406/20 consejero de sanidad dictamen del pleno de la ...anestesia prevista: bloqueo nervioso...
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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 22 de
septiembre de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. ……, por los daños y perjuicios sufridos que
atribuye a la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario
La Paz, al considerar que la falta de movilidad que sufre en la mano
derecha es consecuencia del retraso en el diagnóstico y tratamiento de la
disociación escafo-lunar que sufría.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae
causa del escrito de reclamación formulado por la representación legal
de la persona citada en el encabezamiento de este dictamen, presentado
en el registro del Servicio Madrileño de Salud el 4 de diciembre de 2018.
En su escrito, el abogado de la reclamante señala que esta sufrió un
accidente doméstico el 14 de marzo de 2016. Refiere que, con fecha 22
de marzo de 2016, la reclamante acudió al Servicio de Urgencias del
Dictamen nº: 406/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 22.09.20
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Hospital Universitario La Paz, donde se emite informe de alta con el
siguiente contenido: “(…) Mujer de 31 años que refiere traumatismo
indirecto en muñeca derecha hace 8 días con dolor, impotencia funcional y
deformidad en la muñeca (…) Diagnóstico: posible fractura escafoides
derecha. Tratamiento: férula antebraquial con primer dedo. Metamizol
575mg cada 8 horas, alternar con paracetamol 1g cada 8 horas si hay
más dolor. Revisión en traumatólogo de zona en 12-15 días con
radiografía de control. Si presenta empeoramiento clínico acudirá
nuevamente a Urgencias”.
Señala la reclamación que, con fecha 29 de marzo de 2016, el
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de Urgencias del mismo
hospital, emitió el siguiente informe; “(…) Radiografía: fractura de
estiloides radial y posible fractura de escafoides derecho (…) Destino:
revisión en traumatólogo de zona en 2 semanas con radiografía de
control”.
El escrito hace referencia a un nuevo informe de alta del mismo
servicio, de 1 de abril de 2016, en el cual se establece lo siguiente; “(…)
Acude por dolor y molestia con yeso (…) Balance articular completo con
dolor a la flexión forzada. ENVD normal. Dolor en musculatura en
eminencia tenar (…) Diagnóstico: Molestias con yeso (…) Destino: Revisión
en traumatólogo de zona en 2 semanas con radiografía de control”. Se
emite nota de cita para el 11 de abril de 2016, y se adjunta informe en
esa fecha ordenando retirar inmovilización.
Con fecha 30 de abril de 2016, se realizó por el Servicio de
Diagnóstico por Imagen informe de resonancia magnética de muñeca
simple, con la siguiente conclusión; “(…) Disociación escafo-lunar en
probable relación con rotura de ligamento intrínseco. No hay evidencia de
inestabilidad radiocarpiana”.
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Con fecha 17 de mayo de 2016, refiere el escrito, se incluyó a la
paciente en lista de espera para intervención quirúrgica por disociación
escafo-lunar. De igual modo, el 25 de mayo de 2016 se emitió solicitud
de ingreso para intervención de cirugía programada por el citado
diagnóstico. Con fecha 9 de junio de 2016, se elaboró informe de
valoración preanestésica con el siguiente contenido, según refiere la
reclamante: “Diagnóstico quirúrgico: Escafoides dinámico. Anamnesis.
Anestesia prevista: Bloqueo nervioso periférico (…)”.
A tenor de lo señalado en la reclamación, el 21 de octubre de 2016,
bajo anestesia regional y general, se realizó exploración de movilidad
carpiana bajo escopia, con abordaje de cara dorsal muñeca derecha,
liberación del extensor largo del pulgar, capsulotomía dorsal,
observándose inestabilidad mediocarpiana en cajón anterior. Se colocó
plastia con hemiECRL (región radial) a través de ligamento radio
piramidal dorsal. Sutura con VICRYL (1 punto) de ligamento escafolunar
dorsal a cápsula dorsal.
Continúa la reclamación señalando que, con fecha 2 de noviembre
de 2016, se emitió nota para revisión en dos semanas prescribiendo
“flexo-extensión de muñeca” así como nota de cita traumatológica en 3
meses para realizar radiografía de control.
