40 aniversario de la neuroanestesiología en méxico...

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bioética en anestesiología

Archivos de Neurociencias ISSN 018-4705

Luisa Piedad Manrique Carmona Areli Osorio Santiago

Suplemento especial

Consejo

Miguel Ángel Celis LópezPresidente

Ricardo Colin Piana Editor en Jefe

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editorial

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James AusmanThomas Berger (Austria)

Ekaterina Blagoeva Titianova (Bulgaria) Philippe Cornu (Francia)

Jeffrey L. Cummings (EUA) Peter P. de Deyn (Bélgica)

Ramón Figueroa (E.U.A.) Ariel Graff (Canadá)

Frank Guilliam (EUA)Andres M. Kanner (EUA)

Stanley Kutcher (EUA)Xavier Montalban (España)

Alberto Portera S. (España) Marc C. Preul (E.U.A.)

María Celina Rodicio (España) Rafael Rojas-Jasso (E.U.A.)

Gustavo Román (EUA) Antonio de Salles (EUA)

James Strain (EUA)Nicholas Theodore (E.U.A.)

Mar Tintoré (España) Víctor Tortorici (Venezuela) Erik Ch. Wolters (Holanda)

Comité asesorBernardo Boleaga Durán

Fernando ChicoBruno EstañolEnrique Graue

Gerardo Guinto Balanzar Samuel Ponce de León

Jorge SalmerónJavier Velázquez

NacionalAntonio Araúz-GóngoraAbel Santamaría del ÁngelAlfonso Arellano ReynosoNicasio Arriada MedicoaJavier Avendaño Méndez PadillaJuan Manuel Calleja CastilloRoger Carrillo MezoDaniel Crail MenéndezCatherine Boll WoehrlenRosa Delia DelgadoJosé de Jesús Flores RiveraCamilo de la Fuente SandovalMariana Espíndola NadurilleEsperanza GarcíaJuan Luis Gómez AmadorJorge Hernández FrancoMariana Longoria IbarrolaHelgi Jung CookAdolfo Leyva RendónIris E. Martínez JuárezSergio Moreno-JiménezSandra Porcayo LiborioMiguel Ramos PeekYamel C. Rito GarcíaYaneth Rodríguez AgudeloCamilo Ríos CastañedaAna Luisa Sosa-OrtízJosé Luis Soto HernándezZoila Trujillo de los SantosOlivia Vales HidalgoMarco Antonio ZentenoFernando Zermeño Pöhls

Archivos de Neurociencias (ISSN 0187-4705), es una publicación trimestral, que presenta material científico producto de las investiga-ciones relacionadas con las neurociencias. De 1966 a 1980 apareció como Revista del Instituto Nacional de Neurología. De 1986 a 1995 apareció como Archivos del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Los manuscritos para publicación, correspondencia relativa al material editorial y cartas al Editor, deberán enviarse al Departamento de Publicaciones Científicas. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía con domicilio en: Av. Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, Delegación Tlalpan 14269, Ciudad de México, México. Tel 5424 1396. Todos los artículos son sometidos al Comité Editorial para su publicación siempre y cuando estén aprobados por él, además de ser contribuciones exclusivas para la Revista, se trate de material inédito y no esté contemplada su publicación en otra revista nacional o internacional. Todos los artículos recibidos son propiedad exclusiva de la Revista Archivos de Neurociencias (México) © 1996. Las afirmaciones y opiniones expresadas en la Revista son responsabilidad de sus autores y no reflejan la opinión de Archivos de Neurociencias, a menos que se afirme lo contrario. Para detalles y recomendaciones concernientes a la preparación de los manuscritos deberán seguirse las normas editoriales, que aparecen en cada número de la Revista. La correspondencia relacionada con la Industria Farmacéutica deberá enviarse a: Lic. Yazmín Reyes Rodríguez a las oficinas administrativas de la Revista. La publicación de anuncios o comerciales en Archivos de Neurociencias, no significa compromiso de la Revista para con los productos o servicios descritos en el anuncio o cualquier afirmación hecha por el anunciante con respecto a su producto o servicio. Queda prohibida su reproducción parcial o total por cualquier medio conocido o por conocer, sin la autorización por escrito del titular de los Derechos de Autor. Todas las fotografías que aparecen en cada uno de los artículos son responsabilidad única y exclusivamente del autor. Certificados otorgados por la Comisión Calificadora de Publi-caciones y Revistas Ilustradas. Licitud de Título: 04-1999-080417140500-102 de Control, ante la Dirección General de Derecho de Autor, SEP. Certificado de licitud de contenido: 7463 y licitud de título 10779. Publicación periódica, página de internet : http://archivosdeneurociencias.com/

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I. NeurocisticercosisAgnès Fleury, Daniel San Juan Orta

II. EpilepsiaLaura E. Hernández Vanegas, Iris E. Martínez Juárez

III. Guía general de cuidados paliativos para el personal de saludZoila Trujillo De los Santos

IV. Estimulación cognitiva cuadernos de trabajoGabriela Rojas de la Torre, Georgina Cortes Torres,Paola Alejandra Andrade Calderón, Tirso Zúñiga Santamaría, Ana Luisa Sosa Ortiz

V. Manual de autocuidado para los adultos mayores con enfermeda-des neurológicas y crónico-degenerativasElemy Eunie Espinoza Ramírez, Zoila Trujillo De los Santos

VI. Urgencias neuropsiquiátricasRicardo Colin, Mario López, Enrique Otero,Jesús Ramírez-B.

VII. Tratamiento agudo de la enfermedad vascular cerebralAntonio Araúz, Adolfo Leyva

VIII. CefaleasFernando Zermeño

IX. Esclerosis múltipleTeresa Corona, José de Jesús Flores

IX. Testimonios de esclerosis múltipleTeresa Corona

Contenido

Profesión, profesionista y profesionalismo................................................................................8Ignacio Varela-Maldonado

Relación médico-paciente: comunicación y confidencialidad .................................................14Jorge Andrés Garabito-López, Luis Soto-Toussain

Derechos humanos en atención a la salud ................................................................................17Hernández-Gómez Edgar Alejandro, Obregón-Corona Alejandro

Consentimiento informado en anestesia ...................................................................................21Claudia Sánchez-Torres, Néstor Armando Sosa-Jaime

Cuando el paciente no puede tomar decisiones ¿quién queda a cargo? ...............................24Héctor Miguel Tapia Hernández

El dilema de la transfusión sanguínea ........................................................................................28Refugio Ramírez-Espíndola, Eduardo Hernández-Bernal

Objeción de conciencia ................................................................................................................32María Areli Osorio Santiago

Sedación paliativa ..........................................................................................................................35Estefanía López-Morales

Adecuación del esfuerzo terapéutico, abordaje legal, ético y práctico ..................................38Manuel Islas Alvarez, María Areli Osorio Santiago

Controversias clínicas, éticas y legales de la muerte encefálica .............................................44Víctor Manuel López-Castruita, Luisa Piedad Manrique-Carmona

Consideraciones bioéticas del potencial donador de órganos en muerte encefálica ..........48Rubén Darío Mora-Armenta1, Jorge José Ortiz-Martínez

Orden de no reanimación y voluntad anticipada ......................................................................52Karina Huesca-Jiménez

Controversias clínicas, éticas y legales de la eutanasia ............................................................56Edith Ochoa-Martínez, M. Areli Osorio-Santiago

Criterios éticos de investigación en anestesiología ..................................................................61Aleyda Muñoz-García

Ética y farmacéutica médica ........................................................................................................64Hilda Judith De La Serna-Soto, M. Areli Osorio-Santiago

Vol. 22 | No. 1 | Suplemento 8

Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017

archivosdeneurociencias.com

Profesión, profesionista y profesionalismo

Ignacio Varela-Maldonado1

1Ex–Presidente Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología A.C. 2013-2015. Vicepresidente de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesia (CLASA) 2016 - 2017.Correspondencia: Ignacio Varela Maldonado, Beethoven N° 11 Colonia Electricistas C.P. 99090 Fresnillo Zacatecas México. E-mail:[email protected]

Resumen

En últimas décadas el desarrollo tecnológico y de conocimientos científicos de la anestesiología ha sido espectacular. Lo que ha implicado una mayor responsabi-lidad para el médico anestesiólogo. ¿Qué es el profesionalismo en el trabajo dia-rio del anestesiólogo?, ¿cómo se puede alcanzar?. La anestesiología puede verse desde tres puntos de vista como: 1. Disciplina 2. Especialidad médica y 3. Pro-fesión. El anestesiólogo con profesionalidad cumple con estas características: 1. Dos virtudes: compasión hacia pacientes y respeto a los compañeros de trabajo;y 2. De esas virtudes obtendrá: compresión de hechos, para vislumbrar conceptos, habilidad manual y respuestas rápidas. El actuar diario del anestesiólogo lo debe mostrar capaz, responsable, preparado, decidido y orgulloso de su trabajo y de su especialidad, mostrando siempre amor y cariño por mismo.

Palabras clave: anestesiología, cuestiones bioéticas, profesionalismo médico, anestesiólogo.

Profession, professional and professionalism

Abstract

In the last decades the technologic development and of scientific knowledge of the anesthesiology had been awesome, which has involved a bigger responsibility for the Medical Anesthesiologist. What is the professionalism in the diary work of the Anesthesiologist?, How can it be reached? The Anesthesiology can be seen from three points of view: 1. as a discipline; 2. as a medical specialty and 3. as a profession. The anesthesiologist with professionalism meets these characteris-tics: 1. Two virtues: compassion towards patients and respect to co-workers; 2. From these virtues you will get: compression of facts, understanding of concepts, manual ability and rapid responses. Anesthesiologist should show him capa-ble, responsible, prepared, determined and proud of his work and his specialty, always showing love and affection for it.

Key words: anesthesiology, bioethical Issues, medical professionalism, anesthe-siologist.




“Es un privilegio ser anestesiólogo”Dr. Francisco Romo Salas 2015.

“El profesionalismo es la materia prima más valiosa de la medicina”Richard Horton, 2005

En el desempeño habitual del anestesiólogo; la res-ponsabilidad, y cualidad de su trabajo, son desco-nocidas, ignoradas y/o menospreciadas; se duda de su capacidad y conocimiento al preguntarse si es necesario ser médico para ser anestesiólogo. Del 16 de octubre de 1846 (se reconoce el origen de la anestesia) en las últimas décadas el desarrollo tecnológico y de conocimientos científicos de esta especialidad médica ha sido espectacular. Lo que ha implicado una mayor responsabilidad para el médico anestesiólogo pues debe mantenerse ac-tualizado en el conocimiento científico y tecnoló-gico disponible como obligación primaria. Ahora la anestesiología ya se menciona como medicina perioperatoria por su presencia en el pre, trans y posoperatorio de una intervención quirúrgica. Independientemente del nivel cultural que ten-ga la población, una gran cantidad piensa que el anestesiólogo es un técnico, enfermero o médico general adiestrado para ejercer la anestesiología. En muchas ocasiones como anestesiólogos somos responsables de estas opiniones por las actitudes que proyectamos en nuestro entorno en general. Lo que ha ido disminuyendo, gracias al desarrollo y a la superación profesional, moral y ética del propio médico anestesiólogo. La educación médica continua ha permitido el de-sarrollo de la anestesiología propiciando a su vez el desarrollo de cirugía, y no se conciben los avan-ces quirúrgicos sin los grandes avances científicos y tecnológicos de la propia anestesiología.Es importante mencionar que el profesionalismo es algo específico para la profesión de que se trate y constituye un manto de conductas1. Por lo cual, resulta absolutamente necesario reflexionar sobre las conductas del anestesiólogo en especifico: ¿qué es el profesionalismo en el trabajo diario del anes- tesiólogo?, ¿cómo se puede alcanzar?, y ¿cómo se puede medir?1.En principio es al anestesiólogo a quién correspon-de ser el obligado y mayormente responsable en mantenerse actualizado, como profesional del acto

anestésico, y que este cumpla con los índices de calidad y seguridad que hoy se demandan y se han desarrollado. La actualización la logra a través de la educación médica continua. La responsabilidad y el ejercicio de una ética basada en el conocimiento científico y tecnológico que el médico anestesiólo-go contrae al ejecutar el acto anestésico es su obli-gación primaria.Lejos están ya los tiempos en que la aplicación de una anestesia se basaba sólo en el dormir a un pa-ciente y al término de la cirugía se despertaba. Hoy el mantenimiento de las variables fisiológicas y el mantenimiento de su estabilidad hemodinámica, física y anatómica del paciente corresponde al mé-dico anestesiólogo, por ello cada vez más es visto y reconocido por su capacidad y conocimiento por parte del paciente que requiere ser sometido a una anestesia que le permita el tratamiento quirúrgico indicado. No hay duda, que la anestesiología es una profe-sión desempeñada por un profesionista y este debe realizarlo con gran profesionalismo.Toda acción médica tiene implicaciones que deben orientarse hacia el beneficio del paciente. El ejer-cicio de la medicina, en muchos casos, rebasa el ámbito de lo científico y lo estrictamente médico, es por ello que en México se ha impulsado a par-tir de 2005; la conformación de grupos de carácter interdisciplinario para analizar casos y perspectivas de solución ante situaciones médicas complejas2. La necesidad de contar con Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) en los establecimientos de salud responde a la complejidad de la atención de los di-lemas que se dan en la praxis médica. Estos comi-tés son órganos colegiados que apoyan la toma de decisiones éticas en la atención tanto del personal sanitario como del paciente y su familia, con la fina-lidad de contribuir al mejoramiento de los servicios de salud y brindar orientación ante situaciones médi-cas complejas2.Ahora y conforme al desarrollo de nuestra socie-dad la enseñanza de la medicina en el pregrado y en el posgrado se enfrenta a la gran necesidad de que sus estudiantes y egresados actúen conforme a las necesidades específicas de sus pacientes, ha-ciendo a un lado las actitudes egoístas y soberbias, donde la ética y el humanismo médico sean valo-rados y ejercidas conforme a las necesidades de la sociedad actual y su profesión.




Ignacio Chávez; el maestro humanista decía que el médico debe ser humanista, y no hay peor for-ma de mutilación espiritual en un médico que la falta de cultura humanística. Quien carezca de ella podrá ser un gran técnico en su oficio, un sabio en su ciencia; pero en lo demás no pasará de un bár-baro, ayuno de lo que da la comprensión humana y de lo que fijan los valores del mundo moral3.De acuerdo al diccionario de la Real Academia Es-pañola de la lengua se define como profesión: Del lat. Professio, onis. 1. f. Acción y efecto de profesar. 2. f. Empleo, facultad u oficio que alguien ejerce y por el que percibe una retribución. 3. f. Conjunto de personas que ejercen una misma profesión. 4. f. Ceremonia eclesiástica en que alguien profesa en una orden religiosa. Hacer profesión de una cos-tumbre o habilidad. 1. Loc. Verb. Jactarse de ella. Además, se entiende como formación profesional al conjunto de procesos sociales de preparación y conformación del sujeto, referido a fines precisos para un posterior desempeño en el ámbito laboral. Puede definirse como una actividad permanente que sirve de medio de vida y que determina el in-greso a un grupo profesional determinado4.En términos generales, se ha definido la profesión como una ocupación que monopoliza una serie de actividades privadas sobre la base de un gran acer-vo de conocimiento abstracto, que permite a quién lo desempeña una considerable libertad de acción y que tiene importantes consecuencias sociales4.Es pues la profesión a la que se elige para apren-der y comprender su pensamiento, sus caracterís-ticas y su forma de acción, en el medio en el que se desenvuelve y se ejerce lo aprendido quien ha decidido estudiarla y llegado su momento ejercerla y obtener su retribución económica para poder te-ner su forma de vida.

Características esenciales de una profesión:

• Dominio de un cuerpo complejo de conocimien-tos y habilidades específicas, adquirido durante un periodo largo de formación.

• Control con capacidad normativa, sobre el traba-jo basado en aquel conocimiento.

• Disposición de organizaciones profesionales re-conocidas legalmente, con capacidad reguladora del acceso a la profesión y todo lo concerniente a su práctica.

• Posesión de un código ético y potestad exclusiva para aplicarlo. El grupo profesional ha de “profe-sar” un conjunto de valores como son: disciplina, altruismo, integridad, compromiso y eficiencia5.

En particular en la profesión de la medicina sin duda se requiere siempre tener presentes las anteriores características y valores en todo momento para poder brindar a sus pacientes una gran calidad de atención que merecen. El médico debe compren-der y entender que siempre debe estar atento y procurar a la educación médica continua como una obligación ética permanente.Ya lo cito el maestro Ignacio Chávez: “que el límite de la capacidad de ayuda que presta el médico sea el que hayan alcanzado los conocimientos de su tiempo y no el otro, situado muy atrás, que le fije su ignorancia”6.Chávez también mencionó: “la preocupación máxi-ma del hombre debe ser el hombre mismo, para estu-diarlo y comprenderlo, con todo lo que eso implica de interés por su vida y de respeto por su esfuerzo creador”3.En el ámbito del comportamiento, la actividad del médico exige: 1. Honestidad en todos sus actos, compasión ante el dolor y el sufrimiento. 2. Deci-sión de evitar acciones de dicotomía. 3. Tener siem-pre presentes los principios éticos de la medicina, fin de sus acciones sean el bienestar del enfermo, el “primum non nocere”, es decir, pensar que siem-pre que sus acciones no dañen al enfermo. 4. Res-peto a la autonomía del paciente. 5. Justicia en la administración de los recursos. 6. Confidencialidad del acto médico. 7. Evitar conflictos de interés entre el bien del enfermo con diversos entes de la me-dicina ya sea con la industria farmacéutica, pro-veedores de equipos de diagnóstico y tratamiento, compañías de seguros médicos o con grandes con-sorcios de atención médica7.Uno de los problemas que se reconocen en el es-tudio de la medicina es la motivación para estudiar la carrera y ejercer la profesión. En el mundo actual la carrera de medicina va cambiando en su concep-ción y motivación para su estudio entre los aspiran-tes a su estudio. Por desgracia, en la vocación de médico está uno de los grandes problemas que se reconocen, que es la motivación interna y externa para estudiar la carrera y ejercer la profesión. Se señala que hoy la vocación por estudiar medi-cina puede estar pervertida, que el interés de mu-chos aspirantes suele tender al ejercicio de una profesión económicamente productiva7.




La carrera de medicina humana es vista por los as-pirantes a estudios profesionales con gran atrac-tivo por variadas razones, siendo una de las prin-cipales un motivo externo: elevar su status social y/o económico. Asimismo, cada vez es más grande el número de médicos que al terminar su carrera ven con gran decepción el no seguir sus estudios de posgrado en la especialidad deseada y por ello escogen otra a la que no aspiraban o no deseaban, y/o en un número mucho mayor abandonan la ca-rrera o ejercen como médicos generales en forma deficiente con gran decepción de su parte y lo más grave en perjuicio de sus pacientes. Lo anterior oca-siona un grave problema social y educativo por la gran angustia del médico y de su entorno familiar, al ver que posterior a los estudios con un largo tiempo de inversión y económico se ven perdidos, al no lograr ese motivo personal externo, si no se cuenta con los motivos internos necesarios.Aparte del motivo; el médico debe recordar la im-portancia de su profesionalismo, pero, ¿qué es profesionalismo? ¿qué significa realmente el ser médico?Al terminar el curso de Historia de la Medicina, ciento veintiocho alumnos, le preguntan a su pro-fesor, el doctor Félix Martí Ibáñez: ¿qué significa ser médico? El maestro contestó con este inspirado concepto: “Ser médico es, en otras palabras, ser un hombre com-pleto, que sepa funcionar en las ciencias como un pro-fesional de calidad e integridad; en la vida como un ser humano, dotado de buen corazón y altos ideales; en la sociedad como un honesto y eficaz ciudadano”8. A diario el anterior pensamiento es puesto en prác-tica, y debe ser la medicina para todos los que la ejercen, la más humana de las profesiones, ejerci-da con profesionalismo. Tal como decía el maestro Chávez, un hombre que se asoma a otro hombre, o como lo definió Louis Portes. “Una consciencia frente a una confianza”. Profesionalismo en la medicina actual implica ser consciente de los atributos esenciales que han ca-racterizado su ejercicio a lo largo del tiempo. Desde un principio, la característica fundamental del ejer-cicio médico ha sido que sus acciones tengan como único fin el bienestar del enfermo9.¿Qué es el profesionalismo? es algo específico para la profesión de que se trate, constituye un manto de conductas. Es como un estado adquirido en oposición a un rasgo. Es un estado que toma años

para alcanzar y debe mantenerse durante toda la carrera profesional. El núcleo del profesionalismo lo constituyen las actitudes y comportamientos que sirven para mantener el interés del paciente por encima del interés propio1.Debemos diferenciar profesionalidad y profesio-nalismo, ya que la profesionalidad aspira al altruis-mo, la responsabilidad, excelencia, deber, servicio, honor integridad y respeto a los demás, es decir, profesionalidad es como una forma distintiva y es-pecial de controlar y organizar el trabajo1.Aterrizando en el ámbito diario del trabajo del anestesiólogo, en el pretrans y posoperatorio su comportamiento debe ser visto ganándose el respeto por la calidad, efectividad y calidez de su desempeño en su profesión. En cada uno de sus actos realizar su trabajo con gran cariño, entre-ga a sus pacientes, demostrar siempre que estudia con el fin de mantener y poseer niveles óptimos de conocimiento científico con responsabilidad. Asimismo, ser proactivo, buscar medios para ser y/o contar con la posibilidad de ser usuario de los recursos tecnológicos que se desarrollan cada vez más en la actualidad. Por último, de esta manera, responder con hechos a las necesidades de esta bella y gran especialidad médica, donde el médico anestesiólogo responde a las necesidades profe-sionales de su propio paciente, con ello le permite lograr su salud.Así es como el anestesiólogo logra obtener tanto de sus colegas, equipo médico y demás personal, pero sobre todo de sus pacientes el cariño, respeto y reconocimiento que la especialidad merece. La labor de enseñar y formar profesionales en anes- tesiología, constituye una tarea difícil si se toma en cuenta que en la formación de pregrado se sabe poco o nada de esta especialidad.El anestesiólogo debe tener una formación sólida, de tal forma que le permita identificar los compo-nentes de las ciencias básicas, de naturaleza clí-nica e instrumental y que los estudiantes no sólo adquieran conocimientos, criterios, destrezas y ha-bilidades que lo lleven al mejor desempeño en su área para hacerlo con profesionalidad. Por tanto, el anestesiólogo, debe tener claro conocimiento de morfología, fisiología, bioquímica y farmacolo-gía, amén de los conocimientos de clínica y cirugía general, cuidados intensivos, dolor, por sólo citar algunos10.




La anestesiología puede verse desde tres puntos de vista

1. Como disciplina es un conjunto de conocimien-tos ordenados y sistematizados, incorpora conoci-mientos históricamente avalados y resultados que se van generando en las líneas de investigación en curso. 2. Como especialidad médica, se puede de-finir como los elementos de la formación académi-ca a través de planes y programas de estudio que brindan las instituciones educativas en colabora-ción con el sector salud. 3. Como profesión, refiere a la práctica que desarrolla el especialista formado, de manera independiente o en un hospital institu-cional11.Sin duda el anestesiólogo en su ejercicio requiere en su estudio y práctica diaria mantener índices de gran disciplina para niveles de gran calidad que den siempre la seguridad requerida, y ello se logra estu-diando y trabajando en instituciones que tambien la tengan y que vean a esta profesión con respe-to e integridad aplicando normas y leyes emitidas por las propias instituciones gubernamentales, así como gremiales.A partir de los ochenta se ha enfatizado cada vez con mayor intensidad la necesidad de mantener ni-veles óptimos de conocimientos mediante progra-mas de educación médica continua que permitan esos niveles de seguridad exigidos, y que el anes-tesiólogo que presuma ser profesional debe de tener. Para ello las instituciones tanto guberna-mentales, privadas; así como, las gremiales deben de alentar y promover, lo que beneficia primera-mente al paciente y enseguida al profesional de la anestesia y a las instituciones. Uno de los principales problemas de la enseñan-za y evaluación del profesional es la falta de una adecuada enseñanza con profesionalidad dirigida a todos los médicos residentes de anestesiología, por parte de los docentes, debido a que muchos profesores, una vez que terminan la especialidad se olvidan de su actualización continua1.

Característica del médico residente de anestesiología con comportamiento profesional

1. Evidenciar los valores humanos fundamentales,

incluyendo la honestidad, cuidado, compasión, integridad, respeto, altruismo y empatía con sus pacientes; 2. Subordinar sus propios intereses a los de los demás; 3. El ejercicio con responsabili-dad para ellos mismos y sus colegas. 4. Adherirse a altos estándares éticos y morales. 5. Demostrar con excelencia un compromiso permanente; 6. Responder a las necesidades de la sociedad; 7. Re-flexionar sobre sus acciones y decisiones; 8. Lidiar con altos niveles de complejidad e incertidumbre y 9. Exponer un compromiso con el saber para avan-zar en su campo1.

Características del anestesiólogo con profesionalidad:

1. Dos virtudes: compasión hacia los pacientes y respeto a los compañeros de trabajo.

2. De esas virtudes obtendrá: compresión de los hechos, vislumbrar los conceptos, habilidad ma-nual y respuestas rápidas1.

En resumen: la educación médica continua y los valores, moral y ética deben estar siempre presen-tes en el profesional que se precie de serlo. Ejercer la anestesiología es un gran privilegio, por ello se debe estar siempre preparado, actualizado y segu-ro en beneficio de sus pacientes.El actuar diario del anestesiólogo lo debe mostrar capaz, responsable, preparado, decidido y orgu-lloso de su trabajo y especialidad, al demostrar siempre amor y cariño por el mismo, lograr ser el profesional de la anestesiología que se reclama y necesita en la actualidad en la práctica diaria, y cumpliendo siempre con el profesionalismo reque-rido.El lograrlo será para él mismo la mayor de las sa-tisfacciones, motivo de orgullo. Al final de su vida el médico anestesiólogo tendrá la dulce sensación que ejerció con gran profesionalismo, y haber teni-do el gran privilegio de haber estudiado y ser en su actuar diario con gran cariño y responsabilidad un profesionista de la más bella de las especialidades médicas, al tener cuidado y ser de sus pacientes, su anestesiólogo, con toda su entrega y su afecto su “ángel de la guarda”.




REFERENCIAS

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Artículo sin conflicto de interés

©Archivos de Neurociencias




Relación médico-paciente: comunicación y confidencialidad

Jorge Andrés Garabito-López1, Luis Soto-Toussain2

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.2Vicepresidencia Colegio de Anestesiólogos de Jalisco. Correspondencia: Jorge Andrés Garabito López, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269 Ciudad de México. E-mail: [email protected]

Resumen

La relación médico-paciente es un tópico que siempre ha existido, desde la prác-tica médica más antigua que se tenga registro hasta la actualidad, ha resurgido debido a las demandas tanto civiles como penales de la población que considera que no se le ha brindado un servicio de salud adecuado por muchos diferentes motivos, pero, ¿cuál es nuestro papel en esta relación, realmente no estamos brindando un servicio de salud digno? ¿Qué es lo que piensa la población en ge-neral de los médicos actualmente? La tecnología y los avances científicos, a pesar de tener un papel a favor de la medicina actual, de los diagnósticos y pronósticos que se le pueden ofrecer al paciente hasta cierto punto nos deja de lado nuestra parte humanitaria o sólo es la percepción del paciente.

Palabras clave: relación médico-paciente, tecnología, humanismo, bioética.

Physician-patient relationship: communication and confidentiality

Abstract

The patient doctor relationship is a topic that has always existed, from the oldest medical practice that has been recorded to the present and has resurged due to both civil and criminal demands of the population that considers that it has not been provided a service of Adequate health for many different reasons, but, what is our role in this relationship, we are not really providing a decent and adecuate health service? What do the general population think of physicians now a day? Technology and scientific advances, despite having a role in favor of current me-dicine, the diagnostics and prognoses that can be offered to the patient to some extent leaves our humanitarian part or is only the patient’s perception.

Key words: patient doctor relationship, technology, humanism, bioetic.




Hoy en día el médico presta más atención a su compu-tadora, que a los ojos llenos de angustia del paciente (anónimo)1.Así es como se describe la relación médico- paciente (RMP) en la actualidad. Así se decidió comenzar esta revisión, cuando se les pregunta a los estudiantes de medicina en el primer semestre o primer año de la carrera por qué escogieron ser médicos, la respuesta general, sin temor a equivo-cación es la siguiente: porque quiero ayudar y ali-viar a la gente, respuesta que con el paso de los años va perdiendo sentido hasta llegar al olvido del objetivo primario, ya que la práctica médica ha ido perdiendo la parte humanística para ser sustituida por la tecnológica que, aunque nos brinda mejo-res herramientas para el diagnóstico y tratamiento oportuno, no tenemos que olvidar que la relación de confianza entre dos seres humanos es capaz de lograr muchas curaciones2. Bérard y Gubler resu-mían el papel de la medicina: “curar pocas veces, ali-viar a menudo, consolar siempre”3.La bioética es una ciencia interdisciplinar que estu-dia la validez de las intervenciones humanas en la vida y salud, es racional universal e interdisciplinar; bioética es el punto de convergencia y reflexión de diferentes disciplinas sobre intervención humana en diversos fenómenos de la vida, analizados a la luz de los valores y de su impacto social. Tiene una particular intervención en el acto médico y la relación clínica entre médico y paciente4.El acto médico, y en esencia la relación que se es-tablece entre médico y paciente, constituye el sus-trato sobre el que se asienta la naturaleza de la medicina misma5.La relación médico-paciente o antes descrita como encuentro de una consciencia con una confianza, siendo esta última la pieza fundamental de esta re-lación1 pero esta relación la conforman el médico, paciente y su relación de confianza3, ya que es el paciente quien escoge al médico, y no el médico al paciente. La realación médico paciente (RMP) siempre ha existido, pero en la medicina previa a la era moderna en donde la escasez de tecnolo-gía y sagacidad del médico para evaluar al paciente era mayor y más humanista, este tema se daba por hecho y no se trataba. Haciendo una evaluación a esta se destacan dos niveles: 1. Técnico, que invo-lucra todo lo relaciona a la consulta del paciente

(historia clínica, semiología, exploración física y procedimientos para llegar a un diagnóstico) y 2. Interpersonal, que es propiamente dicho la atmós-fera de la relación que se establece entre médico y paciente5; la RMP ha vuelto conforme empiezan a surgir las demandas de los pacientes hacia el mé-dico, tanto en el ámbito médico como en el legal, y es que cuando un paciente enferma, la familia en-ferma con él, así pues, enferma de forma integral, el paciente es algo más que un cuerpo enfermo y, cuando olvidamos esos aspectos es cuando más se suscita la oportunidad para las demandas de tipo médico6, porque tan sencillo es presentarnos con el paciente desde el primer contacto, que ya sólo es considerado un número de expediente o de cama. Tenemos que recordar que el papel del mé-dico es de un asesor y educador que permite al en-fermo tomar decisiones. Las demandas médicas; son producto de represen-taciones sociales, perversiones de acciones profe-sionales ajenas a la medicina, de percepciones de la población sobre lo que debe ser el quehacer de la medicina y muchas veces de promesas que los mismos médicos finalmente no pueden cumplir.

Existen 4 tipos de RMP las cuales se describirán brevemente a continuación

Modelo paternalista: esta relación se basa en la no autonomía del paciente con respecto a las órdenes del médico, lo que el médico dice se hace y es el modelo más antiguo que se tiene. Modelo dominante: el paciente le demanda al médi-co lo que quiere que se le haga sin importar si es correcto.Modelo de responsabilidad compartida: es el ideal en la relación médico-paciente donde ambas partes platican los pros y contras de la terapéutica em-pleada y el paciente puede expresar sus deseos en cuanto al tratamiento y los beneficios y/o perjuicios que pudiera presentarse.Modelo mecanicista: o institucional, se basa en que el paciente no decide con cual médico se quiere atender y el médico tampoco elige a sus pacientes, estos son asignados al azar en un horario determi-nado, donde no se presta el tiempo ni la confianza para establecer una relación médico paciente ideal.




Factores que predisponen a la pérdida de la relación médico-paciente

Estos factores se pueden agrupar en 3 rubros:

1. Del entorno: en donde juega un papel importan-te la tecnología, que sin duda alguna ha venido a mejorar diagnósticos y tratamientos, que han hecho que los médicos sufran atrofia del arte de la clínica (semiología y exploración física), auna-do a los altos costos que esta tecnología ocasio-na.

2. Del médico: aquí tiene cabida el cambio de los horarios extenuantes de trabajo, carencias y condicionas no óptimas para laborar que en épocas anteriores no se presentaban, aunado a un salario insuficiente que se percibe por dichos servicios, han ocasionado que el médico no vea de la misma forma al paciente como un ser hu-mano dolido sino como a un potencial cliente.

3. Del paciente: los pacientes adquieren más co-nocimientos de sus derechos como pacientes y una mayor información sobre su padecimiento en internet, que aunque no es 100% confiable la información; tienen una idea más clara de la enfermedad e inclusive de los procedimientos

terapéuticos a los cuales se podría someter.

Impacto de la relación médico-paciente en la época actual

La creación de instituciones de salud que abarcan poblaciones en número que sobrepasa la capaci-dad de las mismas, es una de las principales fuen-tes de la pérdida de la relación médico-paciente. La poca calidad de la consulta aunada a un tiempo mínimo en donde el paciente no alcanza a expre-sar sus síntomas o añadir nuevos síntomas o sig-nos que se han presentado, provoca que sólo éste se convierta en un cliente y la institución en una empresa privada.Debemos reconocer que la creación de institucio-nes en un inicio tuvo un impacto positivo; sin em-bargo, conforme al crecimiento demográfico ha sobrepasado la capacidad de las instituciones este impacto poco a poco está siendo negativo, dejando de lado la parte humanista. Para culminar esta revisión me gustaría citar la fra-se de William Osler que dice: “no hay que saber que enfermedades tiene este paciente, sino que paciente tiene esta enfermedad”



REFERENCIAS

1.- Manuel V, Aragón A. La relación médico-paciente. Cir Gen 2011;33(Supl. 2):122-5. 2.- Marta D, Varona MR. La relación médico-paciente : una dimensión virtuosa y digna. Bioética 2011;14-7. 3.- Restrepo PA. La relación médico-paciente. Un ideal para el siglo XXI. Rev los Estud Med Univ Idustrial Santander 2012;25(1):63-9. 4.- Maricruz D, Cueto P, Ricard M. Dilemas bioéticos en oncología. Rev Mex Anestesiol 2012;35(suppl1):63-6. 5.- Gherardi DCR. La relación médico-paciente en la práctica actual de la medicina. Clav Psicoanál Med 1998;18-23. 6.- Manser T, Snsf A. Best practice and research clinical anaesthesiology managing the aftermath of critical incidents: meeting the needs of health-care providers and patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25(2):169-79.




Derechos humanos en atención a la salud

Hernández-Gómez Edgar Alejandro, Obregón-Corona Alejandro1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco SuárezCorrespondencia: Edgar Alejandro Hernández Gómez, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269, Ciudad de México.E-mail: [email protected]

Resumen

El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, se deno-mina derecho a la salud. Es un derecho humano fundamental sin distinción de raza, religión, ideología política, condición económica o social; es universal, indi-visible e inalienable. Impone obligaciones de acción u omisión a los estados, está garantizado por la comunidad internacional y protegido por la ley. En el marco jurídico mexicano este derecho es protegido por la Constitución y sus manda-tos son regidos por la Ley General de Salud que establece los objetivos de la protección a la salud. Este derecho es nuestro bien más básico, un sinónimo de bienestar; aunque tiene un trasfondo político lleno de problemáticas, es nues-tro deber hacerlo valer al ofrecer una atención en salud accesible, oportuna, de calidad humana y científica, con un enfoque preventivo.

Palabras clave: derechos humanos, salud, protección, atención.

Human rights in health care

Abstract

The right to the enjoyment of the highest possible level of physical and men-tal health is called the right to health. It is a fundamental human right without distinction of race, religion, political ideology, economic or social condition; it is universal, indivisible and inalienable. It imposes obligations of action or omission to the states, is guaranteed by the international community and protected by the law. In the Mexican legal framework this right is protected by the Constitution and its mandates are governed by the General Health Law that establishes the objec-tives of the protection of health. This right is our most basic good, a synonym of well-being; Although it has a political background full of problems, it is our duty to make the offer available affordable, timely health care of human and scientific quality, with a preventive approach.

Key words: human rights, health, protection, attention.




Introducción

Como seres humanos, nuestra salud y la de los nuestros es motivo de preocupación cotidiana. In-dependientemente de nuestra edad, género, con-dición socioeconómica u origen étnico, la salud es el bien más básico y precioso que poseemos; un sinónimo de bienestar, un derecho. El derecho a la salud es parte fundamental de los derechos humanos (civiles, culturales, económicos, políticos y sociales) y de lo que entendemos por una vida digna. Estos derechos son universales, in-divisibles, inalienables e interdependientes; tienen por objeto salvaguardar la dignidad intrínseca y el valor de igualdad de todos los seres humanos, es-tán articulados como derechos de los individuos (y grupos) que imponen obligaciones de acción u omisión, en particular a los estados, están garanti-zados por la comunidad internacional y protegidos por la ley1,2.El derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental, se proclamó por primera vez en 1946; en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuyo preámbulo define a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones y enfermedades”. Es un derecho fundamental sin dis-tinción de raza, religión, ideología política o condi-ción económica o social3.

Perspectiva histórica

Después de la segunda guerra mundial, la comu-nidad internacional aprobó la Declaración Univer-sal de Derechos Humanos (1948). Sin embargo, cuando los estados estuvieron listos para dar a las disposiciones de la declaración fuerza vinculante, la guerra fría ya había relegado los derechos hu-manos a segundo término y los había dividido en dos categorías. El mundo occidental argumentaba que los derechos civiles y políticos tenían prioridad y que los económicos y sociales eran meras aspira-ciones. Por el contrario, el bloque oriental afirmaba que el derecho a la alimentación, salud y educación eran de vital importancia, y los derechos civiles y políticos, secundarios. De ahí que en 1966 se crea-rán dos tratados distintos: el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PI-

DESC) y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP). Desde entonces se han adoptado numerosos tratados, declaraciones e instrumentos jurídicos de otro tipo, en los que se recogen el de-recho a la salud4.

El derecho a la salud en las normas internacionales

La definición autorizada más completa del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posi-ble de salud física y mental, a menudo denominado derecho a la salud es el que figura en el artículo 12 del PIDESC que establece:

1. Los estados parte en el presente pacto recono-cen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

2. Las medidas que deberán adoptar los estados parte en el pacto a fin de asegurar la plena efec-tividad de este derecho, deben incluir aquellas necesarias para: a. Reducir la mortinatalidad y mortalidad infan-

til, permitir el sano desarrollo de los niños. b. Mejorar en todos sus aspectos la higiene de

trabajo y del medio ambiente.c. La prevención, tratamiento y control de las

enfermedades epidémicas, endémicas ocu-pacionales y de otra índole.

d. La creación de condiciones que aseguren a todos, servicios y atención médica en caso de enfermedad.

Para aclarar y hacer operativos los determinantes del artículo 12, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU adoptó la observa-ción 14. Esta reconoce la importancia de enfatizar los determinantes de la salud al establecer que la salud depende de y contribuye a la realización de muchos otros derechos humanos, como el dere-cho a la alimentación, condiciones de vida adecua-das, privacidad y acceso a la información. También entraña libertades y derechos; entre las libertades figura el derecho a la persona a no ser sometida a tratamientos médicos no consensuados, a torturas u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degra-dantes y el derecho a controlar su propio cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y reproductiva.




En esta observación general 14, se establecen cua-tro criterios para evaluar el respeto del derecho a la salud. Disponibilidad: deberá haber en funcionamiento un número suficiente de establecimientos, bienes, servicios públicos y centros de atención de la salud.Accesibilidad: los establecimientos, bienes y ser-vicios de salud deben ser accesibles a todos sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del estado. La accesibilidad presenta cuatro compo-nentes superpuestos: 1. No discriminación, 2. Ac-cesibilidad física, 3. Asequibilidad y 4. Acceso a la información. Aceptabilidad: todos los establecimientos bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica, culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y debe-rán estar concebidos para respetar la confidencia-lidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate.Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico, y ser de buena calidad5.

Marco jurídico en México

El párrafo cuarto del artículo 4º constitucional es-tablece “toda persona tiene derecho a la protección de la salud”. La ley que desarrolla los mandatos del artículo 4º en materia de salud es la Ley General de Salud, donde en su artículo 2º establece las fi-nalidades de la protección a la salud: I. Bienestar físico y mental del hombre para contribuir al ejer-cicio pleno de sus capacidades; II. Prolongación y mejoramiento de la calidad de vida humana; III. Protección y acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación, y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desa-rrollo social; IV. La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud; V. El disfrute de servicios de salud y asisten-cia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población; VI. El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud; y VII. El desarrollo de la ense-ñanza e investigación científica y tecnológica para la salud. En la misma ley en sus artículos 5 y 6to define

los componentes del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos. En el artículo 13 define la distribución de competencias de la federación y de las entida-des federativas. En este sentido, más allá de los dispuesto por el artículo 4º constitucional, la citada Ley General de Salud establece con claridad que los mexicanos que no cuenten con acceso a algún tipo de aten-ción sanitaria, deberán ser incorporados al Sistema de Protección Social en Salud6.

Sistema Nacional de Salud / INNNMVS

En 1943, la Secretaría de Salud, afirma que con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asisten-cia (SSA), del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Hospital Infantil de México; se inicia el Sistema de Salud en México. Además de la creación de institutos de especialidades como: cardiología en 1944, nutrición en 1946, y neurología en 1964. Así las instituciones de seguridad social prestan el servicio a los obreros y la SSA a los grupos de campesinos y urbanos no derechohabientes. Este Sistema Nacional de Salud está conformado por proveedores privados, públicos y sociales; el Siste-ma Nacional de Protección en Salud (SPSS) al cual el Instituto forma parte y el Seguro Popular (SP), que son las últimas dos adiciones y que tienen 10 años trabajando; éstas han sido evaluadas en rela-ción a su funcionamiento y se han hecho algunas modificaciones a la Ley General de Salud para for-talecerlos. Estas están regidas por la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, con su última reforma en materia de Derechos Humanos en 2011; donde destacan para el tema de estudio la denominación del capítulo I del título primero de “los derechos humanos y sus garantías” donde se de-nota el significado y alcances del derecho a la salud en el derecho internacional7.El Sistema Nacional de Salud en México sigue sien-do descalificado como fragmentado, ineficiente e inequitativo. La administración presidencial actual en el Programa Nacional de Desarrollo 2013-2018 advierte ciertos factores negativos para dar efica-cia a la atención en Salud en México entre ellos: 1. Un trabajo de las instituciones de salud basado en la curación y no en la prevención; 2. La calidad de los servicios carentes de políticas de mejora




desde puntos de vista multi e interinstitucionales. Por lo que el plan de acción a implementar buscará la integración, por medio de “una política enfocada en alcanzar una sociedad de derechos ciudadanos y humanos plenos”, con el ciudadano como agente de cambio8.

Conclusión

El derecho a la salud no es un tópico muy escucha-do entre los que hacemos medicina clínica o de in-vestigación, teniendo más bien un carácter político

e histórico; pero es tal su importancia que tiene re-punte en el derecho internacional, y es obligación del estado hacerse cumplir. Aunque este derecho es nuestro bien más preciado, en ocasiones es in-tangible y se somete a las políticas de cada sistema de salud, y a las carencias que provoca el gran cre-cimiento poblacional. No está por demás recordar que cada individuo al que tratamos sin importar edad, género, raza, etnia, condición social o eco-nómica, religión e ideología política tiene derecho a recibir atención médica oportuna, accesible, de calidad humana y científica, con un enfoque pre-ventivo y es nuestro deber hacer valer su derecho.



REFERENCIAS

1.- Nygren-Krug H. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Organización Mundial de la Salud. 2002; 34. www.who.int/hhr 2.- Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Preguntas frecuentes sobre el enfoque de derechos humanos en la cooperación para el desarrollo. Nueva York y Ginebra, Naciones Unidas, 2006 (HR/PUB/06/8) www.ohchr.org.3.- Hunt P. Informe del relator especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Nueva York, Asamblea General de las Naciones Unidas, 2007 (A/HRC/4/28) http://www.ohchr.org4.- Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 1966 (art. 12). http://www.ohchr.org/SP/Pro-fessionalInterest/Pages/CESCR.aspx5.- Observación general Nº 14 (2000), op. cit. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos económicos, Sociales y Culturales), Ginebra, Naciones Unidas, 2000 (E/C.12/2000/4). http://www.ohchr.org/SP/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx6.- El derecho a la salud como derecho fundamental. Universidad Nacional Autónoma de México. Instituto de Inves-tigaciones Jurídicas. 2013. http://juridicas.unam.mx7.- Lugo ME. El derecho a la salud en México problemas en su fundamentación. Primera Edición. México, Comisión Nacional de Derechos Humanos 2015.8.- Uribe Gómez M, Abrantes Pêgo R. Las reformas a la protección social en salud en México. Perf Lationam 2013;21(42):135-62.




Consentimiento informado en anestesia

Claudia Sánchez-Torres, Néstor Armando Sosa-Jaime1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez”Correspondencia: Claudia Sánchez Torres, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269, Ciudad de México. E-mail: [email protected]

Resumen

La anestesiología es una especialidad de la medicina que mediante la aplicación de técnicas específicas y la administración de sustancias farmacológicas, se provoca: analgesia, inmovilidad, amnesia e inconsciencia del paciente, en otras palabras nuestra acción es en el sistema nervioso central en áreas corticales y subcorticales del encéfalo, durante todo el tiempo que se requiera el procedi-miento anestésico, para que se lleven a cabo procedimientos médico-quirúrgicos con fines diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación, paliativos o de investiga-ción, en donde se requiere el consentimiento del paciente. El consentimiento informado (CI) se reconoce de forma tradicional como un pro-ceso mediante el cual el médico o personal de salud indicado, otorga por escrito la información necesaria y pertinente al paciente sobre el procedimiento al cual será sometido y éste, después de haber recibido y comprendido toda la infor- mación de los beneficios, probables complicaciones y alternativas, expresa voluntariamente su autorización para que sobre él se efectúen procedimientos diagnósticos, tratamientos médicos o intervenciones anestésico-quirúrgicas de cualquier tipo y en caso de un protocolo de investigación autorice participar en él.

Palabras clave: consentimiento informado, anestesiología, Norma Oficial Mexica-na NOM, procedimiento.

Consent informed in anesthesia

Abstract

Anesthesiology is a specialty of medicine which through the application of spe-cific techniques and the administration of pharmacological substances incites: analgesia, immobility, amnesia and unconsciousness on patients. Being said di-fferently, our action takes place in the central nervous system, cortical and sub-cortical areas of the encephalon as long as required by the anesthetic procedure to perform medical surgical procedures for diagnostic, therapeutic, rehabilitative and palliative or research purposes where the consent of the patient is required to execute them.The informed consent (IC) is traditionally acknowledged as a process by which the physician or designated health personnel provide the indispensable and per-




tinent information to the patient about the procedure to be performed and the patient after receiving and understanding all the information including benefits, possible complications and the alternatives, expresses voluntarily his authoriza-tion to the diagnostic procedures, medical treatments or anesthetic surgical in-terventions of any kind and if given the case , the authorization to be part of a research protocol.

Key words: informed consent, anesthesiology, Official Mexican stendard, procedure.

Introducción

La relación médico–paciente en anestesiología es más compleja que en otras especialidades, puesto que además de que el paciente en la mayoría de las ocasiones no elige a su anestesiólogo, que sólo lo verá durante la valoración preanestésica y en una o dos veces más posteriores a la cirugía, además ig-nora sus dotes humanas, habilidades, conocimien-tos y aptitudes debido a que éste profesional en muchas ocasiones más pertenece a la plantilla del personal hospitalario en donde se realizará el pro-cedimiento o en algunos casos fue recomendado por el cirujano que llevará a cabo la intervención; existen instituciones que no cuentan con consen-timiento informado específico para procedimiento anestésico, en algunos otros casos en el consen-timiento para cirugía se obvia el acto anestésico, siendo un grave problema pues no existe respaldo o evidencia de la comunicación efectiva entre anes-tesiólogo-paciente ni evidencia del consentimiento informado, como medio de protección legal para el anestesiólogo1,2.

Antecedentes

Los primeros reportes de consentimiento informa-do (CI) en la historia de la medicina, son los escritos de Hipócrates (quinto a cuarto siglo a.C.) cuya pre-ocupación central fue cómo evitar revelaciones que podrían dañar o molestar a los pacientes. La ética médica era tradicionalmente una ética de no di-vulgación, con prácticamente ninguna apreciación del derecho del paciente a consentir. La doctrina del CI se impuso a la medicina a través de formas de autoridad tales como: tribunales y funcionarios gubernamentales3.Después de la Segunda Guerra Mundial, se inició un gran movimiento a favor de los derechos funda-

mentales del hombre, que en el campo de la me-dicina tuvo dos grandes fuentes de contribución: La Declaración Universal de los Derechos Huma-nos (ONU, 1948); y el Código de Nuremberg (1947). Posteriormente, la Declaración de Helsinki (1964), revisada en Tokio (1975), Trieste (1983) y Hong Kong (1989)4. El Código de Nuremberg, fue la piedra angular del concepto médico moderno del consentimien-to y adiciona un elemento de suma importancia y es que éste sea informado como hoy se le cono-ce, esto se refiriere a que el paciente debe tener suficiente conocimiento y comprensión de todos los elementos del problema, con lo que se sientan también las bases de lo que con posterioridad ser-virá para modelar el concepto de autonomía5. En México, la Comisión Nacional de Bioética creó el Código o Guía de Conducta Bioética y/o Deontoló-gico en abril de 2001, para regir el actuar médico en nuestro medio6. La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico lo define al CI como todo documento escrito, signado por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vín-culo, mediante el cual se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, tera-péuticos, de rehabilitación, paliativos o de inves-tigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos, beneficios y alternativas esperados para el paciente7.

Consentimiento informado específico para procedimiento anestésico

El CI es una de las aportaciones más valiosas del derecho a la práctica médica; sin embargo, más allá de ser un acto jurídico o normativo, es simplemente un acto humano, de comunicación entre médico y paciente que legitima el acto médico y otorga obligaciones y derechos recíprocos8.




El CI para que tenga validez requiere ser específico para cada especialidad y procedimiento a realizar. El área de anestesiología como cualquier otra es-pecialidad médica no está exenta de la implemen-tación del CI pues está legal y éticamente obliga-da a obtener dicho documento previo a cualquier intervención9 siendo regulada y normada por la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011 vi-gente al día de hoy en la cual se estipula el CI como parte fundamental y obligatoria para la buena prác-tica clínica10.Informar a los pacientes que se atienden para que sean capaces de tomar decisiones libres sobre los procedimientos que afectan a su salud, es un deber de los profesionales de salud reconocido por ley. En este proceso los documentos que integran el CI tienen gran importancia, ya que sirven de apoyo para facilitar la transmisión de esta información11. Previo a la realización de cualquier procedimiento anestésico debe existir autorización mediante CI pero ¿qué pasa, sí el documento se encuentra fir-mado pero la información no se transmite con an-

telación o claridad suficiente para que el paciente o familiar de este pueda analizar la información res-pecto al tipo de intervención a realizar y los riesgos, beneficios y alternativas de éste?Este documento es un reflejo de la capacidad y cali-dad de la comunicación del médico con el paciente. Pretende que el paciente entienda el diagnóstico, pronóstico, posibilidades de tratamiento, los ries-gos, beneficios y alternativas que un procedimiento invasivo o anestésico-quirúrgico conlleva; por esta razón, el CI no debe entenderse únicamente como un requisito legal para obtener la firma que autori-ce un procedimiento, sino como un documento in-tegral que refleja el proceso de comunicación entre el equipo de salud y el paciente; Además se trata de un sustento legal de enorme importancia pues si el médico omite información, limita la capacidad de decidir del paciente, por lo tanto asume los ries-gos de la intervención y puede ser responsable por omisión culposa, tiene el deber de reparar el daño que cause12, debemos recordar que el paciente o responsable legal puede revocar el CI en cualquier momento.



Referencias

1.- Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología. 2012. Dia-rio Oficial. Cuarta sección. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5240668&fecha=23/03/20122.- Pérez Fuentes-GM, Cantoral Domínguez-K. La implicación del consentimiento informado como garantía constitu-cional en la administración de justicia. Rev Inst Judic Fed 2007.3.- Beauchamp TL. Informed Consent: its history, meaning and present challenges. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2011;20:515-23.4.- Fernández Varela Mejía H, Sotelo Monrroy GE. El consentimiento mediante información. Rev Fac Med UNAM 2000;43(1):6–11.5.- López de la Peña XA. El consentimiento en la legislacion en salud de México. Gac Med Mex 1995; 132(5):552-7.6.- Fernández Lara D, Soberanes Gutiérrez E, Díaz Jouanen E. Consentimiento informado en medicina. Act Méd Grup Áng 2005;3(1):58-61.7.- Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. Del expediente clínico. Diario Oficial. Cuarta sección. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012.8.- Tena Tamayo C, Manuel Lee G, Sánchez González JM, Fernández del Castillo S C, Madrid Mata OC, Lifshitz Guinz-berg A. El consentimiento válidamente informado en la práctica médica. Conamed 2004;9:1-36.9.- White SM, Baldwin TJ. Consent for anaesthesia. Anaest 2003;58(8):760–74.10.- Soto Toussaint LH. Seguridad en anestesia. Rev Mex Anestesiol 2015;38:61–3. 11.- López Picazo JJ, Tomás Garcia N, Abellán MPR. ¿ Pero alguien entiende los consentimientos informados ? Una propuesta para facilitar su comprensión. Rev Cali Asist 2016;31(4):182-9.12.- Cabrales Calvacho, Jiménez JV, Foronda Castro JE, Giraldo Pinto DL, Jojoa Saa JA, Mendoza Ortiz VP, et al. ¿Quién se informa con el consentimiento informado? Rev Sal Púb 2012;14(3):502-11.




Cuando el paciente no puede tomar decisiones ¿quién queda a cargo?

Héctor Miguel Tapia Hernández1

1Departamento de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.Correspondencia: Héctor Miguel Tapia Hernández. Av. Insurgentes Sur #3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan 14269. Ciudad de México. E-mail: [email protected]

“¿Quién decide cuando los médicos no están de acuerdo?”Alexander Pope

Resumen

Ahora reconocemos la importancia de respetar la autonomía del paciente, al mo-mento de tomar medidas sobre los cuidados de su salud. La capacidad marca el grado de autonomía que se le requiere a un paciente para considerar éticamente respetable una decisión. Esto lleva a la necesidad de establecer protocolos para medir si el paciente es o no capaz. Una vez determinada la incapacidad del pa-ciente para tomar una decisión clínica, el siguiente paso consiste en establecer quién será la persona que lo represente y con qué criterios deberá tomar las decisiones. Ante un escenario clínico en donde el paciente es incapaz de tomar una decisión, con frecuencia el familiar más cercano desconoce la voluntad an-ticipada que este tiene respecto a su salud, de ahí la importancia de conocer las características que debe cumplir el representante para el cuidado de la salud.

Palabras clave: capacidad, decisiones clínicas, representante para el cuidado de la salud, autonomía.

When the patient cannot take decisions would who is in charge?

Abstract

At the present time we recognize that it is very important to respect the patient’s autonomy, when taking action on health care. The operative side of personal au-tonomy is the capacity to make decisions on the care of one’s own health. The capacity marks the degree of autonomy that is required for a patient to conside-rer ethically respectable a concrete decision. This takes us to the necessity of es-tablishing protocols to measure if the patient is or is not able. Once certain of the patient’s inability to make a clinical decision, the following step consists on settling down who shall be the person that represents him and with what approaches he




or she will make the decisions. Faced with a clinical scenario where the patient is unable to make a decision, frequently the closest family member is unaware of the patient’s anticipated willingness regarding his or her health, hence the im-portance of knowing the characteristics that the representative of patient care should know.

Key words: capacity, clinical decisions, health keeper, autonomy.

La relación médico-paciente ha cambiado en los últimos 60 años, como lo han hecho todas las so-ciedades a lo largo de su desarrollo, cada una a su propio ritmo. Las relaciones humanas que se esta-blecieron en épocas pasadas, en las cuales el tipo autoridad se daba de padres a hijos, lo cual se pue-de extrapolar a las relaciones en medicina, como el paternalismo, en donde el médico dictaba toda la conducta a seguir. Este paternalismo médico evo-lucionó desde formas más duras a otras más mo-deradas, el enfermo primero fue sólo informado de su situación, luego se pidió su aceptación para ser tratado, para hoy, se reconoce y respeta el derecho a ejercer su capacidad de decisión ante su salud y enfermedad. Es el desarrollo de la autonomía de la persona no sólo en el terreno cívico o político sino en otros ámbitos que incluyen la medicina, así el pa-ciente ha pasado a ser un consumidor de servicios en modelos de salud más institucionalizada y de mercado. De esta manera, el clásico paternalismo ha evolucionado hacia el reconocimiento y respeto a la autonomía del enfermo, lo que ha cambiado de manera tajante la forma de tomar decisiones1, 2.Pero no sólo ha cambiado el enfermo, también lo ha hecho la medicina. Con los continuos avan-ces científicos y tecnológicos, las alternativas de procedimientos e intervenciones diagnósticas y terapéuticas han llegado a magnitudes antes ini-maginables. Para cada una de ellas se hace nece-sario un proceso de decisiones que también es más complejo y muchas veces conflictivo. Es ló-gico considerar que las decisiones en la práctica clínica son científicas y técnicas, pero son además decisiones morales en cuanto a elegir “el mejor” camino para cada situación, esta decisión consti-tuye una ponderación de valores, lo cual implica un juicio moral que exige un análisis de hechos, valores y deberes. El tipo de decisiones complejas con problemas éticos es casi ilimitado. Siguiendo el ciclo vital podemos imaginar los problemas ético-

clínicos relacionados a cada una de sus etapas como control de natalidad, tratamientos de inferti-lidad, embarazo y aborto, tratamientos perinatales, prematuridad, malformaciones congénitas, enfer-mos críticos de dudosa recuperabilidad, pacientes terminales, cuidados paliativos con sus requeri-mientos específicos, problemas del adulto mayor, así como todos aquellos que se relacionan con el fin de la vida y la búsqueda de una muerte digna, por ejemplo, opciones de eutanasia o suicidio asis-tido, trasplante de órganos, entre otros. Entre las innumerables decisiones que es necesario tomar para el tratamiento y cuidado de enfermos comple-jos, cabe mencionar las que se refieren a enfermos terminales o críticos, que incluyen tanto decisiones de limitación o tratamiento como de apoyo al enfermo y su familia3.En la época contemporánea las decisiones clínicas son complejas y no pueden ser tomadas sólo por el médico tratante. Los agentes de decisión incluyen en primer lugar al médico, o más bien a los médicos, rara vez un médico estará decidiendo sólo ante es-cenarios críticos. Por su parte, el enfermo tampoco estará sólo sino acompañado por su familia y una variable red social. A lo anterior se agregan otros profesionales no médicos de la salud, posibles con-sejeros externos de cada paciente, los documentos u otras formas de expresión de voluntades antici-padas cuando existen, y órganos consultivos como comités de ética asistencial o consultores de ética clínica.Los casos clínicos que plantean problemas éticos más complejos o críticos pueden ser consultados a los comités de ética asistencial cuyas funciones son la consultoría de casos, la docencia intrahospitalaria y participación proactiva en normas institucionales3.Los comités analizan casos clínicos que les son pre-sentados, aplican un método previamente acorda-do y de esta manera ayudan a la solución del pro-blema mediante recomendaciones o sugerencias




bien fundamentadas que deben responder así a las preguntas y dudas del equipo profesional tratante. No obstante, la responsabilidad profesional, moral y legal de las decisiones particulares corresponden a quienes toman las decisiones y no al comité que tiene calidad de órgano consultor4.Para hacer posible una toma de decisiones más ob-jetiva, se han propuesto diversas formas de analizar los amplios y variados temas que aborda la bioéti-ca. Todas tienen en común, desde Santo Tomás de Aquino, dos fases o momentos básicos que son el análisis de los hechos y la fase normativa o de de-cisiones. Las propuestas de metodología en bioé-tica o ética clínica han sido diferentes en Estados Unidos de Norteamérica y Europa. Después de las primeras propuestas metodológicas de Thomasma y Pellegrino en 1970, lo predominante en Nortea-mérica ha sido el principialismo que desde 1979 plantea el análisis de casos mediante la aplicación de cuatro principios de la ética biomédica propues-tos por Beauchamp y Childress. Si bien los princi-pios de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia fueron considerados de igual jerarquía, en su aplicación particular a cada caso necesitan ser armonizados de tal manera que todos sean respe-tados en el mayor grado posible4. Diego Gracia2 en España propone el método deliberativo en el cual el análisis de los valores y sus conflictos, junto a la consideración de los cursos posibles de acción, constituyen la base para la toma de decisiones.La determinación de la capacidad que del paciente para tomar decisiones sobre los cuidados de su sa-lud, es uno de los requisitos básicos que nos permi-ten certificar si su decisión es autónoma. La capa-cidad o competencia, se entiende como la aptitud para desempeñar una tarea, en un contexto más es-pecífico; competencia tiene un contenido más jurí-dico, referido a la aptitud de los sujetos para ejercer sus derechos; capacidad que posee un contenido más psicológico, se refiere a las aptitudes psicoló- gicas de los sujetos para realizar determinadas acciones. Ambos términos están, en todo caso, relacionados, pues el motivo habitual para cuestio-nar la competencia de un sujeto es la sospecha de que no posee una adecuada capacidad. James F. Drane5,6 propone un esquema para clasi-ficar la capacidad que denomina “escala móvil”. Se-gún este autor, el umbral de la capacidad es móvil, y el punto en el que hay que situarlo depende del

tipo de decisión a tomar. La escala consta de tres niveles:

I. Decisiones de consentimiento a intervenciones de elevado beneficio y bajo riesgo para el pacien-te, y rechazo de las perjudiciales y con elevado riesgo. Se pide un estándar de capacidad míni-mo que consta de dos criterios: consciencia y asentimiento.

II. Decisiones de consentimiento o rechazo a las intervenciones médicas de eficiencia dudosa. Se pide un estándar de capacidad medio que com-prende dos criterios: comprensión y elección.

III. Decisiones de rechazar las intervenciones médi-cas de alto beneficio y de bajo riesgo, o consen-tir a tratamientos de alto riesgo y bajo beneficio. Se necesita un estándar de capacidad máxima compuesto por la apreciación de la realidad y decisión racional.

¿Quién debe tomar la decisión ante una persona incapaz?

Se han propuesto varios protocolos para deci-dir quién debe tomar la decisión médica con pacientes que no son aptos para decidir, un procedimiento para determinar quién ha de tomar las decisiones en los casos en que el paciente no es capaz7. Para identificar un sustituto se tomará en consideración, primero, a la persona designada por el paciente mediante una voluntad anticipada escrita, en su defecto, oral. Si el paciente no hubiera designado a un representante a través de sus voluntades anti-cipadas, se aceptará el sustituto nombrado por los tribunales. Si ninguno de los anteriores existe, se recurrirá al esposo(a) de pacientes, hijo(a), padre, madre hermano(a) o un amigo íntimo. Para que un familiar pueda ser tomado en con-sideración debe cumplir ciertas características como: ser identificado como principal responsable de interpretar y aplicar las voluntades anticipadas del paciente; por lo general, el representante más adecuado será el miembro más próximo de la familia porque suele cumplir dos características: 1. Es quien conoce mejor las preferencias y valo-res del paciente incapaz, y 2. Es el más preocupado porque esos valores se respeten8,9.




En caso que la familia no cumpla con las carac-terísticas previas, otra persona que conozca, se preocupe y sea consciente de los deseos del pa-ciente, esté disponible y quiera ser informada sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamientos disponibles, efectos colaterales y riesgos del trata-miento; puede asumir la responsabilidad.Cuando no existen fuertes lazos entre paciente y familiar y no existen personas significativas para el paciente, puede ocurrir que el familiar no desee ac-tuar como representante a causa de que decidir le supone una gran carga. En estos casos, el comité de ética asistencial de hospital es la alternativa más adecuada. Si los familiares en el mismo nivel de proximidad al paciente están en desacuerdo, habrá que recurrir a

los tribunales para establecer quién es en ese caso el representante legal del paciente.En la actualidad, entendemos que el tratamiento ético de los pacientes supone respetar su auto-nomía. Aquel paciente que no puede tomar una decisión médica por tener afectada su capacidad para la elección de la mejor opción para su benefi-cio, debe tener una persona que cumpla al menos con dos características (conocer la voluntad, que sea cercana, al paciente). Esto nos lleva a la ne-cesidad de definir con claridad en qué consiste la incapacidad de un paciente y, de modo especial a establecer protocolos para medir si el paciente es o no capaz de tomar una decisión concreta sobre los cuidados de su salud.



REFERENCIAS

1.- Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical ethics, 5ª Ed. Oxford University Press, New York, 2001.2.- Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina Clínica (Barc) 2001; 117: 18-23.3.- Wolf SM. Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of the dying. Indiana University Press, Bloomigton–Indianapolis. 1988.4.- R. Altisent Trota. Sobre bioética y medicina de familia (III). Atención primaria. 2000. (25) Núm. 4.5.- JF. Drane. Competency to give an informed consent. A model for making clinical assessments. 1985;7: 252. 7. 6.- JF. Drane. Métodos de ética clínica. Bioética para clínicos. Couceiro, Triacastela, Madrid, España 1999.7.- Op. Cit.8.- Tunzi M. Can the patient decide? Evaluating patient capacity in practice. Am Fam Phys 2001; 64:299-306.9.- Cardona X. La competencia en la toma de decisiones en bioética. FMC 2008; 15(7):431-3.




El dilema de la transfusión sanguínea

Refugio Ramírez-Espíndola, Eduardo Hernández-Bernal1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco SuárezCorrespondencia: Refugio Ramírez Espíndola, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269 Ciudad de México. E-mail: [email protected]

Resumen

La medicina transfusional se volvió un recurso habitual proporciona apoyo a nu-merosas ramas de la medicina en especial a las quirúrgicas, llega a alcanzar hoy en día un verdadero dilema para llevarlo a cabo. La evolución de la anestesia mo-derna y práctica quirúrgica va acompañada por las mejoras en el soporte de los procedimientos en medicina transfusional; el control del sangrado quirúrgico y la resucitación dirigida permanece hoy en día como un componente crítico de los cuidados intraoperatorios que debe recibir cualquier paciente sometido a ciru-gía. Los componentes sanguíneos juegan un papel primordial en la estabilización del paciente con hemorragia. Debido a la evolución de las técnicas quirúrgicas se ha incrementado el uso apropiado de los componentes sanguíneos. Del mismo modo el entendimiento de la medicina transfusional perioperatoria ha permitido hacer las transfusiones más seguras y eficientes.

Palabras clave: transfusión, ética, legislación, dilema, cirugía.

Blood transfusion dilemma

Abstract

Transfusional medicine became a habitual resource, providing support to many branches of medicine, especially surgical, reaching a real dilemma today in or-der to carry it out. The evolution of modern anesthesia and surgical practice is accompanied by improvements in the support of procedures in transfusion me-dicine; The management of surgical bleeding and targeted resuscitation remains a critical component of intraoperative care for patient undergoing surgery. Blood components play a key role in stabilizing the patient with bleeding. Due to the evolution of surgical techniques, the proper use of blood components has been increased. Similarly the understanding of perioperative transfusion medicine has made transfusions safe and more efficient.

Key words: transfusion, ethics, legislation, dilema, surgical.




La sangre ha ocupado un lugar muy especial en la historia de la humanidad. Desde tiempos remotos se le ha otorgado una vital importancia y un místico concepto. A pesar de ser un tejido de fácil acce-so, resistió por muchas centurias los esfuerzos de investigadores por descubrir su verdadero signifi-cado fisiológico. Muy recién –apenas el siglo pasa-do- empezaron a entenderse los secretos de sus procesos patológicos. La sangre, además, es el teji-do que más ha motivado la inventiva literaria, es el más vinculado con procesos religiosos y el que más impacto tiene en el pensamiento popular1.La medicina transfusional se volvió un recurso habi-tual pues proporciona apoyo a numerosas ramas de la medicina. La evolución de la anestesia moderna y práctica quirúrgica va acompañada por mejoras en el soporte de los procedimientos en medicina transfusional; el control del sangrado quirúrgico y resucitación dirigida permanece hoy en día como un componente crítico de los cuidados intraopera-torios que debe recibir cualquier paciente sometido a cirugía. Sin embargo, la falta de control y muchas veces el abuso del conocimiento, resultó en pro-blemas de la misma transfusión de sangre y sus derivados como infecciones, coagulopatías y reac-ciones adversas. Algunos programas han tratado de reducir la transfusión sanguínea. De tal manera, que las transfusiones se realicen cuando sean ab-solutamente necesarias. La transfusión sanguínea en el transoperatorio recae en la responsabilidad única del anestesiólogo; y se rige de acuerdo a cri-terios establecidos de manera universal. Se toma en cuenta estrategias de la optimización del trans-porte de oxígeno en límites hemoglobina (Hb) < a 7 g/dl con excepción únicamente de aquellos pa-cientes con isquemia miocárdica aguda en el que el punto de cohorte será Hb < 8 g/dl. Hoy en día contamos con herramientas necesarias para deter-minar si un paciente requiere o no de transfusión sanguínea; sin embargo, a pesar de contar con to-dos estos avances tecnológicos y de conocimientos hay situaciones que no podemos evitar en nuestro ejercicio médico, de tal manera que nos encontre-mos frente a un dilema para transfundir a un pa-ciente cuando se requiere2.Entre muchos de los conflictos que debemos afron-tar durante nuestro ejercicio médico, en especial por la interpretación que tenemos de los deberes y derechos tanto de los pacientes como del per-

sonal de salud, es el “rechazo a la transfusión san-guínea”. Derivado de esta situación compleja que involucra tanto aspectos legales, éticos y deonto-lógicos. Todo este cambio cultural de la sociedad se fundamenta en los principios éticos y legales de la relación médico-paciente. La libertad individual es un principio que está asentado en la legislación inclusive cuando se presenta vulnerabilidad rela-cionada a su condición, como es el caso en el pa-ciente neuroquirúrgico. Es por ello que el respeto por el derecho a decidir sobre su tratamiento es un principio ético y legal fundamental, que se ejerce a través del consentimiento informado decidiendo así con toda libertad aceptar o rechazar un trata-miento médico. Está claro que el ejercicio de dicho derecho está fundamentado en la legislación y el no aceptar la voluntad razonada de un paciente no es ético ni legalmente justificable aún y cuando la decisión pueda conllevar a la muerte3.Los principios éticos en medicina ayudan al profe-sional de la salud a guiar su actuar ante situaciones que ponen en juego los derechos y deberes que tie-ne el médico para ayudar a un paciente, pero tam-bién, el derecho de un paciente a la libertad para aceptar o negar un tratamiento. Dentro de estos principios éticos se encuentran principalmente: el de autonomía, beneficencia, el de no maleficencia y el principio de justicia según algunos autores que hablan del tema al respecto. Cabe recordar que la principal obligación del médico es “primum non no-cere” que significa “lo primero es no hacer daño”4,5.Además en el marco legal en este momento se en-cuentran fundamentados los derechos de los pa-cientes. En México, la Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos, la carta de derechos humanos, la Ley general de salud establecen los derechos de los pacientes a la salud6.En el marco internacional se cuenta con la Decla-ración Universal de los Derechos Humanos, docu-mento adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, reconoce como dere-chos humanos básicos el derecho a la vida, a la li-bertad y a la seguridad de la persona (art. 3), junto con la libertad de pensamiento, de consciencia y de religión (art. 18)7.De ahí que el anestesiólogo deberá tomar en cuen-ta sobre todo el principio básico del respeto al de-recho individual y personal desprendiendo de ahí las siguientes recomendaciones éticas y legales.




1. El paciente tiene el derecho de solicitar que no se le realice una transfusión si él no lo desea, de-bido a su autonomía de la voluntad y los derechos de la personalidad (vida, salud, libertad) que le son inherentes, siempre y cuando se establezca clara en la carta de consentimiento informado y no se altere el estado de derecho, en ese caso el médi-co deberá buscar alternativas de tratamiento para que el paciente no se niegue a recibir los servicios asistenciales. 2. El profesional de la salud está obli-gado a proteger, promover y restaurar la salud de las personas que así lo requieran, brindando todos los medios a su alcance para su cometido. 3. Si bien una obligación del médico es respetar la de-cisión de no ser transfundido de un paciente que es testigo de Jehová. En un caso de estado de ne-cesidad, en que el médico deba aplicar una trans-fusión para preservar la vida de un paciente, y no haya otra forma para tratarlo, el médico no contrae responsabilidad, ya que al presentarse un conflic-to de preferencia de bienes jurídicos, el estado de necesidad establece que debe ser sacrificado el de menor valor; en este caso se debe preservar la vida ante otros bienes jurídicos6,8,9.

De lo anterior podemos generar ciertas recomendaciones que permitan conducir nuestro actuar médico

Cuando se trate de un procedimiento quirúrgico programado que requiera de mantener reserva de sangre en caso de transfusión, debemos informar clara y con oportunidad al paciente sobre el riesgo de la enfermedad, indicación de la intervención y de los riesgos a que se somete de no practicar la transfusión en caso necesario. Si después de ser informado el paciente continuará con rechazo a la

transfusión, debe respetarse su voluntad2.Si el equipo quirúrgico acepta la realización del procedimiento sin transfusión, de acuerdo con la voluntad del paciente, se hará constar por escrito en el consentimiento informado con las particulari-dades que de ello se originen. Sin embargo, conti-nuando esta negativa y de acuerdo a la experiencia y pericia, el médico considera el procedimiento con un riesgo inaceptable proceder a la inter- vención, lo debe hacer constar en la historia clíni-ca. Se contempla la posibilidad de que otro equipo quirúrgico pueda hacerse cargo del paciente, res-petando su voluntad de no ser transfundido8-10.

Conclusión

Ante el dilema de “transfundir o no transfundir”, el anestesiólogo está obligado a conocer los pros y contras de dicha acción y dependerá del criterio de este para realizarla. Apoyándose en los crite-rios universales para hacerlo de manera adecuada. Ante la situación de rechazo a la transfusión san-guínea el médico antes decidía de acuerdo a su interpretación del principio ético de beneficencia lo que consideraba mejor para el paciente, siendo ahora imprescindible por parte del médico infor-mar al paciente de los riesgos y beneficios del trata-miento y que este sea percibido como beneficioso por el paciente de acuerdo con sus convicciones y valores. En el caso de la negación a la transfusión se debe informar al paciente sobre su enfermedad y posibles consecuencias que de este se despren-den por el rechazo, una vez comprobado con an-ticipación que el paciente cuenta con facultades mentales íntegras para decidir. Debemos respetar las decisiones de los pacientes, sean religiosas o ideológicas, y evitar discriminación a causa de ellas.




REFERENCIAS

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Objeción de conciencia

María Areli Osorio SantiagoDepartamento de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco SuárezCorrespondencia: María Areli Osorio Santiago, Departamento de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. E-mail: [email protected]

Resumen

Definimos la objeción de conciencia como: el rechazo de someterse a una norma, o una disposición de ley que se considera injusta, en cuanto que se opone a la ley natural, es decir, fundamental en la vida humana, y percibida como tal en la cons-ciencia. La objeción de conciencia por parte de los médicos y otros profesionales sanitarios se ha planteado sobre todo con el aborto voluntario. En anestesiólo-gía, el tema más recurrente es tal vez el uso de hemoderivados para transfusión en pacientes testigos de Jehová y la interrupción del embarazo por medio del aborto.Los anestesiólogos debemos ser juiciosos, al querer objetar conciencia, no sólo implica la libertad de una persona (o médico) para expresar sus ideas, o elegir la actitud religiosa o filosófica ante determinadas situaciones de la vida esto también con lleva no dañar bienes socialmente protegidos.

Palabras clave: objeción de consciencia, conflicto de derechos, médicos, hemo-derivados.

Conscientious objetion

Abstract

We define the objection of conscience as: “the rejection of under go to a rule, a disposition of the law wich is considered unfair, when it goes opposite to the natural laws, that is to say, fundamental in human life, and perceived like it in the conscience”. The objection of the conscience in part of the doctors and other sanitary profesionals had raised principally in the voluntary abortion. In anesthesiology the most recurrent is maybe the use of blood products for the transfusion in patients Jehovah´s Witnesses and the interruption of the preg-nancy by abortion. Anesthesiologists most be judicious, when we want to object conscience because this isn´t just is the freedom of a person (or doctor) of ex-press his ideas, or choose the religious or philosophic attitude before determined situations of the life, this also is to not hurt goods socially protected.

Key words: conscientious objection, conflict of rights, doctors, blood products.




En este breve artículo revisaremos la definición de objeción de conciencia y como aplicarla; es bien sabi-do que los médicos no estamos familiarizados con términos jurídicos y entenderlos no es lo nuestro, por este motivo, realizamos esta revisión y busca-mos una forma más sencilla y amable de entender este término. Ahora nuestra práctica médica se caracteriza por la toma de decisiones y ejecución de acciones profe-sionales diversas, basadas en apreciación de aspec-tos científicos, técnicos y de valores involucrados, aunque muchas veces ellos están sólo implícitos1.Definimos la objeción de conciencia como: “el re-chazo de someterse a una norma, disposición de ley que se considera injusta, en cuanto que se opone a la ley natural, es decir, fundamental en la vida humana, y percibida como tal en la consciencia“. Traducido a términos coloquiales: la negativa o rechazo al cum-plimiento de un deber jurídico de naturaleza perso-nal por razones de consciencia2-5.Sin embargo, cuando se objeta la conciencia por parte de personal sanitario se interpreta como la objeción o rebeldía a determinadas obligaciones contractuales a profesionales; por que en la actua-lidad es tema de debate entre profesionales de sa-lud y ámbitos jurídicos, éticos y morales e incluso religiosos.Esta objeción de conciencia puede ser interpreta-da de varias maneras: a. como conflicto entre de-beres, uno de naturaleza moral y otro jurídico, b. como conflicto de valores, o c. como conflicto de derechos. Pero sea cual sea la forma, su significado es siempre el mismo: la negativa de un ciudadano a cumplir un deber jurídico de naturaleza personal argumentando para ello razones de consciencia2.Existen diversos ángulos de visión por medio de los cuales se puede definir la objeción de consciencia: sociológico, moral, ético, jurídico, entre otros; em-pero, la manera más sencilla y entendible para los que no comprendemos su significado es: oponer la propia conciencia al cumplimiento de una ley, se-gún la cual, al objetor, por profesar determinadas ideas, no le corresponden las prestaciones que son impuestas por el orden jurídico a la sociedad.Este término es tan antiguo como Sócrates; pese a que, no existe literatura real que lo avale; en épo-cas recientes en las sociedades democráticas la ob-jeción de conciencia es un fenómeno nuevo, esta objeción le permite a un ciudadano no intervenir

en algo que tiene por moralmente incorrecto, por más que se halle aprobado o incluso exigido por la ley3. Lo que en la sociedad es visto como un acto de desobediencia a una ley, para el individuo (que objeta) lo percibe como un acto soberano de obe-diencia a otra ley (por ej: divina, derecho humano, entre otros).El derecho a la objeción de conciencia se justifica porque significa un bien jurídico básico relacionado con la identidad moral de las personas, esta obje-ción contiene una gran dosis de dignidad ética3. En la cual es (o debería ser) una acción completamen-te individual, de naturaleza subjetiva, cuyo objetivo es la protección de la consciencia; por lo que el ob-jetor no debe imponer a los demás ni generalizar su juicio. En la práctica médica, el avance de la ciencia y tec-nología, propiciaron un mayor número de eventos donde tanto el médico, como el propio paciente se han visto obligados a objetar – diagnósticos, tra-tamientos y estudios, entre otros, en el pasado la opinión del paciente no era tomada en cuenta; el médico era quien actuaba siempre bajo normas deontológicas y no era cuestionado; pero en este instante esta práctica paternalista ha evolucionado al mantenimiento y respeto de la autonomía de los pacientes3-7. La objeción de conciencia por parte de los médicos y otros profesionales sanitarios se ha planteado ante todo con el aborto voluntario, en particular por aquellos que por su especialidad o adscripción a determinados servicios sanitarios u hospitalarios podrían verse comprometidos e involucrados en la práctica de un aborto permitido por la ley, pero contrario a su ideología, creencias religiosas o éti-cas personales4. En general en el ámbito de la me-dicina se ha observado la negativa a participar en procedimientos como la eutanasia o interrupción del embarazo (aborto) por ser consideradas un atentado contra la vida4. En anestesiólogía el tema más recurrente es tal vez el uso de hemoderivados para transfusión en pacientes testigos de Jehová y la interrupción del embarazo por medio del abor-to3,5.En México la objeción de conciencia no está legis-lado; no obstante, los casos de extrema urgencia no permiten la objeción, debido a que está en ries-go la vida de un individuo, ante esta circunstancia deberá realizarse el procedimiento. Si se requiere




transfusión de hemoderivados, y el anestesiólogo es objetor de conciencia por no querer manejar a un paciente que no acepte la transfusión; deberá acudir a otro que no sea objetor de consciencia2,4,5,7.Los anestesiólogos debemos ser juiciosos, al que-rer objetar consciencia, ya que diversos autores han cuestionado estas objeciones; las cuales no se fundamentan en valores bien elaborados, a esta práctica se le ha denominado “pseudo–objeción de conciencia” la cual se refiere a decisiones que se ba-san en conveniencias o razones prácticas para no ejecutar actos precisos en pacientes que solicitan ser atendidos. La objeción nunca puede ser ampa-

ro de la mala práctica médica1,2,7.

Conclusión

La objeción de conciencia no es sólo la libertad de una persona (o médico) para expresar sus ideas, o elegir la actitud religiosa o filosófica ante determi-nadas situaciones de la vida esto también implica no dañar bienes socialmente protegidos, como los derechos fundamentales de otros ciudadanos, de-biéndose respetar el bien común sin dañar a ter-ceros1,4.



REFERENCIAS

1.- Juan Pablo Beca I, Carmen Astete A. Objeción de conciencia en la práctica médica. Rev Med Chile 2015; 143: 493-8. 2.- Couceiro JA, Seoane P. Hernando. La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I). Rev Calid Asist 2011;26(3):188-93. 3.- Gracia D. Objeción de consciencia: las lecciones de un debate. Rev Calid Asist 2011;26(3):143-5. 4.- Rivera-Flores J, Acevedo-Medina I. Objeción de conciencia y el anestesiólogo. Rev Mex Anest Vol. 32. Supl. 1, Abril-Ju-nio 2009;S156-S8. 5.- Romero Calabona CM. La objeción de conciencia en la praxis médica. SCARE. Medico–legal ON LINE . Rev Col para los Profesionales de la Salud.6.- Guerra Vaquero A. El paciente como sujeto de derechos. La autonomía de la voluntad, como fundamento del con-sentimiento informado y de las instrucciones previas. Universidad Nacional de Educación a Distancia. http://dx.doi.org/10.15366/bp2016.12.012 7.- Seoane José A. El perímetro de la objeción de conciencia médica. A propósito del rechazo de la transfusión de sangre por un paciente testigo de Jehová Facultad de Derecho Universidad de A. Coruña Indret 4/2009.




Sedación paliativa

Estefanía López-Morales1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.Correspondencia: Estefanía López Morales, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269 Ciudad de MéxicoE-mail: [email protected]

Resumen

Sedación paliativa es un tema controversial ya que la legislación es diferente en cada país, influenciada por factores económicos, médicos, sociales y religiosos acerca de la cultura del cuidado del enfermo al final de la vida.La sedación paliativa tiene como finalidad disminuir el nivel de consciencia y no acortar la vida del enfermo.Esta acción ocurre ante síntomas refractarios a la terapéutica convencional o una urgencia paliativa que requiere alivio inmediato de un síntoma que genera dis-trés psicológico. Para ello es indispensable el consentimiento (explícito, implícito o delegado) del enfermo.Considerando los principios de beneficencia y no maleficencia, se debe conside-rar que la acción de sedar, no es buena ni mala, sino necesaria en algunas cir-cunstancias. Es tan inapropiado administrar un fármaco con el fin de producir la muerte del enfermo, como no administrar el tratamiento adecuado y permitir que el paciente sufra innecesariamente.

Palabras clave: sedación, paliativa, consciencia, legislación.

Palliative sedation

Abstract

Palliative sedation is a controversial issue because legislation is different in each country, influenced by economic, medical, social and religious factors about the culture of care of the patient at the end of life.The purpose of palliative sedation is to reduce the level of consciousness and not shorten the life of the patient.This action occurs before symptoms refractory to conventional therapy or a pa-lliative urgency that requires immediate relief of a symptom that generates psy-chological distress. For this, consent (explicit, implicit or delegated) of the patient is indispensable.Considering the principles of beneficence and nonmaleficence, it should be con-




sidered that sedation is not good or bad, but necessary in some circumstances. It is so inappropriate to administer a drug in order to cause the death of the pa-tient, not to administer the appropriate treatment and allow the patient to suffer unnecessarily.

Key words: sedation, palliative, consciousness, legislation.De acuerdo a lo establecido en 2007 por la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), la atención paliativa (AP) es el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades ame-nazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espi-rituales1,2.En México, el reglamento de la Ley General de Sa-lud estable en su artículo 166 bis 1 el plan de aten-ción del paciente en cuidados paliativos cuyo obje-tivo es organizar la prestación de atención médica para el paciente con enfermedad avanzada, cuan-do los tratamientos con fines curativos no pueden aportar beneficios en términos de supervivencia ni calidad de vida.Es de suma importancia mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares, cuando afrontan proble-mas relacionados con una enfermedad mortal que deteriora la función y el desempeño1,2; atendiendo los aspectos físicos, emocionales, sociales y espi-rituales propios y de su entorno, con medidas de promoción, prevención, rehabilitación y cuidado para el control de síntomas, garantizando la conti-nuidad durante el proceso de la enfermedad.La sedación paliativa es un tema controversial, ya que la legislación es diferente en cada país, influen-ciada por factores económicos, médicos, sociales y religiosos acerca de la cultura del cuidado del en-fermo al final de la vida3.Si analizamos los principios de beneficencia y no maleficencia, se debe considerar que la acción de sedar, no es buena ni mala, sino necesaria en algu-nas circunstancias. La prioridad e intención deben ser en función del beneficio del paciente, y de una correcta toma de decisiones4. Es tan inapropiado administrar un fármaco con el fin de producir la muerte del enfermo, como no administrar el trata-miento adecuado y permitir que el paciente sufra innecesariamente4-6.La sedación paliativa tiene como objetivo disminuir

el grado de consciencia en un paciente que está sufriendo, un ejemplo es el escenario del paciente neurológico/neuroquirúrgico: si el estado neuroló-gico es de mal pronóstico “¿para qué sedarlo?, no tiene consciencia”, eso no significa que el paciente no esté sufriendo. Es por eso que debemos cono-cer y diferenciar entre conceptos de muerte asis-tida, eutanasia, sedación paliativa y obstinación terapéutica; ya que de eso depende el correcto diagnóstico y tratamiento adecuado para cada pa-ciente3.La enfermedad en estado terminal es todo padeci-miento reconocido, irreversible, progresivo e incu-rable que se encuentra en estado avanzado y cuyo pronóstico de vida para el paciente sea menor a seis meses y se han establecido criterios específi-cos de terminalidad en la legislación antes mencio-nada sin los cuales no podemos diagnosticar1,7,8.Se entiende por sedación en el enfermo paliativo en fase terminal a la administración intencionada de medicamentos con el fin de reducir la cons-ciencia superficial o profunda, de forma transi-toria o permanente con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas, con el consentimiento implícito, ex-plícito o delegado del paciente9.Esta acción ocurre ante síntomas refractarios a la terapéutica convencional o una urgencia paliativa que requiere alivio inmediato de un síntoma que genera distrés psicológico. Para ello es indispensa-ble el consentimiento (explícito, implícito o delega-do) del enfermo.La sedación terminal tiene como finalidad dismi-nuir su nivel de consciencia y no acortar la vida del enfermo, la podemos clasificar de la siguiente ma-nera1,2:Grado de sedación: ligera-profundaDuración: reversible-irreversibleFármacos que la inducen: efecto primario o secun-dario.

Existen indicaciones clínicas claras para la aplica-ción de sedación paliativa, éstas son:




1. Cualquier síntoma refractario que no sea contro-lable a pesar de haber establecido tratamientos específicos.

2. Emergencias específicas.Delirium hiperactivo refractario al tratamiento con neurolépticos (agitación terminal), convulsiones (status epilepticus), sofocación (disnea incontrolable con otros métodos, y obstrucción aguda e irreversi-ble de las vías aéreas), hemorragia masiva con com-promiso vital inmediato.Los anestesiólogos estamos en contacto con pa-

cientes en estado terminal nuestra opinión y par-ticipación en el equipo de cuidados paliativos es importante; ya que somos los expertos en la toma de decisiones del esquema de sedación de acuer-do a las condiciones del paciente (ventilación me-cánica, apoyo vasopresor, transfusional y nutrición parenteral, entre otros); con la adecuada toma de decisiones evitaremos la adopción de medidas desproporcionadas o inútiles con el objeto de alargar la vida en situación de agonía conocida como obsti-nación terapéutica10-12.



REFERENCIAS

1.- Ley General de Salud y 1, 9, fracciones II y VI y 10, fracción VIII, del Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General2.- Guía de cuidados paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. 2002.3.- Figueroa G. Bioética de la muerte de Sigmund Freud. ¿Eutanasia o apropiación?. Rev Méd Chil 2011;139(4):529-34.4.- Nabal M. Sedación paliativa: situación actual y áreas de mejora. Rev Cali Asist 2014; 29(2):104–11.5.- Restrepo M. Cuidado Paliativo: una aproximación a los aspectos éticos en el paciente con cáncer. P&B 2005;9(2):6-45.6.- Robles Sylvia C. Cuidados Paliativos. Guías para el manejo clínico 2a. ed. Organización Panamericana de la Salud/ International Association for Hospice and Palliative Care 2004.7.- Declaración de Corea sobre Cuidado Paliativo y de Hospicio, Segunda Cumbre Global de Asociaciones Nacionales de Cuidado Paliativo y de Hospicio: marzo 2005. Circular Informativa de la Asociación Latinoamericana de Cuidado Paliativo, No. 24: (junio) 2005.8.- Sepúlveda C. Los cuidados paliativos: perspectiva de la organización mundial de la salud. Dolentium Hominum 2005;58:16-9.9.- De Lima L. Socioeconomic, cultural and political Issues in Palliative Care, IAHPC Press 2004:25-7.10.- Muller-Busch HC, Andres I, Jehser T. Sedation in palliative care- a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care 2003; 2(1):2.11.- Gonçalves JAF. Sedation and expertise in palliative care. J Clin Onc 2006; 24(25):44-5.12.- Verkerk M, van Wijlick E, Legemaate J. A national guideline for palliative sedation in the Netherlands. J Pain Symp-tom Manage 2007;34(6):666-70.




Adecuación del esfuerzo terapéutico, abordaje legal, ético y práctico

Manuel Islas Alvarez, María Areli Osorio Santiago 1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.Correspondencia: Manuel Islas Alvarez, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Tlalpan, 14269. Ciudad de México. E-mail: [email protected]

Resumen

La adecuación del esfuerzo terapéutico tiene un gran impacto a nivel familiar, social y cultural, por lo cual debe llevarse a cabo con un equipo multidisciplinario, el cual logre proporcionar al paciente el máximo beneficio en etapa terminal. Hay dos formas de limitación del esfuerzo terapéutico: (withdrawing y withholding) que, aunque en la práctica podrían parecer diferentes tanto ética como legal-mente son iguales.La adecuación del esfuerzo terapéutico está basada en los principios médicos de justicia, no maleficencia, beneficencia y autonomía.Desde el punto de vista legal en México está estipulado tanto a nivel federal como a estatal, en el Código Penal Federal, Código Penal del Distrito Federal; asimismo, en la Ley General de Salud.En la práctica, la adecuación del esfuerzo terapéutico debe individualizarse y cada hospital generar protocolos que logren adecuarse al tipo de pacientes que atiende. La meta es ofrecer al paciente el máximo confort, brindarle a los familia-res y conocidos la información necesaria y permitir su asistencia durante todo el proceso.

Palabras clave: adecuación del esfuerzo terapéutico, no poner, retener, ética.

Adecuacy of the therapeutic effort, approach to legal, ethical and practical

Abstract

The withdrawal of life-sustaining measures has a great impact in the familiar, so-cial and cultural level, so it has to be manage by a multidisciplinary team, that can give the maximal benefit in terminal stage. There are two types of withdrawing life support: withdrawing and withholding that in practice it is not the same but at the legal and ethic ways is the same.The withdrawal of life-sustaining it`s base en the principles of justice, nonmalefi-cence, beneficence, autonomy.




From the legal perspective in México it`s stated at the federal and state level in the federal code and the distrito federal penal code and in the general health law. At the practice withdrawal of life-sustainingit has to be individuality and in each hospital it has to make protocols that be suitable to the type of patients that gives medical assistant. The goals is to give patient maximum confort, provide to the family and friends the requires information and let the family participate in the whole process

Key words: limitation of therapeutic effort, withholding, withdrawing, ethics.Introducción

La adecuación del esfuerzo terapéutico, consiste en no aplicar medidas desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un pacien-te con mal pronóstico vital y/o de mala calidad de vida1. Este término ha sido cuestionado por varios autores debido a su expresión peyorativa y propo-nen el término “adecuación de las medidas terapéuti-cas”. En países anglosajones el término utilizado es withdrawing o withholding2,3. Withdrawing: es el cese o retiro de una terapéutica médica activa, con la intención explicita y conocien-do que el paciente morirá al seguir el cambio de la terapéutica3.Withholding: decisión de no instituir una terapia que a pesar de ser médica apropiada y potencialmen- te benéfica en un paciente usual, podría ser incapaz de modificar el resultado en un paciente términal. Las órdenes de no resucitación son consideradas en esta categoría3.A pesar de que en su definición podría parecer di-ferentes, pero, tanto legal como de forma ética son iguales4.

Aspectos éticos

Para comprender de forma cabal la adecuación del esfuerzo terapéutico debemos comprender los principios éticos de la medicina5.

No maleficencia

Cualquier acto médico debe pretender en primer lugar no hacer daño alguno, de manera directa o indirecta. Con frecuencia se hace referencia a este principio con su versión en latín primum non noce-re, cuyo significado literal es “primero no dañar”.

Este principio se viola cuando se administra a un paciente un tratamiento el cual no está indicado, o causa una complicación o cualquier tipo de le-sión5-7.

Autonomía

Derecho de los enfermos adultos en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de ha-cerse con su persona, en lo referente a la atención médica.

Beneficencia

Dirigir las acciones de la práctica médica a buscar beneficio de la sociedad, mediante la prestación de la atención médica. Este principio incluye los si-guientes conceptos.La atención médica debe otorgarse conforme a es-tándares más altos de calidad.El médico debe promover y mantener una relación médico-paciente, amable, de confianza mutua y con comunicación permanente en ambos senti-dos5,6.

Justicia

Compromiso de otorgar a cada quien lo que le co-rresponda, según derecho o razón.En este principio se incluye: la atención al derecho constitucional a la salud, conferido por la ley, es el compromiso del médico para participar en su con-servación y recuperación.Otorgar a cada paciente la atención que requiera para la satisfacción de sus necesidades de salud y sus expectativas conforme lo establecen los pre-ceptos de una buena práctica médica, con apego




a sus derechos, respeto a las leyes y normas vigen-tes, sin restricción ni limitaciones, en su nivel de competencia6.En la orientación de los cuidados al final de la vida estos conceptos éticos desempeñan un papel fun-damental, como criterios para mantener o retirar tratamientos, distinción entre la acción de matar o dejar morir y entre consecuencia buscada o mera-mente previstas2,8,16.El paciente a pesar del deterioro que presente, nunca pierde un ápice de dignidad y tiene derecho a una buena medicina paliativa9.Asimismo, es necesario procurar la tranquilidad de consciencia de médicos y enfermeras aseguran que puedan ejercer su derecho constitucional a la objeción de consciencia10.

Acercamiento legal

Este derecho del paciente terminal a decidir sobre su cuerpo, se encuentra plasmado en instrumen-tos nacionales e internacionales; en México, el artí-culo 166 bis 3 de la Ley General de Salud, advierte: el paciente enfermo en situación terminal tiene los siguientes derechos:III. Dejar voluntariamente la institución de salud en que este hospitalizado, de conformidad a las dispo-siciones aplicables;IV. Dar su consentimiento informado por escrito para la aplicación o no de tratamientos, medica-mentos y cuidados paliativos adecuados a su en-fermedad, necesidades y calidad de vida:VII. Renunciar, abandonar o negarse en cualquier momento a recibir o continuar el tratamiento que considere extraordinario11.Al respecto el Código Penal Federal considera: ar-tículo 312: el que prestare auxilio o indujere a otro para que se suicide, será castigado con la pena de uno a cinco años de prisión; si se lo prestare hasta el punto de ejecutar él mismo la muerte, la prisión será de cuatro a doce años12.Al respecto el Código Penal del Distrito Federal consi-dera:Artículo 127. Al que prive de la vida a otro, por la petición expresa, libre, reiterada, seria e inequívoca de éste, siempre que medien razones humanitarias y la víctima padeciere una enfermedad incurable en fase terminal, se le impondrá prisión de dos a cinco años.

Lo supuesto previsto en el párrafo anterior no inte-gran los elementos del cuerpo del delito de homi-cidio, así como tampoco las conductas realizadas por el personal de salud correspondiente, para el efecto del cumplimiento de las disposiciones es-tablecidas en la ley de voluntad anticipada para el distrito federal.Tampoco integran los elementos del cuerpo del delito previsto en el párrafo primero del presen-te artículo las conductas realizadas conforme a las disposiciones establecidas en la ley de volun-tad anticipada para el Distrito Federal suscritas y realizadas por el solicitante o representante, en el documento de voluntad anticipada o el formato ex-pedido por la Secretaria de Salud para los efectos legales a que haya lugar13.

Tipo de adecuación del esfuerzo terapéutico

Se acepta que cualquier decisión sobre AET puede clasificarse como una decisión de no instaurar o no puesta en marcha de determinadas maniobras o procedimientos. (withhold - retener o no poner), o de maniobra de retirada o suspensión de lo ya ins-taurado (withdraw-retirar).Es interesante destacar que con frecuencia esta mis-ma valoración ética es considerada así por los profesionales de la salud, que prefieren las formas withhold a las de withdraw3,7.

Lex artis

Está constituido por los principios científicos y éti-cos que orientan la práctica médica. La medicina basada en evidencia y el uso de guías clínicas y pro-tocolos de actuación, son un intento de ofrecer a los pacientes medidas de acuerdo a la lex artis, tam-bién en el ámbito de la decisión al final de la vida14.Es deber del médico conocer las condiciones del enfermo, edad, situación de vida, irreversibilidad y pronóstico de su enfermedad, sintomatología prin-cipal y el daño a órganos, para establecer objetivos terapéuticos adecuados, siempre buscando el bien del paciente.El grado de daño orgánico puede ser evaluado me-diante la escala de Sequential Organ Failure Assesment15.Mantener un tratamiento ineficaz es una mala práctica médica y falta de ética, pues no beneficia




al paciente. Valorar el riesgo-beneficio de los trata-mientos forma parte de la lex artis, y es congruente con el uso responsable de los recursos terapéu- ticos disponibles.Por lo cual deben tomarse en cuenta en la toma de decisiones, los criterios éticos y el respeto a la consciencia individual de los profesionales de la sa-lud16.

Acercamiento práctico

Cada país ha desarrollado guías de práctica ade-cuada a cada contexto en el que se encuentran, incluso cada hospital debe tener lineamientos que sirvan de base para la toma de decisiones. Estos instrumentos facilitan la toma de decisiones sobre el inicio o retirada de tratamientos en cual-quier paciente, con muy poca probabilidad de su-pervivencia a corto plazo.En el 2016, la Sociedad de Cuidados Críticos Cana-diense realizaron una guía que puede ayudar en la toma de decisiones de AET, la cual se resumen en 4 pasos7:

Resumen de las recomendaciones prácticas de la Sociedad Canadiense de Cuidados Críticos:

Preparación1.1. Información al paciente y familiar acerca

del proceso, el papel de cada miembro del equipo, lo esperado y posibles signos de distres y su tratamiento.

Cuidado espiritual/psicológico y de traba-jo social.

1.2. Preparación del equipo y su disponibili-dad.

Médico experimentado, enfermería e in-haloterapia disponibles para cada caso, disponibles a la cabecera del paciente en dado caso que surja alguna contingencia.

1.3. Escenario debe realizarse en cuarto pri-vado, con visitas libres y un cuarto sepa-rado para los familiares.

1.4. Comunicación interdisciplinaria entre médi-cos y enfermeras debe ser clara y confor-table, ambos participando de forma acti-va en cuidados paliativos.

1.5. Retroalimentación realizar sesiones inter- disciplinarias después de casos complejos, cuando el equipo experimente emociones intensas o cuando un nuevo miembro del equipo esté involucrado.

1.6. Respaldar en la etapa de duelo, ofrecer a los familiares apoyo sobre el duelo y refe-rir a grupos de apoyo en la comunidad.

1.7. Incluir a familiares en el cuidado del pa-ciente. Permitir que los familiares se invo-lucren de forma activa en el proceso de retiro de la terapéutica.

Facilitar rituales religiosos/culturales.

Valoración del dolor2.1. Utilizar escalas estandarizadas y los fami-

liares deben estar incluidos en la valoración del dolor PABS (pain assessment behaviuor scale).

2.2. Valoracion de la agitación. Realizar mediante escalas estandarizadas

para agitación (SAS O RASS).2.3. Valoracion del distress respiratorio; se

recomienda utilizar escalas como RDOS (respiratory distress observation scale).

Utilizar signos como taquipnea, uso de músculos accesorios y estridor.

2.4. Valoracion del delirium. Uso de escalas tales como CAM-ICU (con-

fusión assessment method).

Manejo farmacológico del distress3.1. Metas del manejo; los medicamentos

deben ser para tratar síntomas y pueden utilizarse de forma anticipada.

3.2. Bloqueo neuromuscular; evitar el bloqueo neuromuscular residual antes del retiro del tratamiento.

3.3. Elección de opioides y sedantes; pacien-tes que se encuentren confortables con el uso de opioides deben de continuarse a la dosis previa durante el retiro del tra-tamiento.

La morfina es el opioide de elección para tratar el dolor y la disnea en pacientes sin previo uso de opioides.

3.4. Titulación de los opioides; deben de titu-larse con base a los síntomas sin tener un límite.




Pacientes sin previo uso de opioides, 2 mg de morfina intravenosa es lo indicado e ir titulando hasta conseguir el efecto de-seado.

Pacientes con uso de morfina en perfu-sión pueden recibir bolos del doble de la dosis cada 15 min como sea necesario para tratar dolor o distress respiratorio.

3.5. Titulación de los sedantes; sólo deben ser usados una vez que el dolor sea tratado con opioides.

Una combinación de benzodiacepinas y opioides puede ser utilizada.

Se recomienda el uso de midazolam en bolo de 2 mg continuando con una perfu-sión de 1 mg/h.

Si el paciente recibió dos bolos en una hora se debe aumentar la perfusión al doble.

El propofol puede constituir una alternati-va.

3.6. Otros medicamentos adrenalina inhala-da puede ser utilizada para el tratamiento del estridor posextubación.

Antiheméticos durante el uso de opioides Uso de antisialagogos. Uso de furosemida para prevenir insufi-

ciencia cardiaca posextubación.

Formular protocolos de retiro de tratamiento y moni-torización

4.1. Retirar el tratamiento; cada terapia inten-siva debe desarrollar un protocolo de re-tiro del soporte vital.

Retirará todos los medicamentos que no sean destinados a proporcionar confort al paciente, transfusión sanguínea, hemo-diálisis, vasopresores, inotrópicos, nutri-ción, antibióticos y fluidos intravenosos.

4.2. Paz y orden durante el retiro ya que cada paciente debe tener una secuencia de re-tiro individualizada.

4.3. Retirar el ventilador; la secuencia debe ser individualizada, como meta el confort del paciente.

La ventilación debe retirarse tan rápida como el confort lo permita.

No deben extubarse los pacientes y de forma rutinaria utilizar ventilación no in-vasiva.

4.4. Retiro de la monitorización; retirar toda mo-nitorización que no esté diseñada para proporcionar confort a los pacientes.

Adaptación de: Downar J, Delaney JW, Hawryluck L. Intensive Care Med

2016;42: 1003. doi:10.1007/s00134-016-4330-7.




REFERENCIAS

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Controversias clínicas, éticas y legales de la muerte encefálica

Víctor Manuel López-Castruita, Luisa Piedad Manrique-Carmona1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.Correspondencia: Víctor Manuel López Castruita, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269. Ciudad de México.E-mail:[email protected]

Resumen

La muerte encefálica es un tema que genera controversia, no sólo en el ámbito médico sí no en el de la sociedad en general. A pesar de que la muerte ha acom-pañado a la humanidad misma, los diferentes puntos de vista, culturales, socioe-conómicos, religiosos, educacionales, entre otros han contribuido a que aún se unifique un criterio a nivel mundial sobre el diagnóstico de la muerte cerebral. Los aspectos éticos, también ponen a familiares y médicos ante una encrucijada en el momento de tomar decisiones alrededor de un caso; asimismo, las implica-ciones legales de cada uno de los países no ha logrado definir lineamientos sobre qué se considera dentro del marco de la ley con respecto a la muerte cerebral.

Palabras clave: muerte cerebral, ética, legislación, lineamientos.

