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CLNICACLNICACLNICACLNICA

FUNDAMENTOS DE LA ADMINISTRACIN SUBCUTNEA CONTINU A Y EN BOLUS EN CUIDADOS PALIATIVOS.

*Leno Gonzlez, D., **Leno Gonzlez, J., **Lozano Guerrero, M.J. y *Fernndez Romero, A. *Leno Gonzlez, D., **Leno Gonzlez, J., **Lozano Guerrero, M.J. y *Fernndez Romero, A. *Leno Gonzlez, D., **Leno Gonzlez, J., **Lozano Guerrero, M.J. y *Fernndez Romero, A. *Leno Gonzlez, D., **Leno Gonzlez, J., **Lozano Guerrero, M.J. y *Fernndez Romero, A.

*DUE. Hospital Ciudad de Coria. Cceres. **DUE. Hospital Virge*DUE. Hospital Ciudad de Coria. Cceres. **DUE. Hospital Virge*DUE. Hospital Ciudad de Coria. Cceres. **DUE. Hospital Virge*DUE. Hospital Ciudad de Coria. Cceres. **DUE. Hospital Virgen del Pilar. Almendralejo. Badajoz. n del Pilar. Almendralejo. Badajoz. n del Pilar. Almendralejo. Badajoz. n del Pilar. Almendralejo. Badajoz.

Palabras clave: Cuidados Paliativos, administracin de medicamentos.Palabras clave: Cuidados Paliativos, administracin de medicamentos.Palabras clave: Cuidados Paliativos, administracin de medicamentos.Palabras clave: Cuidados Paliativos, administracin de medicamentos.

RESUMEN

La va subcutnea es la alternativa de eleccin al fallo de la oral en el enfermo terminal. Por su eficacia y simplicidad est cada vez ms extendida y utilizada por los Equipos de Cuidados Paliativos (domiciliarios y hospitalarios), servicios de Oncologa, y Unidades de Hospitalizacin Domiciliaria y Atencin Primaria.

En el presente trabajo adems de describir la realizacin de la tcnica realizamos un repaso a los fundamentos farmacolgicos, frmacos utilizados, caractersticas, indicaciones, contraindicaciones, etc., descripciones todas ellas que ayudarn a mejorar el cuidado y control del dolor en el enfermo terminal.

INTRODUCCIN

En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica. Los elementos fundamentales son:

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.

Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la

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presencia explcita o no, de la muerte.

Pronstico de vida inferior a 6 meses.

Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte, a la que debemos responder adecuadamente. El enfermo en situacin terminal presenta numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes, adems de haber sido sometido a diversas pruebas diagnsticas (biopsias, punciones medulares...) y teraputicas (quimioterapia intravenosa, autotrasplante de mdula...). Todas ellas son situaciones traumatizantes y, en mayor o menor medida, estresantes para el paciente y familia. Nuestro objetivo ser conseguir el mximo confort y autonoma, no provocando con nuestra actuacin nuevas agresiones y limitaciones en paciente y familia.

En el enfermo terminal, la va de eleccin para la administracin de frmacos y fluidos debe ser siempre la va oral, la cual se presenta como de primera eleccin en cuidados paliativos. La mayora de los pacientes oncolgicos en fase terminal conservan esta va hasta das antes del fallecimiento y por lo tanto no es necesario plantearse alternativas a la misma.

Sin embargo, en determinadas circunstancias no hay posibilidad de administrar la medicacin a travs de la va oral, por ejemplo en enfermos incapaces de deglutir, como ocurre en las nuseas y vmitos persistentes, disfagia de causa orgnica o funcional, odinofagia, cuando hay disminucin o alteracin del nivel de conciencia o en casos de debilidad extrema, en aquellos que presentan sndrome de malabsorcin intestinal, enfermos en coma, inconsciencia, agona, etc.

En estos casos el enfermo necesita situaciones alternativas a la va oral. Se puede afirmar que en la actualidad dicha alternativa es la utilizacin de la va subcutnea. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en los pacientes que no pueden tomar morfina por va oral o rectal, se deber recurrir a la va subcutnea.

MATERIAL Y MTODO

Con el objetivo de dar sustento a la va de administracin subcutnea en enfermos terminales realizamos anlisis bibliomtrico retrospectivo mediante consulta en CUIDEN Actualidad, versin reducida en soporte electrnico de la base de datos Cuiden, que recoge la produccin cientfica en castellano durante los tres ltimos aos. Los descriptores utilizados para la bsqueda fueron perfusin subcutnea continua y cuidados paliativos.

