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Terapias psicosociales

El autor: Omar França-Tarragó (1953) es uruguayoDoctor.en Medicina y Licenciado en EticaProfesor de Psicoética en la Facultad de Psicología de la Universidad Católica del UruguayAutor del libro "Introducción a la Etica Psicológica” Montevideo: Desclée, 1996y de numerosos artículos de ética profesional y Bioética

B. ETICA EN LAS TERAPIAS PSICOSOCIALES O PSICOTERAPIAS.

Corsini1 llamó la atención, hace ya más de una década, cuando informó que existían unas 250 psicoterapias diferentes en la práctica psicológica actual. Como dijo K.Rogers en una oportunidad: "el campo de la psicoterapia es un maremagnun"2 de tal complejidad que sería descabellado de nuestra parte pretender hacer un análisis de los problemas éticos que cada escuela, por su parte, puede suscitar. Sin embargo, pretendemos con este apartado, hacer algunos comentarios y apuntar a algunos aspectos éticos globales relacionadas con las psicoterapias, a los que vale la pena destacar y que son comunes a muchas de ellas.

1. La interpretación y la directividad vs neutralidad axiológica.Casi todas las psicoterapias tienen que recurrir a la

interpretación explícita de los trastornos del paciente por parte del psicoterapeuta. Unas escuelas, más que otras, subestiman la capacidad potencial que éso tiene en cuanto a "contagio" de valores o ideas. El problema de la interpretación está muy ligado a la contratransferencia que siente el psicoterapeuta hacia su paciente. Ninguna interpretación es puramente objetiva sino que está, muy frecuentemente, originada, motivada, subrayada y expresada desde los valores o desde la problemática afectiva del terapeuta. Quizá sean aquellas psicoterapias que insisten en el aspecto "cognitivo" de la curación, las que más fácilmente pueden subestimar las implicaciones valorativos de sus presupuestos teóricos y prácticos. Así, por ejemplo, Ellis considera que el terapeuta tiene que pretender cambiar las ideas y el modo de pensar del paciente. Concientemente usa la técnica de "refuerzo" de aquellas ideas que el psicólogo considera correctas y de "no refuerzo" de las supuestamente "erróneas"; procedimiento que también es usado por las terapias de enfoque conductual. La Terapia Racional Emotiva de Ellis es una psicoterapia claramente directiva. Este autor propugna que hay que cambiarle las expectativas al sujeto proporcionándole nuevas ideas y conceptos de la vida, reestructurarle el papel que aspira a conseguir, a fin de lograr que se adapte mejor a las circunstancias que le toca vivir. Es evidente el peligro de imposición de valores que existe en escuelas

1 ? Cfr. CORSINI,R.J. Handbook of innovative psychotherapies New York: John Wiley 1981; Ib. Current psychotherapies Itasca: F.E.Peacock Publ., 1988; PATTERSON,C.H., Teorías del counseling y Psicoterapia. Madrid:Desclé de Brower, 1986; L.A.LAZARO, Guía de las nuevas terapias. Madrid:Barath, 1986.

2 ? ROGERS, C.R. Psychotherapy today or where do we go from here? Amer J. Psychother 17 (1963) 5-16

Introducción a la Psicoética 155


teóricas que defiendan este tipo de supuestos; más aún, si sus seguidores recubren dichas ideas con prestigio académico. Por otra parte, la sugestión parece ser un aspecto de decisiva importancia para la eficacia de la terapia de Wolpe, pero )quién asegura la neutralidad axiológica de tales presupuestos?. Otras terapias, en cambio, insisten en la modificación de los entornos sociales de los pacientes como principal medida terapéutica a lograr. Es indudable que esto se justifica en muchos casos, pero es altamente cuestionable cuando quien establece los criterios de modificación de esos contextos sociales y afectivos también está "impregnado" por valores ideológicos o socioculturales.

2. El psicólogo como velado "moralizador" del paciente. Otra situación que tiene enormes repercusiones éticas es el manejo de la culpa en la relación psicoterapéutica. Esto puede darse cuando un psicólogo se encuentra con un paciente que tiene determinadas opciones morales sobre las cuales el psicólogo tiene una opinión adversa y las califica como no "sanas". Así, por ejemplo, un paciente que se mantiene fiel a su esposa, podría basar esa conducta ética en motivos infantiles o inmaduros a los que el psicólogo considera imprescindible cuestionar en orden al progreso terapéutico. Esto, no merece en sí mismo, ninguna objeción ética en la medida que el psicólogo ayude al paciente a distinguir los motivos "inmaduros" para mantenerse fiel de aquellos otros que pueden considerarse "maduros". Ahora bien, si el psicólogo sólo se limitase a "desarmar" los falsos motivos de fidelidad pero no le facilitase el camino "reconstructivo" de sus previos valores y motivos para la fidelidad estaría convirtiéndose en lo llamamos un "velado moralizador".

3. )Eficacia comprobada? Quedan muchas preguntas por resolver respecto al grado de eficacia que tengan las psicoterapias3. )Que significa que hayan proliferado tantas escuelas, teorías, técnicas, estilos de relación terapéutica y ámbitos de aplicación. Más en concreto: preocupa saber de forma segura si ciertas terapias psicológicas realmente ayudan o son solo un "placebo"4. Más aún, nos queda por saber si ciertas psicoterapias presentan algún tipo de peligro. Algunos, como MARMOR5, no dudan en contestar afirmativamente a esta última pregunta, sobre todo cuando la proliferación de psicoterapias es inmensa y se mezclan, a veces, religiones orientales o ingredientes de superstición y charlatanería en grado inaudito. De todas formas, se trata de un terreno en el que no hay suficientes estudios empíricos y que sólo se pueden hacer observaciones éticas muy restringidas en determinados casos y procedimientos. Sin embargo es necesario que tanto los profesionales del campo psico-psiquiátrico, como los especialistas en

3 ? SMITH,M.L. The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins Univ.Press, 1980.

4 ? Placebo es un término usado en el campo de la investigación para referirse a sustancias que, teniendo la apariencia de medicamentos, son inertes o no tienen ningún efecto.

5 ? J.MARMOR,J Recent trends in Psychotherapy. Am.J.Psy 137:4 (ab.1980) 409-416.



psicoética y la sociedad en general, sean particularmente exigentes en la vigilancia de aquellas terapias nuevas, sin suficiente base empírica o coherencia teórica que se ofrezcan como la panacea para la solución de los problemas psíquicos. Y además, hay que estar atentos al hecho de que también en este campo abundan charlatanes y negociantes que utilizan a los "devoradores de terapias" como su principal objetivo. Llamo así a aquellas personas que van pasando de un terapeuta a otro o de una escuela a otra, sin poder solucionar su problema y siempre crédulos de lo que se les ofrezca como "buena noticia" de curación. Probablemente estos mismos sujetos, sean el producto de improvisaciones, malas prácticas, ingenuidades, o aún, explotaciones, llevadas a cabo por parte de terapeutas que se autoproclamaban idóneos después de haber seguido muy discutibles formas de capacitación profesional.

a. ETICA EN TERAPIA FAMILIAR.

La terapia familiar es una técnica extremadamente diversa en la práctica psicológica actual, a tal punto, que algunos autores incluyen en ella cualquier tipo de procedimiento que tenga como meta la búsqueda de alterar los patrones de interacción entre los miembros de una familia6.

Surge el primer problema ético apenas se trata de definir -desde el punto de vista operativo- qué es y cómo debe funcionar una familia para asegurar el adecuado estado de salud en cada uno de sus miembros. Todas las definiciones que se hagan están impregnados de valores implícitos o explícitos, como hemos afirmado en innumerables oportunidades a lo largo de este trabajo. Pero, en especial, el ámbito de lo que es y lo que debe ser una pareja humana o una familia está sujeta a particulares polaridades de valores. El problema se hace todavía más delicado si se tiene en cuenta -como lo han planteado autores como Kalafat y Boroto7- que la efectividad de una terapia se debe, en gran parte, a la afinidad de estilos y valores entre el terapeuta y las personas. Si eso es cierto, habría que pensar, entonces, que el éxito o fracaso de la terapia de la familia dependería del grado de "trasmisión" de valores familiares por parte del terapeuta al sistema familiar. )Puede un terapeuta ayudar a la familia a clarificar cuáles deben ser sus valores,

6 ? LAKIN,M. Ethical Issues in the psychotherapies. New York 1988, 91.

7 ? SEYMOUR,W Counselor/therapist values En HANSEN,J. Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville: Maryland Aspen Systems Corp.,1982.



siendo que él mismo no tiene claros qué valores son los óptimos en la vida intrafamiliar?.

Pero, además, )cómo debe proceder cuando se trata de asuntos que tienen que ver con la separación de la pareja8, el aborto, el control de la natalidad, la infidelidad matrimonial, la disfuncionalidad sexual, maltrato a la mujer, valores y conductas educativos o el abuso sexual a los hijos?

En cuanto al tema de la infidelidad matrimonial y las posibles causas de divorcio es obvio que puede ser tratado por el psicoterapeuta de diferente manera dependiendo de si quien está primariamente implicado en la infidelidad es el varón o la mujer. Podría suceder, además, que el psicoterapeuta dé por sentado que los valores sociales y étnicos de su cultura sean los "correctos" e intente imponerlos -consciente o inconscientemente- a familias que provienen de otras culturas. Podría buscar que cambie la interrelación de poder dentro del eje marido-mujer en una familia fundada sobre la valoración positiva del mayor poder del hombre sobre la mujer, tal como se piensa en determinados grupos étnicos. Buscaría, de esa forma, provocar una crisis de los valores tradicionales entre los miembros del sistema familiar con el fin de conducirlos a practicar los valores de una familia "tipo"; o sea, aquellos vividos en la clase media de una sociedad occidental. )Cómo intervenir en el seno de la familia y buscando qué metas? )Quien decide esto y en qué base científica lo fundamenta? )Hay realmente distintos modelos "científicos" sobre cual debe ser la interrelación familiar adecuada? )o, simplemente, hay diversos modelos de familia que están en dependencia con los valores culturales o éticos de la sociedad que los ha formulado? Si esto no está suficientemente claro, )cómo justificar la búsqueda de determinados objetivos, mediante la producción de crisis en el seno de la familia?

)Qué pensar cuando en el seno de la familia un miembro de la pareja quiere el aborto y el otro quiere tener el hijo? )Será cierto que el terapeuta puede quedar lo suficientemente neutral como para no interferir en la decisión? )Debe quedar indiferente?

Algo similar puede plantearse cuando hay asuntos de tipo religioso, en especial, si entre los miembros de la familia hay distintas concepciones o distintos ajustes en ese tipo de valores. )Cómo se sitúa ante eso un terapeuta que discrepa con los valores religiosos o étnicos de una determinada familia, especialmente, si éstos forman parte de una minoría cultural a la que él no pertenece? El problema se puede complicar aún más si -como sucede en algunas técnicas de terapia familiar- asiste más de un psicólogo a las sesiones terapéuticas y tienen, a su vez, distintos valores religiosos, culturales o étnicos.

817 En cuanto al divorcio dice el Código de Etica de la Asociación Americana para la Terapia Conyugal y Familiar: "En todos los casos el terapeuta debe advertir a la familia claramente que la decisión de la separación o el divorcio es responsabilidad únicamente del cliente".



La valoración que tenga el terapeuta respecto a la muerte y al morir, afectará a la familia si ésta está traumatizada por un caso de enfermedad crónica, riesgo de muerte, deficiencia mental o discapacidad. Lo mismo sucederá con el manejo de temas como el de la fecundidad y de la educación de los hijos en el seno de la pareja.

El grado de nivel cultural de los miembros de la familia, los tipos de personalidad que le resultan más simpáticos al terapeuta o aún motivos de tipo más circunstancial (como la afinidad con la profesión de alguno de sus miembros) son de enorme importancia en las alianzas que establece el terapeuta y los refuerzos que proporciona a individuos particulares en el seno del sistema. Este tipo de refuerzos que tienden a modificar la dinámica familiar considerada "patológica", nos plantea el interrogante de: )al interés de qué miembro de la familia sirve el terapeuta?

Habiendo planteado hasta ahora una serie de dificultades de orden general quisiéramos destacar en lo que sigue algunos aspectos éticos específicos en relación a la terapia familiar9.

1. Etica al inicio de la Terapia Familiar. Hay distintos tipos de problemas relacionados con esta etapa del proceso terapéutico familiar:

Primero. )Presionar para que todos participen? Como algunas escuelas defienden que lo más importante en la terapia familiar es el cambio del sistema, como tal, y que el cambio individual, siendo importante, es su consecuencia10, )qué hacer cuando en el seno del sistema familiar algunos miembros son realmente patológicos pero otros -siendo "normales"- no quieren sufrir la tensión que supone una terapia conjunta?. La política que siguen algunos terapeutas familiares es no empezar la terapia si no participan todos los integrantes del núcleo11. )Es lícito que se deje sin tratar al resto de la familia, si uno de los miembros no quiere participar? )no implicaría eso una especie de alianza con el miembro que no quiere participar -que a veces es el que más importa que lo haga- en perjuicio de los demás? En todo caso, siempre es el psicólogo quien dice a la familia que deben dejar de ver el problema -motivo de la consulta- como algo particular de uno de los miembros, para empezar a tratarlo como del conjunto de todos.

Segundo. El terapeuta diagnostica cuáles son las conductas o interpretaciones patológicas que se dan en el seno de la familia y planifica las técnicas y las estrategias apropiadas para modificarlas. El psicólogo familiar da por sentado que él tiene derecho

9 ? O'SHEA,M. & JESEE,E. Ethical, value and professional conflicts in systems therapy En HANSEN,C. Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville,Md.: Aspen 1982

10 ? HUBER y BARUTH, Ethical issues in Family Therapy, o.c.48

11 ? Hay ocasiones en que también se presiona para que alguien de fuera de la familia, pero estrechamente relacionada a ésta, participe en algunas instancias terapéuticas.



a intervenir causando un nuevo tipo de interrelación a una familia que, muchas veces, no ha visto la necesidad de un tratamiento conjunto hasta que "ha sido diagnosticada", como tal, por el terapeuta. El terapeuta es quien define o diagnostica la situación, según su propio sistema de creencias y teorías, más o menos científicas.

Tercero. El consentimiento válido y la presión del terapeuta. Al exigir que que todos los miembros de la familia participen de la terapia )no se está coaccionando indebidamente la libertad de un individuo para que dé su consentimiento? De ahí, que hayan que extremar las medidas para evitar que algunos miembros de la familia participen en contra de su voluntad y para garantizar que el consentimiento sea realmente válido para todos y cada uno de los participantes. Debe tener la suficiente información en cantidad y calidad como para que la familia tome la decisión de participar en la terapia con el máximo de elementos de juicio. Debe incluir, también, la información concerniente al uso que se vaya a dar a ciertos aspectos técnicos como la ventana de Gessel, grabación de entrevistas con cintas magnetofónicas o vídeos. En cualquier caso el consentimiento tiene que ser unánime de toda la familia para que pueda considerarse consentimiento familiar.

2. El uso del poder y el "beneficio del sistema". Generalmente es aceptado que para que una familia modifique su conducta trastornada, el terapeuta debe ejercer una posición de poder que la convenza a actuar de una manera diferente. El terapeuta se sitúa en el sistema como quien sabe lo que hay que hacer y cómo debe hacerse. Esos valores, no los decide la familia, sino que ésta se somete al parecer "autoritario" del terapeuta. )Por qué este criterio ético es diferente al que se adopta con la psicoterapia individual? )Cual es su justificativo?. La responsabilidad de definir cual es el sentido del cambio, es reivindicado por los terapeutas de algunas escuelas, como tarea propia. El equipo terapéutico familiar es el que "desarticula" los "patrones disfuncionales" de la pareja para que ésta pueda "asumir otros", supuestamente mejores. Creemos que mucho más aún que en la terapia individual, el terapeuta de familia puede verse involucrado y arrastrado por las "transferencias" afectivas que recibe de diferentes miembros del sistema, en particular, aquellas que conciernen al rol paterno en el seno de la familia que se sienten más cuando el psicoterapeuta es también padre o madre. Y ha de ser muy cuidadoso para que el "halo" mágico que la familia tiende a atribuir a sus intervenciones no sean más que un período provisorio y pasajero de dependencia hacia su palabra.

