Temas Científicos Avances en el Estudio y Tratamiento del Cáncer de Mama

PET-CT en Cáncer de Mama

Dra. Rossana Pruzzo C. Servicio de Medicina Nuclear, Clínica Alemana y Fundación Arturo López Pérez.

El PET-CT es una nueva herramienta de imágenes, que permite fusionar las características metabólicas con las morfológicas de diversos tumores. PET significa tomografía por emisión de positrones, equipo responsable de generar la imagen metabólica. Esta se logra tras la inyección endovenosa de glucosa marcada con fluor-18, producida por un ciclotrón que fue instalado en Chile a fines del año 2002. La 18-fluoro-deoxi-glucosa (18FDG) tiene una vida media física menor a 2 horas y emite positrones, partículas de similar masa al electrón pero con carga positiva. El positrón inmediatamente de emitido se combina con un electrón y se produce una reacción de aniquilación, liberándose dos rayos gamas en direcciones opuestas, los que son detectados por un anillo de múltiples detectores ubicados alrededor del paciente. Simultáneamente se realiza un CT (imagen tomográfica radiológica) que permite localizar las lesiones hipermetabólicas con exactitud.

Las células tumorales se caracterizan por ser muy ávidas de glucosa. Estas presentan un aumento de las proteínas transportadoras de membrana para este azúcar y de la enzima hexokinasa y una menor tasa de la enzima glucosa 6- fosfatasa la que es responsable de la desfosforilación, razón

por la cual la fluor-deoxi-glucosa entra a la célula tumoral en mayor proporción, quedando posteriormente atrapada dentro de ella (1).

Como preparación previa del paciente antes de un estudio PET-CT se requiere de ayuno de 6 horas y una glicemia normal. Pacientes diabéticos requieren de un adecuado control de su glicemia, para que ésta no compita con la 18FDG por la célula tumoral. Para obtener un mejor rendimiento de este examen, se recomienda esperar para efectuarlo, 4 semanas mínimo post-cirugía y 8 semanas post radioterapia ya que se produce inicialmente una reacción inflamatoria reparativa la que concentra 18FDG. y esperar 4 semanas una vez concluida la quimioterapia. El PET–CT se ha utilizado con éxito principalmente en la caracterización de nódulos pulmonares, en la etapificación, detección de recidiva y control de tratamiento de diversos tumores tales como pulmón, linfomas, melanoma, cáncer de cabeza y cuello, colorrectal y mama entre otros.

A continuación analizaremos sus aplicaciones en cáncer de mama. Detección y diferenciación de nódulos benignos y malignos de la mama.

En general, las lesiones malignas se caracterizan por concentrar glucosa marcada, no así las benignas. Estudios iniciales mostraron una elevada sensibilidad en la detección de lesiones cancerosas en la mama. La sensibilidad sin embargo esta influenciada por diversas razones. El tamaño del nódulo canceroso es crítico. La sensibilidad en tumores bajo 1 cm es baja (25 %) y sobre 1 cm (85 a 94%) (2). Otro factor es la histología del tumor. Carcinomas ductales infiltrantes presentan una elevada concentración de glucosa marcada y es menor en los lobulillares, los que por su aspecto infiltrante mas que nodular, pueden pasar inadvertidos El rendimiento es bajo en CDIS (42 %) (2). Aquellos tumores con una elevada tasa mitótica o mas indiferenciados presentarán las mas altas concentraciones de FDG, tales como alto grado nuclear , KI 67, MAI y P53 (1). No existe una relación entre el grado de concentración de glucosa marcada y la

presencia o no de receptores hormonales o C-erbB 2. Causa de falsos positivos puede ser mastitis, ya que procesos infecciosos tienen un metabolismo aumentado. Etapificación axilar:

El PET es útil en la detección de metástasis axilares cuando el tumor mamario es superior a 2 cm, .presentando una sensibilidad de 94% (3), sin embargo un PET negativo no descarta la presencia de micrometástasis. Cuando el tumor mamario es pequeño el rendimiento para detectar metástasis axilares decae ostensiblemente, dada la baja carga celular tumoral que puede concentrar glucosa marcada. Por lo tanto un PET (-) no descarta realizar el estudio del ganglio centinela. El PET sería de utilidad en la etapificación en tumores mamarios de mayor tamaño o nódulos axilares palpables (Figura 1).

Figura N 1. Corte transaxial de PET, CT e imagen fusionada PET-CT. Mastectomía derecha antigua. Tumor mama izquierda (flecha corta), adenopatías mamaria interna e infracarinal (flecha larga) y axilares.