RESULTADOS

Utilizando el descriptor primero, se obtienen dos publicaciones:

o Perfusin subcutnea continua. Protocolo y pautas de actuacin.

o Va subcutnea. Indicaciones de uso en el enfermo terminal.

Utilizando el descriptor segundo, se obtienen 217 publicaciones de las cuales hemos revisado 143, encontrndose referencias a la tcnica en 81 de ellas.

Tras esta revisin queremos dar sustento a la tcnica incidiendo en los siguientes apartados:

Fundamentos farmacolgicos:

El efecto de un frmaco depende de la concentracin alcanzada en el lugar de la accin. La va de

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administracin es un factor condicionante del nivel plasmtico del frmaco. La cantidad de frmaco activo que accede a los tejidos para producir efecto es lo que se conoce como biodisponibilidad, la cual depende en gran parte de su primer paso heptico, y se entiende por ste, la aclaracin del frmaco que tiene lugar en el hgado antes de llegar a la circulacin sistmica, y es responsable de que algunos precisen dosis muy superiores por va oral que por otras vas que no atraviesan el hgado, como las parenterales. Frmacos como la morfina o pentazocina, que presentan un importante metabolismo de primer paso heptico, necesitan dosis muy superiores por va oral, en comparacin a la va parenteral, para alcanzar la misma concentracin plasmtica.

En relacin a la absorcin, la biodisponibilidad de los frmacos depende en gran parte de la va de administracin y de la forma farmacutica utilizada. La liberacin del principio activo est directamente relacionada con la forma farmacutica, siendo este hecho un factor modificador de la biodisponibilidad del frmaco, aunque, en general, puede afirmarse que existe variabilidad interindividual en la absorcin dependiendo de la influencia de muchos factores.

Los factores que influyen en la absorcin de frmacos por va subcutnea son:

Flujo sanguneo de la zona: La irrigacin del tejido subcutneo resulta menor que el tejido muscular, por lo tanto la absorcin por va subcutnea, en cuanto a su velocidad, es relativamente ms lenta. Se puede incrementar la velocidad de absorcin, por ejemplo aadiendo hialuronidasa, que favorece la difusin al romper las protenas del tejido subcutneo, as como el masaje, el ejercicio y la aplicacin de calor en el punto de inyeccin. Tambin podemos disminuirla, por ejemplo utilizando vasoconstrictores como la adrenalina o la aplicacin local de fro.

Hbitos como el consumo de tabaco se ha demostrado que influyen en la absorcin por va subcutnea. El hbito de fumar est asociado a una disminucin de la absorcin de insulina administrada por va subcutnea, requirindose un aumento de la dosis de insulina administrada a pacientes fumadores.

Otros factores a considerar son las caractersticas de las soluciones inyectadas debajo de la piel: stas han de ser neutras o isotnicas, ya que de lo contrario resultan muy irritantes, provocando dolor y necrosis. Las soluciones oleosas pueden enquistarse y originar la aparicin de absceso estril.

Caractersticas de la infusin continua subcutnea:

Existen dos posibilidades de administrar frmacos por va subcutnea: en forma de bolus y en forma de infusin continua. Esta ltima forma es la ms utilizada y presenta las siguientes caractersticas:

Eficacia: La experiencia clnica demuestra la eficacia en el control de sntomas de esta forma de administracin de frmacos. Los niveles de morfina obtenidos con infusin continua subcutnea son comparables a los obtenidos con infusin intravenosa incluso en pacientes hipotensos. La gran ventaja que aporta es la posibilidad de asociar diversos frmacos en el mismo infusor, por lo que podemos actuar sobre diferentes sntomas.

Sencillez de tcnica: Tcnicamente no presenta ninguna complicacin ni su aprendizaje ni su utilizacin.

Seguridad: No existen riesgos con su utilizacin, las posibles complicaciones si se presentan son de tipo local, siendo adems fcilmente solucionables.

Aceptabilidad buena por pacientes y familias: Los estudios que analizan la aceptacin por pacientes y familias demuestran que sta es alta. En un estudio realizado por Bruera el 94% de

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los pacientes prefirieron la infusin continua subcutnea al tratamiento analgsico previo.

