EMBARAZO ECTOPICO.

Dr. Sergio Díaz Zamorano.

OBJETIVO GENERAL

Conocer los aspectos clínicos y de diagnóstico del embarazo ectópico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer la etiopatogenia de la enfermedad.

Conocer la presentación clínica del embarazo ectópico.

Conocer la forma de diagnóstico de esta patología.

Conocer los distintos tipos de tratamientos del embarazo ectópico.

INTRODUCCION

El embarazo ectópico (EE), definido este como aquel que se ubica fuera de la cavidad endometrial, fue descrito por primera vez en el año 963 D.C. por Albucasis, Bussiere en 1693 fue el primero en reconocer la presencia de una gestación ectópica en una mujer ejecutada en la guillotina (1).

En 1884 Tait expone la utilidad de la laparotomía para tratar a las pacientes. Caffier y posteriormente Stromme introduce el concepto de tratamiento conservador, apareciendo así la tuboplastía y la salpingostomía lineal en el arsenal terapéutico de esta patología (1).

La incidencia del EE es aproximadamente 1,8-2% de todos los nacimientos.

El embarazo ectópico ocurre en un 99% de los casos a nivel tubario, y se distribuye según su ubicación como sigue:

segmento ampular 55%, ístmico 25%, fímbrica 17%, interticial 1%, cervical menos del 1%, ovárica menos del 0,5%, abdominal menos del 0,1%,compuesto o heterotópico 1 en 17 mil a 30 mil embarazos(1).

En cuanto a su epidemiología destaca el aumento experimentado en las últimas tres décadas en la incidencia de esta patología (1,2,3,4).

Weinstein y cols. (4) definieron el embarazo ectópico como una nueva epidemia quirúrgica , encontrando un aumento dramático entre 1972 y1981

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en la aparición del embarazo ectópico. En los Estados Unidos hubo un incremento en cuanto a su incidencia de 4,5 en 1970 a 14 por mil embarazos en 1983, aceptándose aún una infraestimación por los abortos tubarios o embarazos ectópicos que se resuelven espontáneamente(2).A nivel local también se ha experimentado esta misma situación,la incidencia de 1 por cada 113 partos ,publicada por Sepúlveda y cols.(36) en 1985, ha aumentado a 1 por 81,7 partos en 1997,en el hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción.

Respecto a la morbimortalidad, se ha estimado que en los EE.UU cerca de 40 mujeres mueren anualmente como resultado del embarazo tubario , alrededor de 0,8 muertes por mil casos. La mortalidad sin embargo, al contrario de la incidencia, ha disminuido drásticamente, de 3,5 en 1970 a 0,5 muertes por mil casos en 1983(2).Tal disminución se ha atribuido en forma muy importante a las pruebas diagnósticas con las que se cuenta hoy en día(beta HCG y ultrasonido), con las cuales el diagnóstico se hace en forma mucho más precoz y por ende el tratamiento mucho más oportuno.

ETIOPATOGENIA

La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyéndola parcial o totalmente, con invasión de fibroblastos y formación de adherencias a estructuras vecinas. Generalmente esta alteración estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas.

En casos de recurrencias, la trompa puede estar dañada por otro embarazo ectópico tratado médicamente o por salpingostomía, por cirugía tubaria con el fin de recuperar fertilidad o posterior a una salpingoligadura. En pacientes a las que se les ha realizado salpingoscopía laparoscópica de la trompa remanente después de un EE, en un 28% se ha demostrado adherencias intratubarias en la región ampular. Ya hace algunos años que se demostrado una indudable correlación entre enfermedades de transmisión sexual (ETS) y una mayor incidencia de EE. Dentro de las ETS, la causa más frecuente de la salpingitis es la infección por Chlamidia trachomatis la cual invade y se desarrolla en general en forma asintomática. Se ha visto hasta una correlación de 0.93 entre infección por Clamidia y EE. El riesgo va aumentando mientras mayor sea el número de episodios de infección, duplicándose cuando existe 3 o más infecciones previas. La Clamidia se ha detectado por mediciones de PCR y por

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transcripción reversa en trompas de pacientes operadas por EE, encontrándose moléculas de RNA que sugieren que están activas o vivas en un 59 a 67% de los casos y en un 71% de mujeres con infertilidad tubaria, comparado con un 20 a 32% en mujeres asintomáticas que son sometidas a ligadura tubaria y que tienen historia reproductiva sin incidentes, con un embarazo de término reciente y con fertilidad normal. Por otra parte, la concentración de IgG para Clamidia es significativamente mayor en pacientes con EE que en embarazadas normales: 70% vs 27%.

