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BOLETÍN JURÍDICO #40julio - septiembre

2016

Contenido

2-2016-067441 2-2016-072796

2-2016-077809

2-2016-090081

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2-2016-090080

CONSULTA SOBRE ASIGNACIÓN DE CITAS MÉDICAS.

CONFORMACIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS POR PARTE DE LAS IPS.

HABILITACIÓN DE UNIONES TEMPORALES Y/O CONSORCIOS.

COBRO DEL PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN

OBLIGATORIEDAD DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE POBLACIÓN NO ASEGURADA.

OBLIGATORIEDAD DEL USUARIO DE ESTAR AFILIADO AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO PARA CONTRATAR PLANES VOLUNTARIOS EN SALUD.

APLICACIÓN DE LA LEY 1116 DE 2006 A LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

PRÁCTICAS INSEGURAS NO AUTORIZADAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

PERIODO MÍNIMO DE COTIZACIÓN PARA PAGO DE INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL.

CONTRATACIÓN DE LAS EPSI CON LOS PSS.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2-2016-067441Para responder a este documento, favor citar este número: 1.

CONSULTA SOBRE ASIGNACIÓN DE CITAS MÉDICAS

Referencia: CONSULTA SOBRE ASIGNACIÓN DE CITAS MÉDICASReferenciado: 4-2016-101171

Cordial saludo, señor:

De conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 la Oficina Asesora Jurídica procede a dar respuesta, de manera general y abstracta a la petición de la referencia, en los siguientes términos:

Marco Normativo y conclusiones.

En lo referente a la asignación de citas, se debe precisar que el actuar de las EPS e IPS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se presenta a través de una serie de disposiciones legales y reglamentarias que ilustran el marco de acción de estas instituciones frente a los tiempos y procedimientos que se deben seguir cuando se trate de asignar una cita médica.

Al respecto, el artículo 23 de la Ley 1122 de 2007 dispone como pilar esencial para garantizar los principios de integralidad y continuidad en la prestación de servicios de salud, la “celeridad y la frecuencia que requiera la complejidad de los usuarios…” del Sistema de Salud. (Subrayas fuera de texto)

“ARTÍCULO 23. Obligaciones de las Aseguradoras para garantizar la Integralidad y continuidad en la Prestación de los Servicios. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y subsidiado deberán atender con la celeridad y la frecuencia que requiera la complejidad de las patologías de los usuarios del mismo. Así mismo las citas médicas deben ser fijadas con la rapidez que requiere un tratamiento oportuno por parte de la EPS, en

La consulta.

“(…) QUISIERA SABER QUE SANCIÓN PUEDE ACARREARLE A UNA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO MEDICO SI LOS USUARIOS AL MOMENTO DE SO-LICITAR UNA CITA MEDICA LAS RESPUESTAS POR DICHA ENTIDAD ES QUE NO HAY CONVENIO , NO HAY PRESUPUESTO NO HAY AGENDA LO CUAL A GENERA-DO UN DETERIORO EL LA SALUD DE LOS PACIENTES QUE PRESENTAN PATOLÓ-GICAS DEGENERATIVAS.”

aplicación de los principios de accesibilidad y calidad correspondiente.”

Como se observa, el artículo anteriormente citado establece la rapidez como valor fundamental para acceder a un tratamiento oportuno, mejorando de esta manera la prestación de servicios en salud a los usuarios del Sistema.

En el mismo sentido el artículo 123 del Decreto 019 de 2012, “por el cual se dictan normas para suprimir y reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública.”, dispone lo siguiente:

“ARTICULO 123. PROGRAMACIÓN DE CITAS DE CONSULTA GENERAL. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, deberán garantizar la asignación de citas de medicina general u odontología general, sin necesidad de hacer la solicitud de forma presencial y sin exigir requisitos no previstos en la Ley. La asignación de estas citas no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de la solicitud. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento a los tiempos de otorgamiento de citas que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación (...)” (Subrayas fuera de texto)

Dentro de la orientación general de la norma citada, pueden mencionarse como dos grandes objetivos de la misma, establecer un término de tres (3) días hábiles para asignar una cita médica de consulta general y en segundo lugar, la obligación de implementar sistemas de evaluación frente a los tiempos de otorgamiento de las mismas.

Seguidamente, el mencionado artículo ordena a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a reportar los sistemas de evaluación a la Superintendencia Nacional de Salud, que además deberán ser publicados en medios masivos de comunicación con el objeto de que sus afiliados, en virtud del principio de publicidad e información, tengan conocimiento de la información que allí reposa y puedan evaluar la calidad del servicio que les es prestado por parte de la Entidad Promotora de Salud que han elegido.

Por su parte, el artículo 124 del Decreto 019 de 2012 en relación con las citas médicas de medicina especializada definió lo siguiente:

“ARTÍCULO 124. ASIGNACIÓN DE CITAS MÉDICAS CON ESPECIALISTAS. La asignación de citas médicas con especialistas deberá ser otorgada por las Empresas Promotoras de Salud en el término que señale el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual será adoptada en forma gradual, atendiendo la disponibilidad de oferta por especialidades en cada región del país, la carga de la enfermedad de la población, la condición médica del paciente, los perfiles epidemiológicos y demás factores que incidan en la demanda de prestación del servicio de salud por parte de la población colombiana. Para tal efecto, el Ministerio de Salud y Protección

Social expedirá en los próximos tres meses a la vigencia del presente decreto la reglamentación correspondiente.”

En cumplimiento a lo señalado en el artículo arriba citado, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 1552 de 2013, dentro de la cual reglamentó parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto 019 de 2012. Al respecto señaló lo siguiente:

“ARTÍCULO 1°. AGENDAS ABIERTAS PARA ASIGNACIÓN DE CITAS. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes, directamente o a través de la red de prestadores que definan, deberán tener agendas abiertas para la asignación de citas de medicina especializada la totalidad de días hábiles del año. Dichas entidades en el momento en que reciban la soli citud, informarán al usuario la fecha para la cual se asigna la cita, sin que les sea permitido negarse a recibir la solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida.

También establece la mencionada resolución, en sus artículos 2, 3, 4 y 5, la obligación por parte de las EPS de poner a disposición un sistema de información para las citas médicas que deberá, entre otros asuntos, medir la oportunidad en la asignación de citas, publicar los tiempos de espera y

PARÁGRAFO 1°. En los casos en que la cita por medicina especializada requiera autorización previa por parte de la Entidad Promotora de Salud (EPS), esta deberá dar respuesta sin exceder los cinco (5) días hábiles, contados a partir de la solicitud.

PARÁGRAFO 2°. Cuando por la condición clínica del paciente, especialmente, tratándose de gestantes y de pacientes que presenten diagnóstico presuntivo o confirmado de cáncer, el profesional tratante defina un término para la consulta especializada, la Entidad Promotora de Salud (EPS), gestionará la cita, buscando que la misma sea asignada, en lo posible, dentro del término establecido por dicho profesional.

PARÁGRAFO 3°. La asignación de las citas de odontología general y medicina general, no podrá exceder los tres (3) días hábiles, contados a partir de la solicitud, salvo que el paciente las solicite de manera expresa para un plazo diferente. Dichas entidades en el momento en que reciban la solicitud, informarán al usuario la fecha para la cual se asigna la cita, sin que les sea permitido negarse a recibir la solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida.”

optimizar la oportunidad de la consulta médica especializada.

“ARTÍCULO 2°. OBLIGACIÓN DE REGISTRO. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes, directamente o a través de la red de prestadores, estarán obligadas a disponer de un sistema de información para las citas de odontología, medicina general y medicina especializada, en el que se registren los siguientes datos: (i) la identificación del usuario y datos de contacto, (ii) la fecha en que el usuario solicita la cita, (iii) la fecha en que el usuario solicita le sea asignada la cita; (iv) la fecha para la cual se asigna la cita, y (v) institución prestadora de servicios de salud donde se asigna la cita, identificándola con el código del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

ARTÍCULO 3°. MEDICIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE CITAS. Con base en el registro de que trata el artículo 2° de la presente resolución, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes, mensualmente deberán cuantificar la siguiente información para las citas de odontología, medicina general y medicina especializada, asignadas en el mes anterior a la cuantificación, discriminada por tipo, especialidad y departamento o distrito del domicilio del solicitante, así:

1. El número total de citas asignadas.2. Sumatoria de la diferencia de días entre la fecha para la cual se asignó la cita y la fecha en la

cual el usuario solicitó la cita.3. Sumatoria de la diferencia de días entre la fecha para la cual se asignó la cita y la fecha para la

cual el usuario solicitó le fuera asignada.4. Tiempo promedio de espera, según fecha en que se solicita la cita, sumatoria de la diferencia

de días entre la fecha en que se asignó la cita y la fecha en la cual el usuario la solicitó (3.2) / Número de citas asignadas (3.1).

5. Tiempo promedio de espera, según fecha para la cual se solicita la cita, sumatoria de la diferencia de días entre la fecha para la cual se asignó la cita y la fecha para la cual el usuario solicitó le fuera asignada (3.3) / Número de citas asignadas (3.1).

6. Teniendo en cuenta los datos utilizados para el tiempo promedio de espera, se deberá cuantificar el número mínimo y máximo de días de espera para las citas asignadas durante el mes anterior a la cuantificación, discriminado por tipo de especialidad.

PARÁGRAFO. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes, directamente o a través de la red de prestadores, deberán contar con mecanismos no presenciales para recibir la solicitud y asignar las citas de odontología, medicina general y medicina especializada e incrementar su cobertura de manera progresiva.”

7. Número de horas-especialista, contratadas o disponibles para cada especialidad en el mes anterior a la cuantificación.ARTÍCULO 4°. PUBLICACIÓN DE TIEMPOS DE ESPERA. La información de tiempos de espera de medicina especializada, cuantificada con la metodología definida en el artículo 3° de la presente resolución, deberá mantenerse actualizada y publicarse dentro de los diez (10) primeros días hábiles de cada mes en la página web de la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS). Esta información deberá estar disponible para ser consultada a través de diferentes canales de información.

ARTÍCULO 5°. OPTIMIZACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE LA CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), incluirán en su Programa de Auditoría para el Mejoramiento dela Calidad, el análisis periódico de la información generada con aplicación de lo dispuesto en la presente resolución, así como de la pertinencia de la remisión a consulta especiali zada y de la contrarremisión oportuna al médico general, para proceder a adecuar su red y optimizar la oportunidad de la consulta médica especializada. Esta información podrá ser solicitada en cualquier momento tanto por el Ministerio de Salud y Protección Social, como por la Superintendencia Nacional de Salud.”

Obsérvese entonces, que tanto el legislador como el ejecutivo, han establecido un claro marco normativo que orienta y obliga a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) frente a los tiempos de asignación de citas médicas en medicina general y especializada. En ese mismo sentido, en el artículo 6° de la plurimencionada resolución, se dispuso lo siguiente:

“ARTÍCULO 6°. VIGILANCIA Y CONTROL. El cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolución estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud y demás organismos de inspección, vigilancia y control, según las competencias definidas en las normas vigentes.”

Así pues, le corresponderá a la Superintendencia Nacional de Salud, la inspección, vigilancia y control sobre lo dispuesto en la Resolución 1552 de 2013, en lo que se refiere al cumplimiento, por parte de los aseguradores, o los prestadores, por delegación de los primeros, en la asignación de citas médicas.

De otro lado, igualmente es importante señalar que la Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de la normativa previamente descrita, y en ejercicio de su función de inspección, vigilancia y control, dispuso en el Capítulo Cuarto del Título II de la Circular Única, sobre los indicadores de alerta temprana “Que las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, deberán reportar trimestralmente a través de la página WEB de la Superintendencia los indicadores de Alerta Temprana por prestador y municipio que a continuación se describen:”

NÚMERO DESCRIPCIÓNMÁXIMO ACEPTABLE

1 Tiempo de espera en consulta medica general. 5 días

2Tiempo de espera en consulta medica especializada – medicina interna.

30 días

3 Tiempo de espera en consulta médica especializada - - ginecología. 15 días4 Tiempo de espera en consulta medica especializada - pediatría. 15 días

5Tiempo de espera en consulta medica especializada - cirugía general.

20 días

6 Tiempo de espera en consulta médica especializada - obstetricia. 5 días7 Tiempo de consulta de odontología general. 5 días

8Tiempo de espera de servicios de imagenología y diagnostico general radiología simple

3 días

9Tiempo de espera de servicios de imagenología y diagnóstico especializado TAC.

15 días

10 Tiempo de espera toma de muestras laboratorio básico. 1 día11 Tiempo de espera en la realización de cirugía general programada. 30 días

12Tasa de infección intrahospitalaria (por cada 100 pacientes hospitalizados).

5

13 Tiempo de espera consulta de urgencias Triage II. 30 minutos

Así mismo, la referida circular señala que en el evento en que los indicadores no cumplan con el estándar definido en la misma, la EAPB deberá presentar simultáneamente a la Superintendencia Nacional de Salud “el Plan de Mejoramiento por prestador o municipio, a fin de garantizar la oportunidad y calidad en el servicio en salud con acciones precisas y metas de cumplimiento.”

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 –artículo 28-.

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CONFORMACIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS POR PARTE DE LAS IPS

Referencia: CONSULTA SOBRE CONFORMACIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS POR PARTE DE LAS IPS.

Referenciado: 4-2016-093397

Respetado (s) señor (es):


Marco Normativo y conclusiones.

Sea lo primero aclararle que la función consultiva asignada a esta Oficina Asesora Jurídica no permite absolver casos particulares o concretos, por lo tanto, las respuestas en estos casos se deben limitar a suministrar elementos de juicio de carácter general y abstracto que sirvan para ilustrar y analizar el tema que interesa al peticionario.

Ahora bien, la Ley Estatutaria 1751 de 2015, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones, consagró en el artículo 12 lo siguiente:

“ARTÍCULO 12. PARTICIPACIÓN EN LAS DECISIONES DEL SISTEMA DE SALUD. El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las

La consulta.

“Desde el marco de la asistencia técnica, se corroboró la falta de cumplimiento en la obligatoriedad de constitución de Asousuarios como agentes de IVC en el SGSSS en la IPS (…). Decisión soportada en concepto jurídico de la IPS. Donde manifiestan a partir de la interpretacion decreto 1757 de 1994, paragrafo 1 del artic 10 que consagra estas obligaciones.Que esta no esta obligada, porque no cuenta con “afiliados”, puesto que las personas atendidas, son afiliados de eps, con las que ocasionalmente se celebran contratos de prestación de servicios, y ocasionalmente de accidentes de tránsito. Por lo anterior solicito comedidamente aclarar como ente regulador esta obligacion para los actores del SGSSS. De tal forma que favorezca la orientación y aplicación de los mismos.”

decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan. Este derecho incluye:

Participar en la formulación de la política de salud así como en los planes para su implementación;Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del Sistema;Participar en los programas de promoción y prevención que sean establecidos;Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y tecnologías;Participar en los procesos de definición de prioridades de salud;Participar en decisiones que puedan significar una limitación o restricción en las condiciones de acceso a establecimientos de salud;Participar en la evaluación de los resultados de las políticas de salud.” (Subrayas fuera de texto)

Lo anterior, como expresión de las garantías y la existencia de mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud y con ello, de la participación en las decisiones del sistema.

Así pues, respecto de las asociaciones de usuarios, en el Decreto 1757 de 1994 –aclarado por el Decreto 1616 de 1995- y hoy compilado en el artículo 2.10.1.1.1 y subsiguientes del Decreto 780 de 2016, al abordarse el tema de la participación en las instituciones del sistema de Seguridad Social en Salud, se indicó taxativamente que “las instituciones prestadoras de servicios de salud, sean públicas, privadas o mixtas, deberán convocar a sus afiliados del régimen contributivo y subsidiado, para la constitución de Alianzas o Asociaciones de Usuarios”, sin realizar ninguna distinción o previsión especial respecto de la estructura organizativa o administrativa que tenga el prestador. Tampoco distinguió aspecto alguno en el que pudieran ampararse los prestadores para exonerarse del cumplimiento de esta obligación.

De otro lado, la revisión del Capítulo Segundo del Título IV de la Circular Externa 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, acapite sobre IPS de naturaleza privada, no permitió encontrar elementos normativos que ampararan la no conformación de asociaciones de usuarios en estas instituciones. Adicionalmente, en el Capítulo Segundo del Título VII de la Circular en comento, esta Superintendencia impartió instrucciones a los vigilados respecto de la participación ciudadana, acogiendo los contenidos jurídicos del artículo 153, numeral 7, de la Ley 100 de 1993, así como los artículos 156, 157 y 231 de la misma norma, sin realizar precisiones que permitieran excluir a algún tipo de prestador de cumplir con la obligación de la convocatoria para la constitución de asociaciones para aquel propósito.

Así, la estructura administrativa u organizativa del prestador no constituye parámetro que les exonere de la regla normativa que permite a los usuarios de los servicios de salud, constituir asociaciones para la protección de sus derechos; todo esto, como mecanismo de control a la prestación del servicio. Así quedó indicado en el numeral 2.1.1 del Título VII de la Circular Externa 047:

A.

B.C.D.E.F.

G.

“2.1.1 CONFORMACIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS

En cada Departamento del país podrá existir una Asociación, Liga o Alianza por cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios y Prestadora de servicios de Salud, donde ésta tenga presencia. Representantes de ellas conformarán la Asociación, Liga o Alianza del orden nacional.

Cada Asociación, Liga o Alianza, tiene la facultad de promover la conformación de comités especializados (enfermos de alto costo, enfermedades ruinosas, etc.), en cumplimiento de la función específica para la cual fue creada y se someterá a los estatutos y reglamento interno de cada Asociación, Liga o Alianza.

La conformación de las asociaciones de usuarios deberá ser promovida y realizada por las entidades administradoras y prestadoras del servicio de salud mediante convocatoria pública, a través de un medio de alta divulgación local, regional o nacional, durante los sesenta (60) días calendario siguientes a la expedición de la presente Circular. En caso de que la entidad administradora o prestadora del servicio no convoque su conformación dentro del término señalado, los afiliados por iniciativa propia lo podrán hacer y así lo comunicarán a la Entidad y a la Superintendencia Nacional de Salud.”

El marco normativo antes indicado expone de manera clara, la obligación que les asiste a las instituciones prestadoras de salud, privadas, públicas o mixtas de convocar a sus afiliados de cualquiera de los regímenes, para la constitución de alianzas o asociaciones de usuarios, sin que, de la lectura de la misma, pueda colegirse que a título potestativo o facultativo se les permitiera a éstas no contar con tales asociaciones o alianzas. De esta manera, la estructura organizativa, el tamaño o capacidad del prestador, las actividades propias que realice acorde con su naturaleza como prestador, no permiten exonerarlo del cumplimiento de tal obligación.

Por último, es válido recordar que le corresponde a la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario, desarrollar y liderar estrategias de promoción de la participación ciudadana, protección al usuario y del ejercicio del control social en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, al igual que los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud, velando por la implementación de procesos y procedimientos de responsabilidad de los actores del Sistema. (Núm. 10 y 11, Art. 18 Decreto 2462 de 2013)

Lo anterior, de conformidad con lo establecido en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, y el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 – artículo 28-.


Para responder a este documento, favor citar este número: 2-2016-077809 3.

HABILITACIÓN DE UNIONES TEMPORALES Y/O CONSORCIOS

Referencia: CONSULTA SOBRE HABILITACIÓN DE UNIONES TEMPORALES Y/O CONSORCIOS


Cordial saludo, señor.


Marco normativo y conclusiones

La Circular No. 067 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud, señala que los prestadores de servicios de salud podrán contratar individualmente la prestación de servicios de salud o podrán contratar la prestación de servicios mediante la figura de asociación o de alianzas estratégicas con otros Operadores Privados o Públicos mediante Sistemas Negociables Mercantiles que faciliten su cumplimiento, generen economía de costos y optimicen la gestión, obteniéndose una participación razonable en el margen de rentabilidad logrado por el operador de servicios, buscando a través de esta asociación o alianza, la optimización de los recursos destinados a la salud, reduciendo el costo que para las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP),

La consulta.

“[…]

1. (…) ¿Es posible habilitar al consorcio o unión temporal y cuál sería el procedimiento? 2. ¿Cómo surte el trámite de habilitación cuando no todos los consorciados o miembros de la unión temporal son prestadores del servicio de salud?

3. Si el único miembro del consorcio que es prestador de servicios de salud se encuentra habilitado, ¿Es posible la prestación del servicio a través de dicho consorciado en su sede?

[…]”

las entidades que ofrezcan Planes Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, podría significar el tener contratos con cada prestador, brindando los servicios de salud en un paquete integral e interdisciplinario de servicios.

Un Prestador de Servicios de Salud puede ofertar y contratar individualmente la prestación de servicios de salud con las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofertan Planes Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del Sistema, si tiene como suministrarlos y si los posee habilitados como prestador de servicios de salud individualmente considerado, de lo contrario, de no tenerlos habilitados y cómo suministrarlos, podrá realizar una asociación o alianza estratégica con otro u otros prestadores de servicios de salud bajo la figura de unión temporal o consorcio.

Así pues, el Consorcio o Unión Temporal debe darse antes de la oferta o contratación de los servicios con las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofertan Planes Voluntarios de Salud, los particulares y demás Pagadores del Sistema, y no de forma posterior, porque si dicha asociación o alianza estratégica se realiza después de celebrados los contratos, se configuraría la doble habilitación de un mismo servicio y la subcontratación o intermediación de servicios de salud, es decir que es la Unión Temporal o el Consorcio de los Prestadores de Servicios de Salud el que celebra el contrato con las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofertan Planes Adicionales hoy voluntarios de Salud, los Particulares y demás pagadores del Sistema de Salud.

Teniendo en cuenta lo anterior, las uniones temporales o consorcios de Prestadores de Servicios de Salud podrán ser:

• Para la complementación de Servicios.• Para la complementación de la capacidad de oferta instalada de servicios.• De una misma complejidad para la conformación de una red local o regional de servicios de

salud de una misma complejidad.• De diferente complejidad para la conformación de una red local o regional de servicios de

salud de diferente complejidad.• Para sistemas de contratación, adquisiciones y compras.

La Unión Temporal de Prestadores de Servicios de Salud podrá contratar con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP) las entidades que ofrezcan Planes Voluntarios de Salud, los Particulares y demás pagadores del Sistema, siempre y cuando cada uno de los prestadores de servicios de salud asociados se encuentre habilitado e inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud y no por la unión temporal.

De manera que la asociación de prestadores de servicios de salud sea por consorcio o por unión temporal, no debe aparecer dentro del registro especial de prestadores de servicios de salud del departamento o distrito, pero cada uno de los prestadores que conforman la unión temporal deben

estar habilitados por la entidad territorial respectiva para prestar los servicios específicos que pretenda ofertar.

Igualmente, la Circular Externa 067 de 2010 establece que el PSS podrá ofertar y brindar los servicios que éste tenga habilitados en el evento en que pretenda brindarlos en un paquete integral de servicios, siempre que lo lleve a cabo a través de un asociado o un tercero contratado por outsourcing, tercerización o por externalización, o agente tercerizador o agente externalizador, esto es, contratar a un tercero no habilitado para el suministro de los servicios de salud bajo la figura del outsourcing, tercerización o por externalización. En suma, la prestación de servicios de salud se hará a través de redes integradas de servicios, es decir que abre la posibilidad de otro tipo de asociación y prestadores de servicios de salud entre sí, siempre que se cumpla lo establecido en la Circular antes citada.

Así las cosas, de acuerdo con lo expuesto, se pueden realizar las siguientes conclusiones:

La Circular Externa 067 de 2010, establece en su numeral 3.1. que las empresas que conformen consorcios o uniones temporales con el fin de prestar servicios de salud, deben ser Prestadoras de Servicios de Salud, sin que se contemple en la misma la posibilidad de estas asociaciones entre una PSS y una entidad no PSS.

La asociación entre entidades bajo la modalidad de consorcio o uniones temporales con el fin de prestar servicios de salud debe realizarse entre PSS; en el evento que la PSS pretenda mejorar la prestación u ofertar el mismo a través de la contratación realizada con un tercero asociado o agente tercerizador o externalizador, debe llevarlo a cabo bajo la modalidad de Outsourcing, tercerización o externalización, de conformidad con lo establecido en el numeral 4.3 de la citada Circular.

Los prestadores de servicios de salud que conforman la unión temporal son quienes deberán contar con la habilitación, es decir cada prestador individualmente considerado, y no la unión temporal o consorcio que conforman, razón por la cual, en primer lugar, esta asociación deberá estar conformada solamente por PSS con la finalidad de ofertar conjuntamente servicios de salud, los cuales, a su vez, deberán ser prestados por el PSS que los tenga debidamente habilitados y, en segundo lugar, no debe estar habilitada como unión temporal o consorcio, sino cada uno de los prestadores de servicios de salud que la integran.

1.

2.

3.

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 –artículo 28-.



CONSULTA COBRO DEL PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN

Referencia: CONSULTA COBRO DEL PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN


Respetado Señor.

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:

Marco normativo y conclusión.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud es reglado, en consecuencia, los actores que en él intervienen, como es el caso de las Empresas Promotoras de Salud EPS, deben dar cabal cumplimento a la normatividad vigente como a continuación se relaciona:

La Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se actualizó integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS” y se dictan otras disposiciones define en su artículo 2 el Plan de Beneficios, con cargo a la UPC, como aquel conjunto de servicios y tecnologías descritas en éste, y que se constituye en uno de los mecanismos para la protección del derecho fundamental a la salud, para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en dicha resolución.

Igualmente, el artículo 3 ibídem, definió como uno de los principios generales para la aplicación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC:

La consulta.

“(…) el cobro que según él la Ips le hizo por una sedación en procedimiento que no autorizó la Eps la Ips le hizo por una sedación en procedimiento que no autorizó la Eps (…) si era obligación de la Eps, autorizar el procedimiento con sedación.

(…) TIENE PROGRAMADA UN ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD)”

1. Integralidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, debe incluir lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante. (negrilla y subrayado fuera del texto).

A su vez, el artículo 6 ibídem dispone:

“Descripción de la cobertura de los servicios y procedimientos. La cobertura de procedimientos y servicios del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se describe en términos de categorías de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS- y se consideran cubiertas todas las tecnologías en salud (servicios y procedimientos) descritas en el articulado y los anexos 2 y 3 del presente acto administrativo, salvo aquellas tecnologías en salud (servicios y procedimientos) que corresponden a otra fuente de financiación o que no sean del ámbito de la salud.

Ahora bien, el numeral 33 del artículo 8 de la Resolución 5592 de 2015 define los “procedimientos” como las acciones que suelen realizarse de la misma forma, como una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento rehabilitación o paliación.

A su turno, el Capítulo III de la resolución ya citada, señala como procedimientos en su artículo 30:

“ANALGESIA, ANESTESIA Y SEDACIÓN. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la analgesia, anestesia y sedación, cuando se requieran para la realización de las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, incluida la atención del parto.”

PARÁGRAFO. La cobertura de procedimientos de laboratorio clínico en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, se describe en las subcategorías de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud –CUPS-. Las subcategorías cubiertas son las que están indicadas en el Anexo 3 que hace parte integral del presente acto administrativo.”

Obsérvese que la EPS está en la obligación de practicar los procedimientos que se encuentran incluidos en el Anexo 2 “Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”, así como las subcategorías, en términos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud –CUPS- establecidos en la Resolución 4678 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Visto lo anterior, es claro concluir que la EPS está en la obligación de suministrar y cubrir los gastos que se originen por el procedimiento médico del usuario, incluyendo la sedación, siempre y cuando haya sido ordenado por el médico tratante, siendo necesario precisar que el Plan de Beneficios contenido en la resolución en comento se constituye como un mecanismo de protección al derecho fundamental de la salud, toda vez que las EPS en su rol de aseguradoras deben garantizar a los usuarios el acceso a los servicios, procedimientos y tecnologías cumpliendo los estándares de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, integralidad, calidad técnica, gerencia del riesgo, satisfacción del usuario; precisando, que su desconocimiento conllevaría a desconocer el derecho fundamental de la salud, entre ellos, el elemento de accesibilidad, y los principios Pro homine, continuidad, eficiencia y prevalencia de los derechos de que trata el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, y, la imposición de cargas injustificadas al acceso del servicio de salud.

Por último, el usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, debe ser responsable de seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional tratante y demás miembros del equipo de salud. La corresponsabilidad implica su autocuidado, el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad y propender por un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para coadyuvar en los resultados obtenidos con la aplicación del mismo (numeral 6 del art. 3 de la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social).

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.- art.28.



OBLIGATORIEDAD DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE POBLACIÓN NO ASEGURADA

Referencia: CONCEPTO SOBRE OBLIGATORIEDAD DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE POBLACIÓN NO ASEGURADA.


Respetada señora:

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

Marco normativo y conclusiones.

De conformidad con las preguntas 1 y 2 de la consulta, esta Oficina Asesora Jurídica procede a pronunciarse informando que la Ley Estaturaria 1751 de 2015, establece en su artículo 2º, en relación con el derecho fundamental a la salud, lo siguiente:

“ARTÍCULO 2°. NATURALEZA Y CONTENIDO DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.

Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De

La consulta.

“(…) Decreto que ordena dar asegurabilidad a personas que no la tienen y se encuentran hospitalizados ya sea en una IPS o con Hospitalización PHD; lo anterior debido a que la EPS adece (sic) o coloca como barrera requerir la presencia de la persona a la que se le dará la asegurabilidad, para realizar el debido proceso de afiliación.”

“(…) Decreto que regula dar asegurabilidad a personas que se encuentran con enfermedades crónicas o terminales. Las EPS manifiestan no realizar el debido proceso de dar asegurabilidad debido al alto costo de estas enfermedades.”

conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.”

De lo anterior se puede colegir que el Derecho a la Salud es autónomo e irrenunciable y que en el mismo se encuentra incluido el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, la promoción y el mejoramiento del mismo, siendo obligación del Estado adoptar las políticas necesarias para que se dé cumplimiento a lo mandado en el artículo 49 superior.

Ahora bien, el artículo 3º de la Ley 1438 de 2011, indica la obligatoriedad de afiliación a salud de todos los residentes en el país, así:

“ARTÍCULO 3°. PRINCIPIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Modifícase el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto: “Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud:(…)3.4 Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia.”

Bajo este precepto, es claro que la afiliación al sistema de salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia, lo cual se constituye en uno de los principios enunciados en la ley que es de obligatorio cumplimiento.

Así mismo, el Decreto 780 de 2016, en sus artículos 2.1.1.6, 2.1.3.2 y 2.1.5.1 indican:

“ARTÍCULO 2.1.1.6 PROHIBICIÓN DE SELECCIÓN DE RIESGO POR PARTE DE LAS EPS. Las EPS no podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su edad o por su estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios. Tampoco podrán negar la inscripción argumentando limitaciones a su capacidad de afiliación según lo dispuesto en la presente Parte.

Todas las acciones orientadas a negar la inscripción o desviarla a otra Entidad Promotora de Salud, así como promover el traslado de sus afiliados se considerarán como una práctica violatoria al derecho de la libre escogencia.

Las entidades territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco de sus competencias, adelantarán las acciones de vigilancia y control a que hubiera lugar.

(Artículo 6° del Decreto 2353 de 2015)”

“ARTÍCULO 2.1.3.2. OBLIGATORIEDAD DE LA AFILIACIÓN. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia, salvo para aquellas personas que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los regímenes exceptuados o especiales establecidos legalmente.(Artículo 17 del Decreto 2353 de 2015).”

“ARTÍCULO 2.1.5.1. AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Son afiliados en el Régimen Subsidiado las personas que sin tener las calidades para ser afiliados en el Régimen Contributivo o al Régimen de Excepción o Especial, cumplan las siguientes condiciones:

Personas identificadas en los niveles I y II del Sisben o en el instrumento que lo reemplace, de acuerdo con los puntos de corte que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social.

Personas identificadas en el nivel III del Sisben o en el instrumento que lo reemplace que, a la vigencia de la Ley 1122 de 2007, se encontraban afiliados al régimen subsidiado.

Las personas que dejen de ser madres comunitarias y sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensional, en los términos de lo dispuesto en el artículo 164 de la Ley 1450 de 2011. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar elaborará el listado censal.

Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. El listado censal de beneficiarios será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).

Menores desvinculados del conflicto armado. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF, será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, (ICBF).

Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. El listado censal de beneficiarios de esta población será elaborado por las alcaldías municipales.

Comunidades Indígenas. La identificación y elaboración de los listados censales de la población indígena para la asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo previsto en el artículo 5° de la Ley 691 de 2001 y las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. No obstante, cuando las autoridades tradicionales y legítimas lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisben, sin que ello limite su derecho al acceso a los servicios en salud. Cuando la población beneficiaria identificada a través del listado censal no coincida con la población indígena certificada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), la autoridad municipal lo verificará y validará de manera conjunta con la autoridad

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tradicional para efectos del registro individual en la base de datos de beneficiarios y afiliados del Régimen Subsidiado de Salud.

Población desmovilizada. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de las personas desmovilizadas y su núcleo familiar deberá ser elaborado por la Agencia Colombiana para la Reintegración o quien haga sus veces. Los integrantes del núcleo familiar de desmovilizados que hayan fallecido mantendrán su afiliación con otro cabeza de familia.

Adultos mayores en centros de protección. Los adultos mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección, el listado de beneficiarios será elaborado por las alcaldías municipales o distritales.

Población Rrom. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población Rrom se realizará mediante un listado censal elaborado por la autoridad legítimamente constituida (SheroRom o portavoz de cada Kumpania) y reconocida ante la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior. El listado deberá ser registrado y verificado por la alcaldía del municipio o distrito en donde se encuentren las Kumpania. No obstante, cuando las autoridades legítimas del pueblo Rrom lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisben.

Personas incluidas en el programa de protección a testigos. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población incluida en el programa de protección de testigos será elaborado por la Fiscalía General de la Nación.

Víctimas del conflicto armado de conformidad con lo señalado en la Ley 1448 de 2011 y que se encuentren en el Registro Único de Víctimas elaborado por la Unidad Administrativa Especial para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas.

Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales del orden departamental, distrital o municipal que no cumpla las condiciones para cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El listado censal de esta población será elaborado por las gobernaciones o las alcaldías distritales o municipales.

La población migrante de la República Bolivariana de Venezuela de que tratan los artículos 2.9.2.5.1 a 2.9.2.5.8 del presente decreto.

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PARÁGRAFO 1°. Las condiciones de pertenencia al régimen contributivo o a un régimen exceptuado o especial prevalecen sobre las de pertenencia al régimen subsidiado, salvo lo dispuesto para la afiliación del recién nacido. En consecuencia, cuando una persona reúna simultáneamente las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, a un régimen exceptuado o especial o al régimen subsidiado deberá registrarse en inscribirse a una EPS del régimen contributivo o afiliarse al régimen exceptuado o especial, según el caso.

PARÁGRAFO 2°. Las reglas de afiliación y novedades de la población indígena y de las comunidades Rrom se seguirán por las normas vigentes a la expedición del presente decreto hasta tanto el Gobierno nacional reglamente la afiliación y los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud de esta población; evento en el cual, el Gobierno nacional adelantará la consulta previa.

PARÁGRAFO 3°. En el evento de que la persona cumpla los requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado y rehúse afiliarse, la entidad territorial procederá a inscribirla de oficio en una EPS de las que operan en el municipio dentro de los cinco (5) primeros días del mes y le comunicará dicha inscripción. Sin embargo, la persona podrá en ejercicio del derecho a la libre escogencia trasladarse a la EPS de su elección dentro de los dos (2) meses siguientes, sin sujeción al período mínimo de permanencia.

PARÁGRAFO 4°. Cuando varíe la situación socioeconómica de las personas beneficiarias del numeral 3 del presente artículo y ello las haga potenciales afiliadas al régimen contributivo, así lo informarán a la EPS respectiva, quien deberá reportar al ICBF lo pertinente para la actualización del listado censal.

De los artículos anteriormente citados se puede concluir que las EPS no pueden negar la afiliación de los residentes en Colombia, bajo pretextos que incumplen los principios del sistema de salud, toda vez que existe la prohibición expresa de negar la inscripción por razón del estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios de los usuarios, so pena de incurrir en una práctica violatoria al derecho de la libre escogencia, sancionable por las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud de conformidad con las competencias que le asisten a cada una respectivamente.

Es necesario indicar que el parágrafo 3º del artículo 2.1.5.1 del Decreto 780 de 2016, establece que en caso de que una persona cumpla con los requisitos para afiliarse al régimen subsidiado, pero no acceda a hacerlo, lo puede afiliar el ente territorial, inscribiéndolo de oficio en una EPS que opere en el municipio, dentro de los cinco (5) días primeros del mes, comunicándole dicha inscripción al nuevo afiliado, con lo cual se puede concluir que una persona con el cumplimiento de requisitos puede ser afiliada al régimen subsidiado, aún si no se encuentra de acuerdo, por lo cual la EPS no puede colocar barreras de acceso como la presentación personal del usuario, toda vez que podría estar incurriendo en una conducta investigable por parte de los Entes de Control del Sistema.

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


PARÁGRAFO 5°. Cuando cualquier autoridad nacional o territorial advierta que un afiliado del régimen subsidiado cumpla las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, informará a la entidad territorial para que adelante las medidas tendientes a la terminación de la inscripción en la EPS. La omisión de esta obligación por parte de las autoridades territoriales dará lugar a las acciones disciplinarias, administrativas, fiscales y penales a que hubiere lugar.(Artículo 40 del Decreto 2353 de 2015)”


OBLIGATORIEDAD DEL USUARIO DE ESTAR AFILIADO AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO PARA CONTRATAR PLANES VOLUNTARIOS EN SALUD

Referencia: CONCEPTO SOBRE OBLIGATORIEDAD DEL USUARIO DE ESTAR AFILIADO AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO PARA CONTRATAR PLANES VOLUNTARIOS EN SALUDReferenciado: 1-2016-106244

Respetado señor,



Procede este Despacho a dar respuesta a los dos interrogantes del peticionario, informando que el Decreto 780 de 2016, establece la definición para PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD, así:

“ARTÍCULO 2.2.4.2. DEFINICIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.

El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.

La consulta.

“En los contratos suscritos por las partes, no contemplan cláusulas de permanencia y tampoco causal de terminación por usuarios que no tengan POS, es posible terminar el contrato por parte de las Compañías de Medicina Prepagada? Donde quedaría el derecho fundamental a la salud? Qué pasaría con los servicios prestados ante enfermedades catastróficas, mientras el usuario surte el trámite?PUNTO 2. “Es de obligatoriedad si se tiene las condiciones de cotizar al sistema, es ilógico pensar que se exonere a los usuarios de esta constitución obligatoria, pero lo que se pretende es tener claridad de la aplicación del decreto o de la ley, y que tiempo se podría suministrar al usuario para aportar la documentación correspondiente sin que medie un retiro inmediato.”

El usuario de un plan voluntario de salud podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.(Artículo 18 del Decreto 806 de 1998)”

De conformidad con lo anterior, los Planes Voluntarios de Salud son beneficios opcionales y voluntarios en salud, cuya prestación no es obligación del Estado, toda vez que no forman parte del servicio público esencial en salud y que por tal razón son financiados con recursos propios del usuario que voluntariamente accede a contratarlos.

Es así que, el particular que los contrata debe dar cumplimiento a lo pactado con la entidad contratante que ofrece un servicio privado de interés público, advirtiendo que, aun cuando se trate de un contrato privado entre una entidad que ofrece estos servicios y el particular, el mismo sí debe ser vigilado por el Estado y las partes contratantes deben dar cumplimiento a lo pactado en el mismo.

Es necesario aclarar que estos servicios en salud son diferentes de los establecidos en el Plan de Beneficios en Salud, anteriormente llamado POS, y que en virtud de los principios de universalidad y solidaridad se deben prestar a toda la población residente en Colombia sin ninguna distinción.

Ahora bien, el artículo 2.2.4.4., ibídem, indica que los usuarios que toman estos planes voluntarios de salud, deben estar afiliados al Régimen Contributivo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o de beneficiarios, así como las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993. Así mismo, para su renovación los contratantes deben continuar afiliadas al régimen contributivo, tal como señala el artículo en cita, así:

“ARTÍCULO 2.2.4.4. USUARIOS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Los contratos de Planes adicionales, solo podrán, celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.

Las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan.

En ese orden de ideas, la norma citada exige que los usuarios que contratan estos servicios voluntarios, cumplan con el deber de estar afiliados en el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud lo cual quiere decir que, además, deben estar cotizando en el mismo, tal y como lo establece el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 que reza “la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo”. Lo anterior, toda vez que, este contrato no reemplaza los servicios del plan de beneficios prestados por las EPS, siendo un contrato paralelo que pagan los usuarios que pueden costear unos servicios adicionales a los que el Estado se encuentra en la obligación de proveer.

Así mismo, estos contratos deben cumplir con unos requisitos mínimos que se encuentran establecidos en el artículo 2.2.4.1.16 del Decreto 780 de 2016, así:

“ARTÍCULO 2.2.4.1.16. CONTRATOS CON LOS USUARIOS.

1. REQUISITOS MINIMOS. Los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias:

Su contenido debe ajustarse a las prescripciones del presente Capítulo y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratación entre particulares;

PARÁGRAFO. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del plan voluntario de salud. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida.

(Artículo 20 del Decreto 806 de 1998)”

A.

Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles;

El contrato debe contener mención expresa sobre su vigencia que no podrá ser inferior a un (1) año, el precio acordado su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aquel;

Serán anexos obligatorios de cada contrato, la solicitud del contratante, las declaraciones del estado de salud de los usuarios las tarifas vigentes y los directorios médicos de las ciudades donde se prestarán servicios;

El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes;

De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y número de los contratos que tiene suscritos;

Cualquier modificación a un contrato vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes. No se entenderán como válidas las estipulaciones encaminadas a lograr la renuncia del usuario a derechos que se derivan o pueden llegar a derivarse del programa a través de exclusiones o preexistencias que no estaban previstas en el programa original a menos que se trate de un cambio de programa, aceptado voluntariamente por el usuario.Tampoco podrá ser condición impuesta al usuario para renovar sus contratos, el que acepte modificaciones al régimen que inicialmente acordó en materia de preexistencias o exclusiones o el que se traslade a un determinado programa;

El régimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados.

2. RENOVACIÓN. Las entidades, dependencias o programas deberán renovar los contratos a los usuarios a menos que medie incumplimiento de estos”.

3. DE LA PERMANENCIA. Las entidades que presten servicios de medicina prepagada o los usuarios no podrán dar por terminado los contratos, a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte.

4. RESERVA. La información que se relaciona en el numeral anterior relacionada con planes de salud estará sujeta a reserva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y sus funcionarios.

(Artículo 15 del Decreto 1570 de 1993, literales c), d) y g) del numeral 1 modificados por el artículo 7° del Decreto 1486 de 1994; numeral 2 modificado por el artículo 8° del Decreto 1486 de 1994).”

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

Bajo este precepto, lo contratos deberán ser renovados a menos que exista un incumplimiento por parte de los usuarios, debiendo recordar que una obligación de los contratantes es estar afiliado en el régimen contributivo, esto implica también la obligación de realizar las cotizaciones de acuerdo a lo indicado en la ley, en caso de existir incumplimiento la Entidad Contratista no debe renovar el contrato, así mismo, se establece la cláusula de permanencia en la cual se indica que las partes no pueden dar por terminado el contrato, a menos que medie incumplimiento en las obligaciones por una de las dos, lo cual permite a la entidad que en cualquier momento verifique el cumplimiento de la obligación del contratante de estar afiliado al Régimen Contributivo en Salud, además de las verificaciones obligatorias que debe hacer al momento de suscribir el contrato y de renovarlo.

En conclusión, la entidad autorizada para vender planes voluntarios de salud queda exceptuada de la obligación de verificar previamente la afiliación del contratista y sus beneficiarios a una EPS, cuando este se desafilie del sistema de salud con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando así el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida. Por tanto, en el momento que una persona afiliada al régimen contributivo pierda la capacidad de pago y, en virtud de ello, pueda perder su pertenencia al mismo y el derecho a suscribir un plan voluntario de salud; esto no significa que vaya a quedar desamparada en la prestación esencial del servicio de salud, toda vez que, debe realizar la novedad de cambio de régimen en salud, es decir informar que pasa del contributivo al subsidiado, en donde se le prestarán los servicios contenidos en el Plan de Beneficios en Salud, incluidos los requeridos para enfermedades catastróficas o de alto costo de acuerdo a las coberturas indicadas en la Resolución 5592 de 2015 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.




APLICACIÓN DE LA LEY 1116 DE 2006 A LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

Referencia: APLICACIÓN DE LA LEY 1116 DE 2006 A LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.


Respetado doctor;

En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos:

MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES:

2.1. En Las reglas por las cuales se rige la Superintendencia Nacional de Salud, en los procesos de intervención forzosa administrativa, por remisión expresa del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, los artículos 2.5.5.1.1, 2.5.5.1.2, 2.5.5.1.3, 2.5.5.1.4 y 2.5.5.1.9 del Decreto 780 de 2016 y el artículo 68 de la Ley 1753 de 2015, corresponde al mismo procedimiento de la Superintendencia Financiera de Colombia, es decir, el contenido en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero Decreto Ley 633 de 1993 reglamentado por el Decreto 2555 de 2010, y demás disposiciones que las complementan, adicionen o modifiquen.

La consulta.

“Primero: ¿En lo no previsto en el régimen jurídico especial para la liquidación de una EPS, se deben aplicar, en lo pertinente, las disposiciones de la Ley 1116 de 2006, en cuanto sean compatibles con la naturaleza del proceso de liquidación forzosa administrativa y su marco legal preferente?

Segundo: (…)¿ Cuando el literal a) del numeral 2) del artículo 9.1.1.1.2 del Decreto 2555 de 2010, hace referencia a las “normas del régimen concordatario” se debe entender para el año 2016 que hace referencia al Régimen de Insolvencia previsto en la Ley 1116 de 2006?

Por su parte, la Ley 1116 de 2006 “Por la cual se establece el Régimen de Insolvencia Empresarial en la República de Colombia y se dictan otras disposiciones”; dispuso su margen de aplicación en los siguientes términos:

“ARTÍCULO 2O. ÁMBITO DE APLICACIÓN. Estarán sometidas al régimen de insolvencia las personas naturales comerciantes y las jurídicas no excluidas de la aplicación del mismo, que realicen negocios permanentes en el territorio nacional, de carácter privado o mixto. Así mismo, estarán sometidos al régimen de insolvencia las sucursales de sociedades extranjeras y los patrimonios autónomos afectos a la realización de actividades empresariales”. (Subrayado fuera de texto)

Igualmente, el artículo 3 ibídem, en materia de exclusiones sobre su aplicabilidad, indica:

“ARTÍCULO 3O. PERSONAS EXCLUIDAS. No están sujetas al régimen de insolvencia previsto en la presente ley:

1. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud” (subrayado fuera de texto).

De acuerdo con las normas transcritas, el ámbito de aplicación del régimen de insolvencia y los acuerdos de reorganización empresarial señalados en la Ley 1116 de 2006 excluyen expresamente a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), por tanto, las disposiciones contenidas en la Ley en mención, no son aplicables a estas entidades.

2.2 Ahora bien, como se señaló en el numeral anterior la Superintendencia Nacional de Salud en los procesos de intervención forzosa administrativa utiliza el mismo procedimiento de la Superintendencia Financiera de Colombia, es decir, el Decreto Ley 663 de 1993, reglamentado por el Decreto 2555 de 2010, y demás disposiciones que las complementan, adicionen o modifiquen.

El Decreto 2555 de 2010, “Por el cual se recogen y reexpiden las normas en materia del sector financiero, asegurador y del mercado de valores y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 9.1.1.1.2, dispone:

ARTÍCULO 9.1.1.1.2 MEDIDAS DURANTE LA POSESIÓN. (…)2. Durante todo el proceso, incluyendo la administración de la entidad o su liquidación, podrán celebrarse acuerdos entre los acreedores y la entidad intervenida, los cuales se sujetarán a las siguientes reglas:a) Podrán ser aprobados por el voto favorable del cincuenta y uno por ciento (51%) de las

acreencias y como mínimo de la mitad más uno de los acreedores, incluyendo en este cómputo el valor de los depósitos en que el Fondo se haya subrogado. En los demás aspectos dichos acuerdos se sujetarán en lo pertinente a las normas del régimen concordatario;” (Subrayado fuera de texto).

Respecto de los requisitos generales del concordato, la Ley 222 de 1995, “Por la cual se modifica el Libro II del Código de Comercio, se expide un nuevo régimen de procesos concursales y se dictan otras disposiciones”, en el capítulo II del Título II, contemplaba las normas generales del concordato, sin embargo, estas fueran derogadas por el artículo 126 de la Ley 1116 de 2016, de la siguiente manera:

“ARTÍCULO 126. VIGENCIA. Salvo lo que se indica en los incisos anteriores, la presente ley comenzará a regir seis (6) meses después de su promulgación y deroga el Título II de la Ley 222 de 1995, la cual estará vigente hasta la fecha en que entre a regir la presente ley”. (Subrayado fuera de texto)

Entonces, esta Oficina Asesora Jurídica estima que, cuando el literal a) del numeral 2 del artículo 9.1.1.1.2 del Decreto 2555 de 2010 hace alusión al régimen concordatario, no se debe entender que se refiere al régimen de insolvencia previsto en la Ley 1116 de 2006, siendo que, ambas figuras jurídicas resultan disimiles entre sí y, además, se precisa que el concordato establecido en el Capítulo II del Título II de la Ley 222 de 1995 fue expresamente derogado por el artículo 126 de la Ley 1116 de 2006.

Por último, las Entidades Promotoras de Salud están taxativamente excluidas del ámbito de aplicación de la Ley 1116 de 2016, razón por la cual, no se puede predicar que, cuando una EPS está en proceso de liquidación forzosa administrativa, pueda hacer uso de la mencionada Ley.

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art 28.



PRÁCTICAS INSEGURAS NO AUTORIZADAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

Referencia: CONCEPTO SOBRE PRÁCTICAS INSEGURAS NO AUTORIZADAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.


Respetado señor:



En relación con la consulta planteada por el peticionario, esta Oficina Asesora Jurídica le informa que el Decreto 780 de 2016, en el artículo 2.3.2.1.14, establece:

“ARTÍCULO 2.3.2.1.14. CONTRATOS DE CAPITACIÓN Y CORRECTA APLICACIÓN DE LOS RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Los contratos por capitación que celebren las EPS del régimen subsidiado y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) con las instituciones prestadoras de servicios de salud, no las relevan de la responsabilidad de garantizar la adecuada prestación del servicio en su función de aseguramiento, frente al usuario y frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Los terceros contratados para la prestación de servicios deberán ser entidades o personas debidamente habilitadas para cumplir estas funciones conforme al Decreto 1011 de 2007 y demás normas vigentes. En la contratación se señalarán expresamente los servicios que serán prestados en forma directa por el contratista y aquellos que de manera excepcional se prestarán por remisión a terceros.

La consulta.

“¿Existe subcontratación en los términos del artículo 41 del Decreto 50 de 2003 y por tanto solidaridad de la EPS cuando una IPS CONTRATADA POR CAPITACIÓN, CONTRATA A SU VEZ a otra IPS, sin el conocimiento ni autorización de dicha EPS?”

Se considera práctica insegura, la contratación que realice una EPS del régimen subsidiado o una Entidad Promotora de Salud (EPS) con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios.

Será solidariamente responsable la EPS del régimen subsidiado y la Entidad Promotora de Salud (EPS) de los incumplimientos en que incurra la entidad que adelantó la subcontratación, cuando haya sido autorizada para el efecto.

De lo anteriormente indicado se puede concluir que las EPS de los dos regímenes, al realizar contratos por capitación con las IPS, no pierden la responsabilidad de garantizar la prestación adecuada del servicio de salud, toda vez que son las que tienen la función de aseguramiento, es decir que la función de aseguramiento no puede ser delegada por la EPS bajo ninguna circunstancia.

En concordancia con lo anterior, la Circular 066 de 2010 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, define el aseguramiento en salud así:

“2. ASEGURAMIENTO EN SALUD. Entiéndase por aseguramiento en salud:

PARÁGRAFO 1°. Las entidades EPS del régimen subsidiado y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que realicen contratos de capitación deberán requerir, con la periodicidad que determine el Ministerio de Salud y Protección Social, la información sobre los servicios prestados en cuanto a patologías y frecuencias. En todo caso, deberán requerirla con la misma periodicidad con la que procesa su información cuando contrata por servicio prestado. Las EPS del régimen subsidiado y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) se abstendrán de celebrar o renovar contratos con las entidades que no cumplan lo previsto en materia de información.

PARÁGRAFO 2°. Ninguna Entidad Promotora de Salud (EPS) ni EPS del régimen subsidiado podrá contratar por capitación la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con una misma institución prestadora de servicios de salud.(Artículo 41 del Decreto 50 de 2003)”

La administración del riesgo financiero,

La gestión del riesgo en salud,

La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo,

La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y

La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, esto es, la salud y la vida del usuario afiliado.

(…)

Los aseguradores en salud deberán exigirle a sus prestadores de servicios de salud PSS que cumplan con los manuales de los procedimientos y que los firmen. Se entiende que toda actividad, procedimiento e intervención en salud tienen un protocolo y si estos se siguen disminuyen las responsabilidades y establecen una forma de salir a la defensa, en estos casos. El deber no es solo hacer la actividad, procedimiento e intervención, sino también todo lo correspondiente para que sea exitosa.

(…)

2.1 RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.

A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de la salud, en el manejo de la vida es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el acalde municipal en el caso del régimen subsidiado.

Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida del asegurado, y cumpla con cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del CONTRATO DE ASEGURAMIENTO.

1.2.3.4.5.

La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable CONTRACTUAL, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el ASEGURADOR, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuentas para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planeado por el asegurador en salud.”

Ahora bien, en relación con las prácticas inseguras no autorizadas en la prestación de servicios de salud, la citada Circular Externa 066 de 2010, indica:

“4. PRACTICA INSEGURA NO AUTORIZADA EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

Se considera práctica insegura, conforme al inciso 3º del artículo 41 del Decreto 050 de 2003, la contratación que realice una Entidad Responsable del Pago de Servicios de Salud (ERP), una entidad que ofrezca Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, con una institución o persona natural o jurídica para que ésta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios, figura conocida con el nombre de intermediación.

Los recursos del SGSSS, deben tener un manejo impecable y destinado única y exclusivamente al fin para el cual fueron creados. No hacerlo así, constituye el delito de peculado por destinación oficial diferente, regulado por el Código Penal Colombiano, aplicable por extensión a los particulares que han recibido bienes del Estado a cualquier título, para su administración o custodia, de acuerdo con el mismo Código.

La subcontratación o intermediación en los servicios de salud, desvía por sí misma el destino de los recursos de la salud pública, por lo que efectuada esta, debe ser puesta en conocimiento de las autoridades de control, a fin de que se efectúen las investigaciones y se apliquen las sanciones a que hubiere lugar.

Con la expedición de los Decretos 515 de 2004 y 1020 de 2007, se tiene un concepto más claro de lo que es la intermediación y la práctica insegura.

El parágrafo del artículo 6 del Decreto 515 de 2004, dispuso que se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las EPSS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una EPSS con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y

reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la (EPSS), esto es la prestador primario habilitado. La práctica de estos mecanismos de intermediación impedirá la habilitación de la EPSS.

Mientras que el parágrafo del artículo 6º del Decreto 1020 de 2007, establece que en la conformación de la red de prestadores de servicios de salud de una EPSS, no se utilizarán mecanismos de intermediación entre las EPSS y los prestadores de servicios de salud.

De lo expuesto, se concluye que se incurre en práctica ilegal de los PSS en los siguientes casos:

Contratar la prestación de servicios de salud que no tiene habilitados.

Contratar la prestación de servicios de salud que no está en capacidad de ofrecer.

Asumir responsabilidades que por ley le corresponden a las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, provocando una intermediación entre las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema y las subcontratadas.

Es un contrasentido, que quienes fueron autorizados y habilitados para realizar una actividad terminen desarrollando otras actividades para las cuales no se le otorgó aval alguno.

La determinación de las funciones a cargo de quienes desarrollan actividades de PSS y pagador de servicios de salud corresponde a una regulación que se encuentra en el sistema general de seguridad social en salud.

(…)

Tal y como se establece en el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, la función que se les ha asignado y de allí su nombre “prestadores”, es la de “prestar los servicios en el nivel de atención correspondiente”, no la de ser contratistas como instituciones contratistas de los servicios de salud, ni ninguna otra fórmula que desvirtúe su razón esencial, situaciones que constituyen sin duda, una aplicación fraudulenta de la ley.

Cualquier conducta que tergiverse el actuar de las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema o los PSS (llámese intermediación u otra por el estilo) es reprochable, por la conducta en sí, y por las consecuencias y responsabilidad que

A.

B.

C.

se producen en la atención en salud, teniendo en cuenta que el ciudadano, al que se le debe brindar la máxima confianza y seguridad respecto de los actores, percibe que su Entidad Responsable del Pago de Servicios de Salud (ERP), o su entidad de Plan Adicional de Salud, no es, realmente su ERP, o su entidad de plan adicional de salud, sino que un PSS de la red de prestadores de su ERP o de su entidad de planes adicionales de salud, se encarga de contratar otros prestadores para su atención en salud, impidiendo la libre elección y diluyendo la responsabilidad en contratos y contratos.(…)

El prestador de servicios de salud que busque ser contratado por las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, solo podrá ofertar los servicios que haya habilitado, ya que es responsable directo en el cumplimiento de los estándares de todos y cada uno de los servicios que inscribe.

Es preciso resaltar que el Prestador de Servicios de Salud no podrá ofertar un servicio habilitado por un tercero, situación conocida como subcontratación o intermediación, así sea por Interdependencia de Servicios, en tal caso, las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, deberán contratar no al prestador que lo oferta por subcontratación o intermediación de otro prestador, sino directamente a quien lo habilitó.

Subcontratado un tercero por un PSS para el suministro de servicios de salud, dentro de la contratación de los servicios de salud que haga una Entidad Responsable del Pago de Servicios de Salud (ERP), una entidad que ofrezca Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, con el prestador de servicios de salud PSS, deberá observarse que el servicio que se suministrará a través del tercero subcontratado, debe ser habilitado exclusivamente por el PSS y no por el tercero subcontratado por el PSS.”

Con base en lo anterior, es claro que las EPS y EPSS, al momento de asegurar a sus afiliados asumen el riesgo trasferido por estos, y en consecuencia son los directos responsables de garantizar la correcta prestación del servicio en salud y el cumplimiento que se haga del Plan Obligatorio en Salud (POS), hoy llamado Plan de Beneficios, de los afiliados.

Así mismo, cuando una EPS contrata con un PSS los servicios de salud, estos deben tener la capacidad de ofrecerlos y a su vez tenerlos habilitados, sin que se conviertan en meros intermediarios de la contratación de estos servicios, toda vez que se podría estar ante una práctica ilegal, de acuerdo a lo expuesto en la Circular 066 de 2010.

Ahora bien, la Circular 067 de 2010, en relación con el presente asunto indica:

“3.2. UNIÓN TEMPORAL O CONSORCIO ENTRE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD, PARA LA OFERTA Y CONTRATACIÓN CONJUNTA DE SERVICIOS DE SALUD.El prestador de servicios de salud podrá ofertar y contratar individualmente la prestación de servicios de salud con las ERP, las Entidades que oferten planes Adicionales de salud, los particulares y demás pagadores del sistema de salud colombiano, si tiene como suministrarlos, y si los posee habilitados, o podrá contratar la prestación de servicios con las ERP, las Entidades que oferten planes Adicionales de salud, los particulares y demás pagadores del sistema de salud colombiano ya no como PSS individualmente considerado, sino como una asociación o alianza de prestadores de servicios de salud, a través de la asociación o la alianza con otro u otros PSS bajo la figura de unión temporal o consorcio (...)

Por lo que, la asociación o alianza estratégica de estos prestadores de servicios de salud mediante unión temporal o consorcio para la prestación de servicios de salud, deberá darse antes de la oferta o contratación de los servicios con las ERP, las Entidades que oferten Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema de salud colombiano, y no en forma posterior a esta, ya que, si dicha asociación o alianza estratégica es realizada luego de celebrados los contratos del PSS interesado en los servicios de otro u otros PSS con las ERP, las Entidades que oferten planes adicionales de salud, los particulares y demás pagadores del sistema de salud colombiano, se configuraría la doble habilitación de un mismo servicio y la subcontratación o intermediación de servicios de salud claramente prohibidas en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano.” (Subrayado fuera del texto).

De lo expuesto anteriormente, es importante citar que para ofertar y contratar la prestación de servicios de salud con asociaciones o alianzas estratégicas de prestadores, a través de uniones temporales o consorcios, estas deben conformarse antes de presentar la oferta o contratación de los servicios con las Entidades Responsables del Pago, so pena de incurrir en una doble habilitación.

Igualmente, la citada Circular Externa 067 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud, concordante con el artículo 59 de la Ley 1438 de 2011, señala que los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) no solo podrán aliarse entre si para ofertar conjuntamente sus servicios (UT y Consorcios), sino también asociarse con terceros que no sean prestadores de la siguiente forma:

“II. La contratación de un tercero operador de servicios de salud, persona natural o persona jurídica, o la asociación o alianza estratégica con este, para el suministro de los servicios de salud, bajo la figura de tercerización outsourcing o externalización para la prestación de servicios de salud, sin que dicho tercero operador, habilite los servicios objeto de la contratación o asociación.”

Al respecto, el numeral 4 de la Circular en cita prevé:

“4.3.1. FORMAS DE OUTSOURCING, TERCERIZACIÓN O EXTERNALIZACIÓN EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

1. Outsourcing, tercerización o externalización para la prestación de uno o varios servicios de salud organizados por profesión o especialidad, o maestría o doctorado, o por tecnologías, o por auxiliares, o en procesos o subprocesos, dentro de las instalaciones del Prestador de Servicios de Salud PSS o fuera de las instalaciones del Prestador de Servicios de Salud PSS.

2. Outsourcing, tercerización o externalización para la prestación de servicios de salud organizada por profesión o especialidad, o maestría o doctorado, o por tecnologías, o por auxiliares, o en procesos o subprocesos de una sede o varias sedes del Prestador de Servicios de Salud PSS.

3. Outsourcing, tercerización o externalización para la prestación de servicios de salud organizada por profesión o especialidad, o maestría o doctorado, o por tecnologías, o por auxiliares, o en procesos o subprocesos, por horarios y/o dominicales y días feriados.

4.3.2. HABILITACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD SUMINISTRADOS POR OUTSOURCING, TERCERIZACIÓN O EXTERNALIZACIÓN.

El servicio que el Prestador de Servicios de Salud suministre a través de un tercero asociado o contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, debe ser habilitado exclusivamente por el PSS y no por el tercero asociado o contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador.

El Prestador de Servicios de Salud, se obliga a obtener y mantener vigente en forma exclusiva la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud por la autoridad competente, los permisos, registros, licencias y títulos especiales que requieran la ley o las autoridades, de los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización, para el ejercicio de estos y por ningún motivo, estos mismos, pueden ser inscritos en el registro especial de prestadores de servicios de salud por el tercero contratado o asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. Del mismo modo, asumirá íntegramente la responsabilidad por los perjuicios que se ocasionen por la extralimitación o por la ausencia de los permisos, licencias y títulos especiales exigidos por parte de la ley o las autoridades administrativas, civiles o sanitarias.

Independientemente de que los servicios objeto de la asociación o del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización sean ejecutados por el tercero contratado o asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, estos, siempre serán suministrados en forma exclusiva a nombre del prestador de servicios de salud y por ningún motivo podrán ser suministrados bajo cualquier orden a nombre del tercero contratado o

asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador o de tercero alguno diferente al contratado o asociado.

El tercero contratado o asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, y el PSS, deberán obligarse a no establecer un negocio igual o similar al convenido o contratado, a favor de sí mismos o de terceros, en las instalaciones o áreas aledañas objeto del contrato o de la asociación por outsourcing, tercerización o externalización, que puedan generarle competencia al PSS o al asociado o al contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador.

Los servicios objeto del contrato o de la asociación por outsourcing, tercerización o externalización, serán prestados por el tercero contratado o asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, con plena autonomía técnica, financiera, científica y administrativa, bajo los parámetros de eficiencia y calidad correspondientes, así como aquellos que las partes definan de manera concertada.”

En consecuencia, en materia de contratación de un tercero operador de servicios de salud, independientemente de que los servicios objeto del outsourcing, tercerización o externalización sean ejecutados por el tercero, siempre serán suministrados a nombre del PSS y por ningún motivo podrán ser prestados a nombre del agente externo, habida cuenta que este último no se puede encontrar habilitado o inscrito en el REPS para que esta figura pueda ser empleada.

Finalmente, con el fin de que el peticionario pueda conocer el texto completo de las Circulares 066 y 067 de 2010, se le informa que puede consultarlas en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud, www.supersalud.gov.co en el link normatividad – Circulares externas.



https://www.supersalud.gov.co/es-co/normatividad/circulares-externas

2-2016-112156Para responder a este documento, favor citar este número:

PERIODO MÍNIMO DE COTIZACIÓN PARA PAGO DE INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL

Referencia: CONSULTA SOBRE PERIODO MINIMO DE COTIZACIÓN PARA PAGO DE INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL


Respetado señor:



2.1. Procede el Despacho a dar respuesta a la consulta planteada por el peticionario, para lo cual se unirán los puntos 1 y 2, toda vez que versan sobre el mismo tema.

El Decreto Único 780 de 2016, en su artículo 2.1.13.4, establece sobre el periodo mínimo de cotización, lo siguiente:

“ARTÍCULO 2.1.13.4. INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes

La consulta.

“¿Cuando existe un cambio de empleador, se genera una interrupción en las cotizaciones para efectos del reconocimiento de una prestación económica?”

“¿El periodo mínimo de cotización exige cotización (SIC) con un mismo empleador?”

“¿En caso que se niegue una prestación económica por períodos mínimos de cotización NO atribuibles al empleador, a quién compete el pago de dicha prestación?

9.

hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas.

No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando estas se originen en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones.(Artículo 81 del Decreto 2353 de 2015)”

De lo anterior se advierte que la norma exige para el reconocimiento y pago de la incapacidad por enfermedad general, el pago de aportes mínimo de cuatro semanas por parte del afiliado cotizante. En ese orden de ideas, la EPS no puede argumentar otras razones para negar la incapacidad originada en una enfermedad general, tales como que hubo cambio de empleador durante el periodo mínimo cotizado, toda vez que, se estaría vulnerando el derecho de los trabajadores de recibir un auxilio durante el periodo que estén incapacitados para desempeñar la labor para la cual fueron contratados, advirtiendo que solo es necesario que se cumpla con el requisito de cotización mínimo exigido en la norma.

Dentro de este contexto, para que un afiliado cotizante pueda acceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad general, solo se debe exigir como requisitos que haya cotizado al sistema de salud, no a una EPS o empleador determinado, como mínimo cuatro semanas.

2.2En relación con la tercera pregunta de la consulta, este Despacho le informa que el artículo 121 del Decreto 019 de 2012, indica:

“ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD.El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.

Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.”

Este artículo establece la prohibición expresa a los empleadores de trasladar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades o licencias de maternidad y paternidad a los trabajadores, siendo obligación exclusiva de los empleadores, por tal razón, no es viable deducir o retener el valor pagado por nómina a un trabajador por estos conceptos, pues se estaría creando una barrera para el reconocimiento de la prestación económica.

En materia de incapacidades por enfermedad general, el artículo 3.2.1.10. del Decreto Único 780 de 2016, establece en su parágrafo 1º, lo siguiente:

De acuerdo a lo señalado anteriormente, están a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3er) día.

Sobre la consulta en cuestión, se tiene que, el auxilio de incapacidad, según lo dispone la Ley 100 de 1993 (art 206) y el Decreto 780 de 2016 (art 2.1.13.4), en concordancia con lo establecido en el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo (CST), reemplaza el salario o ingreso económico dejado de percibir por el trabajador dependiente, inhabilitado por su condición de salud para continuar prestando sus servicios como lo venía haciendo, de manera que dicho auxilio le permita su procura existencial.

Así, originalmente la norma (CST) preceptuó que el pago del auxilio económico derivado de la incapacidad de los trabajadores dependientes se encontraba a cargo del empleador, sin embargo, con la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993 las EPS lo subrogaron en esta obligación, por tanto, en caso de presentarse incumplimiento de los requisitos normativos para que las entidades promotoras de salud asuman el reconocimiento de esta prestación económica, independientemente de a quien le resulte imputable dicha situación, la aseguradora no se encuentra en la obligación de sufragar el citado rubro.

Ahora bien, esta Oficina Asesora Jurídica le informa la opción de presentar el caso puntual con las respectivas pruebas que quiera hacer valer ante la Superintendencia Delegada para la función

PARÁGRAFO 1°. “En el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente.

En el Sistema General de Riesgos Laborales las Administradoras de Riesgos Laborales reconocerán las incapacidades temporales desde el día siguiente de ocurrido el accidente de trabajo o la enfermedad diagnosticada como laboral.

Lo anterior tanto en el sector público como en el privado.”

Jurisdiccional y de Conciliación de esta Superintendencia Nacional de Salud, quien es la competente para resolver el asunto de conformidad con lo establecido en los artículos 38 y 41 de la Ley 1122 de 2007 y artículos 126 y 127 de la Ley 1438 de 2011, toda vez que dicha Delegada dentro de las funciones asignadas por ley tiene la de dirimir desacuerdos relativos, entre otros, al reconocimiento y pago de prestaciones económicas por parte de las Empresas Promotoras de Salud, para lo cual se habilitó el correo electrónico [email protected]

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.


mailto:%20funcionjurisdiccional%40supersalud.gov.co?subject=


CONTRATACIÓN DE LAS EPSI CON LOS PSS.

Referencia: CONCEPTO SOBRE CONTRATACIÓN DE LAS EPSI CON LOS PSS.


La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta a la solicitud de apoyo de la referencia, aclarando previamente que la función asignada a esta Oficina, no permite absolver casos particulares o concretos propuestos por sus vigilados.

Lo anterior en el contexto de una solicitud realizada por los miembros del Cabildo Chimilá y aprobada por el Cabildo, con la que pretenden ser trasladados de prestador, de la ESE Hospital San Ángel a la IPSI Takwatunga.


Sea lo primero indicar, que el numeral 2° del artículo 157 de la Ley 100 de 1993, incluye expresamente a las comunidades indígenas como afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante el régimen subsidiado, el artículo 17 de la Ley 691 de 2001 consagra el principio denominado de la libre escogencia de la administradora del régimen subsidiado -ARS- hoy EPS I.

La consulta.“(…)1. ¿Podría realizarse dicho traslado por ser una Ipsi?2. ¿Qué pasaría con el contrato vigente con la Ese Hospital San Ángel?3. ¿Podría la entidad contratar por evento con la Ipsi y continuar el contrato vigente capitado con la Ese?4. ¿En caso de realizarse el contrato con la Ipsi y continuar vigente el de la Ese, no sería necesario el traslado masivo? Puesto que los usuarios tendrían la libre escogencia entre los servicios prestados de mediana complejidad de la Ese y la Ipsi?5. ¿Podría darse por terminado unilateralmente el contrato con la Ese para favorecer en virtud de la ley 691 de 2001, la Ipsi que apenas se constituye siendo Dusakawi una Epsi?”

La constitución de las EPS Indígenas se encuentra reglada en la Ley 691 de 2001 y los Decretos 1804 de 1999 y 330 de 2001 –hoy incorporados en el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud 780 de 2016-.

En concepto 201411600054171 del 21 de enero de 2014, la Dirección Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social indicó que, las I.P.S Indígenas son instituciones prestadoras de los servicios de seguridad social en salud y hacen parte de la red pública como unidades prestadoras del servicio de salud a nivel territorial, de acuerdo con lo previsto en los artículos 25 de la Ley 691 de 2001 y 54 de la Ley 715 de 2001.

En las reglas contractuales que impone el Sistema de Seguridad Social en Salud a sus actores, se señala que para efectos de la contratación que de manera obligatoria deben efectuar las aseguradoras del régimen subsidiado con las IPS públicas, se entenderá como parte de la red pública, a las IPS creadas por las autoridades de los pueblos indígenas.

Esta contratación obligatoria viene dada también respecto de las ESE en virtud de los artículos 16 y 26 de la Ley 1122 de 2007.

Ahora bien, no estando en discusión que tanto las Empresas Sociales del Estado, como las Instituciones Prestadores de Salud Indígenas, hacen parte de la categoría de prestadores públicos con quienes la EPSI tiene la obligación de contratar (artículo 1 Decreto 4972 de 2007), debe tenerse presente que la contratación realizada entre los aseguradores y los prestadores, tiene reglas concretas que obligan a las partes en su actuar.

Lo anterior, atendiendo que, es el contrato el documento que contiene la voluntad de las partes y la fijación de las reglas que rigen la relación negocial y el incumplimiento de las cláusulas contractuales trae consigo las consecuencias económicas previstas en aquel, y las que al respecto, consagre el ordenamiento jurídico.

La decisión asumida por cada una de las partes respecto del incumplimiento o la terminación anticipada del contrato, hará exigible el cumplimiento de las multas, penalidades y acciones judiciales a que haya lugar, si fuere el caso.

En este contexto, las decisiones respecto de la continuación o terminación de contratos entre los aseguradores y su red de prestadores, no requiere de la intervención o concepto previo de esta Superintendencia, comoquiera que hacen parte del ámbito decisional y de administración de la misma, sobre el cual este órgano de IVC no puede intervenir en atención a que el Decreto 2462 de 2013, no le ha facultado para ello. Adicionalmente, la condición indígena del asegurador no le atribuye per se, privilegios en sus relaciones contractuales con otros actores del sistema de salud.

Por otra parte, y en lo relacionado con el traslado autorizado por el cabildo, le corresponde a esta Oficina Asesora informar que la libertad consagrada en el numeral 2 del artículo 157 de la Ley 100 de 1993 se predica del asegurador, y que es responsabilidad de las comunidades indígenas, con la intervención de sus órganos de dirección o autoridades, la escogencia del mismo, por cuanto, son estas quienes mejor conocen sus necesidades en esa materia.

El cambio de prestador que brinda los servicios de atención en salud a los afiliados, no puede ser entendido como un acto de autoridad del cabildo que desconozca las reglas del sistema de salud, ni puede ser utilizado como argumento para incumplir obligaciones contractuales asumidas por el asegurador con su red de prestadores.

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011- artículo 28.


Norman Julio Muñoz Muñoz.Superintendente Nacional de Salud

Francisco Morales FallaJefe Oficina Asesora Jurídica

Jose David Pernett MeriñoCoordinador Grupo de Conceptos, Derechos de Petición y Apoyo Legislativo.

Ligia Jazmine Arango DíazSandra Ariza SalasMarta Consuelo Piñeros AlvarezGisell Rudas FontalvoMaría Clara Suárez MelgarejoProfesionales Grupo de Conceptos, Derechos de Peticióny Apoyo Legislativo.

#40 boletÍn jurÍdico julio - septiembre 2016...boletÍn jurÍdico #40 julio - septiembre 2016....

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