4 - protocolo para el manejo de casos tb

7/23/2019 4 - Protocolo Para El Manejo de Casos TB

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Programa Control de Tuberculosis

Protocolo para el Manejo de Casos

Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Programa Control de

Tuberculosis del Departamento de Salud de Puerto Rico han identificado al manejo de casoscomo un componente crtico de un programa efectivo para el control de la tuberculosis. Las

metasen el manejo de casos son:

Identificar y tratar a todo sospechoso y caso confirmado de tuberculosis (TB).

Revertir de infeccioso a no infeccioso a todo caso o sospechoso de TB.

Reducir la transmisin de enfermedad a travs de la pronta intervencin en el

seguimiento de los contactos.

Asegurar los casos, sospechosos y contactos infectados iniciados en tratamiento

completan un rgimen teraputico adecuado.

Los objetivosestablecidos son:

Asegurar que por lo menos el 82 por ciento en el 2005 al 90 por ciento en el 2009

de los pacientes diagnosticados con tuberculosis, en quienes se indica un

tratamiento de un ao o menos, completan el tratamiento prescrito en un

perodo que no exceda los doce meses.

Asegurar que por lo menos el 95 por ciento de los pacientes diagnosticados con

tuberculosis son iniciados en un tratamiento recomendado por los Centros para

el Control y Prevencin de Enfermedades y la Sociedad Torcica Americana

(CDC/ATS).

Asegurar que por lo menos el 80 por ciento de los pacientes con muestras de

esputo positiva (baciloscopa y cultivo) convierten a negativo en dos meses.

Asegurar que por lo menos el 85 por ciento de los casos nuevos reportados en el

2005 hasta el 95 por ciento de los casos nuevos reportados en el 2009 con cultivos

positivos tienen pruebas de susceptibilidad realizadas.

Asegurar que en por lo menos en el 80 por ciento de los casos nuevos reportados

en el 2005 hasta el 92 por ciento de los casos nuevos reportados en el 2009 entre

las edades de 15 o ms se reporta el estatus de VIH.

Esta gua identifica los componentes bsicos en el manejo de los casos y sirve como

herramienta para ayudar a los trabajadores de la salud a alcanzar los objetivos establecidos.

El manejo efectivo de los casos y contactos requieren del compromiso y apoyoadministrativo. Esto incluye educacin, entrenamiento del personal y financiamiento

adecuado para las actividades programticas.

Se recomienda que se asigne la responsabilidad primaria a un tcnico o manejador y se lehaga responsable para asegurar que cada paciente sea orientado sobre la tuberculosis y el

tratamiento, que el tratamiento sea adecuado, que se completa el mismo y que los contactos

sean evaluados y que completan el tratamiento recomendado, de ser indicado. Algunas


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actividades pueden ser asignadas o referidas a otras personas, pero el manejador o tcnico es

el responsable por asegurar que las actividades se llevan a cabo y que se alcanzan losresultados ptimos.

El Departamento de Salud deber proveer a los manejadores y tcnicos con la autoridad yapoyo necesario para asegurar l (ella) puede asumir las responsabilidades esbozadas. Esto

incluye la habilidad de conseguir la informacin clnica y de tratamiento necesaria.

Aun cuando algunos pacientes son manejados en el sector privado o la reforma, la

responsabilidad de monitorear y asegurar la calidad de las actividades relacionadas con TB

en la comunidad recae en el departamento de salud y el programa como parte de lasresponsabilidades de asegurar la salud pblica.

Esta gua esta dividida en cinco secciones: Recibo del reporte de caso, Identificacin del

manejador, Evaluacin y planificacin, Seguimiento continuo y Finalizacin del tratamiento.Est consciente que ciertas actividades bsicas tales como evaluacin para cumplimiento con

el tratamiento y educacin al paciente son actividades continuas y por tanto estn incluidas

en diferentes secciones de la gua.

Recibo del Reporte de Caso:

El personal de campo del programa y el personal de las clnicas de TB deben conocer los

requisitos para reportar un caso de tuberculosis. Las forma de Reporte Inicial deTuberculosisdeber ser cumplimentada dentro de las 48 horas de hacerse la notificacin

inicial para todo caso o sospechoso que se reporte y copia enviada al nivel central.

