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Índice1.- Finalidad .................................................................................................

2.- Objetivo ..................................................................................................

3.- Ámbito de ampliación ........................................................................

4.- Proceso a estandarizar .......................................................................

5.- Condiciones Generales ......................................................................

5.1.- Código CIE-10 ..........................................................................

5.2.- Definición y clasificación .......................................................

5.2.1.- Silicosis crónica simple.........................

5.2.2.- Silicosis acelerada ..................................

5.2.3.- Silicosis aguda .........................................

5.3.- Factores de Riesgo e Historia Ocupacional ....................

5.3.1.- Factores de riesgo ..................................

5.3.2.- Ocupaciones de riesgo .......................

6.- Consideraciones Específicas .............................................................

6.1.- Medidas de prevención en Neumoconiosis ..................

6.1.1.- Prevención Primaria ..............................

6.1.2.- Prevención Secundaria .........................

6.1.3.- Prevención Terciaria ...............................

6.2.- Criterios Diagnósticos de silicosis ......................................

6.2.1.- Evidencia de Exposición: Historia

de Exposición a Sílice ...........................

6.2.2.- Evidencia de Enfermedad:

Radiografía de tórax compatible .........

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Guía de práctica clínica, prevención y diagnóstico de la Neumoconiosis 04

6.3.- Evaluación de la incapacidad respiratoria ocupacional ........

6.3.1.- Espirometría ............................................

6.3.2.- Saturación en reposo ............................

6.3.3.- Test de caminata de 6 minutos ........

6.3.4.- Test de difusión de monóxido

de carbono ..............................................

6.4.- Consideraciones Complementarias ..................................

6.4.1.- Cuadro Clínico ........................................

6.4.2.- Baciloscopia de esputo .......................

6.5.- Clases funcionales ..................................................................

7.- Conclusiones y/o recomendaciones ..............................................

8.- Anexos .....................................................................................................

8.1.- Ocupaciones de riesgo ..........................................................

8.2.- Flujograma .................................................................................

8.3.- Clasificación de la Disnea .....................................................

8.4.- Criterios de clasificación para enfermedades respiratorias

ocupacionales Neumoconiosis (Silicosis) .................................

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1.- Finalidad

Contribuir a la adecuada y oportuna prevención y diagnóstico de la enfermedad pulmonar asociada a las ocupaciones de riesgo de aspiración de partículas minerales.

2.- Objetivo

Definir los criterios técnicos a seguir para la adecuada prevención y diagnóstico de la Neumoconiosis por los profesionales médicos encargados de dichas actividades.

3.- Ámbito de amplicación

La presente guía técnica es de aplicación por los profesionales médicos en la prevención y diagnóstico de las enfermedades pulmonares ocupacionales.

4.- Proceso a estandarizar

Prevención y diagnóstico de Neumoconiosis.

5.- Condiciones generales

5.1.- Código CIE-10: (9)

J62, Neumoconiosis debida a polvo de sílice.J64, Neumoconiosis.

9. WHO : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – 10th Revision Ginebra, 1992.


5.2.- Definición y clasificación:

La Silicosis es una neumoconiosis causada por la inhalación de polvos respirables que contienen sílice libre cristalino (Óxido de Silicio). (1, 2, 3, 9)

De acuerdo al grado de exposición, la Silicosis se clasifica en: (1 ,2 ,3 ,9 ,21)

5.2.1.- Silicosis crónica simple: Se produce tras décadas de exposición en los trabajos con rocas duras y de granito que generan polvo. Los síntomas respiratorios correlacionan con los cambios radiográficos, particularmente en las fases avanzadas de la enfermedad. Es la forma más frecuente.

5.2.2.- Silicosis acelerada:Ocurre entre 6 a 24 meses de exposición a concentraciones elevadas en los trabajadores con chorros de arena o en la trituración de sílice que no han recibido protección respiratoria adecuada. Los síntomas son rápidos e incapacitantes. Las alteraciones radiológicas son de rápida evolución, presentando nódulos que evolucionan a conglomerado o grandes opacidades.

5.2.3.- Silicosis aguda:Es una forma clínica rápida y progresiva que puede evolucionar en un corto período de tiempo, después de exposición intensa a sílice. Se parece a una proteinosis alveolar pulmonar y suele ser de mal pronóstico y alta mortalidad.

