Drogas AntiarrtmicasDr. Lino Marcelo Pederzani Ctedra de Farmacologa FCM - UNA

Clasificacin

Otros

Dioxina

Adenosina

Frmacos del grupo I

Mecanismo de accin:

Bloqueo de los canales de Na+ dependientes del voltaje, hiptesis del receptor modulado. Subgrupo IA: frmacos con cintica de recuperacin Intermedia Tre de 1 -6 seg. Subgrupo IB: frmacos con cintica de recuperacin Rpida Tre de 0,3-y 1 seg. Subgrupo IC: frmacos con una cintica lenta de recuperacin del bloqueo Tre mayor de 8 seg.

Quinidina

Es el d-enantimero del antipaldico quinina, alcaloide obtenido de la corteza de Cincona. Bloquea el estado activo del canal de Na+ y diversas corrientes de salida de K+, a la vez que presenta importantes acciones antimuscarnicas.

FarmacodinamiaDisminuye la excitabilidad y la velocidad de conduccin intraauricular e intraventricular, por lo que ensancha el complejo QRS del ECG. A la altura del circuito de reentrada, la depresin de la velocidad de conduccin intracardaca podra convertir el rea de bloqueo unidireccional en bidireccional, suprimiendo la recirculacin del impulso cardaco. Bloquea tambin diversas corrientes de salida de K+, lo que explica por qu prolonga la duracin del potencial de accin y del perodo refractario auricular y ventricular.

A nivel vascular, produce vasodilatacin e hipotensin tanto por una accin directa sobre la fibra muscular lisa vascular como por sus propiedades bloqueantes -adrenrgicas. La hipotensin, que aparece con mayor frecuencia tras su administracin por va IV, aumenta por va refleja el tono simptico, lo que unido a su accin antimuscarnica oculta parcialmente su accin depresora de la contractilidad cardaca.

Farmacocintica

Absorcin: buena por VO Se puede administrar por va IV, pero no por va IM, ya que es irritante y produce dolor local. Dosis: 200-400 mg/da cada 6-8 hs Concentraciones plasmticas mximas en 1-2 hs con el sulfato y 3-4 hs con el gluconato. VM: 4-10 hs Unin proteica 80% VD 2,7 l/kg, pero no atraviesa la barrera hematoenceflica. Eliminacin: El 90 % de la dosis administrada se hidroxila en el hgado en metabolitos activos (3hidroxiquinidina),que se eliminan por va renal El 10 % se elimina en forma inalterada por los riones.

IndicacionesSuprimir las extrasstoles auriculares y ventriculares. Es til en el tratamiento y la prevencin de taquicardias supraventriculares : TSVP, flter y FA. Conversin del flter y la FA a ritmo sinusal. Sndrome de WPW

Efectos adversosLas ms comunes son las digestivas : diarrea, anorexia, nuseas o vmitos en 30-50% Las anticolinrgicas : sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa o retencin urinaria. Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, urticaria, asma, trombocitopenia y hepatitis. Cinconismo: ocurre a dosis elevadas, cefaleas, acufenos, dificultad de audicin, vrtigo, alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa o alteracin de la percepcin de los colores), confusin,

Reacciones

adversas cardiovasculares: Hipotensin grave con riesgo de colapso Bloqueos AV e intraventriculares Bradicardia Depresin de la contractilidad Taquicardias polimrficas ventriculares: torsades de pointes.

Interacciones

Disminuye el aclaramiento renal de la digoxina y la desplaza de su unin al msculo cardaco y esqueltico, aumenta la digoxinemia y el riesgo de intoxicacin digitlica. Potencia la accin de los anticoagulantes orales ya que los desplaza de su unin a protenas plasmticas Al inhibir el CYP2D6, inhibe la biotransformacin heptica de propafenona, flecainida y metoprolol . Propranolol, cimetidina y verapamilo inhiben la biotransformacin de la quinidina aumentando sus niveles plasmticos. Fenobarbital, rifampicina y fenitona inducen la biotransformacin de la quinidina y acortan su semivida, por lo que en estas circunstancias es necesario aumentar la dosis.

ProcainamidaEs un derivado del anestsico local procana Genera efectos electrofisiolgicos similares a los de la quinidina, pero carece de la actividad vagoltica y bloqueadora -adrenrgica de la quinidina.

Farmacodinamia

Presenta menor accin antimuscarnica, lo que explica por qu produce mayor efecto depresor de la frecuencia sinusal y de la conduccin AV que la quinidina.

Farmacocintica

Absorcin: Se absorbe bien por va oral, con una biodisponibilidad del 80-90% Dosis: VO 250-1000 mg cada 4 hs, VEV 100 mg Alcanza su efecto mximo por VO en 1- 2 horas, VEV 15-30 min. VM: 3,5 hs Se une poco a protenas plasmticas 20% VD de 2 l/kg, no atraviesa la barrera hematoenceflica. Eliminacin: El 30-50 % de la dosis se acetila en el hgado a N-acetilprocainamida que prolonga la duracin del potencial de accin es decir, presenta propiedades antiarrtmicas del grupo III. Procainamida y NAPA se eliminan rpidamente por va renal, acelerndose este proceso al acidificar la orina. En pacientes con insuficiencia renal o cardaca se recomienda reducir la dosis al menos en 25 %

IndicacionesLa procainamida es muy efectiva en el tratamiento de extrasstoles y taquicardias ventriculares asociadas a infarto. Tambin es til en la prevencin de arritmias en forma crnica en pacientes con IC pero debido a sus efectos adversos y difcil posologa a sido desplazada por otros frmacos.

Efectos adversos

Las digestivas y anticolinrgicas son similares, aunque menos frecuentes que las que aparecen tras la administracin de quinidina. Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, urticaria, angioedema y agranulocitosis. A dosis altas, casi el 80 % de los pacientes desarrolla al cabo de 6 meses de tratamiento anticuerpos antinucleares y el 20 % desarrolla un sndrome similar al lupus eritematoso. Neurolgicos : mareos, temblor, debilidad, vrtigo, psicosis, alucinaciones, depresin y confusin Cardiovasculares: hipotensin con riesgo de colapso cuando se administra por va IV, bradicardia, bloqueo AV, depresin de la contractilidad y efectos arritmognicos (torsades de pointes)

InteraccionesCimetidina y ranitidina inhiben su biotransformacin y aumentan sus niveles plasmticos El alcohol acelera su eliminacin. La procainamida potencia el bloqueo neuromuscular producido por los antibiticos aminoglucsidos.

Lidocana

Es un anestsico local del tipo amida que presenta una alta afinidad por el estado inactivo del canal de Na+

FarmacodinamiaA concentraciones teraputicas no modifica la frecuencia sinusal, aunque la disminuye en enfermos con disfuncin sinusal previa. Suprime el automatismo del sistema de HisPurkinje, el automatismo anormal y la actividad desencadenada por pospotenciales tempranos y tardos. No altera la excitabilidad, la velocidad de conduccin o el perodo refractario de las clulas auriculares, del nodo AV o del ventrculo sano En el ventrculo isqumico, parcialmente despolarizado (potencial de reposo ~70 mV), predomina el estado inactivo del canal de Na+, por el cual la lidocana presenta mayor afinidad

A nivel ventricular, la lidocana acorta la duracin del potencial de accin y del perodo refractario ventricular; este acortamiento es ms marcado en las fibras de Purkinje. A dosis teraputicas apenas modifican la presin arterial, el volumen minuto o la contractilidad cardaca, siendo de eleccin en enfermos con insuficiencia cardaca.

Farmacocintica

Absorcin: buena por VO pero con gran efecto de primer paso heptico por lo que no se utiliza por esta va. La va de eleccin es la IV, alcanzndose concentraciones plasmticas eficaces en 5 min. Dosis: se administra en forma de bolo 50-100 mg durante 15 min, seguida de una infusin IV de 1-5 mg/min durante 24-48 horas VM: 10 min Se une en el 50 % a la a1-glucoprotena cida. Se distribuye rpidamente por el organismo VD: 1 l/kg Eliminacin: Se biotransforma rpidamente en el hgado en monoetilglicilxilidida y glicinexilidida, que se eliminan por va renal. La velocidad de aclaramiento de la lidocana depende del flujo heptico, por lo que la IC, shock y cirrosis aumentan su VM

IndicacionesEs el frmaco de eleccin en el tratamiento de taquicardia y fibrilacin ventriculares asociadas a infarto de miocardio, cateterismo cardaco, cardioversin o ciruga cardaca Las arritmias que aparecen durante la intoxicacin digitlica puesto que no deprime la contractilidad del miocardio ni la conduccin AV

Reacciones adversasNeurolgicas: vrtigo, euforia, disartria, nerviosismo, parestesias, temblor, visin borrosa, diplopa, nistagmo, ataxia, confusin mental, depresin respiratoria y, a grandes dosis, convulsiones. Digestivas: nuseas y vmitos Cardiovasculares: depresin de la contractilidad, bradicardia, bloqueo AV, hipotensin y ensanchamiento del QRS con riesgo de aparicin de efectos arritmognicos.

InteraccionesCimetidina y famotidina incrementan sus niveles plasmticos, su distribucin y su semivida La isoprenalina, que aumenta el flujo sanguneo heptico, acorta su semivida. La fenitona y la rifampicina por ser inductores enzimticos, acortan su semivida.

Propafenona

Este frmaco no slo inhibe el flujo de Na (grupo I), sino que tambin es capaz de inhibir diversas corrientes de salida de K+ (grupo III),el flujo de Ca (grupo IV) y bloquea los receptores 1-adrenrgicos cardacos (grupo II).

FarmacodinamiaDisminuye la frecuencia sinusal y suprime el automatismo del sistema de His-Purkinje, el automatismo anormal y la actividad desencadenada por pospotenciales tempranos o tardos. Tambin deprime la velocidad de conduccin (prolonga el intervalo PR) y prolonga el perodo refractario del nodo AV y de las vas accesorias AV. Por va IV rpida o en pacientes con IC previa, producen una clara depresin de la contractilidad y de la fraccin de eyeccin ventriculares, acentuando o desencadenando un cuadro de insuficiencia cardaca.

FarmacocinticaAbsorcin: buena por VO, pero su biodisponibilidad es baja y dosisdependiente de 5-30 % por un importante efecto de primer paso heptico. Su accin aparece al cabo de 30 min, alcanza su efecto mximo al cabo de 2-4 horas y se prolonga durante 8 horas. Por va IV, su efecto es inmediato y se prolonga durante 2 horas. Dosis: VO 150-300 mg cada 8 hs, VEV 1,5 mg/kg

VM: 5-6 hs en metabolizadores lentos alcanza 15-17 hs Se une en el 95 % a la a1glucoprotena cida VD: 3,6 l/kg Se metaboliza en un 99% en el hgado por le citocromo P450 a metabolitos activos, la 5hidroxipropafenona es ms potente que la propia propafenona ste y otros metabolitos se eliminan conjugados por va renal

IndicacionesLa profilaxis y tratamiento de: TSVP, flter y FA Taquicardias por reentrada intranodal y Sx de WPW por deprimir la conduccin antergrada y retrgrada a travs del nodo AV y de las vas accesorias. Taquicardias ventriculares sostenidas de alto riesgo que aparecen en pacientes sin cardiopata estructural asociada.

Reacciones adversasDigestivas: anorexia, nuseas, sensacin de plenitud, sabor metlico e ictericia colestsica Neurolgicas: mareos, temblor, nerviosismo, inestabilidad motora, parestesias y visin borrosa Cardiovasculares: depresin de la contractilidad, hipotensin, bradicardia, bloqueos AV e intraventriculares y taquiarritmias ventriculares (5-15 %).

ContraindicacionesPacientes con hipotensin arterial Shock cardiognico Enfermedad del seno Bradicardia IC Bloqueos AV o intraventriculares sin marcapasos

Interacciones

La cimetidina aumenta los niveles plasmticos de propafenona La propafenona aumenta los niveles plasmticos de anticoagulantes orales, digoxina y metoprolol. La asociacin de propafenona con bbloqueantes, verapamilo o diltiazem aumenta la incidencia de bradicardia, bloqueo AV e insuficiencia cardaca. Su asociacin con antiarrtmicos del grupo IA aumenta la incidencia de arritmias cardacas Con la digoxina, aumenta la incidencia de bradicardia y bloqueo AV.

Flecainida

Es un derivado benzamnico que presenta propiedades electrofisiolgicas similares a las de la propafenona, aunque a diferencia de sta, carece de propiedades bbloqueantes.

FarmacocinticaAbsorcin: buena por va oral con una biodisponibilidad del 100% Dosis: VO: 50-200 mg cada 12 hs , VEV: 1-2 mg/kg Alcanza su efecto mximo al cabo de 90 min. VM: 13hs Se une a protenas plasmticas en el 3748 % VD: 4,9 l/kg

Eliminacin: se biotransforma en el 75 % en el hgado, formndose metabolitos conjugados inactivos que se eliminan junto con el frmaco no biotransformado por va renal. La eliminacin renal disminuye al alcalinizar la orina. Su semivida aumenta hasta 14-26 horas en pacientes con IC, arritmias ventriculares o IR.

IndicacionesProfilaxis y tratamiento de: TSVP, flter y FA. Taquicardias por reentrada intranodal y, Sx de WPW por deprimir la conduccin antergrada y retrgrada a travs del nodo AV y de las vas accesorias. Taquicardias ventriculares sostenidas de alto riesgo que aparecen en pacientes sin cardiopata estructural

Reacciones adversasReacciones digestivas, neurolgicas y cardiovasculares similares a las producidas por la propafenona. Est contraindicada en pacientes con hipotensin, shock cardiognico, enfermedad del seno, bradicardia, insuficiencia cardaca o bloqueos AV o intraventriculares sin marcapasos.

Interacciones

La amiodarona aumenta los niveles plasmticos de flecainida . La cimetidina aumenta los niveles plasmticos de flecainida. La flecainida aumenta los niveles plasmticos de la digoxina y propanolol La asociacin de flecainida con b-bloqueantes, disopiramida, verapamilo o diltiazem aumenta la incidencia de bradicardia, bloqueo AV e insuficiencia cardaca Su asociacin con antiarrtmicos del grupo IA aumenta la incidencia de arritmias cardacas y, Con digoxina, aumenta la incidencia de bradicardia y bloqueo AV.

Frmacos del grupo II

A este grupo pertenecen los Bbloqueantes Mecanismo de accin: producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones que las catecolaminas ejercen a travs de los receptores b-adrenrgicos

Frmacos del grupo IIIMecanismo de accin: producir una prolongacin de la duracin del potencial de accin y, por lo tanto, del perodo refractario. El nico frmaco de este grupo que ha demostrado utilidad clnica es la Amiodarona

Amiodarona

Es un derivado yodado benzofurnico que presenta propiedades antiarrtmicas, vasodilatadoras y antianginosas. La accin antiarrtmica de la amiodarona es mltiple, ya que bloquea diversas corrientes de salida de K+ (grupo III), el flujo de Na (grupo I) y el flujo de Ca (grupo IV), a altas dosis bloquea de forma no competitiva los a y b-adrenoceptores (grupo II).

FarmacodinamiaProlonga el perodo refractario y deprime la velocidad de conduccin a travs del nodo AV (prolonga el intervalo PR) y de las vas accesorias, tanto en sentido antergrado como retrgrado. Disminuye la frecuencia sinusal y prolonga la duracin del potencial de accin y del perodo refractario de todos los tejidos cardacos (prolonga el intervalo QT). Por sus acciones b-bloqueantes y bloqueantes de la ICa, la amiodarona tiende a deprimir la contractilidad miocardica. Presenta accin vasodilatadora perifrica y coronaria, secundaria al bloqueo de la flujo de Ca y de los a-adrenoceptores, unida a la bradicardia y a la disminucin de la poscarga, conduce a una reduccin de las demandas

Farmacocintica

Absorcin: Por VO se absorbe de forma lenta e irregular , biodisponibilidad 25-65% Dosis: VO 200-800 mg/da, VEV: 5-10 mg/kg Alcanza concentraciones plasmticas mximas al cabo de 37 horas (5-10 min por va IV). VM: 28-110 das Se une en el 95 % a protenas plasmticas. Por su gran liposolubilidad se acumula lentamente en el tejido graso, pulmn, miocardio y msculo esqueltico, donde se alcanzan niveles estables al cabo de 1-3 semanas. Eliminacin: Casi el 100 % de la amiodarona se biotransforma a nivel heptico, produciendo diversos metabolitos activos (N-desetilamiodarona) que se eliminan fundamentalmente por va biliar. No se requieren ajustes de la dosis en disfuncin heptica, renal o cardiaca.

IndicacionesRevertir el flter y la fibrilacin auriculares a ritmo sinusal y para prevenir las recurrencias de la fibrilacin auricular. Tratamiento de TSVP, flter y FA as como taquiarritmias de la unin AV Controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias supraventriculares y sndrome de WPW. Taquiarritmias ventriculares graves refractarias a otros tratamientos, habindose observado que a diferencia de los antiarrtmicos de los grupos I y IV, no aumenta, o incluso disminuye, la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio o paro cardaco previo

Reacciones adversas

Digestivas: estreimiento, anorexia y nuseas Neurolgicas: neuropatas, cefaleas, mareos, temblor y debilidad muscular. Alteraciones del sueo: insomnio y pesadillas Cutneas: fotosensibilidad, eritemas, melanodermitis y pigmentacin gris-azulada de la piel que desaparece 12- 18 meses despus de suspender el tratamiento. La amiodarona inhibe la conversin de T4 en T3, disminuyendo los niveles de T3, a la vez que aumentan los de T3 inversa apareciendo en el 3-5 % de los pacientes cuadros de hipo/hipertiroidismo. Halos o visin borrosa en el 10 % de los pacientes por microdepsitos corneales de lipofuscina Aparecen neumonitis y fibrosis pulmonar intersticial en el 5-20 % de los pacientes que reciben 400-800 mg/da

A dosis altas puede producir : Alteraciones neurolgicas: ataxia y cuadros extrapiramidales. Hepatotoxicidad: cirrosis, hepatitis e incremento de transaminasas. Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardaca, bloqueos intracardacos y taquicardias ventriculares-torsades de pointes

InteraccionesInhibe el metabolismo e incrementa los niveles plasmticos de digoxina, quinidina, procainamida, flecainida, fenitona, diltiazem y anticoagulantes orales. Su asociacin a b-bloqueantes, verapamilo o diltiazem aumenta el riesgo de bradicardia, bloqueo AV y depresin de la funcin ventricular. Frmacos que tambin prolongan el QT como sotalol, frmacos antiarrtmicos del grupo IA, antidepresivos tricclicos, tiazidas, terfenadina y ketoconazol, aumentan el riesgo de aparicin de torsades de pointes.

Frmacos del grupo IV

Corresponde a los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridinicos: diltiazen y verapamilo. Mecanismo de accin: frmacos bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes del voltaje de tipo L

Adenosina

Es un nuclesido prico endgeno que cuando estimula sus receptores A1 cardacos activa una corriente de salida de K+ e inhibe la entrada de Ca2+ estimulada por el AMPc.

FarmacodinamiaEl aumento de la salida de K+ hiperpolariza el potencial de membrana de los nodos SA y AV e inhibe su actividad automtica, mientras que en las clulas auriculares acorta la duracin del potencial de accin. La inhibicin de la entrada de Ca2+ tambin deprime la frecuencia de las clulas del nodo SA y la velocidad de conduccin a travs del nodo AV, a la vez que prolonga el perodo refractario de ste. Administrada por va IV produce una rpida elevacin de la presin arterial seguida de hipotensin y taquicardia.

FarmacocinticaAbsorcin: solo es activa en bolo EV rpido La adenosina es rpidamente captada en eritrocitos y clulas endoteliales, siendo su semivida de menos de 10 seg. Dosis: 3-12 mg en una o dos dosis

Indicaciones

Es el frmaco de eleccin en: El tratamiento de taquicardias supraventriculares por reentrada intranodal La reentrada AV asociada a un sndrome de WPW

Reacciones adversasProduce cefaleas, nuseas, enrojecimiento cutneo, opresin torcica, bradicardia o asistolia y bloqueo AV completo. En pacientes asmticos puede producir disnea o broncospasmo que persisten durante 30 min. Est contraindicada en pacientes con asma, enfermedad del nodo del seno y bloqueo AV avanzado

InteraccionesEl dipiridamol, b-bloqueantes y verapamilo inhiben la degradacin de la adenosina. Las metilxantinas como la cafena, teofilina y aminofilina bloquean los receptores de la adenosina y suprimen sus acciones.