Cuando un laboratorio, hospital o mdico reporta un caso o sospechoso, deber

cumplimentarse la hoja de reporte inicial. La persona identificada (manejador-a) en cada

clnica deber revisar la forma para asegurar la informacin est completa, evaluar el riesgo

de transmisin y determinar las medidas de control.

El manejador deber comunicarse inmediatamente con el proveedor o la facilidad para

obtener informacin necesaria que falta o para discutir cuando el plan de tratamiento no esrecomendado por el programa. Con la informacin provista y recopilada del caso se

establecer la prioridad para la entrevista inicial.

I. El reporte inicial del caso debe incluir:

A. Demografa: Nombre del paciente, direccin residencial y postal, nmero de

telfono, fecha de nacimiento y edad, ocupacin, nombre y direccin del patrono,grupo tnico, seguro social y sexo.


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B. Clnico: fecha y estatus al momento del diagnstico, resultado de la prueba de

tuberculina (PPD), hallazgos radiogrficos, resultados bacteriolgicos, hallazgos

Patolgicos o citolgicos, sntomas y fecha de inicio de cada uno de ellos,informacin relacionada al riesgo de transmisin a otros, listado de medicamentos

antituberculosos, incluyendo dosis, fecha de inicio y evaluacin para adherencia.

Adems deber identificarse lugar de la enfermedad y la disposicin del paciente(casa/facilidad) al ser dado de alta.

C. Otros:Nombre, direccin y telfono de la persona que reporta.

D.

Otra informacinrequerida por el programa.1. Fuente de pago para el cuidado mdico: Nombre del proveedor mdico y

mdico de reforma (si fuera diferente) y su plan mdico. Esto nos ayudarpara determinar el acceso a cuidado mdico y los medicamentos.

2. Historial de tratamiento previo para enfermedad o infeccin: Las personas

con tratamiento previo para enfermedad estn en mayor riesgo de resistencia amedicamentos. Se recomienda terapia observada directa (TOD) para

pacientes con historial previo.

3. Peso: para asegurar que las dosis estn basadas en el peso. El manejadordeber comunicarse con el proveedor cuando existan discrepancias.

4. Informacin psicosocial: Para evaluar el potencial de problemas conadherencia e iniciar TOD, segn se indique.

5.

Nombre del laboratorio donde se sometieron las muestras para TB.

Si el laboratorio noes del Departamento de Salud, ser responsabilidad del

manejador dar seguimiento para obtener el resultado de la baciloscopa, cultivo

y susceptibilidad y someter copias al nivel central.

6. Otras condiciones mdicas importantes: Es importante para el manejador

anotar cualquier otro medicamento en que est el paciente, que pueda

interactuar con los medicamentos antituberculosos.7. Establezca si la consejera para la prueba de VIH estaba disponible y se le

provey al paciente.8. Otra informacin o direccin para la localizacin del paciente.

9. Clarificacin sobre el proveedor mdico designado.10.Si es una institucin correccional, obtener el nmero de identificacin del

confinado.


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II.

Dentro de uno a tres das laboralesde recibir el reporte del caso, el manejador debercomunicarse con la institucin o proveedor para:

A. Suministrar al proveedor el nombre y telfono de la persona contacto/ manejadordel caso en el programa de TB. Explicar al proveedor la importancia de coordinar

el cuidado del paciente de tal forma que el programa pueda cumplir con su

responsabilidad de asegurar la salud pblica.

B. Revisar la informacin en el reporte inicial para exactitud y para clarificar alguna

pregunta que pueda surgir sobre la informacin provista en el reporte. Ademsdar la oportunidad para contestar cualquier pregunta que el proveedor pueda

tener.

C. Familiarizar al proveedor sobre el rol y los servicios del programa control detuberculosis y sobre las responsabilidades del proveedor, incluyendo la

importancia de la notificacin continua tales como informes mensuales sobre

tratamiento, respuesta clnica y los requisitos para el alta de tratamiento.D. Evaluar asuntos relacionados con la adherencia al tratamiento para determinar la

necesidad de TOD. El manejador deber explicar la poltica del programa con

relacin al TOD y los servicios.

E. Determinar la infecciosidad del paciente y la necesidad de aislamiento e indagarsobre la composicin familiar que gue el inicio de la investigacin de contactos.

Si el paciente est infeccioso, determinar si es candidato para aislamiento

voluntario vs. orden legal de aislamiento.

F. Revisar el plan de alta mdica si el paciente estuviera en un hospital u otra

facilidad de cuidado mdico. Se debe asegurar que se establezca un plan queprovea cobertura en el evento de que el paciente fuera dado de alta en el fin de

semana, noche o da feriado. Proveer el nmero de fax de la clnica y el nmero

de telfono celular para que se comuniquen con el manejador al momento en quese determine el alta.

G.

Proveer las recomendaciones y protocolos para el manejo mdico (del programa ylas recomendaciones nacionales) incluyendo la toma de muestras y la

documentacin de la conversin de cultivo de esputo.

III.

Requisitos para el reporte y notificacin cuando un sospechoso o caso de tuberculosis

es dado de alta, transferido o liberado. El plan debe incluir como mnimo:


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A. Toda la informacin requerida por el programa que no estaba inicial o

posteriormente disponible y la actualizacin del seguimiento.

B. Verificacin de direccin donde ir el paciente al ser dado de alta (residencia).

C. Nombre y direccin del proveedor de servicios mdicos para TB donde ir elpaciente.

D. Informacin clnica utilizada para determinar el estado infeccioso del paciente.

E. Cualquier otra informacin requerida por el programa.

F.

Informacin adicional que pudiera resultar de utilidad para el programa y para losesfuerzos de localizacin:

1. Fuente de pago para el cuidado mdico: Esto nos ayudar para determinar el

acceso a cuidado mdico y los medicamentos.

2. Fecha y hora de cita de seguimiento. El manejador deber establecer si

existen barreras de transportacin o financieras que afecten la asistencia a lascitas.

3. Nmero de das con medicamentos con que se dio de alta al paciente y los

medicamentos y dosis actuales. Indicar cualquier cambio que se hiciera en los

medicamentos que pudiera haber ocurrido durante la hospitalizacin /desdeque se someti el reporte inicial.

4. Composicin del ncleo familiar.

5. Necesidad de TOD.

Asignacin del Manejador:

Todo caso o sospechoso de tuberculosis tendr un manejador asignado. Los supervisores decampo, en coordinacin con el supervisor local, sern responsables de asignar al manejador

de caso en cada una de las reas de cobertura. Pacientes vistos por mdicos privados en el

rea metropolitana o en el Hospital de Veteranos sern manejados por la enfermeraepidemiloga asignada a nivel central. El manejador tendr la responsabilidad y ser

evaluado por asegurar que el paciente:


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I. Es educado sobre la TB y su tratamiento.

II.

Complete el tratamiento prescrito y que el mismo sea un rgimen adecuado.III. Identifique a los contactos cercanos, que los mismos sean evaluados y completan el

tratamiento, de ser prescrito.

Algunas actividades pueden ser asignadas o referidas a otras personas, pero el manejador es

la persona responsable por asegurar que las actividades se lleven a cabo y que los

resultados estn disponibles.

Fase de Evaluacin y Planificacin:

El manejador entrevistar al paciente en persona dentro de tres a siete das(dependiendo del

riesgo de transmisin- ver Protocolo de Investigacin de Contactos para la identificacinde riesgo de transmisin) de recibirse el reporte inicial del caso o sospechoso. Pacientes

hospitalizados sern inicialmente entrevistados en el hospital y posteriormente en el lugar deresidencia (dentro de las 72 horas del alta). Pacientes ambulatorios sern entrevistados en el

lugar de residencia en el perodo previamente establecido. Por ltimo, pacientes en una

facilidad correccional sern entrevistados por la persona designada por Salud Correccional yla informacin provista al supervisor de campo para la asignacin del manejador(a)

responsable. Antes de la visita para la entrevista, el manejador deber determinar la

necesidad de medidas respiratoria.

El propsito de la visita inicial es evaluar y desarrollar un plan de tratamiento. Nosiempre se obtendr toda la informacin necesaria durante el primer encuentro. El

manejador o tcnico deber aprovechar toda interaccin con el paciente para obtener la

informacin necesaria.

El propsito de la visita en el hogar es identificar situaciones, factores y personas a

riesgo que no fueron identificadas en la entrevista inicial. Adems la visita provee la

oportunidad de identificar y resolver discrepancias identificadas luego de la entrevista

inicial.

I.

