AMNIOCENTESIS - LÍQUIDO AMNIOTICO1.- Definición de Líquido AmnióticoEl liquido amniótico es un trasudado del plasma originado en el amnios, un saco membranoso lleno de liquido que rodea el embrión y el feto. Las funciones principales del liquido amniótico flotante son:

Proporcionar amortiguación que actúa como protección para el feto Permite el movimiento fetal Estabiliza la temperatura para proteger al feto de los cambios de temperatura extremos y favorecer el

crecimiento adecuado del pulmón Permite el crecimiento externo simétrico del embrión y feto Actúa como barrera contra infecciones Facilita el desarrollo normal de los pulmones fetales Evita la adherencia del amnios al embrión y el feto

2.- Circulacion del liquido amniótico* Volumen según edad gestacional – el volumen del liquido amniótico esta regulado por un equilibrio entre la producción de la orina fetal y el liquido pulmonar y la absorción por la deglución fetal y el flujo intramembranoso. Este ultimo representa la absorción de agua y de solutos del liquido amniótico en el sistema vascular del feto. La cantidad del liquido amniótico aumenta durante el embarazo, alcanza un valor máximo de alrededor de 1 lt. durante el tercer trimestre y después disminuye en forma gradual hasta antes del parto. Durante el primer trimestre alrededor de 35 ml, del liquido amniótico provienen sobretodo de la circulación materna. Durante la mitad o el ultimo tercio del embarazo el feto secreta el volumen de liquido pulmonar necesario para expandir los pulmones con el crecimiento. Durante cada episodio de movimiento respiratorio fetal, el liquido pulmonar secretado penetra en el liquido amniótico, como lo demuestran los agentes tensioactivos pulmonares, que sirven como índice de la maduración pulmonar feta.En el momento en que el feto empieza a producir orina comienza la deglución fetal del liquido amniótico y se regula el incremento del liquido proveniente de la orina fetal. La falla del feto para iniciar la deglución provoca la acumulación excesiva del liquido amniótico (polihidramnios) y es indicación de sufrimiento fetal, asociado con trastornos del tubo neural. El aumento de la deglución del feto, las malformaciones de las vías urinarias y las fugas de la membrana son causas posibles de la disminución del liquido amniótico (oligohidramnios); este puede asociarse con la compresión del cordon umbilical y causar la disminución del ritmo cardiaco y la muerte fetal.* Origen del liquido amniótico – aparece en la bolsa amniótica hacia la octava semana de gestación un liquido que inicialmente tiene composición similar al liquido extracelular, porque proviene del liquido intersticial del huevo. Desde la nidación hasta que aparece la circulación placentaria (28 – 30 dias) se agrega por osmosis a través de la membrana un liquido con una composición similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudación a nivel del amnios, por el carácter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estadios. Después de esto se pueden distinguir claramente tres orígenes:a) Origen amniótico.- se ha confirmado la presencia de liquido en las primeras etapas del desarrollo del huevo y también en los huevos carentes de embrión. Vacuolas de secreción de liquido han sido encontradas en las células del epitelio amniótico. El aparato secretorio celular amniótico constituye la principal fuente del liquido amniótico hasta la 20 semana de gestación, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, además antes de la 20 semana de gestación la composición del liquido amniótico y el plasma es muy similar.b) Origen fetal.- en la primera mitad de la gestación el volumen del liquido amniótico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlacion entre el peso fetal y el volumen del liquido. Se cree que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal. El feto orina en la cavidad amniótica desde la semana 20 en adelante, lo que coincide con el momento en que la composición del liquido amniótico cambia con respecto a la del plasma materno. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450ml de orina fetal al liquido amniótico. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo, están contribuyen notablemente en sus componentes lipidicos. El árbol traqueo- bronquioalveolar también contribuye a la formación del liquido amniótico por medio de la trasudación y ultra filtración del plasma fetal por el lecho pulmonar, solo después de la semana 20, época en la cual el pulmon empieza a funcionar histologicamente. La piel fetal representa un órgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinización (semana 20).

c) Origen materno.- se piensa que el utero gravido por su amplia irrigación, su acumulo de liquido, su activa circulación y la diálisis de agua hacia la cavidad amniótica, contribuye al volumen del liquido amniótico.* Eliminacion del liquido amniótico.- esta tiene lugar principalmente a traves del intestino fetal, gracias a su deglución por el feto. Se estima en 500 ml. la cantidad de liquido amniótico deglutido por el feto en 24 horas. Este liquido es reabsorbido por el intestino, pasando a la circulación fetal, desde donde es eliminado, bien a través del riñon del feto otra vez hacia la cavidad amniótica, bien a través de la placenta a través de la circulación materna para su eliminación a través del riñon de la madre.Una segunda via de eliminación es la reabsorción a través del epitelio amniótico, mediante un proceso activo, demostrado para el agua.La producción y eliminación del liquido amniótico, es decir la circulación del mismo, es un proceso equilibrado, con cifras de producción y eliminación prácticamente constantes, gracias a un mecanismo regulador situado en la placenta.3.- Caracteristicas básicas del Liquido Amniotico * Color.- incoloro o de ligero color pajizo. Algunas alteraciones en su color incluyen : a. color amarillo.- suele ser debido a altas concentraciones de bilirrubina en el contexto de hemolisis fetal, en casos de incompatibilidad sanguínea con la madre, quistes amnióticos y orina materna(puncion accidental de vejiga materna).b. color verde.- debido a la presencia de biliverdina por meconio, debiendo valorarse la posibilidad de sufrimiento fetal.c. color rojizo o marron.- generalmente debido a la presencia de hematíes o restos de hematíes, en caso de color rojo brillante debe sospecharse de hemorragia intrauterina.* Olor.- es semejante al del hipoclorito de sodio* Densidad.- tiene una densidad de 1006 a 1081 y un ph de 7 a 7,54.- Composicion química del liquido amnióticoLa placenta es la fuente final de agua y de solutos del liquido amniótico. Este tiene una composición similar a la del plasma materno y contiene una pequeña cantidad de células desprendidas de la piel, del aparato digestivo y de las vías urinarias del feto. Estas células constituyen la base para el análisis citogenetico. El liquido también contiene sustancias bioquímicas producidas por el feto como : bilirrubina, lípidos, enzimas, electrolitos, compuestos nitrogenados y proteínas que pueden evaluarse para determinar la salud y madurez del feto.Una parte del liquido proviene de las vías respiratorias del feto, de su orina, de la membrana amniótica y del cordon umbilical. La composición química del liquido amniótico cambia cuando comienza la produccion de orina fetal. Las concentraciones de creatinina urea y acido urico aumentan, mientras que las de glucosa y proteínas disminuyen. Las concentraciones de electrolitos, enzimas, hormonas y productos finales metabolicos también varian. La medición de la creatinina del liquido amniótico se utiliza para medir la edad del feto. Antes de las 36 semanas de la edad gestacional, el rango de concentración de creatinina en el liquido amniótico oscila entre 1,5 y 2mg/Dl.Su PH es de 7 a 7,5 y su densidad varia de 5.- Diferencias con el liquido pulmonar fetalEl feto no tiene los pulmones colapsados ya que los alveolos pulmonares contienen liquido que secreta y sintetiza el propio pulmon. Es de origen pulmonar y no liquido amniótico. El liquido pulmonar fetal contribuye a la formación del liquido amniótico, juntamente con la orina y otros componentes. La presencia de este liquido es importante para el pulmon, y lo fabrica en grandes cantidades en la vida fetal y disminuye su producción con el trabajo de parto, dejando de producirse a partir del nacimiento. Mediante un análisis bioquímico del liquido amniótico puede valorarse la madurez pulmonar. Se cree que el liquido pulmonar ocupa en el feto un volumen similar a la capacidad residual funcional de la vida postnatal.6.- Importancia del liquido amnióticoEl liquido amniótico es de importancia vital para el mantenimiento de la vida fetal. A partir de la 12ª semana de gestación, las membranas que formarán la bolsa (el corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendrá el líquido amniótico (que se empieza a formar de inmediato) y al bebé. Estas membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el ambiente interno (estéril) del ambiente externo representado por la vagina con sus múltiples microorganismos.El ambiente líquido en que habita el feto permite el movimiento de sus extremidades que requiere para un adecuado desarrollo músculoesqueletico. Permite además que el cordón umbilical flote libremente sin sufrir compresiones y proporciona al feto una especie de amortiguación a las posibles injurias traumáticas. Si a

estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros están asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de ellas hasta la fase activa del parto que es el momento en el que normalmente se rompen.7.- Usos clínicos del estudio del liquido amnioticoEl estudio del liquido amniótico puede ser utilizado en :

Identificar la importancia del liquido amniótico para el bienestar fetal Mencionar las patologías para la realización de la amniocentesis Explicar los procederes técnicos en el estudio del liquido amniótico. Se utiliza el líquido amniótico extraído mediante amniocentesis, como un importante marcador tanto de

algunas patologías, como de cálculo de edad gestacional y maduración fetal. Se utiliza el líquido amniótico extraído mediante amniocentesis, como un importante marcador tanto de

algunas patologías, como de cálculo de edad gestacional y maduración fetal.Los exámenes que se pueden realizar con este líquido son:  detectar anormalidades en los cromosomas. Un cromosoma que falte, sobre o se encuentre cambiado de posición causará muchos cambios en el feto y estos casi siempre llevan a serios defectos físicos de nacimiento, retraso mental o ambos.  La más común es el síndrome de Down, el cual es causado por un cromosoma adicional.El estudio también está indicado si en la familia existe un riesgo conocido de enfermedad genética o hereditaria  y que pueden ser analizadas antes del nacimiento.Las malformaciones de la columna vertebral  (espina bífida) pueden ser detectadas con el estudio del líquido amniótico.Cada embarazo tiene un riesgo por muy  pequeño que sea de tener defectos al nacimiento, por ejemplo:  labio leporino; hernia; retraso mental  y defectos en el corazón. 8.- Amniocentesis : definición, indicación, tipos : precoz/tardia, procedimiento, riesgos.Es un procedimiento invasivo que alivia las m olestias maternas, provee liquido que puede estudiarse y al disminuir la compresión uterina, mejora el flujo de las arterias espirales.Es la extracción del liquido amniótico durante el embarazo, se realiza unas 16 semanas después de la FUR y se utiliza para diagnosticar muchas enfermedades genéticas. Se realiza habitualmente en consultorios externos con anestesia local o sin ella.En primer lugar se utiliza una ecografía para localizar al feto y su posición en el utero. Se inserta una larga aguja esteril a través de la pared abdominal dentro del saco amniótico y se extrae una pequeña cantidad de liquido. Las células fetales se seprandel liquido obtenido y se las coloca en un medio de cultivo que estimula su crecimiento y división. Luego se efectúan pruebas genéticas sobre esas células cultivadas.Las complicaciones de la amniocentesis son raras y ocurren en uno de cada 400 procedimientos.Existen dos tipos de amniocentesis : la precoz y la realizada durante el segundo trimestre de gestación, denominada a veces amniocentesis tardia. Para el cribado genético es preferible la amniocentesis convencional y se realiza entre las semanas 15 y 20 de la gestación. La amniocentesis precoz, que se lleva a cabo entre las semanas 11 y 14 de la gestación se asocia a una perdida de embarazos significativamente mas elevada.Los riesgos de la amiocentesis son :

Aborto espontaneo Traumatismo fetal o placentario hemorragia amenaza de parto pretermino infección Isoinmunizacion RH por entrada de sangre fetal en la circulación materna

9,. Polihidramnios : definición, diagnostico, causas, problemas asociadosCuando el liquido amniótico excede los 200 ml.se denomina polihidramnios.Es el acumulo patológico de liquido amniótico secundario a un aumento en la producción o deficiencfia en la eliminación.Según la causa, el comienzo puedeser gradual o súbito. El comienzo gradual puede ser asintomático por largo tiempo. En esta situación, el diagnóstico se sospecha cuando la altura del fondo uterino excede a la esperada para la edadgestacional. Por el contrario, el comienzo súbito del polihidramnios suele ser sintomático,caracterizado por contracciones y molestia abdominal importante. El polihidramnios tieneposibles consecuencias graves, relacionadas sobre todo con la causa, pero también debidas

al aumento del riesgo de evolución anormal, como trabajo de parto prematuro (TPP) oruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP).La sospecha clínica del tamaño del fondo uterino anormalmente grande sigue siendo fundamental para el diagnóstico de polihidramnios. Las mediciones seriadas de la altura uterina en el momento de las consultas prenatales puedenalentar al médico a considerar posibles causas del tamañoanormal del fondo uterino. Con posterioridad, la ecografía obstétrica puede confirmar la presencia de volumen dellíquido amniótico anormalmente aumentado y permitirun estudio completo del feto por posibles causas anatómicas.El índice del líquido amniótico (ILA) ha sido la medida objetiva del volumen del líquido amniótico más estudiada. El ecografista divide el útero en cuatro cuadrantesy mide la profundidad vertical máxima de líquido sin partes fetales presentes en cada cuadrante. La suma de estasmediciones es el ILA. Este método no se utiliza antes delas 20 semanas de gestación. El límite superior normalpara el ILA es de 20 cm y los valores de 20 a 24 cm se consideran dudosos.CAUSASCausas de polihidramniosTrastornos fetales• Malformaciones estructurales –Defectos estructurales del sistema nervioso central –Obstrucción o atresia de porciones del tractogastrointestinal –Defectos de la pared abdominal • Aneuploidías • Trastornos neuromusculares Trastornos maternos• Diabetes mellitus Trastornos combinados• Isoinmunización • Infecciones congénitas • Anemias congénitasLa consecuencias pueden ser :Para la madre: Aunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve pueden tener pocos síntomas, las que se ven más severamente afectadas pueden sufrir de dolores abdominales y dificultades para respirar, ya que el útero oprime los órganos abdominales y los pulmones.El exceso en la cantidad de líquido condiciona un crecimiento exagerado de la matriz que pone a la mamá en riesgo de desencadenar amenaza de parto pretérmino, ruptura de las membranas, accidentes con el cordón umbilical, desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se desprende parcial o totalmente de la pared uterina antes del parto).Las mujeres que sufren polihidramnios son más propensas a sufrir hemorragias severas después del parto.Para el bebé: crecimiento fetal deficiente, muerte fetal y parto por cesárea.10.- El oligohidramnio es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es insuficiente. Se presenta en aproximadamente el 4 por ciento de todos los embarazos.El líquido amniótico es importante para el desarrollo de los órganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de líquido durante períodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los pulmones llamado hipoplasia pulmonar. La restricción del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal pobre) también está relacionada con las cantidades reducidas de líquido amniótico. El oligohidramnio puede ser una complicación en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresión del cordón umbilical y de aspiración de meconio espeso (primera defecación del bebé).Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el oligohidramnio generalmente se diagnostica con una ecografía. Pueden medirse las bolsas de líquido amniótico para calcular la cantidad total del mismo. Mediante la ecografía también se puede observar el crecimiento fetal, la estructura de los riñones y el tracto urinario y detectar la orina en la vejiga del feto. Pueden realizarse estudios de flujo por Doppler

(un tipo de ecografía que se utiliza para medir el flujo sanguíneo) con el fin de estudiar las arterias de los riñones.Existen varias causas del oligohidramnio. Generalmente, está ocasionado por trastornos que inhiben o reducen la producción de líquido amniótico. Los factores relacionados con el oligohidramnio incluyen los siguientes:

Ruptura prematura de membranas (antes del trabajo de parto) Retardo del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal deficiente) Embarazo fuera de término Defectos congénitos, especialmente malformaciones de los riñones y del tracto urinario Síndrome transfusional gemelo-gemelo