Universidad de Santiago de Chile.

Hospital de Enfermedades Infecciosas.Dr. Cristián Montenegro.

24 Abril 2007

Historia.

• Inscripciones cuneiformes de Akkadian.

• Patogenia de la fiebre = Hipócrates.

• Edad media.

• Harvey en el siglo 18.

• Claude Bernard = procesos metabólicos.

• Wunderlich en 1868 = “El curso de la temperatura en las enfermedades”.

Indice.Indice.

Síndrome febril.

• Definición y teminología.• Componentes térmicos del organismo.• Termometría clínica.• Valores normales de temperatura. • Fisiología de la regulación de la temperatura• Mecanismos para la pérdida de calor.

Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia.• Causas de fiebre.

Indice.

Síndrome febril

• Fisiopatología de la fiebre.

• Pirógenos exógenos y endógenos.

• Reactantes de fase aguda.

• Concepto de curva febril y tipos de curva febril

• Concepto de síndrome posagresión.

• Consecuencias de la fiebre.

• Tratamiento de la fiebre.

Definición y terminología.

• Fiebre: elevación anormal de la temperatura central, debido a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o bien, interferencia en su disipación.

• Síndrome febril: conjunto de síntomas y signos que acusa el enfermo que tiene fiebre.

• Respuesta febril: reacción fisiológica compleja a la enfermedad, que involucra citocinas, reactantes de fase aguda, cambios endocrinológicos, inmunitarios y fisiológicos.

Síndrome febril.

• Sensación de calor, calorfríos, cefalea, malestar general, decaimiento, sed, polialgias, anorexia. Fascies rubicunda y sudorosa, taquicardia (aumenta en 10 a 25 pulsaciones por aumento en 1 grado de Tº), polipnea (4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre), hipotensión, lengua saburral y sequedad de boca, orina escasa y oscura, piel caliente, soplo sistólico de eyección.

Componentes térmicos del organismo.

• Núcleo: constituido por los órganos contenidos en las tres cavidades corporales: craneal, toráxica y abdominal. Mantiene temperatura constante dependiente del metabolismo y de las diferencias de flujo sanguíneo en los distintos órganos.

• Corteza: constituida por el resto del organismo. Mantiene temperatura variable.

Termometría clínica.

• Distinguir entre la salud y la enfermedad.

• Influida por:– Variabilidad del observador.– Variabilidad anatómica.– Variabilidad fisiológica

Variabilidad del observador

• Confiabilidad y calibración de los termómetros = 1/4 de los termómetros dan valores inexactos a los 8 meses (Abbey y cols 1978).

• Colocación adecuada del bulbo de temperatura = 0,95º de diferencia entre el fondo de la cavidad sublingual y el área bajo el frenillo (Erickson 1976).

• Tiempo de colocación del termómetro = 13% de las lecturas alcanzaron el máximo a los 3 min y 90% a los 8 min en mediciones orales con termómetros de mercurio (Nichols y Kucha 1972)

Variabilidad anatómica.• Todas las mediciones son de la corteza,

aproximaciones a la temperatura del núcleo.• Distintas mediciones:

– Rectales: pacientes en equilibrio térmico, influenciada por las heces y dependiente de la circulación esplácnica, pero es el gold estandar actualmente.

– Orales: gran experiencia y difusión, rama de la carótida externa, requieren cooperación y un termómetro personal.

– Palpatoria: doble de posibilidad en un menor de 2 meses, de estar febril en la consulta, cuando se registró la fiebre con un termómetro v/s la palpación materna (Banco y Veltri 1984). Sensibilidad 73,9% y especificidad 85,6% para detectar fiebre > o = 38º (Bonadio y cols 1990).

Variabilidad anatómica.

• Distintas mediciones: – Timpánicas: irrigada por una tributaria del hipotálamo,

se mida a través de termómetros infrarojos que miden temperatura tisular del conducto auditivo o estiman la temperatura de arteria pulmonar. Existe una mala correlación con mediciones simultáneas orales y rectales.

– Axilar: buena confiabilidad en los RN, pero debe mantenerse el termómetro por no menos de 5 min, tardan mas en alcanzar su cenit por lo que se recomienda su abandono en la práctica habitual ambulatoria.

Variabilidad fisiológica.

• Existen algunas condiciones que modifican la temperatura del núcleo en forma fisiológica:– Ritmo circadiano: min:6:00 - max:17:00 a

18:00.

– Edad: menor en ancianas.

– Ciclo menstrual: 0,5ºC mayor en la ovulación.

– Ejercicio físico.

– El exceso de ropa y los ambientes calurosos pueden elevar la temperatura de los RN a rangos febriles.

Valores normales de temperatura.

• Oral: Prom: 36.8ºC (36.0ºC - 37.8 ºC).• Axilar. Prom: 36.5ºC (36.5ºC - 37.5 ºC).• Rectal: Prom: 37.3ºC (36.3ºC - 38.2 ºC). Se

estima que la temperatura rectal es mayor a la oral en 0,4ºC (Rabinowitz 1996).

• Timpánica: no corregida 0,8 ºC menor a la rectal (Erickson y Kirklin 1993) y la corregida es 0,4ºC > rectal y 0,2ºC < oral (Togawa 1995).

• NO SE PUEDE CONVERTIR TEMPERATURAS ORALES A AXILARES POR LA GRAN VARIABILIDAD EXSTENTE

Fisiología de la regulación de la temperatura.

Receptores cutáneos.

Sistema espinotalámico - Temperatura sanguínea.

Centro termorregulador (centro del calor y frío).

Disipación o retención del calor.

Mecanismos para la pérdida de calor.

• Conducción: transferencia directa del calor de una molécula a otra.

• Radiación: Transferencia del calor a través del aire o vacío.

• Convección: transferencia de calor a través de la circulación de corrientes de aire.

• Evaporación: gasto de calor al convertir el agua en vapor.

Conceptos de febrícula, fiebre e hiperpirexia.

• Febrícula: cuando la temperatura axilar del núcleo es entre 37.5 y 38ºC.

• Fiebre: cuando la temperatura del núcleo se encuentra entre 38,5 y 40ºC o es superior a 38ºC en 2 mediciones separadas por 8 hrs.

• Hiperpirexia: si la temperatura supera los 41ºC, sin acción de citocinas, sin ritmo circadiano, sin rta a AINEs, sin sudoración (H. Maligna por anestésicos, por drogas, Sd. Neuroléptico maligno, golpe de calor).

Causas de fiebre.

• Inflamaciones:– Agentes físicos.– Agentes biológicos.– Agentes químicos.– Autoinmunidad.

• Necrosis:– Infartos.– Hemólisis.

Causas de fiebre.

• Tumores:– Sólidos.– Hematológicos.

• Metabolopatías:– Gota.– Porfiria.

Causas de ausencia de fiebre.

• Inmunosupresiones (uso de corticoides).

• Diabetes.

• Senilidad.

• Sepsis grave.

• RN grave.

• Uso prolongado de antipiréticos.

Fisiopatología de la fiebre.

Noxa ambiental (pirógeno exógeno).

Estimulación del sistema mononuclear fagocítico.

Pirógenos endógenos (IL-1, IL-6, TNF-, INF).

Activación de la cicloxigenasa.

Producción de PGE2.

Difusión al hipotálamo anterior con cambio en el termostato.

Liberación de citocinas neuronales.

Respuesta autonómica, endocrina y conductual.

Fases del síndrome febril.

• Comienzo: determinada por la generación de calor y la disminución de las pérdidas.

• Estado: elevación térmica propiamente tal.

• Declinación: determinada por el incremento de las pérdidas.

Pirógenos endógenos y exógenos

• Pirógenos

Son las sustancias productoras de fiebre

Pueden ser endógenas o exógenas.

• P. Exógenos:– Sustancias microbianas: LPS, ácido

lipoteitoico, peptidoglicano, enterotoxinas, endotoxinas

Pirógenos endógenos y exógenos

• P. Exógenos: – Acción a través de complejo Ag - Ac,

metabolitos de hormonas esteroidales, complemento, ácidos biliares.

• Mecanismo: estimulación de células monocitos - macrófagos y producción de pirógenos endógenos.

Pirógenos endógenos y exógenos

• P. Endógenos: citoquinas Son polipeptidos producto de células

fagocitarias, células endoteliales, linfocitos B, L. citotóxicos, fibroblastos, células del músculo liso, queratinocitos, células de la glia,

IL 1 , IL 1 , FNT , FNT , INF , IL 6

Reactantes de fase aguda.

• Definición: – Proteínas sintetizadas por los hepatocitos que

modifican su concentración sérica durante el proceso inflamatorio.

• Clasificación: – RFA positivos: Aumentan su concentración.

RFA negativos: Disminuyen su concentración.

Reactantes de fase aguda.• Citocinas (IL-1, IL-6), glucocorticoides e insulina

modulan la actividad de los RFA.

Reactantes de fase aguda.

• Funciones de los RFA: – Antiproteásica: -1 antitripsina y antiquimiotripsina.

– Depuradora: PCR, Haptoglobina, proteína SAA, ceruloplasmina.

– Transportadora: -1 glicopreína ácida.

– Inmunorreguladora: Complemento, PCR.

– Reparadora: fibrinógeno, -1 glicoproteína ácida, -1 antitripsina y antiquimiotripsina.

Concepto y tipos de curva febril.

• Definición: registro de la temperatura corporal a lo largo del día.

• Si bien no existen patrones específicos, determinados tipos de curva febril sugieren algunas alternativas más probables.

Orientación diagnóstica de la fiebre.

Disociación pulso- Tº.................

Fiebre héctica.............................

Fiebre remitente.........................

Fiebre intermitente.....................

Fiebre oscilante..........................

Fiebres recurrentes.....................

• Fiebres entéricas, Neumonia por Micoplasma, Malaria.

• Malaria, Pirelonefritis, Colangitis, Linfoma de Hodgkin, Conectivopatías.

• Endocarditis, brucellosis, neoplasia.

• TBC miliar, Hipertiroidismo.• Gonococia, TBC miliar.• Malaria, fiebres por mordedura

de ratas, Infecciones de visceras huecas.

Síndrome posagresión.

• Definición:

• También conocido como síndrome general de adaptación o estrés, está constituido por el conjunto de alteraciones endocrino -metabólicas, musculares, neurológicas e inmunológicas, que aparecen como respuesta ante determinados agentes agresores

Consecuencias de la fiebre.

• Alteración crecimiento y virulencia bacteriana

• Aumento actividad fagocítica

• Aumento actividad bactericida PMN

• Aumento citotoxicidad linfocitaria

• Aumento del consumo de O2

• Aumento de la demanda calórica y de agua

• Aumento catabolismo proteico

• Depresión de la conciencia

• Convulsiones en suceptibles.

Tratamiento.• Indicaciones:

– Debido al riesgo del paciente:• Lesión coronaria severa.

• Lesión cerebral que contraindique aumento en la PIC.

• Mujer embarazada.

• Niño con historia de crisis febriles.

– Tratamiento sintomático:• Exclusivamente tras conocer el diagnóstico etiológico.

Tratamiento.

• Medidas físicas:– Sábanas o compresas tibias, baños de agua

tibia. Habitualmente indicados en situaciones de hipertermia o frente al fracaso de los antipiréticos farmacológicos.

• Medidas farmacológicas:– AINEs o antiinflamatorios no esteroidales

Clasificación de los antipiréticos.

• Antipiréticos analgésicos: Paracetamol.• Antipiréticos antiinflamatorios.

– Acidos arilcarboxilos.• Salicilatos: ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina.• Fenamatos: ácido mefenámico..• Derivados del ácido nicotínico: ácido niflúmico.

– Acidos arilalacanoicos.• Ácidos arilpropiónicos: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno..• Ácidos arilacéticos: diclofenaco.• Ácidos heteroarilacéticos: Tolmetin.• Ácidos indolacéticos: Indometacina.• Ácidos indenoacéticos: Sulindac.

– Oxicams: Piroxicam.

Hospital Lucio Cordova.