El embarazo ectópico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos de fertilización in vitro/ transferencia embrionaria, supuestamente por el uso de progesterona y clomifeno que interferirían con una adecuada motilidad de las trompas. Estas cifras pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con factores de riesgo de EE. En casos de transferencia embrionaria, asociado a mayores grados de dificultad, puede haber una mayor incidencia de EE y rotura de trompa por colocación del blastocito en la pared de la trompa. Cerca de un 7% de los EE en pacientes sometidas a fertilización in vitro tienen un embarazo heterotópico .

Estudios in vitro de motilidad ciliar de trozos de trompas incubados con progesterona y estrógenos por separado, demostraron una significativa disminución de la motilidad ciliar con progesterona y un aumento con estradiol, con respecto a los controles, fenómeno que fue reversible en ambos casos . Sin que exista una explicación clara sobre el mecanismo de producción, el EE es mucho más frecuente en pacientes con infertilidad tratados por defecto de la fase lútea que en pacientes con infertilidad por anovulación :12% versus 3%. ya que en este caso hay una menor síntesis de progesterona .

Estudios en grandes grupos de pacientes realizados en Francia han demostrado como principales factores de riesgo a la enfermedad inflamatoria pelviana previa con un Odds ratio de 3.4 y el fumar más de 20 cigarrillos al día versus pacientes que nunca han fumado un Odds ratio de 3.9. Ya en 1998, Saraiya demostró que el fumar tenía un riesgo de EE independiente de otras variables, que era significativo a partir de 11 a 20 cigarrillos diarios con un OR=2.3 (LC95:1.3-4.0) que se elevaba a 3.5 (LC95:1.4-8.6) en mujeres que fumaban más de 20 cigarrillos al día.

Se estima también que la esterilización quirúrgica es un factor de riesgo de EE, encontrándose en algunos casos hasta un 18% de pacientes con esterilización quirúrgica del total de embarazos ectópicos que ingresan a un determinado hospital. En estas pacientes existiría una leve tendencia a tener más rotura tubaria y hemoperitoneo probablemente por consultar más tardíamente debido a la menor sospecha de la presencia de un eventual embarazo.

En cuanto al riesgo de recurrencia del EE, Ankum, en 1996 en un metanálisis demuestra una gran relación entre riesgo de EE y el haber tenido previamente un EE, cirugía tubaria previa o patología tubaria demostrada y con menor fuerza el antecedente de PIP por clamidia o gonococo, antecedente de estudio por infertilidad y más de una pareja en la vida.

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Si bien es cierto que la incidencia de uso de DIU asociado a EE es alta, eso no significa necesariamente que exista una relación causal, ya que descartando el factor promiscuidad sexual y separando aquellas que se retiran el DIU para embarazarse, existe una incidencia de embarazos posteriores que no se diferencia en forma significativa de la de las mujeres que no usaban DIU previamente, incluso las cifras son levemente mejores en las usuarisa de DIU .

Skjeldestad, en 1997 demostró que las usuarias de DIU tienen un índice de protección de 91% con respecto a las no usuarias de un MAC en relación a la probabilidad de tener un EE. Si se comparan con las pacientes que han tenido una esterilización quirúrgica, tal protección ya no es significativa.

En cuanto a recurrencia del EE, el mismo autor, en 1998, en un trabajo muy confiable por el diseño demostró que:

1º.-El haber tenido un EE aumenta el riesgo de otro EE.2º.-En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten,

cifra que va desde un 16% cuando no hay un embarazo intrauterino previo al segundo EE, hasta un 1,8% cuando antes del segundo EE ha habido 2 embarazos normales lo que equivale a no tener riesgo practicamente. La ocurrencia de embarazos intrauterinos entre ambos ectópicos indica que el daño tubario después del primero no fue tan severo, disminuyendo la probabilidad de un nuevo episodio.

