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January 7, 2011

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7 Secretos / secretos del anlisis de Causaraz

Posted by

Mark Paradies

Aqu est una lista de los 7 Secretos del anlisis de causa raz.1. Tu anlisis es tan bueno o tan malo como la informacin que recopilas.

2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen anlisis de causa raz.

3. Tienes qu entender claramente qu sucedi antes de que entiendas por qu sucedi.

4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.

5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina, entrenamiento yprocedimientos.

6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a pesar de queencuentran las causas raz.

7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigacin no se puedeneludir).

Si entra basura sale basuraLa mayor parte de los sistemas de anlisis de causa raz operan como un mdulo nico. Informacinentra y una solucin sale. No ayudan, para nada, al investigador a recolectar la informacin correcta.Para empeorar la situacin, algunas herramientas empiezan desarrollando una hiptesis de trabajo ydespus recolectan la informacin para verificar (o quizs rechazar), la hiptesis. Investigacionesexhaustivas han demostrado de que una vez que un investigador se involucra en una hiptesisparticular, su cerebro automticamente busca hechos que confirmen la hiptesis y pasa por altohechos que rechazan la hiptesis. El resultado es: t encuentras lo que quieres encontrar. Este no esunproceso robusto de anlisis de causa raz.

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Proceso de 7 Pasos de TapRooT Copyright 2008 by SystemImprovements, Inc. Used by permission.

TapRooT hace un enfoque completamente diferente de cmo el proceso de anlisis de causa raz seusa en una investigacin. En el proceso de anlisis de causa raz de 7 Pasos TapRooT, lasherramientas se usan durante toda la investigacin, para robustecer cada fase de la investigacin,incluyendo la recoleccin de datos.

Paso 1: PlaneacinLa primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT y que ayuda al investigador a recolectarinformacin es la SnapCharT. El investigador inicia la organizacin de la investigacin con estaherramienta y decide qu evidencia le hace falta y le asigna prioridad a la obtencin de evidencia quepueda perderse

Primer secreto.Obtener la informacin necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa. Si tratas deanalizar las suposiciones, en esta etapa, estaras adivinando las causas raz y ajustando tus adivinanzas,sin recolectar el resto de la informacin, lo que sera una mala prctica.

Secreto 2Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un buen anlisis de causa raz

Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto interfiere con suanlisis de Causa Raz Empecemos con un popular mito del anlisis de causa raz:

Causa & EfectoMuchos piensan que se puede usar la teora de Causa/Efecto para encontrar causas raz. Ellos suponenque la experiencia del investigador que ha visto una causa producir un efecto puede utilizar eseconocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando su experiencia para deducir los enlacescausales complejos (cadena de Causa/Efecto), de un accidente. Esta teora es la base de muchossistemas de anlisis de causa raz como: el 5 Por qus, el Anlisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Modeand Effect Analysis Anlisis de Modo de Falla y Efecto). Un problema evidente de esta teora es queinvestigadores sin experiencia no conocen muchas de las relaciones de causa efecto y no podrnencontrar lo que no saben. Pero muchos no entienden que an investigadores con experiencia puedendesorientarse por las suposiciones que hay atrs del anlisis de causa/efecto. Cmo? Sigamosadelante

Celada del InvestigadorInvestigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la causa/efecto en lasque caen investigadores amateurs. Cmo? Primero, an los investigadores con ms experiencia noconocen todas la relaciones causa efecto que originan incidentes. Esto es especialmente cierto para lascausas del error humano. Muchos expertos no tienen entrenamiento o comprenden la psicologa

Steve Raycraft

TechnicalSupport

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Four years ago I was anincident investigator, anincident reviewer, and aninvestigation techniques

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TapRooT is a key part of oursafety improvement programthat has helped us stop injuriesand save lives.

Canyon Fuel Company

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5-Whys?3. How Does TapRooT Work?4. Defending Categorization5. World Class Root Cause Analysis6. Root Cause Analysis Tips7. What's Wrong With Cause-and-

Effect, 5-Why's, & Fault Trees8. The Curse of Apparent Cause

Analysis9. Efficient Yet Effective Root Cause

Analysis10. Comparing TapRooT to Common

Investigation Techniques11. Process to Become a Certified

Instructor12. Demo to Full Version Software

Unlocking13. Subscribe to the Root Cause Blog!

detrs del error humano. Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos deinvestigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta. Para ellos, lacomposicin del equipo de trabajo es crtica. Claro est que tambin depender de la habilidad delexperto para convencer al resto del equipo que no detect esa respuesta correcta. Buena suerte conesto! Es ms seguro que el miembro ms fuerte del equipo imponga su opinin y lleve al equipo a lasrespuestas que le son ms familiares (aquellas con las que l ha tenido xito, pero no necesariamente lacorrecta).