A veces, el uso del poder terapéutico se manifiesta cuando hay que "sacrificar" el interés de uno o algunos de los miembros, en aras del "beneficio" supuesto de la totalidad del sistema ya que: "El terapeuta puede creer que tiene una posición neutral de no alineamiento (con ningún miembro en particular) cuando, de hecho, ha habido una aceptación tácita por parte del terapeuta en dar prioridad a la necesidad



de un miembro sobre los demás"12. También es arriesgado el método, normalmente empleado, de "hacer alianzas" con determinados miembros de la familia para poder modificar el conjunto del sistema.

Algunos autores como Seymour (antes citado) han planteado que las alianzas tienen relación directa con el rol sexual en el sistema. El psicoterapeuta varón puede reforzar el papel "machista" del marido o, por lo menos, su supremacía de autoridad en el seno del sistema, así como la continuidad de una determinada forma de familia. El terapeuta varón y el marido podrían compartir los mismos prejuicios antifeministas respecto al rol de la mujer en la sociedad y en una familia concreta. Por tanto fundamental que el terapeuta sea extremadamente prudente al sopesar las consecuencias que eso puede tener en el resto de los miembros de la familia, que pasarán por un período de incomodidad o de molestias a causa de tal estrategia.

El poder se usa también para diagnosticar si una determinada familia está resistiendo al cambio y, por lo tanto, si es necesario aplicar lo que se llama la "estrategia escalada hacia la crisis" que no es, precisamente, una técnica inocua. La programación de la crisis quiere decir que se busca de forma progresiva provocar una crisis interna del sistema; algunas veces esto se hace escogiendo a alguno de los miembros de la familia como medio para ese fin. Evidentemente, este intento consciente de provocar dolor va -al menos en un primer momento- en contra del Principio de Beneficencia que implica aliviar el sufrimiento y curar. En este caso, el psicólogo está eligiendo causar ansiedad, tensión y molestia en ciertos individuos hasta el nivel de crisis a fin de forzar el cambio en la familia. Además, )cual es el grado de tensión psicológica que se puede someter a una familia, para que modifique su dinámica interna? )Es justificable que los miembros más débiles del sistema sufran la tensión psicológica a causa de los problemas padecidos por los miembros más problemáticos, con la esperanza -supuesta- de que en el próximo futuro las relaciones interpersonales mejorarán? Esta pregunta nos parece decisiva13. Consideramos que es justificado ese "asalto" a la familia si otras medidas menos traumatizantes han fallado, si el riesgo de resultados negativos es pequeño, y si la interrelación establecida previamente de forma patológica, es peor que otras posibles alternativas. Pero, como se ha señalado por parte de algunos autores (O'Shea, o.c.) el terapeuta es apenas capaz de predecir o controlar cómo se va a reformar el sistema a partir de esa intervención de crisis y solo puede tener "esperanza", de que el resultado sea mejor que el estado actual.

12 ? HARE-MUSTIN,R.T. Family therapy may be dangerous for your health Prof.Psy 11:6 (dic. 1980) 118-123

13 ? Puede suceder, en consecuencia, que en la terapia familiar algunos miembros terminen siendo más beneficiados que otros. Esa sería la causa de que se hagan algunas demandas judiciales contra los psicólogos ya que los afectados acusan no haber sido informados adecuadamente -cuando hicieron el consentimiento válido- de que esta eventualidad podía darse en la terapia familiar.



Otro problema no menos preocupante son las estrategias de riesgo que asumen ciertos terapeutas. En ese sentido, algunos, con la disculpa de buscar cambios "más de fondo" dejan "por un tiempo más" en el seno de la familia al niño sexualmente abusado o en riesgo de serlo. Y, en lugar de tomar medidas inmediatas de prevención, prefieren que un determinado miembro débil siga expuesto a un riesgo importante, mientras continúan con su propósito -a veces omnipotente- de buscar que el supuesto abusador cambie de comportamiento14. Este tipo de razonamientos en el cual el fin (bueno) justifica cualquier tipo de medio, pertenece al más inescrupuloso utilitarismo ético. La posibilidad de que se causen serios daños en los menores, con tal manera de proceder, es notoria.

3. La confidencialidad y la vulneración de la intimidad. Habrían dos niveles fundamentales en cuanto a la ruptura de la confidencialidad: 1. la información que se comparte entre los miembros de la familia 2. la información que se comparte entre la familia y las personas de fuera del sistema (ej. una maestra, una mutualista de seguros médicos, un médico, etc.)

Primero. )Cuales serían los límites de la privacidad e intimidad en cada miembro de la familia y entre la pareja y los hijos? Esto es particularmente sensible cuando los hijos son pequeños o adolescentes. Por ejemplo, si uno de los miembros de la familia ha sido infiel )debe el psicoterapeuta presentar ese dato en la sesión? Si el psicólogo sabe que hay conductas homosexuales en alguno de los miembros del sistema (por ej. en el padre) )debe buscar que se revele -o revelar él mismo- ese dato en el transcurso del proceso? )Es lícito que un miembro de la familia confíe al terapeuta datos que quiera mantener escondidos para el resto de los miembros?. Esto crea en el terapeuta el dilema de guardar fidelidad a uno de los miembros -manteniendo la confidencialidad- pero ser infiel a los demás integrantes de la familia. Además, la reserva de datos de algunos de los miembros llevaría a que el terapeuta entre en una alianza con un sujeto y guarde mayor distancia afectiva respecto a los demás. Si esto sucediera, por una parte, habría un sector de datos inútil que no se podrían usar en las sesiones y, por otra, existiría el riesgo de que en algún momento alguien los revelase sin querer delante de todos, con el consiguiente "choque" emocional que eso provocaría. Por otra parte )es absolutamente imprescindible la completa apertura de datos en el seno de la familia, aún con el riesgo de causar situaciones dolorosas o de gran ansiedad para los miembros? Teniendo en cuenta las dificultades anteriores, creemos que el criterio ético más conveniente, en principio, sería que -cuando los miembros de la familia den el consentimiento inicial de la terapia- les quede completamente claro el criterio de que toda información que el psicoterapeuta reciba dentro o fuera de la terapia, de parte de los miembros de la familia, siempre serán volcados a las sesiones, salvo que ese hecho traiga perjuicios gravísimos a alguno de los miembros o a todos ellos; y que el psicólogo

14 ? Cfr. HUBER y BARUTH o.c., 49.



se sienta incapaz de hacer nada para evitar tales perjuicios.

Segundo. Este problema se hace más complejo si el psicólogo juzga que alguien de fuera de la familia, debe intervenir en algunas sesiones. Además, no siempre está claro cual es el límite preciso de un núcleo familiar: )forman parte de él, la suegra, la tía, o la empleada doméstica?. Si se exigiese a estas personas de "fuera" a que vengan a las sesiones podrían acceder a datos que la familia no hubiera deseado compartir en las circunstancias normales de la vida.

4. El uso de la paradoja y del engaño. Varias escuelas usan de esa metodología para movilizar al sistema en el sentido de modificar sus conductas. La mayoría de los terapeutas -en orden a obtener la movilización del sistema- sobrevaloran intencionalmente determinados datos y ocultan otros, interpretan los gestos de manera equívoca o distorsionada, "dan vuelta" las afirmaciones hechas por la familia, etc. )No es esto un engaño?. Por otro lado, ciertas escuelas usan la prescripción -sin explicación previa- de conductas paradójicas, basadas muchas veces, simplemente en la "intuición" de que pueden ayudar a la movilización del sistema. La obediencia de órdenes sin explicación, la asignación de tareas sin sentido, absurdas o contraproducentes, hace surgir la pregunta de si este ejercicio de poder no está -en algunos casos- basado en la improvisación o en un deseo de "ver qué pasa" sin tener suficiente base empírica como para prever que los resultados serán beneficiosos.

5. El terapeuta y los roles sexuales en la pareja. También aquí hay modelos diferentes de roles y el terapeuta no debería inclinarse por una postura moral determinada, proponiendo a la pareja que uno de los dos tipos fundamentales de roles mutuos sea el que deba adoptarse. Llamemos modelo A a aquel en el que los dos miembros de la pareja se consideran en igualdad de condiciones y deciden funcionar por acuerdos mutuos. Llamemos modelo B a aquel en el que uno de los miembros asume el papel de "tener la última palabra" en todas las decisiones importantes (sea el hombre o la mujer). Es fundamental que el terapeuta llegue a explicitar con la pareja cual de estos dos modelos es el que quieren -consciente y libremente- para la relación. Una vez clarificado dicho conjunto de valores, el terapeuta podrá ayudar a la pareja en el sentido del modelo que hayan adoptado para la relación; pero no tiene derecho a imponerles aquél que considera el mejor desde su propio punto de vista.

Más complejo es el problema cuando la pareja consulta debido a los conflictos que tienen porque uno de los miembros quiere el modelo A y el otro, el modelo B. Quizá la labor del terapeuta sea -primero que nada- ayudar a la pareja a percibir si ése es realmente el motivo de los conflictos o si, simplemente, se trata de un metaproblema o metalenguaje para expresarse mutuamente las respectivas



insatisfacciones en la relación. Una vez llegado a ese punto, deberá limitarse a que ambos miembros puedan expresar auténticamente sus propias demandas y deseos. Deberá ayudarlos, finalmente, a que caigan en la cuenta de que necesariamente han de tomar una decisión con respecto al modelo de roles que quieren asumir, porque, de otra manera, no es posible enfocar ningún objetivo ulterior para el proceso terapéutico.

6. El terapeuta y las relaciones maritales extraconyugales. Parecería que está en juego aquí cual es el modelo de matrimonio que la pareja quiere asumir desde el principio:

1. Si la pareja quiere -consciente y libremente- mantener entre sí un acuerdo mutuo, circunstancial, que no sea exclusivo (es decir, en el que se admitan las relaciones extramaritales en igualdad de condiciones para ambos miembros de la pareja) se está asumiendo un modelo determinado de matrimonio que, puede o no ser compartido por el terapeuta, pero que, desde el punto de vista exclusivamente ético (sin tener en cuenta los aspectos religiosos) podría admitirse, siempre que estuviese basado en la conciencia, la libertad, la veracidad mutua, la igualdad de oportunidades y en el no perjuicio a terceros (ya que la pareja podría optar por no tener hijos). Cualquier pareja tiene derecho a querer un modelo como ése o cualquier otro de sus múltiples variantes. Pero el psicoterapeuta también tiene derecho a no querer ayudar a este tipo de contrato conyugal y a declinar su participación en la relación de ayuda. En todo caso, nunca debe imponer sus puntos de vista al respecto.

2. Pero si la pareja -consciente y libremente- asume el modelo clásico de matrimonio, es decir aquel en el que la relación es íntima, monogámica exclusiva, permanente y abierta a la vida, las reglas de juego que la pareja ha acordado para sí, son diferentes a las del primer caso. Si la pareja dice haber aceptado este modelo afirmando -consciente y libremente- querer sostenerlo hacia el futuro pero, al mismo tiempo, uno o los dos miembros de la pareja tienen relaciones extraconyugales, el terapeuta deberá reflejar a la pareja la incoherencia de lo que ellos mismos se han propuesto vivir y el engaño que eso supone. Si una pareja ha optado por el modelo clásico de matrimonio y lo quiere mantener explícitamente, el psicoterapeuta tiene motivos -basados en la misma opción de la pareja- para cuestionar tal conducta inadecuada fundándose en:1. una relación extraconyugal permanente incidirá directamente en la dificultad de la pareja para crecer en la implicación mutua y, por lo tanto, en su estabilidad futura y en el éxito que pueda tener la psicoterapia conyugal2. una relación extraconyugal es una ruptura de la promesa de exclusividad mutua y, si se hace con engaño y mentira, constituye una deslealtad intencionada.



Por los mismos motivos, cabe juzgar éticamente de diferente manera la la recomendación que pueda hacer un psicoterapeuta para que uno o los dos miembros de la pareja empiecen a tener relaciones extraconyugales. Tratándose del primer modelo, podrían darse ciertas circunstancias en las que tenga una importancia terapéutica esa recomendación. Pero si la pareja ha asumido -consciente y libremente- el modelo clásico de matrimonio, el terapeuta tomaría una postura moral en clara oposición a los valores éticos de la pareja y eso sería una imposición de sus valores sobre los de los conyuges.

7. El terapeuta y la posibilidad de disolución de la pareja. Dijimos más arriba que el Código de Etica de la Asociación Americana de Terapia familiar y de pareja, era muy categórico en afirmar que el psicoterapeuta de familia debe permanecer neutral en los asuntos que conciernen a la disolución del vínculo marital. Si bien es cierto que desde el punto de vista explícito eso debe ser así, hay un nivel de decisión -más íntimo que el de no explicitar su opinión- que puede tener tanto o igual peso que el anterior y que es muy difícil de evitar. Nos referimos a que el "pronóstico de felicidad futura" que un terapeuta familiar pueda hacer en su fuero íntimo con respecto a las posibilidades previsibles de que una pareja se mantenga unida exitosamente, repercutirán luego en la dinámica terapéutica de ésta. El punto imaginario que el terapeuta considere como límite, a partir del cual ya "no vale la pena intentar buscar salvar la relación", es decisivo. A partir de ese punto la estrategia del psicoterapeuta estará -en buena parte- alterada. Ahora bien, ese punto imaginario, que no depende de ningún dato científico sino simplemente de la propia opción de valores del psicoterapeuta -de su optimismo o pesimismo- es de una enorme subjetividad y arbitrariedad. La experiencia indica que las equivocaciones respecto a este tipo de "pronósticos" es frecuentísmo. Y sucede que, mientras que unas parejas se recuperan después de haber llegado a ese supuesto punto límite, otras no lo logran, ni aun con la ayuda del terapeuta de familia. De ahí que el cuidado que debe poner el terapeuta en este tipo de "diagnósticos", es enorme. Hay diferentes posturas éticas y técnicas respecto al asunto. Mientras que algunos son de la idea de que se debe tomar la decisión en lugar de la pareja -recomendándoles abierta y explícitamente que opten por separarse una vez que hayan llegado al punto límite- otros piensan que no debe hacerse eso jamás. Una tercera postura intenta un camino intermedio: decirles el parecer del terapeuta, pero señalándoles que sólo es una opinión personal, no profesional. Sostienen estos últimos autores que esta solución tiene la ventaja de que, así, la pareja puede tomar distancia y discriminar, por un lado la opinión personal del terapeuta y su opinión como experto; y por otro, la opinión propia que tenga cada uno de ellos como pareja.

Me parece muy interesante lo que dicen JACOBSON y MARGOLIN al respecto:



"No es infrecuente que se trabaje con una pareja en tal grado de conflicto que uno se pregunta por qué se están provocando a sí mismos tanta miseria. Si el terapeuta siente una afinidad particular por uno de los esposos y ve su sufrimiento como una falta de la otra persona, puede haber el deseo de ver que el miembro preferido se vea libre del otro. Un prejuicio favorable al divorcio puede ser también el producto de que el terapeuta mismo haya pasado exitosamente a través de una experiencia de divorcio y haya llegado a la conclusión de que en ciertas instancias el divorcio es una decisión correcta. Es fundamental ser prudente con respecto a ese prejuicio favorable al divorcio ya que hay algunas parejas que hablan permanentemente del divorcio más de lo que están dispuestos a llevarlo a cabo. Los esposos pueden utilizar la palabra divorcio como un metalenguaje para expresar su mutua insatisfacción. Tomando este tipo de comentarios más en serio de lo que los esposos de hecho intentan, el terapeuta puede inadvertidamente promover el divorcio como un resultado inevitable"15

En el mismo sentido WHITAKER y MILLER recomiendan la siguiente:

"Al trabajar con un individuo casado, o con una pareja que proyecta divorciarse, el terapeuta se enfrenta con un sistema en tensión. Obraría acertadamente si respetara al matrimonio como un hecho que sigue persistiendo hasta la consumación del divorcio legal. Sea cual sea el grado de complejidad y por más colapsado que pueda estar el matrimonio del paciente a juzgar por las apariencias, el terapeuta no debe desestimar a priori la potencialidad de funcionamiento de la pareja, su posibilidad de reavivarse, su latido interno. Si al matrimonio ha de extendérsele un certificado de defunción, el juez será el único que firme el documento....Casi todas las parejas en algún período de su vida matrimonial, hallan cumplida ocasión de separarse, dependiendo la continuidad de la unión, en buena parte de las personas que intervienen. Esperemos no ser quienes formemos parte de esas personas"16.

