43 fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido péptica
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 1
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Dr. Francisco Javier Gómez García.
■ Médico Cirujano Partero
■ Profesor titular de la materia de Fisiopatología.
■ Jefe del Departamento de Fisiopatología y Propedéutica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.
■ Objetivo.
■ Describir la enfermedad ácido-péptica.
■ Que el alumno comprenda los mecanismos fisiopatologicos, su interpretación clínica, diagnostico y manejo primario.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Definición:
– Es la enfermedad producida por la agresión de ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que están expuestas al jugo gástrico que resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa. Se localiza principalmente en duodeno, estomago y, con menor frecuencia, en el esófago terminal.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.
■ Es un conjunto de padecimientos del aparato digestivo, en la cual la sobreproducción de ácido y pepsina producen inflamación. Habitualmente se encuentran en este grupo a la esofagitis, gastritis y duodenitis.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Es un conjunto de patologías que afectan al
tracto digestivo superior, cuya mucosa esta expuesta al ácido clorhídrico y la pepsina, que presentan una sintomatología común.
■ Corresponden a:– Ulcera gástrica– Ulcera duodenal– Gastritis– Duodenitis
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ El tracto gastrointestinal se divide en dos
porciones:
– Tubo digestivo alto
– Tubo digestivo bajo
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ La inervación del estomago esta dada por el
nervio vago el cual da dos ramas principales a este nivel:
– Rama izquierda que pasa por la cara anterior
– Rama derecha que pasa por la cara posterior, llamado “nervio criminal de Grassi”.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Irrigación del estomago:
– Arteria coronaria estomática y gástrica derecha o pilórica, riegan el área de la curvatura menor.
– Arterias gastroepiploicas derecha e izquierda riegan la curvatura mayor.
– Arteria esplénica riega el fondo a través de las gástricas cortas.
– La arteria gastroduodenal envía ramas hacia el piloto.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Irrigación del duodeno:
– Arterias supraduodenal y retroduodenal, arteria pancreatoduodenal superior que nace en la gastroduodenal y la arteria pancreatoduodenal inferior que nace en la mesénterica superior
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Histología:
– En la unión gastroesofagica encontramos epitelio de transición.
– El fondo esta formado por epitelio altamente especializado que se encarga de la secreción de ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco.
– El antro tiene en su mucosa células encargadas de la secreción de gástrina, la que es regulada por la liberación vagal de acetilcolina y el ph del antro.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ La organización estructural del estomago
esta constituida por las siguientes capas:
– Serosa– Muscular longitudinal (externo)– Muscular circular (medio)– Muscular oblicuo (interior)– Submucosa– Muscularis Mucosa– Mucosa
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ La glándula gástrica (oxíntica) esta
compuesta por seis tipos de células:– 1.- Células mucosas superficiales: contienen
gránulos mucosos apícales que proveen protección contra los ácidos gástricos, además de una secreción alcalina a base de sodio.
– 2.-Células mucosas del cuello, que tienen un efecto buffer sobre los ácidos
– 3.- Células de la base: progenitoras.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cont:
– 4.-Células parietales: encargadas de la secreción de ácido clorhídrico.
■ Estimulación nerviosa vagal.
■ Endocrina, principalmente de gastrina
■ local (histamina).
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cont:
■ 5.-Células principales: son responsables de la secreción de enzimas proteolíticas, pepsinógeno en forma de proenzima. Estas enzimas son activadas por el bajo ph luminal (2.5) , e inactivadas por el ph superior a 6 que existe a la entrada del duodeno.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cont:
■ 6.- Células endócrinas:– Secretoras de gastrina, serotonina, etc.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Células del antro:
– Células superficiales– Células del cuello– Células G. (productoras de gastrina)
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Estimulación en la secreción de ácido
gastrico:– Fase Cefálica: se inicia con la visión,
degustación, masticación y deglución. Esta mediada por la estimulación vagal directa de secreción de gastrina.
– Fase Gástrica: interviene el estímulo mecánico y químico, que inducen la secreción de gastrina.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cont.
– Fase Intestinal: Está relacionada con la elaboración en el intestino delgado de un polipéptido diferente de la gastrina.
– La gastrina es el más potente mediador de la secreción ácida, y está controlada por un mecanismo de retroalimentación negativa, de acuerdo al cual la gastrina aumenta cuando el ph intraluminal es alto y disminuye cuando el ph es bajo.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.