Eficiencia: La utilizacin de la va subcutnea va a permitir que los pacientes permanezcan en su domicilio con un adecuado control de sntomas. Problemas de difcil control en domicilio (oclusin intestinal no quirrgica, dolor resistente, estados confusionales), pueden ser controlados adecuadamente con infusin subcutnea.

Indicaciones de la infusin subcutnea continua:

Las indicaciones de utilizacin se podan resumir en una: Cualquier circunstancia que impida la toma de medicacin por va oral, por ejemplo nuseas y vmitos, oclusiones intestinales no quirrgicas, convulsiones, estados confusionales, disfagia, atencin a la agona (ltimos das), dolores resistentes a morfina va oral . Esta ltima indicacin se justifica porque en algunos pacientes en los que se evidencia una escasa respuesta a la morfina va oral, presentan sin embargo una adecuada respuesta a la morfina por va subcutnea. Por ello se habla de la va subcutnea como el cuarto eslabn de la escalera analgsica de la OMS.

Contraindicaciones de utilizacin de la infusin subcutnea:

Existen contraindicaciones, pero escasas, como por ejemplo la presencia de edema generalizado (anasarca) o en la zona de puncin, circulacin perifrica muy disminuida (shock) por mala perfusin del tejido celular subcutneo, coagulopatas, infecciones de repeticin en el punto de insercin. Aunque estas contraindicaciones deben ser consideradas, en la prctica asistencial se presentan raramente, por lo que rara vez existe contraindicacin para la infusin subcutnea.

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Principales frmacos utilizados en va subcutnea:

No todos los frmacos son susceptibles de ser administrados por va subcutnea. Se deben utilizar frmacos que no irriten los tejidos, que sean hidrosolubles, y con pH ms o menos neutro. Frmacos que cumplen estos requisitos son por ejemplo: morfina, metoclopramida, haloperidol, escopolamina (hioscina), ketorolaco, midazolam, tramadol, fenobarbital, ondansentrn, octreotrida, buprenorfina, hidromorfina, levorfanol, levomepromacina y dexametasona.

De todos ellos, los ms utilizados para el control de sntomas en la fase final de estos pacientes son: morfina, midazolam, haloperidol e hioscina.

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Esta amplia lista de frmacos muestra el gran nmero de sntomas que se pueden controlar mediante la va subcutnea. Si adems empleamos dispositivos de infusin continua, el mtodo se considera eficaz en el 80% de los casos.

Es importante conocer algunas caractersticas de los frmacos anteriores. La metroclopramida y dexametasona en ocasiones producen reaccin local por va subcutnea; esta ltima adems, precipita si se mezcla con determinados medicamentos. Recordamos que frmacos como el diazepan y la clorpromacina, no son utilizados por esta va ya que producen reacciones locales de gran intensidad debidas a sus caractersticas de solubilidad y pH.

Aunque se admite la combinacin de varios frmacos entre s siempre que comprobemos que noprecipiten (por ejemplo hioscina ms midazolam, metoclopramida ms haloperidol, midazolam ms hioscina ms metoclopramida) es importante tener en cuenta la compatibilidad de la mezcla en dispositivos de infusin utilizados y sometidos a unas condiciones de luminosidad y temperatura que simulen las condiciones de administracin.

Segn el estudio realizado por Daz Amador (1995), la combinacin de morfina (10 mg/ml) con midazolam (2,5 mg/ml) en suero fisiolgico preparada en infusores Baxter y simulando las caractersticas de administracin respecto a temperatura y proteccin de la luz, fue estable durante los diez das que dur el estudio, si bien exista una prdida del 6% de la concentracin de midazolam y un 1% de concentracin de morfina con respecto a la original, admitindose que una variacin de la concentracin inferior al 10% no es clnicamente relevante.

Formas de utilizar la va subcutnea :

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda evitar las inyecciones repetidas, ya que producen malestar en el paciente y limitan su autonoma. El objetivo de confort y calidad de vida del paciente no se conseguira si tuvisemos que realizar una puncin cada vez que sea necesario administrar un medicamento. Para evitar esto utilizamos:

Perfusin subcutnea continua. Canalizando palomilla, para administrar el frmaco utilizando infusores o bombas de infusin.

Perfusin subcutnea en bolos. Tambin mediante canalizacin de palomilla.

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Perfusin subcutnea continua. Protocolo de actuacin:

a. Definicin:

Administracin de medicacin por va subcutnea utilizando dispositivos porttiles, con mecanismo muy simple, denominados infusores, o aparatos de funcionamiento ms complejo y mayores prestaciones como son las bombas de infusin, igualmente porttiles aunque de mayor precio.

b. Objetivos:

Administracin de medicacin para:

o Control de sntomas.

o Sedacin, cuando sea necesaria.

Realizacin de la tcnica con las mayores garantas de aspsia.

Evitar punciones repetidas.

c. Ventajas sobre la administracin en bolus:

Control sintomtico del paciente, de manera que se evita el efecto pico/valle que se produce en la perfusin subcutnea en bolos.

Proporciona ms autonoma a paciente y familia, ya que segn el tipo de aparato utilizado, pueden durar desde 24 horas hasta 5 das, o incluso llegar a los 8 das.

d. Precauciones:

Respetar las normas comunes a la administracin de cualquier medicamento.

Alternar las zonas de puncin.

Asegurar la correcta conexin del sistema.

Depositar las agujas palomillas en un contenedor biolgico.

Vigilar estrechamente las normas de asepsia a la hora de manipular agujas y sistemas.

Si no se est familiarizado con la medicacin se recomienda leer el prospecto adjunto antes de administrarla.

No tocar la zona de puncin una vez aseptizada.

No infundir sobre zonas eritematosas.

Purgar correctamente palomilla y sistema.

e. Material:

Aguja palomilla de calibre peditrico.

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Medicacin a administrar. Batea.

Algodn.

Antisptico.

Apsito.

Sistema.

Infusor o bomba de infusin. Actualmente existen en el mercado distintos tipos de dispositivos de infusin, con un mecanismo de funcionamiento ms o menos complejo: mecnicos, electrnicos (que funcionan con bateras, y son relativamente complejos), por presin..., por lo que a la hora de elegir el que mejor se adapte a nuestro paciente tendremos en cuenta las siguientes recomendaciones:

o Que sea cmodo, no suponiendo un engorro para el paciente, limitando su capacidad de movimiento.

o Que sea de fcil manejo, tanto para el personal sanitario a la hora de manipularlo, como para el paciente y familia.

o Que permita al paciente mantener la misma autonoma.

o Que tenga un precio razonable segn sus prestaciones.

o Sus caractersticas deben ajustarse al uso que se prevea.

o Deben garantizar su fiabilidad.

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f. Desarrollo de la tcnica:

Purgar el sistema, y conectarlo a la bomba de infusin, si es el caso. La tcnica de preparacin del infusor depender del modelo utilizado, por lo que se recomienda seguir siempre las indicaciones del fabricante.

Elegir el lugar de puncin. Se recomienda rotar las zonas, especialmente en enfermos diabticos insulinodependientes, para evitar la lipodistrofia del tejido celular subcutneo. Llevar un orden preestablecido. Las zonas utilizadas son las mismas que para la puncin subcutnea tradicional

o Cara externa del brazo.

o Cara anterior del muslo.

o Pared abdominal (evitando la zona periumbilical).

o Zona superior de la espalda.

Dadas las caractersticas de los pacientes en fase terminal (inmovilizacin, astenia, etc.), se recomienda utilizar preferentemente las zonas:

o Pectoral infraclavicular.

o Zona anteroexterna del brazo.

Estas zonas permiten un fcil acceso para la manipulacin y control, son las menos dolorosas y las ms cmodas para el paciente.

Aseptizar con movimientos circulares y del centro a la periferia la zona de puncin seleccionada.

Conectar la palomilla al sistema y purgar.

Elevar el tejido subcutneo apretndolo ligeramente hacia arriba, cogiendo un pellizco.

Introducir la aguja con un ngulo de 30 a 45.

Fijar la palomilla mediante un apsito. Se recomienda utilizar un apsito trasparente para poder as visualizar y controlar la zona de puncin por si apareciesen signos de intolerancia y/o infeccin.