La reclamación transcribe informe de 3 de enero de 2017 elaborado
por el Servicio de Radiología del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, en el cual se establece lo siguiente; “(…) Informe: resonancia
magnética de muñeca derecha: Distorsión en la anatomía de tendones
extensores en la región dorsal de muñeca y región carpiana en relación
con cambios postquirúrgicos (imagen tubular de ausencia de señal de
localización profunda a tendones extensores, junto a la vértice dorsal de
carpo que se pone en relación con la trasposición en plastia tendinosa
referida a la historia clínica de la paciente) (…) Conclusión: Cambios
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postcirugía con distorsión anatómica de tendones extensores en muñeca y
carpo. Alteraciones compatibles con cambios inflamatorios en tejidos de
región dorsal de muñeca y carpo sin presencia de colecciones fluidas
circunscritas. No se aprecian alteraciones que de forma clara sugieran
engrosamiento capsular dentro de límites de resolución de la exploración”.
El escrito manifiesta que el 12 de enero de 2017 se emitió informe
de interconsulta, siendo el servicio consultado el de Cirugía Plástica y el
consultante Rehabilitación, solicitándose valoración para “paciente de 32
años con intervención por disociación escafolunar”.
De igual modo, afirma la reclamante, con fecha 18 de enero de 2017
se emitió nota de cita en un plazo de 6 semanas tras la cirugía. Continúa
la reclamación afirmando que el 25 de enero de 2017 se firmó por el
médico cirujano consentimiento informado para cirugía de mano y
recoge informe de 19 de marzo de 2017 del Servicio de Cirugía Plástica
del Hospital Universitario La Paz, en el cual se determina lo siguiente;
“(…)Enfermedad actual: Paciente intervenida liberación EPL, capsulotomía
dorsal, plastia ECRL con radiopiramidal dorsal posterior déficit dela
flexión volar, por lo que acude a centro privado donde realizan
capsulotomía guiada por Eco y posterior movilización articular en
repetidas ocasiones bajo anestesia intraarticular (última 15/03/2017).
Presenta dolor intenso en muñeca, eritema y calor, niega fiebre.
Exploración física: BEG, Afebril. Muñeca derecha Dolor a la palpación de
cara dorsal, eritema hasta tercio distal de antebrazo, calor y edema, BA
20-01º. Dolorosa, no inestabilidad RCD, NVD conservado (…) Diagnóstico
en Urgencias: Celulitis mano derecha. Evolución en Urgencias: Se decide
ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico. Destino Ingreso
pendiente de evolución”.
Siguiendo con el relato cronológico de la asistencia sanitaria
recibida por la reclamante, afirma que con fecha 20 de marzo de 2017 se
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realizó estudio de TC con la siguiente conclusión; “(…) Conclusión:
Celulitis y fascitis superficial en región carpiana dorsal y en menor medida
radiocubital distal, sin signos que sugieran infección necrotizante de
partes blandas (…)”.
En informe de 26 de marzo de 2017, que transcribe el escrito, se
señala que; “(…) Actualmente precisa movilizar previa cirugía de liberación
de rigidez”. En todo caso, la reclamación aporta evolución clínica del
ingreso desde el 20 de marzo de 2017 hasta el 26 de abril de 2017.
Refiere la reclamante que el 6 de mayo de 2017 recibió el alta en el
Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Paz, pendiente de
reintervención a finales de mes. El diagnóstico fue de celulitis en muñeca
derecha, sin criterios de ingreso, y el tratamiento de reposo relativo,
amoxicilina por 7 días y Enantyum 50 mg, 1 comprimido cada 8 horas
para el dolor.
Con fecha 24 de mayo de 2017 se realizó estudio de resonancia
magnética de la muñeca derecha en clínica privada, determinando la
existencia de un síndrome de disociación escafosemilunar con
rotura/cirugía del ligamento interóseo con subluxación palmar del
semilunar con signos de inestabilidad. Según la reclamación, del estudio
se desprende la existencia de líquido en la articulación radio cubital
distal con fibrocartílago triangular con cambios degenerativos y probable
rotura en inserción radial. Artefacto ferromagnético a nivel del dorso de
la muñeca y edema óseo tanto en el polo proximal del semilunar como
del escafoides. Se objetiva “tendinosis del extensor largo del primer dedo”.
