6. insuficiencia arterial aguda
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Insuficiencia Arterial Aguda
Es la interrupcin sbita del flujo arterial con el desarrollo de hipoperfusin e isquemia distal del rgano afectado.Las principales causas son:
Embolismo, trombosis, traumatismo, iatrgeno
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Insuficiencia Arterial Aguda Causas
mbolos es la causa mas frecuente 80% de todos los casos.Dos veces ms frecuente en mujeresSuelen detenerse en bifurcaciones o estenosismbolos cardiacos85-95%, oclusiones mayores a 5mm de dimetro, se alojan en vasos de dimetro mayorAterombolosEn tamaos menores de 5mm de dimetro, se alojan en vasos de pequeo calibre, se caracterizan por dedos del pie azul o pulsos pedos palpables
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Insuficiencia Arterial AgudaTrombosis:
Casi siempre se presentan en vasos con lesiones previas del endotelio vascular:Ateroesclerosis, traumatismo directo.
Afecta lugares de estrechamiento anatmicoEstenosis arterial severaHiperviscosidad, hipercoagulabilidadBajo gasto cardiaco
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Insuficiencia Arterial AgudaFisiopatologa:
Oclusin arterialVasoespasmo reflejoInicio de metabolismo anaerobio (ac. Lctico)Trombosis proximal por aposicinGeneracin de radicales libres AnoxiaMuerte celular
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Insuficiencia Arterial AgudaManifestaciones clnicas
Dolor (Pain)Parestesias Parlisis Palidez Poiquilotermia Pulsos perifricos ausentes
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Insuficiencia Arterial AgudaDOLOR: Primer sntoma 75% de pacientes, sbito intenso y progresivo PARESTESIAS: Indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. AUSENCIA DE PULSOS: Indica una oclusin arterial, nos puede ayudar a encontrar la altura de la obstruccin.PARALISIS: Lesin neurolgica irreversible, signo pronstico POIQUILOTERMIA: Por la reduccin del flujo sanguneo en una extremidad, y la extremidad se enfra .PALIDEZ: Secundaria a la falta de flujo a nivel capilar posteriormente hay piel marmorea por trombosis venocapilar
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Insuficiencia Arterial AgudaDiagnstico
Se realiza en base a los hallazgos clnicos, siendo su topografa fcilmente localizable en base a la identificacin sistematizada de los pulsos arteriales.Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnstico de presuncin, pudiendo confirmarse el mismo por exmenes complementarios.
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Insuficiencia Arterial AgudaClasificacin de severidad:
Reciente.- movilidad conservada, dolor importante, retorno venoso presente.Reversible.- movilidad presente, dolor importante, retorno venoso abolido, llenado capilar ausente, sensibilidad conservada pero disminuidaIrreversible.- Parlisis, anestesia, contractura muscular, trombosis venocapilar y necrosis
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Insuficiencia Arterial AgudaLaboratorios
Generalmente son normalesLeucocitosis de hasta 15 000Se deben solicitar para controlar y detectar trastornos asociados (diabetes, IRC, etc.)
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Insuficiencia Arterial Aguda Gabinete
EKG para descartar cardiopatia asociada, generalmente hay datos de FAEcocardiograma confirma o descarta presencia de trombos en cavidades cardiacas
Doppler
Corrobora el sitio de oclusin y nos ayuda a corroborar el xito del tratamiento
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Insuficiencia Arterial AgudaArteriografa
Es el estndar de oro diagnostico.las imgenes son tpicas: corte brusco de la imagen con menisco cncavo (convexidad hacia arriba) y escasa circulacin colateral en caso de una embolia un corte cupuliforme (convexidad hacia abajo) e irregularidad del resto del rbol arterial con abundante circulacin colateral en casos de trombosis.
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Oclusin arterial agudaDiagnstico diferencial
Trombosis Venosa ProfundaSe diferencia porque el edema es de instauracin rpida, las venas estn llenas, no existe disminucin de la temperatura y se palpan pulsos distales. Flegmasia Cerulea DolensFrecuentemente se asocia a una ausencia de pulsos y gangrena la diferencia es por el edema severo
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Oclusin arterial agudaSndrome De La Pedrada:Presenta un dolor agudo en la cara posterior de la pantorrilla que aparece durante la marcha o al realizar un esfuerzo. Su diagnstico se basa en la aparicin durante el ejercicio y los pulsos son normalesERGOTISMO:Existe el antecedente de contacto con dicha sustancia, aparece a las 2 a 4 horas despus de su toma y se produce un espasmo de las arterias.