Detección de recurrencia loco-regional y metástasis a distancia.

Esta es una de las principales indicaciones del PET-CT. En un metaanálisis (4) con 808 pacientes con cáncer de mama se demostró que el PET tenía una sensibilidad para la detección de metástasis a distancia o recurrencia de 92.1% y una especificidad de 81.6%. Ésta última aumenta al fusionarse con el CT (PET-CT) porque reduce los falsos positivos.

El PET también ha demostrado tener una mejor sensibilidad para detectar adenopatías mediastínicas y de la

mamaria interna respecto al CT realizado en forma aislada (85 vs 54%) (5)

El PET es complementario al cintigrama óseo debido a las diferentes características de las metástasis óseas. El PET es mejor para detectar lesiones osteolíticas en cambio las que generan reacción osteoblástica serán mejor identificadas mediante un cintigrama óseo (6).

Suarez (7) utilizó el PET en pacientes asintomáticos, con sospecha de recurrencia por elevación de marcadores tumorales, quienes tenían imágenes convencionales negativas o no concluyentes, logrando el PET pesquisar lesiones metastásicas sobre un 92%.

Basal Post Quimioterapia

Figura N 2 Control post-terapia. Estudio basal y post-quimioterapia. Reducción de la captación de FDG por metástasis hepática de cáncer mamario

Respuesta a la terapia:

Otra de las indicaciones del PET-CT es evaluar la respuesta a la terapia (Figura 2). En cáncer localmente avanzado permite diferenciar respuesta favorable o resistencia a quimioterapia neoadyuvante (8,9). Cuando existe una respuesta favorable se aprecia una disminución en captación de FDG por el tumor mamario, incluso después del 1er. ciclo con una sensibilidad de 90-100% y especificidad de 74-85% debido a que los cambios metabólicos preceden a reducción de tamaño del tumor. Una pobre respuesta o parcial se asocia con mal pronóstico.

En una encuesta en USA realizada a médicos que utilizan habitualmente el PET en cáncer de mama (10), respondieron que el PET tenía impacto en el manejo especialmente en enfermedad avanzada, ya que cambiaba la etapificación en un 36% de los pacientes, aumentando en un 28% y reduciendo en un 8% la etapa ya establecida previamente, detectando metástasis en sitios insospechados en un 20% de los pacientes. Respecto al manejo clínico había modificaciones hasta en el 58% de las pacientes.

En Octubre del 2002 los sistemas de salud americanos aprobaron el uso del PET en cáncer de mama (CÓDIGO HCPCS) en etapificación, en la re-etapificación en sospecha de recurrencia locorregional o metástasis, y en el monitoreo de respuesta a tratamiento en enfermedad localmente avanzada o metastásica para determinar cambios terapéuticos. Las limitaciones en su uso son en el diagnóstico de cáncer de mama y un PET-CT negativo no excluye el estudio del ganglio centinela.

Bibliografía: 1) Bos R. Et al. Biologic Correlates of

18Fluorodeoxiglucose uptake in human breast cancer measured by Positron Emission Tomography. J. Clin.oncol. 2002 ;20 :379

2) Avril N et al. Breast imaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxiglucose: use y limitations. J. Cln. Oncol 2000; 18 (20): 3495

3) Kumar R et al . Fluorodeoxyglucose-PET en the management of breast cancer. Radiol Clin N Am 42 (2004): 1113

4) Isasi CR. Et al .A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases.” Cancer Reserch and Treatment 90(2): 105-12, 2005 Mar

5) Eubank WB et al.FDG PET to detect mediastinal or internal mammary metastases in breast cancer. J Clin Oncol 2001 19:3516

6) Moon DH et al Accuracy of whole body fluorine-18 FDG PET for the detection of recurrent or metastatic breast carcinoma. J. Nucl. Med 1998;39:341

7) Suarez M et al. Early diagnosis of recurrent beast cancer with FDG-PET in patients with progresive elevation of serum tumor markers. Q.J.Nucl.Med. 46(2):113-21,2002

8) Smith IC et al PET using FDG to predict the patologic response of breast cancer to primary chemotherapy. J. Clin. Oncol 2000, 18: 1676

9) Schelling M et al. PET using F18-fluorodeoxiglucosa for monitoring primary in breast cancer. J. Clin. Oncol. 2000, 18 : 1689

10) Yap Cs et al Impact of whole body FDG PET on staging and managing patients with breast cancer:The

referring physicians perspective. J. Nucl. Med. 2001 42: 1334