Estos mismos autores aseguran que la inclusión de los hijos en este proceso de incertidumbre de la pareja con respecto a sí misma, les ha resultado siempre de gran utilidad. Parecería que los hijos, al participar de la terapia, saben desentrañar de forma particular las potencialidades de reavive de "las brasas" que siguen encendidas bajos

15 ? citado por MORGOLIN,G Ethical and legal considerations in marital and family therapy Am.Psy 37:7 (1982) 788-801

16 ? WHITAKER,G.A.; MILLER,M.H. Revaluación de la "asistencia psiquiátrica" en casos de divorcio inminente Am.J.Psychiatry 126 (1969) 57-64.



los rescoldos y ayudar, así, a sus propios padres a superar lo que puede ser una crisis severa pero no irreversible. Por el contrario, un terapeuta que en su propio matrimonio no haya podido superar crisis severas, tenderá a creer que todas las crisis importantes son razón suficiente para el corte definitivo. Y, naturalmente, podría elaborar una estrategia de cambio para la familia, acorde con esa convicción íntima.

8. Efectos iatrogénicos. El conjunto de todos los problemas hasta ahora aludidos, o la repercusión de algunos en particular de los antes mencionados, no llevan a plantear ahora -con razonable evidencia- que en el transcurso de la Terapia familiar existe la posibilidad de que un miembro asintomático de la familia pueda terminar siendo traumatizado por las crisis que tuvo que soportar durante el transcurso de la terapia y, de esa forma, empezar a ser sintomático. GURMAN y KNISKERN17 hacen la distinción entre recidiva y deterioro. Recidiva sería un cambio negativo ocurrido después de aplicado el tratamiento hacia niveles similares a los que existían antes del tratamiento. Deterioro, en cambio, sería una agravación de los síntomas durante el tratamiento. Basándose en esta distinción algunos psicoterapeutas familiares consideran que su técnica sólo lleva a la recidiva pero no al deterioro. La experiencia dice, por el contrario, que el deterioro también es una realidad en muchos casos. Con frecuencia las sesiones terapéuticas son de una "dureza" tal que resultan inolvidables para la familia y, en ocasiones, distorsiona irreversiblemente la convivencia familiar. Por lo tanto, no sólo hay recidiva sino que también puede haber deterioro o empeoramiento, y éste es un hecho que no puede ser minusvalorado.

CASOS PARA LA DISCUSION

Concepción de la familia, valores y técnica.HH y H es una pareja de Pueblo Ansina (Tacuarembó-Uruguay). Hace ya 3 años que se han trasladado a Montevideo por motivos económicos. Ahora viven en un barrio periférico donde también se han afincado muchos vecinos del norte del país, con quienes se sienten como si siguiesen viviendo en su pueblo. El lleva adelante un pequeño negocio lejos del hogar, que les permite vivir mínimamente bien, sin apuros económicos y sin que ella tenga que salir a trabajar. Tienen cuatro hijos, de los cuales la mayor, y el que le sigue, ya trabajan por su cuenta y aportan dinero a la familia. El 3ro. está en 6o de enseñanza secundaria y la última (Alicia, 15 años) en 4o. Cada uno ya tiene su vida más o menos organizada de manera que las tareas de la casa son llevadas adelante entre todos. También tienen formado su propio mundo de amistades y relaciones sociales. Al año de instalarse en Montevideo, Helena se dio cuenta que la mayor parte del día, pasaba sin hacer nada y aburrida.

17 ? Citado por M. O'SHEA, E.GESSEE, Ethical...o.c.250.



Esto le llevó a pensar que no era bueno mirar televisión varias horas al día y que necesitaba hacer algo productivo. De ahí que se quiso apuntar para hacer cursos para adultos de cosmetologia -que le gusta mucho- aunque esto le suponía estar fuera de casa desde las 6 hasta las 10 de la noche. Hugo se ha opuesto a esa idea por considerar que la reunión familiar diaria era fundamental. Otro argumento era que les supondría dejar la comunidad cristiana, que tan importante era para ambos y que se reunía los viernes a las 20 hs. Por otro lado tampoco podrían ir a la comisión vecinal que sesionaba los martes por la noche. Los hijos tampoco ven claro que la madre tenga que estar ausente del hogar, justo en el único momento en que todos pueden encontrarse. Desde hace un año, Helena ha empezado a tener crisis de angustia, complicadas con vómitos y cefaleas muy intensas, que suelen darse al final de la tarde. Las relaciones con Hugo están cada vez más tensas y agresivas. Ella reprocha a los hijos diciéndoles que se han confabulado contra ella y los trata con permanentes reproches e ironías. Por otro lado siempre busca una disculpa para ir a visitar un familiar al anochecer porque dice que es la única hora en que los encuentra. Como, últimamente, tuvo un leve intento de suicidio, decidieron entre todos que era bueno consultar al psicólogo. Cuando lo hicieron, el profesional les dijo que era necesario una terapia familiar. Gustavo y Alicia (15 años) se opusieron a participar porque decían que ellos no tenían necesidad de ninguna terapia; que quienes debían hacerlo -en todo caso- eran sus padres. Como los psicólogos pusieron como condición para tratar a Helena el que todos asistieran a las sesiones al final consintieron en ir. En la 3a. sesión, Helena contó que se había besado con un vecino -amigo de la infancia- dos meses atrás. Eso provocó una reacción muy violenta de Hugo que no sabía nada, quien salió abruptamente de la sala golpeando con fuerza la puerta. Lo siguió Alicia, que dijo que jamás se hubiera imaginado eso de su madre, a la que siempre había considerado modelo de lealtad y fidelidad a su padre. En la reunión de evaluación, los dos psicólogos familiares opinaron que había que fortalecer a Helena dentro del sistema interaccional familiar, junto con Gustavo, que en la última sesión había estado muy cariñoso y comprensivo con ella. En consecuencia, deciden -de común acuerdo- que en la próxima sesión presionarían para hacer un análisis de los valores machistas y paterno-centristas de la familia, con el fin de que el sistema familiar cayese en la cuenta de que sólo con una nivelación de poder en el seno de la pareja y con una relación igualitaria marido-mujer, podía solucionarse el problema, tanto de Helena como de todas las demás relaciones patológicas familiares, que habían sido la causa de la actual situación. Se pusieron de acuerdo, también, en buscar las vías adecuadas para que Hugo trajera a las sesiones su ligazón afectiva con una de las empleadas de su negocio (asunto sobre el cual sabía uno de los psicólogos por haberlo conversado personalmente con él fuera de las sesiones). Consideraron que, sólo con esta contrapartida de autenticidad por parte de Hugo, se iba a ver con más claridad que el jefe de la familia no era tan fuerte como aparentaba.



Terapia familiar y confidencialidadUn terapeuta familiar se ha puesto de acuerdo con una familia de 4 miembros para empezar una serie de sesiones de terapia. La pareja tiene 2 hijas, una de 16 y otra de 14. El padre ha aceptado participar en la terapia sólo bajo la condición de que haya un contrato que establezca que toda información recibida por el terapeuta, de cualquiera de los miembros de la familia, sea revelado a los otros. El terapeuta acepta, y los otros miembros de la familia también. El principal problema sobre el que tratan es el de la hija de 16 años. El padre cree que su madre ha sido muy indulgente y que no la ha disciplinado suficientemente; en cambio, él piensa que ella necesita una supervisión más estricta. Esto ha causado problemas entre la pareja que están afectando ahora a la hija de 14 años. La madre siente que su actitud rígida está conduciendo a la de 16 años a "perderse", y que lo mismo le está pasando a la de 14. Durante el período de tiempo en que se va desarrollando la terapia, la de 14 años se entera -fuera de las sesiones- que su hermana de 16 está embarazada y que ha dado los pasos como para hacerse un aborto. Piensa que esta información puede ser revelada inadvertidamente en la terapia, ya sea por ella o por su hermana, y tiene miedo que su padre repudie a su hermana cuando se entere. Por eso, decide telefonear a uno de los psicoterapeutas familiares para comunicarle estos datos y su inquietud. (Citado por Caroll-Schneider, 62)

Consentimiento familiar, confidencialidad y apertura de información unilateralUn terapeuta familiar recibió una llamada telefónica de un hombre cuya esposa e hijo (adulto) habían participado en una terapia familiar debido a los problemas de abuso de alcohol que presentaba el esposo. Este último, solicitó que se le comunicara a su Jefe, los progresos que obtuviera en el transcurso de la terapia. El psicoterapeuta estaba al tanto del peligro de pérdida de empleo de su paciente pero, aún así, declinó aceptar su petición, argumentando que todos los miembros de la familia debían estar de acuerdo con esa decisión. El paciente se enojó y manifestó que su trabajo estaba en juego y que se trataba de un problema suyo, y no de su familia" (Citado por Huber & Baruth, 1987, 71).

Uso de Técnicas paradógicas "Ichilove, una terapeuta familiar con 25 años de experiencia, contaba así lo que le pasó: "Aquel hombre tenía un gran prestigio en el campo (de la terapia familiar); era una persona de gran reputación internacional. La familia (que participaba de la terapia) estaba allí sentada y el hijo -un chico de 9 años- no había dicho nada todavía. Se podía ver, claramente, que el terapeuta estaba súmamente molesto con la actitud del niño, por lo cual dijo que usaría una estrategia paradójica. Pidió una cinta de vídeo y procedió a filmar la boca cerrada del chico mientras le decía: 'si tu no quieres hablar haremos las cosas de tal manera que te resultará más difícil quedar sin decir nada'. El chico se sintió completamente humillado y confuso. Lo sorprendente del caso fue que este psicoterapeuta familiar



no tuvo sentimiento de culpa por lo que acababa de hacer y )sabes qué más? (Nadie en aquel grupo de profesionales dijo una sola palabra de protesta contra el famoso psicoterapeuta familiar!. Después traté de hablar con él pero, simplemente, me evadió" (caso citado por LAKIN,M. Ethical issues.. o.c. 1988.)

b. TERAPIA SEXUAL.

Según H.LIEF18 esta terapia está compuesta de 7 metas u objetivos principales:

1.El cambio de la interrelación marido-mujer2.La estructuración de un espacio nuevo de espontaneidad relacional que les permita sentirse bien a ambos, experimentando nuevas sensaciones corporales.3.El cambio de actitudes o prejuicios negativos respecto al sexo; ya sean de tipo teórico o cultural.4.Reducción de la ansiedad en lo que concierne a la expresividad sexual.5.Enfasis en una comunicación efectiva, utilizando reatroalimentación

durante la actividad sexual.6.Uso de determinadas técnicas para disminuir o eliminar los elementos trastornantes de la relación.7.Uso de una estrategia escalada de logros que permita ir adquiriendo confianza e ir disminuyendo la ansiedad. El intercambio genital es la última etapa de este proceso.

Las técnicas que se pueden usar son las siguientes:

- Observación de material informativo respecto a la técnica sexual como para comprender la funcionalidad orgánica y erótica (por medio de fotografías, videos, o películas, etc.)- Observación de material erótico para buscar excitación sexual directa (también por medio de fotografías y películas, observación de parejas en lugares públicos o contratadas especialmente).- El examen sexológico, que cuenta con las siguientes partes:

a. la mujer es examinada delante de su marido. El sexoterapeuta la estimula eróticamente en sus tejidos sexuales, incluyendo el clítoris y los labios de la vagina.b. La mujer y su marido son estimulados de igual manera por el sexoterapeuta del otro sexo, en presencia de ambos terapeutas.c. Lo mismo, pero sin la presencia de uno de los miembros de la

18 ?LIEF,H. Ethical problems in sex therapy En ROSENBAUM,M Ethics and values in psychotherapy (a guide book) New York: The Free Press, 1982.



pareja.d. La persona tiene que verbalizar todos los pensamientos y fantasías que le vienen a propósito de sus genitales externos e internos, mientras son examinados.

- Autoobservación con espejo.- Expresión corporal. Incluye ir a saunas, casas de masajes, encuentros

de grupos nudistas, etc. con el fin de experimentar más libertad y comodidad con las sensaciones corporales.

- Uso de compañero/a sexual para poner en práctica las enseñanzas aprendidas, realizando un acto sexual completo.

1. Un asunto ético de primera significación es el de los criterios para el reconocimiento profesional de quienes ejercen como sexoterapeutas en la sociedad. )Es la terapia sexual una cuestión de "técnicas" para enseñar a excitarse sexualmente a estimular eróticamente a otros? Dado que la mayoría de los problemas sexuales son de índole psicoafectiva, no médica ni informativa )debe exigirse que los sexoterapeutas estén capacitados para abordar íntegramente la problemática psico-sexual de las parejas? o )basta que sepan cómo lograr en las parejas una buena funcionalidad neuropsíquica y hormonal? En algunos países ejercen como sexoterapeutas quienes provienen de diversos campos: médicos, psicológicos, educativos, físicoculturistas, etc. )qué destreza específica deberían tener como para que la sociedad pueda confiar en ellos sin verse manipulada o engañada? Muchas de estas preguntas son debatidas entre quienes se autodenominan sexoterapeutas porque el estatuto de la terapia sexual, como disciplina con identidad propia, todavía no está suficientemente establecida. Responder adecuadamente a cada una de estas preguntas es una cuestión que compete directamente a la salud pública de los países ya que empiezan a autodenominarse como sexoterapeutas los más diversos tipo de personas; y todos se autoproclaman "profesionales". De ahí que sea un imperativo ético fundamental la exigencia de una clara reglamentación académica y sanitaria al respecto.

2. Otro de los problemas que surgen con la terapia sexual es el del riesgo de explotación de personas. Esto resulta obvio cuando se trata de contratar una pareja sexual para observarla durante sus relaciones íntimas; o a una prostituta para tener relaciones sexuales con ella. Evidentemente, la persona que consulta por sus trastornos sexuales está en particulares condiciones de debilidad y la posibilidad de manipulación no requiere demasiados esfuerzos. A un hombre que padece impotencia no es difícil convencerlo que recurra a la prostitución o a que contemple el coito de otra pareja detrás del espejo. A una mujer con frigidez tampoco es difícil sugestionar hasta que crea que -por su propio beneficio- debe tener relaciones sexuales con el terapeuta. En consecuencia, la posibilidad de que el sexoterapeuta caiga en el abuso sexual o en la explotación directa del paciente es un riesgo constante que se tiene en la práctica de la terapia sexual. Esto puede darse, especialmente, en aquellos casos en los que el paciente es mujer y el



examen sexológico se practique en ausencia del marido o de la terapeuta del mismo sexo que ella.

3. Íntimamente relacionado con lo anterior está el riesgo de imposición de valores por parte del sexoterapeuta.

En primer lugar, imposición de valores respecto al significado del sexo en la vida humana. La terapia sexual parte del presupuesto de que el sexo es algo manipulable como cualquier otra dimensión del cuerpo humano. Pero eso mismo es lo que podría ser cuestionable desde el punto de vista antropológico. Por otro lado )debe ser el sexo algo central en la vida de la pareja? )o debe ser un instrumento al servicio de otro fin antropológico todavía más fundamental? Según cómo respondan los sexoterapeutas a estas preguntas serán los valores éticos que estén trasmitiendo a sus pacientes.

En segundo lugar, imposición de valores puede darse con respecto al tipo de relación interna de poder en la pareja. Las terapias sexuales, en general, parten de la base de que ambos miembros deben tener igualdad de poder. Esto no siempre es compartido por ciertas culturas, y podría acarrear trastornos relacionales en la vida futura de aquella pareja que no pertenece a la cultura de la clase media de una sociedad desarrollada.

Y en tercer lugar, el uso y la recomendación de determinadas técnicas, como pueden ser: la visión de películas pornográficas, la práctica de la masturbación, el sexo oral o el uso de la prostitución extraconyugal, implica determinadas opciones éticas, hechas por los sexoterapeutas, que no pueden ser ignorados por nadie.

4. También la confidencialidad tiene aquí sus problemas específicos. Quizá el riesgo mayor de ruptura del secreto surge cuando uno de los miembros de la pareja -una vez divorciado- presiona al terapeuta para que revele ante el juez, las condiciones sexuales o psicosexuales de su pareja. El problema de la revelación de datos también aparece cuando se han guardado cintas magnetofónicas donde están registrados los momentos íntimos de la pareja, o textos escritos con relatos de los sentimientos o pensamientos que aparecen a lo largo del proceso terapéutico. El uso futuro de esos datos por parte de uno de los miembros de la pareja, en contra del otro, es motivo suficiente como para generar conflictos no sólo en el plano ético sino en el jurídico.

