Numero de compaeros sexuales

Inicio de actividad sexual durante la adolescencia

Prevalencia mundial de VPH

Mujeres de 20-24 aos de 20-30%

Mujeres mayores de 30 aos de 3-10%3JIGTVVAEl VPH tiene poca probabilidad de progresar a un Ca CU. La mayora presentan regresin y se requiere varios aos de latencia.

Factores para progresin:Alteraciones genticasEfecto hormonalTabaquismoInfeccin crnicaCarencia de micronutrientes4FACTORES DE RIESGO DE VPH JIGTVVAPREVALENCIA DE DNA EN 93% DE Ca CUVPH 1650%VPH 1812%VPH 458%VPH 315%MENOS DEL 5% DE LOS Ca CU SON NEGATIVOS A VPH 5JIGTVVABIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOVPH pertenece a la familia de los papovirus.

Virus DNA pequeo de 55 mm de dimetro, sin cubierta.6Peso molecular de 70 KD.JIGTVVABIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOGenoma de molcula circular de DNA con doble filamento consta de 8000 pares de bases incluida en una cubierta proteca esfrica o cpside (72 capsmeros) que constituyen 2 protenas: -Protena mayor L1 constituye 95% -Protena menor L2 constituye 5%7JIGTVVAGENOMA VIRAL SE DIVIDE:

REGION TEMPRANA E CODIFICA GENES

Trascripcin

Replicacin viral

Transformacin celular8BIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOJIGTVVAREGION TARDIA L CODIFICA

Protenas de la cpside viralREGION REGULADORA NC NO CODIFICA CONTROL LARGO

Trascripcin Replicacin viral 9BIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOJIGTVVAREGION E (45% DE GENOMA)

Codifica 8 protenas (E1-E8).

E1-E2-E4-E6-E7 se encuentra en todos los tipos VPH.

Protena E1 y E2 participa en los pasos tempranos de la replicacin viral.

10BIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOJIGTVVAREGION E (45% DE GENOMA)

Protena E4 se expresa en la etapa tarda del ciclo viral.

Protenas E6-E7 codifica las oncoprotenas virales indispensables.11BIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOJIGTVVAActualmente se han codificado 35 tipos de VPH en el aparato genial inferior.

Los papilomavirus se clasifican:

Segn las especies que infectan

En base al sitio de infeccin cutnea y mucosa12BIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOJIGTVVALos papilomavirus se clasifican:

En relacin a su potencial oncognico

-De alto riesgo (VPH 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-68)

-De bajo riesgo (VPH 6-11-42-43-44)13BIOLOGIA DEL AGENTE PATGENOJIGTVVALA INTERNACIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER LOS CLASIFICA COMO:Carcinognicos tipos 16-18

Probablemente carcinognicos tipos 31-33

Posiblemente carcinognicos otros , excepto 6-11

Ca CU se asocia al 100% de VPH 16-18

Ca CU la prevalencia de VPH 16 es mayor al 50%14JIGTVVAEPIDEMIOLOGIA DE VPHFACTORES DE RIESGO POR VPH

Inicio temprano de vida sexual

Numero de parejas

Asociacin de VPH y Ca CU en 20-70%

15JIGTVVAEPIDEMIOLOGIA DE VPHFACTORES DE RIESGO POR VPH

Prevalencia en adolescentes de VPH 50-50%

Produccin inadecuada de moco cervicalMetaplasia cervicalRespuesta inmune inadecuadaMayor traumatismo cervical16JIGTVVAUSO A LARGO PLAZO DE ACO COFACTOR DE Ca CU

Eversin del epitelio cilndrico metaplasico.

Disminucin de folatos sricos que causan megaloblastos en el epitelio cervical.

Papel de inmunorreguladora de esteroides y su actividad promotora en la expresin de oncogenes virales. 17EPIDEMIOLOGIA DE VPHJIGTVVATABAQUISMO ACTIVO O PASIVO SE ASOCIA VPH

Inmunosupresin cervical por:

Nicotina

Cotinina

Nitrosamina

Existe disminucin de clulas de Langerhans18EPIDEMIOLOGIA DE VPHJIGTVVAFISIOPATOLOGIA DE VPHVPH tiene tropismo por clulas epiteliales.

Inicia infeccin con incorporacin del VPH clulas basales etapa temprana.

Etapa tarda en clulas diferenciadas y formacin viral.19JIGTVVALesin de bajo grado y de alto grado VPHNEpisomalRplica E2E6p53E7RBCa CU InvasorVPHE6E7Prdida de la supresin tumoralp53RBNIntegradoProliferacinCncerE2E2Trascripcin gnicaCARCINOGENESIS20JIGTVVA EVOLUCIN DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL CategoraRegresinPersistenciaProgresin a NIC IIIProgresin a Cncer InvasorNIC I 57%32%11%1.0%NIC II43%35%22%1.5%NIC III32%56%-12.0%21FISIOPATOLOGIA DE VPHJIGTVVAAnomala Citolgica Regresin a la normalidad a 24 mesesProgresin a HLIE a loa 24 mesesProgresin a cncer invasor a los 24 mesesASCUS68.2%7.1%0.3%LIEBG47.4%20.8%0.2%LIEAG35.0%23.4%1.4%REGRESIN Y PROGRESIN A 24 MESES 22FISIOPATOLOGIA DE VPHJIGTVVAINFECCIN CLNICA

INFECCIN SUBCLNICADETECCION ASINTOMATICA EN 5-40% DE MUJERES23CUADRO CLINICO DE VPHJIGTVVA23FORMA SUBCLINICA DE PRESENTACION VPH

Mediante citologa cervical

Atipias coilociticas

Cambios displasicos severos24CUADRO CLINICO DE VPHJIGTVVAMANIFESTACIONES CLINICAS DE VPH VERRUGAS GENITALES

Introito vaginalVulvaPerineoAnoCuello uterino25CUADRO CLINICO DE VPHJIGTVVADIAGNOSTICO DE VPHMEDIOS CLINICOS

SUBCLINICOSColposcopia PapanicolaouVirologa (Detencin VPH)CONFIRMACION DE CITOLOGIA POR:ColposcopiaBiopsia del cuello uterino26JIGTVVA27

JIGTVVA2728

JIGTVVA29

JIGTVVA30

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JIGTVVA39

JIGTVVA40

JIGTVVA41

JIGTVVA42

VVAJIGTSistema Betheseda 2001. Categoras de notificacin No existe lesin intraepitelial o neoplasia maligna

Anomalas de clulas epiteliales

Clula escamosa

Clulas escamosas atpicas (ASC)

De significado incierto (ASC-US)

No puede descartarse LIEA (ASC-H)

Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LIEBG)

Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LIEAG)

43JIGTVVASistema Betheseda 2001. Categoras de notificacin Carcinoma de clulas escamosas

Glandular

Clulas glandulares atpicas (AGC) (endocervicales, endometriales o no especficas).

Clulas glandulares atpicas, probablemente neoplsicas (endocervicales, endometriales o no especficas)

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

Otros (lista no exhaustiva)

Clulas endometriales en mujeres de mas de 40 aos.

44JIGTVVACitologa de base liquida

Disminuir artefactos

Se puede realizar prueba de DNA viral

Estudio para gonorrea

45DIAGNOSTICO DE VPHJIGTVVAEstudio para Chlamydia Trachomatis.

Mayor sensibilidad citolgica para detectar lesiones de bajo y alto grado.

Mayor costo.46DIAGNOSTICO DE VPHJIGTVVACARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DEL VPHHIPERPLASIA CIRCUNSCRITA BASAL

QUERATINIZACION DE LA CAPA SUPERFICIAL

COILOCITOSIS

Vacuolizacin citoplasmtica perinuclear

Hipercromasia

47JIGTVVACARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS DE VPH Contorno de superficie

Color y mrgenes de la lesin

Patrones vasculares, incluyendo distancia intercapilar

Tiempo de zona acetoblanca despus del cido actico

48JIGTVVADETECCION VIRAL SISTEMATICA DE VPHCAPTURA DE HIBRIDOS EN MICROPLACA (HCII)

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)49JIGTVVATRATAMIENTO DE VPHVIGILANCIA CADA 6 MESES CON CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA

CONIZACION DEL CUELLO UTERINO50JIGTVVACRITERIO EN EL TRATAMIENTO DE V.P.H.LIEBG coexiste con VPH alto riesgo en 86%.

LIEBG coexiste con un solo tipo de VPH.

LIEBG expresan una infeccin VPH y no lesin premaligna.

El 70-80% de LIEBG se resuelven espontneamente.

Menos del 1% progresan a Ca CU.51JIGTVVACRITERIO EN EL TRATAMIENTO DE V.P.H.La mayora de positivas a VPH no desarrollan LIEAG

La persistencia de infeccin por VPH predice Ca CU

La infeccin por VPH de alto riesgo predice Ca CU

La infeccin cervical por VPH en su mayora es pasajera.52JIGTVVACRITERIO PARA TRATAR PACIENTESEDAD MAYOR DE 30 AOS

LESION EXTENSA (MAS DE TRES CUADRANTES)

COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA

LESIONES PERSISTENTES

VIRUS DE ALTO RIEGO O MULTIPLES TIPOS VIRALES53JIGTVVAEL TRATAMIENTO DEBE TOMAR EN CUENTA

Posibilidad de vigilancia adecuada

Equipo adecuado para manejo conservador

Experiencia mdica en mtodo teraputico

Enfermedades ginecolgicas o infecciosas asociadas54JIGTVVAVPHObjetivo del Tratamiento Romper el cicloTratamiento localMejorar el sistema Inmunitario del paciente55JIGTVVAModalidad de tratamiento Tcnica quirrgicaMorbilidadPorcentaje de xitoDesventajasCono biopsia con bisturExcisional bajo anestesia generalHemorragia perioperativa, infeccin local y plvica, estenosis cervical y prdida gestacional90 a 94%Las mencionadas en morbilidadConizacin con LserExcisional bajo anestesia local o generalMenor sangrado y menor trauma cervical93 a 96%Dao trmico que imposibilita la evaluacin histolgica de los mrgenes quirrgicos56JIGTVVAModalidad de tratamiento Tcnica quirrgicaMorbilidadPorcentaje de xitoDesven-tajasLLETZ y LEEPExcisional de zona de transformacin bajo anestesia localMenor sangrado97.4% (Murdoch, 1984)98% (Prendeville, 1989)95.9% (Brigrigg, 1990)95.9% (Luesley, 1990)94.9% (Whiteley, 1990)91% (Murdoch, 1992)94% (Wright, 1992)95% (Wright, 1984)96% (Jordan, 1985)Ablacin con lserAblativo -Crioterapia Ablativo Sntomas vasomotores-57JIGTVVAComparacin entre diversas modalidades teraputicasLser ablacin/crioterapiaEnfermedad residual: OR: 0.96, 95% CI (0.67 a 1.36)

Dolor perioperatorio severo: lser + dolor OR: 2.38, 95% CI (0.9 a 6.28)

Hemorragia severa perioperatoria: lser + OR: 7.45, 95% CI (1.68 a 33)

Sntomas vasomotores: crioterapia + OR: 0.11, 95% CI (0.04 a 0.28)

Descarga ftida: crioterapia + OR: 0.23, 95% CI (0.15 A 0.35)

Colposcopia adecuada: lser + OR: 4.64, 95% CI (2.98 a 7.27)

Estenosis cervical: lser + OR: 1.96, 95% CI (0.52 a 7.44)58JIGTVVAComparacin entre diversas modalidades teraputicas

Conizacin lser/conizacin bisturEnfermedad residual: con bistur + OR: 0.63, 95% CI(0.2 a 1.93).

Hemorragia severa perioperatoria: hemorragia primaria lser, OR: 0.51, 95% CI(0.23 a 1.16); hemorragia secundaria, OR: 0.81, 95% CI (0.35 a 1.86).

