CAPITULO 8: VALORACION DEL ESTADO NEUROLOGICO, TRAUMA

CRANEOENCEFALICO, TRAUMA RAQUIMEDULAR

La evaluación del estado neurológico comprende tres aspectos fundamentales:

- Respuesta pupilar- Signos de focalización- Nivel de conciencia por medio

de la Escala AVDI y la Escala de Coma de Glasgow

La evaluación pupilar se debe realizar buscando diferencias en el tamaño de las pupilas además de la reactividad pupilar, teniendo en cuenta que diferencias de un milimetro pueden sugerir una lesión intracraneal.

La evaluación del nivel de conciencia se realiza por medio de dos escalas que, dependiendo del perfil del auxiliador se utilizará una u otra. Ssin embargo se debe promulgar la enseñanza y la unificación de criterios respecto a la Escala de Coma de Glasgow, la cual debe ser utilizada para definir el estado neurológico del paciente.

ESCALA AVDI: Utilizada por personal con poco entrenamiento, permite la clasificación muy rápida del estado neurológico del paciente en uno de los siguientes estados:

A: Alerta: Paciente despierto, orientado en las tres esferas (Tiempo, espacio y persona)V: Respuesta a la voz: paciente que presenta respuesta al estímulo verbal como abrir los ojos, obedecer órdenes.D: Respuesta al dolor: paciente que responde al estímulo doloroso de alguna manera, abriendo los ojos o retirando al estímulo doloroso. I: Inconciencia: paciente que a pesar de realizarle estímulos verbales y dolorosos no emite

ningún tipo de respuesta.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW: La escala de coma de Glasgow es una medida objetiva de la integridad neurológica del paciente que se evalúa por medio de tres parámetros, cuyo puntaje final está entre 3 como puntaje mínimo y 15 como puntaje máximo; los tres parámetros evaluados son:

- Apertura ocular: se evalúa de 1 a 4

- Respuesta verbal: se evalúa de 1 a 5

- Respuesta motora: se evalúa de 1 a 6

Además es importante recordar que la Escala de Coma de Glasgow no se debe referir con un valor único, sino que se debe documentar el puntaje de cada uno de los parámetros evaluados; además, se debe recordar que si bien en algún momento existirán situaciones que hagan que la evaluación del Glasgow no sea objetiva -Glasgow no confiable- (intoxicaciones, embriaguez, paciente en estado de shock, hipotensión) se debe realizar igualmente la evaluación documentando en la historia el resultado y la observación del estado clínico del paciente; posterior a la mejoría del estado general del paciente se procede a realizar nuevamente el Glasgow para determinar empeoramiento o mejoría del estado neurológico.

Otra situación es aquella en la que al paciente no se le puede evaluar un parámetro de los tres por situaciones como edema periorbital que impide abrir los ojos, sordera, tubo orotraqueal que impide que el paciente pueda emitir palabras, etc, caso en el cual se evalúa el parámetro que sea posible y se considera parámetro no evaluable aquel que está comprometido.

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Recordar además que en el puntaje se tiene en cuenta la mejor respuesta del paciente, con evaluaciones periódicas y continuas que permitan definir la mejoría o el empeoramiento del paciente.

PUNTAJE APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

6     Obedece órdenes

5   Alerta Orientado Localiza el dolor

4 EspontáneaConfuso o desorientado Retira al dolor

3Al estímulo verbal

Respuestas inapropiadas Flexión anormal

2Al estímulo doloroso

Sonidos incomprensibles

Extensión anormal

1 No los abre No emite sonidosNo hay movimiento

Escala de Coma de Glasgow

TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)

MANEJO INICIAL DEL TCE

Manejo en la escena (Prehospitalario e Intrahospitalario) del TCESe lleva acabo de acuerdo con las normas del PHTLS (Prehospital Trauma Lite Support) y el ATLS (Advanced Trauma Lite Support). Además se aglutinan las normas BTF (Brain Trauma Foundation).Asegurar el área, bioseguridad del personal de la salud que va a prestar el servicio, evaluar la escena.Realizar el contacto del paciente y activar el sistema de emergencia o red de urgencias.