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Oclusin arterial agudaTratamiento
Tratamiento quirrgicoEmbolectoma arterial con sonda de Fogarty. Amputacin: Parlisis de la extremidad, isquemia irreversible.
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Insuficiencia Arterial AgudaAMPUTACIN:Lesin neurolgica es irreversibleLesin a otro nivel que compromete la vida
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Insuficiencia Arterial AgudaTeraputica trombolticaLa teraputica tromboltica se administra durante las primeras 72 hrs de ocurrida la trombosis. El catter para este tipo de tratamiento se ubica en forma proximal a la oclusin, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnstico. Durante las primeras 4 horas se administra 4.000 UI/min de Urocinasa, seguida de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48 horas Contraindicada en casos de isquemia severa
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Insuficiencia Arterial AgudaCONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON UROKINASA INTRA-ARTERIAL
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASHemorragia interna activa.Hemorragia o infarto cerebral (3 meses anteriores).Patologa intracerebral.Isquemia severa intolerable.
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Insuficiencia Arterial AgudaCONTRAINDICACIONES RELATIVAS
MAYORES
Traumatismo mayor.Ciruga mayor.Biopsia de rgano.Puncin de vaso no comprensible.Hemorragia gastrointestinal reciente.Hipertensin arterial
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Insuficiencia Arterial Aguda
CONTRAINDICACIONES MENORES
Defectos hemostticos incluyendo hepatopata severa.Embarazo.Edad superior a los 75 aos.Retinopata diabtica hemorrgica.Endocarditis bacteriana
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Insuficiencia Arterial AgudaComplicaciones del tratamiento:
Sndrome de reperfusinSndrome compartamentalInfeccinSangrado
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Insuficiencia Arterial AgudaSndrome de reperfusin:
Medio anaerobio } formacin de ac. LcticoParlisis de la bomba de Na-K } edema celularFormacin de radicales libresLiberacin de mioglobina, CPK,DHL,TGO, PotasioRabdomiolisis
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Insuficiencia Arterial AgudaSndrome de reperfusin:
Formacin de radicales libresLesin endotelial
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Insuficiencia Arterial AgudaSndrome de reperfusinRelacin endotelio-miocito-macrofagoDesarrollo de lesin por reperfusin
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Insuficiencia Arterial AgudaSndrome de reperfusin: se presenta como resultado de la respuesta inflamatoria sistmica, precipitacin de mioglobina y potasio a nivel renal
Insuficiencia renal aguda S.I.R.P.AAcidosis metablicaArritmias cardiaca
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Oclusin arterial agudaSndrome de reperfusin:
Tratamiento:
Bicarbonato IV Abundantes lquidos IVManitol IVAlopurinol VOHeparina IV
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Insuficiencia Arterial AgudaSndrome compartamental:
Es el aumento de la presin intracompartamental secundaria a un aumento en su contenido y/o disminucin del espacio del compartimentoLa presin compartamental de la pierna es de 20 cmH2O
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Oclusin arterial agudaCausas del Sx compartamental:
EdemaFracturasIatrgeno ( vendajes y frulas)tumores
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Insuficiencia Arterial AgudaSx compartamental:
En la pierna hay 4 compartimentosEn la extremidad Superior hay 2En el cuello y abdomen solo 1No hay compartimentos en el muslo ni trax
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Oclusin arterial agudaSx compartamental: cuadro clnico
EdemaDolor intenso desproporcionado a la lesinParestesiasRetardo en el llenado capilarHipotermiaParlisis
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Oclusin arterial agudaSx compartamental
Tratamiento:
Faciotomias descompresivas, con incisiones pequeas en la piel pero amplias en las facias para liberar la presin sobre el paquete neurovascular
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Insuficiencia Arterial AgudaCompartimentos de la pierna:
Tibial anteriorPeroneo o lateralPosterior superficialPosterior profundo