Explicar el rol y las responsabilidades del departamento de salud, as como lasresponsabilidades del paciente y obtener informacin demogrfica y social adicional

incluyendo:

A. Aliases y caractersticas fsicas.

B. Fecha de nacimiento para los aliases.


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C. Informacin para localizar (direccin, telfono, pariente cercano con telfono y

direccin, contacto de emergencia, lugar e informacin del trabajo o escuela).Pregunte dnde ira de destruirse su hogar o a quien llamara de tener un

accidente.

RECUERDE: Las nuevas guas para el control y prevencin de la tuberculosis

establecen que es la responsabilidad del Departamento de Salud y no del

paciente el asegurar que se complete el tratamiento.

II. Obtener, verificar y documentar el historial mdico del paciente, incluyendo lasiguiente informacin:

A. Historial cronolgico de los signos y sntomas y eventos ocurridos antes deldiagnstico.

B. Exposicin previa a TB o individuos con tos prolongada (incluya cuando, la

relacin con la persona y si el caso era multirresistente).

C. Enfermedad previa, tratamiento o tratamiento para infeccin latente.

D. Admisiones hospitalarias.

E. Otras condiciones de salud que afecten el tratamiento para TB.

F. Resultados de laboratorio y radiolgicos si no fueron provistos inicialmente.

G.

Todos los medicamentos prescritos, incluyendo dosificaciones. Se requiere

verificacin visual y de no estar disponible, comunicacin con la farmacia para la

verificacin.

H. Asegurar el rpido inicio del rgimen antituberculoso adecuado (si es auto

administrado o TOD).

I. Si el estatus de VIH no es conocido al momento del reporte inicial, establecer la

disponibilidad de servicios de consejera / prueba y si se ofreci el mismo. Si nohubiese sido ofrecido, el manejador ser responsable de notificar al proveedor dela necesidad e importancia de la prueba o referir al departamento de salud.

III. Hacer una revisin de los sntomas. Indague sobre sntomas actuales relacionados con

TB. Establezca aislamiento si fuera necesario.


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A. Documentar los signos y sntomas clnicos incluyendo la frecuencia,

caractersticas y duracin de cualquier tos productiva y no productiva y

hemoptisis.

B. Notifique al proveedor del aislamiento respiratorio.

C. Establezca si el paciente puede estar en aislamiento voluntario o se requerir

orden legal para aislamiento.

D. Asegure y documente la adherencia al aislamiento respiratorio en el hogar.

IV. Lleve a cabo una evaluacin exhaustiva de los factores positivos y negativos para la

adherencia al tratamiento. Especialmente enfoque los siguientes aspectos:

A. Estatus mental, emocional y cognitivo.B. Acceso a transportacin.

C. Lugares de residencia usuales, dnde y cmo localizar al paciente, planes para

mudarse o viajar, necesidades de vivienda y situacin de la misma.D. Creencias culturales y religiosas que puedan impactar la adherencia al

tratamiento.

E. Habilidad lingstica y alfabetizacin.F. Mal uso o abuso de drogas y alcohol.

G. Fuente de pago para los servicios mdicos y nombre y direccin del mdicoprimario (reforma).

H.

Historial de trabajo/ fuente de ingresos.

I. Sistema de apoyo.J. Dinmica familiar.

V. Obtener informacin adicional que pueda indicar el potencial de no adherencia al

tratamiento. Los pacientes con las siguientes caractersticas deben ser consideradospara TOD (dependiendo de los recursos disponibles en el rea). El manejador(a)

documentar la presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo:

A. Historial de uso de drogas o alcohol.

B. Adolescencia.

C.

Deambulante, residente en un albergue o tuviera una residencia inestable.D. No adherencia con el tratamiento para TB, presente o pasado.

E. Historial de tratamiento previo para TB.

F. Historial de haber estado en una institucin penal.G.

Desorden psiquitrico significativo o desorden de memoria o cognitivo.

H. Pobre o no-aceptacin de su condicin de TB.

I. Pobre adherencia durante el manejo mdico inicial


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J. Lenta conversin bacteriolgica o mejora clnica.

K. Deterioro clnico durante la terapia para TB.

L.

Reacciones adversas a los medicamentos para TB.M. Demasiado enfermo para manejarse personalmente.

N. Nios que necesitan tratamiento y cuyos padres presenten los factores de riesgo

descritos anteriormente.O. Resistencia a los medicamentos para TB.

P. Personas con recadas en su enfermedad.

Q. Adherencia pobre con otros seguimientos mdicos.

VI. Determine el conocimiento del paciente, familiares y contactos identificados sobre laTB y determine la intervencin educativa ms apropiada. Provea folletos,

instrucciones escritas u otros artculos de utilidad. El contenido educativo deberincluir:

A. Como se transmite la enfermedad y como se previene.

B. Infeccin vs. enfermedad.

C. Mecanismo del proceso de enfermedad y duracin del tratamiento.D. Medicamentos para TB: nombres, dosis, accin, efectos secundarios y las

medidas a tomar cuando se experimentan signos y sntomas de efectos

secundarios.

VII. Utilizando el protocolo para la investigacin de contactos, iniciar la investigacin decontactos haciendo uso del mtodo de crculo concntrico. Determine el

ambiente en el hogar o lugar de exposicin para los nios, otros contactos de alto riesgo

y la ventilacin.

A. Determine y documente el perodo de infecciosidad para establecer las prioridades

para la investigacin de contactos. Establezca la duracin, frecuencia e intensidad

de la exposicin basada en el caso ndice, factores ambientales y caractersticas delos contactos.

B. Inicie la investigacin de contactos tan pronto como sea posible. La prioridad,prontitud y magnitud de la investigacin estar basada en el potencial de

transmisin y las posibles consecuencias de infeccin (especialmente para

contactos con infeccin VIH y contactos menores de cinco aos). Ver el

protocolo para la investigacin de contactos para determinar los perodos

para llevar a cabo las actividades requeridas. El manejador(a) considerar los

contactos en el hogar, trabajo, crculo social y personal de agencias que prestenservicios de apoyo en el hogar del paciente.


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C. Refiera a los contactos a evaluacin para infeccin y enfermedad. De ser

necesario la evaluacin en el hogar, haga los arreglos correspondientes con el

personal de enfermera de la clnica o regin. Documente todo problemaidentificado en el proceso de evaluacin de los contactos y los esfuerzos

realizados para solucionar los problemas. Asegure que los contactos son iniciados

en un tratamiento adecuado.

D. Comunquese con el proveedor mdico del paciente y los contactos para asegurar

que se realizan las pruebas diagnsticas necesarias.

VIII.Desarrolle un plan e identifique intervenciones para manejar las barreras en el cuidado

y la adherencia. Documente el (los) resultado(s) de la(s) intervencin(es).

A.

Provea ayuda al paciente con otros problemas de salud y psicosocialesconcurrentes o procese y documente el referido a un trabajador social y el

resultado del mismo.B. Haga uso de los incentivos y facilitadores, de estar estos disponibles en el

programa. Documente los problemas y esfuerzos realizados para resolver los

problemas identificados.C. Provea toda la documentacin de los esfuerzos realizados para asegurar el

paciente cumpla con su tratamiento y someta la misma al nivel central en el

evento de solicitar una accin legal.

IX. Establezca una buena comunicacin con el proveedor de cuidado mdico del paciente.

Enve una carta de introduccin al proveedor mdico con su nombre, telfono, celular y

fax y que describa los servicios que ofrece el programa y las responsabilidades delproveedor.

Seguimiento Continuo:

I. Asegure y documente la adherencia al seguimiento mdico y los procedimientos

requeridos para los casos y sospechosos a su cargo.

A. Pacientes vistos en las clnicas de tuberculosis del Departamento de Salud:

1. El manejador estar presente el da de la cita mdica para discutir con el

mdico la adherencia al tratamiento y reacciones adversas identificadas,presentar y discutir cualquier discrepancia en la informacin provista por el

paciente, establecer cualquier cambio en el plan de seguimiento establecido y

determinar otros mecanismos a utilizarse. El manejador documentar laentrevista con el mdico, el paciente y el personal de enfermera de la clnica e

incluir dichos documentos en el expediente del paciente y someter copia al

nivel central.


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2. El manejador incluir copia del calendario de la TOD en el expediente mdico

antes del da de la cita mdica. De existir una pobre adherencia al tratamiento

prescrito, el manejador discutir la situacin con el mdico de la clnicapara re-evaluar el plan de seguimiento y determinar posibles cambios en el

tratamiento (intermitente) y seguimiento (TOD).

3 El manejador ser responsable de orientar al paciente sobre la importancia de

la identificacin e investigacin de contactos, la adherencia al tratamiento y al

seguimiento mdico y documentar el mismo.

4. El manejador ser responsable de asegurar que los resultados de los

procedimientos requeridos estn disponibles para el da de la cita mdica (deestos haber sido realizados en una facilidad fuera de la clnica de TB). Si el

paciente se le ordena una placa de pecho, el manejador ser responsable deasegurarse que el mdico primario emite la orden para las placas de talforma que los resultados estn disponibles para la cita de seguimiento.

Todo esfuerzo realizado as como los resultados de las mismas debern

estar documentados en el expediente del paciente y una copia enviada al

nivel central.

5. El manejador ser responsable de asegurar que el tratamiento prescrito es

adecuado y los procedimientos requeridos son ordenados (placa deseguimiento, muestra de esputo (para documentar conversin)) y de orientar al

mdico y documentar los esfuerzos realizados cuando el mdico se desva delas recomendaciones establecidas. De haberse solicitado una consulta

mdica con el nivel central, el manejador ser responsable de asegurar

que la consulta haya sido contestada previo a la cita mdica.

B. Pacientes manejados por proveedores de la reforma o mdicos privados:

1. El manejador discutir con el mdico o proveer documentacin al mdico delas interacciones con el paciente, en particular la adherencia al tratamiento

(provea copia de hoja de TOD si provisto), reacciones adversas identificadas y

cualquier discrepancia en la informacin provista por el paciente, previo a lacita mdica. De ser necesario, el manejador discutir la situacin con el

proveedor mdico para re-evaluar el plan de seguimiento y determinar

posibles cambios en el tratamiento (intermitente) y seguimiento (TOD).El manejador, en las interacciones que tenga con el paciente, ser responsable

de orientarlo sobre la importancia de la identificacin y investigacin de

contactos, la adherencia al tratamiento y al seguimiento mdico ydocumentar el mismo.

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Programa Control de TuberculosisProtocolo para el Manejo de Casos

2. El manejador ser responsable de asegurar que el tratamiento prescrito es

adecuado y los procedimientos requeridos son ordenados (placa deseguimiento, muestra de esputo (para documentar conversin)) y orientar al

mdico y documentar los esfuerzos realizados cuando el mdico se desva de

las recomendaciones establecidas. De haberse solicitado una consulta

mdica con el nivel central, el manejador ser responsable de asegurar

que la consulta haya sido contestada previo a la cita mdica.

II Asegure y documente la adherencia del paciente al tratamiento para TB.

La inconsistencia o pobre adherencia al tratamiento para TB puede resultar en el

fracaso teraputico, continuacin en la transmisin de la enfermedad y el desarrollo

de resistencia a los medicamentos. Por tanto, el monitoreo de la adherencia esesencial para el xito del tratamiento curativo.

A. Para pacientes en TOD (Ver Protocolo para el Programa de Terapia Observada Directa).

El manejador(a) deber asegurar que los pacientes estn recibiendo tratamiento y

que la TOD se documente en el expediente mdico. La documentacin de la

TOD deber identificar el lugar donde se observ la TOD, si no se observ

porque el paciente no estaba disponible o si no se observ porque el manejador noestaba disponible. Aquellos pacientes que no cumplen con su TOD, el manejador

deber evaluar la situacin, consultar con el proveedor mdico y proveer:

1. Educacin y consejera al paciente.

2. Ajuste en la TOD a la conveniencia del paciente- cambiando la hora, lugar ofrecuencia (terapia intermitente) de la TOD.

3. Recomendacin y documentacin de necesidad de incentivos o facilitadores.

4. Documentacin y referido a servicios sociales, vivienda y servicios para el usoy abuso del alcohol y/o drogas, segn necesario.

5. Documentacin y solicitud para accin legal si se ha hecho uso de medidas

menos restrictivas y no han funcionado.

B. Para pacientes en conteo de medicamentos - Se advierte a los manejadores sobre laconfiabilidad en el conteo de los medicamentos ya que las medidas indirectas de

adherencia son menos efectivas y dependen del informe del paciente o historial.