1. Fishman P. Alfred – “Tratado de Neumología” – Editorial DOYMA, 1991. Pp 619-626, 761- 801.

2. Bone C. Roger, Matthay. Robert et al. Pulmonary and Critical Care Medicine on CD – Mossy Year Book Inc. 1996.

3. OMS – Detección Precoz de Enfermedades Profesionales - Ginebra pp 9-45, 227-245.1987.

9. WHO : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – 10th Revision Ginebra, 1992.

21. Ministerio de la Protección Social, Pontificia Universidad Javeriana. Guía de atención integral basada en la evidencia para Neumoconiosis. Bogotá. 2006.

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5.3.- Factores de riesgo e historia ocupacional:

Las formas minerales cristalinas principales de sílice libre (SiO2) son el cuarzo, la tridimita y la cristobalita. El depósito es máximo cuando el diámetro de partículas es de 0.5 a 3 µm. La exposición se intensifica al aumentar la actividad laboral, sobre todo cuando utilizan instrumentos inadecuados o carentes de protección debida. (1, 2, 3, 9, 21)

5.3.1.- Factores de Riesgo:Agente Causal: Sílice:La mayor parte de las rocas contienen sílice. Las partículas transportadas por el aire de sílice libre se producen por voladura, pulverización, trituración, perforación y molienda de rocas. El polvo procedente de las explotaciones comerciales de granito y areniscas, arena molida (harina de sílice) y diatomita termotratada es particularmente peligroso. (3)

5.3.2.- Ocupaciones de Riesgo: (7, 8)

Entre las principales ocupaciones de riesgo se encuentran:

– Minería y obras públicas que impliquen perforación, extracción, transporte y molienda de minerales (subsuelo). Ver Anexo 8.1.

– Tallado y pulido de rocas que contengan sílice libre.– Uso de productos abrasivos de limpieza, metalurgia,

joyería y prótesis de odontología.– Pulido de pisos y techos.

7. Legislación Argentina Sobre Enfermedades Profesionales. 1996.

8. ATS–Effects Adverses of Cristallyne Silica Exposure. American Journal Respiratory and Critical Care Medicine- pp 471-49 1997.


– Extracción, molienda y utilización de cuarzo de materia prima carga o componente de la cerámica sanitaria, la porcelana y materiales refractarios.

– Fundición en trabajos de moldeo y extracción de piezas moldeadas (mayor riesgo).

– Decapado y pulido por chorro de arena (ruptura de partículas de arena).

– Demolición y construcción donde los colaboradores se exponen a sílice.

6.- Consideraciones Específicas

6.1.- Medidas de prevención en Neumoconiosis:

La prevención de la Neumoconiosis puede ser: primaria, secundaria o terciaria, correspondiendo mayormente las 2 primeras a los servicios médicos ocupacionales de las empresas quienes solicitan el apoyo de las compañías aseguradoras e instituciones de salud pública.

6.1.1.- Prevención Primaria:

Se recomienda: • La eliminación del agente patógeno:

Puede ser mediante:– Eliminación húmeda (humectar el material para

evitar que se ponga en suspensión).– Captación mediante aspiración (captación localizada

o global).• Aislamiento del trabajador del agente patógeno:

– Uso de equipos de protección personal (máscaras con filtros, pantalla de aire inducida mediante bomba personal).

– Cabinas de protección con circuito de ventilación.

09

6.1.2.- Prevención Secundaria:

Se recomienda: • Detección temprana mediante exámenes periódicos:

El protocolo médico para detectar Neumoconiosis en el lugar de trabajo debe ser simple con técnicas asequibles en el lugar de trabajo. Si el médico ocupacional sospecha Neumoconiosis en la radiografía de tórax se refiere al trabajador al médico especialista.

• Evaluación de la salud: La evaluación será:

Evaluación inicial. Evaluación periódica. Evaluación al retiro (post ocupacional)

• Extremar la prevención del tabaquismo.• Reubicación Laboral en estadios tempranos.• Quimioprofilaxis con isoniazida en enfermos con

silicosis y/o más de 25 años de exposición laboral junto con una prueba de tuberculina mayor de 9 mm.

6.1.3.- Prevención Terciaria: Mayormente a cargo de especialistas neumólogo y rehabilitador:

Se sugiere: • Evitar la evolución de la enfermedad.• Manejo de complicaciones (EPOC, neumotórax, insuficiencia

respiratoria).• Rehabilitación respiratoria.

6.2.- Criterios diagnósticos de Silicosis:

Para establecer el diagnóstico se utiliza el Flujograma de Diagnóstico y Evaluación Funcional que permite identificar los casos concluyentes (Ver Anexo 8.2.).


Los criterios para la confirmación del diagnóstico son dos: (3, 21, 22)

6.2.1.- Evidencia de Exposición: Historia de Exposición a SíliceLa evidencia de exposición es el tiempo promedio de las ocupaciones desempeñadas en las que existe riesgo de exposición a polvo de sílice libre cristalina. Para ello se requiere una historia ocupacional detallada que contemple una lista de todos los oficios desempeñados por el trabajador, considerando los del presente empleo, una descripción de todas las tareas y de las exposiciones potenciales y una descripción de todos los elementos de protección personal que ha utilizado.

Los antecedentes ocupacionales de exposición a sílice libre cristalina deben ser documentados en detalle por el titular de la empresa responsable de los procesos de trabajo involucrados en la exposición al polvo respirable.

El valor umbral límite (Treshold Limite Value) de la A.C.G.I.H (American Conference Goverment Industrial Higyene) de 0.025 mg/m3 puede causar una enfermedad detectable en 5–15 años.

La relación exposición–efecto depende de: (3)

• La concentración del polvo en el aire.• El contenido de sílice libre en las partículas de polvo.• La dosis de exposición acumulada (suma de la

concentración en el aire y la duración de la exposición).


21. Ministerio de la Protección Social, Pontificia Universidad Javeriana. Guía de atención integral basada en la evidencia para Neumoconiosis. Bogotá. 2006.

22. Ziskind M, Jones RN, and Weill H: Silicosis. Am Rev Respir Dis 113:643-685, 1976.

11

6.2.2.- Evidencia de enfermedad: Radiografía de tórax compatible: (4)

La Silicosis produce opacidades micronodulares en la radiografía de tórax. Básicamente dichas opacidades son redondeadas del tipo p, q, r y se han clasificado por categorías y subcategorías de profusión y extensión, de acuerdo con la Clasificación Radiográfica de Neumoconiosis de la OIT (2000).(4) El uso eficiente de la Clasificación de la OIT exige buenas condiciones de observación y registro. Los negatoscopios para observar las radiografías deberán situarlas a 25 cm de distancia.

Las opacidades se inician en los lóbulos superiores pudiendo observarse en los lóbulos medio e inferior en los estadios iniciales. Es común encontrar disociación clínica radiológica en estadios iniciales. (1, 2, 4) La profusión de imágenes radiográficas es condición indispensable para el diagnóstico de Silicosis.

Los trabajadores expuestos a sílice tienen mayor riesgo de padecer Tuberculosis. La forma más frecuente de Tuberculosis asociada a silicosis es la agudización de las imágenes radiográficas con presencia de grandes opacidades confluentes o empeoramiento de las imágenes previamente descritas como Neumoconiosis, tales como cavidades e infiltrados. Otra característica es la asimetría de las imágenes radiográficas. (1, 2, 4)

En casos no concluyentes de Silicosis, puede recurrirse a la Tomografía Espiral Multicorte (TEM) de tórax que tiene mayor

4. OIT - Guía para el uso de la Clasificación Internacional de la OIT de Radiografías de Neumoconiosis. Edición 200, Ginebra, 2006.



10. Chronic Interstitial Pneumonia in Silicosis and Mix-Dust Pneumoconiosis: Its Prevalence and Comparison of CT findings with Idiopatic Pulmonary Fibrosis. Hiroaki Arakawa, CHEST 2007; 131: 1870 – 1876.


sensibilidad para el compromiso intersticial en detectar pequeñas y aisladas lesiones en zonas ocultas a la radiografía. (10)

6.3.- Evaluación de la incapacidad respiratoria ocupacional: (20)

Una vez utilizadas las pruebas necesarias para alcanzar un diagnóstico de la mayor certeza posible, es necesario recurrir a aquellas que permitan evaluar la función del aparato respiratorio de manera objetiva reproducible y, de forma ideal, a través de procedimientos sencillos. En los casos concluyentes de Silicosis, es necesario completar la evaluación mediante la valoración de la capacidad funcional respiratoria afectada por la enfermedad.

6.3.1.- Espirometría: La espirometría es la prueba básica para medir la capacidad ventilatoria. Las maniobras para la determinación de la Capacidad Vital Forzada (CVF) y del Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo precisan la colaboración del paciente. La Silicosis simple que se manifiesta por micronódulos muy profusos y finos, < 1.5 mm, puede asociarse a una reducción de la CVF dependiendo del avance de las lesiones, pero sin compromiso en el flujo aéreo salvo en la Silicosis complicada, en la que por destrucción de la arquitectura, muestra una disminución del flujo espiratorio mediano o FEF25-75%. (12, 13, 14)

La espirometría se realizará sin broncodilatador y se evaluará principalmente la CVF. Para el cálculo de los valores previstos

20. Martínez, Cristina. Participación del neumólogo en la evaluación de la capacidad laboral de personas con enfermedades respiratorias. Archivos Bronconeumología 2008; 44(4) : 204-12.

12. ATS, Lung Function Testing: Selection of Reference Values and interpretative Strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202 – 1218.

13. ATS Standarization of Spirometry 1194 Update – Am J Respir Crit Care Med Vol 152. Pp 1107 –1136, 1995.

13

se utilizarán tablas de referencia internacionales, según raza y la altura sobre el nivel del mar.

6.3.2.- Saturación en reposo: (14)

Método no invasivo que, mediante pulsooximetría, evalúa el valor de saturación arterial de oxihemoglobina, pero no proporciona información alguna sobre el valor de presión arterial de O2. Debido a la morfología de la curva de disociación de la oxihemoglobina, si los valores de saturación se sitúan en la porción plana (valores superiores al 85%) pueden producirse notables cambios en la pO2 con cambios menores en la saturación.

Sin embargo, si se requiere una evaluación precisa del intercambio gaseoso pulmonar, es imprescindible disponer de una muestra de sangre arterial y cuantificar directamente los valores de pO2, pCO2 y pH arterial.

6.3.3.- Test de caminata de 6 minutos: (6)

El test de caminata de 6 minutos es una prueba simple que mide la distancia que un paciente puede caminar rápidamente en una superficie plana y la evolución de la saturación de oxígeno en un periodo de 6 minutos. Evalúa las respuestas globales e integradas de los sistemas involucrados durante el ejercicio y ha sido usado para la medición del status funcional de pacientes así como predictor de morbilidad y mortalidad.

14. Separ – Gasometría arterial. Recomendaciones Separ. 2005.

6. American Thoracic Society – ATS Statement : Guidelines for the Six – Minute Walk Test. Amer J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 111-117, 2002.


6.3.4.- Test de difusión de monóxido de carbono:Prueba de utilidad en casos no concluyentes para el diagnóstico de Neumoconiosis, disminuyendo de acuerdo al grado de severidad y de utilidad en caso de duda. (15) La medida de la capacidad de difusión a partir de la transferencia de monóxido de carbono permite valorar la situación de la membrana alveolocapilar. En pacientes con enfermedad pulmonar difusa, la capacidad de difusión es una pieza clave para la evaluación y se relaciona en forma estrecha con la capacidad de ejercicio.

6.4.- Consideraciones complementarias:

6.4.1.- Cuadro Clínico:En la actualidad la Silicosis se produce tras muchos años de exposición. Las primeras fases no suelen acompañarse de signos y síntomas de enfermedad respiratoria y las pruebas ventilatorias están dentro de límites normales. En fases más avanzadas, se acompaña de disnea de esfuerzo de curso progresivo, que debe valorarse según la Escala de Disnea (Ver Anexo 8.3.), y una función respiratoria deprimida. (9, 23)

La Tuberculosis (TBC) pulmonar debe ser sospechada cuando haya una agudización de los síntomas: fiebre, adelgazamiento, tos crónica y/o hemoptisis. Se asocia a baja de peso y pérdida de apetito. Es una complicación evolutiva del curso de la Silicosis que consiste en una infección o reinfección de la Tuberculosis en trabajadores portadores de Silicosis.

15. ATS, Lung Function Testing: Selection of Reference Values and interpretative Strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202 – 1218.

9. Chronic Interstitial Pneumonia in Silicosis and Mix-Dust Pneumoconiosis: Its Prevalence and Comparison of CT findings with Idiopatic Pulmonary Fibrosis. Hiroaki Arakawa, CHEST 2007; 131: 1870 – 1876.

23. ATS Standarization of Spirometry 1194 Update – Am J Respir Crit Care Med Vol 152. Pp 1107 –1136, 1995.

15

Una Tuberculosis previa tratada o no, probablemente aumenta el riesgo y la gravedad de la Silicosis. (1, 2, 3)

Las complicaciones tardías son: neumotórax, broncolitiasis, obstrucción traqueobronquial por pólipos granulosos que parten de los ganglios hiliares.

6.4.2.- Baciloscopia de esputo:En el sintomático respiratorio se aplicará la norma de la Estrategia Sanitaria Nacional para el Control de Tuberculosis, se tomará muestra de esputo para el diagnóstico mediante el examen directo o cultivo para búsqueda de Mycobaterium Tuberculosis. (1, 2, 3)

6.5.- Clases funcionales:

Habiendo definido la presencia de Silicosis según los criterios mencionados, sobre todo historia ocupacional y la presencia de alteraciones radiográficas, se cataloga el grado de menoscabo global en función al grado de disnea, espirometría y alteración gasométrica de acuerdo al (Anexo 8.4.).

Las clases de menoscabo son las indicadas para Silicosis. Debe tenerse en cuenta que la Tuberculosis aumenta la intensidad de la enfermedad y debe catalogarse de acuerdo a las clases mencionadas. (6, 7, 8) En el caso de pacientes con Tuberculosis poliresistente, diagnosticada por cultivo y sensibilidad, se deberá considerar como clase III. (6)




6. American Thoracic Society – ATS Statement : Guidelines for the Six – Minute Walk Test. Amer J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 111-117, 2002.


7.- Conclusiones y/o recomendaciones El informe de la Evaluación Médica debe ser llenado en el formato aprobado para tal fin y enviado al ente calificador que lo solicita.Cuando se confirme el diagnostico de Silico Tuberculosis, el médico especialista debe referir el paciente al Programa de Control de Tuberculosis, o al neumólogo tratante, según el caso.

8.- Anexos

8.1.- Ocupaciones de riesgo (Pág. 18)

8.2.- Flujograma (Pág. 19)

8.3.- Clasificación de la Disnea (Pág. 20)

8.4.- Criterios de clasificación para enfermedades respiratorias ocupacionales neumoconiosis (silicosis) (Pág. 21)

7. Legislación Argentina Sobre Enfermedades Profesionales. 1996.

8. ATS–Effects Adverses of Cristallyne Silica Exposure. American Journal Respiratory and Critical Care Medicine- pp 471-49 1997.

17

Anexo 8.1.

Ocupaciones y factores de riesgo

Exposición Significativa

Exposición Moderada

Exposición Leve o Nula

- Lampero. - Perforista (ayudante, oficial o maestro).- Motorista. - Enmaderador. - Carrilano.- Shutero. - Relleno hidráulico.- Tubero.- Operador máquina pesada (Scooptramp, Dumper).- Otros relacionados con la extracción del mineral.

- Reactivista. - Timbrero. - Winchero. - Electricista. - Muestrero.- Soldador.- Herramentero. - Analista laboratorio. - Mecánico. - Almacenero. - Supervisor.- Seguridad (vigilante o sección).

- Planta concentradora: chancador, molinero. - Flotador. - Fundición: Únicamente los que limpian hornos (moldes).

- Tractorista. - Ingeniero mina.- Carpintero. - Albañil. - Oficinista.


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2.

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Clasif icación de la Disnea

Grado I:Normal (coherente con

la actividad desplegada).

Grado II:

El paciente puede caminaral paso de las personas sanasde acuerdo a personas de su edad y constitución en terreno llano, pero no puede hacerlo

en cuestas o escaleras.

Grado III:

El paciente no puede caminar al mismo paso de las personas sanas de su edad y constitución

pero puede caminar varias cuadras a su propia velocidad.

Grado IV:

El paciente es incapaz de caminar más de unacuadra sin detenersedebido a la disnea

Grado V:El paciente tienedisnea de reposo.

Anexo 8.3.


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