Al igual que en la terapia familiar, se plantea un dilema ético difícil cuando un miembro de la pareja comparte un dato con el terapeuta, pero no quiere que éste se lo revele al otro miembro. Nos remitimos a los mismos criterios que formulamos al respecto, cuando este problema surge en la terapia familiar.

En suma, el grado de desarrollo de la terapia sexual no permite



todavía, creo yo, una respuesta definitiva a todo lo anterior, pero los problemas éticos recién apuntados son de suficiente entidad como para que se entable un análisis profundo que lleve a su solución. Falta no solo una clarificación del significado del sexo en la salud humana sino, también, más cantidad de estudios empíricos que permitan evaluar las técnicas que se han venido usando en estos últimos 20 años.

Por el contrario, creo que ya hay suficiente claridad, desde el punto de vista ético, respecto a técnicas como el uso de la prostitución, pareja subrogada, intercambio sexual con los terapeutas, o visualización de parejas realizando el acto sexual detrás de un espejo. Nos parece que ninguna de estas técnicas que acabamos de mencionar deberían justificarse desde el punto de vista ético, no solo porque es bastante dudosa la eficacia terapéutica que puedan tener, sino porque no cualquier medio justifica cualquier fin.

En cuanto a los demás objetivos y técnicas de las terapias sexuales, creemos que pueden ser -en principio- un instrumento muy útil al servicio de la plenitud en la vida de la pareja y al servicio del amor mutuo; objetivos estos, que le dan dignidad y valor.


Falta de control social y falta de entrenamiento idóneoUn grupo de alumnos y alumnas de cuarto año de carrera participan de un curso particular extrauniversitario para aprendizaje de terapia sexual. La participación en él da por supuesto que está reservado para estudiantes de psicología, psicólogos o personas que están ejerciendo como sexólogas profesionales en la sociedad. Durante el transcurso del seminario conocen a dos compañeras, una de 30 y otra de 50 años. Esta última se presenta con una tarjeta que la acreditaba como "sexóloga" y directora de un consultorio particular. Con el transcurso de los días las alumnas van enterándose que, en realidad, las compañeras que se autodenominaban "sexólogas" sólo eran profesoras de educación física y trabajaban con discapacitados. Sin embargo, en el consultorio que dirigían Ambas tenían pacientes particulares y aplicaban técnicas llamadas de "placereado". (OFT)

Implicación sexual del psicoterapeuta en el seno de la pareja

Un consejero matrimonial que presuntamente sedujo a una paciente, deberá pagar 3.400.000 dólares al marido de ésta por los daños causados. Un tribunal dictaminó ayer que el especialista Gerald Kersenbroke había infligido daños emocionales a Steven Ertel al mantener relaciones sexuales con su esposa luego de que la pareja acudiera a él en busca de asesoramiento sexual. "Terald Kersebrock destruyó la familia de Steven Ertel" declararon los jurados "Que un



especialista en terapia de parejas haya actuado como lo hizo es inconcebible". Kersenbrock negó haber mantenido relación sexual con Amal Ertel pero admitió haberse encontrado con ella fuera del consultorio.( Despacho de la Agencia Reuter desde San Diego, California 4 nov.1989. Publicado por El País. Montevideo 5/11/1989)

CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL

American Association for Counseling and Development (1981)"Las relaciones duales con los clientes que pudieran llevar a que el psicoterapeuta perdiera su objetividad en el juicio (por ejemplo en el caso de amigos cercanos, parientes, o intimidad sexual con los clientes) deben ser evitadas y/o terminar con la relación terapéutica derivando el cliente a otro profesional competente".

Asociación americana para la terapia de pareja y de familia (1985)"Los terapeutas de pareja y familia son conscientes de su posición potencial de influencia con respecto a sus clientes y evitan explotar la confianza y dependencia de tales personas. Los terapeutas de pareja y familia hacen lo posible para evitar relaciones duales con sus clientes que puedan perjudicar su juicio profesional o incrementar el riesgo de exploración. Ejemplos de tales relaciones duales, incluyen -aunque no se limitan a- relaciones comerciales y personales con los clientes. La intimidad sexual con los clientes está prohibida."

Asociación Americana de Psicólogos (1981)"Los psicólogos hacen lo posible para evitar las relaciones duales que puedan perjudicar su juicio profesional o incrementar el riesgo de explotación. Ejemplos de tales relaciones incluyen los clientes subordinados, amigos cercanos o familiares. La intimidad sexual con los clientes es inmoral".

c. ETICA EN LA TERAPIA DE GRUPOS.

Todos los problemas éticos que se suscitan en la relación psicológica individual también se plantean en las terapias grupales o en los grupos psicológicos de cualquier tipo: )qué preparación deben tener los psicólogos que lleven grupos? )por qué recomendar que determinadas personas participen de una terapia grupal y no de una individual? )sólo porque aquellas abarcan a mayor número de personas y son económicamente más accesibles? )qué criterios usar para



seleccionar a los que se integren a un grupo? )qué garantías tenemos de que la participación en los grupos sea realmente voluntaria? )qué características debe tener el "acuerdo" que se entable entre el psicólogo y cada miembro del grupo? )cómo enfocar el tema del consentimiento válido y el acuerdo informado entre un psicólogo y un grupo? )hasta qué punto el consentimiento puede ser informado, si el hecho de informar sobre ciertas técnicas que se usarán en el proceso grupal las haría inutilizables? )cual es la diferencia entre la utilización de una "idea creativa e innovadora" y experimentar con los grupos? )cómo asegurar la confidencialidad? )cual es el límite de privacidad que debe ser preservado entre los miembros de los grupos?. Trataremos en lo que sigue, de exponer con algo más de detalle, algunos de estos problemas19.

1. Capacitación del líder de grupo. Como consecuencia de la teoría psicológica sustentada en cada una de las escuelas de terapia grupal surge cual es el tipo de líder que se considera apropiado para la experiencia grupal20; y por tanto, el tipo de preparación que cada una de las teorías exige para esos líderes, que, obviamente, carece de toda uniformidad. Mientras en algunas escuelas se exige casi ninguna formación teórico-práctica, en otras, son imprescindibles años de entrenamiento. La sociedad, a través de sus organismos competentes debería estar al tanto de cuales son las condiciones mínimamente adecuadas en ese sentido y vigilar que se cumplan21. El criterio para establecer cuándo se ha alcanzado ese mínimo, es algo que merece ser analizado detenidamente entre quienes están llevando a cabo este tipo de práctica psicológica y quienes son responsables de la salud pública. Desde el punto de vista ético habría que decir que lo que puede ser enormemente perjudicial para la sociedad es que no exista ningún tipo de control de los líderes de grupos terapéuticos. Y el control de este tipo de profesionales corresponde tanto a las asociaciones profesionales, como al Ministerio de Salud Pública.

Por nuestra parte, pensamos que los criterios "mínimos" de formación que exponemos a continuación22 son muy idóneos en ese

19 ? BRAATEN,L Some ethical dilemmas in sensitivity training, encounter gropus and related activities Scand.J.Psy 20 (1979) 81-89.

20 ? Los "dinamizadores", "nutricios", "ingenieros sociales", "impersonales", "laissez-fairs" y "gerenciales". Cfr. LIEBERMAN. Citado por BRAATEN,L Some ethical...o.c.... 81-91.

21 ? La American Group Psychotherapy Association exige un mínimo de dos años de formación con 120 hs de experiencia clínica acompañando grupos junto a terapeutas experimentados, y más 75 hs de animación directa de grupos, supervisada por un psicoterapeuta ya graduado. Y como parte de esas horas de formación, autores como Paradise y Siegelwaks plantean que se debe proponer permanentemente a los alumnos, problemas éticos relacionados con los grupos, para que, de esa forma, salgan preparados a no infringir los principios y normas éticas básicas. PARADISE,L; SIEGELWAKS,B. Ethical training for group leaders. The Journal for Specialists in Group Work. 7,(3) (1982) 162-166 Citado por COREY y OTROS Issues & ethics in the helping Professions California: Brooks/Cole Publishing Co, 1985, 240.

22 ? Cfr GUMAER, en COREY op.cit.p.255 y KOTTLER,J. Pragmatic group leadership. Monterey,



sentido:1. Saber identificar, prever y reaccionar a los típicos problemas de la experiencia grupal, para lo cual es necesario: a. tener un conocimiento teórico adecuado de las terapias de grupos; b. saber usar adecuadamente las principales estrategias y técnicas de grupo. c.proteger al paciente fomentando su participación activa d.saber interpretar la dimensión no verbal en los grupos. e.ser capaz de diagnosticar las actitudes y conductas de los miembros del grupo.2. Estar familiarizado con los códigos de ética de las asociaciones profesionales3. Haber tomado conciencia de los asuntos éticos y las propias actitudes éticas con colegas que hayan tenido experiencia de muchos años en la experiencia grupal.4. Estar dispuesto, por adelanteado, a proporcionar a los miembros de los grupos orientaciones éticas escritas, a fin de analizarlas en el primer encuentro5. Tener el hábito de consultar opiniones expertas apenas surjan decisiones dificultosas que tengan que ser tomadas; y saber buscar supervisión periódica con expertos7. Ser firme en el apoyo de conductas éticas durante la experiencia grupal.

2. Selección de los participantes. Otro problema es respecto a la selección de los sujetos que van a participar en las dinámicas de grupos. El código de ética de la American Psychological Association (1973) dice que "una entrevista de selección debe hacerse antes de la aceptación por parte del líder, de cualquier integrante del grupo. Es su responsabilidad excluir aquellas personas que él juzgue que la experiencia grupal puede serles inapropiada".

Teniendo en cuenta esto parece evidente que no todas las personas están preparadas como para poder participar en una experiencia de dinámica de grupos. Por ejemplo, )es éticamente justificable incluir en un mismo grupo a personas que tengan problemas socioafectivos leves (de tipo neurótico) junto a quienes sean extremadamente narcisistas, drogadictos, alcohólicos, sociópatas (personalidad psicopática), paranoicos, suicidas, psicóticos agudos, maníacos depresivos?23.

Calif.: Brooks/Cole 1983.

23 ? Otras preguntas no menos importantes son las siguintes: )conviene que un matrimonio que pasa por una crisis del vínculo se integre a un grupo terapéutico? )Conviene que los candidatos a la experiencia grupal no se conozcan previamente entre sí al empezar el grupo, o es indiferente que sean amigos o extraños? )Es inocuo desde el punto de vista de los futuros riesgos, que compañeros de la misma oficina o trabajo formen parte de una maratón grupal? )Conviene admitir al "grupoadicto", es decir aquel sujeto que se apunta a todo tipo de experiencia grupal que encuentra como oportunidad? )Conviene que el líder del grupo admita a alguien que en la vida real es su subordinado, ya sea como parte de su departamento, o de su grupo de trabajo? )Conviene que en un mismo grupo estén quienes tienen rango de subordinación, por ejemplo, docentes y alumnos, gerentes y trabajadores?



Lakin24 propone en ese sentido que se excluyan dos tipos de personas: aquellas de los cuales se sospecha signos de paranoia, o las que tienen extremos de ansiedad tal que la habilidad de comunicarse con otros esté impedida. También considera como motivo de exclusión a: 1.individuos que se volverían demasiado defensivos frente a lo que otros les dijeran. 2.personas que tiendan a proyectar sus sentimientos sobre otros y a sentirse victimizados por ellos. 3.personas con autoestima tan baja que necesitan permanente reforzamiento. En cambio pone como condiciones positivas para participar, a.la habilidad para comunicarse, b.grados de vulnerabilidad emocional adecuada y c.tolerancia a la interacción con otros.

En todo caso, pensamos que lo apropiado desde el punto de vista ético es que la participación en una terapia grupal o en sesiones de dinámica de grupos abierta a un proceso terapéutico, no dependa de la demanda de los candidatos sino de un específico criterio de selección basado en -por lo menos- una entrevista individual con los aspirantes. En todo caso, el candidato a la terapia grupal debe saber cuáles son los criterios que se utilizan. Por otro lado, no basta con una selección de los candidatos hecha en base a los inscritos en un "formulario de inscripción" que trate de de conformar grupos más o menos heterogéneos, según ocupaciones, profesiones, actividades y sexos. Parece bastante evidente que ese sólo criterio es insuficiente, y que individuos con problemas psicológicos del campo psiquiátrico (psicosis, esquizofrenia, depresiones endógenas) no deberían estar en grupos con personas sanas sino en grupos homogéneos con pacientes de su misma categoría. Por consiguiente, la pregunta éticamente responsable que debería hacerse un terapeuta grupal cada vez que se encuentra ante un candidato a integrar un grupo, debería ser la siguiente: ")es apropiado que esta persona participe de este grupo, con este líder y en este momento?"

3. La voluntariedad en la participación . No son raros los casos de directivos de empresas e instituciones que se sienten motivados a organizar sesiones de grupos llevados por psicólogos y exigen la participación obligatoria de sus empleados o subordinados. )Qué debería hacer el psicólogo en esas circunstancias? En principio, parecería que ese tipo de "encuadre" coercitivo de la experiencia grupal debería estar contraindicada; y el psicólogo debería poner siempre como condición, que la participación sea libre y sin represalias. No obstante, habrían circunstancias excepcionales -merecedoras de un muy meticuloso examen valorativo- que justificarían tal tipo de obligatoriedad de la experiencia grupal si fuesen la única alternativa posible para solucionar problemas de relación graves y urgentes en el seno de la institución. En ese caso, el psicólogo debería alertar a los individuos y a las instituciones en las que esto suceda de las ventajas y riesgos que -en su saber y entender- podrían sobrevenir con dichos procedimientos. Además, el psicólogo debería poner como condición que, en caso de producirse

24 ? M.LAKIN, Ethical issues in the psychotherapies, New York: Oxf.Univ.Press, 1988, 74.



secuelas de tipo psicológico en quienes participan de la experiencia grupal, estas personas puedan disminuir tales efectos adversos con otras formas de asistencia psicológica posterior. Si se tratase de grupos integrados por pacientes de un hospital psiquiátrico, el objetivo sería estrictamente terapéutico. Se justificaría, en ese contexto, cierta forma de presión para que los pacientes participen, pero también debería existir la posibilidad de que el paciente se negase a participar sin recibir represalias de la institución.

4. La preparación de los candidatos y el consentimiento válido. Hay psicólogos que se niegan a hacer ninguna preparación, mientras que otros tienen el firme convencimiento de la conveniencia de esa instancia en orden a la efectividad de la misma experiencia. Pero, desde el punto de vista ético: )se debe o no, preparar a los sujetos? Si por preparación se entiende, que los candidatos estén adecuadamente informados de lo que implica la experiencia en sus aspectos más relevantes y previsibles, hay que responder categóricamente que sí. La forma concreta como se haga esta preparación, ya es otro asunto diferente y habrá que verlo en cada circunstancia. Pero es un derecho de toda persona el poder dar un consentimiento válido ante cada alternativa vital que un profesional le ofrezca; y hacerlo después de recibir suficiente y adecuada información.

En ese sentido la American Association for Group Work en su código de ética de 1980 establece los siguientes criterios:



1."los líderes grupales deben informar exhaustivamente a los miembros, por adelantado, y si es posible por escrito, con respecto a las metas del grupo, las habilidades del líder y los procedimientos que se llevarán a cabo"; 2. "Los líderes grupales deberán explicar, tan realistamente como sea posible, qué servicios pueden y no pueden ser brindados en una organización de grupo determinada"

Habría que agregar además, que hay que informarle sobre cuáles son los posibles inconvenientes o riesgos que puede tener la participación en la experiencia grupal y, en particular, todo aquello que tenga que ver con la confidencialidad. Además, es altamente conveniente hacerle saber que entrar a la experiencia grupal no implica que se deba permanecer en ella durante todo el proceso 25. Como dice Corey26 la preparación a la experiencia grupal tiene como cometido, la desmitificación del proceso grupal, sobre todo, en aquellos candidatos que tienen expectativas desproporcionadas o fantasiosas al respecto y por eso recomienda que en el acuerdo o contrato con los participantes se diga explícitamente que participar en la experiencia grupal implica:

"-trabajar con otros para lograr las metas que se proponga el grupo, -aprender a escuchar a otros, -responder concretamente a otros -dejar que otros entren en su "mundo", -dejar que otros conozcan lo que le gusta acerca de ellos y lo que lo separa de ellos, -compartir lo que ud. aprende respecto a sí mismo en el grupo -recibir y dar realimentación"27.

