Home de 67anys que consulta per visió

doble des de fa 3 dies que ha anat a pitjor.

AP:

-Diabetis mellitus: tractada amb insulina i HbA1c 9% .

-HTA mal control: 180/110

Neurooftalmologia Cas 5.2

Exploració ocular :

– Agudesa visual (AV):

Ull dret = 0,6 ; Ull esquerre = 0,7

– Segment anterior: normal, excepte cataracta nuclear incipient en els dos ulls

– Reflexes pupil·lars normals en els dos ulls

– Motilitat ocular, es veu el defecte en la mirada lateral de la (figura 1).

Neurooftalmologia Cas 5.2

Figura 1:

Defecte en la mirada

lateral dreta.

Que s’ha de preguntar el metge de

atenció primària?

Neurooftalmologia Cas 5.2

Que s’ha de preguntar el metge de atenció

primària?

1. La diplopia és monocular o binocular?

2. Existia desviació de l’ull abans del present episodi?

Neurooftalmologia Cas 5.2

• 1. La diplopia és monocular o binocular?: Vídeo Exploració AP motilitat

( consulatar Tema 0: semiologia)

El malalt mira un objecte a uns 50 centímetres

davant seu a la alçada dels ulls, en aquest

moment es queixarà probablement de diplopia,

seguidament s’ha de tapar un ull seguint fixant

l’objecte que hem presentat, i després s’ha de

tapar l’altre ull.

Neurooftalmologia Cas 5.2

Diplopia monocular: • Causes: còrnia (cicatrius), cristal.li (cataracta

incipient), retina (cicatrius retinianes) • Exploració:

– Tapar l’ull afectat la diplopia desapareixerà. – Tapem l’ull sà la diplopia es mantindrà o sigui el malat

veurà doble amb un ull tapat. Aquest és el punt més important en el diagnòstic de la

diplopia monocular.

Neurooftalmologia Cas 5.2

Diplopia binocular:

• Causes: Paresia o paràlisis dels nervis motors oculars (pc).

Etiologia: Isquèmia pc, miopatia tiroidal, traumatismes orbitaris, mistèmia gravis.

• La diplopia desapareix al tapar qualsevol dels dos ulls, això vol dir que només hi ha diplopia amb els dos ulls destapats.

Neurooftalmologia Cas 5.2

2. Existeix una desviació de l’ull abans del present

episodi? • Ull ambliop :

– Presenten habitualment una desviació de l’ull afectat, que inclòs amb els anys

augmenta,i de fet acostumen a referir que la desviació ha anat en augment o ha aparegut fa poc temps.

– Una baixa visió a l’ull afectat, que és un ull amb més graduació que l’altre i el malalt ho sap i sobre tot: NO PRESENTEN DIPLOPIA EN CAP MOMENT, ja que la desviació de l’ull s’ha fet des de la infància i en un ull ambliop, i per tant el còrtex occipital s’ha acostumat a la visió i no existeix diplopia.

• Estrabisme des de la infància no existeix diplopia a pesar de la desviació

de l’ull.

Neurooftalmologia Cas 5.2

• Diplopia binocular i no existia cap tipus de problema de ull dropo

o de estrabisme des de la infància.

• En la figura 1 es veu que l’ull dret no pot fer tot el moviment en

direcció al canto dret, i es queda a mig camí, no passa el mateix en la

mirada lateral esquerre.

• El mal control diabetis i tensió arterials provoquen una isquèmia a

nivell dels vasa vasorum dels parells cranials, que en el present cas ha

repercutit en el VI parell cranial dret.

• Les parèsia o paràlisis secundaria a diabetis és important

ressaltar, que els reflexes pupil·lars estaran conservats, cosa que

no passa en cas que l’etiologia sigui per una causa neurològica com

pot ser la hipertensió craniana.

Neurooftalmologia Cas 5.2

El VI parell cranial innerva el múscul recte

lateral, per tant la seva afectació alterarà

el moviment horitzontal lateral de l’ull

afectat.

Parèsia del VI parell cranial

Figura 1

En el cas que hem presentat, s’observa el

defecte en la mirada lateral dreta de l’ull

dret.

En canvi l’ull esquerre té el moviment

lateral esquerre totalment conservat.

La diabetis pot també afectar: III parell o al IV parell amb respecte

dels reflexes pupil·lars.

El tractament de les parèsies o paràlisis secundaries a diabetis:

• Controlar la glicèmia i tensió ocular, només amb això es pot

aconseguir la resolució del procés en un temps inferior a sis

mesos.

• Rarament s’ha de recorre corregir la diplopia amb ulleres que

portin prismes o a la cirurgia.

Neurooftalmologia Cas 5.2

Quina exploració s’ha de fer en Atenció

Primària?

Neurooftalmologia Cas 5.2

1. Tipus de diplopia : monocular , binocular.

2. Determinar l’agudesa visual ( historia de ull dropo, o estrabisme).

3. Explorar els reflexes pupil·lars.

4. Explorar els moviments oculars.

5. Estudi sistèmic: DM,HTA, Tirodes,

6. Anamnesis: cefela, claudicaió mandibular, dolor,ptosis,

traumatisme,infecció.

7. Exploració neurològica bàsica.

Quina exploració s’ha de fer en Atenció

Primària?

Neurooftalmologia Cas 5.2

Derivació:

• Oftalmologia sempre, si bé si l’origen es neurològic

només ens limitarem a observar l’evolució.

• Neurologia en casos de patologia neurològica o

sospita de la mateixa

Consultar algoritmes de derivació del departament de salut

Neurooftalmologia Cas 5.2

Punts Clau Diplopia:

Què s’ha de fer des de Atenció Primària:

Diagnosticar quin múscul i per tant quin parell cranial està afectat. En base a la patologia acompanyant (traumatisme, diabetis, signes de AVC etc., intentar orientar el diagnòstic etiològic Tractar metabòlicament els casos d’origen metabòlic (diabetis, HTA) Derivació segons sospita diagnòstica: Neurologia, i / o Oftalmologia

Punts a recordar

Descartar diplopia monocular (historia ocular prèvia, cataracta incipient?) Explorar la agudesa visual o bé recorre a la historia ocular prèvia del malalt, presencia de ull dropo, historia de estrabisme a la infància? Explorar els reflexes pupil·lars ( si estan conservats pensar en diabetis, o miastènia gravis)

Diagnòstic diferencial parèsia paràlisis

Parèsia, defecte parcial en la funció muscular, es veu que l’ull es mou en vers la posició explorada però no acaba de fer tot el moviment Paràlisis, defecte total en la funció muscular, l’ull no es mou de la posició de mirada a l’explorar el múscul afectat

Exploració dels parells craneals

Vídeo exploració AP motilitat

Neurooftalmologia Cas 5.2

Figura 2. Cas que hem presentat:

Posició dels músculs oculars en el que

s’anomena posició primària de la mirada

del malalt, o sigui mirant el malat

directament als ulls estant a la mateixa

alçada que els nostres.

Es poden veure cada múscul tal i com

estant situats quan el malat ens mira

directament.

En la figura superior s’observa que l’ull

dret no acaba de fer el moviment vers la

dreta, per la parèsia del VI parell cranial.

Es important que recordem en l’exploració quins son els punts d’exploració de cada múscul ocular el que

ens portarà a poder sospitar la presencia de una parèsia o paràlisis dels diferents parells oculars.

OI

OS

RL // VI Parell cranial dret

RI

RM

OS

RM

RS

RL

OI

RS

RI

RL

Figura 3. Estant el malalt situat davant nostre, podem veure en aquesta imatge en quina posició hem

d’explorar cada múscul ocular.

En aquesta figura presentem les nou posicions bàsiques de la mirada, i descrivim on actua cada

múscul, després hem de pensar quin parell cranial innerva cada un d’ells.

Aquest esquema és molt útil per determina la posició de la mirada en la que actua cada múscul, on

es pot detectar la presencia d’algun defecte de mobilitat.

RM RL

OS

RL

RI OI

RS

RM

OI

OS OS

OI RI

RS RS

RI

Quin parell cranial està afectat en el cas de diplopia ?

Una vegada hem explorat els moviments oculars del malalt, hem de recordar quins son els parells

cranials que innerven cada múscul:

III parell cranial: IV parell VI parell

Recte superior, elevador de la parpella Obliquo superior Recte lateral

Recte medial

Recte inferior

Obliquo inferior

D’aquesta manera podrem diagnosticar amb facilitat la presencia de defectes en el funcionament dels

nervis oculomotors.

Quins defectes en els parells cranials podem trobar:

1. Parèsia, o sigui dèficit en el funcionament d’un dels parells cranials, existeix una dificultat en

realitzar el moviment ocular en vers la direcció del múscul afectat, però part del moviment està

conservat.

2. Paràlisis, no existeix cap possibilitat de portar l’ull en vers a la direcció del múscul que volem

explorar, el defecte de mobilitat és total.

Explorar sempre els reflexes pupil·lars (estaran conservats en cas de diabetis mellitus o de

miastènia gravis, i afectats en la resta de etiologies)

ENLLAÇ GUIA OFTALMOLOGIA CAMFIC (PAG 63)

Figura 5. El present malalt bé amb una ptosis

(parpella superior baixada) de l’ull dret, amb

dificultat al moure l’ull en la mirada superior i

nasal.

Paràlisis del III parell cranial

El III parell cranial innerva els següents

músculs:

Elevador de la parpella

Recte superior

Recte mig

Recte inferior

Obliquo inferior

Per tant l’afectació de la mobilitat serà

múltiple en aquest cas.

Figura 6. El present malalt bé amb una ptosis (parpella superior baixada) de l’ull dret, amb dificultat al moure l’ull en la mirada

superior i nasal.

Paràlisis del III parell cranial

Figura 7.

Defecte campimètric altitudinal

inferior en un malalt amb neuropatia

òptica isquèmica

Paràlisis del IV parell cranial

El IV parell cranial innerva el múscul

obliquo superior, per tant el moviment del

mateix quedarà afectat, per poder

explorar aquest múscul hem de

posicionar l’ull en la mirada inferior i en

direcció nasal, on podrem veure que l’ull

afectat , es desplaça en dificultat a baix i

a dins.

En l’exemple, l’ull esquerre (imatge

superior), baixa i es desplaça al canto

nasal normalment, l’ull dret per contra es

desplaça al canto nasal però no baixa

prou, per l’afectació del IV parell dret.

Figura 8. Es pot veure que l’ull esquerre no baixa prou en la mirada inferior dreta (parèsia IV parell esquerre ), en front

que en la mirada inferior i esquerre sí que baixa l’ull dret (moviment normal)

Paràlisis del IV parell cranial

Causes metabòliques: Recordar que aquests casos tenen respecte dels reflexes pupil.lars sempre.

1. Diabetis mellitus associada a HTA

2. Miastènia gravis

Causes neurològiques:

1. Hipertensió endocranial

2. Compressió per tumors sobre els parells cranials

3. Aneurismes i malformacions vasculars cerebrals

4. Infeccions intracranials (encefalitis, meningitis)

5. Inflamacions a nivell del si cavernós

Causes traumàtiques:

1. Trauma crani encefàlic amb estirament del VI parell cranial habitualment

2. Trauma crani encefàlic amb ruptura de paret òssia i afectació dels parells cranials

3. Trauma crani encefàlic amb hipertensió endo craniana

Causes locals orbitàries:

1. Ruptura de la politja del obliquo superior

2. Traumatismes amb afectació de l’entrada dels diferents parells cranials a la òrbita

3. Inflamacions orbitàries

Quines son les causes de paràlisis o parèsia?: