LA FUNCION DE MEDICINA PREVENTIVA EXTRAHOSPITALARIA DEL HOSPITAL *

F. BARTOLOMÉ FERNÁNDEZ DE GOROSTIZA

El hospital, en la evolución de su función, ha pasado por varias eta­

pas a lo largo de su historia y con los adelantos científicos de la medi­cina, tanto en el aspecto científico técnico como en el de planificación y organización, que comenzaron prácticamente en la última mitad del siglo xrx, se ha convertido en un ente dinámico.

El hospital de ·nuestros días, provisto de equipo de personal compe­tente y material adecuado para el diagnóstico, tratamiento y rehabili­tación de los enfermos, resultado de los adelantos de la ciencia médica y de la era de la especialización en la práctica de la medicina, se está convirtiendo rápidamente en un centro de salud comunal, que brinda el escenario idóneo y óptimo para un enfoque correcto de la curación de las enfermedades y la invalidez a que en muchos ocasiones da lugar.1

Sin embargo, en esta evolución dinámica, constante y rápida que estamos apreciando, el hospital del futuro ha de encaminar sus esfuer­zos y sus finalidades con un concepto mucho más amplio, y no será sólo su meta el limitarse a realizar el papel tradicional de tratamiento de la enfermedad, sino que ha de colaborar con la sanidad proporcionando servicios para prevenir la enfermedad y mantener y mejorar el estado

óptimo de salud física y mental del hombre, durante toda su vida, e incluso antes de engendrarse ésta.

El médico y la comunidad terapéutica que constituye el hospital y

su personal sanitario y no sanitario que en él trabajan, no realizarían completamente la misión que la sociedad necesita y pide, si sólo se limi­

tara a tratar el hombre enfermo. No debemos olvidar que en el futuro, la medicina ha de considerar más aún la enfermedad como lo que es, el fracaso de la prevención.

• Título de la intervención del autor, como ponente, en la mesa redonda que sobre Hospitales y Medicitza Prevmtiva celebró la Asociación de Microbiología, Higiene y Me­dicina Preventiva, de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares, el día 21 de febrero de 1975.

702 ANNALS DB MEDICINA

Es decir, que las funciones del hospital, no son ni pueden ser sólo asistenciales, docentes y de investigación, sino que también debe in­cluirse la función de medicina preventiva de la enfermedad y mejorativa de la salud.

Se ha dicho que el hospital-empresa, «fabrica salud», sin embargo, todos estaremos de acuerdo que en la actualidad los hospitales en gene­ral y los servicios en particular, que no hagan medicina preventiva, sin

ánimo de molestar a nadie y resaltando deliberadamente los hechos y sus circunstancias, con el deseo de recalcar su importancia, podríamos decir que más que «fábricas de promoción de salud», son unos magní­ficos y bien dotados «talleres de reparación y recuperación de la salud

perdida». En otras palabras, hasta ahora el hospital cultiva y atiende mucho

la enfermedad y muy poco la salud, y esta actitud debe cambiar, si en realidad queremos que cumpla su misión en la sociedad a la que sirve, y que le ha creado y mantiene.

El hospital debe proyectarse hacia afuera y no limitarse a esperar pasivamente, como ahora, a que llegue el hombre enfermo, supuesto o real, sino salir a buscarlo en actitud activa entre los presuntos sanos.

Para desarrollar ordenadamente lo que podríamos denominar función extrahospitalaria de una medicina preventiva activa u ofensiva, vamos a exponer en breve resumen, algunas consideraciones generales sobre los medios a utilizar por el hospital para realizar dicha función.

Los medios son fundamentalmente tres: l. Los reconocimientos de salud de la población . 2. La educación sanitaria de la misma. 3. Las visitas domiciliarias de medicina preventiva.

l. RECONOCIMIENTOS DE SALUD DE LA POBLACIÓN.

1.1. ¿Quién debe hacer los reconocimientos de salud? 1.2. ¿Dónde se han de hacer? 1.3. ¿Cómo se deben y pueden hacer? 1.4. ¿Cuáles son los fines perseguidos? 1.5. ¿Qué personas deben beneficiarse? Estas son las cinco preguntas que podemos hacer y que muy esque­

máticamente vamos a tratar de contes tar.

1.1. ¿Quién debe hacer los reconocimientos de salud dentro del hos­pital?

El hecho de que el hospital deba realizar las cuatro funciones ya indicadas:

- Medicina preventiva de la enfermedad y mejorativa de la salud. -:- Medicina asistencial curativa y rehabilitadora. - Docencia, e

F. BARTOLOMÉ. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL 703

- Investigación. No quiere decir que cada una de dichas funciones deba realizarlas

un personal sanitario, médico y auxiliar, distinto al que forma el actual cuadro médico de la institución, en los diferentes servicios que tiene planificados, sino que al igual que hasta ahora la docencia y la investi­gación la ha de realizar y realiza el personal que tiene encomendada la función asistencial, así también, y con mayor motivo, la función preven­tiva de la enfermedad y mejorativa de la salud, la debe realizar el per­sonal que efectúa la función asistencial.

El servicio de medicina pteventiva que ha de crearse en cada hospi­tal, en relación con su función intrahospitalaria, tiene un cometido espe­cífico y esa función está perfectamente deslindada de las que realizan los demás servicios de la institución.

En cuanto a la función extt·ahospitalaria, el servicio de medicina preventiva, debe tener una función aglutinante, de orientación y coordi­nación, ya que la práctica de los reconocimientos médicos de salud, es misión de todo el cuadro médico dentro de sus respectivos servicios o especialidades, sin perjuicio de que existan servicios generales de reco­nocimientos de selección entre personas sanas, a cargo directo del servi­cio de medicina preventiva, con cuadro médico formado preferentemente en la especialidad de medicina general.

1.2. ¿Dónde se han de hacer los reconocimientos de salud? Partiendo del principio fundamental, de la absoluta necesidad de

que el hospital, sea general o especializado, y dentro de ellos los servi­cios que tengan estructurados, realicen una función de medicina pre­ventiva de la enfermedad y mejorativa de la salud, se impone la crea­ción en el hospital de un servicio de consulta externa de medicina pre­ventiva, planificado, organizado y dotado de los medios indispensables de personal e instalaciones, necesarias para realizar la función preventiva extrahospitalaria, orientada hacia la población que reside en el área geográfica de influencia del hospital, con el fin de mantener y mejorar el estado óptimo de salud del hombre durante toda su vida.

También cabría utilizar, si reunen las condiciones necesarias, los actuales servicios de consultas externas asistenciales, siempre y cuando se utilicen en horarios distintos, pues dadas las características del tra­bajo a realizar en los reconocimientos de salud y teniendo en cuenta que han de atenderse con carácter predominante personas presuntas sanas, en la ejecución de la función de medicina preventiva, es de im­portancia atender al aspecto psicológico de que tales personas no se entremezclen con enfermos presuntos o reales, a fin de no restar atrac­ción al servicio y, porque, a efectos prácticos, conviene deslindar per­fectamente la función preventiva de la asistencial.

704 J\NN1\LS DE J'.IEDICINA

1.3. ¿Cómo se deben o ptteden hacer los reconoczmzentos de salud? En la actualidad se están utilizando diversas modalidades que po­

demos incluir dentro de los cinco grupos siguientes:

I. Reconocimientos individuales sistematizados, realizados personal­mente por el médico generalista de familia de adultos y niños (caso del médico rural), o del médico de familia de adultos o del pediatra (caso de los médicos de estas especialidades que ejercen en zonas sub­urbanas y urbanas).

La función de medicina preventiva de estos facultativos, que han de disponer en sus consultorios de los medios de exploración necesa­rios, incluidos electrocardiógrafo, medios de exploración elemental y rutinaria de oftalmología, otorrinolaringología y espirometría; especial­mente si con la implantación de los servicios subcomarcales se logra la práctica de la «medicina de grupo»; precisa también de la colaboración:

- En el ámbito local, de personal sanitario competente y entre­nado, y

- En el ámbito geográfico del sector, de un laboratorio, donde pueda enviar las muestras para la práctica de análisis clínicos incluidos en un petitorio estándar y de un servicio de rayos X fijo o montado en un equipo móvil, que le permita disponer al médico de una imagen radiológica de tórax, con el fin de realizar con toda garantía y eficiencia la selección de los enfermos supuestos o reales, mediante los reconoci­mientos de salud iniciales o periódicos en grupos importantes de pobla­ción sana.

II. Reconocimientos individuales sistematizados, realizados perso­nalmente por un grupo de médicos generalistas de adultos o de pedia­tras, que actúan en áreas urbanas . En el centro de salud donde estos facultativos trabajen, han de disponer de todos los medios necesarios ya expuestos en el apartado anterior y aquellos complementarios que se estime pertinente, así como de un laboratorio automatizado para la práctica de los análisis clínicos, incluidos en un petitorio estándar y de un aparato de rayos X. que le permita disponer de una imagen radio­lógica de tórax, con el fin de realizar con toda garantía y eficiencia la selección de los enfermos supuestos o reales, mediante los reconoci­mientos de salud iniciales o periódicos en grupos importantes de po­blación sana.

III. Reconocimientos individuales sistematizados, realizados perso­nalmente por un grupo de médicos especialistas y personal sanitario auxiliar entrenado, de una o varias ramas de la medicina y en ocasiones también de otras ciencias, que trabajando en equipo y en centros de salud adecuadamente preparados y dotados, efectúan con toda garantía y eficiencia la labor de selección de los enfermos supuestos o reales

F. ll!\RTOLOMÉ. I'UNCTÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEl. HOSPITAl. 705

afectos de una enfermedad determinada (tales como el cáncer de mama y de útero, enfermedades degenerativas o metabólicas, procesos menta­les, cardiopatías, etc.), mediante reconocimientos de salud iniciales o periódicos en grupos importantes de población sana, realizando a veces también estos equipos la labor de descubrir precozmente la enfermedad.

IV. Reconocimientos individuales sistematizados, realizados en los llamados CÍ1'Cttitos multifásicos de reconocimiento, por personal sani­tario auxiliar entrenado, bajo la supervisión de un equipo reducido de médicos generalistas debidamente preparados.

V. Reconocimientos individuales sistematizados, utilizando orde­nadores debidamente programados manejados por personal sanitario auxiliar entrenado, bajo la supervisión de un equipo reducido de médi­cos generalistas convenientemente entrenados.

Existen en España instalaciones en funcionamiento de carácter pú­blico y privado de estas dos últimas modalidades, donde se practican reconocimientos de salud, por lo que pudiendo ser conocidos, no vamos a detenernos exponiendo los detalles de sus características de montaje, funcionamiento y rendimiento.

Unicamente deseamos destacar las circunstancias de que en estas dos últimas modalidades de centros de reconocimientos de salud, el servicio de medicina preventiva dispone «in si tu»; de todos los medios de exploración rutinaria necesarios, tales como E.C.G., espirometría, agudeza visual y auditiva, así como de laboratorio automatizado de análisis clínicos y el aparato de rayos X convencional, con cargador automático de chasis con placa tamaño 30 X 40 o del aparato de fotoseúación en película tamaño 1 O X 1 O; así como los de educación sanitaria de la población sana.

De lo expuesto se deduce que de estos cinco grupos de modalidades, sólo los tres últimos son aplicables a la labor de medicina preventiva ofensiva extrahospitalaria, con el fin de realizar una labor de selección de enfermos supuestos o reales, mediante los reconocimientos de salud iniciales o periódicos en grupos numerosos de personas p1·esuntas sanas.

Si como resultado del reconocimiento inicial o periódico selectivo de salud, se evidencian síntomas sospechosos, estos casos dudosos se enviarán a los servicios de medicina preventiva de la especialidad co­rrespondiente, que recibirán a la persona no como presunto sano, sino como presunto enfermo, al objeto de que, descubriendo precozmente la enfermedad, se confirmen los hallazgos encontrados en el reconoci­miento de selección, realizando los exámenes complementarios de explo­ración física, instrumental o de laboratorio necesarios.

Este mismo proceder lo seguirán también los médicos gue efectúan las dos primeras modalidades de reconocimientos de salud, y ni que decir tiene que en todas las modalidades los enfermos descubiertos y

706 ANNALS DE MEDICINA

confirmados, como regla general, pasan a ser atendidos por los faculta­tivos generales o especialistas correspondientes, para realizar con ellos la función asistencial que tienen encomendada.

1.4. ¿Cuáles son los fines perseguidos con los reconocimientos de salud practicados por la medicina preventiva ofensiva extrahospitalaria?

Vamos a desarrollar brevemente algunas de las observaciones que se pueden hacer desde los puntos de vista siguientes:

1.4.1. Por parte del médico. 1.4.2. Por parte del hombre sano y la colectividad. 1.4.3. Por parte de las autoridades sanitarias.

1.4.1. POR PARTE DEL MÉDICO :

Consideraremos el hombre adulto y el niño. En el hombre adulto: Desde el punto de vista del médico, los fines que persiguen los re­

conocimientos de salud pueden resumirse de la siguiente manera: 2

- Apreciar las desviaciones de la normalidad susceptibles de corre­girse en un período en que el tratamiento conservador puede ser eficaz.

- Descubl'ir enfermedades agudas o crónicas en su etapa incipiente o inicial, lo que permite el diagnóstico temprano y el tratamiento mé­dico o quirúrgico inmediato, salvando muchas vidas o evitando la inca­pacidad presente o futura en todas las edad~s.

- Identificar hábitos y costumbres nocivas para la salud y aconse­jar la manera ndecuada de eliminarlas. Si la orientación de los consejos de salud se efectúan de manera concienzuda, la mayoría de las personas seguirán los consejos que se les den.

- Disponer de un punto de referencia comparativo para el futuro. - Aumentar la apreciación del valor de la salud tanto por el hom-

bre sano como por el médico. - Proporcionar tranquilidad al hombre en cuanto a determinadas

enfermedades conocidas . - Establecer relaciones adecuadas entre el médico y el hombre sano. - Aprovechar la oportunidad que depara este encuentro para

realizar la educación sanitaria necesaria al individuo y la familia. - Todo facultativo, a su nivel, debe efectuar reconocimientos pe­

riódicos de salud, para conservar o mantener y mejorar la salud de todos los hombres a un nivel oportuno, pues de lo contrario no cumple sus obligaciones.

Es necesario persuadir a los médicos ocupados en la asistencia cura­tiva, que están obligados con las personas aparentemente sanas a efec­tuar de forma sistemática reconocimientos médicos y el paciente tiene derecho a exigirlos.3

F. B.~RTOLOM~. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL rlOSPITAL 707

- Uno de los aspectos más importantes de los reconoclmlentos periódicos de salud es el de la información que el facultativo debe dar del resultado del reconocimiento al médico de familia, especialista, ins­pector de Servicios Sanitarios, según los casos.

En el niño: Los reconocimientos periódicos de salud en el niño brindan al médi­

co general de familia o al pediatra: 4

- La oportunidad de realizar la historia clínica continuada, que puede descubrir manifestaciones precoces de enfermedad o síntomas tempranos que sugieren trastornos físicos o emocionales.

- La exploración física sistematizada, completa y continuada, pue­de revelar anomalías en un período en que su corrección puede reali­zarse por métodos conservadores (estravismo, luxación congénita de cadera).

- Es una ocasión muy apropiada para la práctica de las diversas técnicas preventivas e inmunizaciones sistemáticas iniciales o de re­fuerzo, en beneficio de cada niño en particular y colectivamente.

- Permite aconsejar a los padres acerca del desarrollo físico, so­cial y emocional, e indicarles las medidas a adoptar para evitar los acci­dentes en el hogar, la escuela, etc., así como enseñarles las necesidades nutritivas del niño según la edad.

- La vigilancia ininterrumpida de la salud del niño considerado sano, por medio de los reconocimientos de salud, permite fomentar el estado de salud óptimo, lo cual constituye una parte importante de la pediatría preventiva.

Hay dos cuestiones importantes que deben tenerse en cuenta en la práctica de los reconocimientos de salud, para que éstos produzcan el fruto que de ellos cabe esperar.

1.0 Que los mismos deben hacerse programados, es decir por cita­ción en día y hora estipulados, al objeto de que el médico pueda dedi­car todo el tiempo que necesite, para la práctica de la historia clínica y exploración física, la recopilación y estudio de los datos, incluidos los informes de análisis y exploraciones radiológicas, etc., así como la labor de información del individuo y su educación sanitaria.

Estos reconocimientos exigen tiempo e interesan menos al médico que la medicina curativa, sin embargo, son importantísimos para mejo­rar el propio futuro de la medicina curativa, así como para la paz y seguridad de la colectividad.

2.0 Sería ilógico e inútil efectuar los reconocimientos de salud en un grupo de habitantes o en toda la población, si previamente no se ha planificado lo que se debe hacer con las personas en quienes se descubra una enfermedad.5

Por otra parte la realización de los reconocimientos de salud, prac­ticados por medio de cualquiera de las modalidades ya expuestas, beneficiarán al cuerpo médico que tendrá tanto o más trabajo profe-

708 ANNALS DE MEDICINA

sional que ahora, pero éste será más agradecido por el enfermo, ya que como resultado de su actuación obtendrá el éxito terapéutico mucho más pronto y mejor, por actuar en períodos más precoces o tempra­nos de la enfermedad.

Pero además, exigirá el aumento del número de médicos, para ocu­par los muchos puestos de trabajo que habrán de crearse, para realizar con eficiencia esta nueva e importante función que le incumbe efectuar al hospital y otras instituciones sanitarias.

El bienestar físico, mental y social que demanda el hombre, ya no consiste exclusivamente en el diagnóstico exacto de estados patológicos específicos y en el tratamiento eficaz, la responsabilidad del médico se refiere también a la función de prevenir las enfermedades y la inca­pacidad, utilizando todas las técnicas de medicina preventiva necesarias, para preservar, descubrir precozmente y mejorar la salud del hombre y su familia.6

1.4.2. P OR PARTE DEL HOMBRE. Entendida la enfermedad como una pérdida de la salud, producida

al romperse el equilibrio del medio interno, genético, bioquímico, bio­lógico y psicológico del organismo, o el físico, químico, ecológico, eco­nómico y sociocultural del medio ambiente que constituye su entorno o al terarse la dependencia entre ambos. Se evidencia la necesidad de enfocar la misión de la medicina preventiva en su función extrahospita­laria en una doble vertiente o dirección.

- Hacia el hombre y el medio interno considerado individualmen­te, desarrollando lo que podríamos denominar la función pre­ventiva médica.

- Y hacia la comunidad y el medio ambiente que le rodea, desa­rrollando la función preventiva social.

Desde ambos puntos de vista, interesa aquí recordar que en el artículo 1.0 de la Carta Constitucional de la O.N.U. se dice :

«Todo ciudadano tiene derecho a la salud.» Y en el preámbulo de la Constitución de la O.M.S. se declara: «La salud es un estado de bienestar físico, mental y social completo

y no simplemente la ausencia de enfermedades o incapacidad.» La O.M.S. estableció también el siguiente credo: «El goce del nivel de salud más alto posible, es uno de los dere­

chos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación de raza, religión, creencia política, económica o posición social.»

«La salud de todos los pueblos es fundamental para la consecueión de la paz y la seguridad y depende de la cooperación más plena de los individuos y los estados .»

«Los logros de cada estado en el fomento y la protección de la salud son valiosos para todos ellos.»

El hombre, cada día más culto, disponiendo de más medios econó-

1". D.~ RTOLOM É. FUNCIÓN 012 MEDIC I'NA PREVENTIVA DEL HOSPJTAL 709

micos y de más tiempo libre, desea tener mejor salud (lo cual no siem­pre quiere decir que lleve una vida más sana) intentando compaginar un mayor disfrute físico y mental con una vida más larga y libre de achaques, dolores y sufrimientos .

El hombre empieza a darse cuenta, que una de las cosas más im­portantes que puede hacer una persona para salvaguardar su salud es someterse con la periodicidad necesaria a reconocimientos concienzudos de evaluación de la salud, a fin de detectar riesgos potenciales, ya que de esa forma es posible prevenir que éstas alcancen un estadio peligroso o irreversible y descubrir anomalías o enfermedades en época bastante temprana, para emprender medidas correctivas que eviten la incapacidad ulterior o al menos la difieran y reduzcan al mínimo.'

Este interés en proteger la salud es y será cada día mayor por parte del individuo en particular y la comunidad en general, por lo que, con el fin de poder atender esta nueva demanda sanitaria, es necesario plani­ficar y organizar una medicina preventiva, que en el futuro permita realizar los reconocimientos de salud de toda la población e impartir las enseñanzas que permitan conocer la conducta a seguir por el hombre para conservar y mejorar su salud física y mental, desde que nace, junto con el bienestar sociocultural que la sociedad le ha de proporcionar y cuyas circunstancias individuales ha de reconocer el médico, al objeto de establecer las pautas profilácticas, preventivas y terapéucicas adecua­das, que en cada caso procede siga el individuo sano o enfermo.

Para el grupo, colectividad o Estado en general, la protección de la salud individual y de sus componentes constituyen un factor fundamen­tal de seguridad colectiva, necesario para mantener el equilibrio armó­nico de los factores laboral, económico y social, que permita a esa co­munidad subsistir en el futuro con la armonía indispensable para progresar.

Se ha dicho «la mente está sana sólo cuando el cuerpo lo está», el cuerpo social se mantendrá cuerdo y en paz y trabajará con sentido de responsabilidad, si el cuerpo '! la mente de los hombres que lo com­ponen están sanos.

La /unció?~ preventiva social incumbe a los gobiernos, adoptando las medidas necesarias, en relación con:

La vivienda y sus problemas sanitarios y sociales. La familia y su formación sod a-cultural. El trabajo y su justa valoración económica y social. El ambiente en que se desenvuelve el hombre. La alimentación sana y proporcionada en dietas apropiadas, etc.

1.4.3. POR PARTE DE LAS AUTORIDADE S SANIT ARIAS. Las primeras actividades de fomento de la salud se enfoca ron en : - La asistencia materno-infantil, en la que prestaron gran ayuda

los pediatras y tocólogos.

710 ANNALS DE MEDICIN1\

- Las luchas sanitarias, establecidas por la sanidad pública e inclu­

so la privada, son ejemplo de fomento de la salud contra determinadas

enfermedades tales como:

Tuberculosis. Paludismo. Tracoma. Enfermedades venéreas. Lepra. Cáncer, etc.

Sin embargo, esta acción sanitaria se ha ido complementando con

otras . - El seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales,

con un enfoque asistencial primero, al que se sumó el preventivo labo­

ral después, desarrollado por la medicina de empresa y el I nstituto de

Higiene y Seguridad del Trabajo. - El seguro de accidentes de tráfico, cuya acción preventiva se

está desarrollando, tanto con medidas legislativas de índole correctiva

y sancionadora, como con la utilización obligatoria de determinadas

medidas de protección del individuo contra los mismos. - Pero la acción fundamental de fomento de la salud, la recibió

el individuo y la sociedad, mediante la implantación del Seguro Social de Enfermedad en su faceta asistencial, a la que las autoridades sani­

tarias han de dar una orientación predominantemente preventiva de la enfermedad y mejorativa de la salud, para que en el futuro se desarrolle

una medicina integrada y comprensiva, que con la coordinación de los

recursos, alcance una verdadera promoción de la salud. El hospital ha de colaborar en esa labor de las autoridades sanitarias,

mediante la práctica de investigaciones epidemiológicas:

- Facilitando los datos existentes en sus archivos hospitalarios

tanto: - De los enfermos que han sido internados .

Como de los asistidos en el servicio de consulta externa

asís tencial. Y en el futuro, de los importantes datos que proporcione

el servicio de consulta externa de medicina preventiva.

La realización de estudios epidemiológicos acerca de estados pato­

lógicos banales o graves, de índole aguda o crónica, así como el de inca­

pacidades específicas, atendidos o descubiertos en el hospital, podrá

permitir señalar a las autoridades sanitarias, en cada momento, el cami­

no a seguir para realizar la prevención y el control eficaz de las enfer­

medades. El desconocimiento actual de los datos epidemiológicos, obstaculiza

la planificación de la economía de la salud y de la asistencia médica

considerada globalmente.8

F. BARTOLOMÉ. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL 711

El conocimiento de la morbilidad y mortalidad, obtenido mediante la investigación epidemiológica permitirá conocer, entre otros datos:

La cantidad de población que precisa de una asistencia hospita­laria costosa, en un momento determinado y su evolución en el tiempo. El tipo de enfermedades que ocasionan la demanda hospitalaria y las circunstancias que en cada ocasión lo motivan.

De todos son conocidos los problemas que en la actualidad preocu­pan a la sanidad, por el aumento de las enfermedades crónicas y de larga duración, tales corno las enfermedades de corazón y aparato vascu­lar, cáncer, diabetes, y los transtornos mentales, para los cuales la medicina no ha descubierto aún métodos pro@ácticos ni terapéuticos eficaces.

Asimismo, el alargamiento de la vida está originando una afluencia al hospital, cada día mayor, de personas de edad con una patología aguda que precisa de una asistencia más prolongada, por las complicaciones que sobrevienen y especialmente por las circunstancias socioeconómicas de la población de esta edad.

1.5. ¿Qué personas deben beneficiarse de los reconocimientos de salud?

El servicio de consulta externa de medicina preventiva de los hos-pitales debe orientar su función extrahospitalaria en la forma siguiente:

- Reconocimientos de salud realizados por servicios generales. - Reconocimientos de salud realizados por servicios especializados. Cada una de estas modalidades de reconocimientos de salud ten-

drían a su vez dos fines : Reconocimientos individuales de selección en grupos importan­tes de población de supuestos sanos. Reconocimientos individuales para descubrir enfermedades en pequeños grupos de población de supuestos enfermos.

No es necesario insistir en la circunstancia de que los supuestos enfermos han de ser aquellos que como consecuencia de reconocimientos de selección, se evidencie alguna anormalidad que no permite confirmar el diagnóstico de una enfermedad, pues en caso afirmativo debe enviarse al paciente a los servicios asistenciales, no a los de medicina preventiva, aún cuando en el hospital sean los mismos médicos quienes hagan las dos funciones.

En tanto en cuanto no sea posible conseguir el fin ideal de recono­cer sistemática y periódicamente a toda la población, con intervalos adecuados, según la edad y otras circunstancias importantes, es nece­sario establecer un orden de prioridad, que la mayoría de los autores aceptan para adultos y niños con escasas variaciones.

712 ANNALS DE MEDICINA

ADULTOS . - La mayor parte de los autores aceptan que los reco­nocimientos de salud deben comenzar a la edad de cuarenta años, por constituir la de mayor riesgo de enfermedad.9

Los médicos especializados en efectuar reconocimientos de salud periódicos han observado que en el 80 ó 90 por ciento aproximada­mente de los adultos mayores de cuaren ta años que se examinan, se descubre por lo menos una anomalía importante que necesita tratarse.

Anomalía importante la definen como la que produce o no síntomas y tiene importancia para la salud actual o futura.

Además, antes de los cuarenta años casi todos los estados patológicos producen síntomas lo bastante graves para obligar al paciente a acuclir al médico.

En etapa ulterior de la vida, muchos padecimientos crónicos tienen comienzo insidioso o son asintomáticos, al menos en su principio.

Por otra parte, antes de los 40 ai1os hay oportunidades de some-terse a reconocimientos médicos, por circunstancias diversas, tales como:

Ingreso en el colegio. Ingreso en la universidad o escuelas especiales. Para obtener empleo. Incorporación al ejército. Práctica de deportes amateur y profesionales. Seguros de vida y O tras causas .

Los programas o circuitos de seleccíó11 general o especial en el hos­pital, se deben aplicar siempre que sea posible y en todas o algunas de sus partes esenciales:

A todos los enfermos que acuden al hospital para ingreso pro­gramado. A los asegurados que envíe la inspección de servicios sanitarios de la Seguridad Social, por tratarse de pacierites que presentan bajas de incapacidad laboral transitoria frecuentes o duraderas . A los beneficiarios de la Seguridad Social que envíe la inspec­ción médica, por tratarse de personas que acuden al médlco de familia o especialista con gran frecuencia, sin causa aparente, a juicio del facultativo o aparecen prescripciones fa rmacéuticas en gran cantidad o muy costosas extendidas a su nombre. A los asegurados o beneficiarios de la Seguridad Social, que envían los servicios o especialidades del propio hospital o de los ambulatorios de diagnóstico y tratamiento tributarios de la institución. Las personas sanas que envían los médicos de familia de las zonas rurales y semiurbanas, a fin de que éstos puedan servir mejor a sus clientes, al ciar mayor importancia a la prevención de enfermedades o incapacidades, y al óbjeto de que participen

F. 8 .\RTOLOMé. FUNCIÓN ))E MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL 713

activamente en la prevención de las enfermedades y en los pro­gramas de lucha contra las mismas. A los familiares de personas afectas de ciertas enfermedades, o con historial muy cargado, que hacen presumir puedan presentar las mismas o similares afecciones.

NIÑOS. -En los niños se acepta, casi en general, que conviene reali-zar los reconocimientos: 10

En los primeros meses de vida con intervalos mensuales, a cau­sas del desarrollo rápido del niño y la práctica de las inmuniza­ciones iniciales que deben completarse.

- En el año siguiente están indicados los reconocimientos trimes­trales sistemáticos.

- El resto del período preescolar debe bastar hacerlos con inter­valos de seis meses a un año.

- Durante el período escolar deben hacerse, al ingreso en la escuela en los años 4.0 y 6.0

, y al finalizar o graduarse. En los nii'í.os desde que nacen hasta los 14 ó 16 años, se reco­mienda un reconocimiento sistemático y completo, al mes de haber sufrido una afección importante.

Interesa hacer constar que los exámenes radioló~icos de tórax en los reconocimientos de sal11d deben circunscrib.i.rse a las personas mayo­res de 15 a 20 años de edad."

Por el bajo número de casos en los que descubren imágenes anormales en personas de menor edad. y porque este método de exploración no permite descubrir en fecha temprana los defec­tos congénitos. Por el peligro de radiación innecesaria en los niños .

2. LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA POBLACIÓN. Después de los reconocimientos de salud , la educación sanitaria, es

el segundo de los medios a utilizar por la medicina preventiva extrahos­pitalaria para realizar su fut1ción.

Deberíamos considerar tres aspectos: 2.1. Edttcación sanitaria J!,eneral o de acciones prácticas de higiene

general, individual. comunitaria y social. 2.2. Educación sanitaria específica o de acciones prácticas de medi­

cina preventiva individual, comunitaria y social, de cada enfermedad en particular o de grupos de enfermedades afines desde el punto de vista etiopatogénico.

2.3. Promoción o motivación individual o colectiva, de la prác­tica de los reconocimientos periódicos de salud de la población sana.

Por tratarse de un aspecto de la medicina preventiva, cuyo interés es apreciado y valorado positivamente por todo el mundo, vamos a limitarnos a exponer algunas consideraciones de carácter general, de la

714 ANNI\LS DE MEDICINA

problemática que plantea la educación sanitaria de la población, llaman­do previamente la atención sobre tres circunstancias a tener en cuenta:

a) Que las enfermedades epidémicas han dejado de ser amenaza para el hombre y la sociedad, porque los servicios de sanidad pudieron utilizar para combatirlas medios generales, y la participación individual solía ser pasiva, pero en la lucha de las modernas plagas (cáncer, cardio­patías, diabetes, enfermedades mentales, etc.) no son aplicables solucio­nes idénticas y el problema precisa un enfoque individual, por lo que

la educación sanitaria adquiere en este caso rango de mayor valor.

b) Que la promoción de la práctica de los reconocimientos de la salud sólo podrá realizarse en el momento en el que, previa planifica­ción por las autoridades, se vaya disponiendo de la organización nece­

saria para su ejecución. e) Que el problema que se plantea a la medicina es que los medios

de prevención son casi inevitablemente medios sociales, pues en la pér­dida de la salud intervienen no sólo factores que actúan sobre el medio

interno del hombre (genéticos, bioquímicos, biológicos, psicológicos, etcétera), sino sobre el entorno o el medio ambiente en que se desen­vuelve la vida del hombre (vivienda, urbanización, abastecimientos de agua, evacuación de aguas residuales, abastecimiento de alimentos, tra­bajo, alimentación, vida familiar, etc.), y siendo conocida de todos la dependencia entre estos factores, difícilmente se podrá realizar una medi­cina preventiva eficaz sí no se modifican las circunstancias desfavorables que existen en el medio ambiente, económico y sociocultural.

De acuerdo con lo indicado, en la práctica de la educación sanitaria extrahospitalaria vamos a detenernos a estudiar brevemente tres datos:

1.0 Los fines que persigue . 2.° Factores que obstaculizan su realización. 3.0 Las técnicas a emplear.

1.° F INES QUE PERSIGUE LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA FUNCIÓN DE

LA MEDICINA PREVENTIVA EXTRAHOSPITALARIA.

Se considera la educación sanitaria como procedimiento que entraña

traducir los conocimientos acopiados por la medicina, acerca de la salud, en normas de comportamiento adecuadas, individuales· o comunitarias, valiéndose de la educación.12

Es, en esencia, un proceso de aprendizaje encaminado a modificar

de manera favorable las actitudes y a influir en la conducta o compor­

tamiento del individuo o los grupos sociales, que constituyen la comu­nidad, en cuanto a costumbres higiénicas . En otras palabras, podemos decir que el propósito fundamental de la educación sanitaria es la de ayudar a las personas a valerse por sí mismas, para tener un buen estado de salud, mediante sus propios actos y esfuerzos de voluntadY

F. BARTOLOMÉ. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL 715

2.0 fACTORES QUE OBSTACULIZAN SU REALIZACIÓN. La cuestión, así expuesta, parece sencilla; sin embargo, la proble­

mática que se plantea es bastante complicada. El problema nace del hecho de que la simple información sanitaria

proporcionada por la educación sanitaria, no garantiza que tales cono­cimientos serán empleados para mantener o mejorar la salud individual o colectiva.

La resistencia a cambiar, basada en su propio sentido personal de los valores, puede ser mayor que la motivación necesaria para cambiar o mejorar los hábitos o costumbres.

Como GALDSTON indica, las personas se preocupan primordialmente por el hecho de vivir y probablemente por su salud, mientras no les impida realizarse de acuerdo con su criterio personal o alcanzar las metas que se han fijado.14

Hay que tratar por lo tanto de educar al hombre para que no exista conflicto entre los hábitos higiénicos y las metas de realización y moti­vación personales.

En forma paradójica, aunque la gente ve, lee o escucha, con interés y hasta con avidez, la información sanitaria que se le proporciona, la realidad es que no se interesa por la puesta en práctica de tales conse­jos para cuidar su salud.

Cree que cumple las medidas higiénicas fundamentales laván­dose la cara y las manos todos los días y duchándose una vez a la semana y pasando largo tiempo de pie o sentado en el bar, cafetería, cine o en un espectáculo deportivo, etc. Piensa que es un fastidio el dejar sus hábitos, que no estima tan perjudiciales, y para muchos es su «hobby». Que se alimenta bien, aunque un día es un día. Etcétera . Sigue creyendo que se acude al médico sólo cuando se está en­fermo. Que los reconocimientos de salud son una pérdida de tiempo, cuando no hay causa. Con frecuencia se dice:

«Si algo está mal, no quiero saberlo.» «Temo descubrir que no estoy bien.» «No puede ocurrirme a mí .»

Son algunas de las expresiones que oye el personal sanitario que participa en los reconocimientos de salud .

Pero lo peor de la cuestión es que los médicos tampoco están libres de culpa.15

- No aprecia el valor de la medicina preventiva y sus técnicas. Está ocupado y preocupado por la medicina curativa.

- No dispone de tiempo.

716 ANNALS DE MEDICINA

- O no le gusta ni desea participar en la práctica de la medicina preventiva, utilizando sus técnicas de reconocimientos de salud y educación sanitaria, compaginando esta función con la asis­tencial. Y lo que es peor, no damos ejemplo cumpliendo las normas de higiene que recomienda la medicina preventiva, mediante la edu­cación sanitaria.

3 .0 T É CNICAS A EMPLEAR EN LA EDUCACIÓN SANITARIA EXTRAHOSPI­TALARIA.

Las prácticas de salud se aprenderán con más eficacia sí son enseña­das sin relación exclusiva con el concepto sanitario.16

Hay que lograr constituyan la expresión de la necesidad de ajustarse o alcanzar niveles estándar o formas sociales de vida establecidos.

Las prácticas de salud han de identificarse con las costumbres sociales para que tengan éxito, tal ha sucedido en el caso de:

Dar a luz en el hospital. Realizar las vacunaciones preventivas. El consumo de jugos de fruta. El dar de beber leche a los niños y adolescentes.

- Etcétera. Sin embargo, al igual que se imitan acciones prácticas sanitarias posi­

tivas de medicina preventiva, también ocun e lo mismo con las acciones negativas, tales corno el uso del tabaco y el alcohol, los hábitos alimen­ticios inadecuados, llevar una vida sedentaria o estresante, etc.

Se impone por lo tanto que, por ejemplo, en las películas de cine, en televisión, en las reuniones públicas o sociales, en las novelas, perió­dicos y revistas, etc., se trate de evidenciar formas sociales de vida, en la que no se realicen las acciones prácticas sanitarias negativas y., al con­tl·arío, se destaquen las positivas .

Los medios de comunicación de masa pueden ser útiles para insti­tuir un clima favorable a la acción sanitaria recomendada; sin embargo, no debemos olvidar que es más eficaz para proporcionar información que para estimula1' una conducta deseada y, además, hay que pensar que no hay un público general, sino muchos públicos específicos, unos más fáci­les de influir que otros; públicos unidos por lazos étnicos, religiosos, profesionales e incluso políticos, económicos o sociales, constituyendo grupos de hombres en cuya cúspide hay unos personajes o líderes cuyo apoyo suele ser indispensable para el éxito de cualquier campaña, por lo que se ha de in tentar estimular acepten la responsabilidad de com­partir las decisiones, para adoptar el programa propuesto como medio para resolver o prevenir problemas importantes de salud.17

F. BARTOLOi\.fÉ. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTlVA DEL HOSPITAL 7J7

La educación sanitaria ha de empezar por interesar y motivar a los nilíos en la escuela y en el hogar, enseñándoles a adquirir la responsa­bilidad de mantener y mejorar su propia salud como individuos y como miembros de la familia, para seguir después con los estudiantes en los centros de enseñanza a ·todos los niveles, en los cuarteles, en las empre­sas y en cualquier ocasión que lo permita la comunidad.

La educación sanitaria ha de ser intensa, continuada y permanente, y tan agresiva e insistente como lo es la propaganda comercial de los productos y servicios que se ofrecen diariamente al hombre, por todos los medios de comunicación social de masas.

El hospital ha de salir del centro a ofrecer su mercancía, «la salud física y mental del hombre», utilizando las mismas técnicas que usa la propaganda comercial, empleando slogans publicitarios, en carreteras, calles, cines y campos de fútbol, escribiendo artículos en prensa y edi­tando folletos, haciendo películas educativas o dando conferencias, y no se rían si añado también escribiendo música y canciones protesta contra el hombre que no quiere cuidar su salud para bien suyo y el de la comu­nidad en que vive.

El hospital está en posición adecuada para ayudar a la sanidad a efec­tuar programas educativos.18

Sin embargo, no hay duda de que el mejor medio para comunicar con más eficacia los mensajes educativos de salud, el más efectivo, es el consejo de acciones prácticas sanitarias positivas dadas por el médico, como el mejor líder de opinión que es, al individuo en particular y a la familia en grupo. La solicitud personal es el método más eficaz para obtener la respuesta deseada.

El médico general de familia y el pediatra, libremente elegido por el hombre como su «observador y consejero de salud», con la colabo­ración de la enfermera sanitaria, son quienes, constituyendo el eqttipo de salud, más y mejor pueden realizar la labor de educación sanitaria continuada, especialmente en los grupos de estado social y educativo más bajo.

En esta labor tiene también que colaborar el equipo médico-sanitario del hospital, realizando su función de medicina preventiva, aprovechando la relación enfermo-médico y enfermo-enfermera, mientras está internado el paciente y cuando acude al servicio de consultas externas asistenciales y especialmente cuando acúda al servicio de consulta externa de medicina preventiva que preconizamos.

El médico que ejerce tiene la posición de importancia potencial única para influir en los hábitos y comportamientos de muchos de sus enfer­mos, que no son propensos a ser influenciados por métodos impersonales.

El médico puede lograr persuadir a sus pacientes y familiares, que existen medios eficaces para prevenir o controlar ciertas mfermedades, .~i siguen al pie de la letra los consejos que recomienda, y además tiene

718 ANNALS DE MEDICINA

la ventaja de poder influir en la conducta sanitaria de sus enfermos, en el momento oportuno, aquel en que la persona, por estar enferma, más se interesa por su salud.19

La profesión médica tiene la obligación indiscutible de participar de manera activa en los programas educativos dirigidos a mejorar la salud, instando a las personas a consultar a su médico para realizar el reconocimiento de salud anual, sin temor a que se le atribuya perseguir intereses personales de índole profesional.20

3.0 VISITAS DOMICILIARIAS DE MEDICINA PREVENTIVA.

La visita domiciliaria es otro de los medios, y no el menos impor­tante, a utilizar por el hospital, para realizar la función extrahospitalaria de la medicina preventiva, en el área geográfica de influencia del servi­cio de consulta extema de esta especialidad.

Las visitas domiciliarias deben dirigirse hacia los niños y a los adultos o, mejor aún, hacia la familia, y se podrían realizar:

Con fin exclusivo de medicina preventiva (médica o social). O compaginando el fin médico-preventivo y el asistencial domi­ciliario, que también ha de realizar el hospital como prolonga­ción de su función íntrahospitalaria.

En cualquiera de las dos circunstancias, la función médico preventiva domiciliaria del hospital debería perseguir los fines siguientes:

HA erA LOS NIÑOS. - El personal que ha de realizar las visitas domi­ciliarias (enfermera sanitaria, trabajador social) puede ser muy útil al médico y realizar una importante función preventiva médico sanitaria y social, y a este doble fin debe: 21

- Captar las peculiaridades del ambiente del niño, tanto familiar como escolar.

- Detectar los desequilibrios afectivos que puedan existir en este ambiente.

- Apoyar y ayudar a las familias en la realización de los proce­deres aconsejados, procurando soslayar las dificultades y orientar las soluciones.

- Orientar a las familias en la obtención de recursos económicos que sean precisos, en casos especiales.

- Apoyar a los padres en situaciones anómalas que puedan presen­tarse: ingreso en el hospital, realización de procederes diagnós­ticos o terapéuticos muy especiales.

- Facilitar al médico los datos acerca de las condiciones del hogar y la familia, que puedan ·ayudarle en su labor.

- Contribuir al estudio de problemas y soluciones, siendo elemento canalizador de datos e inquietudes en los programas de estudio.

- Averiguar las causas por las cuales ha dejado de acudir un niño

F. BARTOLOMÉ. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL 719

al reconocimiento de salud o a la práctica de las inmunizaciones, iniciales o de refuerzo.

- Dar conferencias a las niños con o sin los padres, sobre las prácticas de higiene personal y educación sanitaria .

HACIA LOS ADULTOS.- La primera aportación de la enfermera sa­nitaria o el trabajador social es el informe social, en los casos en que se juzgue conveniente y en el que deben incluirse los siguientes datos: 22

- Impresión en cuanto a la personalidad del paciente. - Historia familiar y composición de la misma. - Relaciones familiares actuales. - Relaciones afectivas del individuo y vida de relación. - Tipo de vivienda, su ubicación y condiciones higiénicas.

Profesión y problemática laboral. - Situación económica. - Evaluación de la situación. - Acción a realizar. La enfermera sanitaria o el trabajador social pueden colaborar con

el médico, a cuyo fin pueden: - Aconsejar la práctica de las medidas de educación sanitaria. - Comprobar la realización de las mismas. - Informar al médico del resuJtado de sus visitas, indicando cuan-

tos datos tengan interés para aquél, así como las medidas que ha sugerido.

- Averiguar las causas por las cuales ha dejado de acudir al reco­nocimiento periódico de salud. Interesarse por las condiciones de vida y de trabajo que pueden guardar relación con las enfermedades o incapacidades que pue­den afectar al individuo o a la familia, etc.

En muchas escuelas de medicina y hospitales se reconoce la necesi­dad de que los estudiantes de medicina, internos y residentes, conozcan bien los aspectos sociales y psicológicos de salud y enfermedad, practi­cando estas visitas domiciliarias, tanto desde el punto de vista de medi­cina preventiva como el asistencial.23

Estos programas permiten al futuro médico estudiar al paciente den­tro de su familia y de su ambiente social, e identificar factores de índole no médica que puedan modificar los resultados.

El estudio y conocimiento de la problemática sociológica por parte del médico pueden beneficiar tanto la función preventiva como la asis­tencial, docente e investigadora a realizar por el médico en el hospital, por lo que algunas escuelas de medicina imparten programas destinados tanto a estudiantes como postgraduados sobre sociología médica.

En la práctica de las visitas domiciliarias de medicina preventiva en su doble vertiente sanitaria y social, el hospital debe buscar la colaba-

720 ANNALS DE MEDICINA

ración de las organizaciones existente;;, especialmente las ubicadas en su área geográfica de influencia, tanto:

Sanitarias como Sociales. Públicas o Privadas.

En el mismo sentido de buscar una colaboración en su función, el servicio de medicina preventiva, tal y como se hace en otras naciones, debe tratar de organizar un cuerpo voluntario de personas debidamente entrenadas que deseen y puedan dedicar una parte de su tiempo libre a la práctica de la educación sanitaria, tanto en la consulta externa como en el domicilio de la familia.

Jefe del Servicio de Medicina Preventiva de la Ciudad Sanitaria «Príncipes de España».

BIBLIOGRAFIA

l. BouRKE, JouN: Papel del Hospital en la medicina preventiva, en Medicina Preven· tiva, HILLEBOE·LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 440, Editorial Interamerica­na, S. A., Méjico, 1966.

2. REYNOLDS, FRANK W.: Exámenes médicos periódicos, en Medicina Preventiva, HlLLE· BOE-LARJMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 332, Editorial Interamericana, S. A., Mé­jico, 1966.

3. Mismo autor, trabajo y libro que en referencia anterior, pág. 325. 4. ScuLESINGER, EoWARn R.: Servicios pediátricos preventivos, en Medicina Preventi­

va, HILLEBOE·LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 306, Editorial Interamerica­na, S. A., Méjico, 1966.

5. HILLI!BOE, H.!!RMAN E.: Exámenes de selección para cardiopatías, en Medicina Preven· tiva, Hl!.LEBOE-LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 339, Editorial lnterameri· cana, S. A., Méjico, 1966.

6. BouRKE, JoHN J.: Papel del hospital en la medicina preventiva, en Medicina Preven· tiva, HlLLEBOE·LARThlORE, segunda edición, 1 vol., pág. 447, Editorial Interaamerica­na, S. A., Méjico, 1966.

7. REYNOLDS, FRANK W.: Exámenes médicos periódicos, en Medicina Preventiva, HILLE­DOE-LARJMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 321, Editorial lnteramericana, S. A., Mé­jico, 1966.

8. BouRKE, }OI!N }.: Papel del hospital en la medicina preventiva, en Medicina Preven· tiva, HILLEBOE·LARCMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 446, Editorial Interameri­cana, S. A., Méjico, 1966.

9. REYNOLDS, FRANK W.: Exámenes médicos periódicos, en Medicina Preventiva, HlLLE­BOE·LARlMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 321, Editorial Interamericana, S. A., Méjico, 1966.

10. ScnLESINOER, EowARD R.: Servicios pediátricos preventivos, en Medicin~ Preventiva, HILLEBOJ•-LARIMORE, segunda edición, 1 vo l., pág. 305, Editorial Interamericano, S. A., Méjico, 1966. •

11. HILLEBOE, HERMAN E.: Exámenes de selección para cardiopatías, en Medicina Pre­ventiva, HlLLEBOE-LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 339, Editorial Interame­ricana, S. A., Méjico, 1966.

12. LARIMORE, GRANVILLE W., RosENSTOCK, IRVIN M.: Educación sanitaria y ciencias sociales, en Medicina Preventiva, HILLEBOE·LAIUMORE, segunda edición, 1 vol., pági· na 497, Editorial lnteramericana, S. A., Méjico, 1966.

13. Mismo autor, trabajo y libro que en referencia anterior, pág. 406. 14. Mismo autor, trabajo y libro que en referencia anterior , pág. 400. 15. REYNOLDS, FRANK W .: Exámenes médicos periódicos, en Medicina Preventiva, HILLE­

BOE·LARJMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 321, Editorial lnteramericana, S. A., Méjico, 1966.

F. BARTOLOMÉ. FUNCIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL 721

16. LARIMORE, GRANVILLE W., RosENSTOCK, IRVIN M.: Educación sanitada y ciencias so­ciales, en Medicina Preventiva, HILLEBOE-LARThiORE, segunda edición, 1 vol. , pág. 401, Editorial interamericana, S. A. , Méjico, 1966.

17. Mismo autor, trabajo y libro que en la referencia anterior, págs. 408-410. 18. BouRKE, JOHN J.: Papel del hospital en la medicina preventiva, en Medicina Preven­

tiva, HILLEBOE-LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 446, Editor ial Interameri­cana, S. A., Méjico, 1966.

19. LARIMORE, GRANVILLE \Y/., ROSENSTOCK, lRVIN M.: Educación sanitaria y ciencias so­ciales, en Medicina Preventiva, HlLLEBOE-LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 402, Editorial lnteramericana, S. A., Méjico, 1966.

20. Mismo autor, trabajo y libto que en referencia anterior, pág. 406. 21. MARTÍNEZ EsTRADA, J., CABANILLAS GAL.LAS, G., y COLs.: Esquema de organización

para otorgar pres taciones médicas al núcleo familiar urbano, suburbano y rural, en Riss, n.o 6, pág. 1.353, XI-XII-1974.

22. Mismos autores, trabajo y revista que en la referencia anterior, pág. 1.350. 23. BouRKE, JouN J .: Papel del hospital en la medicina preventiva, en Medicina Preven­

tiva, HILLEBOE-LARIMORE, segunda edición, 1 vol., pág. 445, Editorial Interamerica­na, S. A., Méjico, 1966.