Colposcopia adecuada: lser + OR: 2.73, 95% CI(1.47 a 5.08).

Estenosis cervical: lser + OR: 0.39, 95% CI(0.25 a 0.61); lesin de mrgenes ectocervical y endocervical, lser + OR: 11.4. 95% CI (3.54 a 36).

59JIGTVVAComparacin entre diversas modalidades teraputicas

Conizacin lser/ablacin lserEnfermedad residual: no significativo, OR: 0.73, 95% CI (0.19 a 2.78).

Dolor perioperatorio severo: no significativo, OR: 1.55 , 95% CI (0.42 a 5.7).

Hemorragia severa perioperatoria: hemorragia secundaria no significativa , OR: 2.7, 95% CI (0.73 a 6.48).

Colposcopia adecuada: ablacin+ OR: 0.25, 95% CI (0.06 a 1.27).

60JIGTVVAComparacin entre diversas modalidades teraputicas

Conobiopsia con bistur/LEEPEnfermedad residual: LEEP + OR: 0.43, 95% CI(0.18 a 1.0).

Hemorragia severa perioperatoria: hemorragia primaria, ninguna diferencia.

Colposcopia adecuada: lser + OR: 2.73, 95% CI(1.47 a 5.08).

Estenosis cervical: LEEP + OR: 0.64, 95% CI(0.4 a 1.01).

Estenosis cervical: no hay evidencia clara.

61JIGTVVAComparacin entre diversas modalidades teraputicas Diatermia radial/crioterapia.

Enfermedad residual: crioterapia +OR: 0.3, 95% CI (0.09-1-1.16).

Coagulacin en fro/crioterapia.

Enfermedad residual: no significativo, OR: 1.4, 95% CI (0.33 a 5.88)Dismenorrea: la rutina de suturas incrementa, OR: 2.42, 95% CI (0.95 a 6.15).

62JIGTVVAComparacin entre diversas modalidades teraputicasConobiopsia con bistur/con o sin suturas hemosttico con sutura.Hemorragia severa perioperatoria: hemorragia primaria. 1. Rutina de Sturmdorf: OR: 0.18, 85% CI (0.05 a 0.71); 2. Rutina de Gilbert: OR: 1.0, 95% CI (0.34 a 2.9). Hemorragia secundaria. La rutina de hilos + OR: 3.81, 95% CI (1.11 a 13.5).

Colposcopia adecuada: reduccin inadecuada.

Estenosis cervical: no significativa, OR: 1.05, 95% CI (0.48 a 2.3)63JIGTVVAPREVENCION DE VPHVacunas

Proteccin de 10 tipos virales (6-11-16-18-31-33-35-39-45 y 58)

La proteccin es especfica hacia el Viralike Protein (VLP)

64JIGTVVAPREVENCION DE VPHEl VPH 16-18 contribuye al 65% de Ca CU

El VPH 45-31 y 33 contribuye al 10-15% de Ca CU

Requiere reforzamiento cada 10 aos

Control profilactico de la vacuna 98.5%65JIGTVVAVERRUGAS GENITALES EXTERNASExisten 30 tipos de virus VPH

VPH 6-11 causan el 90% de casos

Coexisten con la tercera parte de verrugas genitales con VPH 16-1866JIGTVVAFORMAS DE PRESENTACION ACUMINADAS (VERRUGOSA)

PAPULAR (SSILES)

PLANA (MACULAR)67JIGTVVAMODALIDADES DE MANEJO

ModalidadPorcentaje de curacinPorcentaje de recurrenciaPodofilotoxina

11 a 86%17 a 38%Imiquimod 40 a 80%13 a 23%cido tricloroactico70 a 80%36%Ciruga 70 a 80%20 a 30%68JIGTVVACONCLUSIONESNo hay superioridad en una tcnica especial para erradicar NIC.

Crioterapia en LIEBG.

Conizacin en LIEAG.69JIGTVVA70gracias