■ Al llegar el bolo alimenticio al duodeno este se acidifica, lo cual estimula la secreción de secretina, que se encarga de inhibir la secreción gástrica de ácido.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Mecanismos de defensa de la mucosa
gástrica:– Barrera mucosa– Superficie mucosa resistente– Recambio celular– Restitución del epitelio– Circulación– Respuesta inmune– Defensa neural y muscular
– Prostaglandinas.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Vaciamiento del estomago:
– Función del estomago– Reflejo antral– Alimentos– Hormonas– Complejo motor– Duodeno
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Factores de riesgo:
– Herencia– Tabaquismo– Aclorhidria– Estrés– Alcohol– Cafeína
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cont.
– Neumopatía Obstructiva– Insuficiencia Renal Crónica– AINES– Enfermedad de Zollinger Ellison
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Patologías consideradas dentro de la
Enfermedad Ácido-Péptica:
– ERGE– Gastritis– Ulcera Gástrica– Ulcera Duodenal– Duodenitis
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Síntomas comunes:
– Pirosis– Epigastralgía– Dispepsia– Distensión Abdominal– Sensación de pesantez– Presencia de gases.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofagico
ERGE:
– Definición:– Trastorno de la motilidad esofágica, que permite
un reflujo anormal del contenido gástrico lesivo.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Fisiopatología:
– Falla de la barrera antirreflujo; constituida básicamente por el esfínter esofágico inferior (EEI) y el diafragma crural. Las dos alteraciones clave son las relajaciones transitorias anómalas del EEI desencadenadas por la distensión gástrica en el periodo posprandial y el tono basal disminuido del EEI.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Epidemiología:
– La incidencia es de 4.5 casos por 100,000.– La prevalencia global de esofagitís por reflujo es
de 2%
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 30
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Síntomas más frecuentes:
– Pirosis– Regurgitación ácida– Disfagia– Síntomas extraesofagicos:– Tos– Faringitis– Glositis
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Factores causales y contribuyentes:
– Genéticos.– Ambientales– Enfermedades concomitantes– Infecciones
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Diagnostico:
– Clínico.
■Cuestionario de Carlsson-Dent
■Cuestionario de Johnson
■Cuestionario de Tefera
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 33
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Métodos Paraclínicos:
– Manometria Esofagica– Radiología– Gammagrafía– Endoscopía– Prueba de perfusión ácida (Bernstein)– pHmetría esofágica
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 34
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Complicaciones de la ERGE:
– Sangrado– Estenosis– Esófago de Barret– Adenocarcinoma Esofagico
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 35
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Tratamiento:
– Antiacidos– Cambios en el estilo de vida– Antagonistas de los receptores H2– Inhibidores de la bomba de protones– Control o baja de peso– Procinéticos
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 36
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Gastritis.
– Definición:■ Es la inflamación de la mucosa gástrica que se
presenta en respuesta a diferentes factores.
■ Gastropatía.
■ Anomalías histológicas como daño epitelial o vascular, pero con inflamación ausente o leve.
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 37
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Gastritis y Gastropatías Agudas:
– Gastritis Aguda Infecciosa– Etiología;
■ Bacterianas por ingesta de alimentos contaminados
■ Por Helicobacter Pylori.
■ Flemonosas o supurativas– Gastritis Erosivo hemorrágica
■ Etiologia;– Farmacos– Alcohol– Estres
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 38
■ Clasificación de la Gastritis Cronica de Sydney:– Tipo Factores Etiológicos Sinónimos– No Atrofica H.Pylori Superficial
• Antral Difusa• Folicular• Hipersecretora• Tipo B
– Atrofica – Autoinmune Autoinmunidad Corporal Difusa– Asociada a A. Pern.– Tipo A– Multifocal H. Pylori Ambiental– Dieta Metaplasica– ¿Factores Ambientales? Tipo AB – Formas Especiales– Química Irritación Química Reactiva– Bilis De Reflujo– AINE AINE
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 39
■ TIPO FACTORES ETIOLOGICOS SINÓNIMOS
■ Por Irradiación Irradiación
■ Linfocitíca ¿Idiopática? Varioliforme
■ Mecanismo Inmune A. a Enf. Celiaca
■ Gluten
■ Fármacos
■ H. Pylori
■ Granulomatosa No Inf. Enf. De Crohn Granulomatosa
■ Sarcoidosis
■ Sind. De Wegener
■ Cuerpos extraños
■ Eosinofilica Alergia Alimentaria Alérgica
■ ¿Otras Alergias?