Si cada individuo da su consentimiento a un acuerdo que contenga las informaciones que acabamos de decir, es probable que la mayoría de los riesgos e inconvenientes de los grupos queden muy

25 ? Algunos estiman necesario que el individuo sepa antes de empezar que, si decide interrumpir el proceso grupal, el psicólogo querrá saber en ese momento los motivos específicos de su decisión. Esto se considera conveniente por cuanto la decisión de dejar el grupo en un momento de depresión o de mucha angustia podría traer como consecuencia una tentativa de suicidio, ante la cual el psicólogo debe tomar medidas de prevención.

26 ? Estos autores explican así su manera de proceder: "Nuestra práctica es preparar sistemáticamente a los participantes, sea que se trate de terapia semanal de grupos, grupos de crecimiento, grupos de fin de semana o talleres grupales de 1 semana de duración. En nuestros talleres de entrenamiento hemos visto mucha resistencia que puede ser atribuida a la falta de conocimiento de los procesos grupales y a la falta de claridad de las metas. Lo que decimos aquí se aplica a todo tipo de grupos con algunas modificaciones. Tanto en la sección de selección como en el encuentro inicial del grupo exploramos las expectativas de los miembros, clarificamos las metas y los objetivos, discutimos los detalles de procedimiento, exploramos los posibles riesgos y valores de la participación grupal y discutimos las guías para obtener lo mejor de la experiencia. Como parte de la preparación de los miembros, nos gusta incluir la discusión de los valores y limitaciones de los grupos, los riesgos involucrados en la participación del grupo, y las vías de minimización de estos riesgos. También dejamos tiempo para tratar las falsas concepciones que la gente tiene de los grupos y para explorar cualquier temor o resistencia que tengan los miembros... Además les decimos que dediquen tiempo a clarificarse a sí mismos qué es lo que buscan en la experiencia grupal. Para que esto se haga más concreto les pedimos normalmente que hagan un contrato que implique áreas de interés que quieran trabajar en el grupo. También les invitamos a que pongan por escrito sus metas y aquellos puntos más significativos que esperan cambiar en sus vidas" (Cfr COREY, SCHNEIDER, P.CALLANAN, Issues & ethics in the helping California: Professions Brooks/Cole Publishing Co 1985, 250).

27 ? Ib., 254.



minimizados.

5. )Desnudarse sin limites?. )Es la apertura de toda intimidad lo único que un psicólogo o un grupo debe buscar estimular cuando se trata de la participación en la experiencia grupal? )Debería establecerse un límite infranqueable cada vez que un grupo presiona insistentemente para que un individuo cuente determinados asuntos de carácter reservado? )Hay áreas que merecen "protegerse" de la "mostración grupal"? Estas preguntas se refieren al derecho a la intimidad que tiene todo ser humano. Cuando este "fuero interno" es forzado a abrirse se viola un derecho humano fundamental. Pero, )qué criterios éticos nos permitirían saber cual es ese límite? Creemos que no es posible establecerlo a priori. Debe ser el "sentido común" y la responsabilidad ética de los profesionales, los dos fundamentos para ayudar a los miembros del grupo a que se traten con respeto mutuo evitando que hayan indebidas presiones violatorias de la autonomía personal. Aunque los límites nunca son totalmente claros sería un procedimiento éticamente cuestionable que el psicólogo se escondiera detrás de la "neutralidad" para dejar que algunos miembros del grupo ejerzan su presión sobre los demás, sin ningún tipo de límite.

6. La confidencialidad. )Como asegurar que los datos espontáneos y libres que se expresan en la sesión de terapia, permanecen exclusivamente en el recinto grupal? Como profesionales, los psicoterapeutas tienen el deber de asegurar la confidencialidad, pero, los participantes en una terapia de grupo, muchos de ellos en condiciones psicológicas seriamente debilitadas- )están en condiciones de mantener el secreto? )Qué puede suceder si un miembro revela -en un momento de crisis- datos "sensibles" de la empresa en la que trabaja o de la oficina ministerial de la que es un alto jerarca? )cómo asegurar el secreto, si un miembro, en un momento de emotividad no controlada revela que padece sida pero quiere, de todos modos, permanecer en el anonimato?. Ejemplos de ese tipo nos ayudan a darnos cuenta que las consecuencias negativas y los perjuicios que se derivarían de la ruptura del secreto por los integrantes de los grupos, podrían ser muy graves.

Un medio apropiado al que el psicólogo puede recurrir con el objetivo de disminuir dichos perjuicios, es planteando el tema de la confidencialidad de forma abierta y franca en las primeras sesiones, y que sea el grupo el que asuma esta dificultad con todas las consecuencias que se derivan de ello. Puede ser que desde el punto de vista técnico esto genere ciertas incomodidades para los animadores de grupo, pero tal cosa fácilmente puede ser integrada a la misma dinámica del proceso. Y es altamente deseable que este primer tratamiento directo del tema por parte de los integrantes del grupo culmine con un acuerdo grupal explícito en el que se establezcan los límites y las mutuas responsabilidades de los integrantes.



No olvidemos, sin embargo, que el deber ético de mantener en secreto lo que los individuos quieren guardar como tal, no es un deber absoluto y tiene también sus excepciones respecto a las cuales no repetiremos lo ya dicho en ocasiones anteriores.

7. Los objetivos grupales y la selección de técnicas. Las posibilidades de aplicar técnicas que faciliten la expresión de determinados sentimientos son inmensas pero, como tales, pueden usarse como mero recurso "gimnástico" o "lúdico" por parte del animador, sin evaluar responsablemente las posibles consecuencias de su aplicación. Hay algunas que solo son trucos engañosos, otras que sólo sirven para incrementar el poder del terapeuta sobre el grupo o cuyo propósito primario es crear una atmósfera conflictiva en la dinámica de la experiencia. Por último, hay técnicas que presionan a los miembros del grupo a perder el respeto por la dignidad de los demás, o a perder la propia frente a los demás28. La aplicación y la participación de los miembros del grupo en determinadas "técnicas de movilización grupal" implica un cierto de grado de coerción que hace plantear el interrogante por los límites adecuados para mantener el respeto merecido a los demás. Hay algunas que -mal usadas- lindan con lo sádico porque: contradicen, humillan, ridiculizan, o hacen que un integrante se vuelva centro del desprecio del grupo a fin de obligarlo a que exprese su intimidad, reaccione y, así, cambie de actitudes o conductas. La licitud de estas técnicas de confrontación29 debe ser cuidadosamente evaluada desde el punto de vista ético ya que podrían traer graves consecuencias para el individuo afectado, y los límites entre el abuso y lo éticamente justificable, no son claros.

He aquí algunos criterios al respecto que podrían tenerse en cuenta: 1. Una técnica puede usarse siempre que tenga un propósito definido y una probabilidad cierta de lograr un beneficio proporcionado al proceso concreto de "un" grupo.2. El animador debe conocer bien ese propósito y saber usar la técnica. Debe, además, saber cómo proceder ante las consecuencias que surjan de ese uso.3. Toda técnica debe ser juzgada desde el punto de vista ético y no puede ir contra la dignidad de la persona o presionar coactivamente su libertad.4. En caso de que una técnica tenga que ser "agresiva", debe ser posible justificar su uso, ante un Comité de Etica, como una alternativa proporcionada al beneficio esperable.

28 ? Preguntas del tipo de: )quien es el-la más poderoso-a en este grupo, el-la más hermoso-a, atractivo-a sexualmente, el-la más inteligente, el-la más simpático-a o agradable? pueden llevar a que los miembros del grupo se sientan presionados a verbalizar sentimientos que jamás harían en condiciones normales, ni tampoco en el grupo si el-la psicólogo no se los preguntara usando técnicas específicas para ello. LAKIN,M. Ethical issues...o.c., 81.

29 ? Corey, op.cit.p.253



5. No deberían emplearse técnicas en un momento en que no haya más tiempo para que el grupo se haga cargo de las reacciones que éstas provocan.

8. El poder y la coercitividad grupal. Otro problema no menos importante es el de las traumatizaciones que pueden causar unos miembros del grupo a otros. Las diferencias de poder intragrupal, la agresividad reprimida liberada en el grupo y los odios y venganzas frutos de la misma dinámica grupal, pueden llevar a que los miembros más indefensos, terminen siendo dañados más o menos seriamente30. Los "chivos expiatorios" de los grupos pueden ser seriamente dañados por los "vengadores". Los "castigos" que unos proporcionan a otros pueden ser altamente sofisticados y dañinos31, si no hay tiempo suficiente como para manejarlos individualmente con el mismo terapeuta grupal. Algunos psicoterapeutas aducen que aún los "castigos" que un grupo proporciona a un sujeto, terminan siendo re-situados y re-dimensionados por la dinámica grupal a medida que ésta va avanzando. De esa manera, los "castigadores" caen en la cuenta de lo que han hecho y de sus motivaciones, y el "castigado" toma conciencia de que aquello que se le había atribuido puede ser manejado de forma constructiva. El problema ético surge porque las dinámicas grupales tienen un tiempo definido de transcurso y no siempre es posible llegar a esta situación de equilibrio en la "homeostasis" grupal32.

El grupo también puede presionar a sus integrantes a la práctica de determinadas "reglas de conducta" como válidas para todos, ya sea

30 ? No faltan los grupoterapeutas que incentivan que los miembros de sus grupos liberen, físicamente, su agresividad. Han habido verdaderos accidentes por este motivo. Cfr. COREY, op.cit.p.253. Estos autores proponen ciertas orientaciones para aquellos casos en que sea conveniente usar técnicas: a. Tales técnicas no deben ser usados con clientes a quienes el animador no conoce bien. La naturaleza de la relación cliente-grupoterapeuta y la personalidad del cliente son variables decisivas a la hora de decidir si se pueden usar técnicas y ejercicios físicos b.. Los animadores grupales deben proteger a los miembros de cualquier daño; deben estar preparados para enfrentar derivaciones imprevistas que surjan de las técnicas físicas. c. Un animador debutante debe usar técnicas físicas sólo si tiene supervisión disponible o si tiene un co-animador experimentado en dichas técnicas.

31 ? Ciertos centros de desintoxicación de drogadictos o alcohólicos, recurren a estos procedimientos, para desarticular al individuo, a fin de que pueda luego reaccionar y reextructurarse como persona. Sin embargo, el punto preciso de lo éticamente justificable es muy cercano al de la violación de los derechos humanos. El escrutinio público de estas técnicas que sólo pueden justificarse en situaciones excepcionales, es imprescindible. Justamente porque la sociedad no lo hacía, se ha informado que ciertos centros de rehabilitación de drogadictos de Italia han llegado, con las dinámicas grupales, a cometer verdaderas atrocidades. Las Instituciones Católicas italianas de Rehabilitación de Drogadictos han denunciado públicamente el uso de "técnicas grupales", que semejan más salas de tortura pública, que intentos humanizadores de reinsertar al drogadicto en la sociedad. Véase en los "Casos para la discusión en grupos" el caso relatado por Santiago Fernández Ardanaz.

32 ? Más preocupante aún es lo que LIEBERMAN, YALOM y MILES (1973) encuentran en uno de las investigaciones hechas por ellos: los terapeutas grupales llegaban a darse cuenta sólo de 2 de los 16 casos de deterioro de los sujetos a causa de la terapia grupal. Por el contrario, los miembros del grupo llegaban a darse cuenta de todos los casos menos 4. Esto suscita el interrogante de si los terapeutas grupales, de hecho, no subestiman el riesgo de daño que pueden ocasionar con la terapia grupal. Cfr THOMPSON. Ethical concerns in psychotherapy and their ramifications. New York:Univ.Press of America, 1983.



decidiéndolo por mayoría o por la "seducción" de sus líderes dominantes. Podría, por ejemplo presionar para que los que no se han drogado nunca lo hagan, o que los que no han tenido relaciones sexuales las tengan, o que los que no han robado lo hagan, etc. )Qué debe hacer el psicoterapeuta en estos casos? )Debe seguir siendo no directivo, como propugnan muchas escuelas de terapias? )Qué haría el terapeuta si un grupo presiona a determinados miembros, a tomar actitudes cuasi terroristas, como "demostración" de la "liberación de la figura paterna" alcanzada en el grupo? )cual debe ser el papel del terapeuta en esos casos? )Será suficiente con decirles "piénsenlo durante una semana", "reconsideren el asunto y después decídanlo", o deberá establecerse un criterio explícito más claro al respecto?

9. Otros problemas éticos del transcurso de la experiencia grupal. Mencionemos al pasar algunas otras dificultades de la experiencia grupal que suscitan interrogantes éticas más o menos importantes, sin pretender en esta ocasión llegar a ningún criterio orientativo al respecto. Nos referimos a las siguientes situaciones:a. Las relaciones personales "extragrupales" del terapeuta con los miembros del grupo. Los integrantes pueden buscar invitar al psicólogo a que participe de sus actividades colectivas (fiestas, etc) o aún, de sus vidas privadas. )Qué es lo correcto hacer en estos casos? b. El uso de drogas o alcohol en las sesiones o maratones grupales. )Deben establecerse criterios específicos al respecto?c. El "grupoholismo", es decir la actitud reiterada de ciertos individuos, de salir de una experiencia grupal y buscar la siguiente, haciéndose dependientes de esta forma de interacción humana o terapia psicológica. )Es eso facilitado o inducido por los psicólogos? )Deben éstos tratar de impedir dichas actitudes?.

11. La vuelta a la vida y el seguimiento postgrupal. Las maneras de proceder por parte de las escuelas de terapia grupal en este aspecto son numerosas. En línea generales hay que decir que el psicoterapeuta debe tener en cuenta el hecho de la reinserción en la vida y preparar a los integrantes del grupo para evitar posibles dificultades en ese proceso. La forma concreta de hacerlo dependerá de las condiciones del grupo y de muchas otras circunstancias que deben ser evaluadas en cada caso. Pero el hecho de que el psicólogo sea responsable de disminuir al máximo el sufrimiento que pueda surgir con la reinserción, no quiere decir que sea su obligación suprimir los conflictos naturales que se dan cuando una persona experimenta cambios sustanciales en su proyecto vital o en sus comportamientos.

En cuanto al seguimiento la American Association for Group Work en sus orientaciones, sugiere que "Si se necesita o pide, los animadores de grupos proveerán a los miembros, la posibilidad de hacer consultas entre una sesión y otra, y un seguimiento después de la terminación de los grupos"33. Quizá esa sea la respuesta adecuada y suficiente con

33 ? citado por Corey p. 263



respecto a este punto. Aunque la conveniencia del seguimiento sea importante desde el punto de vista técnico o científico, no parece que lo sea de la misma manera desde el punto de vista ético, salvo que, del no seguimiento, se causasen importantes perjuicios al ex integrante del grupo.

CASOS PARA LA DISCUSION EN GRUPOS

Irresponsabilidad y iatrojenia.El psicólogo Fernando Rodríguez es un fuerte defensor de la escuelas del "dilo tal cual es". En el primer encuentro que tuvo con un grupo nuevo, Rodríguez se centró en Juan Díaz quien había venido por orden dada del gerente de la empresa donde trabajaba, que consideraba que todos los trabajadores de la sección de Juan debían pasar por tan rica experiencia. Animado por el psicólogo a revelar al grupo detalles íntimos de su vida, Juan los compartió con todos. Después de ello el terapeuta y los demás miembros del grupo empezaron a analizarlos, resaltando, en particular, las insuficiencias personales de Juan y sus carencias para resolver esos problemas. Juan nunca más volvió a las sesiones grupales y entró en un proceso depresivo que lo llevó a un intento de suicidio. Como consecuencia de esto, terminó internado en un hospital, con lo cual perdió el trabajo que hacía pocos meses había empezado y que tanto le había costado encontrar. Ahora vaga desocupado y deprimido, sin poder pagar ni siquiera al psicólogo. El grupo nunca llegó a enterarse de lo que había sucedido y el psicólogo que lo llamó por teléfono para ver por qué no venía a las sesiones, se dio por satisfecho cuando supo que en el hospital psiquiátrico lo estaban atendiendo por su depresión. (OFT).