Continúa señalando el escrito que el 8 de septiembre de 2017, la
paciente fue intervenida quirúrgicamente en una clínica privada por
rotura del ligamento escafolunar. Refiere la reclamante que, bajo
anestesia del plexo, se realizó artroscopia radiocarpiana de muñeca por
vías 3-4 y 6R. Se apreciaron adherencias y cicatriz dorsal a la capsula y
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a los extensores del 2º compartimento. Se lleva a cabo limpieza articular
y sección de las adherencias del injerto consiguiendo movilización
completa de la muñeca. El escafoides presenta lesiones condrales
dorsales.
Con fecha 5 de abril de 2018, la reclamante, según afirma, solicitó
su historia clínica al Hospital Universitario La Paz, retirando la misma el
día 23 de mayo de 2018.
Con fecha 24 de mayo de 2018 se realizó estudio de resonancia
magnética de la muñeca derecha, de nuevo en una clínica privada con el
siguiente informe: “Motivo de petición: Lesión escafosemilunar con dolor
en la inserción radial (…) Conclusión: No se visualizan en este momento
signos de disociación escafosemilunar con cambios postcirugía a nivel
dorsal que han reducido muy notablemente con respecto a estudio previo.
Probable desgarro del fibrocartílago triangular en inserción radial.
Pequeña lesión quística con edema óseo a nivel del hueso trapezoides”.
Continúa el documento relatando el informe del Servicio de
Medicina y Rehabilitación del Hospital Universitario La Paz de 29 de
mayo de 2018, en el cual se determina que “(…) Revisión 02/02/17 (…)
situación similar a la previa. FD activa 55º: FV activa 0. Resto sin
alteraciones. BA pasiva: FD 80. FV pasiva 5º. Resto sin alteraciones (…)”.
Por último, con fecha 26 de septiembre de 2018 se elaboró informe
evolutivo clínico por la clínica privada que realiza el seguimiento de la
paciente, en el cual se establecen las siguientes anotaciones: “Se realiza
una artrolisis artroscópica de la muñeca derecha el 8-9-17 apreciándose
las lesiones descritas en anteriores informes. Es decir, no tenía ligamento
escafolunar y presentaba lesiones condrales múltiples. Este proceso le
producía intenso dolor y le incapacitaba para sus actividades de la vida
diaria.
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En la revisión efectuada en el día de la fecha no se aprecia ninguna
mejoría con respecto a la última revisión, es decir, paciente diestra,
fisioterapeuta, que tiene muy dificultada la movilidad de la muñeca
derecha por las lesiones que presenta. No puede realizar presa ni puño sin
dolor y la muñeca es inestable lo que es incompatible con realizar el
trabajo habitual que realiza un fisioterapeuta. Me reafirmo en mi anterior
informe es decir su situación es incompatible con la intensa actividad
manual que debe realizar un fisioterapeuta”.
En conclusión, realiza la reclamación los siguientes reproches:
La resonancia magnética para alcanzar el diagnóstico del proceso
tuvo que realizarse de forma privada porque en el sistema público de
salud la demora era de 3 a 6 meses.
Además, señala la reclamante, se tarda en realizarle la cirugía 10
meses, lapso temporal que considera intolerable para una lesión aguda.
Se produce una grave rigidez de la muñeca. Igualmente, se realiza a
la paciente una cirugía endoscópica incompleta que no logra su finalidad
y desemboca en un proceso infeccioso, sin que dispongan de los
documentos de consentimiento informado para entender satisfecho su
derecho a la información.
Asimismo, señala la reclamación que se dilató la realización de una
nueva intervención, no dándole un carácter preferente, y se realizan
nuevas intervenciones para intentar corregir la limitación funcional y el
dolor incapacitante. En consecuencia, existen claros retrasos tanto
diagnósticos como de abordaje médico quirúrgico y rehabilitador.
En definitiva, afirma que existe un daño desproporcionado para la
lesión inicial, con el resultado de graves secuelas en la mano derecha de
la paciente.
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En cuanto a la valoración del daño y cálculo de la cuantía de la
indemnización, se afirma que las secuelas, a día de hoy, todavía no están
estabilizadas, por lo que está pendiente de evaluar.
Se adjuntan con la reclamación copia del poder general para pleitos
otorgado por la reclamante, así como diversos informes médicos
integrantes de la historia clínica cuyo contenido ya ha sido incorporado
al propio escrito de reclamación.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del dictamen:
Se trata de una paciente, nacida en 1984, que el 29 de marzo de
2016 acude al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de
Urgencias del Hospital Universitario La Paz, por haber sufrido un
accidente doméstico el 23 de marzo del mismo año. Con dolor en la
muñeca, se aprecia buena coloración y movilidad de dedos. Leve
tumefacción en radio distal. En la radiografía que le realizan se objetiva
fractura de estiloides radial y posible fractura de escafoides derecho. Es
inmovilizada con férula antebraquial con primer dedo y se instaura
tratamiento con Enantyum, Paracetamol y Omeoprazol, remitiendo a la
paciente a revisión en 2 semanas en traumatólogo de zona con
radiografía de control.
El 1 de abril de 2016 acude de nuevo al Servicio de Urgencias del
citado hospital, por molestias con el yeso. Se retira el yeso antebraquial
con el primer dedo. Sin tumefacción ni dolor a la palpación en radio
distal. Balance articular completo con dolor en la flexión forzada. Le
realizan una radiografía en la que no se observan lesiones óseas agudas.
Se pauta revisión en traumatólogo de zona en 2 semanas con control
radiográfico. Acude el 11 de abril de 2016 al Ambulatorio de Tres
Cantos, donde se retira la inmovilización y se reexplora clínicamente a la
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paciente. Se realiza radiografía sin apreciarse lesiones óseas agudas,
remitiendo a revisión en dos semanas.
El 28 de abril de 2016 acude a revisión al Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología del hospital, prescribiéndose la realización
de resonancia magnética. La paciente es valorada de nuevo del 12 de
mayo de 2016, siendo remitida a Cirugía Plástica para el tratamiento de
la disociación escafo-lunar apreciada.
El 17 de mayo de 2016, acude de nuevo a Urgencias por dolor en
muñeca derecha. En ese momento, había sido valorada en
Traumatología y de forma privada. Aporta resonancia magnética
realizada en un centro privado con el diagnóstico de disociación escafo-
lunar. Es explorada, y es remitida a consulta para revisión. El 25 de
mayo de 2016 es incluida en lista de espera quirúrgica, si bien el 5 de
octubre de 2016 consta en la historia clínica que la paciente refiere que
prefiere operarse en noviembre.
El 20 de octubre de 2016 la paciente acude al Servicio de Cirugía
Plástica, Reparadora y Quemados del Hospital Universitario La Paz por
inestabilidad medio carpiana para someterse a una plastia tendinosa
dorsal, realizada bajo anestesia regional y general.
El 21 de octubre de 2016 se practica intervención, llevando a cabo
exploración de movilidad carpiana bajo escopia, observándose
inestabilidad en dorsiflexión del segmento intercalado. Se realiza
abordaje de cara dorsal de la muñeca derecha, liberación del extensor
largo del pulgar, capsulotomía dorsal y plastia del músculo extensor
radial largo del carpo con radiopiramidal dorsal, a través de ligamento
radiopiramidal dorsal. Se observa inestabilidad mediocarpiana en cajón
anterior. Es dada de alta al día siguiente, con revisión en consultas
externas.
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El 2 de noviembre de 2016 le retiran la férula y le indican que
comience a movilizar, pautando cita en dos semanas para revisión. El 16
de noviembre de 2016 le retiran el vendaje con recomendación de mucha
movilización.
El 19 de marzo de 2017 la paciente acudió al Servicio de Cirugía
Plástica por presentar dolor intenso en muñeca, enrojecimiento y calor
sin fiebre. La paciente refiere que tras la intervención de 21 de octubre
de 2016, y al presentar déficit de la flexión volar, acudió a un centro
privado, donde le realizaron el 28 de febrero de 2017 una capsulotomía
guiada por ECO y posterior movilización articular en repetidas ocasiones
bajo anestesia intraarticular. Le realizan analítica y TC, permaneciendo
ingresada hasta el 26 de marzo de 2017, fecha del alta. El diagnóstico es
de celulitis en la mano derecha. Se pauta revisión en Cirugía Plástica el
29 de marzo.
El 6 de mayo de 2017, acude al Servicio de Urgencias, por dolor en
la muñeca. La paciente refiere haber presentado celulitis en dicha mano,
secundaria a liberación de EPL, capsulotomía dorsal, plastia ECRL con
radiopiramidal dorsal, pendiente de reintervención a final de mes, que en
el momento actual presenta eritema y edema de dos días de evolución y
molestias en el yeso. Le realizan una radiografía y analítica y concluyen
que la paciente presenta celulitis en muñeca derecha, sin criterios de
ingreso.
Se instaura tratamiento y se pauta revisión para seguimiento por
Cirugía Plástica.
Según documentación aportada por la reclamante, el 8 de
septiembre de 2017 es intervenida quirúrgicamente en la Unidad de
Cirugía de la mano de una clínica privada. El diagnóstico es de rotura
ligamento escafo-lunar. Presenta rigidez articular. Se realiza una
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artroscopia, con limpieza de las articulaciones y sección de las
adherencias consiguiendo movilización completa de la muñeca.
El 24 de mayo de 2018 se emite informe de resonancia magnética
de la muñeca derecha realizada en centro privado, en la que se aprecia
“probable desgarro del fibrocartílago triangular en inserción medial.
Pequeña lesión quística con edema óseo a nivel del hueso trapezoides”.
El 26 de septiembre de 2018, la paciente es revisada en la clínica
privada donde se llevó a cabo la intervención señalada. En informe
médico se hace constar que la paciente no presenta ninguna mejoría con
respecto a la última revisión. “Se trata de una paciente diestra, con la
movilidad reducida, que no puede realizar presa ni puño sin dolor y la
muñeca es inestable. Todo incompatible con la profesión de
fisioterapeuta”.
TERCERO.- Presentado el escrito de reclamación, se acordó la
instrucción del expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de
1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica de la
reclamante del Hospital Universitario La Paz, así como las pruebas
diagnósticas (folios 72 a 166 del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se ha
recabado el informe del Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología del
Hospital Universitario La Paz, emitido el 21 de febrero de 2019, en el
cual se realiza un relato cronológico no valorativo de la asistencia
prestada a la reclamante y se recuerda que desde la consulta de 12 de
mayo de 2016 la paciente no volvió al citado servicio. De igual modo, se
afirma la corrección de la práctica médica y la derivación de la paciente
al Servicio de Cirugía Plástica del hospital así como el hecho de que “en
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las fracturas alrededor de la muñeca, sobre todo del escafoides y del radio
distal, el diagnóstico inicial de las eventuales lesiones óseas no es
sencillo, siendo la concordancia interobservador muy baja. Por ello se
suelen tratar como si la fractura no desplazada (casos en los que surge la
duda) existiera, repitiéndose la exploración radiológica en poco tiempo
para confirmar o descartar el diagnóstico”.
Con fecha 27 de febrero de 2019, emite informe el jefe del Servicio
de Cirugía Plástica, Reparadora y Quemados del hospital, el cual
manifiesta que “este tipo de lesión en la mayoría de los casos, no se suele
operar de urgencias, salvo en situaciones concretas en las que se
encuentra en contexto de otras lesiones que precisen intervención
quirúrgica asociada. La mayor parte de este tipo de lesiones empieza con
tratamiento conservador, sin la necesidad de someter al paciente a
intervención quirúrgica urgente, por lo que la actuación de los facultativos
del hospital en Urgencias fue apropiada.
Es bastante habitual que tras este tipo de cirugía, al quitar la
inmovilización el paciente muestre cierta rigidez que cede progresivamente
al realizar la rehabilitación, por lo que puede requerir una intervención de
liberación de la articulación. Es normal que este proceso ocupe varios
meses”.
Consta de igual modo en el expediente el informe de la Inspección
Sanitaria de 28 de octubre de 2019 que, tras examinar la historia clínica,
los informes emitidos en el curso del procedimiento y efectuar las
oportunas consideraciones médicas, considera ajustada a la lex artis la
atención sanitaria dispensada a la reclamante en el Hospital
Universitario La Paz.
Una vez instruido el procedimiento se confirió trámite de audiencia
a la reclamante, sin que conste la presentación de alegaciones.
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Finalmente, el 23 de julio de 2020 se formula propuesta de
resolución por la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se
desestima la reclamación al no existir evidencia de que la asistencia
haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.
CUARTO.- El 28 de julio de 2020 tuvo entrada en el registro de la
Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de
dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente
368/20 al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre que formuló
y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el
Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 22 de
septiembre de 2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía indeterminada, y a solicitud del consejero de Sanidad, órgano
legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo
18.3,a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la
Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el
Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se incoó a
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raíz de la reclamación formulada con posterioridad a la entrada en vigor
de dicha norma.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo
artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre,
de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP), al ser la
persona directamente afectada por la atención sanitaria objeto de
reproche.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende se atribuye a la asistencia
prestada en un centro público hospitalario de su red asistencial
En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un
año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de la
LPAC). En el caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas,
el plazo empezará a computarse “desde la curación o la determinación del
alcance de las secuelas”, lo que equivale a decir que el plazo prescriptivo
empieza a correr desde que se tenga conocimiento cabal del daño
realmente sufrido, y de su alcance y consecuencias, lo que constituye
una aplicación de la teoría de la actio nata, recogida en el artículo 1969
del Código Civil (actioni nondum natae, non prescribitur). En este sentido,
habría que considerar que tal conocimiento se adquiere por la
reclamante a raíz del informe evolutivo emitido el 26 de septiembre de
2018, cuando la paciente es revisada en una clínica privada. En el
informe se hace constar que no presenta ninguna mejoría con respecto a
la última revisión y se trata de una paciente diestra, con la movilidad
reducida, que no puede realizar presa ni puño sin dolor y la muñeca es
inestable, todo lo cual es incompatible con la profesión de fisioterapeuta
que ejerce.
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En consecuencia, la reclamación presentada el 4 de diciembre de
2018, ha sido formulada en plazo.
En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su
tramitación. Se ha recabado informe de los servicios implicados en el
proceso asistencial de la reclamante. Consta que el instructor del
procedimiento solicitó también un informe a la Inspección Sanitaria, que
obra en el expediente. Tras la incorporación de los anteriores informes,
se dio audiencia a la reclamante, que no realizó alegaciones. Por último,
se ha formulado la correspondiente propuesta de resolución
desestimatoria de la reclamación que ha sido remitida, junto con el resto
del expediente, a la Comisión Jurídica Asesora para la emisión del
preceptivo dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción
del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite
que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la
Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo
tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán
derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo
legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los
artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en
materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso
2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del
sistema de responsabilidad patrimonial:
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“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.
106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a)
unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca
toda la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento
de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes
públicos, como si son los particulares los que llevan a cabo
actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera de
interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración
responde directamente, sin perjuicio de una eventual y posterior
acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa, o
negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo
que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema,
es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo
jurídicamente relevante creado por el servicio público; y, e) tiende a la
reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la
existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son
precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o
perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a
una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial
sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y
exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que
pudieran alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d)
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,
de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la
Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo
imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o
anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
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En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público
de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como
parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido
la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de
septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que
es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el
deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son
imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.”. En
este punto, conviene recordar que para evaluar la corrección de una
concreta práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del
momento en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar
a los pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y
tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al
contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la
asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las
probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una
determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria
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es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede
apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los
instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este
caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando
pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de
vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este dictamen,
la reclamante afirma que existe un daño desproporcionado para la lesión
inicial, con el resultado de graves secuelas en su muñeca derecha, que
presenta una rigidez importante.
En este sentido, constituye jurisprudencia consolidada la que
afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica
vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe
acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de
distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio
de facilidad probatoria. Ahora bien, si esta es la regla general, en
determinadas ocasiones la jurisprudencia admite la inversión de la carga
de la prueba, como es el caso de que, como consecuencia de la asistencia
sanitaria, se haya producido un daño desproporcionado, en el que existe
una presunción de prestación sanitaria contraria a la lex artis que
corresponde a los servicios médicos destruir mediante la aportación de la
pertinente prueba.
La sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2016 (recurso
2822/2014) resume los requisitos de esta figura de daño
desproporcionado tal y como la ha configurado la jurisprudencia
contencioso-administrativa:
«La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso"
significa lo siguiente:
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1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir,
no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la
intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por
ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención,
pero ha habido una errónea ejecución.
2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible -
por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención
médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la
demandada.
3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo
desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es
causado por una quiebra de la lex artis por parte de la
Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba
que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde
a una causa de fuerza mayor.
4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño
desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad
probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las
circunstancias en que se produjo el daño.
5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del
daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es
lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso
fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado».
En el mismo sentido se pronuncia la Sentencia de la Sala de lo civil
del Tribunal Supremo de 30 de abril de 2007 (núm. rec. 1018/2000):
“La existencia de un resultado desproporcionado no determina por sí
solo la existencia de responsabilidad del médico, sino la exigencia al
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mismo de una explicación coherente acerca del porqué de la
importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implicaba
la actividad médica y la consecuencia producida”.
Sin embargo, en el presente supuesto, conforme se infiere de los
diferentes informes obrantes en el expediente y del análisis de la historia
clínica, es la propia actitud de la reclamante, que recurre
constantemente a la sanidad privada, la que interrumpe y dificulta el
seguimiento debido de su patología conforme a las directrices que se le
pautan por los diferentes servicios del Hospital Universitario La Paz.
Además, como recuerda la Inspección sanitaria en su informe “la
paciente sufrió un accidente doméstico sobre su muñeca derecha, que le
produjo dolor, pero hasta días más tarde no acudió a Urgencias del
hospital para consultarlo”.
En cuanto a este recurso a la sanidad privada, que la reclamante
justifica por la demora en la realización de pruebas y en las
intervenciones quirúrgicas subsiguientes, ya se ha pronunciado esta
Comisión Jurídica Asesora en dictámenes tales como el reciente 344/20,
de 25 de agosto, señalando que «Las sentencias de los tribunales de lo
contencioso-administrativo reconocen el derecho de los pacientes a ser
indemnizados en la cuantía de los gastos realizados por tener que acudir
a la medicina privada, siempre y cuando, ante la pasividad o falta de
diligencia de la sanidad pública, el enfermo no haya tenido más
alternativa, para obtener solución a su dolencia, que acudir a la sanidad
privada (vid. por todas, la Sentencia núm. 699/2007, de 31 de mayo, del
Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso-
Administrativo, Sección 9ª, nº de recurso: 174/2004). Nótese, además, que
en todos los casos de los fallos judiciales que estiman la responsabilidad
patrimonial de la Administración por necesidad de acudir a la medicina
privada, se trata de supuestos constatados de falta de diligencia y
pasividad prolongadas durante un largo periodo de tiempo, o en que se ha
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producido un sensible empeoramiento de la salud del enfermo, que
justifican la pérdida de confianza del paciente en los médicos que le
venían atendiendo en la sanidad pública, “confianza –como razona la
Sentencia del TSJ de Madrid, de la misma Sala y Sección, núm.
378/2008, de 25 de marzo; nº de recurso 28/29 184/2005- que
constituye un presupuesto inescindible de la prestación sanitaria”».
Sin embargo, en el presente caso no se aprecia que haya habido
una actuación de dejadez o desidia de los servicios sanitarios públicos
que hiciera que la reclamante tuviera que acudir a la sanidad privada
para que su salud no sufriera daños. Consta en la historia clínica
examinada que la reclamante estuvo sometido a una actuación continua
y constante, en los meses previos y siguientes a la intervención tanto por
el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología como por el Servicio de
Cirugía Plástica, Reparadora y Quemados del hospital.
Como pone de manifiesto el informe del Servicio de Cirugía Plástica
y se infiere de la historia clínica “El día 22 de marzo de 2016 acude al
Servicio de Urgencias, siendo valorada por el servicio de Traumatología,
con una lesión de la muñeca con posible fractura de escafoides por lo que
le coloca férula antebraquial y tratamiento antiinflamatorio.
Se pide nueva radiografía y resonancia magnética por el Servicio de
Traumatología.
El día 30 de abril de 2016, tras ver los resultados de la resonancia se
remite a Servicio de Cirugía Plástica, donde fue vista por primera vez el
día 17 de mayo de 2016, siendo diagnosticada como disociación
escafosemilunar y se incluye en Lista de Espera Quirúrgica, y
simultáneamente se cita con la Unidad de Miembro Superior 7 días
después (25 de mayo de 2016).
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El día 9 de junio de 2016 se emite informe de valoración
preanestésica.
El día 20 de octubre de 2016 ingresa para intervención programada y
mediante anestesia regional y sedación se realiza exploración de la
muñeca bajo escopia diagnosticándose inestabilidad disociativa y se
realiza reparación mediante plastia mediante extensor carpo radial largo a
través de ligamento radiopiramidal dorsal”.
En consecuencia, carece de sentido el reproche de la reclamante
que alude a espacios temporales, de 3 a 6 meses para obtener un
diagnóstico y 10 meses para la intervención, que no se corresponden con
la realidad.
Destaca el referido Servicio de Cirugía Plástica que “esta
intervención ha sido la única realizada por parte de la Unidad de Mano del
Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz. El resto de
intervenciones han sido realizadas de forma ajena a nuestro hospital, sin
conocimiento por nuestra parte. Durante el postoperatorio no existen
incidencias, y el seguimiento posterior es normal (retirada de puntos,
retirada de inmovilización, consejos de rehabilitación y movilidad precoz).
En este periodo se encuentra realizando rehabilitación hasta el 12 de
enero de 2017. A partir de entonces, la paciente sigue en tratamiento fuera
del hospital, sin conocimiento por los servicios que la habían tratado hasta
ese momento”. En este sentido, conviene recordar que la reclamación
alude sin concretar a una “cirugía endoscópica incompleta que no logra su
finalidad y desemboca en un proceso infeccioso”, que no resulta de la
historia clínica.
En definitiva, tampoco resulta de la historia clínica que la paciente
se encontrara en una situación de urgencia vital, lo que permite
entender que los servicios médicos pusieron los medios adecuados a su
alcance para lograr la mejoría de la paciente y que no hubo en este caso
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ni situación de urgencia vital objetivada ni desatención en los servicios
sanitarios públicos, sino que la decisión de la reclamante de acudir a la
medicina privada fue una actuación atribuible más a su temor e
impaciencia que una consecuencia de la desidia de los médicos de la
Sanidad Pública, a los cuales, ni se les consultó sobre la opción
terapéutica dada en la sanidad privada ni se solicitó una segunda
opinión para valorar la posibilidad de la intervención quirúrgica dentro
de la sanidad pública. En palabras de la Inspección sanitaria, la paciente
“fue diagnosticada de fractura de estiloides radial y de posible fractura de
escafoides derecho; fue inmovilizada con una férula y citada para revisión
en dos semanas. Es el procedimiento adecuado en este tipo de fracturas…
la paciente ha simultaneado desde el principio la medicina pública con la
privada, y en última instancia, ha dejado de acudir al Hospital
Universitario La Paz para continuar o terminar su tratamiento”,
concluyendo que la asistencia sanitaria prestada “Sí ha sido correcta o
adecuada a la lex artis”.
Conclusión a la que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22
de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter
general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y
de la coherencia y motivación de su informe”.
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Por todo lo expuesto la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente,
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse
acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada
a la reclamante en el Hospital Universitario La Paz.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 22 de septiembre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 406/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid