PANCREATITIS AGUDADr. Soto

Es la inflamación del páncreas. Es frecuente, en USA son 210.00 al año, en Chile es relativamente común.

- 80% pancreatitis intersticial (solo hay edema e inflamación del páncreas)

- 20% pancreatitis necrotizante (es capaz de producir el SIRS, incluso en ausencia de infección)

Las pacientes pueden salir sin problemas en 48hrs o resultar muertas por la pancreatitis, es necesario ingresar a UCI y realizar exámenes por imágenes y se utilizan muchos recursos para la pancreatitis aguda.

Puede haber presentación de pancreatitis no clásica, sin dolor, inconscientes, dolor distinto al clásico (irradiado en cinturón), y las complicaciones de la pancreatitis son impredecibles, en cosa de 6 horas puede tener complicaciones.

80% de las pancreatitis son por coledocolitiasis y alcohol, por lo que se ve mayor cantidad de pancreatitis.Socioeconómico alto por litiasis de vía biliarSocioeconomico bajo por alcohol

20% de las pancreatitis son por hipertrigliceridemias (sobre 400 mg/dL, lo normal es <150 mg/dL), también están las mutaciones familiares de las apolipoproteinas que pueden tener rangos de triglicéridos de 1000-3000 mg/Dl. La hipercalcemia da pancreatitis, medicamentos, y posterior al ERCP. También las hay de causa desconocida.

Fármacos frecuentes que dan pancreatitis: en general, son todos los medicamentos de uso común.

Una teoría de la patogenia de la pancreatitis es que se gatilla un daño celular tanto por el alcohol como por la coledocolitiasis y están diferenciadas por el tipo de daño que causan, la leve es la pancreatitis intersticial, solo causa edema e inflamación, la otra es la pancreatitis necrotizante.

Clínicamente es muy difícil diferenciar solo por clínica pancreatitis necrotizante de la leve, el dolor clásico de la pancreatitis es dolor epigástrico de inicio súbito irradiado en cinturón, pero este cuadro clínico casi

nunca se da. El dolor suele ser de todo el abdomen superior, a veces puede ser solo hipocondrio izquierdo, solo derecho o solo epigastrio, entonces 1) Dolor de inicio agudo en hemiabdomen superior, asociado a nauseas y vómitos.2) Elevación de enzimas pancreáticas.3) Imagenología alterada

Puede ser la ecotomografía, TAC o RMN.

Con 2 de 3 se tiene el diagnóstico de pancreatitis aguda (descartando otras causas de abdomen agudo).

La respuesta a antiespasmódicos permite diferenciar la pancreatitis de gastritis y cólico biliar, donde ambos sí responden (disminuye el dolor). Pero el páncreas al no tener musculo liso no responde y el dolor no disminuye con antiespasmódicos y/o antinflamatorios, por lo que es necesario derivar a un lugar donde hayan exámenes para pesquisar enzimas pancreáticas en sangre.El diagnostico precoz es muy importante para evitar el signo de Cullen (equimosis periumbilical), y el signo de Gray Turner (equimosis en los flancos), que son signos tardíos de pancreatitis necrotizante. Hay que pesquisar las pancreatitis antes de ellos.

La amilasa pancreática es la enzima pancreática mas comúnmente disponible, pero el 50% de los pacientes con pancreatitis tienen la amilasa pancreática negativa, teniendo pancreatitis, además tiene un alto índice de falsos positivos (insuficiencia renal, patología parotídea), ya que no se diferencia entre amilasa salival y pancreática. La recomendación internacional es la determinación de LIPASA, si no está hay que hacerla disponible, se recomienda amilasa junto a lipasa o lipasa sola, con el triple de valor de amilasa se considera positivo para criterio de pancreatitis.

Una cosa importante es que cuando llega el paciente con clínica de pancreatitis y da positivo para amilasa, la determinación de gravedad se realiza con distintos criterios pronósticos:

Los CRITERIOS DE RANSON son 11 signos clinicos que se miden 5 al ingreso y 6 a las 48 horas. La desventaja es que los datos se deben medir a las 48 hrs iniciales, y en caso de que el paciente se descompense no se podrán tomar estos datos.

Los CRITERIOS DE GLASGOW/IMRIE también miden varios criterios al inicio y a las 48hrs, no penetró mucho y no sirve por el tema de que los pacientes con pancreatitis se pueden descompensar a las horas después y no necesariamente esperar las 48hrs para hacerlo. Incluye: oxígeno arterial, albúmina, calcio, leucocitos, AST, LDH, glicemia, uremiaAPACHE-II El APACHE-II es un predictor de gravedad (y mortalidad) de pancreatitis aguda. Utiliza 12 variables con la finalidad de obtener un índice que refleje el nivel de los servicios recibidos. Se deben realizar 3 exámenes, que son el hemograma, bioquímico con electrolito arterial, y gases arteriales. Se incluye:

A. Variables fisiológicas (12): Tº, presión, frecuencia respiratoria. Pulso y SatO2. En sangre: pH arterial, Na, K, crea, hematocrito, leucocitos. Escala de Glasgow.

B. Edad . Se da puntuación a partir de los 45 años.C. Enfermedades crónicas : Cardiovascular, renal, respiratorio, hepático, inmunosupresión: 1 punto por enfermedad

Postcirugía urgente o no quirúrgico (5 puntos) y Postcirugía electiva (2 puntos)

- Criterios de Ranson (obsoleto)- Criterios de Glasgow/Imrie (obsoleto)- APACHE-II- APACHE-O (incluye obesidad)

Ventajas: es el predictor de gravedad más exacto, con buena sensibilidad y especificidad. Además que es útil, ya que puede evaluarse al ingreso y durante la estadía periódicamente.Desventaja: el problema del APACHE es que es complejo y demasiado engorroso para su uso en la práctica clínica.

Marcadores biológicos:o El más usado es Proteína C Reactiva (si está sobre 150 mg/L)o Hematocrito >44% indica que el paciente esta deshidratado. o Procalcitonina sirve para descartar una infección en pacientes con SIRS.

Según el Consenso de Atlanta, una pancreatitis es grave si cumple con cualquiera de estos criterios:

a) Falla orgánica, puede ser: Shock (hipotensión), insuf respiratoria, falla renal (crea >2mg/dL), sangrado digestivo (>500mL en 24hrs).

b) Complicaciones locales, tales como abscesos o necrosis pancreática

c) Tres o más criterios de Ransond) Ocho o más puntos del APACHE-II

TRATAMIENTO

P Perfusión Aumentar la volemia con cristaloides (Ringer lactato) para evitar el shock y la falla multiorgánica, y lograr orina >0,5 mL/Kg/hora, Part >65 mmHg, y SatO2 >92%. Usar vasopresores.

A Analgesia Se prefiere el uso de opioides intravenosos. No usar AINES, debido a que tienen vómitos y porque podría contribuir a desarrollar una falla renal. No usar antiespasmódicos en pancreatitis.

N Nutrición Reposo enteral. Sin embrago, la alimentación enteral precoz por sonda nasoyeyunal (antes de 48 horas) reduce la gravedad del paciente. Además, realimentar por la boca una vez que el paciente esté sin dolor.

C Evolución clínica

Evaluación al ingreso y reevaluación de forma periódica. Los pacientes graves deben ser reevaluados diariamente.

R Radiología Ecotomografía abdominal: no sirve para ver el páncreas, sino que para descartar litiasis y ascitis. Al ingreso.TAC con contraste: permite delimitar la inflamación y necrosis, y drenaje percutáneo. Usar luego de 72hrs.

E ERCP Colangio-pancreatografía endoscópica retrograda. Permite el drenaje de la vía biliar por litiasis. Usar antes de 48 horas si es pancreatitis grave, y antes de 24 horas si es colangitis (fiebre, dolor abd, ictericia).

A Antibióticos

Antibióticos profilácticos: nunca en leve, solo usar en pancreatitis graves. Se usan los antibióticos de amplio espectro, tales como Ciprofloxacino+Metrodinazol, Cefoperazona+Sulbactam, y Carbapenémicos. No existe evidencia que el uso de ATB profiláctico mejore los pronósticos o disminuya la mortalidad. Antibióticos terapéuticos: las infecciones aparecen solo después del 7mo día. Es necesario verificar la infección mediante TAC, y así realizar punción aspirativa guiada, para obtener cultivos.

S CirugíaHay que evitar cirugía precoz por el riesgo de aumentar el daño proteolítico local. Solo se indica cirugía en casos de necrosis pancreática refractaria a tratamiento médico, con falla multiorgánica asociada y con síndrome compartimental abdominal (inflamación de vísceras que impide el cierre de la cavidad abdominal), donde se usa laparotomía contenida con cierre diferido de pared abdominal (bolsa de Bogotá).

En APACHE-II, 8 puntos es pancreatitis grave, y 7 puntos es pancreatitis leve.