Traumatismo Genitourinario

Dr Csar Porro

10% de los politraumatizados tienen afeccin urogenital

Lesin renal es la ms comn

Contusas: (60-90%) accidentes en vehculos motorizados, cadas y lesiones durante la prctica deportiva

Penetrantes: (10-40%) heridas por proyectil de arma de fuego y por arma blancaLesin Renal

Hematuria es el mejor indicador de lesin del sistema urinario

Grado de hematuria no se correlaciona con la severidad de la lesin renal

Lesin Renal

SINTOMASDolorHematuriaDistension abdominalIleoNauseasvomito

SIGNOSChoqueEquimosis en el costadoFracturas de costillas inferioresMasa palpableAbdomen distendidoSilencio abdominalDATOS D LABORATORIOHematuria macro o microscopicaHematocrito: puede ser normal y luego disminuye

Clasificacin por la AAST (1989)Grado I (contusin y hematoma subcapsular con cpsula intacta)

Grado II (lesin corteza < 1 cm sin daar mdula ni sistemas colectores)

Grado III (lesin corteza > 1 cm que afectan mdula pero no sistema colector)

Lesin Renal

Grado IV (afeccin sistema colector y/o lesin vascular c/ hematoma localizado)

Grado V (lesiones profundas mltiples y/o lesin vascularc/hemoragia extensa trombosis de vasos principales)Lesin Renal

Grado IGrado IVGrado IIIGrado IILesin Renal

Estudio radiogrficoAdulto con hematuria macroscpicaAdulto con hematuria microscpica y sistlica

TratamientoMedidas de emergenciaContuso:Lesiones menores= manejo conservadorIntervencin Qx: por sangrado persistente, extravasacin urinaria, necrosis lesin del pedculo renalPenetrante: Exploracin quirrgica

Lesin Renal

Lesin Renal

ComplicacionesTempranas:

HemorragiaExtravasacin urinaria (urinoma)Absceso perirrenal

Tardas

HipertensinHidronefrosisFstula A-VLesin Renal

Etiologa Lesin externa (1-4%)

Lesin quirrgica abierta (histerectoma 54%)

Lesin laparoscpica (lisis electroquirrgica endometriosis)

Lesin ureteroscpicaLesines Ureterales

LESIONES EN URETEREtiologia:Procedimiento qx previoHeridas x armas de fuegoAccidentes con desaceleracion rapidaManipulacion endoscopica con canastilla para los calculos ureterales

DATOS CLINICOSSINTOMASFiebreDolor en flanco y cuadrant infIleo paraliticoNauseasvomito

SIGNOSHidronefrosis agudaDolor grave en el costadoDolor abdominalNauseas y vomitosIleoSys de peritonitis agudaDATOS D LABORATORIOHematuria microscopicaDATOS RADIOLOGICOSDx: urografia excretoriaRx simple abdomnUreterografia retrogradaECOGRAFIAExploracion con radionuclidos

Diagnstico Sospecharla: mecanismo lesin, fiebre, leucocitosis, irritacin local peritonealHematuriaReconocimiento intraoperatorioEstudios de imagenUrografa excretoraTACPielografa antergrada o retrgradaLesines Ureterales

Lesines Ureterales

Manejo Lesines Ureterales

Complicaciones de UretroureteroanastomosisAgudas:Fstula, absceso

Crnicas:EstenosisLesines Ureterales

GENERALIDADES E INCIDENCIARepresenta el 2% de los traumatismos abdominales que requieren ciruga.El 67-86% cerrados Y el 14-33% penetrantes.La combinacin de rotura intra y extraperitoneal ocurre en el 2-20%. La ruptura simultnea vesical y uretral (prstato-membranosa) ocurre en el 10-29% de los casos.

GENERALIDADESMs del 85% de las lesiones vesicales asocian, adems, lesiones mltiples abdominales.Ms del 30% de fracturas plvicas asocian algn grado de LV (7-14% en nios).En LV por trauma el 70-97% hay una fractura de pelvis concomitante.La distasis de la snfisis pbica, la distasis sacroiliaca y la fractura de las ramas sacra, iliaca y pbica se asocian de forma significativa con rotura vesical concomitante.

EtiologaTraumatismo: causa ms frecuente de rotura vesical (90%).Trauma iatrgeno: habitualmente durante cirugas abdominales infraumbilicales.- Ciruga abdominal o plvica (85%): las ms frecuentes ginecolgicas (52-61%), urolgicas (12-39%) y de ciruga general (9-26%).- Ciruga vaginal anterior (9%).- Laparoscopia (6%).

FACTORES DE RIESGOSon factores de riesgo la conduccin de vehculo de motor bajo la influencia del alcohol (distensin vesical).

las tcnicas de ciruga de la incontinencia (incrementa 4 veces el RR).

Clasificacin AAST Lesin grado I: Hematoma intramural o laceracin parcial de la pared. Lesin grado II: Laceracin de la pared vesical 2 cm o intraperitoneal 2 cm. Lesin grado V: Laceracin intra o extraperitoneal con extensin al cuello u orificio ureteral.

Clnica La ms frecuente es hematuria (82%) y sensibilidad abdominal (62%).

Otros sntomas: imposibilidad miccional, hematomas en regin suprapbica y distensin abdominal o hematoma perineo-escrotal por extravasacin.

Hematuria MacroscpicaLa presencia de hematuria macroscpica indica un traumatismo urolgico (GCC: 3).Una RV traumtica se correlaciona estrechamente con la combinacin de FX plvica y hematuria macroscpica(Morey y cols)Fx de pelvis y Hematuria macroscpica indicacin absoluta de cistografa inmediata (GCC:3)La presencia de sangre visible en el meato uretral es diagnostica de una lesin uretral (GCC: 3)Una orina muy transparente en un paciente traumatizado sin fracturas plvicas descarta prcticamente la posibilidad de rotura vesical

Hematuria microscpicaLa HM puede indicar una laceracin de la vejiga y esta justificada una investigacin mas profundala cantidad exacta de sangre en la orina que ha de dar pie a una investigacion es muy variable

Hochberg y Stone (54) concluyeron que la cistografa podra reservarse con seguridad a los pacientes con fracturas plvicas y un riesgo elevado de lesin vesical (afectacin importante del arco pbico, hematuria macroscpica o inestabilidad hemodinmica)

DiagnsticoCistografa: procedimiento estndar. Estudio radiolgico ms exacto (85-100%) para la identificacin de rotura vesical. Requiere placas en vaco, de llenado y post-vaciado en distintas posiciones. Si hay sospecha de lesin uretral concomitante es necesaria una uretrografa previa a la cistografa. Dependiendo del tipo de lesin:- Rotura intraperitoneal: extravasacin que dibuja las asas intestinales.- Rotura extraperitoneal: extravasacin en llama o fuera de los lmites plvicos.

Diagnstico Cistografa por TC: sensibilidad del 95% y especificidad del 100%. Debe realizarse mediante infusin retrgrada de contraste (350 mL). Permite evaluar las lesiones asociadas.

UIV: detecta el 15% de las lesiones vesicales (escasa presin vesical para demostrar laceraciones de pequeo tamao). No es una exploracin adecuada en el traumatismo vesical. La vejiga en lgrima es signo de hematoma plvico.

Cistoscopia: til en el trauma iatrgeno, para detectar lesiones insospechadas (85% exactitud). Debe ser usada en procedimientos ginecolgicos mayores y cirugas anti-incontinencia.

TratamientoRotura extraperitoneal: drenaje vesical mediante catter de Foley. Slo est indicada la exploracin quirrgica si la rotura afecta al cuello vesical, trgono o hay presencia de lesiones asociadas (vagina o recto). Si no se soluciona se debe colocar un drenaje percutneo.

Rotura intraperitoneal cerrada o cualquier traumatismo penetrante: requiere exploracin quirrgica y reparacin.

RECOMENDACIONES (GR: B)GeneralidadesLa estabilizacin del paciente siempre es la prioridad en casos de lesiones asociadas.

DiagnsticoSe requiere una cistografa inmediata en presencia de hematuria y fractura plvica. El diagnostico debe hacerse mediante cistografa retrograda con al menos 350 ml de medio de contraste con relleno por gravedad.Para una cistografa, el requisito mnimo incluye una radiografa simple, otra en situacin de vejiga llena y otra posterior al drenaje. Las radiografas a medio llenar y oblicuas son opcionales.La cistografa por TC puede utilizarse con la misma eficacia cuando el paciente se somete a una TC por lesiones asociadas.Se recomienda una cistoscopia sistemtica despus de intervenciones de ciruga, ginecolgica mayor o ciruga contra la incontinencia.

TratamientoEn ausencia de afectacin del cuello de la vejiga o lesiones asociadas que requieran intervencin quirrgica, las roturas extraperitoneales de la vejiga causadas por traumatismos cerrados se tratan nicamente mediante drenaje con sonda.Las roturas intraperitoneales de la vejiga por traumatismos cerrados, y cualquier tipo de lesin vesical por traumatismos penetrantes, deben tratarse mediante exploracin quirrgica de urgencia y reparacin.La tcnica de reparacin quirrgica utilizada depende de las preferencias del cirujano, aunque un cierre en dos capas con suturas reabsorbibles logra una reparacin segura de la pared vesical.

TRAUMATISMOS URETRALES

Consideraciones anatmicasEl diafragma urogenital divide la uretra masculina en las porciones anterior y posterior.

En las mujeres solo existe la uretra posterior; la uretra anterior corresponde a los labios menores

ETIOLOGIALesiones uretrales posterioresAccidentes de trafico, cadas y lesiones por aplastamiento pueden ocasionar fracturas plvicas, lo que origina lesiones de la uretra posterior.los traumatismos cerrados explican mas del 90 % de las lesiones uretrales.En fx de Pelvis, la uretra resulta lesionada M(4%-19%) F(0%-6%)

Las lesiones anteriores pueden variar desde un estiramiento simple (25 %) a roturas parciales (25 %) o separacin completa (50 %). Las lesiones mas graves provocan un desplazamiento prostatouretral. La incidencia de lesiones dobles que afectan a la uretra y la vejiga oscila entre el 10 % y el 20 % en los varones y pueden ser intraperitoneales (17 %39 %), extraperitoneales (56 %78 %) o de ambos tipos.Las lesiones uretrales, por si solas, no son potencialmente mortales

El tratamiento clnico depende del grado de la lesin: El grado I no precisa tratamiento. Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomia suprapubica o sondaje uretral. Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscopico, primario o diferido. El grado s VI precisa una reparacion abierta primaria.

Diagnstico: evaluacin de urgencia inicialEvaluacin clnicaEn ausencia de sangre en el meato o de hematoma genital, es muy improbable que exista una lesin urolgica y se descarta mediante sondaje.El siguiente paso consiste en obtener una anamnesis completa y realizar evaluaciones fsicas, analticas y radiolgicas para identificar todas las lesiones con exactitud.En las lesiones penetrantes, el tipo de arma utilizada

Los siguientes indicadores clnicos de traumatismo uretral agudo justifican una evaluacin uretral completa.

Sangre en el meatoSangre en el introito vaginalHematuriaDolor al orinar o incapacidad de orinarHematoma o hinchaznPrstata de ubicacin alta

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOCuidados de emergenciaDerivacin urinaria (cistostoma abierta por puncin)Reparacin retardada de la uretra (3-6 meses despus del evento)Tcnica utilizada segn el sitio afectado y su longitud

Lesin Uretral

Lesin Uretral Anterior

URETRA POSTERIOREntre las opciones de tratamiento agudo figuran:Realineacin endoscpica primaria.Uretroplastia abierta inmediata (que debe considerarse experimental y rara vez o nunca se utiliza en pacientes sin lesiones rectales o del cuello de la vejiga asociadas).

Las opciones de tratamiento diferido comprenden:Uretroplastia primaria diferida (que supone una reparacin primaria 2 semanas despus de la lesin y para la que no existen datos de apoyo en varones).Uretroplastia formal diferida 3 meses despus de la lesin (la tcnica mas habitual).Incisin endoscpica diferida del tejido cicatricial entre los extremos uretrales (denominados procedimientos de corte hasta la luz o similares).

Lesin Uretral Posterior

LESION DE URETRA EN MUJERES

Complicaciones

Impotencia (13-30%)

Aneyaculacin (15%)

Incontinencia (2-4%)

Estenosis posoperatoria (12-15%)

Lesin Uretral

TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Constituyen infrecuente dentro de las urgencias urolgicas.Los graves tienen una incidencia aproximada de uno por cada 175.000 admisiones en los servicios de Urologa. .

ETIOLOGA Y CLASIFICACINTraumatismos cerrados.Contusiones: : Es el resultado de la actuacin de una fuerza externa contra el pene, estando ste generalmente en estado de flacidez

Atrapamiento y estrangulacin.- Las lesiones en la mayora de los casos producida por sierres (cremallera) con afectacin exclusiva de la zona prepucial, tpica de nios de muy corta edad.

Rotura o fractura del pene: Este incidente puede ser consecuente a un traumatismo contuso sobre el pene o bien a una sobreangulacin del mismo.

Traumatismos abiertosHeridas penetrantes Heridas por arrancamiento Amputaciones

Fractura Peneana

Rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin. En la relacin sexual o con ms frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez su eje desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.

CLINICATraumatismo cerrado Las lesiones del pene por aplastamiento o por fuerzas externas deformantes pueden ocasionar hemorragia y edema sin rotura del epitelio. El edema y hematoma queda limitado por los planos fasciales del pene y del escroto

Si no se produce lesin uretral, la miccin es normal, pero en ocasiones el hematoma y el edema provocan compresin uretral externa y sntomas de obstruccin o retencin urinaria.

Traumatismos Abiertos La manifestacin clnica depende del mecanismo de produccin y habitualmente hace que el diagnstico sea evidente.Las laceraciones, pinchazos y heridas por mordedura deben considerarse contaminados y deben ser exploradas quirrgicamente para objetivar el alcance de la lesin y realizar un buen lavado, desbridamiento y drenaje.

EVALUACIN DIAGNSTICA El diagnstico es clnico. Efectuar uretrografa ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. La ecotomografa puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la ciruga reparadora

TRATAMIENTOTraumatismos cerrados:En contusin simple el tratamiento es reposo del paciente y analgesia, antiflogtico y aplicacin de fro local.Ante un hematoma importante :exploracin quirrgica, evacuacin del hematoma, desbridamiento de la zona y control de la hemorragia.

Traumatismos abiertosEl tratamiento es la reparacin quirrgica, extirpar los tejidos no viables o necrticos.El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamiento analgsicos, antibitica y aplicar compresas hmedas de suero salino templado.La reparacin quirrgica debe efectuarse -10 horas, y no pocos casos la colocacin de injertos cutneos de medio grosor.

AmputacionesUn reimplante peneano despus de 16 horas de isquemia normotrmica puede tener xito. En caso de preservacin en isquemia hipotrmica debe considerarse la ciruga en perodos de hasta 24 horas o quiz ms.

La intervencin . Se exploran y se identifican las estructuras que deben reanastomosarse. . Se cateteriza la uretra para estabilizar el pene y se realiza anastomosis uretral espatulada en dos

COMPLICACIONES

Fibrosis y angulaciones peneanas dependientes de callosidades de la tnica albugnea lesionada.Priapismos de alto flujo secundarios a la aparicin de aneurismas en cuerpos cavernosos y ramas de las arterias pudendas internas.

TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente cerrado.Seproducen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difcil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular.

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO TESTICULAR Contusin: No hay alteracin del testculo clnica ni ecogrfica, se trata con fro local, suspensin y analgsicos. Laceracin: La rotura del testculo requiere reparacin quirrgica precoz. Si no es posible el estudio ecogrfico de urgencia, ante hematomas que no permitan la exploracin o alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud quirrgica. Avulsin. El tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares pueden obligar a la orquidectoma. En ambos casos se pueden colocar, posteriormente, prtesis con fines estticos.

EVALUACIN DIAGNSTICA:El estudio ms til es la ecografa escrotal.

TRATAMIENTO:Traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensin testicular y analgsicos-antiinflamatorios. Si existe rotura testicular el tratamiento es quirrgico.

TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDOFrecuentes. ms del 15% de lostraumatismosgenitourinarios, siendo propios de las edades jvenes o de ms actividad fsica (mxima incidencia 20-25 aos) Al igual que los traumatismos de pene, se clasifican en abiertos y cerrados segn las lesiones inferidas sean o no sean penetrantes.

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO ESCROTAL Contusin: Hematoma limitado al escroto, es suficiente con reposo y fro local. Laceracin sin infeccin: Las heridas se tratan con desbridamiento y sutura, la piel del escroto se puede utilizar para reparar defectos del pene ya que tiene buen poder de recuperacin.Laceracin con infeccin. Se desbrida y se deja curar por segunda intencin con tratamiento antibitico.

LESIONES ESCROTALES Las lesiones escrotales pueden agruparse en:Equimosis: Su extensin es variable con tendencia a progresar hacia zona perineal y pene. Hematoma de piel y cubiertas: Sufusin por sangrado de las capas escrotales cuya cuanta depende de la cantidad de arteriolas o albugneas afectadas.

Hematocele: Es la coleccin hemtica intraescrotal que puede adoptar diversos grados dependiendo de la severidad de la lesin. Hidrocele: Se considera un signo tardo de traumatismo escrotal, en ocasiones capaz de enmascarar la existencia de un testculo atrfico.

DIAGNSTICOEl diagnstico de las traumatismos escrotales es obvio a la anamnesis y a la exploracin fsica en la mayora de los casos. Slo en las ocasiones de exploracin muy diferida por tardanza en consultar el paciente, puede haberse producido una gran distensin inflamatoria que dificulte la valoracin fsica de la lesin. En los traumatismos cerrados deberemos constatar la presencia o no de hematocele, as como lesin epididimaria y testicular.

La ecografa escrotal es fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de manera no invasiva a la valoracin de estas lesiones. La radiografa simple de abdomen estar indicada para valorar lesiones asociadas y confirmar la presencia de cuerpos extraos

TRATAMIENTOEl tratamiento general de escroto contuso comprende reposo, suspensorio, antilgicos, antiinflamatorios y profilaxis antibitica. Pero salvo las mnimas contusiones escrotales con indemnidad comprobada de cordn, testes y epiddimo, el resto de los traumatismos que cursan con tumoracin intraescrotal y teste no palpable deben ser explorados quirrgicamente.

Suele efectuarse en estos casos una incisin intraescrotal transversa sobre el hemiescroto traumtico con apertura de planos hasta la vaginal testicular. Ha de abrirse tambin esta capa y efectuar enucleacin del testculo para comprobar el estado del mismo. Ante un hematoma intratesticular .

COMPLICACIONES Las ms importantes son la atrofia testicular secundaria, y consecuentes efectos endocrinos como infertilidad e hipogonadismo cuando estas lesiones son bilaterales.Tambin se ha sealado el teste doloroso, obstruccin de va seminal y diversos grados de manifestaciones psicolgicas que pueden incluso ser causa de disfuncin erctil.

trauma obsttrico, enfermedad inflamatoria intestinal,diverticulitis, infecciones, procesos malignos complicaciones de la radioterapia y ciruga.

es una comunicacin entre la cara posterior de la vagina y el recto.

Dolor.Infeccin vaginal.Salida de heces y gases va vaginal.Rectorragia.Dolor abdominalIncontinencia fecal.

Quirurgico.

Poco comunesperdida continua de orinaInfecciones Urinarias.

Prueba de Moir (tampones).CistografaColposcopiaInspeccin directa.

1)Fstulas con incontinencia de orina*: (50-85%)2) fistulas con hematuria cclica asociada a amenorrea aparente3) como una combinacin de las dos situaciones anteriores.

Parto vaginal: incontinencia urinaria. Cesrea: hematuria cclica con amenorrea.

Pared vaginal intacta.Salida de orina por el crvix.Cistitis de repeticin.

Prueba de Azul de metileno.Prueba de ndigo 0.4%

CistografiaHisteroscopia

Drenaje vesical.Induccin de amenorrea.Antibiticos profilcticos.Qx.*

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