Valoración Primaria del Paciente

ABC como ya se ha explicado en los capitulos anteriores y:D. Evaluación del Glasgow, pupilas y signos de focalización. Esta contraindicada la hiperventilación

profiláctica o terapéutica del paciente si no se tiene monitoria invasiva y gasimetría que evite complicaciones como la vasoconstricción excesiva que pueda llevar al paciente a un Infarto cerebral. Las soluciones osmóticas (tipo manitol) no han demostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y por el contrario algunos reportes sugieren aumento de la misma, por no mencionar patologías como la hiperemia en donde el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos medicamentos aumenta aún más la hipertension endocraneana (HTEC) y la mortalidad de los pacientes.Los estudios con soluciones hipertónicas extrahospitalariamente aún son muy pocos para recomendarlas como tratamiento estándar y deben reservarse al personal médico entrenado en el manejo y sus complicaciones.

VALORACIÓN PRIMARIA NEUROLÓGICA

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La escala de Glasgow no hacía parte de la valoración primaria del paciente neurológico, y la escala a utilizar era el AVDI. No obstante las recomendaciones del ATLS, edición 1997 y del PHTLS, edición 2003, apuntan a que la escala de coma de Glasgow se aplique durante la valoración primaria.Es importante conocer cómo aplicar un adecuado estímulo doloroso, ya que este estimulo es uno de los más tergiversados y latrogénicos en el área médica (Ej.: presión con los nudillos en la región esternal, alcohol en los ojos). Igualmente el estímulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en lo posible para evaluar focalización o déficit en las extremidades.Los estímulos dolorosos descritos en libros de neurocirugía son principalmente tres:• Con un objeto romo se hace presión en la región de a base ungeal.• Pinzamiento con los dedos del examinador en a cara medial del brazo y muslo.• Presión sobre la región supraorbitaria o retroauricular. Esta debe realizarse si no se obtiene respuesta con las dos anteriores con el fin de evitar dejar a un lado un paciente cuadripléjico.

PupilasEl tamaño normal de las pupilas varía entre 2 a 5 milímetros y entre las dos pupilas no debe haber una diferencia mayor de 1 milímetro. Igualmente las pupilas como respuesta o reflejo normal, deben contraerse ante el estímulo luminoso. La falta de reactividad a la luz refleja una patología subyacente en el Sistema Nervioso Central (SNC).De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas puede manifestar alteraciones tales como:Midriasis. Pupila mayor de 5 Mm. de tamaño. Puede ser uní o bilateral, esta última de peor pronóstico.Miosis. Pupila menor de 2 milímetros de tamaño.Anisocoria. La diferencia entre las dos pupilas mayor a 1 mm. Siempre se nombra el lado de la anisocoria por la de mayor tamaño o midriática. No necesariamente una pupila debe estar

midriática para ser anisocóríca con respecto a la otra.FocalizaciónEs la ausencia o disminución asimétrica del movimiento y/o sensibilidad en el lado derecho o izquierdo del cuerpo.Una convulsión focal pos-traumática de novo también es considerada signo de focalización.La focalización persé no es predictor de masa expansiva ya que su VPP llega al 40%.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)Establece de manera objetiva el nivel de consciencia de los pacientes. Descrita en 1974 porTeasdale y Jenett.El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida (Ej. Si en un hemicuerpo se obtiene descerebración y en el otro lado presenta movimientos de retirada al estímulo doloroso, el puntaje de respuesta motora será de 4 puntos).Si el paciente está en choque ó recientemente ha presentado signos de él, se encuentra hipóxico o está en el manejo posterior a una reanimación cardiocerebropulmonar; la escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan normalizadas estas variables.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

(TCE)

MínimoGlasgow de 15, sin pérdida del conocimiento ó amnesia del episodio.Leve• Glasgow de l4,ó• Glasgow de 15 con pérdida de consciencia menor a 5 minutos y/o alteración de la memoria.Moderado• Glasgow de 9 a l3, ó• Pérdida de la conciencia mayor a 5 minutos, ó• Déficit neurológico focal.SeveroGlasgow menor o igual a 8 Deterioro neurológico:• Caída de 2 o más puntos en la escala Glasgow.• Lateralización motora reciente.• Midriasis reciente.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

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ESCENARIO PREHOSPITALARIO A nivel prehospitalario, todo el manejo se centra en evitar condiciones que aumenten la mortalidad u el déficit neurológico, siendo las más importantes la presencia de hipotensión o de hipoxia. La hipotensión se define (de manera arbitraria) como una TAS <90mmhg; por su parte la hipoxia se define como la presencia de una saturacion de O2 (SaO2) <90%, cianosis o apnea. Un solo episodio de hipotensión o de hipoxia se asocia significativamente con un peor pronóstico, ya sea en la forma de aumento de la mortalidad o daño neurológico significativo. Por lo tanto, una de las principales preocupaciones del personal prehospitalario debe ser la rápida detección y manejo de estas dos condiciones. Para ello, se debe mantener una vía aérea permeable, ya sea con métodos básicos (como las cánulas oro faríngeas y las maniobras manuales) o mediante el uso de métodos avanzados (principalmente el combi tubo y la mascara laringea, si se encuentran disponibles).

Una vez se ha hecho la estabilización inicial del paciente, se debe proceder a determinar si el paciente presenta o no signos de herniacion:

Posición de descerebración (extensión anormal)

Flacidez Midriasis unilateral o bilateral

(pupila de mas de 5mm) Anisocoria (diferencia en los

tamaños pupilares de mas de 1mm)

Pupila no reactiva Caída de 2 o mas puntos en el

Glasgow, habiendo tenido un puntaje inicial menor o igual a 9

Estos signos clínicos son indicativos de un efecto masa intracraneano, el cual esta comprometiendo estructuras vitales. En estos casos, se acepta la hiperventilación terapéutica como la primera opción de manejo en el ámbito prehospitalario (adultos: 20 ventilaciones por minuto; niños >1 año 30 ventilaciones por minuto; lactantes <1 año 35 ventilaciones por minuto). Nunca se debe realizar hiperventilación profiláctica, ya que se ha encontrado que esta aumenta la mortalidad y el déficit neurológico; igualmente, solo se debe continuar con

la hiperventilación hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se decidió hiperventilar.

Pupilas anisocóricas

Otras estrategias para el manejo prehospitalario del paciente, como el uso de lidocaina como parte de la secuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la presión intracraneana; o el uso de líquidos hipertónicos o de manitol en la escena no tienen aun suficiente evidencia que los avale, por lo cual no son considerados aun estándares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran resultados prometedores, especialmente con el uso de líquidos hipertónicos.

ESCENARIO INTRAHOSPITALARIO.Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias, es indispensable realizar nuevamente el ABCDE primario, con el fin de corroborar los hallazgos prehospitalarios, detectar cambios en el estado del paciente y revisar que las intervenciones sobre el paciente hallan sido las mas adecuadas. De ser necesario, se deben implementar medidas avanzadas para la estabilización del paciente, como lo es la intubación orotraqueal y el manejo de otras comorbilidades. Además, se debe repetir la escala de Glasgow (GCS), a fin de poder clasificar el trauma craneoencefálico como Leve (GCS 14-15), moderado (GCS 9-13) o severo (GCS <8).

El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos pacientes es la escanografia. Existen criterios que permiten definir que pacientes son candidatos a la toma de una escanografia cerebral, entre los que se encuentran:

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Trauma craneoencefálico moderado o severo

Perdida del conocimiento >5 min.

Déficit neurológico focal Presencia de convulsiones

tardías (no inmediatas al evento)

Cefalea intensa pos trauma Sospecha de Fracturas de

cráneo

Aquellos pacientes con TCE leve que no presentan ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma de escanografia. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o el tiempo de perdida del conocimiento, y el paciente se encuentra en el momento sin ningún déficit neurológico y en GCS 15/15; o por el contrario el paciente ingresa con un GCS 14/15, se puede realizar un manejo expectante mediante la observación neurológica durante 24h. Lo mismo aplica para aquellos pacientes que se encuentran bajo efectos de licor o de otras sustancias; estos pacientes no pueden ser despachados de manera inmediata asumiendo que su estado neurológico es atribuible a la sustancia en cuestión.

