OTRAS CAUSAS DE DOLOROTRAS CAUSAS DE DOLORNEUROPATICONEUROPATICO

Martha Soledad CiroMartha Soledad Ciro

Neuróloga Neuróloga

Riesgo de Fractura – Cayre IPSRiesgo de Fractura – Cayre IPS

Directora Posgrados EMCS –U del RosarioDirectora Posgrados EMCS –U del Rosario

DOLORDOLOR Es una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular actual o potencial, o que se describe en

términos de ese daño. No se excluyen los limitados mentales o por

conciencia, ancianos, sordomudos o niños

IASP, 1986, 2001IASP, 1986, 2001

Que es una neuropatía ?Que es una neuropatía ?Nervio anormalNervio anormal

Definición :Definición :

Es una afectación de los nervios que llevan la

información hasta y desde el cerebro, y la médula espinal, lo cual produce dolor, pérdida

de la sensibilidad e incapacidad para controlar los

músculos."

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

dolor producido por alteración de dolor producido por alteración de la vía somato sensitiva el cual la vía somato sensitiva el cual

persiste aunque la causa que lo persiste aunque la causa que lo produce desaparezca. produce desaparezca.

asociado:Hiperalgesia,alodinia,pareasociado:Hiperalgesia,alodinia,parestesias y disestesiastesias y disestesia

 "consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somato sensorial". Consenso

Europeo

Vía NociceptivaVía Nociceptiva

Receptores: Terminaciones nerviosas libres.Mecano receptores de umbral elevado Receptores polimodales.

Fibras nerviosas periféricas aferentes:o Fibras C no mielinizadas (dolor ardiente y mantenido),o Fibras A delta mielinizadas( dolor punzante)

Causas Comunes de dolor Causas Comunes de dolor NeuropaticoNeuropatico

Dolor por miembros fantasma post amputación.Dolor por miembros fantasma post amputación. Dolor por lesión del plexo braquial y lumbosacro.Dolor por lesión del plexo braquial y lumbosacro. Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética.Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética. Neuropatía Diabética dolorosa. Neuropatía Diabética dolorosa. Causalgia. (Síndrome doloroso regional complejo Tipo II)Causalgia. (Síndrome doloroso regional complejo Tipo II) Distrofia simpática refleja. Distrofia simpática refleja. Lesión de la medula espinal. Lesión de la medula espinal. Esclerosis Múltiple. Esclerosis Múltiple. Infección por VIH. Infección por VIH. Tratamiento con quimioterapia.Tratamiento con quimioterapia.

OTRAS CAUSAS

DEDOLOR

NEUROPATICO

NEURITIS OPTICANEURITIS OPTICA CausasCausas

Neuritis óptica Neuritis óptica DesmielizanteDesmielizante

Neuropatía óptica Neuropatía óptica isquémica isquémica

Insf. Renal ,diabetes, Insf. Renal ,diabetes,

lues,ateroesclerosis,lues,ateroesclerosis,

a. células gigantesa. células gigantes

Neuritis ópticaNeuritis óptica

Neuralgia trigeminalNeuralgia trigeminal Tumores de la base Tumores de la base

del carneodel carneo Herpes zosterHerpes zoster Tumores del cuelloTumores del cuello AmiloidosisAmiloidosis Num-Cin Syndrome Num-Cin Syndrome

((neo mama,prostata,melanoma)neo mama,prostata,melanoma)

Tic DoloreuxTic Doloreux

OTRAS NEUROPATIAS OTRAS NEUROPATIAS CRANEALES DOLOROSASCRANEALES DOLOROSAS

Neuralgia del FacialNeuralgia del FacialLepraLepraSarcoidosisSarcoidosisLeucemiaLeucemiaDiabetesDiabetesHerpes zoster (S Herpes zoster (S

de Ramsey –hunt)de Ramsey –hunt)

Otras Otras

Neuralgia del Neuralgia del glosofaríngeoglosofaríngeo

(tic doloreux(tic doloreux))

Neuropatía sensitiva de Neuropatía sensitiva de pequeña fibrapequeña fibra

Neuropatía mas común en adultos Neuropatía mas común en adultos mayores de 50 añosmayores de 50 años

Clínica : ardor en los pies, dolor cortante Clínica : ardor en los pies, dolor cortante y punzadas.Entumecientoy punzadas.Entumeciento

Se incrementa al caminar y en la nocheSe incrementa al caminar y en la nocheExamen : perdida de la sensibilidad Examen : perdida de la sensibilidad

dolorosa y al tacto hasta las rodillasdolorosa y al tacto hasta las rodillasEMG normalEMG normal

Sung-tsang Hsieg.Phatology and functional diagnosis of small fiber painfull neurophaty

Act Neurol taiwan 2010;19:82-89

EtiologíaEtiología

Diabetes MellitusDiabetes MellitusEnfermedades autoinmunes (s de sjogren)Enfermedades autoinmunes (s de sjogren)Polineuropatia Familiar Amiloidea Polineuropatia Familiar Amiloidea

secundaria a mutaciones de la secundaria a mutaciones de la transtiretina. transtiretina.

England JD, Gronseth GS, Franklin G and others . Practice Parameter Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: England JD, Gronseth GS, Franklin G and others . Practice Parameter Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: Role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evidence-based review): Report of the American Role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evidence-based review): Report of the American

Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.

NeurologyNeurology

2009;72:177-184.2009;72:177-184.

DiagnosticoDiagnostico Prueba del reflejo axonal sudo motor (sens del Prueba del reflejo axonal sudo motor (sens del

80%)80%) Reducción de la sensibilidad al monofilamento Reducción de la sensibilidad al monofilamento

de Semmes-Weinsteinde Semmes-Weinstein Biopsia de piel : perdida de las fibras nerviosas Biopsia de piel : perdida de las fibras nerviosas

cutáneas que se tiñen positivas para PGP 9.5cutáneas que se tiñen positivas para PGP 9.5 Corneal confocal microscopy (CCM) Corneal confocal microscopy (CCM)

cuantificación de las fibras C en los plejos cuantificación de las fibras C en los plejos subbasales de la corneasubbasales de la cornea

Sensory neuropathies, from symptoms to treatmentStephan A. Boteza and David N. Herrmannb Current Opinion in Neurology 2010, 23:502–508

Es la denervación de la piel un marcador frecuente de la neuropatía Es la denervación de la piel un marcador frecuente de la neuropatía diabética y de otras neuropatías inflamatorias incluido el síndrome de diabética y de otras neuropatías inflamatorias incluido el síndrome de

guillain -Barre guillain -Barre ??

1. fibras nerviosas grandes: 1. fibras nerviosas grandes: estudios de neurocoduccionestudios de neurocoduccion

2.Las fibras pequeñas : 2.Las fibras pequeñas : únicamente para su evaluación únicamente para su evaluación dependemos de la los síntomas dependemos de la los síntomas que el paciente refiereque el paciente refiere

Biopsia de piel : cuantificación de Biopsia de piel : cuantificación de las fibras nerviosas las fibras nerviosas intraepidermicas (IENF) (81.6%)intraepidermicas (IENF) (81.6%)

Biopsia de pielBiopsia de piel

Toma de la muestra : Biopsia en Toma de la muestra : Biopsia en sacabocado : 3 cms de piel 10 cms por sacabocado : 3 cms de piel 10 cms por encima del maléolo externo (nivel A encima del maléolo externo (nivel A recomendación).Biopsia de la piel del recomendación).Biopsia de la piel del muslo adicionalmuslo adicional

Cuantificacion del numero de fibras y Cuantificacion del numero de fibras y estudios de inmunohistoquimica e estudios de inmunohistoquimica e inmunoflurescencia.inmunoflurescencia.

Intraepidermal nerve fibre (IENF) density at the ankle: normative values for clinical useIntraepidermal nerve fibre (IENF) density at the ankle: normative values for clinical use

Bakkers et alBakkers et al

Neurology 2009 73:1142–1148Neurology 2009 73:1142–1148.,.,Joint Task Force of the EFNS and the PNSJournal of the Peripheral Nervous System 15:79–92 (2010)

This Figure is reproduced and modified from Shun et al, 2004

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

8% prevalencia al inicio8% prevalencia al inicio50% a los 25 años50% a los 25 años7 de cada 10 diabéticos7 de cada 10 diabéticos1 de cada 4 discapacitante severa.1 de cada 4 discapacitante severa.75% poli neuropatía distal simétrica75% poli neuropatía distal simétrica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Inhibidores de la aldosa reductasa (inh Inhibidores de la aldosa reductasa (inh

acumulo de sorbitol y fructosa) Tolrestatacumulo de sorbitol y fructosa) TolrestatAcido Lipoico (ac. Tioctico)600mgs AAcido Lipoico (ac. Tioctico)600mgs AManejo del dolor (pregabalina –Manejo del dolor (pregabalina –

Gabapentina nivel AGabapentina nivel A

Topiramato Topiramato

Antidepresivos amitriptilinaAntidepresivos amitriptilinaGuía practica en el manejo de la neuropatia diabéticaGuía practica en el manejo de la neuropatia diabética

Neuralad 2010Neuralad 2010

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Neuropatía focal y multifocal Neuropatía focal y multifocal

neuropatía craneal III-IV-VIneuropatía craneal III-IV-VI Neuropatía autonómicaNeuropatía autonómica

CardiovascularCardiovascular

GastrointestinalGastrointestinal

GenitourinariaGenitourinaria

   Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik

RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathies. A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956-962. 

La neuropatía multifocal motora con bloqueos de conducción (NMMBC asociada

a Prurigo) NeuropatíaNeuropatía desmielinizante de origen autoinmune desmielinizante de origen autoinmune Prurigo nodularPrurigo nodular Neuropatías para neoplásicas : AC anti HUNeuropatías para neoplásicas : AC anti HU Lesión ganglio dorsal y Nervio periféricoLesión ganglio dorsal y Nervio periférico

Asociado a tumores hematológicosAsociado a tumores hematológicos

Linfoma No hodking de células BLinfoma No hodking de células B

Neurology 2004;19(4):220-224

neuropatía sensorial hereditaria de tipo 1 HSN1

inicio 2ª y 5a década de vidaherencia autosómica dominante y aparición de la enfermedad en edad juvenil o adulta. genéticamente heterogénea , tres loci y mutaciones identificados en dos genes (SPTLC1 y RAB7) conducción nerviosa : neuropatía sensorial y motora que afecta principalmente a las extremidades inferiores. detección de mutaciones mediante secuenciación directa de los genes

neuropatía sensorial hereditaria de tipo 1 HSN1

clínica déficit sensitivo predominante en las zonas distales de los miembros superiores e inferiores. debilidad , atrofia muscular variable y úlceras cutáneas crónicas. alteraciones autonómicas (anomalías de la sudoración) asociado a : fracturas espontáneas, osteomielitis , necrosis, y artropatía neuropatícacrisis muy dolorosas, hipoacusia o sordera.

 Hereditary sensory neuropathy type I. Orphanet J Rare Dis.2008; 3:7.

NEUROPATÍA SENSITIVA HEREDITARIA TIPO NEUROPATÍA SENSITIVA HEREDITARIA TIPO III O SÍNDROME DE RILEY DAYIII O SÍNDROME DE RILEY DAY

Alteración del gen recesivo del Alteración del gen recesivo del brazo largo del cromosoma 9 brazo largo del cromosoma 9

Papila gustativas disminuidas Papila gustativas disminuidas o ausenteso ausentes

Alteraciones en la succión y Alteraciones en la succión y deglucióndeglución

Crisis de vomitoCrisis de vomito Espasmo del sollozo + Espasmo del sollozo +

inconcienciainconciencia Insensibilidad al dolorInsensibilidad al dolor Distensión gástrica muy Distensión gástrica muy

dolorosadolorosa

Enf de Fabry Enf de Fabry (lipidosis)(lipidosis)

Almacenamiento lisosomico hereditario Almacenamiento lisosomico hereditario ligado al cromosoma Xligado al cromosoma X

Mutación del gen que codifica la alfa Mutación del gen que codifica la alfa galactocidasagalactocidasa

Dolor quemante o urente en los pies.Dolor quemante o urente en los pies.Dolor abdominalDolor abdominalAngioqueratomasAngioqueratomas

Enf. TangierEnf. TangierDislipoproteinemiaDislipoproteinemia

Reducción de los Reducción de los niveles de HDL por niveles de HDL por déficit de alfa déficit de alfa lipoproteinalipoproteina

Acumulación de Acumulación de lípidos en las vainas lípidos en las vainas nerviosasnerviosas

Amigdalas Amigdalas amarillas,acumulo de amarillas,acumulo de lipidos en las visceras.lipidos en las visceras.

Asociadas a Toxicidad por Asociadas a Toxicidad por medicamentosmedicamentos

Al uso Al uso de Oxaliplatinode Oxaliplatino toxicidad dosis-limitante. neuropatía periférica sensitivadisestesias y/o parestesias de las extremidades, calambres, a menudo exacerbadas por el frío. dificultad de ejecución de gestos finos síntomas en 85-95% de los pacientes tratados. duración de los síntomas aumenta con el número de ciclos

Este tipo de reacciones adversas son muy comunes

(= 10%):

GRACIAS