Causitis FavoritusAn investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la causitis favorita. Utilizansu experiencia para guiar la investigacin. Esto los lleva a encontrar relaciones causa/efecto que les soncmodas y fciles de explicar o que no requieren explicacin por ser obvias. Por qu? Porque estnbuscando precisamente eso patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidenciaque indica otras relaciones. (El nombre tcnico para este fenmeno es parcialidad de confirmacin.) Mientras ms experiencia tenga el investigador ms fcilmente caer en esta trampa. El exponer estesecreto no me va a ser ms popular con los gurus investigadores expertos. Ellos nunca van a admitirque sufren de las mismas debilidades que los investigadores novatos cuando se trata de anlisis derelaciones causa/efecto. Ellos siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidasacerca de la causa/efecto de un incidente; pero esta declaracin se desploma una vez que se analiza lasrelaciones causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez ms, que la suposicinde que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos los incidentes dememoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigacin.

TapRooT Supera la Causitis FavoritusCmo le hace TapRooT para superar los problemas que se tienen con el conocimiento de losinvestigadores? De dos manera: Primero mantener la investigacin enfocada, mientras se recolecta lainformacin, en qu fue lo que pas? De esa manera se evita que los investigadores salten aconclusiones encontrando causas, es ms fcil que los investigadores sigan la evidencia hacia donde ellaconduce que cuando tratan de llegar a donde quieren llegar. Recordemos que la principal herramientaque se utiliza para recolectar la informacin es la SnapCharT. Tambin podemos utilizar el Anlisis deCambios y Equifactor, posiblemente PAHC, en casos ms complejos. Esta combinacin deherramientas avanzadas simplemente produce mejor informacin para analizar. Pero la verdadera magiaatrs del anlisis de causa raz de TapRooT es el rbol de Causa Raz y el Diccionario que loacompaa. El rbol sintetiza el conocimiento de cientos de expertos y lo pone a disposicin de todoslos investigadores (una lista de las fuentes del rbol est en el Captulo 1 del Libro de TapRooT), y loque es ms, este conocimiento no tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay quememorizarlo, ya que est inter-construido en el rbol y el Diccionario. Aplicando este mtodosistemtico, evitamos que los investigadores salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el restodel equipo. La relacin causa/efecto en el rbol de Causa Raz no solamente viene de muchas fuentesconfiables, pero tambin ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto tambin hay ms de 20 aosde retroalimentacin de la base de internacional de usuarios y miembros del Consejo Consultivo. Estolo hace de naturaleza nica, para encontrar causas raz reales a los diferentes problemas.

Secreto 3Tienes qu entender lo que pas, antes de intentar entender por qu pas. Esto secretoparece obvio. Hay que entender lo que pas. Sin embargo muchos investigadores empiezanpreguntando por qu pas?, cuando deberan de estar tratando de entender qu fue lo que pas?Una vez que empezamos a preguntar por qu, empezamos a saltar a conclusiones. Y esto nos hacecaer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque no intentaronentender desde un principio qu fue lo que pas. Cmo Ayuda la SnapCharT

En el mtodo TapRooT, la primera herramienta que usa el investigador es la SnapCharT. LaSnapCharT es una descripcin visual de la evidencia. Enfoca al investigador en qu fue lo quepas?. Cualquier suposicin, pregunta pendiente de respuesta o hecho no verificado son fcilmenteidentificadas en sus cajas punteadas. Sin detener la investigacin el investigador contina buscandoms evidencia dejando pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentescondiciones asociadas a los eventos. Ms tarde se buscar evidencia corroboratoria para intentardespejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En muchos casos, al intentar despejaruna suposicin aparece una nueva secuencia de eventos y condiciones. La SnapCharT es, enconsecuencia y por definicin, un documento evolutivo. En los cursos enseamos las diferentesestaciones, etapas, de las SnapCharTs. Cada una de estas etapas tiene un propsito que determina elnivel de detalle que se muestra en cada una de las SnapCharTs. La SnapCharT de Otoo incluyetodos los Factores Causales y la evidencia necesaria, para encontrar las causas raz del incidente. Ocasionalmente, un investigador puede redescubrir informacin adicional cuando recorre el rbol deCausa Raz, para encontrar las causas raz. Esta informacin requiere ser aadida (retroalimentada),a la SnapCharT para completarla. Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT de Otoo.

Secreto 4Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas. Qu qu?, pudieran preguntar a m siempre mehan dicho que haga preguntas en las entrevistas y qu pasa con la prctica de preguntas cerradas yabiertas que se ensea en los entrenamientos de causa raz y qu pasa con eso de preguntar porqu 5 veces? Yo siempre he pensado que tena que hacer preguntas durante una entrevista.Empecemos por el popular mito del 5-por qus. No repasaremos aqu todos los problemas de la tcnicadel 5-por qus. Slo mencionar el que aplica ms frecuentemente a las entrevistas. Qu sucedecuando le preguntas a una persona algo as como:

Y por qu hiciste eso?

Creen que la persona va a responder con informacin adicional o con una justificacin? La pregunta dePor qu cierra el tren de recuerdo en el que queremos que la mente se enfoque y abre el tren dejustificacin. Despus de todo, el propsito de la entrevista es para recolectar informacin, nojustificarla. En seguida veremos el proceso completo de preguntas durante una entrevista. Si elpropsito de la entrevista es para recolectar informacin, debemos usar un proceso que estimule elrecordar. Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema ms grave que haba conlas entrevistas policiacas era que los policas interrumpan el tren de pensamiento de los testigos y porlo tanto su proceso de memoria con preguntas. No importaba si las preguntas eran abiertas ocerradas. Cada vez que el entrevistador interrumpa al entrevistado su memoria tena que cambiar deengrane y no podan recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtena datosimportantes ya que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distrado por nuevas preguntas.No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino tambin las preguntas que sehacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman descubrieron un nuevo proceso deentrevistas llamado entrevistas cognitivas que ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados arecordar mucho ms y por lo tanto mejoran la cantidad de informacin recolectada. Otro problema quedetectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente tratan de dar al entrevistadorla informacin ms importante. Ellos filtraban lo que le decan al entrevistador. El testigo no entendaque algunos de los detalles, que ellos pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que elentrevistador realmente necesitaba, pero como el entrevistador no conoca ese detalle, no podapreguntar por l. Por lo tanto la informacin se perda. El Curso de 5 Das de TapRooT para Lderesde Equipo, incluye entrevistas cognitivas combinado con la tcnica del SnapCharT, para mejorar las

entrevistas. Esto cambia la actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. Elproceso de entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la informacin que sabenal estimular su proceso de memoria o recuerdo. Tambin se le pide al entrevistado que proporcionetodos los detalles que recuerde sin importar qu tan pequeos o poco importantes piense l que sean.

Secreto 5No puedes resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina,entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayora de las investigaciones de incidentesindustriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estndares:

1. Disciplina. Que se traduce dganle al empleado que sea ms cuidadoso cuando.

2. Entrenamiento. Esta es probablemente la ms recurrida (y mal usada), de todas las accionescorrectivas.

3. Procedimientos. Si no tienes uno, escrbelo. Si ya lo tienes, hazlo ms largo. El mal uso de estas tresacciones correctivas estndar es la razn por la cual tantas investigaciones de accidentes no generanninguna mejora en el desempeo, no resuelven ningn problema real. Qu necesitamos hacer paraobtener mejores resultados? Primero, mejor anlisis de causa raz. Segundo, desarrollar mejoresacciones correctivas basadas en las causas raz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas queproporcionen las mejores barreras para errores futuros. TapRooT proporciona un mejor anlisis decausa raz y el Manual de Acciones Correctivas ayuda a los investigadores a desarrollar mejoresacciones correctivas. Pero los cursos de 2, 3 y 5 das de TapRooT tambin ensean Anlisis deBarreras y Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones correctivasno son creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarqua de acciones correctivaspotenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones correctivas que parecen ms fciles deimplementar, sino que deben buscar la accin correctiva ms robusta que asegure que el problema novolver a ocurrir.

Secreto 6Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de queencuentran las causas raz. Por qu? Simplemente porque han hecho el trabajo de la mismamanera por tanto tiempo, que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo. Al principio nocomprenda esto y pensaba que, una vez que una persona saba la causa raz de un problema, larespuesta deba ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis cursos finalmente me convencieron deque estaba equivocado. En 1994, un grupo de estudiantes analizaron las causas raz de un incidenterelativamente sencillo. Una de las causas raz era que las vlvulas que estaban siendo operadas notenan etiquetas. Hasta all todo iba bien. Aqu est su accin correctiva:

Dganles a los operadores que sean ms cuidadosos cuando operenvlvulas sin etiquetas.

Simplemente no podan ver que las vlvulas tenan que ser re-etiquetadas, estaba ms all de suexperiencia o no haban tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas. Ese da fue cuando decid quenecesitbamos hacer algo diferente para ayudar a las gentes a ver alternativas diferentes de accionescorrectivas. Esta revelacin eventualmente llev al desarrollo de un Mdulo de Ayuda de AccionesCorrectivas en el programa TapRooT, y el Manual de Acciones Correctivas que se entrega a cadaestudiante en los cursos de 2 y 5 das. El Mdulo de Ayuda de Acciones Correctivas proporcionasugerencias que ayudan al investigador a ver otras formas de resolver los problemas ms all de lo quees su experiencia. Esto no garantiza que tundra una respuesta correcta, pero indudablemente losapunta en la direccin correcta. Tambin, el Manual de Acciones Correctivas puede ser usado por laadministracin para revisar los resultados de los equipos de investigacin y ver que haya exploradotodas las alternativas.

Secreto 7Ahora el secreto final

Todas las investigaciones NO necesitan ser creadas iguales (peroalgunos pasos de investigacin no se pueden omitir).

He visto personas que se encogen cuando se sugiere hacer un anlisis de causa raz de un problema.

Ellos piensan en un equipo de expertos pasando meses encerrados en un cuarto. Despus de todo, elBur de Seguridad Qumica se tom tres aos y gast $3 Millones de Dlares investigando la explosinde la Refinera de Texas City. Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestandemasiado, pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raz requieren tomar muchotiempo y costar mucho dinero. El anlisis de causa raz debe escalarse al tamao del problema y alriesgo de accidentes futuros con causas similares. Poco riesgo = investigacin pequea. Si el riesgo esgrande entonces tomen ms tiempo y ms esfuerzo para ponerles puntos a todas las i y cruzar todaslas t. La parte difcil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema antesque se inicie la investigacin. Problemas muy simples pueden tener causas complejas que pudierancausar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.

Escalamiento de una InvestigacinEl sistema TapRooT es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamao de riesgo. Seusan algunas tcnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se usan en investigacionesmayores. Para accidentes simples un solo investigador dibuja una SnapCharT sencilla de la secuenciade eventos, identifica uno, dos o tres Factores Causales fciles de detectar, pudiendo trabajar conaquellos involucrados en un par de entrevistas. Una a dos horas en total. El dibujar una SnapCharTse requiere porque hay que entender qu fue lo que pas antes de encontrar por qu paso. El pasosiguiente, toma los Factores Causales a travs del rbol de Causa Raz (posiblemente una hora detrabajo), y luego una hora ms para desarrollar acciones correctivas SMARTER basados en el Manual deAcciones Correctivas y para documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisin yaprobacin (aproximadamente da de trabajo). Y qu pasa si la administracin dice que medio daes demasiado tiempo? Por qu no preguntas 5 veces qu pas y sugieren una accin correctiva? Claroque se puede hacer, pero no es hacer anlisis de causa raz. Eso es hacer una adivinanza e irse con ella.

Category: Investigations , Performance Improvement , Root Cause Analysis Tips , Root Causes ,TapRooT

9 Comments

1.

como puedo conocer las herramientas para el anlisis, y como es el tema con los cursos??

Comment by Luis Tamayo January 15, 2013 @ 4:58 pm

2.

solicito si el curso de tap root se puede hacer virtual y cual es su costo y cuando inicia

Comment by liz carol vera August 16, 2013 @ 11:34 am

3.

Podran enviarme informacin sobre cursos in company y/o cursos para profundizar en el tema?GraciasSilvia

Comment by Silvia Parrotta October 24, 2013 @ 11:58 am

4.

podrian mandarme informacin sobre el curso

Comment by Mariela Villalba November 19, 2013 @ 11:11 am

5.

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Me interesa profundizar el tema certificarme en ello. Que debo hacer

Comment by rosa elena Cucaita April 26, 2014 @ 8:15 pm

6.

Por favor envien costo y horas de Taproot

Gracias

Comment by Norma October 17, 2014 @ 1:06 pm

7.

vendo curso completo taproot con los diccionarios los tomos el rbol de causa, todo todo elcurso. por favor para comunicarse conmigo a mi correo. saludos. esta completamente nuevo.

Comment by eduardo December 27, 2014 @ 7:31 am

8.

para quien este interesado mi correo es el siguiente sk8eduar@hotmail.com.

Att: Eduardo.

Comment by eduardo December 27, 2014 @ 7:32 am

9.

Its mean that FMEA is a wrong tool for problem solv

Comment by Arturo Reyna May 19, 2015 @ 7:02 am

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