69932 revista pediatria 1 corregida

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REVISTA ISSN 1993-6826 (versión impresa) ISSN 1993-6834 (versión on-line) VOL. 65 Nº 1 Enero - Abril 2012 Lima, Perú PERUANA DE PEDIATRÍA PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA CONTENIDO EDITORIAL TRABAJOS ORIGINALES Prevalencia de la Retinopatía de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los años 2007- 2009. Características clínicas, demográficas y factores asociados de retinopatía en recién nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnostica- dos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2005- 2010. Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima-Perú durante los años 2003-2008. Elevación de niveles de ácido úrico en adolescentes obesos. CASO CLÍNICO Síndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso. ÉTICA El reconocimiento, la vida en los inicios. Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana. HISTÓRICO In memoriam Dr. Enrique Rámirez-Gastón Gamio. FE DE ERRATAS REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

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  • REVISTAISSN 1993-6826 (versin impresa)ISSN 1993-6834 (versin on-line)

    VOL. 65 N 1Enero - Abril 2012

    Lima, Per

    PERUANA DEPEDIATRAPUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

    CONTENIDO

    EDITORIAL

    TRABAJOS ORIGINALES

    Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007- 2009.

    Caractersticas clnicas, demogrficas y factores asociados de retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnostica-dos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005- 2010.

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima-Per durante los aos 2003-2008.

    Elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos.

    CASO CLNICOSndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso.

    TICAEl reconocimiento, la vida en los inicios.Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.

    HISTRICOIn memoriam Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio.

    FE DE ERRATAS

    REGLAMENTO DE PUBLICACIN

  • Revista Peruana de PediatraPublicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

    La Revista Peruana de Pediatra, publicacin oficial de difusin cientfica de la Sociedad Peruana de Pediatra desde 1942, tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto peditrico en todas las reas, especialmente en trabajos de investigacin con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio de informacin con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin en salud. Los artculos son arbitrados por pares. Est prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos publicados en esta revista, solo se har mediante autorizacin del Consejo Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista.

    Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012ISSN 1993-6826

    FUNDADORDr. Carlos Krumdieck Evin

    DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Crdova

    DIRECTOR Dr. Miguel Chvez Pastor Mdico Endocrinlogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de

    Salud del Nio (INSN). Profesor Asociado del Departamento Acadmico de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

    COMIT EDITORIAL Dra. Virginia Garaycochea Cannon Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Profesor

    Auxiliar del Departamento Acadmico de Pediatra de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

    Dr. Javier Santisteban Ponce Mdico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Peditricos

    Servicio de la Clnica Peditrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-Per.

    Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia.

    Dr. Juan Francisco Rivera Medina Mdico Pediatra-Gastroenterlogo del Instituto Nacional de Salud del Nio

    (INSN). Magster en Nutricin Infantil. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

    COMIT HONORARIO Dr. Melitn Arce Rodrguez Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Daz Rodrguez Dra. Rosa Elvira Jimnez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbn Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernndez Barba

    COMIT CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo Mdico Pediatra Nefrloga. Magster en Salud Pblica Universidad Nacional Federico Villarreal. Dr. Jos Tantalen Da Fieno Mdico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Magster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal. Dra. Elsa Chea Woo Mdico Pediatra. Magster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dra. Angela Castillo Vilela Mdico Pediatra. Magster en Medicina. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

    Direccin Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Per. Telfono: 51-1-4411570 Telefax: 51-1 4226397E-mail [email protected] [email protected] Web http://www.pediatriaperu.orgDistribucin Gratuita a nivel nacional a travs de correoFrecuencia CuatrimestralTiraje 1000Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-01985Revista Indexada LIPECS-LILACS-LATINDEX-PERU-SISBIB

  • SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRACARGOS DIRECTIVOS

    JUNTA DIRECTIVA

    Presidente Dra. Carmen Maldonado FavernVicepresidente Dr. Jos Tantalen Da FienoSecretario General Dra. Juana Rosario LlanosSecretario de Actas Dr. Jos Wong MayuriTesorera Dra. Elsa Chea WooSecretario de Accin Cientfica Dr. Juan Rivera MedinaPro Secretarios de Accin Cientfica Dr. Alindor Pia Prez Dr. Aldo Rondinel CornejoSecretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Miguel Chvez PastorVocales de tica y Calificacin Profesional Dr. Abel Salinas Rivas Dr. Rodolfo Tavera Salazar Dr. Rafael Gustin GarcaSecretario de Filiales Dra. Angela Castillo VilelaPast-President Dr. Ral Urquizo Arstegui

    COORDINADORES DE CAPTULOS

    Captulo de Alergia e Inmunologa Dr. Jos Enrique Gereda SolariCaptulo de Cardiologa Dra. Mara Lapoint MontesCaptulo de Endocrinologa Dra. Pilar Medina DelgadoCaptulo de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Dra. Diana Angulo Valderrama Captulo de Infectologa Dra. Lilia Guzmn NolascoCaptulo de Medicina del Adolescente Dra. Isabel Gmez BonetaCaptulo de Neumologa Dra. Viviana Palma MonserrateCaptulo de Neonatologa Dra. Mara Luz RospigliosiCaptulo de Neuropediatra Dr. Daniel Guilln PintoCaptulo de Pediatra Ambulatoria Dra. Emma Obeso LedesmaCaptulo de Oncologa Dra. Gloria Paredes GutirrezCaptulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana SunoharaCaptulo de Pediatra Social Dr. Hctor Pereyra

    FILIALES

    Arequipa Dr. Nelson Rodrguez VelardeAyacucho Dr. Juan Rondinelli ZagaCajamarca Dr. Rubn Alvarado RevoredoChiclayo Dr. Pedro Soto HerreraChimbote Dr. Csar Campos MorenoCusco Dr. Jimmy Borja CastroHuancayo Dr. Luis Ocaa MendozaIca Dr. Otto Chuy CastroIquitos Dr. Jos Wlifredo Snchez ArenasJuliaca Dra. Licelly Aguilar ZuigaPiura Dr. Ramn Alberto Pea HernndezTacna Dra. Lourdes Lombardi BacigalupoTarapoto Dra. Miriam Mrquez RamosTrujillo Dra. Elena Ros Cordova de EdwardsUcayali Dr. scar Mendoza Sevilla

  • Revista Peruana de PediatraPublicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

    Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012ISSN 1993-6826

    CONTENIDO

    EDITORIAL

    TRAbAJOS ORIGINALESPrevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009. Gutirrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.

    Caractersticas clnicas, demogrficas y factores asociados de retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005-2010.Reyes J.

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de LimaPer durante los aos 2003 -2008. Castillo ME, Petrozzi V, Vera MI, Reyes I, Bada C, Sanz A.

    Elevacin de niveles de cido rico en adolescentes obesos. Aro P.

    CASO CLNICOSndrome de Rabson-Mendenhall: Reporte de un caso. Del Aguila C, Chvez M, Pinto P, Rojas MI, Falen J.

    TICAEl reconocimiento, la vida en los inicios.Tratando de hacerlo desde una perspectiva hegeliana.Chvez M.

    HISTRICOIn memoriam Dr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio. Ytahashi M.

    FE DE ERRATAS

    REGLAMENTO DE PUbLICACIN

    5

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    14

    21

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    38

    42

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    50

    51

    Pg.

  • Revista Peruana de PediatraPublicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

    Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012ISSN 1993-6826

    CONTENT

    EDITORIAL

    ORIGINAL ARTICLESThe Prevalence of Retinopathy of Prematurity and Associated Factors in the Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo during the years 2007-2009.Gutirrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.

    Clinical and Demographic Charateristics, and Associated Factors of Retinopathy of Preterm with Weight Less than 2000 grams Diagnosed at Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 - 2010.Reyes J.

    Study Clinical and Epidemiological of Whooping Cough in Breast-Fed Babies under 6 months admitid in three Hospitals of Lima - Per over the years 2003 2008.Castillo ME, Petrozzi V, Vera MI, Reyes I, Bada C, Sanz A. Elevated uric acid levels in obese adolescents.Aro P.

    CASE REPORTSyndrome Rabson-Mendenhall: Case Report. Del Aguila C, Chvez M, Pinto P , Rojas MI, Falen J.

    ETHICSRecognition, Life in the Beginning.Trying to do so from a Hegelian perspective.Chvez M.

    HISTORICALIn memoriamDr. Enrique Rmirez-Gastn Gamio. Ytahashi M.

    ERRATAS

    PUbLICATION GUIDELINES

    5

    7

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    33

    38

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    50

    51

    Pag.

  • Editorial

    Acerca de las publicaciones mdicas

    La preeminencia de una disciplina y su aporte a la ciencia reside en la calidad de sus publicaciones, desde luego no dejando de lado la cantidad. En todas las especialidades mdicas abundan los trabajos faltos de rigor, intiles o carentes de todo valor. El tiempo de vigencia que tienen en el medio especializado depende fundamentalmente del aporte que hacen al conocimiento. Una tentacin frecuente es constituirse mero ruido de fondo, que confunde ms que aclara y junto a un pequeo grupo de producciones importantes existen otras mediocres y algunas claramente mendaces(1). Slo algunas publicaciones, muy pocas, merecen el calificativo de excelentes. Estas son las que resistirn al paso del tiempo y, lo que es ms importante, pondrn a las otras en evidencia. Identificarlas es una de las mayores obligaciones de quienes tienen la misin de orientar los primeros pasos y conducir durante algn tiempo a los que desean iniciarse en alguna rea del saber. La oferta de la literatura sobre cualquier tema es hoy tan enorme que se necesitan buenas dotes de discernimiento para no acabar en la mayor de las confusiones. En tal sentido, es preciso seguir con responsabilidad los pasos establecidos que nos llevan a realizar una adecuada investigacin y desde luego su publicacin. En la esencia de toda investigacin y, no es ocioso recordarlo, sino una necesidad vital, est la tica. La tica tiene por objeto el establecimiento de hbitos buenos de vida, pero a la vez necesita de stos hbitos para evitar el extravo del pensamiento. Hay que tener en cuenta que es lo que nos motiva a publicar. Evidentemente, hay razones personales, pero en realidad nunca debe de perderse el horizonte al cual apunta todo aporte cientfico, el servicio a la humanidad. Slo ello, podr salvar cualquier inters personal. El rigor cientfico, la prctica de la tica, de la investigacin y la esmerada redaccin de la publicacin son caractersticas que aseguran la excelencia. Tenemos una preocupacin constante, que aunque pocas, buscamos excelentes publicaciones, esto nos asegurar nuestra vigencia en el tiempo. La temtica es variada, pero tambin reforzaremos las publicaciones de ndole filosfica, y biotica que son escasas en pediatra. Queremos ser un lugar de divulgacin del quehacer cientfico de la pediatra nacional, esta es una misin que la tenemos que construir con devocin, persistencia y sobretodo dedicacin.

    Actualmente existe un exceso de informacin cientfica, la cual tenemos que ser capaces de depurar. Existen herramientas para mejorar la gestin del conocimiento, como el Internet, la medicina basada en evidencias y la necesidad de implantar una cierta uniformidad en las publicaciones mdicas, teniendo en cuenta que la validez y aplicabilidad de una investigacin cientfica (y su producto final, el artculo) no slo bastan, pues aunque sea rigurosa desde el punto de vista cientfico, tendr que serlo del tico. En otras palabras, lo que no es correcto desde el punto de vista cientfico es ticamente inaceptable, aunque bien es cierto que no slo lo correcto desde el punto de vista cientfico es aceptable desde el punto de vista tico (2). Adems de aplicar metodologas correctas, la investigacin biomdica debe ser ticamente buena y por ello ha de cumplir con los requisitos exigidos por los cuatro principios de la biotica, en un primer nivel: el de no maleficencia y justicia; y en un segundo nivel: los de beneficencia y autonoma. Evidentemente estamos frente a un gran reto, dado que en Medicina la informacin es ingente, el conocimiento tiene una semivida muy corta y la toma de decisiones en prctica clnica est sometida, en demasiadas ocasiones, a ms arte que ciencia. Nada de esto tendra sentido sino se tienen presentes los aspectos ticos de las publicaciones cientficas (3). En esta presente edicin se tratan fundamentalmente aspectos concernientes a la prevencin de la Retinopata del prematuro, la Tos ferina, y la obesidad como de aspectos ticos relacionados al respeto de la vida humana en sus inicios. Esperamos que lo presentado constituya fuente de motivacin para la buena prctica clnica.

    Dr. Miguel Chvez PastorSecretario de Publicaciones y Biblioteca

    Sociedad Peruana de Pediatra

    1 Gracia, Diego. Prlogo en El Consentimiento Informado por Pablo Simon Lorda. Triacastela Madrid. 2010. pp.15-16 2 Gonzlez de Dios. Pediatra basada en evidencia: tica de las publicaciones cientficas y fraude, en Biotica y Pediatra. Proyectos

    de vida plena. Ergon. Madrid 2010. pp 609.3 Ibid. pp.616.

    5

  • TRABAJOS ORIGINALES

    7Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

    Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.

    The Prevalence of Retinopathy of Prematurity and Associated Factors in the Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo during the years 2007-2009.Gutirrez CI, Vergara E, Rojas P, Labrin C.

    RESUMENEl presente trabajo tiene el objetivo de describir la prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad (ROP) as como de las condiciones asociadas a la misma en recin nacidos atendidos en el Servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo 2,007-2,009.Se utiliz un diseo observacional retrospectivo, transversal, analtico.Resultados: En el perodo en estudio se tamiz 353 recin nacidos, detectando algn grado de ROP en el 22%. La distribucin por severidad fue 48.7% (ROP I), 35.5% (ROP II), 13.2 (ROP III), 1.3% (ROP IV) y 1.3% (ROP V). Severa ROP se report 32%. Requirieron tratamiento quirrgico el 38% de casos. Respecto a los factores de riesgos: El 95% recibi oxgeno suplementario por casco, bigotera nasal, CPAP y/o ventilacin mecnica. El Sndrome de Dificultad Respiratoria fue diagnosticado en el 93% de los casos. El peso al nacer menor de 1500 gramos fue caracterstica de 64.4% de los afectados, y en el 54% la edad gestacional menor de 32 semanas. Predomin el sexo femenino (53%) en los casos. Fue diagnosticada sepsis en el 43.4%.ConclusionesLa Retinopata de la Prematuridad (ROP) incluidas las formas graves, guardan relacin inversamente proporcional a la edad gestacional menor de 32 semanas y peso menor de 1,500 gr. La asociacin entre ROP, administracin de oxgeno suplementario, sndrome de Dificultad Respiratoria y sepsis podra relacionarse con la atencin perinatal con tecnologa incompleta y desfasada, situacin que deviene en el incremento de la morbilidad de los supervivientes neonatales prematuros.Palabras clave: Retinopata de la Prematudidad, Sndrome de Dificultad Respiratoria, Condiciones asociadas.

    SUMMARYThis study aims to know the prevalence of retinopathy of prematurity and associated factors in the Neonatology Service of the Regional Hospital Las Mercedes Chiclayo in the period 2007-2009. For this purpose we used a design: observational, retrospective, cross-sectional analytical study.Results: During the study period, 353 newborns were screened of whom 22% had some degree of ROP. According stages: ROP I 48.7%, ROP II 35.5%, ROP III, 13.2%, ROP IV1.3%, ROP V 1.3%. Serious ROP is reported in 32%. 38% required surgical treatment.Regarding risk factors: The administration of

    supplemental oxygen: 95% of oxygen is received by chaos helmet, mustache nasal CPAP or mechanical ventilation. Respiratory Distress Syndrome present in 93%. Weight: 64.4% of newborns are less than 1500 gr.Gestational age: 54% are under 32 weeks. Sex: female 53%. Sepsis 43.4%.Conclusions: Retinopathy of prematurity including severe forms, is related inversely to gestational age less than 32 weeks and weighing less than 1500 gr. An association between ROP administration of supplemental oxygen, respiratory distress syndrome and sepsis.Key words: Retinopathy of Prematurity, Respiratory, Distress Syndrome. Risk factors

  • 8 Gutierrez,CI y col.

    INTRODUCCIN La Retinopata de la Prematuridad (ROP) es una enfermedad que compromete la inmadura vasculatura retiniana de los nios pre trmino. Con diversas formas de presentacin, desde la forma leve sin compromiso de la agudeza visual, hasta formas severas, con formacin de neovasos y progresa hasta el desprendimiento de retina y ceguera (1).

    Dada la mayor sobrevida de los nios prematuros en pases desarrollados, afecta a nios sumamente prematuros menores de 1000 gr; sin embargo los datos provenientes de pases con ingresos econmicos medianos a bajos sugieren que los nios con caractersticas de primera epidemia desarrollarn ROP severa, dado que demandan cada vez ms cuidados intensivos (2).

    Se reconocen las siguientes condiciones como factores de riesgo para ROP: 1. Recin nacido prematuro de igual o menor a 37

    semanas de edad gestacional y/o con menos de 2,000 grs. que requiere suplemento de oxgeno.

    2. Recin nacidos prematuros con peso superior a 2,000 grs. que precisen tratamiento con oxgeno terapia.

    Factores de riesgo asociados: Si bien la literatura de la especialidad no es coincidente en este tema, se consideran los siguientes: a. Maternos: hipoxia crnica en tero, retardo

    de crecimiento intrauterino, enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragias del tercer trimestre, Diabetes materna, madre gran fumadora y corioamnionitis.

    b. Neonatales: Factores hematolgicos: transfusiones, ex-sanguinotransfusin total y parcial y anemia. Gasomtricos: hiper / hipocapnea, acidosis o alcalosis metablica. Respiratorios: Enfermedad pulmonar crnica Dificultad Respiratoria del recin nacido, ventilacin mecnica, episodios de apnea y anestesia general. Cardiolgicos: persistencia del Conducto Arterioso. Intestinales: Enterocolitis Necrotizante. Cerebrales: Hemorragia peri-ventricular. Infecciosos: Septicemia y Lactancia artificial (3).

    La clasificacin de ROP est basada en la revisin realizada por el Comit Internacional para la clasificacin de ROP, que establece el diagnstico por: Localizacin: en Zona I, II, II. Por extensin de acuerdo al nmero de horas del reloj. Por

    severidad en estadios 1, 2, 3, 4,5. Por presencia de enfermedad Plus: presente o ausente (4).

    El Hospital Regional Docente Las Mercedes, es un centro de referencia de la macro regin norte, donde nacen 3500 nios por ao. En el Servicio de Neonatologa, se hospitalizan 1100 recin nacidos (RN) por ao, poblacin que corresponde a la Institucin y a referidos, 28% de los mismos, son prematuros.

    En el 2006 se inicia el programa de Retinopata de la Prematuridad segn normas del Ministerio de Salud, que incluye capacitacin del personal de los Servicios de Oftalmologa y Neonatologa a fin de llevar a cabo actividades en los recin nacidos considerados de riesgo, de prevencin, deteccin precoz, identificacin, diagnstico, referencia y seguimiento del paciente hasta que es dado de alta por el oftalmlogo, segn normas del Programa.

    MATERIAL Y MTODOS El Estudio es un diseo observacional retrospectivo, y analtico transversal que describe la prevalencia de ROP y condiciones asociadas a la misma, en recin nacidos prematuros hospitalizados en el Servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes, durante el perodo 2007-2009. El examen oftalmolgico se realiz de acuerdo con la Norma Tcnica de Atencin del Recin Nacido Pre-trmino con riesgo de Retinopata del Prematuro del Ministerio de Salud (MINSA) utilizando la Clasificacin Internacional para la retinopata del prematuro (5). La evaluacin oftalmolgica se realiz por el oftalmlogo entrenado utilizando una lente de 28 dioptras. El tamizaje se realiz a recin nacidos antes de las 32 semanas de gestacin, a las 4 semanas de edad post natal, o al cumplirse las 32 semanas.

    La informacin se obtuvo del Libro de Registro ROP del Servicio de Neonatologa HRDLM 2007-2009 implementado para tal fin, por personal capacitado, responsable de consignar los datos de los RN tamizados y hospitalizados, informacin que fue contrastada con la historia clnica. El seguimiento posterior a la referencia o control al alta es realizado por el Servicio de Oftalmologa. La informacin fue ingresada a una base de datos en SPSS versin 17.0. Los resultados se presentan en promedios, porcentajes, grficos y figuras.

  • 9Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.

    RESULTADOS Durante el perodo de estudio fueron tamizados

    353 recin nacidos, disgregados por ao de la siguiente manera (Grfico1):

    Grfico 1. Distribucin nmerica de RN tamizados y casos de ROP segn aoHRDLM Chiclayo 2007-2009

    400

    350

    300

    250

    200

    150

    100

    50

    0

    81

    AO 2007 AO 2008 AO 2009 TOTAL

    N RN TAMIZADOS N RN ROP

    3571

    15

    201

    27

    353

    77

    Se encontraron adems los siguientes hallazgos: Retina inmadura 25.6% ROP 22%, Atrofia papilar 3.5%, Glaucoma congnito 3.5%.

    Cerca a la mitad de los casos afectados tuvo formas moderadas a severas de ROP y entre estos, un tercio fueron formas severas Grfico 2

    Grfico 2. Distribucin de ROP segn severidad en recin nacidos delHRDLM Chiclayo 2007-2009

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    51.3

    32.9

    13.2

    1.3 1.3

    ROP I ROP II ROP III ROP IV ROP V

  • 10

    Fueron referidos a centro de mayor complejidad para tratamiento quirrgico 38%. Se report una desercin.

    Se muestra una distribucin bimodal de la edad gestacional entre los recin nacidos estudiados. Grfico 3

    Grfico 3. Distribucin de edad gestacional en recin nacidos con ROP en elHRDLM Chiclayo 2007-2009

    25

    20

    15

    10

    5

    0

    19.7 19.7

    2.61.3

    6.6

    9.2

    Sem 26 Sem 27 Sem 28 Sem 29 Sem 30 Sem 31 Sem 32 Sem 33 Sem 34 Sem 35 Sem 37

    13.211.8

    7.9

    3.9

    1.3

    En relacin al peso al nacer de los casos, estos correspondieron segn los rangos mostrados en el Grfico 4

    Grfico 4. Distribucin de peso al nacer entre los recin nacidos con ROP en elHRDLM Chiclayo 2007-2009

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    10.5

    500-999

    53.9

    1000-1499

    35.5

    1500-1900

    Gutierrez,CI y col.

  • 11

    En cuanto a factores de riesgo asociados, 93% de los nios present Sndrome de Dificultad Respiratoria y 95% de todos los nios recibi oxgeno suplementario sea por casco, bigotera nasal, CPAP y/o ventilacin mecnica. Estos y otros hallazgos se describen en el Grfico 5.

    Grfico 5. Distribucin porcentual de casos de ROP segn factores de riesgo en elHRDL Chiclayo 2007-2009

    100

    90

    80

    70

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    93.4 89.5 89.594.7

    5.310.5

    52.647.4

    43.446.1

    6.6

    Mujer Hombre

    SEXO SDR SEPSIS APNEA TRANSFUSIONSANGUNEA

    OXGENO

    Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos Presente Sin datos

    6.6

    La fluctuacin de oxgeno en cada nio present rangos de hipoxia e hiperoxia que se describen en el Grfico (6), que estuvo presente en el 78% y no fue registrado en el 22 % de los casos.

    Grfico 6. Rangos de fluctuacin de oxgeno en nios con ROP en el Hospital Regional de Las Mercedes (HRDLM) Chiclayo durante 2007-2009

    100

    AP_paterno

    90

    80

    70

    60

    AgapitoA

    lamo

    Altam

    iranoBrenisCarlosCastilloChacnChavezCordovaCulquiD

    iazEspinozaG

    arciaG

    uanuroH

    erreraLa ChiraLlanosM

    endozaN

    anachPerezRam

    osRuizSanchezSegundoSuneVegaYzaga

    MediaMayor _SO2_registradaMenor_SO2_registrada

    Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.

  • 12

    Veamos la fluctuacin del oxgeno segn grado de severidad en ROP en el Servicio de Neonatologa. Ver Grfico 7.

    Grfico 7. Fluctuacin de oxgeno segn grados de severidad ROPHRDLM Chiclayo 2007-2009

    100

    95

    90

    85

    80

    75

    70

    POP

    POP I

    ROP I-II

    ROP I-II Zona III

    ROP I Zona III

    ROP I-I

    ROP II

    ROP II-III

    ROP II PLU

    S

    ROP II Zona II

    ROP II Zona II

    ROP II Zona II PLU

    S

    ROP II Zona III

    ROP II Zona III PLU

    S

    ROP II-I

    ROP II-I Zona III

    ROPIII

    ROP III ZO

    NA

    III

    ROP IV-V

    Clasificacin_ROP

    MediaMayor _SO2_registradaMenor_SO2_registrada

    Mostramos la distribucin porcentual de la administracin del oxgeno en los recin nacidos Ver Grfico 8

    Grfico 8. Distribucin porcentual de RN segnadministracin de 02 HRDLM 2007-2009

    n=49

    39.0

    4.1

    A Flujo libre

    Catter nasal

    Catter con casco

    Con ventilacin asistida

    CPAP

    8.2

    6.1 83.7

    Gutierrez,CI y col.

    DISCUSIN El presente estudio presenta la prevalencia ROP y condiciones asociadas a la misma en el Servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes. Los hallazgos encontrados, son los esperados en base a la evidencia existente (1,8,12). Dado que el Servicio cuenta con una unidad

    de Cuidados intensivos (UCIN) y Cuidados intermedios donde se atienden prematuros, en condiciones de trabajo y tecnologa desfasada e insuficiente, es inevitable la presencia de ROP lo que hace perentoria la necesidad de implementar medidas locales de intervencin dirigidas al problema.

  • 13

    La administracin de oxgeno suplementario al recin nacido es el principal factor de riesgo de ROP (1), por lo que es importante precisar que en nuestra institucin, el oxgeno se administra sin mezclador con aire ni sistema de humidificacin activa. El empleo de CPAP, salvo casos excepcionales es mediante un sistema artesanal debido a la falta de equipos apropiados. Tampoco es posible monitorizar los niveles de oxigenacin de los pacientes, porque no hay una dotacin adecuada de equipos y existen limitaciones serias para realizar los anlisis de gases sanguneos arteriales.

    La fluctuacin de oxgeno suplementario, hipoxia e hiperoxia en los nios se correlaciona con ROP. En el estudio presenta niveles alarmantes y en modelos animales es peor que la hiperoxemia estable (13). La ROP es una enfermedad de causa multifactorial y emergente en pases de mediano y menor desarrollo, lo que hace necesario el abordaje e intervencin urgente para la prevencin de esta patologa, algunas de cuyas variables son susceptibles de intervencin y prevencin, a fin disminuir la incidencia, morbilidad y contribuir de esta manera a mejorar la calidad de vida del recin nacido prematuro.

    REFERENCIAS bIbLIOGRFICAS

    1. Sola A, Chow L, Rogido M. Retinopata de la Prematuridad y oxigenoterapia una relacin cambiante. Anales de Pediatra (Barcelona) 2005; 62(1):48-63.

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    sobrevivientes de muy bajo peso al nacer egresados del Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. Rev.Peru.Pediatr 2007; 60 (2) 2007.

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    13. Bancalari A, Gonzlez R, Vsquez C, Pradenas I. Retinopata del prematuro: incidencia y factores asociados. Rev Chil Pediatr. 2000;71(2):114-21.

    14. Fortes Filho JB, Eckert GU, Valiatti FB, da Costa MC, Bonomo PP, Procianoy RS.: Prevalence of retinopathy of prematurity: an institutional cross-sectional study of preterm infants in Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2009; 26(3): 216-20.

    15. Sola A. Dilogos en Neonatologa 1era edicin.Edimed. Buenos aires 2009

    Correspondencia: Carmen Gutirrez Gutirrez [email protected]

    Recibido: 25.08.11

    Aceptado: 19.02.12

    Prevalencia de la Retinopata de la Prematuridad(ROP) en el Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo durante los aos 2007 - 2009.

  • Caractersticas clnicas, demogrficas y factores asociados de Retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005 2010.

    Clinical and Demographic Charateristics, and Associated Factors of Retinopathy of Preterm with Weight Less than 2000 grams Diagnosed at Hospital Nacional Cayetano Heredia from 2005 to 2010.Reyes J 1

    Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

    RESUMENObjetivo: Describir las caractersticas clnicas, demogrficas y factores asociados de retinopata del prematuro (ROP) en neonatos prematuros con peso al nacer menor o igual a 2000 gr. y fueron diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los aos 2005 a 2010.Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio tipo serie de casos analtico. Se revisaron las fichas de seguimiento de prematuros y las epicrisis de alta del Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los aos 2005 a 2010, para lo cual se utiliz una ficha de recoleccin de datos. Se realiz anlisis univariado y multivariado. Resultados: Se estudiaron 247 pacientes, 77 de los 247 fueron diagnosticados de Retinopata del Prematuro (ROP) en cualquier grado, se hall la incidencia de 311 por cada 1000 nacidos con peso menor igual a 2000gr. y 432 por cada 1000 nacidos con peso menor a 1500gr. En el anlisis univariado de los 14 factores asociados a ROP se encontr que 10 tenan una asociacin estadsticamente significativa (p

  • INTRODUCCINEn la actualidad la tasa de recin nacidos prematuros y de bajo peso al nacer desde 1990 hasta el 2003 ha incrementado en 16%, convirtiendo a la prematuridad en una de las principales causas de morbi-mortalidad neonatal en todo el mundo (1). Recientemente el nmero de recin nacidos prematuros que sobreviven con discapacidades neurolgicas y problemas visuales ha aumentado en relacin con la tasa de supervivencia cada vez mayor de recin nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer (2).

