7- vasculitis wegener .gnre. les

7/21/2019 7- Vasculitis Wegener .Gnre. Les

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Historia Clnica

Presentamos el caso de un paciente de 35 aos queingresa por disnea severa, hemoptisis, astenia,palidez generalizada, hipotensin arterial (90/40mmde Hg), lesiones purpricas, febrcula (37.6C) y

zumbidos en los odos.Al interrogatorio refiere haber sido diagnosticado de

sinusitis crnica hace ms de 2 aos, con un episodioagudo desde hace 20 das con secrecin purulenta y

estras de sangre, medicado con amoxicilina-sulbactam.


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Historia Clnica

A la exploracin fsica presenta lesiones cutneaspurpricas en miembros inferiores, con lcerasorales, y lesiones purpricas ulceradas en planta delos pies, sin edemas, presencia de rales crepitantesgruesos en ambos campos pulmonares, con soploinspiratorio en pice izquierdo . R1,R2normofonticos. Frecuencia Cardaca 110 x min. TA90/40 mm de Hg.

A la exploracin neurolgica llama la atencin

sensacin de dolor y ardor en la zona del glteoderecho y hormigueo en borde radial de antebrazoizquierdo.


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Laboratorio: Hemograma Hto 28% Hb 8,8 gr/dl. G.Blancos 12.000. N60/E5/B0/M2/L33. Pl 230.000 /mm3.Glucemia 1.02 gr/l. Orina D:1.008 pH:5,5. Prot+++ Hb+++ Sedimento urinario con hematuria de 40 a60 hemates x campo Urea 1,28 gr/l. creatinina 5,60 mg/dl. MDRD4: 12 ml/min. Cociente Prot/Creatde 2200 mg/gr. Ionograma Na 136 K 6,4 Cl 102 Bic 10 Ph 7,22.

Rx de Trax


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Electrocardiograma: Eje normal. Frecuencia cardaca 102 x min. Ondas T altas picudas simtricas,compatibles con hiperkalemia, extrasstoles supraventriculares aisladas.

Ecografa Renal: Ambos riones de forma y tamao normal con ligera hiperecogenicidad cortical bilateral

D I


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TAC de TraxNdulos y condensaciones lobulillares con broncogramaareo (flecha blanca) y lesiones de hemorragia pulmonar


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TAC de TraxGranuloma cavitado en pice pulmonar izquierdo

con hemorragia intracavitaria


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1256812568

Cortes tomogrficos de senos paranasalesSolucin de continuidad y deformacin del tabique

nasal y opacidad de los senos

Electromiograma: Compatible con diagnstico demononeuritis mltipleconafectacin de nervio citico derecho y nervio radial izquierdo, con ligeraafectacin de peroneo lateral derecho.

Lavado bronquial: Macrfagos marcados con hemosiderina +++

BAAR en esputo por IF: Negativo


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Evolucin y Tratamiento

Da 1- Internacin en UTI. Reposicin hemodinmica: sangre,mezcla hipocalemiante, bicarbonato de Na, volumen,

oxigenoterapia no invasiva, oliguria, hipotensin, se indican

drogas vasoactivas y hemodilisis diaria, pancultivo y ATB

emprico, bolo de Solumedrol 1gr EV.

Da 2- Paciente estabilizado con drogas vasoactivas(Noradrenalina+Dopamina), bolo de Solumedrol 1gr. EV,

mejora Ph y PO2

Da 3- Paciente estabilizado hemodinmicamente conNoradrenalina a bajas dosis, bolo de Solumedrol 1gr EV, sin

hemoptisis, Hemocultivo y urocultivo negativos.

Da 4- Realiza depresin respiratoria e ingresa en ARM conposterior hemorragia pulmonar masiva. Fallece en horas de lanoche


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Posteriormente se recibe

BAAR seriado en esputo y orina: Negativo.

Laboratorio: FAN (-) , Anti DNA (-), C3 ligero consumo, C4 y Ctotal normales, Ac AntiMB glomerular (-), HIV (-), HBs Ag (-), HVC (-). Ac ANCAc (+) Ac ANCAp (-).Criogl.(-)

Punch de lesiones dermatologicas:

Se realiz autopsia

Pequea arteriacon infiltracincelular de lantima y mediay clulasgigantesmultinucleadas.H-E, 200x


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DERMIS . La pared vascular muestra primero una lesin necrtica focal y luego un infiltrado celular polimorfo,en que puede haber clulas gigantes de Langhans. Despus se desarrolla tejido granulatorio. Lalesin termina con una cicatriz.


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PULMN


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Glomerulonefritis proliferativa y necrotizante (flecha larga) connefropatia intersticial (Flechas cortas) (H-E x 100).

RIN


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1 2

1

2Glomrulo (Tricrmico de Masson x400)Flechas verdes: 1- Depsito defibrina 2-Cariorrexis. Flechas rojas: 1- Vasos capilares colapsados coninfiltrado mononuclear inflamatorio alrededor del glomrulo 2- Rupturade la cpsula de Bowman. Semiluna fibroepitelial envolvente

RIN


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GRANULOMATOSIS DE WEGENER

HEMORRAGIA PULMONAR MASIVA CON GRANULOMA CAVITADO

MONONEURITIS MULTIPLE (Radial izq., Peroneo lat. y Citico der.)

SINUSITIS CRNICA CON PERFORACION DE TABIQUE NASAL

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA

DIAGNSTICOS


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VASCULITIS. CLASIFICACIN VASOS GRANDES Arteritis de Takayasu

Arteritis de clulas gigantes

VASOS MEDIANOS Poliarteritis nudosa clsica (PAN)

VASOS PEQUEOS

o Asociadas con ANCA

Granulomatosis de Wegener

Poliangetis microscpica (PAN microscpica)

Granulomatosis Eosinoflica de Churg Strauss

o Asociadas con Complejos Inmunes

Prpura de Schonlein Henoch

Crioglobulinemia

Secundarias a otras Enfermedades del T. C. (LES, AR, Sjgren, etc.)

Secundarias a drogas o infecciones

o Paraneoplsicas


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CARACTERSTICASGENERALES DE CADA

UNA DE LASVASCULITIS


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Sindrome del cayado articoMujeres adolescentes y hombres jvenesAfeccin artica y/o pulmonarFiebreArtralgiasAnorexia y prdida de pesoPulsos asimtricos

Arteritis de Takayasu

Arteritis de clulas gigantes (temporal)

Mayores de 50 aos ms en mujeresFiebreArtralgias

CefaleaAnemiaAnorexiaPrdida de pesoRigidez mialgias en el cuello y hombros

VASOS GRANDES


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Lesiones cutneas en el 80% de los casos(prpura, infartos, lceras etc.)Neuropata sensitiva y/o motora de M.I. en el 70%HTA severa con compromiso de la funcin renal y sindrome nefrticoCompromiso digestivo con dolor abdominal, H.D. y/o diarreasCardiomegalia e insuficiencia cardacaFiebreFatigaArtralgias

Poliarteritis Nudosa Clsica (PAN)

VASOS MEDIANOS


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FiebreAnemiaMialgias con artralgiasCompromiso cutneo (prpura, lceras, vesculas, ppulas)Compromiso va area superiorCompromiso pulmonarCompromiso renalMononeuritis mltipleANCA C +

Granulomatosis de Wegener

VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)


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FiebreArtralgiasCompromiso cutneo (prpura, petequias, necrosis distal, lceras)Compromiso renal GNRE en 90%

Compromiso pulmonar con hemorragia pulmonar frecuenteSindrome rion-pulmn muy frecuente como nica manifestacin clnicaANCA P +

Poliangetis microscpica (PAN microscpica)



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Antecedentes de rinitis alrgica, sinusitis, asmaEosinofilia francaPrpura palpable, ndulos subcutneos, infartos de pielMononeuritis mltipleAnemia

Poliserositis generalmente asociada con derrame pericardicoGlomerulonefritis rapidamente evolutivaCompromiso pulmonarANCA P +

Vasculitis alrgica de Churg Strauss



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Ms frecuente en niosPrpura palpable en nalgas y miembros inferioresArtralgiasAbdomen agudoDiarreas sanguinolentas

Glomerulonefritis en general con hematuria e HTA

Prpura de Schonlein Henoch

VASOS PEQUEOS (Asociados con complejos inmunes)


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Crioglobulinas son Ig. mono o policlonales que precipitan con el froPrpura palpableArtralgiasAsteniaNeuropata

Glomerulonefritis membrano proliferativaPuede ser escencial o sec. (MM, enf.del T.C., linfomas, hepatopatas)

Crioglobulinemia

VASOS PEQUEOS (Asociados con complejos inmunes)


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Qu circunstancias clnicas hacen sospecharla presencia de una vasculitis sistmica?

Fiebre de origen desconocidoFenmenos isqumicos en la edad media de la vidaMononeuritis mltiple

Prpura palpableGlomerulonefritis Rapidamente evolutivaHemorragia pulmonar lceras orales sobre todo asociadas a sinusitis crnicas y/o asmaEvidencia clnica de enfermedad multisistmicaLesiones purpricas asociadas a abdomen agudo


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Qu exmenes complementarios debemos tener encuenta ante la sospecha de una vasculitis sistmica?

LABORATORIO:Hemograma completo, orina completo, urea, creatinina, Ph, PO2,Hepatograma,

INMUNOLGICOS:FAN, Anti DNA, C3, C4, C total, HBsAg, HIV, HVC, BAAR enesputo y en orina (x IF y seriado), Anti MB, ANCA-C, ANCA-P, Crioglobulinas

RX DE TRAX - SENOS PARANASALES

ECG Y ECOCARDIOGRAMA

TAC/RMN TORAX ABDOMEN CEREBRO

PUNCH LESIONES DERMATOLGICAS

ELECTROMIOGRAMA

ECO RENAL

LAVADO BRONQUIAL: Macrfagos marcados con hemosiderina


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ANCA C:

Grnulos deProteinasa 3distribudosen citoplasma

ANCA P:

Grnulos deMieloperoxidasadistribudosen perincleo

NEUTRFILOS NEUTRFILOS

A.N.C.A. (AnticuerposAntiCitoplasma delNeutrfilo)

LisosomasMieloperoxidasa

LisosomasProteinasa 3


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ANCA C:

Grnulos deProteinasa 3distribudosen citoplasma

ANCA P:

Grnulos deMieloperoxidasadistribudosen perincleo

NEUTRFILOS NEUTRFILOS

A.N.C.A. (AnticuerposAntiCitoplasma delNeutrfilo)

LisosomasMieloperoxidasa

LisosomasProteinasa 3


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VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA (%)

Granulomatosis de Wegener ANCA-C 80 a 90%

Poliangetis Microscpica ANCA-P 70%

Sindrome de Churg-Strauss ANCA-P 70 a 75%


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TIPO 1 (por anticuerpos anti-MBG)

Con hemorragia pulmonar ( enfermedad deGoodpasture)

Sin hemorragia pulmonar (enfermedad anti MBG)

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.Clasificacin


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TIPO 2 (por depsitos de complejos inmunes)

Asociada a procesos infecciosos GN Post infecciosa

Endocarditis infecciosa

Asociada a enfermedades sistmicas

Enfermedades del Tejido Conectivo (LES, AR)

Prpura de Schonlein-Henoch

Crioglobulinemia mixta

Aadida a otras GN Primarias

GNMP

Nefropata por IgA

GN Fibrilar o Inmunotactoide



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TIPO 3 (ausencia de depsitos inmunes (pauci-inmune))

Asociadas a ANCA

PAN microscpica (ANCA p) Granulomatosis de Wegener (ANCA c)

Vasculitis alrgica de Churg-Strauss(ANCA p)

TIPO 4 (asociacin tipo 1 ms tipo3 o sea AcAntiMB+ANCA)



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GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.

TRATAMIENTO

Metilprednisolona EV en bolo 1000 mg diarios 3 a 5 das

Ciclofosfamida EV en bolo 500 a 1000mg mensuales por 6 meses

Ciclofosfamida oral 2mg/kg/da

Prednisona 1mg/Kg/da 2 meses luego reducir en cola de ratn.

Plasmafresis 7 a 14 sesiones diarias o das alternos

Azatioprina

Mofetilmicofenolato

Anti TNF (infliximab)

Anticd20 (rituximab)


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NEFRITIS LPICA


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Presentacin Clnica NL

Sindrome Nefrtico

HTA

Proteinuria + microhematuria

Insuficiencia Renal

Microhematuria aislada


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Utilidad de la PBR en LES

Confirmar el diagnstico

Categorizar la glomerulopata y otras lesiones

Evaluar el grado de Actividad y Cronicidad

Determinar el pronstico

Implementar un tratamiento adecuado


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ndices de Actividad

Cada lesin se tasa de 0 a 3 Se multiplican x 2 Mx:24

ipercelularidad glomerular endotelial/mesangial)

xudacin de leucocitos neutrfilos en capilaresglomerulares

ecrosis con cariorrexis glomerular

Semilunas celulares.

Depsitos hialinos eosinoflicos y PAS + en paredescapilares asa de alambre) o como masas intracapilares

rombos hialinos)

Inflamacin intersticial predominio de clulas

mononucleares)


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ndices de Cronicidad

Cada lesin esta tasada de 0 a 3 Mx:12

Esclerosis glomerular obleas)

Semilunas fibrosas capas de tejido fibroso en elespacio urinario)

Atrofia tubular

Fibrosis intersticial


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Nomenclatura en glomerulopatasGN Focal GN Difusa

GN Segmentaria GN Global


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Clasificacin de la SIN/SPR 2002)

Clase I: Glomerulonefritis mesangial mnima

Clase II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal

compromete 50 de los glomrulos).Tipo

S A), G A), S A/C), G A/C), S C), G C).

Clase V: Glomerulonefritis membranosa

Clase VI: Glomeruloesclerosis avanzada >90

de los glomrulos esclerticos )


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Tratamiento de las G.N. LpicasClase I

Se sugiere tto. de las manifestaciones extrarrenales

Clase II Proteinuria sin rango nefrtico sugiere tto. de lasmanifestaciones extrarrenales.

Proteinuria >3gr.: Se sugiere

Corticoides:Prednisona 1mg/Kg/dia 1 mes con remisinluego bajar dosis y retirar en 6meses mas.Si no hay remisin continuar 4 meses. Si remitebajar dosis y retirar en 6meses mas.

Si no remite

I.C.N: Ciclosporina


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Tratamiento de las G.N. LpicasClase III-IV. Tratamiento Inicial

Rgimen NIH Eurolupus CF oral MMF

IV 0,5 a 1gr/m21 x mes x 6m

IV 500mg c/2 sem.3 meses

1a1,5mg/Kg/daMx150mg/dia2 a 4 meses

__CF

MMF ______ 3gr/da6 meses

Beneficioen NLMod.

Si Si Si Si

Beneficioen NLSev.

Si ? ? ?

Prednisona: V.O. 0,5 a 1mg/Kg/da con disminucin 6 a 12 meses

Metilprednisolona: I.V. en NLSev. 1gr. en 3 das alternos


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Tratamiento de las G.N. LpicasClase III-IV. Tratamiento de Mantenimiento

Con remisin completa:

Prednisona: V.O. 10 mg/da

Azatioprina: V.O. 1,5 a 2,5mg/Kg/dao

MMF: V.O. 1a 2 gr/ da

+

Completar como mnimo1 aodespus de remisin completa y a partirde all se puede disminuir las dosis, no est claro hasta cuando pero el

promedio de duracin de 7 estudios controlados fue alrededor de 3,5 aos.


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Tratamiento de las G.N. LpicasClase V

IECAARA II

Con proteinuria no nefrtica:

Con sndrome nefrtico: CF + P + MMF + AZA + ICN

Clase V+III-IV: Tratar como III-IV


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In m u n o G l o b u l i n a i .v.

T a c r o l i m u s

R i t u x i m a b

Tratamiento Alternativo de las G.N.

Lpicas

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