Salud en TabascoISSN: 1405-2091revista@saludtab.gob.mxSecretara de Salud del Estado de TabascoMxico

Beauregard-Ponce, Gustavo E.; Rivas-Moreno, Luz Maraleo biliar. Reporte de un caso y revisin de la literatura

Salud en Tabasco, vol. 15, nm. 2-3, mayo-diciembre, 2009, pp. 882-886Secretara de Salud del Estado de Tabasco

Villahermosa, Mxico

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882 SALUD EN TABASCO Vol. 15, No. 2 Y 3 Mayo-Diciembre 2009

RESUMEN

Las enfermedades de la vescula biliar y en especial la litiasisson de las ms frecuentes en todo el mundo; de hecho lacolecistitis crnica litisica es la patologa quirrgicaprogramada que se realiza con ms frecuencia en todos loshospitales del mundo.1

Las complicaciones ms comunes de la litiasis vesicular sonla colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitisascendente y gangrena de la vescula biliar; las menosfrecuentes incluyen el sndrome de Mirizzi, fstulabiliodigestiva y el leo biliar.2 El leo biliar es una complicacinexcepcional de la litiasis biliar, que se presenta como uncuadro de obstruccin intestinal3 y se debe a la existenciade una comunicacin anormal entre la va biliar y el tubodigestivo, siendo la ms frecuente la fstulacolecistoduodenal, cuya formacin pasa generalmenteinadvertida, interpretndose el cuadro como un clico biliaro episodio de colecistitis aguda. Otras veces puede cursarcon melena, sobre todo en presencia de erosin de algunaestructura vascular vecina.Se reporta un caso y se revisa la literatura mundial.Palabras claves: leo biliar, fstula colecistoduodenal,obstruccin intestinal.

INTRODUCCIN

Las complicaciones ms comunes de la litiasis vesicular sonla colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitisascendente y gangrena de la vescula biliar; las menosfrecuentes incluyen el sndrome de Mirizzi, fstulabiliodigestiva e leo biliar.l,2

El leo biliar fue descrito inicialmente por Bartholin en 1645durante una autopsia y Courvosier en 1890 publico una seriede 131 casos.2 Consiste en una comunicacin anormal entrela va biliar y el tubo digestivo, con la consiguienteevacuacin del clculo e impactacin distal presentndosecomo un cuadro de obstruccin intestinal.3 En otras palabras,

el leo biliar es una obstruccin mecnica del tractogastrointestinal causada por impactacin de uno o msclculos dentro de la luz intestinal. Estos clculos emigrandel rbol biliar al intestino por el paso natural a travs delcoldoco y la papila o, ms frecuentemente, a travs de unafistula biliodigestiva.3

Los sitios de obstruccin reportados por Reisner y Cohenen una revisin de 1001 casos fueron leon terminal (60%),leon proximal (24%), yeyuno distal (9%), colon y recto (2 a4%). De 1 a 3% de los casos ocurre en el duodeno en suparte distal y menos frecuentemente en la porcin proximalo el ploro, donde causa obstruccin al vaciamiento gstricoconocido como sndrome de Bouveret.4,5,6

En vista que la mayora de los pacientes son ancianos, lapresencia de enfermedades crnicas concurrentes escomn.6,7

El diagnstico en el preoperatorio es difcil, realizndose enmenos del 30% de los casos.1,6,8,9El objetivo del presente artculo es presentar el caso de unpaciente con fstula colecistoduodenal e leo biliar.

DESCRIPCION DEL CASO

Paciente del sexo masculino de 55 aos de edad el cual tienecomo antecedentes de importancia: alcoholismo activo desdelos 19 aos de edad, tabaquismo ocasional y uninternamiento previo en el hospital por presentar colecistitisaguda.

Inicia su padecimiento actual dos das previos a suinternamiento con dolor abdominal de tipo clico localizadoen epigastrio e hipocondrio derecho y sin irradiaciones, elcual se presenta posterior a la ingesta de alimentoscolecistoquinticos, agregndose posteriormente nuseasy vmitos de contenido gastrobiliar.

A la exploracin fsica con signos vitales: TA: 160/90, FC=

leo biliar. Reporte de un caso y revisin de la literatura

CASO CLNICO

Gustavo E. Beauregard-Ponce,(1) Luz Mara Rivas-Moreno(2)

gustavoesteban739@hotmail.com

(1) Cirujano General, Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casass," Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.(2) Cirujano General, Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casass."

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86X, Temperatura=37.8 C, Peso 98Kg, obesidad exgena,consciente, cooperador, con sonda nasogastrica drenandomaterial gastrobiliar, mucosa oral regularmente hidratada,cardiopulmonar sin compromiso.Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando,depresible, doloroso a la palpacin media y profunda enepigastrio e hipocondrio derecho, Murhy negativo y no sepalpa vescula biliar. No existen datos de irritacin peritonealy peristlsis presente.Laboratorio a su ingreso: Hb= 16.7, leucocitosis de 16,700,plaquetas 348000, Sodio 140 mEq/dl, Potasio 4.0 mEq/dl,Bilirrubinas totales 0.6 mg, Bilirrubina directa 0.3 mg/dl,Bilirrubina indirecta 0.3 mg/dl, fosfatasa alcalina 134 U,Albumina 4.3 gr/ dl, Glucosa 121 mg/dl, creatinina 1.0 mg/dl.Ultrasonido de hgado y vas biliares con hgado en situaciny tamao normal, coldoco de 5.4 mm, vescula biliar con unlito en su interior con dimetro de 34 mm. Pncreas normal.Resultado: Colecistitis crnica litisica.Se revalora al paciente 8 horas despus de su ingreso y seencuentra con sonda nasogstrica drenando abundantematerial de tipo yeyunal, mucosa oral regularmente hidratada,cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen globoso aexpensas de panculo adiposo, doloroso a la palpacinsuperficial y profunda, peristalsis muy disminuida y signosde irritacin peritoneal positivos como son signo de rebote+. Resistencia muscular involuntaria.El laboratorio de control con leucocitosis de 22,300.La placa simple de abdomen, muestra dilatacin importantede asas de intestino delgado, edema interasa y niveleshidroareos (Figura 1,2).

Por la presencia de datos de irritacin peritoneal, elincremento en el nmero de leucocitos y los hallazgosradiogrficos, se decide intervenir quirrgicamente deurgencia para la realizacin de laparotoma exploradora.Hallazgos: Vescula biliar escleroatrfica de 3 cm con paredesengrosadas adherida firmemente al colon transverso y alduodeno en su primera porcin; no se hace evidente el litoreportado por el ultrasonido.

Hay gran distensin de asas de intestino delgado, motivopor el cual se decide revisar todo su trayecto hasta la vlvulaileocecal, en donde se palpa un lito enclavado en la mismapor lo que se decide realizar enterotoma para la extraccindel mismo (Fig. 3,4,5,6). Posteriormente se realiza cierreprimario del leon terminal en dos planos.

Finalmente se realiza colecistectoma simple y se observauna comunicacin anormal entre esta y el duodeno motivopor el cual se realiza el cierre primario del duodeno en dosplanos.

El diagnstico postoperatorio fue colecistitis crnica litisica,fstula colecistoduodenal y obstruccin intestinal secundariaa clculo de origen biliar.

La evolucin clnica postoperatoria fue satisfactoria y elpaciente egreso del servicio 6 das despus de la intervencinuirrgica.

FIGURA 1. Placa simple de abdmen en posicin dedecubito, la cual muestra: dilatacin de asas de intestinodelgado y edema interasa.

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FIGURA 2. Placa simple de abdmen en posicin de pie. Lacual muestra niveles hidroareos y dilatacin de asas deintestino.

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CASO CLNICO

FIGURA 4. Enterotoma. Se observa un lito en el interior delIlen terminal.

FIGURA 5. Extraccin del lito del Ilen Terminal.

FIGURA 6. Lito extraido del Ileon terminal.

FIGURA 3. Se observa el Ilen terminal y el ciego.

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DISCUSIN

Desde su descripcin, el leo biliar se ha convertido en unaentidad de difcil diagnstico. Actualmente se considera quesu nombre es errneo ya que la obstruccin intestinalmecnica se presenta ms frecuentemente en el leonterminal.10

El leo biliar es una enfermedad que se presenta en pacientesde edad avanzada. Muchas series informan un promedio deedad entre 65 y 75 aos aunque el promedio es de 72 aos.6,10Es ms frecuente en el sexo femenino, con una relacin mujer-varn 3:l a 16:1.6,8,9

La condicin fundamental para que se presente el leo biliares la presencia de una fstula entre la vescula biliar y eltracto gastrointestinal.

Con frecuencia la colecistitis aguda precede al cuadro deleo biliar.l,ll,12

Existen antecedentes biliares de larga evolucin en 25 a 75%de los casos,7,13 pero tambin se encuentra en pacientes sinhistoria de enfermedad biliar.12

La sintomatologa que refiere ms frecuentemente el paciente,es el dolor abdominal de tipo clico localizado en hipocondrioderecho acompaado de nuseas y vmitos de contenidogastrobiliar, que en ocasiones es intermitente.

Sin embargo, el cuadro clnico es insidioso en su inicio, conepisodios alternados de remisin y exacerbacin de lasintomatologa, lo que corresponde a la progresin del lito alo largo del intestino delgado.6,14,15,16

Los signos radiolgicos de leo biliar fueron descritos porRigler.10,17,18

La radiografa simple de abdomen se considera bsica parael diagnstico y frecuentemente demuestra un patrn noespecifico de obstruccin intestinal, aire y/o medio decontraste en la va biliar, visualizacin directa del lito oindirecta por el medio de contraste que lo rodea, evidenciade obstruccin intestinal completa o parcial y cambio en laposicin de un lito observado en placas previas.19 Lapresencia de dos de los tres primeros signos espatognomnico de leo biliar, pero solo se encuentran en 40a 50% de los casos.

El hallazgo ms frecuente encontrado, es la obstruccinintestinal en 70% de los casos, seguido de neumobilia en54%, y lito de localizacin anormal en 35%.17,20

En el caso que reportamos no se estableci el diagnsticoen el preoperatorio ya que como se menciono anteriormentees difcil de realizarlo, sin embargo, se llev a cabo lalaparotoma exploradora resolvindose en un tiempoquirrgico el leo biliar y la fstula colecistoduodenal. Laevolucin clnica postoperatoria fu satisfactoria, motivopor el cual el paciente egreso al sexto da de la ciruga.

Algunos autores reportan que la ciruga en primera instanciadebera de ser en dos tiempos, por tratarse de pacientes conalto riesgo por la edad y enfermedades asociadas, tomandocomo prioridad la resolucin de la obstruccin yposteriormente, en un segundo tiempo en forma electivarealizar la colecistectoma y reparacin de la fstulacolecistoduodenal.21,22

En un estudio de metaanalisis realizado por Reisner y Cohenen 1994, se analizaron 1001 casos encontrndose que en lospacientes que fueron sometidos solo a una enterolitotomase presentaba una mortalidad de 11.7% en comparacin conaquellos pacientes a los que se les realiz adems de laenterolitotoma la resolucin de la patologa biliar(colecistectoma con reparacin de la fstula bilioentrica),cuya mortalidad fue de 16.9%. Sin embargo, estadsticamenteno es significativo (p

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