    La Retinopata del Prematuro (ROP) es una grave enfermedad vasoproliferativa de la retina de los prematuros, que puede conducir a la deficiencia visual o ceguera (2).

    Mojgan Bayat-Mokhtari estudi recin nacidos con bajo peso al nacer, encontrando como factores de riesgos con valores de p significativos la edad gestacional, bajo peso al nacer, ndice de APGAR bajo, ventilacin mecnica, duracin media del tratamiento con oxgeno, eclampsia/preeclampsia, hipoxia, hiperoxia, Pa CO2> 60 mmHg, pH> 7.45 y transfusiones de sangre frecuentes. Siendo los principales bajo peso, ventilacin mecnica y duracin de oxigenoterapia (3). Volker Seiberth estudi 402 pacientes, entre los factores de riesgo que encontr los ms significativos fueron bajo peso al nacer, edad gestacional, transfusin sangunea, ventilacin mecnica y uso de surfactante (4).

    En el Per se describen pocos estudios sobre ROP. Solar reporta una incidencia de 405 por cada 1000 nacidos con peso menores de 1500 gr. (5). Gordillo y col encontraron que el 77.46% de los nios sometidos a crioterapia evolucionaron favorablemente y que el 22.5% progresaron hasta llegar a la ceguera (6). Un reporte verbal constata que hay un alto nmero de recin nacidos prematuros con pesos mayores de 1500 gr. que evolucionaron a ceguera.

    Rojas H. encontr que la incidencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) de ROP fue de 630 por cada 1000 nacidos con peso menor 1500 gr. 14% grado I, 22% grado II y 42% grado severo. Adems encontr que hubo ms frecuencia de ROP en pacientes con ventilacin mecnica, sepsis, transfusiones sanguneas, Sndrome de Dificultad Respiratotia y Displasia Broncopulmonar, pero no hubo asociacin estadstica significativa (7). La incidencia de ROP de cualquier grado en la

    poblacin de sobrevivientes nacidos en el instituto Especializado Materno Perinatal de Lima en el ao 2003 con un peso menor de 1500 gr. al nacer fue de 706 por cada 1000 nacidos con peso menor a 1500 gr. (5,45 x 1000 nacidos vivos); alta en relacin a otros pases cuyas cifras para este grupo de peso oscilan entre 260 a 470 (8).

    El 13 de Setiembre del 2010 se public la Resolucin Ministerial N 707-2010/MINSA que consiste en la aprobacin de la Norma Tcnica de Salud de Atencin del Recin Nacido pre- trmino con riesgo de Retinopata del Prematuro, cuya finalidad es contribuir a mejorar la salud de la poblacin infantil y prevenir la morbilidad y discapacidad por ceguera en las nias y nios prematuros. Considera como factor de riesgo para ROP principalmente a la prematuridad y el peso menor de 2000gr. Por no haber estudios en grupo de prematuros con peso mayor a 1500gr se realiz este trabajo de investigacin para poder describir este grupo (22,23).

    MATERIALES Y MTODOSSe realiz un estudio tipo serie de casos analtico. Se revisaron las fichas de seguimiento de prematuros y las epicrisis de alta del servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los aos 2005 a 2010. Se seleccionaron las que cumplan con el criterio de inclusin y se recogi la informacin haciendo uso de una ficha de recoleccin de datos diseada para los fines del estudio. Esta ficha consta de 2 partes, la primera constituida por los datos del recin nacido y la segunda por una lista de factores de riesgo asociados a la Retinopata del Prematuro. El muestreo fue por conveniencia, no probabilstico.

    Criterios de inclusin.a) Recin nacidos prematuros con peso

    menor o igual a 2000 gr. hospitalizados en el Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

    b) Recin nacidos prematuros que tengan evaluacin oftalmolgica en el Hospital Nacional Cayetano Heredia realizada por DAMOS VISION a partir de la cuarta semana de vida y/o con edad gestacional corregida menor o igual a 35 semanas.

    c) Que tengan ficha de seguimiento del recin nacido prematuro y epicrisis de alta con datos completos entre los aos 2005 2010.

    Caractersticas clnicas, demogrficas y factores asociados de Retinopata en recin nacidos prematuros con peso menor a 2000 gramos diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los aos 2005 2010. 15

  • Reyes J.

    Criterios de exclusin

    a) Recin nacidos pre-trmino con peso menor de 2000 gr. fallecido.

    b) Transferidos a otro hospital.c) Recin nacidos con malformaciones

    congnitas mayores.d) Recin nacidos sin evaluacin oftalmolgica.e) Datos en ficha de seguimiento oftalmolgico

    y/o epicrisis incompletos.

    La bsqueda de fichas de seguimiento del prematuro y epicrisis se realiz durante el periodo de Enero del 2011, los datos fueron llenados en la ficha de recoleccin de datos. Se consideraron en estas fichas 13 factores de riesgo para desarrollar ROP, la valoracin consisti en asignar S a la presencia del factor riesgo y No a la ausencia de este. La variable dependiente fue: ROP y las independientes: sexo, peso, edad gestacional, uso de esteroide sistmico prenatal, Sndrome de Dificultad respiratorio, surfactante, transfusin sangunea, sepsis, ventilacin mecnica, CPAP, uso de cnula binasal, PCA, hemorragia intraventricular, Displasia Broncopulmonar. Las variables categricas se analizaron con 2 y las variables continuas con Test de Student, para datos independientes con Shapiro Wilk y para la suma

    de rangos con Wilcoxon para variables continuas sin distribucin normal. Se hall el Riesgo Relativo (RR) con intervalo de confianza (IC) al 95% para el anlisis bivariado. Las variables significativas fueron analizadas por regresin logstica para datos binarios, con la finalidad de evaluar que variables se asocian en forma independiente con el riesgo de ROP. Se considero estadsticamente significativas p0.05. Se analizaron los datos en STATA versin 11 y los grficos y tablas se efectuaron en Microsoft Office Excel 2010.

    RESULTADOSDurante el periodo de estudio nacieron 790 prematuros con peso menor igual a 2000 gramos, 560 fueron hospitalizados en el Servicio de Neonatologa. Se excluyeron 313 pacientes por no contar con evaluacin oftalmolgica o no tener completos los datos en la ficha de seguimiento. Cumplieron con los criterios de inclusin 247 pacientes, 77 de los 247 fueron diagnosticados con ROP en cualquier grado con una incidencia de 311 por cada 1000 nacidos con peso menor a 2000 gr. y de 432 por cada 1000 nacidos vivos menores de 1500 gr., de este grupo con ROP present el 42,8% grado I, 45,4% grado II y 11,8% grado III (Tabla 1) y 9 de 77 necesitaron tratamiento quirrgico.

    Tabla 1: Grados de presentacin de ROP segn el peso de nacimiento.

    Peso (gr.) ROP I ROP II ROP III

  • En el grupo de ROP, 36 fueron de sexo masculino, 16 recibieron corticoides prenatal, 43 sufrieron de Sndrome de Dificultad Respiratoria (Tabla 3).

    Tabla 3: Factores de Riesgo Asociados a ROP.

    retinopata del prematuro Total

    No (n=170)

    (68,83%)

    Si (n=77)

    (31.17%)

    Sexo Femenino 92 (54,12%) 41 (53,25%) 133

    Masculino 78 (45,88) 36 (46,15%) 114

    uso de corticoides sistmicos prenatal

    No 143 (84,12%) 61 (79,22%) 204

    Si 27 (15,88%) 16 (20,78%) 43

    Sndrome de Dificultad respiratorio

    No 103 (60,59%) 34 (44,16%) 137

    Si 67 (39,41%) 43 (55,84%) 110

    Uso de surfactante No 150 (88,24%) 54 (70,13%) 204

    Si 20 (11,76%) 23 (29,87%) 43

    Transfusin sangunea No 151 (88,82%) 53 (68,83%) 204

    Si 19 (11,18) 24 (31,17%) 43

    Sepsis neonatal No 129 (75,88%) 49 (63,64%) 178

    Si 41 (24,12%) 28 (36,36%) 69

    uso de ventilador me-cnico

    No 153 (90%) 59 (76,62%) 212

    Si 17 (10%) 18 (23,38%) 35

    Uso de CPAP No 120 (70,59%) 41 (53,25%) 161

    Si 50 (29,41) 36 (46,75%) 86

    Uso de CBN No 130 (76,47%) 57 (74,03%) 187

    Si 40 (23,53%) 20 (25,97%) 60

    persistencia de Conducto Arterioso

    No 154 (90,59%) 63 (81,82%) 217

    Si 16 (9,41%) 14 (18,18%) 30

    Hemorragia intraventricular

    No 158 (92,94%) 67 (87,01%) 225

    Si 12 (7,06%) 10 (12.99%) 22

    Al evaluar la presentacin de ROP y el peso de nacimiento, se encontr que la poblacin ms grande se encontr aquellos que hayan tenido peso 1250gr y el 33,77 % en >1500gr y 2000gr (Tabla 4).

    Tabla 4: Peso de Nacimiento en pacientes con ROP.

    peso nacimiento (gr)

    ROP no ROP

    n % n %

  • En el anlisis univariado dentro de los factores asociados a ROP se encontr que Sndrome de Dificultad respiratoria RR=1,57 (IC=1.08 2.28) y el uso de surfactante RR=2.02 (IC=1.4-2.89) tenan asociacin estadsticamente significativa (p
  • donde 26 de los 77 casos con ROP encontrados se hallaban entre 1500 a 2000 gr. Esto justifica la importancia de ampliar el rango de peso.

    Al igual que en otras series publicadas el nmero de prematuros que requirieron tratamiento quirrgico no es grande, sin embargo no podemos afirmar que de los prematuros que no tuvieron despistaje oftalmolgico no tuvieron ROP grave (7,12).

    En la literatura se reporta que uno de los principales factores de riesgo para ROP es el uso prolongado de oxgeno (14,20). En los recin nacidos muy prematuros la terapia con surfactante puede reducir las horas de ventilacin mecnicas y el efecto negativo sobre la retina. Seiberth y col. al igual que en nuestro estudio reporta mediante un anlisis multivariado que el uso de surfactante por si solo incrementa la incidencia de ROP en la poblacin estudiada (16).

    Limitaciones:- El estudio por ser retrospectivo slo ha

    considerado la informacin registrada adecuadamente y disponible.

    - Muchos pacientes fueron excluidos del estudio por no contar con evaluacin oftalmolgica.

    - No se evalu el uso de oxgeno segn el tiempo de exposicin.

    CONCLUSIONES:a) Mediante el anlisis multivariado en un

    prematuro con peso menor a 1250gr. y que tenga el antecedente de uso de surfactante tiene un factor de riesgo muy importante para desarrollar ROP.

    b) Hay un grupo importante de prematuros que nacen con peso mayor a 1500gr. y que estn dentro de la poblacin en riesgo para ROP.

    REFERENCIAS bIbLIOGRFICAS

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    8. Doig J, Chafloque A, Valderrama P, Valderrama R, Vega R, Vela P, Velarde K. Incidencia de retinopata de la prematuridad y su evolucin en nios

    sobrevivientes de muy bajo peso al nacer egresados del Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. Rev.peru.pediatr. 2007; 60 (2):88-92.

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    17. Resolucin Ministerial No 707-2010/MINSA

    18. NTS No 084 - MINSA/DGSP. V.01. Norma Tcnica de Salud de Atencin del Recin Nacido pre-trmino con Riesgo de Retinopata del Prematuro.

    Correspondencia: Juan Reyes Roque [email protected]

    Recibido: 10.08.11

    Aceptado: 21.02.12

    Reyes J.20

  • Rev. peru. pediatr. 65 (1) 2012

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. Study Clinical and Epidemiological of Whooping Cough in Breast-Fed Babies under 6 months admitid in three Hospitals of Lima - Per over the years 2003 2008 .

    Castillo ME1, Petrozzi V2, Vera MI3, Reyes I4, Bada C5, Sanz A6.

    1 Pediatra Infectloga del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Docente de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia. Magster en Medicina.

    2 Pediatra. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas.

    3 Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio. Docente de la Facultad de Medicina de la UPCH.

    4 Pediatra del Hospital de Emergencias Peditricas. 5 Pediatra del Hospital de Emergencias Peditricas. 6 Pediatra del Hospital Daniel Alcides Carrin.

    RESUMEN Objetivo: Describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de lactantes menores de 6 meses internados por tos ferina, en 3 hospitales de Lima: Instituto Nacional de Salud del Nio, Hospital de Emergencias Peditricas y Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, entre los aos 2003-2008.Material y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo. Se recolect en una ficha, los datos de las historias clnicas de lactantes menores de 6 meses con el diagnstico de egreso de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina. El diagnstico final de Tos Ferina se realiz en base a las definiciones operativas del MINSA.Resultados: Se ubicaron 589 historias clnicas con diagnstico de Sndrome Coqueluchoide y/ o Tos Ferina; de ellas cumplieron la definicin operacional de Tos Ferina 312/589 (53%), 293/312 (94%) fueron casos probables, 19/312 ( 6%) casos confirmados (15 de ellos tenan Inmuno Fluorecencia Directa (IFD) positiva y 4 confirmados por cultivo). Se observ mayor nmero de hospitalizaciones en primavera y verano. Los padres (48.2%) y de ellos la madre (36.5%), fueron el contacto epidemiolgico ms frecuente. De 70 lactantes mayores de 3 meses, el 30% no tenan las dosis de vacuna DTPw adecuadas para su edad al momento de enfermarse, por lo que no estaban protegidos. Los lactantes de menos o igual a 3 meses (242/312) presentaron con ms frecuencia signos de gravedad: apnea (90%), dificultad para lactar (83,9%) y cianosis (78,4%). Las complicaciones ms frecuentes fueron: Sndrome Obstructivo Bronquial Agudo (SOBA) (63.3%), neumona (25%) y atelectasia (6%). Fallecieron 8 lactantes (2,6%). Las causas de fallecimiento fueron: neumona y sepsis 4/8, sepsis 3/8 y un caso por Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SRA).Conclusiones: La mayora de los lactantes menores de 6 meses, fueron casos probables de Tos Ferina. Se encontr casos confirmados en el 6% de casos. Se hospitalizaron ms en los meses de primavera y verano. Los contactos epidemiolgicos ms frecuente fueron los padres y de ellos la madre. La mayora de los lactantes menores de 6 meses no tenan dosis completa de vacuna DTPw. La letalidad fue de 2.6%. Palabras clave: Tos Ferina, lactantes menores de 6 meses, caractersticas clnico epidemiolgicas.

    AbSTRACTObjective: To evaluate the clinical and epidemiological characteristics of breastfeeding under 6 months admitid by whooping cough in 3 hospitals of Lima: Instituto Nacional de Salud del

    Nio (INSN), Hospital de Emergencias Peditricas (HEP) and Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (HNDAC) between the years 2003-2008.Material and methods: There was realized a descriptive study. There was gather the information of the clinical histories of breast-fed babies under of 6 months by the diagnosis of Syndrome Coqueluchoide and/or Whooping Cough in a card. The final diagnosis of Whooping Cough was realized on the basis of the operative definitions of the MINSA.Results: 589 clinical histories were located, of them 312/589 (53 %) they were a whooping cough; 293/312 (94 %) there were probable cases, 19/312(6%) cases confirmed, of them 15 for IFD and 4 for culture. It was observed more number of hospitalization in spring and summer. The parents

    21

  • (48.2 %) and of them the mother (36.5 %), was the frequent epidemiological contacts. Of 70 breast-fed babies over 3 months, the 30% not had the doses adequate of vaccine DTPw to the moment to fall ill, therefore were not protected. The breast-fed babies minor or equal of 3 months (242/312) presented with more frequency severe signs: apnea (90 %), impede to feed (83,9 %) and cyanosis (78,4 %). The most frequent complications were: bronchial obstruction (63.3 %), pneumonia (25 %) and atelectasia (6 %). There died eight breast-fed babies (2,6 %). The reasons of death were: pneumonia and sepsis 4/8, sepsis 3/8 and a case for Acute respiratory Distress syndrome. Conclusions: The majority of the breast-fed babies under of 6 months, were defined as probable cases of Whooping Cough. We found a prevalence of cases confirmed of 6 %. They were hospitalized more in the springs months and summer. The most frequent epidemiological contact were the parents and of them the mother. The majority of the breast-fed babies under of 6 months were had no full complete dose of vaccine DTPw. The lethality was 2.6 %.Key words: Whooping Cough/nursing under 6 months/ clinical epidemiological characteristics.

    INTRODUCCINLa Tos Ferina, es una enfermedad respiratoria aguda causada por la bacteria Bordetella pertussis, patgeno exclusivamente humano y de distribucin universal. Se estima que la enfermedad tiene una incidencia mundial de 50 millones por ao (90% de los casos ocurren en pases en vas de desarrollo) y es una de las causas ms frecuentes de muerte por enfermedad inmunoprevenible, llegando de 300, 000 a 400,000 muertes por ao, sobre todo en lactantes menores de 1 ao (1- 4).

    La introduccin de la vacuna a clulas enteras, fue altamente efectiva en disminuir la incidencia de la enfermedad en los aos setenta; pero en los ltimos 15 aos se ha reportado un aumento de la incidencia de la enfermedad en varios pases como: Estados Unidos, Canad, Italia, Japn, Argentina y Costa Rica entre otros (2,5) .

    Se ha observado de manera general, que la enfermedad ha mostrado un cambio en la edad de presentacin: Mientras que en la era pre-vacunal, la enfermedad afectaba mayormente a los nios menores de 5 aos, actualmente el grupo ms vulnerable y con mayor porcentaje de complicaciones corresponde a los lactantes menores de un ao (2,5), siendo la fuente ms

    importante de contacto los adolescentes y adultos, quienes se han convertido en un importante grupo susceptible a la enfermedad y que suelen presentar formas atpicas de la misma ( 6-9) .

    La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que al menos 27 millones de nios no recibieron la primo vacunacin de DPT en el 2004 (10). En Amrica Latina, segn la Organizacin Panamericana de Salud (OPS), la vacunacin contra Tos Ferina estimada a travs de las tres dosis de DPT en el primer ao de vida, ha tenido un fuerte impacto positivo en reducir la incidencia de la enfermedad.

    Para el 2007 la cobertura en las Amricas fue del 93%, pese a ello se han reportado epidemias recientes en Argentina (2006-2007), Costa Rica (2006-2008) e importantes incidencias de casos en Colombia, Venezuela y Panam. Estos datos demuestran que a pesar de la reduccin significativa de la incidencia de la enfermedad desde la era pre-vacunal y a pesar de las altas coberturas alcanzadas en los pases, la B. pertussis ha seguido circulando entre los adolescentes y adultos, quienes han seguido trasmitiendo la enfermedad a los lactantes no inmunizados o parcialmente inmunizados.

    Se han propuesto varios factores para explicar este aumento de incidencia: La disminucin de la inmunidad con la edad, cambios en el microorganismo, el efecto de la vacunacin en la dinmica de la infeccin y el mayor reporte de casos logrado gracias a mejoras en los mtodos diagnsticos (4).

    La sospecha clnica de infeccin por Bordetella pertussis depender del grupo etario, del estado previo del sistema inmunolgico y de la historia previa de vacunacin. El cuadro clnico tpico de la enfermedad se debe sospechar en pacientes de por lo menos dos semanas de evolucin acompaados de: tos paroxstica (en quintas), estridor agudo inspiratorio al final del paroxismo o vmitos posteriores a la tos (tos emetizante). En los menores de un ao, las infecciones por B. pertussis pueden presentarse sin las caractersticas tpicas descritas, sino bajo la forma de apneas, cianosis, dificultad respiratoria inespecfica o bradicardia. En nios, adolescentes y adultos, el nico sntoma puede ser tos prolongada (4, 11).

    Las complicaciones de la enfermedad son ms frecuentes en los lactantes menores de un

    Castillo ME y col.22

  • ao y pueden presentarse como: Neumona, apneas, encefalopata, convulsiones, hemorragia subconjuntival, falla en el crecimiento (por vmitos post tos), hipertensin pulmonar y prolapso rectal. En el adolescente y adulto las complicaciones incluyen: Incontinencia urinaria, prdida de audicin, hernia inguinal, neumotrax, aspiracin, fractura de costillas, diseccin de cartida, y neumona (4). Se ha reportado raramente muerte.

    Los lactantes menores de un ao constituyen el 50 a 70 % de los casos diagnosticados y la mayora de muertes se produce entre lactantes no inmuni-zados (12). De ellos los lactantes menores de 6 meses tienen mucho mayor riesgo de mortalidad por esta enfermedad. Aproximadamente 1 de cada 200 nios menores de un ao y que han sido hospitalizados mueren a consecuencia de este cuadro (13) .

    En una revisin clnico patolgica se observ que las causas directas de muerte de tos convulsiva en el total de pacientes en los que se realiz autopsias fue: Bronconeumona (57.14%), edema cerebral (19.4%), empiema pleural (9.52%), lceras gstricas sangrantes (9,52%), meningitis purulenta (4,76%) y neumotrax bilateral (4,76%) (14).

    Para el diagnstico definitivo de la enfermedad, existen diferentes tcnicas de laboratorio, como: Cultivo, inmunofluorescencia directa (IFD), serologa y Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR); que han contribuido con un mejor reporte de los casos. A pesar de ello, son tcnicas muy susceptibles de ser afectadas en su sensibilidad por diversos factores como: retraso en la toma de muestra, problemas de transporte, contaminacin de la muestra, tcnicas en la toma de muestra, estadio de la enfermedad, exposicin previa al organismo, inmunizacin previa, administracin previa de antibitico.

    Idealmente se obtiene la muestra a travs de aspirado nasofarngeo y si no es posible, se toma mediante un hisopado nasofarngeo con un hisopo estril de alginato de calcio o dacrn (4, 6, 15,16) .

    El cultivo sigue siendo el estndar de oro, con una especificidad del 100% pero con una baja sensibilidad. Esta es mayor en la fase prodrmica o primera semana de enfermedad (80-90%), reducindose a 1-3% despus de las 2 a 3 semanas de tos. La inmunofluorescencia directa tiene una sensibilidad de 10 - 50% y especificidad hasta 90% (4) .La tcnica de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) es una tcnica que ha mejorado la

    sensibilidad del diagnstico sobre todo en circunstancias donde la probabilidad de aislar el germen por cultivo es baja, con valores de 73 a 100% de sensibilidad y 85,9% de especificidad. Cada protocolo requiere validacin para evitar resultados falsos positivos (17-21 ) .

    La serologa es especialmente til en el diagnstico tardo de tos prolongada en adolescentes y adultos, con los resultados de cultivo y PCR negativos. La serologa no es til en nios menores de 2 aos pues ellos no desarrollan anticuerpos medibles. El test serolgico ms especfico es dosaje de IgA o IgG para toxina pertusica, que puede permanecer por cuatro meses en 82% de los casos dentro de un ao de infeccin (22) .

    Existe un notable subregistro de casos de Tos Ferina en Amrica Latina, probablemente por las dificultades diagnsticas que hemos hecho mencin, al inadecuado reporte, agregndose el costo elevado de las tcnicas diagnsticas modernas.

    En el Per, tos ferina es una enfermedad de notificacin obligatoria. Los casos registrados de la enfermedad en los ltimos 3 aos muestran un aumento de casos notificados, pero el registro de casos confirmados es muy inferior al esperado; as tenemos que para el 2008 el nmero de casos notificados fue de 1148, de los cuales 415 fueron probables y solo 54 casos confirmados de tos ferina por cultivo o inmunofluorescencia directa (IFD) (MINSA-DGE-RENACE).

    Segn reporte de la Oficina General de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud, para el ao 2008, en promedio la cobertura de vacuna DPT (Difteria, Pertussis, Ttanos), en el pas fue de 92%.

    por otro lado, en un estudio epidemiolgico de sndrome coqueluchoide en lactantes menores de 6 meses, se observ que el 53% de los afectados mostraron un calendario de vacunacin incompleto con relacin a su edad (23).

    Con el objetivo de conocer mejor las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y vacunales de los lactantes menores de 6 meses que son los que ms frecuentemente se hospitalizan con el diagnstico de Tos Ferina , se seleccionaron tres hospitales de Lima de tercer nivel de atencin:1. El Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN),

    que por sus caractersticas se convierte en

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. 23

  • un hospital peditrico de referencia a nivel nacional;

    2. El Hospital de Emergencias Peditricas (HEP).3. El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

    (HNDAC) -que atiende a nios y adultos- ; donde se llev a cabo el presente estudio .

    MATERIAL Y MTODOSSe realiz un estudio descriptivo, para lo cual se solicit a la Unidad de Estadstica de cada hospital, la relacin de las historias clnicas con diagnstico de egreso de Sndrome Coqueluchoide (CIE10) y/o Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses que estuvieron hospitalizados en tres instituciones de salud: INSN, HEP y el HNDAC; durante el periodo 2003 2008 para su respectiva ubicacin y revisin. Se recolectaron los datos de las historias clnicas en una ficha elaborada ex profeso .

    Para fines de nuestro estudio el diagnstico final de Tos Ferina, se realiz con base en las definiciones operativas para dicha enfermedad, vlidas para la vigilancia nacional a travs de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica utilizadas por la Oficina General de Epidemiologa del MINSA (24):

    Caso probable:a) En nios menores de tres meses:

    Cuadro clnico inespecfico de infeccin de va respiratoria alta, llegando hasta la cianosis y apnea desencadenados por estmulos (alimentacin por ejemplo), con antecedente de contacto con caso probable de tos ferina.

    b) En mayores de tres meses: Cuadro caracterizado por tos mayores o iguales a 2 semanas y con uno o ms de los siguientes signos: Paroxismo de tos, estridor inspiratorio, vmitos despus de la tos y sin otra causa aparente que explique esa enfermedad.

    Caso confirmado: Caso probable confirmado por laboratorio (cultivo o IFD) y/o con nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio.

    Contacto epidemiolgico: Persona con tos por un tiempo igual o mayor de 2 semanas que cohabite con el lactante.

    Criterios de Inclusin: Todas las historias de los pacientes hospitalizados en el INSN, HEP y HNDAC

    en el periodo 2003 -2008, con el diagnstico de egreso de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, cuyos datos cumplan las definiciones operativas de casos (caso probable, caso confirmado o con nexo epidemiolgico).

    Criterios de Exclusin:Lactantes menores de 6 meses hospitalizados con enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas, e inmunodeficiencias.

    Los datos obtenidos se procesaron en el paquete estadstico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versin 15.0, para realizar los anlisis de frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas, obtencin de medidas de resumen en el caso de datos numricos y elaboracin de cuadros de una sola entrada y de doble entrada.

    RESULTADOS Durante el periodo 2003 al 2008 se ubicaron 589 historias clnicas de lactantes menores de 6 meses, hospitalizados con el diagnstico de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, en los tres hospitales de Lima incluidos en el estudio. De las 589 historias, 314 correspondieron al INSN, 234 al Hospital de Emergencias Peditricas HEP y 41 historias al HNDAC.

    Con base en los criterios de inclusin y definiciones operativas utilizados en el presente estudio, 312/589 (53%) historias correspondieron al diagnstico de egreso de Tos Ferina. De ellos, 193 casos fueron del INSN ( 61.5% ), 100 casos del HEP (42.7% ) y 19 casos del HNDAC (46.3%). De los 312, 19 (6%) fueron casos confirmados: 4 por cultivo y 15 por IFD y 293 (94%) fueron definidos como casos probables.

    Con respecto a la frecuencia de hospitalizaciones por meses y aos, se observ que se hospitalizaron lactantes menores de 6 meses con tos ferina en todos los aos incluidos en el estudio, con un pico de casos de pacientes hospitalizados en el ao 2004, con 110/312 (35,3%). En segundo lugar, se hospitalizaron 66/312 (21,2 %) lactantes menores de 6 meses con Tos Ferina, en el ao 2008 (Grfico 1). Por otro lado se apreci que el mayor nmero de casos de hospitalizaciones se realiz en los meses de primavera y verano. As tenemos que, de los hospitalizados en el 2004 el 52,7% (58/110) estuvieron hospitalizados entre los meses de noviembre - diciembre y enero febrero.

    Castillo ME y col.24

  • Grfico 1. Casos de tos Ferina en Lactantes < 6 meseshospitalizados. 2003-2008

    % 100

    90

    80

    70

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    35,3 %(110)

    20.2%(63)

    5,8 %(18)

    3,8 %(12)

    13,8 %(43) 21,2%

    (88)

    2003 2004 2005 2006 2007 2008

    Con relacin a la identificacin del contacto, se encontr que 279/312 (89.4%) de los casos tenan un contacto epidemiolgico positivo, de los 33 restantes, 6 eran menores o iguales a 3 meses de edad con IFD positivo y 27 mayores de 3 meses de edad. Los padres fueron el contacto epidemiolgico ms frecuentemente notificado con 48,2%, de ellos la madre represent el 36,5% (100/274); seguido de los hermanos menores de 12 aos con un 40,5 % (Tabla 1).

    Tabla 1. Contacto epidemiolgico de casos de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses hospitalizados.(n=312) 2003 2008.

    Contacto n= 279 %

    Madre 100 36.5

    padre 32 11.7

    Hermano < de 12 aos 111 40.5

    Hermano > de 12 aos 19 6.9

    Tos 37 13.5

    Otro 44 16.1

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. 25

  • Respecto a las dosis de vacuna DTPw recibidas por los pacientes incluidos en el estudio, para efectos del presente trabajo, se estratific a los lactantes en dos grupos etarios: lactante menor o igual a 3 meses y lactante mayor de 3 meses de edad. Los resultados mostraron que en los menor o igual a 3 meses el 79% (192/242) de lactantes no tenan ni una sola dosis de DTPw. De 70 lactantes mayor de 3 meses, el 30% no tenan las dosis de vacuna DTPw adecuadas para su edad al momento de enfermarse (Tabla 2).

    Tabla 2. Estado vacunal de casos de Tos Ferina en lactantes menor de 6 meses hospitalizados.(n=312) 2003 2008

    Edad Caso Probable Caso Confirmado Vacuna DTPw

    IFD Cultivo 1 dosis 2 dosis 3 dosis Ninguna

    3 m. 242 15 3 45 5 - 192

    > 3 m. 70 - 1 23 24 2 21

    En cuanto a los diferentes signos y sntomas presentados por los pacientes incluidos en nuestro estudio, en orden de frecuencia tenemos: paroxismos de tos 279/312 (89,4%), cianosis 255/312 (81,7%), dificultad respiratoria 160/312 (51,3%) y rubicundez 124/312 (38%); como las manifestaciones ms frecuentes. As mismo se observ que los lactantes menor o igual a 3 meses fueron los que presentaron con ms frecuencia signos de gravedad, como: cianosis 200/255 (78.4%), dificultad respiratoria 127/160 (79.35%), dificultad para lactar 47/56 (83.9%) y apnea 19/21 ( 90%) (Tabla 3).

    Tabla 3. Signos y Sntomas presentados por los casos de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses hospitalizados (n = 312). 2003 2008.

    Presentacin Clnica 3 meses > 3 meses Total % Total

    Paroxismo de tos 213 66 279 89.4

    Cianosis 200 55 255 81.7

    Dificultad respiratoria 127 33 160 51,3

    Rubicundez 99 25 124 38

    Vmitos post tos 67 17 84 27

    Dificultad para lactar 47 9 56 18

    Apnea 19 2 21 7

    Con respecto a las complicaciones se observ que 198/312 (64 %) presentaron Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo (SOBA) como la complicacin ms frecuente, siendo 148 de ellos de 3 meses; la segunda complicacin ms frecuente fue neumona con 77 /312 (25%) pacientes con este diagnstico, de los cuales 60 eran de 3 meses de edad. Por otro lado se encontr que 20 lactantes se complicaron con atelectasia y 15 de ellos eran de 3 meses de edad (Tabla 4).

    Castillo ME y col.26

  • Tabla 4. Principales complicaciones en lactantes menores de 6 meses hospitalizados por Tos Ferina (n = 312). 2003 2008.

    Complicacin 3 meses > 3 meses Total % Total

    SOBA 148 50 198 64

    Neumona 60 17 77 25

    Atelectasia 15 5 20 6

    Convulsiones 1 1 2 0.6

    Hernia umbilical 3 0 3 1.6

    Muerte 5 3 8 2.6

    Finalmente de los 312 pacientes con tos ferina incluidos en el estudio, ocho con diagnstico de tos ferina probable fallecieron, lo que represent una tasa de letalidad del 2,6%. Cinco de los fallecidos eran menor o igual a 3 meses de edad y tenan un tiempo de hospitalizacin menor de 10 das al momento del deceso. Las principales complicaciones que presentaron los lactantes fueron: Neumona, miocarditis, encefalopata y convulsiones (Tabla 5). Las causas de fallecimiento fueron: Neumona y sepsis 4/8 , sepsis con falla multiorgnica 3/8 y un caso falleci por Sndrome de Distress respiratorio Agudo.

    Tabla 5. Caractersticas de los lactantes menores de 6 meses fallecidos por Tos Ferina probable. (n = 312).2003 2008.

    N Edad (meses)Tiempo de

    Hospitalizacin ( das) presentacin Complicacin Contacto

    1 4 27Paroxismo de tos, cianosis, dif. respiratoria

    Neumona, atelectasia,

    convulsiones

    Hermano >12 aos

    2 4 12Paroxismo de tos, cianosis, apnea

    Neumona No precisado

    3 1 3Paroxismo de tos, cianosis, apnea

    Neumona, miocarditis

    Hermano < 12 aos

    4 1 7Paroxismo de tos, cianosis, apnea

    Neumona, encefalopata

    hipxica.Madre

    5 1 7Paroxismo de tos, dif. lactar, dif.respiratoria

    Neumona, miocarditis

    Madre

    6 2 9Paroxismo de tos, cianosis, dif. para lactar

    Neumona, miocarditis,

    SOBA

    Nio < 12 aos

    7 1 5Paroxismo de tos, cianosis, dif. respiratoria

    Neumona Hermano < 12 aos

    8 4 32Paroxismo de tos, cianosis, dif. respiratoria

    Neumona Madre

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003 -2008. 27

  • DISCUSIN La Tos Ferina o Coqueluche es una infeccin respiratoria aguda de etiologa bacteriana producida por un bacilo pleomorfo gramnegativo: Bordetella pertussis. Esta enfermedad es de distribucin mundial y permanece endmica en muchos pases en vas de desarrollo, con periodos epidmicos cada 3 a 5 aos (25 26). En el mundo es considerada una de las diez causas de muerte en nios menores de un ao de edad (27, 28). Sin embargo, hay que resaltar que el reporte de la incidencia de Tos Ferina es considerablemente baja, existiendo un subregistro en muchos pases del mundo, porque muchos casos no se reconocen o no se comunican, no hay pruebas diagnsticas disponibles de fcil acceso o son costosas; por lo que el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), calcula que los casos notificados representan solo el 10% del nmero real de casos (26,29). En Uruguay se realiz un estudio prospectivo, donde demostraron ms casos de Tos Ferina en 16 meses, que el total de los casos reportados por el Ministerio de Salud Pblica de ese pas los 4 aos anteriores al estudio (30).

    En nuestro pas, la Tos Ferina es de notificacin obligatoria a la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud; pero las cifras comunicadas de las diferentes instituciones de salud parecen alejadas de la realidad, existiendo probablemente un marcado sub-reporte, pues no todos los hospitales notifican los casos sospechosos o confirmados de esta infeccin, debido al desconocimiento de la notificacin obligatoria o de las definiciones operacionales como de las limitaciones de las pruebas diagnsticas.

    Antes de la introduccin de la vacuna, la Tos Ferina era una enfermedad en preescolares, con gran morbimortalidad en los nios. Desde 1940, ao en que fue licenciada la vacuna celular estndar contra Bordetella pertussis, combinada con toxoides tetnico y diftrico (DTPw) en USA, se observ una importante reduccin en las tasas de morbimortalidad, principalmente en este grupo etario (25). Sin embargo, la introduccin de esta vacuna y los esquemas en los calendarios vacunales, varan de pas en pas.

    En los ltimos 15 aos varias publicaciones internacionales hacen referencia al incremento de los casos de enfermedad por Tos Ferina. Los CDC notifican que durante los aos 2001- 2003 se reportaron 28,998 casos de Tos Ferina

    correspondientes a 50 estados y al distrito de Columbia (USA), de ellos 69% (20,008) de los casos reportados fueron confirmados y el resto quedaron como casos probables. Segn estos reportes se observ que la incidencia anual de Tos Ferina entre las personas de 10 a 19 aos se increment de 5.5/100,000 en el 2001, a 6.7/100,000 en el 2002 y 11/100,000 en el 2003 (31). Se postulan 5 posibles hiptesis de este incremento: 1) Cambios genticos en Bordetella pertussis que hacen a las vacunas menos efectivas, 2) Potencia disminuida de la vacuna pertussis 3) Disminucin de la inmunidad de rebao, 4) Mayor agresividad de la Tos Ferina 5) Mejor disponibilidad de test de laboratorio para diagnosticar en algunos lugares (32).

    Este resurgimiento de la Tos Ferina en la era post vacunal ha mostrado un cambio epidemiolgico: En la era prevacunal la Tos Ferina afectaba preferentemente a los nios menores de 5 aos, quienes se contagiaban entre s. Actualmente la mayora de los casos de tos ferina se concentran en los menores de un ao, principalmente en los menores de 6 meses; y en los adolescentes y adultos, quienes presentan cuadros clnicos que pueden no ser sugestivos del diagnstico, siendo estos ltimos los reservorios de este germen y la principal fuente de contagio para los menores de un ao (6, 11, 25,30).

    A pesar de buenas coberturas vacunales en la edad adecuada y estrategias de control, la tos ferina sigue siendo un problema en muchos pases, siendo la diferencia entre la era pre-vacunal y post-vacunal el cambio del comportamiento epidemiolgico como se ha mencionado en prrafos anteriores. Tal es el caso de pases vecinos al nuestro, como Chile, en donde a pesar de la consecuente disminucin de la infeccin por B. pertussis por efecto de la inmunizacin, an existen brotes epidmicos cada 2 a 3 aos, constituyndose en un importante problema de salud pblica, considerando que es la enfermedad prevenible por vacuna ms prevalente en los menores de un ao (11).

    En nuestro pas se vacuna regularmente contra Tos Ferina desde 1978, como parte del calendario de vacunacin del Ministerio de Salud, reportndose buenas coberturas en los ltimos aos; as tenemos que para el ao 2008 en promedio la cobertura para DTPw en el pas fue de 92% (segn reporte de la Oficina General de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud). A pesar de coberturas aceptables, se notifican endmicamente casos

    Castillo ME y col.28

  • de Sndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina, con brotes epidmicos, como report la DGE/MINSA/Per, que en el ao 2004 y 2008, se present actividad epidmica en forma de brotes en la selva, costa central y costa norte del pas a predominio del segundo semestre del ao.

    A pesar que no hay mucha bibliografa en cuanto a infeccin por Bordetella pertussis y estacionalidad, se menciona que hay cierta predominancia en los meses de primavera y verano. Hay, sin embargo, otros reportes de la literatura donde diferentes patrones estacionales se han descrito para la infeccin por Tos Ferina, e incluso algunas no han encontrado ningn patrn definido; como en un estudio de una serie de casos, donde no hubo diferencias en la incidencia de B. pertussis en los meses clidos y en los meses de invierno ( 33). Otros estudios han demostrado que la mayor incidencia de pertussis Tos Ferina no es en la poca de invierno, como si lo es el virus respiratorio sincitial; sino mas bien en los meses calurosos (27, 34,35) .

    En nuestro estudio se observ que en la mayora de los meses de los aos estudiados, se hospitalizaron lactantes menores de 6 meses de edad con Tos Ferina, siendo mayor el nmero de hospitalizaciones en el ao 2004 y 2008 respectivamente. As mismo se encontr que el mayor nmero de casos se hospitalizaron en los meses de primavera y verano.

    por otro lado con respecto a cobertura de vacuna DTPw de los lactantes menores de 6 meses incluidos en el estudio, observamos que los lactantes menor o igual a 3 meses que fueron los que ms se enfermaron por Tos Ferina (234/312), 79% de ellos no tuvieron ninguna dosis de vacuna DTPw, cuando segn el calendario del Programa Ampliado de Inmunizaciones, deben por lo menos haber recibido una dosis. De 70 lactantes mayores de 3 meses, el 30% no tenan las dosis de vacuna DPTw adecuadas para su edad al momento de enfermarse, por lo que no estaban protegidos. Podra existir sesgo ya que se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, y los datos fueron tomados de una historia clnica. Sin embargo, nuestros resultados son similares a los encontrados en otros estudios.

    En estudios similares realizados en Amrica Latina, se reporta que de una cohorte de 200 lactantes con Sndrome Coqueluchoide, 30 fueron diagnosticados con B. pertussis; de los cuales el 73% fueron menores de 6 meses, de ellos

    40 % no haban recibido ninguna dosis de vacuna DTPw, 40% una dosis, 13 % 2 dosis y solo 7% las tres dosis completas (30) . Donoso y col, reportaron en otro estudio que de 15 nios con infeccin por B. pertussis, 14 de ellos eran menores de 3 meses y de ellos 6 eran neonatos, solo uno era mayor de tres meses. Todos los pacientes tenan su calendario de vacunas al da de acuerdo a su edad, de esta forma 10 de ellos no haban logrado recibir ninguna dosis de vacuna al momento de enfermarse (11). Por otro lado en Argentina, Romanin y col. reportaron en su estudio que 51% de los casos de tos ferina fueron menores de 4 meses. Adems 53% (63/120) tenan vacunacin completa para la edad y 28% (34/120) lactantes menores de 3 meses no tenan ninguna dosis (27). Bisgard report que de 715 menores de un ao, el 57% no haban recibido ninguna dosis (36).

    Finalmente en otro estudio de 2,238 casos confirmados, el 95.5% no haba recibido la vacuna de Tos Ferina. Slo 27 individuos fueron apropiadamente inmunizados con tres o cuatro dosis al momento en que ellos contrajeron la enfermedad (33).

    Estos resultados demuestran que los lactantes menores de 6 meses y principalmente los lactantes menores o iguales a 3 meses, son los mas vulnerables a enfermarse por tos ferina, ya que al enfermarse a una edad tan temprana no permite por un lado, completar sus dosis de vacuna DTPw para estar protegidos y por otro la proteccin por anticuerpos maternos se pierde muy rpido, como al mes de vida (29).

    La inmunizacin universal de todos los nios menores de 7 aos con vacuna antipertsica es fundamental para controlar esta enfermedad. Se sabe que la eficacia de la vacuna es en promedio de 80% con las tres dosis de primo vacunacin, indicada en la mayora de los calendarios vacunales de los pases a los 2, 4 y 6 meses de edad, brindando una proteccin aproximada de 5 a10 aos. La proteccin va disminuyendo con la edad, lo que hace que los adolescentes y adultos se vuelvan susceptibles de enfermar por tos ferina generalmente con cuadros clnicos leves y a su vez sean los responsables de la trasmisin a los lactantes no protegidos por la vacuna (27).

    Con respecto a los contactos intradomiciliarios, los padres fueron los ms frecuentes y de ellos la madre con 36.5 %. Resultados similares se reportan en otros estudios (23,30,36,37).

    Estudio Clnico Epidemiolgico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima Per durante los aos 2003-2008. 29

  • As mismo en el estudio realizado se observ que despus de los padres los hermanos menores de 12 aos son una fuente importante de contagio; esto podra deberse a la pobre cobertura vacunal de los refuerzos a los 18 meses y 4 aos de edad en nuestro pas, que permitira que a esta edad los pacientes no vacunados sean susceptibles a enfermar y contagiar.

    En relacin a los signos y sntomas los ms frecuentemente reportados en el estudio fueron: Paroxismos de tos, cianosis y dificultad respiratoria. Se observ adems que los lactantes menores o iguales a 3 meses fueron los que presentaron con ms frecuencia signos de gravedad como: Apnea, dificultad para lactar, dificultad respiratoria y cianosis. Si bien es cierto la mayora de nuestros casos son casos sospechosos de Tos Ferina, estos hallazgos clnicos son similares a los reportados en otros estudios, como en el estudio de Quian y col (30) en el que los casos reportados de tos ferina presentaron con mayor frecuencia: paroxismo de tos, tos emetizante y apneas. Donoso (11) mostr como sntomas predominantes en la totalidad de casos: Tos paroxstica, cianosis y apneas. Otro estudio de Heininger y col (33) mostr que los signos y sntomas ms frecuente en menores de 6 meses fueron tos paroxismal, vmitos despus de la tos y fiebre.

    En nuestro estudio las complicaciones que ms se reportaron fueron: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo (SOBA), con 64% siendo 148 de ellos lactantes menores o iguales a 3 meses de edad, seguido en orden de frecuencia de neumona, de los cuales el 78% eran en menores o iguales a 3 meses de edad.

    En otros estudios se reportaron que las complicaciones ms frecuentes asociadas a tos ferina en lactantes menores de 6 meses era coinfeccin con virus respiratorio sincitial (VRS) y bronconeumona, adems de hipertensin pulmonar (11). Heinenger report 5.8% de pacientes complicados, lo cual fue ms significativo en menores de 6 meses. La mayora de las complicaciones fueron neumona 25.5% y apnea 12.6%. Adems report un caso de 4 meses de edad que present falla cardiopulmonar (33). En otro estudio multicntrico, de lactantes hospitalizados, 71 % eran menores de 3 meses, 60% de ellos presentaron apnea y 14% neumona (36).

    En la literatura se describe coinfeccin de Tos Ferina con otras infecciones virales como: VRS,

    adenovirus, Influenza. Muchos de los casos reportados de Tos Ferina ocurren durante los meses epidmicos de VRS, frecuentemente en la poca invernal, llevando a un riesgo incrementado de hospitalizacin por coinfeccin de VRS y pertussis, incrementndose ms el riesgo, sobre todo en los prematuros (30, 34).

    En nuestro estudio se encontr que la complicacin ms frecuente, principalmente en los lactantes menores o iguales a 3 meses fue el Sndrome de Obstruccin Bronquial Aguda (SOBA) y si bien no se realiz estudio de virus respiratorios en esta poblacin, la frecuencia tan alta de sibilancias podra explicarse como resultado de una infeccin viral con la posibilidad de una coinfeccin con B. pertussis o bien que se haya realizado un sobre diagnstico de SOBA en los pacientes. Estos datos hacen necesario realizar un estudio etiolgico de virus respiratorios en los pacientes con tos ferina probable y de coinfeccin en los casos de tos ferina confirmada.

    La tasa de letalidad encontrada en nuestro estudio fue de 2.6%, los fallecidos principalmente fueron menor o igual a tres meses con Tos Ferina probable, con punto de partida de neumona y sepsis.

    Romanin report una letalidad de 5.1%, en lactantes con Tos Ferina, que eran inmunocompetentes y menores de 4 meses de edad (27). Bisgard report 7 fallecidos, de los cuales 6 fueron menores de 3 meses, con una tasa de letalidad de 1.5 % (36).

    A pesar de las limitaciones de un estudio de este tipo, y las limitaciones del diagnstico, podemos observar que el comportamiento epidemiolgico de Tos Ferina en nuestro pas es similar a lo que ocurre en el resto del mundo, en los ltimos aos.

    CONCLUSIONES 1. La mayora de los lactantes menores de

    6 meses hospitalizados, fueron definidos como casos probables de tos ferina.

    2. Los lactantes menor o igual a 3 meses fueron los que ms se hospitalizaron por tos ferina y los que presentaron ms complicaciones.

    3. La mayora de los lactantes menor de 6 meses no estaban adecuadamente protegidos con vacuna DTPw al momento de la hospitalizacin.

    4. El contacto epidemiolgico ms frecuentemente identificado fueron los padres y de ellos la madre.

    Castillo ME y col.30

  • 5. Se hospitalizaron mayor nmero de lactantes menor de 6 meses por Tos Ferina en los meses de primavera y verano.

    6. La letalidad fue de 2.6%, representando los lactantes menor igual a 3 meses ms del 50% de los fallecidos.

    RECOMENDACIONESFinalmente se debe mejorar la red de vigilancia clnica y de laboratorio, implementando la tcnica de PCR para B. pertussis que permita mejorar la positividad del diagnstico y disminuir los casos probables para de esta manera tener un conocimiento lo ms cercano a lo real de la carga de la enfermedad en el escenario actual del

    pas. Paralelamente hay que fortalecer la primo vacunacin en los lactantes menores de un ao, para mantener coberturas ptimas de 100%, as como los refuerzos a los 18 meses y a los 4 aos.Tal y como lo sugiere la Global Pertussis Initiative, se debe reforzar la vacunacin a los 18 meses y 4 aos ya que las coberturas vacunales en estos grupos etarios son muy bajas en el Per. Sin embargo, aunque se lograra una adecuada cobertura en estos grupos, la vacunacin de adolescentes y adultos, personal de salud, y contactos de un recin nacido, son estrategias paralelas y sumatorias, muy importantes para lograr el control definitivo de la enfermedad en nuestro pas.

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