3º.-Otros factores de riesgo de recurrencia EE : OR LC95

Edad en el primer EE ≤ 24 años 3.2 1.1-8.9Que el EE índice haya sido precedido de otro EE 9.5 2.5-36.6

Daño macroscópico o adherencia en trompa contralat. 2.7 1.5-5.0EE índice concebido con DIU in situ (efecto protector) 0.4 0.1-0.9

Se ha visto que las pacientes que se realizan duchas vaginales, sean por flujo patológico o por razones de higiene personal tienen un riesgo de EE de 3.8 (LC95=1.6-8.9), respecto a las que no las utilizan y este riesgo va aumentando a medida que aumenta la frecuencia mensual de este procedimiento .

A pesar de los avances tecnológicos en el campo científico, la causa en sí que produce esta patología es desconocida y muchos factores etiológicos han sido propuestos y estudiados como se muestra en la tabla Nº1.(1,2,4).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico hoy en día se basa fundamentalmente en dos hechos, la determinación de la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica(BhCG) y en la ultrasonografìa pelviana(1,2,3,5,6,7).

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La tríada sintomática clásica, dolor, amenorrea y sangramiento genital, sólo están presentes alrededor del 50% de todos los pacientes y es más representativo del embarazo tubario accidentado(3).En un estudio retrospectivo(4),sobre 154 pacientes se encontró que el síntoma dolor estaba presente en el 97,4%,metrorragia 85,7% y atraso menstrual en el 61% de los casos,al examen clínico se encontró que el 40,3% de las pacientes tenía masa pelviana palpable y solo el 59,5% una determinación cualitativa de BhCG positiva. Se ha estimado que la exactitud diagnóstica de la evaluación clínica es menor al 50%(3),por ello que hoy el diagnóstico es combinado como lo dijimos anteriormente.

Tabla Nº1.Etiologías propuestas para embarazo ectópico.

Anatómicos Hormonales Embrionarios

Infección Ovulación Prematura

Implantación alterada

Inflamación Falla en la Ovulación

DIU Hiperestrogenismo

Cirugía previa Estimulante de ovulación

Ligadura Tubaria Fertilización in vitro

Cirugía de infertilidad

Aborto inducido previo

Aborto recurrente

Respecto de la ultrasonografía no cabe duda de la mayor sensibilidad diagnóstica de la ecotomografía transvaginal respecto de la transabdominal, estimada entre un 93 y un 98%(3).Así lo demostró Asko y col.(6),en un estudio sobre 25 pacientes portadoras de embarazo ectópico confirmado por cirugía posterior, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre la vía transvaginal y la abdominal.

En una publicación de Emerson y McCord(3),se discutió la necesidad de la utilización de la llamada “Zona discriminatoria”,descrita ya en 1981 por Kadar. Consiste en establecer a qué concentración de BhCG en plasma, la ultrasonografía es capaz de identificar la presencia de un embarazo intrauterino. Se ha establecido que por vía abdominal este nivel estaría alrededor de las 6000 mUI/ml de BhCG y con ecotomografía transvaginal entre 1800 a 2000 mUI/ml. Ha medida que se ha mejorado la resolución de los equipos de ultrasonido esta zona ha ido disminuyendo su nivel y ya

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algunos autores publican resultados con valores cercanos a las 1000 mUI/ml. por vía TV.

Frente a una gestación ectópica varios signos ultrasonográficos han sido descritos,los que detallaremos a continuación: entre los hallazgos intrauterinos podemos mencionar el llamado seudosaco gestacional,el cual aparece entre el 8 y el 29 % de los casos(3).Para diferenciarlo de un saco verdadero se puede ayudar buscando latidos cardiofetales(LCF) en su interior o el saco de Yolk, o buscando el signo del doble saco decidual que corresponde a la separación de la decidua parietal de la capsular, y que aparece entre el 64 al 95% de los embarazos normales. Usando el doppler color y pulsado se puede estudiar el flujo intrauterino peritrofoblástico, en el seudosaco hay una mínima vascularización y una resistencia al flujo tipo arteria espiral(3).

Los hallazgos extrauterinos son: líquido libre pelviano o hemoperitoneo de cuantía variable, saco extrauterino que se encuentra entre un 12 y un 21% de los casos de embarazo tubario y con LCF positivos(3,5%);el anillo tubario, que corresponde a tejido trofoblástico que invade la pared tubaria que contiene un halo hipoecogénico, se aprecia entre el 11 y el 29% de los casos; la presencia de una masa sólida o mixta anexial, es poco específica y se ve entre un 22 y 45% de los embarazos tubarios (3,5).El doppler también se utiliza, midiendo el índice de resistencia en ambas ramas tubarias de las arterias uterinas, una diferencia mayor a 8% hace diagnóstico de embarazo tubario,con una sensibilidad de un 85% y una especificidad del 96%,aún sin masa visible(3).Los vasos de baja resistencia definen el sitio del embarazo tubario.

TRATAMIENTO

El tratamiento también ha experimentado cambios con el correr de los años, desde un método netamente quirúrgico que inicialmente consistía en la ectomía de la trompa afectada, para luego pasar a técnicas quirúrgicas más conservadoras como la salpingostomía o salpingotomía. Posteriormente se describió el tratamiento no quirúrgico, que puede ser expectante indicado en pacientes estables y con títulos en descenso de la BhCG y el tratamiento farmacológico o médico que consiste en administrar un fármaco determinado con el fin de detener la proliferación trofoblástica y reabsorver el embarazo ectópico. Se han utilizado distintas drogas con este fin como el cloruro de potasio al 20%, actinomicina D, mifepristone,las prostaglandinas E2 y F2 alfa, glucosa hiperosmolar y el metotrexate,usados en distintas dosis y vías.

El metotrexate(MTX), es el que más se ha utilizado a nivel mundial y el de mayor éxito, desde la primera publicación de su uso en 1982 por Tanaka y col (14),usándose no solo en el embarazo tubario sino también en el

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cornual y cervical. Esta droga es un antimetabolito que inhibe la acción de la enzima dihidrofolato reductasa responsable de la conversión del ácido dihidrofólico a tetrahidrofólico, interrumpiendo la síntesis del nucleótido purina timidilato y los aminoácidos serina y metionina necesarios en la síntesis del DNA y la multiplicación celular. El metotrexate es altamente efectiva en tejidos con gran proliferación celular, de allí su uso en oncología y específicamente en la enfermedad del trofoblasto. Por todo lo anterior se comprende la utilización de esta droga en el embarazo ectópico.

Floridon y col (11), hizo un estudio sobre los efectos del MTX en la proliferación celular en el embarazo ectópico, concluyendo que el crecimiento,diferenciación e invasión del trofoblasto fueron comprometidos por el MTX,disminuyendo la proliferación celular de un 93 a un 19%.

Entre los criterios para la utilización del MTX en el embarazo ectópico utilizados en la mayoría de los protocolos de tratamiento están: estabilidad hemodinámica de la paciente, diámetro mayor del hematosalpinx menor o igual a 35 mm, serosa tubaria intacta, ausencia de sangramiento activo intraperitoneal y función hepática,renal y medular normales(8).

En el embarazo tubario el MTX se ha utilizado en distintas vías de administración -local,parenteral y oral- y en distintas dosis, desde 1 mg/ kg/día hasta 25 mg/kg/ por uno o más días(8,9,10).

En una serie de reportes publicados se han establecido algunos criterios para asegurar el máximo éxito de tratamiento: masa tubaria menor o igual a 3 cms, trompa indemne, ausencia de sangramiento activo, nivel de BhCG en suero < 1.500 mUI/ml, ausencia de latidos cardiofetales a la ecografía y menos de 100 ml de sangre en el fondo de saco de Douglas(9).

Múltiples han sido las publicaciones a nivel mundial de distintos protocolos de tratamiento que utilizan el MTX para tratar esta patología comparando su efectividad con las otras formas de tratamiento.

El tratamiento quirúrgico tiene una misma efectividad si se hace por laparotomía o laparoscopía siendo esta última la vía más utilizada actualmente(12).Al hacer un tratamiento conservador el porcentaje de persistencia del embarazo tubario va de un 3 a un 20%,por laparotomía la recurrencia de embarazos tubarios es de 15,4% y los embarazos intrauterinos(EIU) posteriores de un 61,4%,y en las pacientes tratadas con laparoscopía es de un 15,5 y 61 % respectivamente(10).

Respecto del manejo expectante en pacientes seleccionadas, el rango de éxito va entre un 46 y un 100%, con un promedio de 69,2%(10,13).

En el caso del MTX usado localmente, ya sea por laparoscopía o guiada por ecotomografía, los resultados publicados en la literatura se detallan en la tabla Nº2(10,15,19,20).

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Tabla Nº2. MTX local, resultados según via de administración

RESULTADOS VIA LAPAROSCOPICA

GUIA ECOTOMOGRÁFICA

Nº DE PACIENTES 191 177

ÉXITO PROMEDIO 150 (79%) 143 (81%)

EMBARAZO NORMAL POSTERIOR

42 (58%) 38 (48%)

EMBARAZO ECTÓPICO POST.

7 (10%) 5 (6%)

En ella se aprecia que no existen diferencias en la vía de administración del MTX local, ni en el éxito ni en el resultado fértil posterior. Fernández y col.(18),comparó el tratamiento con MTX local guíada con ultrasonografía versus la salpingotomía laparoscópica en el embarazo tubario no accidentado, encontrando un éxito de 95% para cada tratamiento y con menor morbilidad y estadía hospitalaria en las pacientes tratadas con MTX.

Respecto al uso sistémico del MTX(IM,EV) o vía oral este se utiliza en distintas dosis y número de días. Esta vía tiene en la actualidad muchos adeptos por la facilidad de su administración y por los resultados obtenidos en los distintos estudios publicados que superan el 85% de éxito,con un rango entre un 92 a 94%(9,10,16,21,23,24,25, 26,27,31).También se ha estudiado la permeabilidad de la trompa afectada post tratamiento pensando en la fertilidad futura de las pacientes, y en los estudios publicados va de un 53 a un 100%,promedio 71%(9, 31,32).En las pacientes que han decidido embarazarse posterior a este tipo de manejo,en una publicación de un total de 64 mujeres, 37 (58%) tuvieron embarazos normotópicos y 6 (9%) recurrencia del embarazo tubario(10).

El metotrexate desafortunadamente tiene efectos adversos los cuales en muy raras ocasiones son importantes y en la mayoría de los casos son dosis dependiente. Los efectos gastrointestinales son los más comunes (Gastritis,estomatitis,diarrea),otros efectos reportados son la falla de la funcion hepática y de la médula ósea, dermatitis y pleuritis. La incidencia de tales efectos adversos en un megaestudio sobre 118 pacientes tratados es de un 18,6%(9).Otro estudio publica una incidencia de un 21% para las pacientes tratadas sistémicamente(rango de 4-32%) y de un 2% para las tratadas localmente(10).

En los últimos años se han publicado estudios utilizando monodosis de MTX, 50 mg/m2 de superficie corporal,con resultados exitosos entre 85 a 97%,con efectos adversos entre un 0 y 34% de los casos y que cedían espontáneamente(21,25,26,27).

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Otro aspecto importante a considerar y que está a favor del tratamiento médico del MTX es el costo de este tipo de terapia(33,34).En un estudio Alexander y col.(34)comparó el costo del tratamiento del MTX versus la salpingostomía laparoscópica,para el primero el ahorro por paciente fué de 1124 dólares. Creinin(33) calculó que el potencial ahorro anual nacional en EE.UU superaría los 280 millones de dólares al comparar el tratamiento médico con MTX con el tratamiento quirúrgico.

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