Nuevamente, se deben evitar al máximo los episodios de hipoxia e hipotensión, a fin de evitar la lesión secundaria asociada a la disminución de la perfusión cerebral o de la hipoxia cerebral. Igualmente, se debe evitar al máximo los aumentos de la presión intracraneana (PIC). En condiciones normales, esta oscila entre 0-10 mmHg; se dice que existe hipertensión intracraneala cuando esta supera los 20 mmHg por mas de 5 minutos. Existen varias medidas que se pueden tomar a fin de evitar los aumentos de la PIC:

Uso de agentes sedantes Brindar analgesia al paciente

para disminuir la descarga simpática

Evitar medicamentos que aumenten la PIC (Ej.: succinilcolina)

Mantener la cabecera a 30º (si se eleva mas compromete la perfusión cerebral)

Se cuestiona sobre el uso de lidocaina al momento de la intubación orotraqueal

Evitar el uso de soluciones hipotónicas (estas favorecen el aumento del edema cerebral)

No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia e hipertermia, ya que ambas aumentan el daño neurológico. Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoración por el servicio de neurocirugía, ya que se debe definir tan pronto como sea posible si el paciente requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes con TCE moderado o severo deben ser, idealmente, manejados en una unidad de cuidados intensivos.

MEDIDAS BÁSICAS ANTE UN PACIENTE CON TCE (SIN HTEC DOCUMENTADA)

1. Mantener reposo en cama con la cabecera a 30° (excepto paciente con contraindicaciones para esta posición) y en posición neutra para evitar el colapso de las venas yugulares que ocasionaría una disminución del retorno venoso.

2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo posible hacer hoja neurológica.

3. Suspender la vía oral durante al menos 12 - 24 horas, para evitar el riesgo de bronco aspiración, aumento de la presión abdominal con HTEC secundaria por disminución del retorno venoso, o ante la posibilidad potencial de un paciente quirúrgico. Si pasadas las 12 - 24 horas el paciente está consciente y sin déficit puede iniciársele dieta líquida.

4. Líquidos endovenosos solo para recuperar volemia y las pérdidas insensibles con SSN 0.9%, ( ± 100 - 150 cc/hora más reposición de potasio), dejando al paciente euvolémico o ligeramente hipervolémico.

5. Mantener la tensión arterial sistólica mayor a 90 mm.Hg. y la presion arterial media (PAM) menor a 130 mmHg., (no bajar abruptamente la PAM más del 20%).

6. Analgésicos tipo acetaminofén o codeína, excepto si hay contraindicaciones.

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7. Agresivo control de la fiebre (temperatura debe ser menor de 38°C).

8. En caso de náuseas y vomito podrían darse antieméticos.

9. Al igual que en la atención prehospitalaria, no esta indicada la hiperventilación profiláctica, colocación de soluciones osmóticas ni hipertónicas, a menos que se tenga una escanografía que muestre lesiones o tenga signos indirectos de HTEC que indiquen su uso, ya que su uso indiscriminado puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes con TCE; por lo tanto su uso debe reservarse a criterio de un neurocirujano10. Prevenir hiperglicemia, manteniendo la glicemia menor a 110 mg/dl, ya que de lo contrario aumenta el edema cerebral y el deterioro neurológico. Si es necesario se debera instaurar un esquema de insulina.