Encephalic death: clinical, ethical and legal controversies

Abstract

Brain death is a controversial issue, not only in the medical field but also in socie-ty. Although death has accompanied humanity itself, the different points of view, cultural, socio-economic, religious, educational, etc. Have numbed the unification of a worldwide standard on the diagnosis of brain death. The ethical aspects also put family and doctors at a crossroads when making decisions around a case, and the legal implications of each country has failed to define guidelines on what is considered within the framework of the law with respect to brain death.

key words: brain death, ethics, legislation, guide lines.




El debate alrededor de un tema tan delicado como la muerte encefálica desde hace algunos años al-canza al anestesiólogo y neuroanestesiólogo, ya que nuestra participación ha cobrado mayor im-portancia dentro del equipo de procuración y do-nación de órganos, inevitablemente acercándonos a los familiares y personal involucrado en el manejo de estos casos.El primero de los problemas ha sido siempre la dis-cusión clínica, desde siglos atrás la muerte se ha diagnosticado mediante técnicas meramente clíni-cas: presencia de apnea, coma y pérdida de pulso. Fue en 1968 que Henry Bleecher (primer profesor de anestesiología en Harvard y líder del Comité de Muerte Cerebral de la misma institución) estable-ció el término “coma irreversible” con el propósito de redefinir la muerte cerebral, iniciando cones- to, la utilización de criterios neurológicos de muerte o DNC (por sus siglas en inglés Death by Neurolo-gic Criteria). Después la discusión se hizo polémi-ca dado que algunos de los factores de peso en la toma de decisiones frente a un paciente con muerte encefálica eran: costo, horas/ventilador y días de cama de terapia intensiva necesarios en los pacientes con esta condición, lo cual condujó a que se le acusara al comité encargado del con-senso para el diagnóstico de muerte encefálica, de intentar expandir la donación de órganos1. Dicho señalamiento posteriormente fomento que las so-ciedades médicas de otros países cuestionaran la estandarización de estos criterios y su globaliza-ción se obstaculizó.A pesar de que la medicina ha superado el reto que representa diferenciar condiciones que confunden el diagnóstico de muerte encefálica como son: en-fermedades neuromusculares, sobredosis medica-mentosas, estados de coma reversibles y otras, aún no se logra la unificación de criterios diagnósticos. En un consenso realizado en 80 países en el 20022, el 88% de éstos contaba con directrices para dicta-minar el diagnóstico de muerte encefálica; el 69% contaba criterios legales; en el 50% se requería dos médicos para la aprobación de dicho diagnóstico y sólo en el 40% se obligaba al menos a una prueba confirmatoria. Aunque el soporte bibliográfico es débil respecto al comportamiento de estadísti- cas; es notorio que tanto en las publicaciones como en los congresos mundiales, la preocupación de las sociedades médicas es creciente en relación a con-

tar con guías prácticas de diagnóstico y manejo de los pacientes con criterios neurológicos de muerte encefálica que respalden la conducta médica y que establezcan algoritmos de toma de decisiones; Mé-xico cuenta con una guía de práctica clínica para el diagnóstico de muerte encefálica, que adopta crite-rios estandarizados de otros países y los acerca a nuestro sistema de salud3.Otro punto de discusión clínica ha sido la llamada “muerte cerebral cortical” o “muerte cerebral supe-rior”; algunos grupos de estudio en los 80’s y 90’s defendió que aquello que define al ser humano en sí mismo, son dos aspectos: la consciencia y capa-cidad de relacionarse tanto con la misma especie como con otros seres vivos. La pérdida de estas cualidades lo harían candidato al diagnóstico de muerte cerebral; quienes se opusieron, argumen-taron que tomar dichos criterios para el dictamen, pondría en riesgo la vida de pacientes con diagnós-ticos diferenciales como: estado vegetativo persis- tente, síndrome demencial o retraso cognitivo grave. Pasaron años sin que se llegará a un acuerdo, has-ta que en 1994, la Academia Americana de Neu-rología estableció que para integrar el diagnóstico, al menos se debía tener pérdida de la función en ambos hemisferios cerebrales y ausencia de todos los reflejos del tallo encefálico4. Se agregan al debate, los pacientes que sufrieron paro cardiorrespiratorio; en 1941 Robert Schwab describió cuál de los registros eléctricos (cardiaco o cerebral) era más eficaz para la determinación de muerte encefálica, afirmando que la electrocar-diografía era mejor indicador, ya que encontró que su duración era más prolongada que la actividad eléctrica cerebral1. Se ha documentado que duran-te las maniobras de reanimación aún cuando sean avanzadas, el cerebro no recibe suficiente flujo san-guíneo ni adecuada oxigenación además de verse interrumpidos continuamente, lo cual condiciona que en un gran porcentaje de los casos se presen-ten secuelas neurológicas y en algunas ocasiones culmine en muerte encefálica. En ninguna de las guías publicadas a la fecha, existe una definición clara sobre el momento exacto para interrumpir las ma-niobras de reanimación cardiopulmonar, lo que deja viva la discusión.En 2008; se publicó un consenso que revisó las controversias en la determinación del diagnóstico




de muerte encefálica, que trata de esclarecer las dudas y acabar con la discusión acerca de dicho diagnóstico en una época como ellos la denomi-nan “de tecnologías que sostienen la vida”, en el que el Consejo Presidencial en Bioética (PCBE por sus siglas en inglés) reafirmó su apoyo a los criterios neurológicos tradicionales de muerte encefálica, pero no dedicó mucho tiempo a aclarar las dudas o a tratar los temas de debate5. En dicho consenso se debatieron algunos casos controversiales, el ci-rujano pediatra Alan Shewmon, expusó el caso de un paciente con destrucción de la corteza cerebral quién se encontraba consciente; se presentaron casos de pacientes con destrucción cerebral total que podían asimilar nutrientes, mantener homeos-tasis, cicatrizar heridas, mantener la temperatura corporal, exhibir respuestas cardiovasculares y hor- monales a incisiones quirúrgicas sin anestesia, gestar fetos e incluso entrar en la pubertad6.En el ámbito de la ética y moral, hay varios aspectos de la sociedad que influyen en la percepción de la muerte encefálica, primero es la cultura, el segun-do la religión y tercero la confianza en el gremio médico. Lo llamativo del tema y discusiones en tor-no a él, hacen que la prensa y medios de comuni-cación recurrentemente aborden estos asuntos y difundan información sin filtro o sin corroborar la veracidad, lo que con frecuencia puede confundir o mal informar a la población.En Nueva York desde 1987 y en Nueva Jersey des-de 1991; se puede apelar ante la ley el diagnósti-co de muerte encefálica, si se acredita pertenecer a alguna cultura de origen asiática o si se es judío ortodoxo; estas excepciones religiosas ponen en entredicho los criterios diagnósticos y el hecho de que la muerte encefálica sea opcional o que los familiares tengan otras posibilidades diagnósticas, repercute en la confianza que la sociedad pone en los médicos. El caso de Jahi McMath, una niña de 13 años en Estados Unidos de Norteamérica que recibió diag-nóstico de muerte encefálica tras complicaciones posoperatorias y cuya familia y abogados apelan el diagnóstico en los tribunales y redes sociales, detonó esta faceta del problema cuando anuncia-ron que “ella no estaría muerta si estuviera en Nueva York”.La misma comunidad médica ha mermado su cre-

dibilidad, al no actuar de manera clara y estandari-zada al diagnosticar y comunicar a los familiares la condición del paciente; el momento de la confirma-ción médica de la muerte encefálica debe ser trata-do ante la familia como un diagnóstico de muerte absoluto, hacer esto permite que la familia inicie el proceso de duelo emprendiendo el trámite de los funerales y hasta entonces se le podrá plantear la donación de órganos sin ambigüedad o duda. La desconfianza sobre el diagnóstico de muerte es una de las principales causas de insatisfacción en los familiares que autorizaron la donación e incluso puede repercutir y ser estresante para el personal de salud que participa en el proceso.En lo legal, la discusión no es menor y es que exis-ten propuestas en algunos países para que los hospitales deban por obligatoriedad solicitar a los familiares la donación de órganos y hasta en algunos casos se ha planteado el consentimiento presunto, lo que quiere decir que todos los pacien-tes que ingresen al hospital serían potenciales do-nadores de órganos si llegasen a presentar muerte encefálica a menos que manifiesten oposición ex-presa o que su familia lo objetase en el momento. En algunos países se encuentra prohibida la dona-ción de órganos tras el paro cardiaco mientras en otros se encuentra bien establecido, por ejemplo en México.Hoy en día es legal en un extenso número de paí-ses abortar fetos con diversos tipos de malformaciones y todo surge tras la donación de riñón y corazón de dos recién nacidos con anencefalia, lo que gene-ró el cuestionamiento de si los fetos anencefálicos pueden ser abortados en cualquier momento de la gestación dado que al no tener cerebro no se consideraría que hayan iniciado la vida7.Como conclusión, el conflicto con respecto al mo-mento y criterios diagnósticos de muerte encefálica seguirán siendo tema de debate, dado que las con-troversias provienen de dudas en las que se puede hacer poco desde el punto de vista científico, cómo cambiar paradigmas en la sociedad y comunidad médica, tanto el punto de vista cultural como la ad-hesión a diversas creencias religiosas, hacen difícil el avance de la consciencia humana ante la muerte, el avance médico, legal y la tecnología “soportadora de vida” de esta época.




REFERENCIAS

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Consideraciones bioéticas del potencial donador de órganos en muerte encefálica

Rubén Darío Mora-Armenta1, Jorge José Ortiz-Martínez2

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.2Departamento de Anestesiología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología.Correspondencia: Rubén Darío Mora Armenta, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269 Ciudad de México.E-mail: [email protected]

Resumen

Existe evidencia que a pesar de toda la información disponible acerca de muerte encefálica, aún existen profesionales de la salud que se cuestionan hasta qué punto el concepto donador de órganos es ético. A nivel nacional el personal de procuración de órganos encuentran las mismas problemáticas: ambigüedad de familiares expectantes de la muerte del paciente, confusión entre donación y eutanasia, sospecha pública y aceptación de la muerte.La comercialización de órganos, turismo de órganos y tráfico; son prácticas que atentan contra los principios de altruismo, equidad y justicia, por lo que son re-probadas por la declaración de Estambul. A pesar de que aún falta difusión en la información acerca del proceso de do-nación y trasplante de órganos, la Ley General de Salud regula el proceso de trasplantes tomando en cuenta nueve principios bioéticos pactados en el primer Foro Latinoamericano de Bioética en Trasplante.

Palabras clave: ética, donación de órganos, muerte cerebral, legislación en México.

Considerations bioethics of the potential donor’s organs in brain death

Abstract

There is evidence that despite all available information about brain death, there are still health professionals who question the extent into which the organ donor concept is ethical. At national level, organ procurement staff finds the same pro-blems: ambiguity of expectant relatives of the patient’s death, confusion between donation and euthanasia, public suspicion and acceptance of death.Commercialization of organs, organ tourism and trafficking are practices that vio-late the principles of altruism, equity and justice and are therefore rejected by the declaration of Istanbul.




Although there is still a lack of information on the process of donation and or-gan transplantation, the general health law regulates the transplantation process taking into account nine bioethical principles agreed at the First Latin American Forum on Bioethics in Transplantation. Key words: ethics, organ donation, brain death.

Key words: ethics, donation of organs, brain death, legislations in México.

Introducción

Existe evidencia que a pesar de toda la información disponible acerca de muerte encefálica, aún exis-ten profesionales de la salud que se cuestionan y preguntan hasta qué punto el concepto donador de órganos es ético. Las encuestas a nivel nacional que se realizan en salas quirúrgicas a enfermeras, anestesiólogos, cirujanos de trasplante, personal de cuidados intensivos, neurólogos y personal de procuración de órganos arrojan las mismas proble- máticas: aumento en la carga de trabajo para el personal, calidad cuestionable del órgano, conflicto entre valores prácticos y valores altruistas, ambi-güedad por parte de los familiares expectantes de la muerte del paciente, confusión entre donación y eutanasia, sospecha pública, presencia incluso de familiares en la sala de operaciones, aceptación de la declaración de muerte y percepción de que la sala de operaciones se convierte en un lugar de muerte en lugar de esperanza. Para minimizar el tiempo entre el arresto cardiaco y la donación de órganos, muchas instituciones ce-san la terapia médica de soporte dentro del quiró-fano. Es trabajo del anestesiólogo proporcionar los últimos cuidados al paciente que está muriendo; así como, indicar la hora del fallecimiento para que se inicie dicha donación1.Estudios demuestran que no existen protocolos para donación de órganos o que si existen son inconsistentes, incluso en instituciones que parti-cipan con programas para donación. Las definicio-nes de muerte encefálica se encuentran ausentes, inconsistentes o incompletas. Sus propios comi- tés de ética no participan de manera rutinaria en el desarrollo de protocolos para donador de órganos. La mayoría de las veces la tarea de cesar la terapia de soporte médica hacia los pacientes es relegada al anestesiólogo, el cual no se encuentra familiari-zado con el paciente ni con los familiares, y en la

mayoría de las veces sin entrenamiento en dicho procedimiento2.Esta práctica no se encuentra exenta de cuestio-namientos éticos y religiosos. Dichos cuestiona-mientos se refieren a la obtención de órganos de personas muertas o vivas no relacionadas o relacio-nadas. El binomio receptor y donador de familiares directos, en cierta forma plantea menos problemas éticos, siendo una práctica de mayor aceptación por su valor moral.El avance farmacológico ahora permite modular la respuesta inmunológica, limitándola para evitar rechazo o daño a mediano plazo del órgano trasplantado, con la consiguiente discusión ética de donaciones de personas vivas, no relacionadas con acotación y consideración de un beneficio eco-nómico para el donador, práctica no aceptada en muchos países.La donación de órganos es la posibilidad de ofrecer a personas enfermas, un cambio en sus condicio-nes a través del trasplante de órganos.

Turismo de trasplantes, comercialización y tráfico

En la actualidad como consecuencia de los pocos programas nacionales coordinados de trasplantes aunados a barreras económicas y éticas, estamos ante una situación de escasez generalizada de do-nadores de órganos altruistas y cadavéricos3. Al-gunos países europeos como España, ha logrado derribar barreras médico legales para facilitar la procuración de órganos en pacientes con muerte encefálica o cadavérica respetando la autonomía de estos sobre la de los familiares. Sin embargo, en América Latina falta mucho trabajo para mejorar la esperanza de pacientes en espera de un órgano. Ante esa situación de escasez de órganos y gran-des listas de espera, nos enfrentamos a escenarios




como el del tráfico de órganos, comercialismo y turismo de trasplantes, prácticas que ensucian el acto noble y altruista de la donación de órganos además que viola los principios de justicia, equidad, dignidad y respeto.Tráfico de órganos es cualquier acto implicado en el reclutamiento, transporte, transferencia, encu-brimiento o recepción de órganos de una perso-na viva o fallecida mediante la amenaza y uso de la fuerza u otras formas. Aunque se escuchan mu-chas historias sobre el tráfico de órganos hay poco documentado en países tercer mundistas, por desgracia en países empobrecidos de Sudamérica, medio oriente y China4.La comercialización de trasplantes es una política o práctica en la que un órgano se trata como una mercancía, incluida la compra, venta o utilización para conseguir beneficios materiales. Gracias a redes sociales y facilidades de la comunicación actual por internet existen organizaciones que des-de países como Filipinas, China, Pakistán, Irán donde promueven la libre venta de órganos para extran-jeros incluso en algunos países bajo protección de programas gubernamentales y bajo la filosofía de que cada persona tiene autonomía de su propio cuerpo; sin embargo, al comparar el estado socio- económico de los pacientes donadores vivos con los pacientes trasplantados, existe una enorme dis-paridad encontrando que los receptores en su ma-yoría son extranjeros con alto nivel socioeconómico. La declaración de Estambul realizada en el 2008 reprueba cualquier acto de comercialización de ór-ganos impresa o electrónica, ya que cualquiera de los casos se ve claramente explotada y afectada a la población vulnerable de países empobrecidos4.Turismo de trasplantes es el movimiento de donan-tes, receptores o profesionales de trasplantes a tra-vés de las sus fronteras nacionales5. A diferencia del turismo médico donde se proveé un equipo médico y hospitalario para la atención médica para pacien-tes de países donde hay poca disponibilidad de ser-vicios médicos o el costo es muy alto, el turismo de trasplantes involucra tráfico o comercialización de órganos de paciente vivo no familiar o cadavérico, con fines puramente lucrativos que como conse-cuencia disminuye la disponibilidad local de donantes aunque para ser correctos no se puede llamar donante a una persona u organización que ven-de órganos al mejor postor ya que la palabra donante

connota un sentido de altruismo en cambio el donante vendedor y los grupos que orquestan la transacción y comercializan órganos tiene una motivación contraria6,7.

Legislación en México

En México en 2010, se estableció el Primer Foro Latinoamericano de Bioética en Trasplante, donde se toman los principios básicos de la ética médica: dignidad humana, beneficencia, integridad, vulne-rabilidad, autonomía, responsabilidad y justicia. En la legislación actual en México, la Secretaría de Salud como rectora principal y a través del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); son los encar-gados de normar e integrar la Comisión Coordina-dora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad en la organización específica de trasplantes y donación de órganos. Comisión Coor-dinadora.Dicha legislación toma como referencia y base los principios guía o principios rectores de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS).Principio 1. Los órganos de personas fallecidas pue-den ser retirados con el propósito de trasplante si se obtiene cualquier consentimiento requerido por la ley y que no exista ninguna razón para creer que la persona fallecida se opuso a tal retiro, en la ausen-cia de cualquier consentimiento formal expresado durante toda la vida de la persona.Principio 2. Los médicos que determinan que se ha producido la muerte de un donador potencial no deben estar directamente implicados en el re-tiro de órganos de donadores y procedimientos de trasplante subsecuente, o ser responsables del cuidado de los destinatarios potenciales de esos órganos.Principio 3. Los órganos para el trasplante deben tomarse de preferencia de personas fallecidas. Sin embargo, personas adultas vivas pueden donar órganos, pero en general esos donadores deben estar genéticamente relacionados a los receptores. Puede haber excepciones en el caso de trasplante de médula ósea y otros tejidos con capacidad de regeneración aceptable.Principio 4. Ningún órgano debe extraerse del cuer-po de un menor en vida con el fin de trasplante. Puede haber excepciones en la legislación nacional




en el caso de tejidos con capacidad de regeneración.Principio 5. El cuerpo humano y sus partes no pue-den ser objeto de transacciones comerciales. Por consiguiente, dar o recibir el pago (incluyendo cual-quier otra compensación o recompensa) de órga-nos deben prohibirse.Principio 6. Debe prohibirse el publicitar la nece-sidad a la disponibilidad de órganos, con el fin de ofrecer o buscar pago por ellos. Principio 7. Debe prohibirse a los médicos y otros profesionales de la salud a participar en los proce-dimientos de trasplante de órganos si tienen razo-nes para creer que los órganos han sido objeto de transacciones comerciales. Principio 8. Debe prohibirse a cualquier persona o institución, involucradas en procedimientos de trasplante de órgano; el recibir cualquier pago que exceda una cuota justificable por los servicios pres-tados.Principio 9. A la luz de los principios de justicia y equidad, los órganos donados deben hacerse dis-

ponibles para pacientes sobre la base de su nece-sidad médica, y nunca sobre otras consideraciones, como las financieras8.

Conclusiones

A pesar de que aún falta difusión en la información acerca del proceso de donación y trasplante de ór-ganos, la Ley General de Salud regula y contempla en nueve principios bioéticos dicho proceso, de-dicando incluso más de la mitad de los apartados para el turismo y tráfico de órganos, tratando de establecer un paso adelante sobre los traficantes; ya que la comercialización y el turismo de trasplan-tes es una respuesta trágica y cada vez más común ante la escasez mundial de órganos en la cual los receptores para trasplantes no son beneficiados de forma equitativa independientemente del sexo, grupo étnico, religión o posición social o económi-ca.

Artículo sin conflico de interés


REFERENCIAS

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Orden de no reanimación y voluntad anticipada

Karina Huesca-Jiménez1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.Correspondencia: Karina Huesca Jiménez, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269. Ciudad de México.E-mail: [email protected]

Resumen

Nos encontramos viviendo en una sociedad que, siendo mortal, rechaza la muer-te pero al mismo tiempo se niega someter a un paciente terminal a medidas que sólo alarguen su agonía, con lo cuál sólo logrará prolongar el sufrimiento. Conoci-dos pobres desenlaces derivados de la reanimación cardiopulmonar, se adopta-ron, hace varias décadas, la llamada orden de no reanimación, entendidas como las decisiones médicas unilaterales que se adoptaban en situaciones extremas cuando no se esperaba la recuperación o sobrevida de un enfermo. De igual ma-nera, cuando ya está pronósticado un desenlace fatal el enfermo tiene derecho a solicitar que su vida no sea prolongada, mediante ninguna acción terapéutica, sin negarle las medidas mínimas ordinarias y dándole derecho a tener una sedación controlada, conocido esto como voluntad anticipada. Es por lo tanto, importante que el médico se encuentre familiarizado con estos dos conceptos.

Palabras clave: bioética, orden de no resucitar, voluntad anticipada, acción tera-péutica.

Non resuscitation order and advance directives

Abstract

We lives in a society that, being mortal, rejects death but at the same time refuses to subject a terminal patient to measures that only prolong their agony, and only manage to prolong suffering. With the poor results derived from cardiopulmo-nary resuscitation, the so-called do not resuscitate order was adopted several decades ago, understood as unilateral medical decisions that were adopted in extreme situations when a patient was not expected to recover or survive. Likewi-se, when a fatal outcome is already foreseen, the patient has the right to request that his life is not prolonged by any therapeutic action, without denying him the ordinary minimum measures and giving him the right to have controlled sedation, known as anticipatory will. It is therefore important that the doctor is familiar with these two concept.

Key words: bioethics, do not resuscitate order, advance directive, therapeutic action.




Nos encontramos viviendo en una sociedad que, siendo mortal rechaza la muerte; ésta se convierte en un personaje incómodo al que se desea olvidar, lo cual también ocurre dentro del personal médico.El médico se encuentra en una situación dual, como miembro de la sociedad está de acuerdo y participa en el rechazo de la muerte, en cambio, como integrante del equipo de salud, esa misma sociedad le encarga que luche contra la muerte y le da plena responsabilidad sobre ella.Esta grave problemática no suele ser tenida en cuenta durante la formación de la carrera de me-dicina, por ello estas carencias en la formación in-fluirán negativamente cuando el médico tenga que enfrentarse en su quehacer a estas circunstancias humanas, haciéndolas algunas veces, dolorosas y angustiantes. La historia de la reanimación cardio-pulmonar (RCP) puede ser tan antigua como la misma humanidad. Sin embargo, una de las primeras referencias es-critas se encuentra en el Antiguo Testamento y, posteriormente, en la Edad Media con A. Vesalius (1514-1564); T. Paracelso (1493-1541) y a partir del 1700, con las sociedades humanistas de Amsterdam, Copenhague, Londres y Massachusetts1.La posibilidad de fracaso de la RCP y deceso del paciente sigue siendo el desenlace más habitual. Algunos pocos pacientes de acuerdo a las circuns-tancias clínicas, pueden lograr una recuperación integral sin experimentar gran deterioro. Este no es un problema menor, sí le negamos la RCP a un enfermo que no se encuentra en etapa terminal, estamos privando de un beneficio (evitar la muerte prematura) viceversa, someter a un paciente termi-nal a medidas que sólo prolonguen su agonía, sólo logrará prolongar el sufrimiento.No existe una indicación específica de resucitación, debemos proceder a realizar RCP en cada pacien-te que se encuentre en paro cardio-respiratorio en quien sospechemos un fenómeno reversible.La afirmación de que sólo al enfermo le correspon-de tomar decisiones que afectan su propia vida, si bien es correcta en su esencia, se encuentra con significativas limitantes en la realidad. La orden, desde el punto de vista administrativo, recaerá so-bre el médico. La cuestión es más bien definir cómo se llega a esta orden. En el fondo de esta génesis, se trata nada más y nada menos que de consenti-miento informado. Todas las decisiones médicas se

asientan en dos factores, el primero de ellos es téc-nico, se refiere a la proposición médica de acuerdo a la lex artis (aquel criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible en todo acto o tratamiento mé-dico), el segundo es la aceptación del enfermo. La aceptación es la expresión del ejercicio de autono-mía que, para desplegarse necesita tres condicio-nes: la primera es que el paciente sea capaz (esto es que esté en condiciones intelectuales y emocio-nales de tomar una decisión), la segunda es que el paciente tenga información oportuna y adecuada (al tanto de la situación, las posibilidades terapéuti-cas, su pronóstico y su factibilidad), por último que la decisión sea libre (con ausencia de coerción). En seguida saltan excepciones, siendo las más visibles la incapacidad (paciente demente o cognitivamente perturbado, o en condición de catástrofe emocio-nal) y falta de información2.Hasta hoy, no se han escrito lineamientos para to-mar esta decisión, y no parece sensato hacerlo, ya que cada caso es diferente. El médico debe hacer uso del juicio, prudencia e intuición, además de los signos clínicos del paciente. Esto deberá integrar-se cuando el paciente ya no tiene posibilidades de tratamiento médico bajo ninguna circunstancia. El médico debe ser claro y no intercalar otras situa-ciones que pueden confundirse, como el rechazo del paciente a recibir tratamiento. El médico otor-gará la orden de no reanimar cuando se trata de un paciente en cuidados paliativos, cuando se ha confirmado su “terminalidad”, ya sea a través de estudios histológicos, de imagen o laboratorio que confirmen los diagnósticos. En los pacientes ancia-nos con poca reserva homeostática, el cuadro clí-nico se acompañará de signos como: inmovilidad, desnutrición, demencia avanzada y procesos in-fecciosos resistentes a antibióticos, corroborados por laboratorio, y no sólo por la apariencia física. Lo anterior se torna difícil cuando no se tienen las herramientas apropiadas, ya sea en cuanto a re-cursos hospitalarios o de conocimientos del per-sonal que atiende dichas áreas. Por lo precedente, el personal que atiende a estos pacientes deberá conocer algunas herramientas técnicas mínimas como escalas que a continuación se mencionan y sirven para medir dolor, autonomía, y actividades básicas de la vida diaria, entre otros. La utilización y aplicación de escalas clinimétricas en la medición del proceso salud-enfermedad es innegable; cada




vez más personas las consideran herramientas con valor predictivo y respaldo estadístico de muchas horas de trabajo. Las escalas más usadas en la eva-luación de los pacientes terminales son: escala de Katz (actividades básicas de la vida diaria), índice de Barthel, escala de ESAS (Edmonton Symptom As-sessment Scale)10, escala de desempeño paliativo (pa-lliative performance test), escala de cuidados paliati-vos, escala visual análoga (EVA), cuestionario breve de dolor (CBD), escala de Ramsay, palliative prognos-tic score (PAP Score), escala de valoración funcional de Karnofsky, escala de actividades instrumentales de la vida diaria (Bayer), mini-nutritional assessment, examen mínimo del estado mental (Folstein)3.

Voluntad anticipada

Es la decisión que toma una persona de ser some-tida o no a medios, tratamientos o procedimientos médicos que pretendan prolongar su vida cuando se encuentre en etapa terminal y por razones mé-dicas, sea imposible mantenerla de forma natural, protegiendo en todo momento la dignidad de la persona. La voluntad anticipada favorece la aten-ción paliativa y cuidados al final de la vida, el énfasis está en el acompañamiento del paciente durante esta etapa de su vida. No prolonga ni acorta la vida, respeta el momento natural de la muerte4.En enero de 2008, se promulgó en la Ciudad de México la Ley de Voluntad Anticipada, dicha ley pre-tende de tal forma proteger la dignidad de la perso-na para lograr la ortotanasia (una buena muerte). En dicho documento vienen específicadas algunas definiciones que ayudan a entender quién es un enfermo terminal, cuáles son las medidas mínimas que se proporcionan al enfermo, quién y cómo puede apegarse a dicha ley. De forma resumida, dicta que un enfermo al que le queden menos de seis meses de vida tiene derecho a solicitar que su vida no sea prolongada mediante ninguna acción terapéutica, sin negarle las medidas mínimas or-dinarias y dándole derecho a tener una sedación controlada.La Ley de Voluntad Anticipada se divide en cinco capítulos. En el capítulo primero se establece como objeto de la Ley de Voluntad Anticipada “…el establecer y regular las normas, requisitos y formas de voluntad de cualquier persona con capacidad de

ejercicio, respecto a la negativa a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos que preten-dan prolongar de manera innecesaria su vida…” (art. 1). Por otra parte, no consiente ni permite el acor-tamiento intencional de la vida (art. 2). Asimismo, se enumeran las definiciones de los conceptos técni-cos y médicos referidos en esta ley. El documento de Voluntad Anticipada es un documento público suscrito ante Notario, “…en el que cualquier perso-na en juicio, manifiesta la petición libre, conscien-te, seria, inequívoca y reiterada de no someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos médi-cos…” (art. 3). Se entiende como enfermo en etapa terminal, si éste tiene una esperanza de vida menor a seis meses, y se encuentra limitado para mante-ner su vida de manera natural. Las medidas mínimas ordinarias del paciente en etapa terminal son hi-dratación, higiene, oxigenación, nutrición y/o cura-ciones. Por último, se establece el límite territorial para ejercicio de esta ley, circunscrito a la Ciudad de México (art. 5), y hace responsables a quienes la llevan a la práctica. En el capítulo segundo se establecen requisitos del documento de volun-tad anticipada. Se hace mención acerca de quién podrá suscribir, siendo el mismo paciente bajo los criterios de tener la capacidad de hacerlo, diagnos-ticado en etapa terminal o, en su defecto, por fami-liares cuando esté privado de manifestarlo por sí mismo, padres o tutores en caso de ser menor de edad (art. 7). Además, se enlistan características y formalidades estructurales del documento (art. 8) y de quienes participan de él, y el proceso que debe tener desde ser suscrito ante notario hasta ser del conocimiento del ministerio público y del perso-nal de salud para integrarlo al expediente clínico del enfermo en etapa terminal (arts. 9-11). Después, se establecen las características, obligaciones y el tér-mino del cargo de representante (arts. 14-18). Ade-más se establecen medidas pertinentes ante dife-rentes situaciones para llevar a cabo la realización del documento si el solicitante fuera sordomudo, ciego, analfabeta o ignore el español (arts. 30-33). En el capítulo tercero se tocan los puntos de nuli-dad y revocación sobre la Ley de Voluntad Anticipa-da. Se menciona que “…el documento o formato de voluntad anticipada únicamente podrá ser revoca-do por el signatario del mismo…” (art. 38). El capítulo cuarto establece el cumplimiento de la voluntad anticipada. Se solicita al personal de salud




el realizar las disposiciones establecidas en dicho documento (art. 40). Se debe asentar el estado terminal del enfermo en su expediente clínico, así como la evolución hasta su terminación. Asimismo, “… se incluirán los cuidados paliativos, medidas míni-mas ordinarias, sedación controlada y el tratamien-to tanatológico…” por parte del personal de salud (art. 41). Si el personal de salud a cargo no está de acuerdo por motivos de creencia o convicción, pue-de excusarse de intervenir en su realización (art. 42). Por último, en el capítulo quinto se hace men-ción a la coordinación especializada quién “…es la unidad administrativa adscrita a la Secretaría encar-gada de velar por el cumplimiento de las disposiciones

establecidas…en la Ley y documentos… de Voluntad Anticipada” (art. 45). Establece sus funciones admi-nistrativas y se señala su papel como vínculo y pro-motor de donación de órganos y tejidos (art. 46).La idea central de esta ley es el de “una muerte digna” basada en el concepto de ortotanasia; úni-camente se intenta librar al paciente en estado terminal de cualquier medio o medida extraordinaria y desproporcionada, los cuales son un intento desesperado de prolongar la existencia y de forma in-directa la agonía del paciente. Cabe destacar que no se provoca la muerte de manera activa, directa o indirecta del paciente5.



REFERENCIAS

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Controversias clínicas, éticas y legales de la eutanasia

Edith Ochoa-Martínez, M. Areli Osorio-Santiago1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.Correspondencia: Edith Ochoa Martínez, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269 Ciudad de México.E-mail: [email protected]

Resumen

Los avances científicos y médicos han contribuido a la prolongación de la vida, efectuando intervenciones médicas, diagnósticas o terapéuticas a pacientes con enfermedades irreversibles. El problema se plantea cuando estos avances no van a la par con la calidad de vida, con el paso del tiempo esta brecha se amplía entre ambos fenómenos. La forma de morir ha cambiado, hoy la muerte se ha “hospitalizado” produciendo una deshumanización involuntaria de la medicina. El término eutanasia sigue provocando controversia en la población, discusión en foros de bioética, debatiendo desde la perspectiva ética, moral y legal, así como conceptos erróneos entre personal de salud. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) conceptualiza eutanasia como; acto de acabar con la vida de otra persona a petición suya, con el fin de minimizar el sufrimiento.

Palabras clave: eutanasia, ética, distanasia, vida.

Clinical, ethical, and legal disputes of euthanasia

Abstract

Scientific and medical advances have contributed to the prolongation of life, ma-king medical, diagnostic or therapeutic interventions to patients with irreversible diseases. The problem arises when these advances do not go by the hand with the quality of life, with the passage of time this gap is widened between both phe-nomena. The way of dying has changed, today death has been “hospitalized” pro-ducing an involuntary dehumanization of medicine. The term Euthanasia conti-nues to provoke controversy in the population, discussion in forums of bioethics, debating from the ethical, moral and legal perspective as well as misconceptions among health personnel. The Spanish Society of Palliative Care (SECPAL) concep-tualizes euthanasia as; Act of ending the life of another person at his request, in order to minimize suffering.

Key words: euthanasia, ethics, dysthanasia, life.




La base de sustentación de los valores, es la vida. La muerte como episodio final de la vida, es un even-to tan natural y frecuente como el nacimiento; sin embargo, aun siendo un fenómeno biológico y pro-ceso clínico, la formación médica se ve limitada en preparación psicológica y médica para el manejo de esta etapa final en donde su actuación no siem-pre beneficia al paciente.Los avances científicos y médicos han contribui-do a la prolongación de la vida hasta límites insos-pechados, mejorando de manera indiscutible las condiciones sanitarias y elevando la calidad de vida de la población. En la actualidad se disponen de medidas capaces de dar soporte vital prolongado incluso a pacientes con enfermedades irreversi-bles, tiempo en el que se efectúan intervenciones médicas, diagnósticas o terapéuticas produciendo sufrimientos inútiles en pacientes incurables o in-cluso sin un consentimiento informado y consen-sado con el propio paciente, la familia y el equipo multidisciplinario. El problema se plantea cuando estos avances no van a la par con la calidad de vida (entendiendo: bienestar individual, bienestar físico, social, emocional, material, desarrollo y actividad), con el paso del tiempo esta brecha se amplía entre ambos fenómenos. La forma de morir, ha cambia-do, hoy la muerte se ha “hospitalizado” produciendo deshumanización involuntaria de la medicina1-3.Hablar de eutanasia sigue provocando controver-sia en la población, discusión en foros de bioéti-ca, debatiendo desde la perspectiva ética, moral y legal; así como, los propios conceptos erróneos entre personal de salud. Lo que provoca que un paciente en fase terminal vea limitada y no favo-recida su toma de decisión en la etapa final de su vida. El término eutanasia ha evolucionado y en la actualidad hace referencia al acto de acabar con la vida de otra persona a petición suya, con el fin de minimizar el sufrimiento1.

Concepto de eutanasia e implicaciones éticas

La palabra eutanasia proviene del griego eu = bue-no y thanatos = muerte, buena muerte. En 2002 el Comité de Etica de la Sociedad Española de Cuida-dos Paliativos (SECPAL) elaboro un documento de declaración sobre la eutanasia, consciente de que esta plantea un debate social, más allá de su di-

mensión sanitaria, suscitando interrogantes éticos, jurídicos y políticos. En 2009 dicha sociedad cientí-fica lleva a cabo una revisión; donde se conceptua-lizó la eutanasia como: la acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avan-zada o terminal, a petición expresa y reiterada de esta2,3.Las características de la eutanasia según definicio-nes anteriores son: ser provocada por un personal sanitario, la existencia de una intencionalidad com-pasiva o liberadora (sufrimiento). Debe ser de plena voluntariedad, petición libre, seria y reiterada por el enfermo terminal o de sus familiares. Condición de una enfermedad terminal3,5.Existe un debate intelectual y filosófico, hay quie-nes afirman que la capacidad de autodetermina-ción del ser humano es absoluta y total, por lo que puede decidir poner fin a la propia vida, siendo esta una persona capaz para determinar el momento de finalizar la propia vida cuando considera que ya no es digna de ser vivida3. Dentro de los argumentos éticos que favorecen la legislación de la eutanasia son: principio de au-tonomía: libertad y capacidad plena para decidir acciones y plasmar la conducta, facultad de autode-terminación. Donde el enfermo debe de participar en todas sus decisiones, como rechazar un trata-miento, aunque sea perjudicial para él e incluso pueda provocarle la muerte. Respetar sus prefe-rencias, elección en la forma de terminar con su vida.Evitar el sufrimiento: considerando el uso de medi-das de cuidados paliativos. Permitiendo al paciente poner término a sufrimientos innecesarios y degra-dantes que no le permiten llevar una vida digna, sino de dolor y agonía, situación que atenta contra el libre desarrollo de su personalidad y dignidad como humano, evitando así, el ser sometido a un encarnizamiento terapéutico, ante los avances de la medicina, manteniendo una vida sin esperanza de recuperación. Dentro de los argumentos éticos que se contrapo-nen a la eutanasia; tales como el matar siempre es malo. La posibilidad de crear una pendiente resba-ladiza realizando eutanasia a pacientes vulnerables como personas de mayor edad o con capacidades especiales, hacer práctica de eutanasia en pacien-tes que no han expresado su consentimiento o




sean incapaces de expresar el deseo de morir. Asi-mismo, la erosión del papel médico donde la fun-ción es salvar vidas y no destruirlas5,6.Tradicionalmente el médico siempre ha sido el de-fensor de la vida; sin embargo, la realidad es otra y el salvar la vida no siempre es posible, aún con los avances de la ciencia médica que permiten apli-car terapias que son eficaces para aliviar el dolor y prolongar la vida del paciente pero son ineficaces para curar6. Por lo tanto, es de manera indispen-sable dentro de la formación médica que exista la preparación para acompañar y actuar de manera benéfica al enfermo en su etapa final de la vida. Un punto importante a establecer y descartar en relación a los pacientes en fase terminal que adop-tan la eutanasia como último recurso para librar-se del sufrimiento, es que tienen comprometido su psique, donde pueden cursar con depresión y disminuir su capacidad de decisión, por ello será importante establecer un tratamiento médico psi-cológico para mejorar su salud mental y con ello determinar si su decisión no era determinada por su estado psicológico; el cual puede mejorar su ca-lidad de vida y la toma de decisión no sea errónea. Hablar de calidad de vida en un paciente terminal arrastra una carga subjetiva que al igual se convierte en un tema bioético. La calidad sólo es dimensio-nada por el propio paciente, por lo que determinar la calidad de vida de una persona y más aún con base a esto determinar o establecer decisiones para ayudar1,4.Aún en nuestros días existe confusión terminoló-gica acerca de la eutanasia y otras prácticas al final de la vida, lo que dificulta las acciones en la práctica médica. Diferenciándolo de otras prácticas perfec-tamente admisibles desde un punto de vista ético y legal como: Sedación paliativa: siguiendo al Comité de ética de la SECPAL: administración de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir el nivel de consciencia, aliviar el sufrimiento físico y/o psí-quico de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, con consentimiento explícito, implícito o delegado. No se utiliza con la intención de acabar con la vida sino un tratamiento de control sintomá-tico; “una ayuda en el morir”; “no una ayuda a morir”.Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): restringir, limitar, retirar o no iniciar determinadas técnicas o medidas de apoyo vital para mantener con vida

a una persona por medios artificiales, cuando sus posibilidades de recuperación son nulas y sufre una enfermedad irreversible o terminal. Todo pa-ciente tiene derecho tras ser informado, a rechazar cualquier tratamiento en cualquier momento, se-gún la Ley de Autonomía del Paciente5.Si bien es cierto que existe una delgada línea en-tre las prácticas admisibles y la eutanasia, también es acierto que esta línea es aún más delgada entre las prácticas no deseables por los enfermos y fami-liares, realizadas en los enfermos con la intención de perpetuar la vida, como:Distanasia: la cual se refiere a la prolongación in-necesaria del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal, mediante tratamientos o ac-ciones que de alguna manera calman los síntomas que tiene y tratan de manera parcial el problema, pero con el inconveniente de estar prolongando la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del enfermo.

Eutanasia y legalización

Bajo el principio de autonomía, e integridad de la persona han surgido en las últimas décadas los movimientos a favor de la eutanasia con el intento de legislar; fue en Holanda en los 70’s que surge uno de los primeros movimientos de opinión; no obstante, hasta la actualidad no existe ningún país con una legalización completa de la eutanasia. En el 2002 la eutanasia se legalizó en Holanda y Bélgica.Los índices de eutanasia han aumentado del 2007 al 2013 desde el 1.9 al 4.6% de las muertes. La fre-cuencia de solicitud escrita y consulta médica para eutanasia ha ido en aumento en comparación al 2007. Los servicios de cuidados paliativos fueron participes en el 73.3% de casos de eutanasia y otras prácticas de tomas de decisiones al final de la vida4.Para el 2015 la eutanasia/suicidio asistido estaba legalizado en Europa occidental: países bajos, Bél-gica, Luxemburgo y Suiza; dos países de América del Norte: Canadá y Estados Unidos de Norteamé-rica, en el estado de Oregón, Washington, Monta-na, Vermont y California; Colombia único represen-tante de América del Sur. Las leyes y los criterios para realizar esta práctica difiere de cada país. La falta de criterios bien establecidos para su realiza-




ción, sumada a la controvertida legislación, gene-ra conflicto de interpretación e incertidumbre. La práctica está regulada por el Ministerio de Salud y Protección Social, que establece los criterios y pro-cedimientos para garantizar el derecho a la muerte digna. El paciente debe, conscientemente, solicitar la asistencia en la muerte, que deberá ser autoriza-da y supervisada por un médico especialista, abo-gado, psiquiatra o psicólogo7.En México, se han dado cambios legales para que los pacientes puedan rechazar tratamientos que sólo añaden más sufrimiento, aunque la consecuencia sea la muerta lo cual también da seguridad a los médicos de que no tendrán problemas legales por la muerte del paciente. Este paso se dio primero con la Ley de Voluntad Anticipada para la Ciudad de México, vigente desde 2008, viendo esta como una buena práctica implementando el concepto de ortotanasia morir en el momento preciso. Después, a nivel federal se reformó la Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos (un nombre más apropiado), pero su reglamento no ha sido apro-bado, no porque se desaprobará: simplemente se desatendió8-10.En México, existen dos leyes, una de aplicación lo-cal para la capital y otra de aplicación federal, que regulan el derecho de los pacientes terminales a suspender tratamientos y recibir cuidados paliati-vos como sedación paliativa10.El 4 de enero 2017, en la asamblea constituyen-te de la Ciudad de México se aprobó incluir en la constitución el derecho a la eutanasia, propues-ta por Jesús Ortega diputado federal. Al presentar una reserva al artículo 11 inciso “a” en el que se menciona que toda persona tiene derecho a la autodeterminación y al libre desarrollo de su per-sonalidad pidiendo que se agregara el derecho a la muerte digna.

Las sociedades necesitan políticas que garanticen el respeto a la voluntad de todos los ciudadanos. En la actualidad, existe una creciente voluntad entre los tratantes de salud, en conjunto con los servicios de cuidados paliativos para satisfacer la solicitud de los pacientes en las diferentes deci-siones o prácticas al final de la vida. Siendo indis-pensable el contar con medidas normativas que promuevan y garanticen los mejores cuidados al final de la vida, contando con programas de forma-ción para los profesionales de salud que incluyan contenidos de cuidados paliativos y bioéticos para acompañar al enfermo en esa última fase de su vida. En todos ellos el proceso de toma de decisiones clínicas debe realizarse en el marco de la teoría general del consentimiento informado, entendida como toma de decisiones compartidas. Una buena decisión clínica es siempre el fruto de una pondera-ción cuidadosa de elementos diversos: indicación, pronóstico, horizonte temporal, deseos del pacien-te, opinión de su representante, contexto familiar, condicionantes asistenciales o sociales7.

Conclusión

Los aspectos o cuestiones éticas son aún tema de controversia en relación a la eutanasia, es, por supuesto amplia y vasta, ya que conlleva implica-ciones personales, condiciones familiares, contex-to social, cultural y religioso, siendo indispensable tener en cuenta la diferente toma de decisiones al final de la vida. El médico debe asumir el cuidado del paciente en un contexto biopsicosocial, papel que incluye su activa participación en el proceso que




antecede al final de la vida y durante el acto de morir.

REFERENCIAS

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Criterios éticos de investigación en anestesiología

Aleyda Muñoz-García1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaCorrespondencia: Aleyda Muñoz García, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269 Ciudad de México. E-mail: [email protected]

Resumen

Las pruebas médicas deben seguir los principios éticos de benevolencia y no maleficencia, deberían basarse en algoritmos claros siempre que sea posible. La investigación anestesiológica suele implicar el tratamiento o prevención de síntomas desagradables, como dolor y náuseas, para los que hay tratamientos eficaces bien establecidos. Además, es necesario verificar la percepción de suje-tos sobre sus derechos y voluntariedad en cuanto a la participación en la inves-tigación, ya que existe una discrepancia entre la comprensión por parte de los sujetos del término “participación voluntaria” en el contexto de la investigación y su comprensión real del término en prácticas. Por lo tanto, basándose en la evi-dencia y discusión, las decisiones de investigación y la justificación deben adap-tarse a cada propuesta de investigación individual y entorno.

Palabras clave: investigación y anestesiología, ética e investigación, investigación en México, consentimiento informado.

Ethical criteria for anesthesiology research

Abstract

Medical tests should follow ethical principles of benevolence and non-maleficen-ce, and should be based on clear algorithms. Anesthesia research usually involves the treatment or prevention of unpleasant symptoms, such as pain and nausea, for which there are well-established effective treatments. In addition, it is neces-sary to verify the subjects ‘perception of their rights and willingness to participate in research, since there is a discrepancy between the subjects’ understanding of the term “voluntary participation” in the context of research and Their actual understanding of the term in practices. Therefore, based on evidence and dis-cussion, research decisions and justification should be tailored to each individual research proposal and setting.

Key words: research and anesthesiology, ethics and research, research in Mexico, informed consent.




La investigación humana es un paso importante en el desarrollo de productos, siempre que se trate de una transición de una nueva terapia, potencial. En primer lugar, debido a que las respuestas del cuer-po humano a nuevas terapias; son a menudo im-predecibles, la priorización de las preocupaciones de seguridad en la investigación puede ser un re-quisito complejo. En segundo lugar, las limitaciones en la aplicabilidad de datos no clínicos a sujetos humanos también pueden complicar la evaluación riesgo-beneficio y la justificación de la realiza- ción de un ensayo. Los beneficios de la investigación se pueden considerar en muchos niveles diferen-tes como: 1. Beneficios directos, definidos como los posibles beneficios médicos esperados de la droga/intervención bajo investigación a los sujetos; 2. Beneficios indirectos, definidos como beneficios colaterales para los sujetos por ser sujetos en la investigación y 3. Beneficios aspiracionales, defini-dos como beneficios para la sociedad y/o futuros pacientes1.

Ética de las pruebas preoperatorias

Las pruebas médicas deben seguir principios éti-cos de benevolencia y no maleficencia, y deberían basarse en algoritmos claros siempre que sea posible.Las pruebas médicas con un especial significado social, como las pruebas de embarazo y del virus de inmunodeficiencia humana, deberían llevarse a cabo sólo con el consentimiento informado del pa-ciente, y no deberían realizarse sin pruebas claras de que son necesarias y beneficiosas.La investigación anestesiológica suele implicar el tratamiento o prevención de síntomas desagrada-bles, como dolor y náuseas, para los que hay trata-mientos eficaces bien establecidos. Estos estudios deberían limitarse a la comparación de tratamien-tos con eficacia conocida y no a ensayos placebo- control, y deberían proporcionarse analgésicos o antieméticos “de rescate” a petición del paciente2.Si un menor es “capaz” de mostrar su acuerdo, en-tonces; por lo general, debe obtenerse este ade-más del consentimiento de cualquier sustituto en la toma de decisiones.De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos en México marca lo siguiente:

Capítulo I

Disposiciones comunesArtículo 13. En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar.Artículo 14. La Investigación que se realice en seres humanos deberá desarrollarse conforme a las si-guientes bases:

I. Se ajustará a los principios científicos y éticos que la justifiquen;

II. Se fundamentará en la experimentación pre-via realizada en animales , en laboratorios o en otros hechos científicos.

III. Se deberá realizar sólo cuando el conocimien-to que se pretenda producir no pueda obte-nerse por otro medio idóneo;

IV. Deberán prevalecer siempre probabilidades de los beneficiados esperados sobre los ries-gos predecibles;

V. Contará con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de investigación o su representante legal, con las excepciones que este reglamento señala;

VI. Deberá ser realizada por profesionales de la salud a que se refiere el artículo 114 de este reglamento, con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano, bajo la responsabilidad de una institución de aten-ción a la salud que actúe bajo la supervisión de las autoridades sanitarias competentes y que cuente con los recursos humanos y mate-riales necesarios, que garanticen el bienestar del sujeto de investigación;

VII. Contará con el dictamen favorable de las Co-misiones de Investigación, Etica y la de Biose-guridad, en su caso y;

VIII. Se llevará a cabo cuando se tenga la autoriza-ción del titular de la institución de atención a la salud y, en su caso, de la Secretaría, de con-formidad con los artículos 31, 62, 69, 71, 73, y 88 de este Reglamento.

Artículo 27. Cuando un enfermo psiquiátrico este internado en una institución por ser sujeto de in-terdicción, además de cumplir con lo señalado enlos artículos anteriores será necesario obtener la




aprobación previa de la autoridad que conozca del caso.En algunos contextos (ensayo de oncología de fase I) en los que los posibles sujetos (por ejemplo, los pacientes con cáncer en fase terminal) pueden te-ner una relación de dependencia con sus médicos (es decir, oncólogos), el consentimiento informado debe ser buscado por otra persona independien-te y calificada (un asistente de investigación) para minimizar intencionalmente o involuntariamente situaciones coercitivas. Además, es necesario veri-ficar la percepción de los sujetos sobre sus dere-chos y voluntariedad en cuanto a la participación en la investigación, ya que existe una discrepancia entre la comprensión por parte de los sujetos del término “participación voluntaria” en el contexto de la investigación y su comprensión real del térmi-no en prácticas.Las consideraciones sobre la cantidad y los medios de incentivos deben evaluarse como estímulos o medios de distribución de alicientes que podrían tener un impacto en la voluntariedad de los sujetos en la participación en el ensayo. A pesar de la au-sencia de un monto definido o estandarizado que los sujetos pudieran esperar en compensación por su participación en cada escenario, el monto del incentivo debe tener en cuenta el equilibrio entre el concepto de incentivo indebido y el de explo- tación3.

En la investigación los que participan son pacientes gravemente enfermos, la capacidad de un individuo para tomar una decisión voluntaria y autónoma so-bre asuntos de investigación es otra fuente de pre-ocupación. Además de las alteraciones cognitivas basadas en la enfermedad que podrían compro-meter la capacidad de decisión del paciente. Es que ningún tratamiento alternativo disponible puede poner a un paciente (pacientes con cáncer en fase terminal) en un estado de ánimo desesperado4.Los avances en el cuidado de la salud y la medici-na pueden ser sostenidos a través de la continua investigación ética. Existen varias cuestiones y de-safíos éticos que deben abordarse, entre otros: 1. Evaluación de los riesgos y beneficios y la justifica-ción de la investigación que, por su propia natura-leza, tiene muy pocos beneficios directos y cuyos riesgos son indeterminados; 2. Selección de una población objetivo adecuada, teniendo en cuenta los principios éticos y la participación de los sujetos vulnerables; 3. La obtención del consentimiento in-formado y la garantía de su validez e 4. Identifica-ción y gestión de los colaboradores competitivos. Estas cuestiones y consideraciones interrelaciona-das son cruciales para la conducta ética de la in-vestigación. Por lo tanto, basándose en la evidencia y la discusión, las decisiones de investigación y la justificación deben adaptarse a cada propuesta de investigación individual y entorno5.



REFERENCIAS

1.- Koonrungsesomboon N, Laothavorn J, Karbwang J. Ethical considerations and challenges in first-in-human Re-search. Transl Res 2016; 177:6-18.2.- Beecher HK. Ethics and clinical research. N Engl J Med 1966; 274:1354–60. 3.- Joffe S, Miller FG. Rethinking risk-benefit assessment for phase I cancer trials. J Clin Oncol 2006;24: 2987–90. 4.- Lutfullin A, Kuhlmann J, Wensing G. Adverse events in volunteers participating in phase I clinical trials: a single-cen-ter five-year survey in 1,559 subjects. Int J Clin Pharmacol Ther 2005;43:217–26. 5.- Czarny MJ, Kass NE, Flexner C, Carson KA, Myers RK, Fuchs EJ. Payment to healthy volunteers in clinical research: the research subject’s perspective. Clin Pharmacol Ther 2010;87:286-93.




Ética y farmacéutica médica

Hilda Judith De La Serna-Soto, M. Areli Osorio-Santiago1

1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco SuárezCorrespondencia: Hilda Judith De La Serna Soto, Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama, Delegación Tlalpan, 14269, Ciudad de México. E-mail: [email protected]

Resumen

La prescripción de medicamentos es el acto médico más frecuente, producto de la interacción del médico, paciente, mercado farmacéutico y el sistema de salud. La industria farmacéutica tiene la finalidad de generar productos que me-joren y prolonguen la vida humana, a través de la innovación e investigación per-manente en ciencias básicas y clínicas, para la innovación de nuevas moléculas; pero además, también debe rendir utilidades a quienes han invertido recursos financieros en las empresas que investigan y producen estos productos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró una estrategia en materia de medicamentos y estableció criterios éticos para la promoción, propaganda y pu-blicidad de medicamentos, dirigidos a apoyar y fomentar la protección de la salud de los ciudadanos mediante el uso racional de medicamentos.

Palabras clave: ética, prescripción, industria farmacéutica, sistema de salud.

Ethics and medical pharmaceutical

Abstract

Prescription of medicines is the most frequent medical act, product of the inte-raction of the doctor, the patient, the pharmaceutical market and the health sys-tem. The pharmaceutical industry has the purpose of generating products that improve and prolong human life, through innovation and permanent research in basic and clinical sciences, for the innovation of new molecules; but also, it must also render profits to those who have invested financial resources in the companies that investigate and produce these products. The World Health Orga-nization (WHO) developed a strategy on drugs and established ethical criteria for the promotion, propaganda and advertising of medicines, aimed at supporting and promoting the protection of the health of citizens through the rational use of medicines.

Key words: ethics, prescription, pharmaceutical industry, health system.




Las relaciones de los médicos con la industria far-macéutica son cada vez más complejas y cuestio-nables. La apreciación actual de esta relación es en detrimento de la ética médica, las buenas prácticas médicas e incluso la relación médico–paciente; de-rivado del alejamiento de la industria farmacéuti-ca de los ideales de la justicia distributiva; según el autor Ricardo Páez en su libro: La industria far-macéutica, entre la ciencia y el mercado. Por todo ello, existe la necesidad apremiante de tener guías para alcanzar medidas de desenlace con fines, siempre, en beneficio del paciente. Esto pudiera al-canzarse con educación y concordancia por parte del médico, a través de conocer, adecuar y contar con requerimientos económicos para las expecta-tivas de salud; con legislación y recomendaciones para la inclusión de pacientes en estudios interna-cionales, medidas de prevención de errores médi-cos, además de conocer el papel que desempeñan los representantes o visitadores médicos dentro del sistema de salud, el costo de desarrollo de me-dicamentos; así como, ventajas y desventajas de medicamentos genéricos intercambiables1.La desigualdad que impera en resultados de in-vestigaciones médicas, el precio de los productos y la distribución de los mismos es tema de des-preocupación actual en el mundo. En encuestas realizadas a profesionales de la salud tanto en Estados Unidos de Norteamérica (EE. UU.) como en Japón, se acepta como una práctica común la educación médica continua con actos promociona-les y comidas (patrocinadas por la industria farma-céutica), incluso en el lugar de trabajo (67 a 83%), con menor aprobación para regalos importantes (25%), obviando la presencia de conflictos de inte-rés1-2.

Dilemas éticos en la industria farmacéutica

Dilema ético “es aquel que compete a la naturaleza moral, es decir, aquel que plantea cómo obrar bien, evitar hacer daño, valorar las consecuencias y lograr lo mejor para la mayoría de las personas involucradas en una situación, en el marco de reglas morales“. La industria farmacéutica tiene como finalidad ge-nerar productos que mejoren y prolonguen la vida humana, a través de la innovación e investigación permanente en ciencias básicas y clínicas, para la

innovación de nuevas moléculas; pero además, también debe rendir utilidades a quienes han in-vertido recursos financieros en las empresas que investigan y producen estos productos. De esta manera el descubrimiento y el desarrollo de nue-vos medicamentos están ligados no sólo a intereses científicos o médicos, sino también a la eficiencia económica; en otras palabras, se debe descubrir y desarrollar medicamentos que “valgan la pena“.Los profesionales de la salud tienen deberes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación de la salud de sus pacientes. Desde la ética, el obrar de los profesionales de la salud se rige por los principios de autonomía, en-tendida como el respeto a la autodeterminación del paciente; beneficencia, con el que se propende el bienestar, balanceando en cada una de las accio-nes los riesgos y beneficios; de no maleficencia, que significa no producir daño y proteger de él, final-mente, justicia, que hace referencia al trato equita-tivo y al uso racional de los recursos de salud.La prescripción o formulación de medicamentos es el acto médico más frecuente, producto de la interacción del médico, paciente, mercado farma-céutico y el sistema de salud. El profesional de la salud debe, (según afirmó Rogelio Altisent en el IV Congreso Nacional de la Sociedad de Bioética Fun-damental y Clínica de Bilbao, 2005): ser beneficen-te y formular el mejor plan terapéutico disponible para el problema de salud del paciente, respetar la aceptación o solicitud, por parte del paciente, no ser maleficente y dar garantía de que no se somete a riesgos o perjuicios desproporcionados, lo cual exige conocimiento de las contraindicaciones por interacciones o condiciones propias del paciente y ser justo y garantizar el acceso y distribución de los recursos con criterio costo-beneficio, para equi-librar los recursos limitados con las necesidades también limitadas de los pacientes.En general la industria farmacéutica invierte entre el 15 y 19% de sus ganancias en investigación. Sin embargo, debido a las recientes restricciones de la FDA (Food and Drug Administration), al creciente mercado de los genéricos y a la caída en la bolsa del valor de las acciones de las diferentes empre-sas, se ha restringido la inversión en investigación y desarrollo3.La Organización Mundial de la Salud (OMS) elabo-ró una estrategia en materia de medicamentos y




estableció criterios éticos para la promoción, pro-paganda y publicidad de medicamentos, dirigidos a apoyar y fomentar la protección de la salud de los ciudadanos mediante el uso racional de medi-camentos4.• Los medicamentos deben ser tratados como un

bien social.• Los gobiernos promueven y fomentan la educa-

ción en usuarios y profesionales involucrados en el tema.

• Promoción de todas las actividades informativas y de persuasión de los fabricantes y distribuido-res de fármacos.

• La información en promoción, propaganda y pu-blicidad debe basarse en evidencias científicas comprobables.

• Sólo los medicamentos sin receta podrán ser promocionados.

• Ninguna propaganda debe exagerar lo que se espera del producto, de lo científicamente com-probado.

• La publicidad de los medicamentos en venta sin receta, no inducir a su uso indiscriminado, in-necesario, incorrecto o inadecuado. Ni evitar la consulta de un profesional de la salud.

• Las indicaciones de una receta deberá hacerse en lenguaje coloquial.

• No se podrá indicar en ningún caso que un me-dicamento es inocuo o seguro.

• En la publicidad de los medicamentos no se po-drán utilizar expresiones que generen miedo o angustia.

• Informar equitativamente riesgos-beneficios asociados al uso.

• La publicidad de los medicamentos no deben incluir mensajes que distorsionen o induzcan error o confusión sobre el fármaco.

• La promoción de los medicamentos de venta bajo receta sólo podrá dirigirse a los profesiona-les de la salud.

• Las actividades educativas y científicas (congre-sos, simposios, seminarios y otros) no se deben utilizar deliberadamente para fines promocio- nales.

• Las empresas farmacéuticas no deben ofrecer incentivos a los profesionales responsables de prescribir o dispensar medicamentos.

• Los representantes farmacéuticos deben respe-tar establecimientos de salud públicos y privados.

• Los materiales de promoción, propaganda y publicidad deben presentar las características esenciales del medicamento.

• La publicidad de medicamento psicotrópicos, es-tupefacientes y narcóticos no pueden dirigirse al público en general.

• Los medios de comunicación deberán ajustarse a estos criterios éticos recomendados y respetar las disposiciones establecidas en la legislación nacional sobre este tema.

• No podrán realizarse acciones de publicidad que exalten exageradamente la hombría o la femi-neidad del público al que van dirigidas.

• No podrán realizarse en ningún caso acciones de promoción, propaganda o publicidad de las materias primas, productos semielaborados, fórmulas magistrales o preparados oficinales4.

El Código de Etica y Transparencia de la Industria Farmacéutica (CETIFARMA) tiene como objetivo ser la base de actuación de empresas e individuos en el ramo de la industria farmacéutica establecida en México, promoviendo una cultura ética y de com-promiso con la transparencia para el mejor desa-rrollo de la propia industria farmacéutica, preser-vando la integridad de sus usuarios y protegiendo el interés general de la sociedad. Tienen entonces una responsabilidad con la vida y salud de las per-sonas, solidario con la sociedad y el desarrollo del país; asimismo, con la transparencia en el merca-do libre y con la sociedad y responsabilidad con la vialidad y fortaleza de la industria farmacéutica. El fomento al uso apropiado de medicamentos debe evitar auto prescripción, respeto a recetas, no prescribir lugares, dar indicaciones del medica-mento precisas y claras y fármaco-vigilancia5.El personal de cualquier empresa farmacéutica debe estar en formación continua y capacitada, con principios éticos y no ofrecer incentivos.Las muestras médicas deben ser conocidas, no ofertarlas, no proporcionar en psicotrópicos /estu-pefacientes y otorgarlas a personas asignadas.

Conclusión

La industria farmacéutica no sólo está ligada a la in-vestigación y el desarrollo de nuevos medicamen-tos, sino también al compromiso económico; sin embargo, esta debería comprometerse en conjun-




to con el médico para cumplir con los códigos de ética ya establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). No obstante, esto requiere de

1.- Mendoza CA. Medical ethics, research and the pharmaceutical industry. Reum Clin 2012;8(5):233–5.2.- Zarin DA, Tse T, Williams RJ, Califf RM, Ide NC. The clinical trials. Gov Results Database-Update and key issues. N Engl J Med 2011;364:852–60.3.- Córdoba AG, Santos CL, Carreño JN. Dilemas éticos en las relaciones entre la industria farmacéutica y los profesio-nales de la salud. Rev 2007;28(11):23-38. 4.- Ethical criteria for the promotion, advertisement, and publicity of medicines. Washington, DC: PAHO. 2013.5.- Códigos de la industria farmacéutica establecida en México. Consejo de Etica y Transparencia de la Industria Far-macéutica. México, D.F. 2013.



esfuerzo bilateral y que idealmente no prevaleciera el beneficio económico sino el bienestar social.

REFERENCIAS

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