■ Otras Gastritis Inf. Bacteria Flemonosa
■ Virus
■ Hongos
■ Parásitos
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 40
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cuadro Clínico:
– Dolor epigástrico– Distensión abdominal– Pirosis– Intolerancia a los irritantes– Meteorismo y flatulencia
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 41
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Métodos diagnosticos:
– Serie Esofago-gastro-doudenal– Endoscopia– Estudios específicos de acuerdo a etiología.
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 42
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Ulcera Peptica.
– Definición:
■ Es la enfermedad producida por la agresión del ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que están expuestas al jugo gástrico que resulta de un desequilibrio entre los factores agresores y los protectores de la barrera mucosa.
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Depto. de Fisiopatología Y Propedeutica FJGG 43
Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.
– La Ulcera péptica es una perdida de la integridad de la mucosa gastro-intestinal de forma redonda u oval, de dimensiones variables, que se extiende hasta la muscularis mucosae, no siempre es única. Se encuentra con más frecuencia sobre la curvatura menor del estómago y en el bulbo duodenal.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Epidemiología:
– Es de distribución universal, más frecuente en el duodeno que en el estómago, su prevalencia es de 1 a 2%. Más frecuente en hombres que en mujeres .
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Factores de riesgo:
– Herencia– tabaquismo– Neumopatía obstructiva crónica– Insuficiencia renal crónica– Aclorhidria– Estrés– Cafeína– Alcohol– Grupo sanguineo O
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Etiología y enfermedades asociadas.
– Frecuentes:
– Helicobacter Pylori– AINES– Estrés
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Menos frecuentes.
– Hipersecreción ácida– Gastrinoma– Mastocitosis sistémica– Sindrómes mieoloproliferativos con basofilia– Hiperplasia, hiperfunción de células G antrales– Idiopatica– Virales, herpes simple tipo I, citomegalovirus– Obstrucción duodenal (anillo congenito,páncreas anular– Insuficiencia vascular (cocaína)
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cont.
– Radiación– Quimioterapia (via arterial hepatica)– Amiloidosis tipo III– Sindróme de Neuhauser– Porfiria cutanea tardía
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Clasificación de Johnson:
– Tipo I. Lesión localizada en la curvatura menor, cerca de la cisura angularis.
– Tipo II. Ulcera gástrica asociada a Ulcera duodenal.
– Tipo III. Ulcera Gástrica prepilórica.
– Tipo IV. Ulcera Gástrica alta (cercana al fondo)
– Tipo V. Estómago con ulceras múltiples.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Cuadro Clínico.
– Ulcera Gástrica:
■ Dolor epigastrico pre-pandrial
■ Sensación de “vacío”
■ Meteorismo
■ Distensión abdominal
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Ulcera Duodenal.
– Dolor en epigastrio– Hambre dolorosa – Dolor Post-pandrial– Se exacerba con ayuno prolongado
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Métodos diagnósticos:
– Serie Esofago-Gastro-Duodenal– Endoscopía– Estudios etiologicos.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Métodos diagnósticos para H. Pylori:
– Métodos Directos:■ Prueba de la ureasa rápida
■ Histología
■ Gram
■ Cultivo
■Métodos Indirectos:– Serología– Prueba del aliento espirado con urea
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Tratamiento:
– Cuidados generales y régimen de vida.– Antiacidos– Sucralfato– Compuestos de Bismuto– Antagonistas Receptores H2– Inhibidores de la Bomba de Protones– Antibioticos.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Complicaciones:
– Sangrado;■ Hematemesis
■ Melena
– Perforación.■ Dolor Intenso
■ Abdomen Agudo
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Bibliografía Consultada:
– Evidence Based Gastroenterology and Hapatology, McDonald J. Burroughs A. Feagan B., Medical Trends, 2002, pp. 15-58.
– Guia Normativa diagnóstica y terapéutica Para el Médico en el Primer Nivel de Atención,Dobler L.I.F. Manual Moderno,2001, pp. 77-79.
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Fisiopatología y clínica de la enfermedad ácido-péptica.■ Bibliografía Recomendada:
– Sleissinger/Fordharn. Gastrointestinal disease, pathophysiology diagnosis, managements. Saunder, 1989, Canada. 14 Edit.
– L Way, G Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. McGraw Hill. EUA. 2003. 11 edición.