Intervención sin calcular los riesgosDL, un psicólogo clínico con entrenamiento en terapia individual y que ha tenido práctica privada, ha leído últimamente un par de libros sobre el proceso de Grupos de Desarrollo Humano. Tiene una amiga en la cátedra de un departamento universitario donde el catedrático se ha mostrado interesado en que el cuerpo docente de su departamento participara en alguno de esos Grupos de Crecimiento. Su amiga informó a DL del interés que tenía el catedrático y de que había dinero disponible para tal tipo de taller. Como pensaba que iba a ser beneficioso en el mejoramiento del ambiente humano dentro del cuerpo docente le pidió a su amigo que llevara adelante el Grupo de Crecimiento, y éste aceptó. Se hicieron los arreglos correspondientes pero no se informó al cuerpo docente de la naturaleza de la experiencia propuesta. Simplemente se les dijo que se esperaba que participaran en un "Taller de desarrollo docente". Durante las sesiones, DL animó a los miembros del grupo a que expresaran todo tipo de sentimiento positivo o negativo hacia los demás. Algunos se mostraron renuentes a hacerlo pero el psicólogo los presionó un poco y resultó que, incluso, una pareja de profesores



varones hicieron insinuaciones sexuales hacia una de las profesoras. Después de esta experiencia, algunos de los sentimientos expresados en el taller, afectaron la relación de trabajo entre varios integrantes del departamento. Debido a esto, le plantearon nuevamente a DL que les gustaría tener otro taller de seguimiento para aliviar las tensiones que se habían suscitado con la primera experiencia. Este les respondió: "Realmente no tengo interés en hacer otro trabajo grupal, en cambio, no tendría ningún inconveniente en recibirlos de forma personal en mi consultorio privado, para aquello que ustedes necesiten". (Citado por Carol-Schneider, Ethics in..., 46).Presión institucional y marco profesional del grupo terapeuta.El presidente de una compañía manufacturera estaba muy entusiasmado respecto a los descubrimientos que había hecho en una "maratón" de fin de semana conducida por el equipo de terapia grupal. De ahí que decidiera contratar a ese mismo equipo con el fin mandar a todos los gerentes y Jefes de Personal de la empresa, a que participaran de la misma experiencia (Citado por Keith-Spiegel, Ethics in...., 136)

Técnicas o procedimientos peligrosos sin medir las consecuencias."Aquella experiencia grupal resultó extraña. El psicoterapeuta insistía que nosotros empezáramos a decirnos unos a otros tres cosas que nos gustara y tres que no nos gustara de los demás. Esto podía haber estado bien, pero se le fue la mano. (Imagínate!, algunas cosas que se decían eran verdaderos insultos, como el hecho de describir a una persona que era verdaderamente buena, como "pasiva" y "dependiente". Y si el merecedor (de tal adjetivo) se defendía y protestaba, la gente se molestaba. Y preguntaban: ")por qué estás tan a la defensiva? no te estamos degradando". Cuando otros lo defendían, el líder del grupo decía: "Ya ves que otros salen en tu defensa (esto prueba cuán pasivo y dependiente eres!. Aquel líder era parte de la pandilla, en lugar de ser quien lo ayudara a uno" (Citado por Lakin, Ethical..., 81)

Castigos grupales y Derechos Humanos"El 5 de mayo de 1989 tuvo lugar en el matadero (criadero de cerdos) de la gigantesca comunidad (centro de rehabilitación de) S.Patrignano (más de 2000 jóvenes en terapia, familias enteras integradas en la comunidad, 287 expertos, bajo la férrea dirección de Vincenzo Muccioli) uno de los "juicios comunitarios" con la aplicación "popular" de la pena correspondiente. El joven Roberto Maranzano no quería trabajar ni observar las reglas de conducta y fue asignado a una de las "comunidades de castigo", el matadero, que dirigía el joven recuperado, Alfio Russo. Después del juicio de faltas, el círculo restringido de "castigadores" (seis jóvenes "recuperados" de la drogadicción) se cerró en torno al joven roberto Maranzano: bofetadas, puñetazos, patadas, latigazos hasta que dijera "basta". Pero Maranzano era duro. Cayó al suelo y siguió la lluvia encarnizada de patadas, golpes con el látigo eléctrico que en el matadero usan para llevar a los cerdos a las celdas del sacrificio (de los animales). Hasta que algunos se dieron cuenta que



Roberto Maranzano no respiraba más. El grupo corrió al jefe supremo de la comunidad, Vincenzo Muccioli, y juntos decidieron la estrategia para liberarse del muerto. Lo envolvieron en una manta, lo colocaron en una furgoneta y lo llevaron a la periferia de Nápoles, a 600 Km de S.Patrignano (Rímini). Allí lo echaron por un terraplén. Cuando los carabineros (policía) descubrieron el muerto, creyeron en un ajuste de cuentas entre los traficantes de droga" . Lo más alarmante de este caso, no es que el centro de rehabilitación de S.Patrignano esté integrado por personas civiles, sino que entre esos 287 "expertos" se cuentan también, psicólogos, que probablemente habrán tenido responsabilidad en la aplicación de esas dinámicas grupales tan especiales. Y agregan los dirigentes de centros católicos de rehabilitación de drogadictos, que han denunciado estos hechos: "Los métodos terapéuticos están en correspondencia con el sentido de la vida, con la promoción de la persona. El drogadicto es, ante todo, una persona, una persona enferma: hay que ayudarla a convencerse de su necesidad de curarse, no imponerse sobre su voluntad; y menos con métodos violentos. Hay que devolverle el sentido de la vida, el gusto por la vida, la fe en sí mismo y en los demás, la dimensión de la comunicación, del amor, y no sólo la voluntad de poder, el sacrificio por el sacrificio. En algunas comunidades (centros de rehabilitación) se ha pasado del permisivismo total de la sociedad, al autoritarismo más absoluto, a la autodisciplina con métodos que violentan la voluntad y la persona, y que llegan a utilizar la misma tortura. En este clima de manipulación de la persona se llega a caminos ciegos: )dónde están los "desaparecidos" de algunas comunidades, que han acudido a ellas y de los que nunca más se ha sabido nada?" (Caso relatado por S.Fernández Ardanz, Rev. Vida Nueva n11890 /1993/ 762-763).


American Association for Specialists in Group Work"1. Los líderes grupales deben tener entrevistas con cada candidato al grupo, previas a la conformación del grupo, para poder orientar y hacer la selección. Deben seleccionar aquellos candidatos cuyos objetivos sean compatibles con los objetivos del grupo y cuyo bienestar no vaya a resultar menoscabado por la experiencia grupal.2. Los lideres grupales deben informar plenamente a sus miembros, que la participación es voluntaria y que ellos, si lo desean, pueden abandonar la experiencia en cualquier momento.3. Los líderes grupales deben informar plenamente a sus miembros, de las metas del grupo, cualificaciones del lideres y procedimientos que se emplearán.4. Los líderes grupales deben exponer los posibles riesgos personales implicados en cualquier experiencia grupal, especialmente aquellas que pueden llevar a cambios vitales. Y deben ayudar a los miembros del grupo a tomar consciencia de si están dispuestos a aceptar tales riesgos.



5. Los líderes grupales deben proteger a sus miembros, definiendo claramente lo que implica la confidencialidad, por qué es importante y las dificultades que tiene su imperatividad.Además:1. Los líderes grupales deben evitar imponer sus propias necesidades, objetivos y valores a los miembros de los grupos2. Los líderes de grupos deben hacer cualquier esfuerzo para ayudar a los miembros a desarrollar sus metas personales3. Los líderes grupales deben proteger a los miembros de los grupos contra amenazas físicas, intimidaciones, coerciones o presiones indebidas de sus colegas.4. Los líderes grupales deben promover la independencia de los miembros con respecto al grupo en el más breve período de tiempo posible5. Los líderes grupales no deben intentar ninguna técnica, a menos que estén seriamente entrenados en ella, o que la usen bajo supervisión de un experto que esté familiarizado con ella."

d.TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA.



Modificación de conducta es la terapia psicológica que trata de aplicar los conocimientos de las ciencias del aprendizaje a la modificación de la conducta humana, entendiendo ésta en un sentido amplio, es decir, no sólo lo que los individuos hacen, sino lo que sienten, interpretan, perciben, piensan o proyectan. Se preocupa de modificar las conductas, sentimientos o pensamientos del sujeto, considerando que todos estos hechos psíquicos obedecen a leyes de la conducta y, por tanto, que pueden ser medibles y modificables por técnicas de condicionamiento.

De entre todas las terapias psicológicas ésta es la que más ha provocado polémica en las últimas décadas a causa de: 1. sus presupuestos teóricos y 2. sus métodos. Pero la misma discusión le ha servido a sus defensores para establecer criterios éticos explícitos, quizá con más claridad que ninguna otra psicoterapia contemporánea. Ya en l969 BANDURA34 salió al paso de muchas críticas diciendo que "La cuestión moral básica no es tanto si la conducta del hombre será controlada, sino más bien, por quien, con qué medios y para qué fines".

Sobre las críticas que se ha hecho a sus presupuestos teóricos y metas, nos remitimos al capítulo 2 de este texto, donde los expusimos con detenimiento. Nos detendremos, sobre todo, en los puntos conflictivos de los métodos utilizados por la terapia del comportamiento.

34 ? Citado por BROWN,B.S. Behavior modification:perspective on a current issue. Washington: U.S. Dep.Health,Educ.Welfare. Nat.Inst.Health, 1975.



1. )Objetivos terapéuticos éticamente neutros? Se ha dicho que la terapia conductista acepta como metas, crear o eliminar cualquier tipo de conducta35, con independencia de los criterios éticos y con arreglo a las necesidades pragmáticas ya sea de los sujetos, del sistema jurídico o de la sociedad. En ese sentido algunos han afirmado que:

"La selección de las técnicas efectivas con las cuales cambiar el comportamiento es un asunto empírico para lo cual el psicoterapeuta presumiblemente es un experto; elegir los objetivos terapéuticos es un asunto de valor y debe ser determinado primariamente por el cliente"36

35 ? Este texto de Skinner parece ir en tal sentido: "What a given group of people calls good is a fact: it is what member of the group find reinforcing as the result of their genetic endowment and the natural and social contingencies to which they have been exposed. Each culture has its own set of goods and what is good in one culture may not be in another. To recognize this is to take the position of 'cultural relativism'. What is good for the Trobriand Islands is good for the Trobriand Islandes and that is that" SKINNER. Beyond Freedom and Dignity. New York: Alfred A.Knopf, 1971 p. 128. FELDMAN (1976) otro conductista, se define como un relativista explícito al decir: "two conclusions follow from the above argument. 1st any ethical framework within which is discussed the relationship between behavior therapy and society is personal to writer. 2nd it is not susceptible to one of the crucial features of the scientific method, namely falsifiability by empirical test and its appeal, therefore is persuasive and emotional, i.e. subjective rather than objective" citado por KITCHERNER 1980, Ethical relativism and Behavior Therapy. J.Cons.Cli.Psy 48 (1980) 1-7. Y agrega: "Therapist should act as a) to increase the access of their clients to those consequences defined as positive by the client and b) to remove consequences defined by the client as aversive" FELDMAN 1970 p. 422, citado por KITCHENER op. cit. p. 5).

36 ? citados por WOOLFOLK,R.L y RICHARDSON,F.C Behavior therapy and the ideology of modernity Am.Psychologist 39:8 (12984) 777-786



Esta postura de prescindencia de lo ético -aparentemente neutral por parte de los psicoterapeutas del comportamiento- puede esconder un engaño epistemológico y ético al mismo tiempo. Pero además, no es cierto que el deber de respetar la autonomía del individuo libere al psicoterapeuta de la responsabilidad de juzgar si ciertos objetivos ponen al sujeto en el riesgo de graves daños para su propia personalidad o para el bienestar de otros seres humanos. Un conductista no puede menos que admitir que el imperativo ético del Principio de beneficencia sigue siendo prioritario en muchas situaciones. Por ejemplo, nunca admitirían una ingeniería de conducta que busque lograr varios orgasmos en una noche, o el aumento de la agresividad para cometer delitos, o una mayor seguridad para llevar a cabo actos de venganza contra la mujer con quien está casado.

Evidentemente, la supuesta neutralidad axiológica del conductismo es tal, sólamente dentro de ciertos límites. Y es obvio que las respuestas a las preguntas que antes hemos formulado, no las hace el conductismo desde sus conocimientos científicos de las leyes del aprendizaje sino que conforman opciones extra empíricas que el conductismo asume -en la mayoría de las ocasiones- de forma implícita. Lo más peligroso de este hecho es que sus defensores no tomen conciencia de esos presupuestos éticos subyacentes a su teoría y práctica.

2. La ética en sus métodos y técnicas. La ingeniería de la conducta en manos de psicoterapeutas éticamente responsables no merece ningún reparo siempre que asegure las condiciones de libre decisión por parte de los pacientes. Sin embargo, el instrumental del conductismo es peligroso en manos de personas inescrupulosas que no están bajo el control de la sociedad37. El miedo o el riesgo a ser controlado por poderes políticos o militares con estas técnicas, ha sido planteado en múltiples ocasiones. El "lavado de cerebro" ha sido usado por los ejércitos, como procedimiento psicológico, tanto en tiempos de guerra38

como para controlar a los "subversivos"39 o "disidentes".

37 ? No por casualidad han surgido relatos novelescos del tipo de "La Naranja Mecánica" de Stanley Kubrick, "Brave New World" (1934) de Aldous Huxley, "1984" de Orwell, donde plantean las consecuencias de que tendría el uso las técnicas de control aplicadas por poderes políticos o sociales.

38 ? Se ha usado en la guerra de Corea, por ejemplo. A partir de las experiencias de José Delgado (en la década de los 60) este miedo de control se reafirmó más aún. El mismo Skinner en "Science and human Behavior" (1953) y "Beyond Freedom and Dignity" (1971) afirma que la ciencia nunca, como ahora, nos ha dado medios tecnológicos tan apropiados como para controlar sociedades que han estado sin planificar o sin control.

39 ? La instrumentación de "lavados de cerebro" al servicio de regimenes dictatoriales no ha sido excepcional en estos últimos 40 años. Esto fue lo que sucedió con Luis Eduardo Pellecer Faena S.J.. Este religioso era un estudiante del Centro de Reflexión Teológico de Centroamérica y coordinador de un programa de educación popular entre campesinos del Salvador. Secuestrado por miembros de los grupos "para-militares" fue sometido a un proceso de "lavado de cerebro" a partir del cual se convirtió en ferviente propagandista de la labor que hacía Estados Unidos a favor de Latinoamérica; a partir de ahí renunció



Los defensores del conductismo afirman -con legítimo orgullo- que el acuerdo explícito y razonado entre el paciente y el terapeuta respecto a las metas, medios y técnicas a aplicar, es la regla de oro en la terapia conductista y elimina, por consiguiente, los riesgos antes aludidos. Sostienen con satisfacción, que en la elección de los métodos terapéuticos siempre se trata de usar el más eficaz, breve y placentero para el paciente. Este debe optar por sí mismo, cuando se trata de escoger entre más de un procedimiento posible para conseguir un determinado objetivo40.

Los autores conductistas41 propugnan que todo psicoterapeuta del comportamiento debe buscar que la persona consienta explícitamente respecto al tratamiento que se le vaya a dar. Para eso consideran que hay que explicarle de una forma clara y comprensible los objetivos y técnicas que se piensen emplear, las otras alternativas que puedan existir para lograr el mismo objetivo, los riesgos y molestias del procedimiento, los posibles beneficios que se esperan de él, así como el porcentaje de fracaso en la mejoría. Debe decírsele también, que puede abandonar el proceso terapéutico siempre que lo estime conveniente y las otras posibles fuentes de informacióna las que puede recurrir antes de tomar una decisión. Son también recomendables, informaciones respecto a duración, intensidad del tratamiento, alcance que puede tener en la personalidad del sujeto el procedimiento empleado y las nuevas conductas; así como el hecho de si sólo son experimentales o sólidamente establecidos científicamente.

Teniendo en cuenta las condiciones anteriores, no se ve que la modificación de conducta, correctamente propuesta e informada, sea de por sí, una conducta incompatible con la ética. Todo lo contrario, parecería que permite fácilmente el cumplimiento de los requisitos exigibles a cualquier otra relación terapéutica lícita desde el punto de vista moral. Aunque este es su punto fuerte, también es el flanco que más puede motivar demandas judiciales, puesto que, de no cumplirse esos requisitos, los abogados acusadores podrían fácilmente comprobar

públicamente a todo su pasado vinculado a los sectores de la izquierda salvadoreña y terminó saliendo de la Compañía de Jesús (Jesuitas).

40 ? Flanagan pone como ejemplo de este ejercicio de libertad que ofrece la terapia conductista, el caso del paciente que escoge para tratar su miedo, entre el procedimiento por inundación, (que es rápido, menos costoso pero más estresante) o el de la desensibilización, (que es más placentero y confortable pero requiere más tiempo) Ver: FLANAGAN & LIBERMAN Ethical issues in the practice of behavior therapy En M.ROSENBAUM, Ethics and values... o.c., 1982, 207ss.

41 ? GAMBRILL,E Ethics of interpersonal helping En Behavior modification S.Francisco: Jossey Bass Pub.,1977.



cuándo un psicoterapeuta conductista no ha cumplido con los procedimientos normalmente aceptados como correctos en su escuela.3. Cuestionamiento por su uso en medios institucionales. Muchas polémicas han surgido a propósito de la aplicación de metodos conductistas en hospitales42, cárceles43 o centros escolares44. Es en dichos ámbitos, donde el requisito esencial de ausencia de coercitividad para el consentimiento previo, puede estar más ausente y haber, por consiguiente, más riesgo de control. Tanto en los hospitales como en las cárceles, las técnicas del conductismo45 se pueden implementar, más para servir a los objetivos controladores de la institución, que para el beneficio de los internados. Tanto en una como en otra institución, no sólo se pueden aplicar los métodos de refuerzo o condicionamiento operante, sino la faceta aversiva de la terapia conductista que son las técnicas de castigo. La modificación de conducta puede ser, de esa manera, un perfecto medio de represión del poder institucional. Los críticos han levantado la sospecha de si los antiguos métodos de tortura no han sido sustituídos por otros más sofisticados pero no menos reprobables, como los descritos por Skinner en Walden dos.

Los criterios formulados por algunos autores46 nos parecen muy útiles a la hora de evaluar la oportunidad y el modo de aplicar las tecnicas comportamentales en ambientes cohercitivos:1. Hay que intentar maximizar la implicación y participación de los sujetos -en la medida de lo posible- en la elección de metas objetivos y procedimientos a usar con el tratamiento conductual.2.Tratar de enriquecer los ambientes sociales y usar programación positiva en la medida de lo posible, evitando la deprivación y el control negativo o aversivo.3.Usar el método menos intrusivo posible para promover el nivel de desarrollo social mayor.4.Extender la "libertad" del sujeto haciendo más explícito y menajable las contingencias sociales naturales de refuerzo del ambiente, dando énfasis primario a las conductas constructivas y funcionales.5.Analizar el sistema institucional y sus contingencias, que pueden ser manipuladas para modelar conductas adaptativas.6.Analizar el medio ambiente extra hospitalario o carcelario, para ver las contingencias reforzantes y medios naturales que controlarán la

42 ? Nos remitimos en este punto a lo dicho cuando tratamos los dilemas éticos de la asistencia al enfermo mental que está internado en hospitales.

43 ? H. BRADLEY, Behavior modification: legal and ethical implications for the incarcerated. Southern Univ.Law Rev. 1 (1975) 280-296.

44 ? Nos remitimos en este punto al capítulo 5b y 6c.

45 ? HERSEN,M. Token economies in institutional settings J.Ner.Men.Dis. 162:3 (1976) 206-211; BANDURA,A The ethics and social purposes of Behavior Modification An.Rev.of Beh.Ther. Nov.1-3 (1974).

46 ? FLANAGAN & LIBERMAN, Ethical issues... o.c., 207s.



conducta del sujeto cuando éste deje la internación.7.Tener el coraje de llevar a cabo tratamientos controvertidos cuando son en el mejor interés del sujeto, haciendo un balance entre el derecho a un tratamiento efectivo, con el derecho a salvaguardar su libertad e integridad.8.Resistir el uso de terapia conductista para legitimar ya sea la recompensa económica, que refuerza conductas favorables a la institución y a sus cuidadores, o el castigo inhumano del tipo de la anectina47.

Tratándose de presos, se ha planteado además48 que éstos tienen derechos inalienables que no pueden ser suprimidos como medida de castigo. Ellos serían: el derecho a ser pagados con un sueldo mínimo si hacen en la cárcel algún tipo de trabajo (aunque éste sea considerado terapéutico); derecho a la privacidad,(incluyendo cama, silla y llaves); el derecho a una dieta adecuada en cantidad y calidad; derecho a ciertas facilidades recreativas mínimas; derecho a recibir visitas, atender servicios religiosos y tener limpio el propio cuerpo y la vestimenta.

4. Lavado de cerebro ideológico y antisectario. Asemás del uso que se ha hecho de estas técnicas para fines ideológicos, políticos o bélicos, una situación que ha planteado innumerables polémicas en los últimos 10 años es el caso de padres de adolescentes -o aún de mayores de edad- que han entrado a formar parte de ciertas sectas religiosas fanáticas sobre las que los padres experimentan abierta oposición. Muchos padres han recurrido a la modificación de conducta para "lavar el cerebro" a sus hijos, con el fin de que rompan su dependencia con la secta. Y se ha informado49 que hay una real organización de "peritos" en ofrecer este tipo de "servicios" a los interesados en la modificación ideológica de otras personas.

Conclusiones.

Teniendo en cuenta todos los datos que hemos visto hasta ahora, nos parece fundamental que siempre haya consentimiento válido por parte del paciente, como para que pueda justificarse el uso de una

47 ? Tal como se aplicó durante la guerra -por parte de las tropas norteamericanasa- en uno de los hospitales de Vietnam.

48 ? BLACKMAN,D.E. Ethical standards for behavior modification Br.J.Cri. 19:4 (1979) 420-448

49 ? Así informaba un periódico español en 1988: "Durante 15 años un grupo creciente de individuos con conexiones internacionales, se ha dedicado a forzar a los individuos a renegar de las religiones y asociaciones elegidas por ellos. Cientos de personas en todo el mundo han sido secuestradas contra su voluntad y sujetos a este proceso de quebranto de fe por la fuerza conocido como "desprogramación"".."En España funciona desde hace tiempo un 'Centro de Recuperación, Orientación y Asistencia al Sectario' dedicado a desprogramaciones por encargo, con médico, psicólogo y asistente social, amén de equipo de seguridad..." El Independiente (Madrid) 6 feb.88, 25.



terapia conductista hecha por un profesional de la psiquiatría o de la psicología. En ese sentido el código de ética de la Asociación para el Avance de la Terapia del Comportamiento dice que:

"II.d. Para confirmar que el consultante entiende y comparte las metas del tratamiento, hay que pedirle que las diga con sus propias palabras, o aún mejor, que las escriba. III.b. Hay que informarle al consultante sobre procedimientos alternativos que pueda preferir en base a costos, tiempo, grado de efectividad demostrado, molestias que el tratamiento pueda implicar etc."

Tal como lo hemos expuesto arriba, los problemas éticos fundamentales de las técnicas conductistas surgen cuando no hay posibilidad de un consentimiento válido por parte de las personas implicadas. Métodos agresivos de modificación de conducta como el impuesto por los padres o poderes político-militares con el fin de hacer un "lavado de cerebro" ideológico, nos parecen claramente injustificables desde el punto de vista ético. En cambio las técnicas de desensibilización sistemática, inundación, entrenamiento asertivo y recompensas, no tienen mayores objeciones éticas si la persona ha aceptado recibirlas con consentimiento válido.

Como en todos los demás campos del ejercicio de la psicología, también aquí, es fundamental la formación adecuada de los terapeutas, a fin de que dispongan de una clara conciencia de su responsabilidad ética como profesionales y como ciudadanos. En especial es importante la conciencia de los perjuicios que se podrían acarrear de las técnicas conductistas aplicadas a internados, presos, niños o deficientes mentales; así como respecto a los problemas epistemológicos de la teoría del aprendizaje, sus valores implícitos, su concepción del hombre y de las relaciones humanas.


Intervención y autonomía: en conflicto.JG es un adolecente de 17 años que desde muy pequeño ha tenido problemas de conducta en la escuela. Junto a eso su manera de pensar ha traído más de un dolor de cabeza a sus padres. Primero empezó perteneciendo a un grupo de espiritistas que decían que hablaban con los muertos. Cada vez que volvía a casa contaba sus aventuras con espíritus desconocidos a los que había contactado por el "medium". Luego se integró a un grupo de macumbas (ritos afroamericanos) que hacían sacrificios con gallos y cerdos a las tres de la mañana a la orilla del río. Cuando tenía 15 años lo hicieron ver por un psicólogo para que dijese si el muchacho tenía algún tipo de problema afectivo o emocional. Durante 6 meses estuvo yendo a las entrevistas pero no dejó de participar en su grupo de macumbas. Ultimamente se ha integrado a la



secta Moon, quienes le han puesto la condición de casarse con una chica nombrada por el jefe de la secta. También le exigen que entregue a su religión el 90% de su sueldo. El matrimonio ya está fijado para dentro de 3 meses, y se hará de acuerdo a la costumbre de la secta, es decir, de forma masiva con otras 50 parejas. El muchacho está súmamente entusiasmado y firmemente convencido de que ha encontrado la felicidad, y que la chica es la que Dios le ha mandado para su vida. Teniendo en cuenta el estado de fanatismo cierto en que parece encontrarse su hijo, los padres han recurrido a un terapeuta de conducta para ver si es posible hacer un "proceso de información intensiva" que le lleve a caer en la cuenta de los peligros de la Iglesia de la Unificación y a romper con ella. La intención paterna es que, una vez hecho este proceso, el chico tendrá las condiciones mínimas para elegir a qué religión pertenecer ya que, ahora, parece no tener conciencia de lo que hace. Ante este drama familiar y ante el peligro de explotación que puede suponer el tener que vivir para la secta, el psicólogo les ha ofrecido aplicar un "Plan de Contrasensibilización progresivo e intensivo" que alcance ese objetivo. Luego de ponderar las ventajas y los riesgos que esto podría traer, han quedado de acuerdo con los padres, que se intentará traer al chico a la terapia, invitándole a participar en un proceso de información para la decisión matrimonial ya que eso es, en el fondo, el propósito último de la terapia que se va a aplicar con JG. (OFT)

Conductas de castigo en terapia conductistaSD trabajaba en un hospital público para niños con problemas emocionales. El diseñó un programa específico que incluía el uso de estimulación aversiva (e.d. aplicación breve de un choque eléctrico con una vara) como medio para interrumpir conductas altamente autolesivas, en un niño que constantemente se golpeaba la cabeza. El niño se había causado ya serio daño en un ojo y estaba en peligro de perder el otro de la misma manera. Medios menos drásticos de suprimir esas conductas habían resultado ineficaces hasta ese momento. Una enfermera del hospital estaba horrorizada del plan de SD y mandó una carta al periódico, denunciando el "método de tortura" que estaba empleando SD con un menor de edad. (Citado por Keith-Spiegel, 142)

Conductismo y trabajo con prisionerosSe trata de un psicólogo que sigue la Terapia Comportamental a propósito de la cual está convencido que no hay otra que la supere en eficacia psicoterapéutica. Como forma parte del Departamento de Psicología de la cárcel de hombres, la dirección del Instituto Penal le solicita que haga un cursillo de capacitación a sus funcionarios a fin de que éstos, a su vez, dispongan de técnicas eficaces para el mejoramiento global del funcionamiento institucional (tanto en los momentos de trabajo como en los momentos de descanso de los presos) (OFT).



Conductismo y trabajo en centros escolaresSe trata de un psicólogo cuya única formación teórica y terapéutca es la escuela conductista. El está convencido personalmente de que dichas técnicas son las únicas eficaces. Es contratado por la dirección de una escuela primaria para que instruya a los maestros con el fin de que estos mejoren el rendimiento y el buen funcionamiento global de la institución, tanto en las clases como en los recreos. (OFT)

e. TERAPIA PSICOANALITICA

Puede definirse el Psicoanálisis (PA) como la técnica que -empleada por un analista neutral- facilita el desarrollo de una neurosis de transferencia regresiva y la resolución final de esa neurosis por medio de técnicas de interpretación50.

Los autores psicoanalíticos muy poco han escrito sobre el tema específico que nos interesa aquí: la ética de la práctica de la terapia Psicoanalítica. Los libros y estudios que los mismos psicoanalistas han publicado en el pasado, se refieren fundamentalmente a la ética implícita en el Psicoanálisis o al hecho de que esta escuela psicológica tiene como presupuestos, ciertos valores éticos. Aún dentro de ese planteo general y más bien abstracto, los trabajos publicados hasta ahora se pueden revisar fácilmente porque no son demasiado abundantes51.

50 ? GILL,M Psychoanalysis and exploratory psychotherapy J.Am.Psy-an. Ass. 2 (1954) 771-797. No podemos dejar de mencionar que, fuera de esta definición escueta y amplia que hemos citado, tratar de especificar qué se entiende por Psicoanálisis sería realmente temerario, ya que es un asunto en torno al cual ni siquiera los seguidores de Freud han podido ponerse totalmente de acuerdo. El Psicoanalista Carlos Sopena llega a afirmar que las diferencias de interpretación de lo que eso significa son tan irreductibles, que no es imaginable llegar a establecer una teoría general del Psicoanálisis (Revista Relaciones-Montevideo 71 (ab 1990) 7-8).

51 ? Entre ellos citamos a: BREEN,H.J. A psychoanalytic approach to ethics J.Am.Ac.Psy-an 14:2 (1986) 255-275. ERIKSON,E.H. Insight and responsibility. Lectures on the ethical implications of Psycho-analytic Insight. New York. Norton 1964FEUER, L.S. Psychoanalysis and ethics Springfield: Chas. C. Thomas 1955. FLUGEL,J.C. Man, Morals and society. London Duckworth. New York: Int.Un.Press.1945.. -NOVEY,S The sense of reality and values of the analyst as a necessary factor in Psycho-Analysis Int.J.Psyc-An. 47 (1966) 492-501. REDLICH,F.C. Psychoanalysis and the problem of values En MASSERMAN,J.H. Psychoanalysis and human values New York. Grune & Stratton 1960 MONEY-CYRLE,R.E. Psychoanalysis and ethics. En KLEIN,M y OTROS. New Directions in Psychoanalysys. Tavistock. New York. BasicBooks 1955. NIELSON,N. Value judgments in Psycho-analysis Int.J.Psy-an 41 (1960) 425-429. NOVEY,S Sense of realyty and values of the analyst as a necessary factor in psychoanalysis Int.J.Pso-an. 47 (1966) 492-501. POST,S Moral values and the superego concept in Psychoanalysis New York Int.Un.Press. 1972. RAMZY,I. The place of values in Psycho-analysis Int.J.Psy-an 46 (1965) 97-106. REID,J.R. The problem of values in



Quizá el planteo con respecto a los valores éticos en el PA que más ha influído en estos últimos 30 años ha sido la posición "aséptica" de HARTMAN52, que considera que el PA no tiene nada que ver con los asuntos morales, excepto, para explicar la causa que lleva a los individuos a apoyar determinados valores y no otros.

Sin embargo, ya desde hace varios años es claro que hay -entre los psicoanalistas- una mayor conciencia de la implicación ética que tiene su sistema de pensamiento53 con el reconocimiento hecho de que existen en el PA -al menos- cuatro valores fundamentales: 1. es "bueno" el conocimiento de la dinámica interna que se hace por introvisión ("insight"). 2. es "positivo" no juzgar al paciente porque el paciente es un "otro" inmanipulable. 3. es "bueno" tener en cuenta los sentimientos inconscientes (porque gracias a eso se puede re-encontrar un yo básicamente "bueno y constructivo"). 4. es "bueno" encontrar la verdad por medio de la verdad. Dicho en otras palabras, es bueno que el paciente reestablezca "su verdad" o un nuevo "acuerdo" entre el consciente y el inconsciente. Se puede decir, por tanto, que la terapia psicoanalítica es individualista y tolerante. No vamos a entrar aquí en problemas de la Filosofía del Psicoanálisis, donde tendríamos que mencionar su concepción respecto al determinismo o libre voluntad, a la relación mente-cuerpo, su concepción del hombre y otros asuntos por el estilo. Eso es lo que ha llevado en parte a STONE a decir que "el supuestamente imparcial psicoanalista, tiene como marco de su concepción de lo que es la enfermedad y el tratamiento, una teoría prescriptiva. Esa teoría es en muchos aspectos una ideología...".54

PsychoanalysisAm.J.Psy-an. 15 (1955) 115-122. RIEFF,P. Freud: the mind of the moralist New York Viking 1959. SHAKOW,D Ethics for a scientific age: some moral aspects of psychoanalysis Presented at a third annual Scientific Conference of the Council of Psychoanalytic Psychotherapy. Barbizos-Plaza Hotel Feb 14 1965. SHOR,J The ethic of Freud's psycho-analysis. Int.J.Psy-an. 42 (1961) 116-122. VAN DER WAALS,H.G. Review of Psychoanalysis and Moral Values Psy-an.Quart. 30 (1961) 426-431. WAELDER,R. Psychoanalysis and moral values En Psychoanalysis: observation, theory, applications. New York. Int.Un.Press 1976.WEISS,F Psychoanalysis and moral values Am.J.Psy-an. 12:1 (1952) 39-49 ZINBERG,N.E. The problem of values in teaching psychoanalytic psychiatry Bull.Men.Cli. 31 (1967) 236-248. ZINBERG,H.E. Psychoanalytic training and Psychoanalytic values Int.J.Psy-an. 48 (1967) 88-96.

52 ? HARTMANN,H. Psychoanalysis and Moral Values. New York Int.Un.Press 1960

53 ? ZINBERG The problem... o. c., 237; W.W.MEISSNER S.J., Values in the psychoanalytic situation Psyan.Inq. 3:4 (1983) 577-598; AMERICAN PSYCHOANALYTIC ASSOCIATION Value Judgment in Psychoanalytic Theory. Fall mmeting of the Am.Psy-an.Ass. Diciembre 1981. Publicada en Psycho-an.Quar. 3:4 (1983)

54 ? STONE,A Law, psychiatry, and morality (essays and analysis) Am.Psy.Press Washington DC 1984 p.229



)Neutralidad?

Para el PA la palabra "neutralidad" tiene diferentes significados y no ha sido claramente definida55. Incluso hay desacuerdo sobre si el analista debe ser neutral en toda circunstancia o sólo en algunas. GLOVER56 -hace ya mucho tiempo- pensaba que la idea de un analista completamente neutral es algo similar a un mito. En el mismo sentido iría la opinión del psicoanalista REID: "los analistas no solo describen y explican los valores de los pacientes sino que -en varios grados de explicitación-, comunican sus propios valores; así como también por sus expresiones verbales y no verbales, modifican los valores de sus pacientes de diversas maneras"57.

También el psicoanalista Karl MENNINGER escribió palabras similares por la misma fecha: "lo que el psicoanalista cree, aquello por lo que vive, lo que ama, lo que considera bueno o malo, termina siendo conocido por el paciente y lo influye enormemente"58.

Pese a que los psicoanalistas reivindican -en teoría- la necesidad de ser neutrales axiológicamente en la relación con el paciente, muchos admiten que hay circunstancias en que el principio de neutralidad se rompe porque las intervenciones e interpretaciones son directivas. Aunque el contenido verbal pueda ser neutral y no directivo, el analista puede estar expresando59 su opinión autoritaria e imperativa a través de su tono de voz o de otras maneras muy sutiles como las que señalamos a continuación:

10.El rechazo o inhabilidad del analista para ver o entender qué tipo de material es el que ha expresado el paciente. Esta es quizá una de las formas más comunes. Otras veces sucede que el analista elude dar importancia al material que le evoca sus propios conflictos, y racionaliza sobre ello. De la misma manera puede dirigir la atención del paciente a otros elementos del material que tengan menos que ver con los conflictos del analista. Podría suceder que elementos realmente

55 ? citado por RAMZY,I The place of values in Psycho-analysis Psyan.Inq. 3:4 (1983) 551-572; Sobre el concepto de "Neutralidad" en el Psicoanálisis, véase HOFFER,A. Toward a definition of psychoanalytic neutrality J.Am.Psy-an Ass. 33:4 (1985) 771-795. WOLFF,E.S. Aspects of Neutrality Psyan.Inq. 3:4 (1983) 675-690 DORPAT,T.L. On Neutrality. Int.J.Psy-an.Psy-ther. 6 (1977) 39-63; POLAND,W.S. On the analyst's neutrality. J.Am.Psyan.Ass 32 (1984) 283-299; Cfr. también la revisión histórica de esta palabra, que hace LEIDER,R.J. Analytic neutrality -a historical review. Psyan.Inq. 3:4 (1983) 665-674.

56 ? GLOVER,E. The technique of Psycho-analysis. New York Int.Univ.Press 1955

57 ? J.R.REID, The problem... o.c., 120.

58 ? Citado por RAMZY, I The place of values in Psychoanalysis. Psych.Inq.3:4 (1983) 551-572.

59 ? JACOBS,T.H. On countertransference enactments J.Am.Psyan.Ass. 34 (1986) 289-307; SILVERMAN,M.A. Countertransference and the myth of the perfectly analyzed analyst . Psy.Quar. 54 (1985) 175-199



periféricos dentro de la problemática del paciente fuesen tenidos especialmente en cuenta porque evocan en el analista especiales resonancias, que llevan a que los ponga de relevancia. La "elección" por parte del analista de cual es el "foco de la transferencia", es particularmente permeable a la contaminación de elementos de contratransferencia.20. El deseo del analista de dar gratificación al paciente, satisfaciendo sus propios deseos con las mismas necesidades que el paciente necesita gratificar. Por ejemplo, si el paciente quiere ser rescatado, el analista podría sentir deseos de rescatar. Las interpretaciones que haga el analista pueden ser un vehículo fácil para evidenciar esta forma de reacción emocional del terapeuta respecto al paciente.30. El deseo del analista de demostrarle al paciente su inteligencia o sagacidad para elaborar interpretaciones sutiles o complejas es un síntoma de contratransferencia. En el mismo rubro podríamos considerar el hecho de que el paciente, al estar acostado, podría estimular en el psicoanalista actitudes sádicas o masoquistas.40. La contratransferencia puede manifestarse también por gestos, tonos de voz, mínimas variaciones en las palabras de recibimiento o de despedida,ritmos en el lenguaje y tipos de sintaxis o de razonamientos. Son particularmente significativos ciertos silencios que muchas veces contienen rabia, venganza, aburrimiento, depresión y momentánea identificación o refuerzo de lo que el paciente acaba de decir.50. Las repeticiones que hace el analista de ciertas interpretaciones pueden también estar impregnadas de mensajes extraverbales para el paciente60. El excesivo interés por profundizar en determinado tipo de valores, asumidos por el individuo pero no compartidos por el psicoterapeuta, puede estar significando que el analista tiene la secreta intención de "librar" al paciente de ellos. Por el contrario, cuando un analista comparte determinado mundo de valores con el paciente, puede buscar no analizarlos, para no sentirse él mismo amenazado.60.Indicios de que el analista ha mostrado más atención durante un cierto tiempo de la sesión o en un grupo de sesiones más que en otras, puede indicarle al paciente el tipo de valoración que el terapeuta está haciendo, de lo que le cuenta. 70. La contratransferencia puede manifestarse por las preguntas que haga o las sugerencias para profundizar en un determinado tema o aspecto de sus sentimientos, o por las ideas que tiene el analista respecto a cuando terminar el análisis.80.La interpretación que haga el terapeuta de la reacción "negativa" que pueda tener el paciente frente a una presumible "correcta" interpretación dada anteriormente, también puede estar determinada por la contratransferencia.90.Por último, la concepción que el analista tenga del mundo exterior a la sesión, (es decir los presupuestos científicos, artísticos, éticos o religiosos que él haya asumido como verdaderos) teñirá su manera de ver las actitudes, sentimientos o conductas de su paciente y las

60 ? JACOBS,T.J On Countertransference...o.c., 299.



consiguientes interpretaciones que haga de lo que acontece en el paciente.100. Los síntomas de que la contratransferencia está presente en el analista, también pueden manifestarse cuando éste tiene pensamientos recurrentes respecto al paciente fuera de las horas de trabajo (especialmente si están acompañados de cambios de humor y depresión) como tendencia a hablar del paciente con otros analistas o como deseos de contar cosas sucedidas durante la sesión. También podría manifestarse esa reacción, al aparecer en sus sueños nocturnos o fantasías diurnas. Los lapsus, olvidos, llegadas tardes en relación con el paciente, también pueden ser indicio de lo mismo. Durante la sesión puede ser señal de ello el aburrimiento, la irritabilidad, la somnolencia, la emoción excesiva o un sentimiento de confusión.

En suma, la forma de como se escucha, los silencios que se hagan, los énfasis que se pongan en las transferencias del paciente, las ideas respecto a cómo trabajar con el material expuesto, las ideas respecto a la terminación de la terapia y a qué es "correcta" interpretación, están impregnados muy frecuentemente de elementos de contratransferencia; y como tales, pueden influir decisivamente en la interpretación que haga el analista del material del paciente. Tal como lo plantea el psicoanalista SILVERMAN61 es un mito pensar que el analista ya no necesita estar vigilante ante la influencia que él puede ejercer con sus propios sentimientos, sobre los valores del paciente.

No es por casualidad que la Asociación Psicoanalítica Norteamericana haya intentado formular su propio código de Etica profesional en el cual la conciencia de las implicaciones axiológicas queda muy claramente expresada:

C. El entrenamiento de la práctica del psicoanalisis debe reflejar la conciencia de las especiales implicaciones para el bienestar del presente y futuro de los pacientes; y con respecto a los estándares del psicoanálisis, se requieren los más altos patrones éticos y educativos. Cuando se involucran más que los patrones éticos establecidos, la manera y el espíritu con el cual se ofrece la educación psicoanalítica, claramente implica asuntos éticos. El psicoanalítico docente tiene la responsabilidad para con el público, sus estudiantes, su profesión y para con él mismo. Estas responsabilidades deben ser muy tenidas en cuenta ya sea por parte del analista individual o para establecer aquellos patrones de enseñanza, respecto a sus cursos afiliados de entrenamiento por parte del Consejo de Standares de la Profesión. De acuerdo con esto, los patrones educativos y los procedimientos que adopte el Consejo de Standares de la Profesión incorpora estas consideraciones éticas y deben ser así aceptadas. D. El entrenamiento en la práctica del psicoanálisis, i.e., cursos de enseñanza, psicoanálisis educativo o supervisión de tratamiento psicoanalítico, se ofrecerá sólo cuando se usen los más altos patrones éticos..."

61 ? Cfr. Countertransference... o.c.,177.




Información, supervisión y riesgo de manipulación.Un Instituto de orientación psicoanalítica entrenaba estudiantes a lo largo de 6 años. Su formación incluía clases, seminarios, terapia supervisada y análisis personal con un miembro de la sociedad psicoanalítica del Instituto. El Instituto creaba una densa estructura de relaciones vitales y sociales. Los estudiantes compartían el mismo mundo profesional con sus analistas así como su mundo social. A través de ellos, los estudiantes venían a formar parte de una extensa red de relaciones analíticas que se extendían a amigos, familiares y colegas del pasado así como miembros actuales del Instituto. Si los familiares, amigos o colegas de fuera, buscaban terapia, eran referidos sólo a aquellos analistas (estudiantes graduados o miembros natos) a quien el miembro antiguo, mejor conociera y respetara. De ahí que, al menos con uno de los miembros antiguos del Instituto, no sólo se hacían análisis los candidatos a analistas sino algunos familiares, amigos y colegas de fuera del mismo. Además de eso, en algunas ocasiones, amigos o familiares, se volvían colegas en el Instituto. De ahí que las relaciones sociales entre los miembros además de basarse sobre el análisis se extendía a otras varias formas de interacción. El pequeño grupo de analistas directores del Instituto era el que ejercía el poder más grande en esta densa estructura de relaciones sociales formada por estudiantes, sus amigos, familiares y colegas. Los miembros antiguos no sólo ejercían autoridad sobre los candidatos mientras estos eran estudiantes sino a lo largo de sus vidas profesionales, ya que su carrera de analista, con raras excepciones, empezaba y se desarrollaba a partir del Instituto donde eran entrenados. Si aspiraban a una vida profesional más allá de la práctica privada del Psicoanálisis, si deseaban modificar los criterios de formación de futuros analistas o cambiar la dirección del Instituto, si buscaban algún tipo de reconocimiento social de su labor profesional, si esperaban seguir en el Instituto como miembros de su dirección, como docentes, supervisores o simples analistas de la práctica privada, tenían que tener en cuenta la influencia que pudiesen tener los miembros directivos antiguos. Ellos eran los que determinaban qué estudiantes se iban a graduar, qué graduados iban a recibir pacientes o iban a ser elegidos como miembros o administrativos del Instituto y qué miembro iba a ser promovido al cargo de máxima responsabilidad. La influencia de estos iba más allá de la elección de los estudiantes mejores y más competentes disponibles que pudiesen ser analistas de pacientes. Ellos elegían los candidatos a ser los mejores educadores de analistas futuros y los que fueran a hacer la contribución más importante a la vida del Instituto. Al evaluar el progreso de sus estudiantes y al considerar los candidatos a los puestos significativos dentro del Instituto, era importante para ellos basar sus decisiones en el más completo conocimiento posible de los candidatos. De ahí que no creían adecuado excluir aquella información de los candidatos que proviniese del análisis



confidencial de los familiares, amigos o colegas. Sabían muy bien aquello de Freud, que un buen analista "no olvida". Dentro de la organización de la institución, la comisión de educación era de las más influyentes. Cuando se trataba de decidir quienes podían ser graduados u ocupar cargos de responsabilidad solían usar informaciones confidenciales provenientes del análisis. En este caso se podía percibir que se trataba de eso, por dos características principales: 1. la fraseología y el tono de voz (que daba a entender que los demás miembros de la Comisión no debían seguir preguntando por las fuentes y fiabilidad de la información que poseían)y 2. Los miembros de la Comisión evitaban cuidadosamente toda mención a la fuente de información, la relación de la fuente con los candidatos y la relación de la fuente con quien daba la información a la Comisión. Una vez la Comisión nombró varios analistas como entrenadores -cargos extremadamente delicados por su responsabilidad- y esto provocó serio descontento entre los miembros del Instituto. Cuando fueron a cuestionar el por qué se había hecho eso recibieron como contestación, que debían dejar las cosas como estaban porque las razones para el nombramiento provenían de fuentes que no podían hacerse públicas. Esta forma de proceder fue cuestionada por varios integrantes, basados en el argumento de que si se amparaban en el mismo criterio era imposible cuestionar ninguna decisión que tomaran las autoridades del Instituto. (Resumen hecho a partir de J.Dulchin. Third-party confidences: the uses of information in a Psychoanalytic Institute. Psychologist 45:1 (feb 1982) 27-37).

Abuso sexual y práctica psicoanalíticaUn psicoanalista trata a un paciente con tendencias paidofílicas que se sentía claramente atraído por el hijo de 5 años de su vecino de apartamento, y llega a la conclusión de que había serios riesgos de que cayera en la tentación de violar al niño. En consecuencia, como medida precautoria de este delito optó por prohibirle terminantemente que lo hiciera, mientras abordaba en el análisis todo lo concerniente a estas vivencias del paciente. No obstante, la posibilidad de que su paciente pasara a la acción antes de poder eliminar tales pensamientos durante el proceso analítico, desencadenó en el psicoanalista una ansiedad muy grande. No tranquilo por lo que pudiese suceder en el futuro terminó -como medida extrema- prohibiéndole a su paciente que ni siquiera pensara en el niño. (OFT)

Mantenerse al día y habilidad profesionalIP normalmente recomienda psicoterapia de larga duración -de orientación analítica- a niños con enuresis reactiva secundaria, a pesar de que es notorio que existen ciertos tratamientos conductuales para tales problemas que son altamente eficaces y que duran un período de tiempo relativamente más breve. Cuando se le llamó la atención sobre este hecho, se sorprendió, y empezó a consultar la literatura profesional especializada en el tema (Citado por Keith & Spiegel, 240)




Véase el Código de Etica de la Asociación Americana de Psicoanalistas


5c2-tpsi

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