Comenzar la infusin al ritmo deseado. Un aspecto muy a tener en cuenta en esta tcnica es la velocidad de perfusin. Una posible limitacin de su utilizacin sera la cantidad de lquido que se puede prefundir en una unidad de tiempo por va subcutnea (ml/h). La mayora de los infusores del mercado estn preparados para una perfusin continua que oscila entre los 0.5 y 2 ml/h segn modelo. Ello depende del tiempo de perfusin, de tal manera que los dispositivos con una duracin de 5 o ms das tienen una velocidad de perfusin menor que los dispositivos que slo duran horas. Esto es debido a que en los dispositivos de larga duracin es preciso disminuir el volumen de sustancia a administrar y limitar as su tiempo.

La palomilla ser cambiada de forma protocolizada. Segn algunos autores, cada 7 das, segn otros cada 8-10 das, y siempre cuando aparezcan signos y sntomas

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de intolerancia local.

Adiestraremos a la familia para que pueda realizar el control de la perfusin, facilitando as la estancia del paciente en su domicilio.

Perfusin subcutnea en bolos. Protocolo de actuacin:

Administracin subcutnea de la medicacin pautada mediante inyecciones puntuales o peridicas en bolos. Persiguiendo los mismos objetivos que con la administracin continua, utilizaremos una palomilla, que dejaremos colocada y fijada convenientemente para evitar su salida accidental.

La tcnica de puncin es similar a la descrita en la continua, utilizando la misma palomilla, pero sustituyendo el sistema de infusin por una jeringa adecuada.

Ser necesario purgar la palomilla con la medicacin, ya que de no realizarlo quedar medicacin en todo su trayecto y administraremos una dosis menor a la deseada. Ser fijada tambin con un apsito para evitar su salida accidental.

Las zonas de puncin sern las mismas que las descritas en la administracin continua. Debido a las caractersticas de esta forma de administracin, el efecto de la medicacin se producir en forma de picos/valles: ir aumentando hasta alcanzar su efecto mximo (pico), disminuyendo a continuacin (valle). Por tanto, estar indicada en aquellos pacientes, que aun utilizando la va oral, necesitan una va alternativa de administracin en caso de crisis de dolor, disnea, agitacin, etc.

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Para conseguir un efecto constante y mantenido de la medicacin, necesitamos administrarla de forma peridica cada 4 horas, con las molestias que ello conlleva a enfermo y familia, por lo que slo ser utilizada en casos excepcionales.

Otras posibilidades de administracin de frmacos:

Existen otras posibilidades de administracin de frmacos en el domicilio del paciente. La va intravenosa no se recomienda por las dificultades tcnicas, la restriccin de la movilidad que ocasiona alpaciente y la poca aceptacin familiar. La va intramuscular es dolorosa y provoca incomodidades al enfermo. La va rectal es una alternativa vlida a la va oral. Dado que en nuestro pas no estn comercializados los supositorios de morfina, se han utilizado los comprimidos de morfina retardada introducidos en resto, administrados cada 12 horas. Aunque es una prctica utilizada ocasionalmente en nuestro medio y puede ser una solucin de emergencia en el domicilio ante la imposibilidad de utilizar la va subcutnea, el consenso europeo de utilizacin de la morfina no recomienda su uso habitual. La va transdrmica tambin es una alternativa a la oral pero nicamente para la administracin de analgsicos.

La va sublingual no se recomienda para la administracin de morfina dado que su absorcin por esta va es escasa.

CONCLUSIONES

La utilizacin de la va subcutnea (principalmente mediante infusores) est cada vez ms extendida en los Servicios de Oncologa, unidades de Cuidados Paliativos, unidades de Hospitalizacin Domiciliaria y Atencin Primaria.

En la prctica diaria, nos encontramos con mltiples casos de pacientes en su domicilio, en los que la administracin de frmacos por va enteral no es posible y resultan inadecuadas las otras vas de administracin.

La administracin subcutnea continua permite controlar la mayora de los sntomas, en especial el dolor.

Mediante la infusin continua se mantienen adecuados niveles plasmticos de medicacin.

Es un mtodo poco cruento, de fcil ejecucin, cmodo para el paciente.

Los infusores son preferibles por su fcil manejo tanto para el paciente como para el cuidador, no tiene mantenimiento, bateras, ni alarmas... Aumentan la calidad de vida del paciente, ya que se le pueden administrar distintos frmacos, sin tener que abandonar el domicilio, evitando a su vez todos los problemas que se derivan de un ingreso hospitalario, tanto para l como para su familia, adems de la reduccin indirecta de gastos derivados de la hospitalizacin.

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ISSN 1695-6141

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