11. Mantener SaO, mínimo en 90%, idealmente en 95%.

Hematoma periorbitario (“ojos de mapache”) sugestivos de fractura de base de cráneo. Colocación inadecuada de sona nasogástrica. (Fuente: Charles Frosolone )

TRAUMA RAQUIMEDULAR

En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientespolitraumatizados; de éstos, la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical,

30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25% otros. El trauma cervical se presenta en menosdel 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria , a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas.Al igual que en el trauma craneoencefálico, en el trauma raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria, ocasionada por el evento en si; y una lesión secundaria, en la que se producen cambios fisiopatologicos que aumentan la destrucción neuronal.Los diferentes mecanismos que participan en la lesión primaria involucran daños por compresión, impactacion, distracción, laceración y desgarros. De acuerdo a la cinemática del trauma se pueden presentar uno u otro mecanismo (o en algunas oportunidades, más de uno). Es poco lo que el personal de salud puede hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría de nuestros esfuerzos se aplican a evitar la lesión secundaria.

MANEJO

AXIOMAS DEL PREHOSPITALARIO1- Inmovilización,

empaquetamiento y traslado a lugar idóneo.

2- Estabilización hemodinámica (TAS limítrofe según edad, presencia de pulso radial o braquial en menores de 1 año).

3- Estabilización respiratoria (SaO2 > 90%, mucosas rosadas).

4- Posición 30 grados neutro (al mejorar el drenaje de LCR mejora la presión de perfusión espinal.)

Manejo Prehospitalario

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Evaluación Inicial: En la evaluación inicial del paciente traumatizado, se sigue el mismo esquema ABCDE del trauma, haciendo especial énfasis en evitar movimientos innecesarios de la columna. Las metas del personal prehospitalario deben incluir:

1. Inmovilización adecuada (así se impide que un traumatismo de la columna no genere compromiso neurológico, o que el compromiso ya existente no empeore; se discutirá a fondo mas adelante)

2. Manejo agresivo de la vía aérea y la ventilación con el fin de evitar la hipoxia

3. Soporte circulatorio del paciente con el fin de evitar la hipotensión (debe establecerse un diagnostico diferencial entre shock neurogénico vs. Hemorrágico)

Adecuada inmovilización espinal en un paciente traumatizado.

Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son dos factores que empeoran el pronóstico neurológico del paciente y que pueden ser evitados mediante una acertada intervención del personal prehospitalario.

Inmovilización de la columna: Como ya se menciono, la inmovilización cervical impide que se produzca una lesión neurológica o que una ya existente progrese. Con esto en mente, el primer paso es determinar si el paciente requiere o no la inmovilización. El PHTLS ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo de memorizar, que permite establecer rápidamente si un paciente debe ser inmovilizado, mediante una serie de preguntas:

Ante cualquier respuesta afirmativa, se debe inmovilizar

1. Alteración de la conciencia (GCS <15)

2. Hay dolor en la columna (incluyendo a la palpación), déficit neurológico, alteración de la anatomía de la columna?

3. El paciente esta bajo los efectos del alcohol, o tiene una herida que lo distraiga (definida como una lesión que cause mucho dolor; Ej.: fractura de pelvis), o no se puede comunicar?

Solo se recomienda la toma de esta decisión a personal altamente entrenado; si existen dudas al respecto el paso mas seguro es inmovilizar al paciente (hay que recordar que se esta poniendo en riesgo una vida productiva). Una vez se ha determinado que el paciente requiere inmovilización de la columna, las primeras maniobras a realizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento en bloque. Con el movimiento en bloque, se busca manejar toda la columna del paciente como una estructura rígida, a fin de evitar movimientos de rotación, flexión o extensión que puedan generar daño medular. Con la alineación manual, se busca alinear el eje de la columna torácica con el eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad de lesión y permeabiliza la vía aérea. Hay que recordar que si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza del suelo en el caso de pacientes adultos (ya que la parte posterior de la espalda es mas posterior que el occipucio, generando una ligera extensión de la columna cervical al acostar al paciente en una superficie plana) o colocando un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátricos (su occipucio es mas prominente, generando una ligera flexión). Se dice que la columna se encuentra alineada en su eje sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente se encuentra de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera tracción axial de la cabeza, a fin de evitar que el peso de la misma comprima la columna cervical.

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Aunque de entrada se recomienda que todos los pacientes sean alineados e inmovilizados, existen contraindicaciones para la alineación cervical que deben ser tenidas en cuenta:

Espasmo de la musculatura Dolor durante la maniobra Compromiso de la vía aérea Aumento del déficit neurológico

(parestesias, hipoestesia, paresias)

Imposibilidad para la alineación del eje de la columna torácica con el eje de la columna cervical (implica un traumatismo severo)

En estos casos no se debe intentar la alineación cervical sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la posición encontrada y trasladar de esa manera a un centro hospitalario. Existen varios dispositivos comerciales como collares cervicales, inmovilizadotes laterales, tablas rígidas largas y cortas, camillas al vació, chalecos de extricación, halos, correas y “arañas”, etc., que pueden ser de gran ayuda durante el traslado del paciente. Sin embargo, existen varios puntos que se deben tener en cuenta con respecto al uso de estos dispositivos:

Ningún collar inmoviliza por completo la columna cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización manual hasta que se descarte el trauma cervical o se coloquen los inmovilizadores laterales.

El elemento fundamental al momento de manejar un paciente con TRM es (y seguirá siendo por mucho tiempo) es la tabla larga rígida, ya que permite un adecuado soporte y brinda facilidades al momento de trasladar al paciente

Si se utilizan inmovilizadotes laterales, se debe tener en cuenta que el paciente debe estar fijo a la tabla antes de colocarlos

Si el tiempo y la condición del paciente lo permite, se deben utilizar chalecos de extricacion (o en su defecto, tablas rígidas cortas) durante maniobras de extracción vehicular.

Las correas, junto con un buen empaquetamiento, permite el traslado de los pacientes con un mínimo de movimiento. Hay que revisar que las correas no limiten la excursión torácica.

En algunas situaciones (por ejemplo, escenarios con múltiples victimas o áreas que no son totalmente seguras) no es recomendable la utilización de estos dispositivos ya que cada uno de ellos implica una demora en el tiempo en la escena (el cual puede oscilar entre 5-10min de acuerdo al dispositivo y el entrenamiento del equipo).

AXIOMAS DEL HOSPITALARIO1- Continuar las medidas

prehospitalarias.2- Evaluación primaria A-B-C-D y

E.3- Aplicar flujograma de ayudas

diagnósticas, usando evaluación secundaria.

4- Traslado a una unidad de cuidado intensivo.

5- Soporte hemodinámico, cuando hemos reanimado con más del 30% de la volemia (bolos de 20 cc/Kg/dosis, cristaloides, 3 veces) ayudandonos de soporte vasoactivo.

6- No hay evidencia para usar esteroides, calcio antagonistas, Osmorín y hay pocos estudios con soluciones hipertónicas.

7- La inmovilización de cambia por reducción y fijación, con ortesis o quirúrgica.

8- Mitigar la injuria secundaria (hipoxia e hipotensión) y evitar mas lesión, con un adecuado traslado, inmovilización, reducción y fijación.

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REFERENCIAS:

INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL

Trauma Cerrado Trauma Penetrante

Alteración en estado de conciencia(tóxicos – licor – TCE asociado)

PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN

SI NO

Transporte a un centro de Trauma

¿Dolor a la palpación de

columna vertebral?

¿Déficit neurológico?

¿Deformidad anatómica en área

vertebral?

SI NO

PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN

Transporte a un centro de Trauma

Mecanismo de injuria que hace suponer riesgo

de lesión

SI NO

Presencia evidencia de alcohol/drogas o limitación

para la comunicación

SI NO

PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN

Transporte a un centro de Trauma

Transporte a un centro de Trauma

Transporte a un centro de Trauma

INMOVILIZACIÓN NO INDICADA

INMOVILIZACIÓN NO INDICADA

Déficit neurológico

SI NO

INMOVILIZACIÓN NO INDICADA

INMOVILICE

SI HAY DUDAS, INMOVILICE

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Quintero, Laureano. Pautas generales de intervención. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 15-19

Santacruz, Luis F. Díaz, Juan C. Trauma craneoencefálico. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 253-268

Santacruz, Luis F. Díaz, Juan C. Trauma raquimedular. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 273-284

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