1. Incluir en el expediente mdico la documentacin sobre el conteo de

medicamentos, bimensual o mensual, dependiendo del factor de riesgo quedetermine la necesidad del conteo. Si el paciente es visto por un proveedor

mdico de reforma o mdico privado, el manejador ser responsable de


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proveer al mdico la documentacin sobre el conteo. El manejador revisar

estos documentos para asegurar que el paciente est recibiendo y siguiendoun tratamiento adecuado.

2 En pacientes con pobre adherencia o resultado de conteo incorrecto, elmanejador ser responsable de discutir con el proveedor y el supervisor de

campo la necesidad de iniciar terapia supervisada. El manejador adems

asegurar:

a. Orientacin y educacin al paciente, familiares y amigos.

b. Uso de incentivos.c. Orden legal para TOD hasta que complete el tratamiento.

C. Para pacientes en terapia auto-administrada:

1. Visitar el hogar o lugar de residencia regular para verificar la cantidad de

medicamentos disponibles. Verificar con farmacia el recogido de

medicamentos y asegurar las recetas (si medicamentos suplidos por elprograma) son enviadas al nivel central.

2. Confirmar con el paciente la asistencia a las citas mdicas, seguimiento paralos procedimientos requeridos, respuesta clnica y radiogrfica y revisin de

sntomas.

3. Determinar la adherencia al tratamiento, documentar los hallazgos y discutir

con el proveedor la necesidad de TOD si se identifica la pobre adherencia altratamiento auto-administrado.

III. Evale y documente efectos secundarios a los medicamentos para TB y monitoreo para

toxicidad

A. El manejador continuar reforzando con el paciente y familiares la educacin

sobre los medicamentos para TB, los signos y sntomas de los efectos secundariosy la importancia de continuar el tratamiento en forma continua. Para esto, el

manejador debe estar familiarizado con los medicamentos, sus efectos

secundarios, contraindicaciones e interacciones. Eduque al paciente para que lenotifique los efectos secundarios.

B. Para los pacientes en terapia auto-administrada, el manejador se asegurar que porlo menos mensualmente y durante la cita mdica se evale al paciente para

efectos secundarios. En los pacientes en TOD o conteo, el manejador ser


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responsable de evaluar la presencia de efectos secundarios en cada interaccin con elpaciente mediante la revisin de sntomas.

El programa desarrollar y proveer la forma para la evaluacin y documentacin

de los sntomas.

C. Los siguientes signos y sntomas sugestivos de efectos secundarios, incluyendo

hepatoxicidad, debern ser notificados inmediatamenteal proveedor mdico,supervisor de campo o director mdico del programa y en consulta con ellos

instruir al paciente de suspender los medicamentos hasta ser evaluado por el

proveedor mdico.

1. Ictericia color amarillento.2. Orina oscura.

3.Vmitos.4.Dolor abdominal.

5. Fiebre

6.Ototoxicidad prdida de audicin.7.Cambios visuales.

8.Cambios vestibulares prdida de equilibrio.

9.Sarpullido clnico marcado.

D. Los signos y sntomas menos severos debern reportarse al proveedor mdico dentrode 24 horasde haberse identificado e incluye entre otros:

1. .Anorexia.

2. Nusea.3. Malestar.

4.Neuropata periferal - hormigueo o sensacin de ardor en las manos y pies.

5.Sarpullido.

E. Asegure la evaluacin y disponibilidad de los resultados de pruebas de funcin

heptica inicial y de seguimiento para el monitoreo de hepatoxicidad. El

programa de TB ha desarrollado procedimientos que establecen la periodicidad delas pruebas. El manejador deber discutir con el proveedor mdico las acciones a

seguir cuando los resultados son anormales.

F. Asegure la disponibilidad de resultados iniciales y de seguimiento para el

monitoreo de otras pruebas de toxicidad.

IV Asegure que los cambios en los medicamentos para TB se lleven a cabo y son

adecuados. Documente dichos cambios en las hojas de seguimiento y TOD.


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Protocolo para el Manejo

A.El manejador ser responsable de asegurar que las ordenes mdicas para el

cambio de medicamentos para TB estn anotadas en el expediente mdico dentro

de las 24 horasde la notificacin del cambio y que las mismas sean implementadas.

B. El manejador ser responsable por asegurar que el rgimen es adecuado yconsistente con el resultado de la susceptibilidad, el peso del paciente y la

duracin del tratamiento. El manejador discutir con el mdico de la clnica de TB

o director mdico del programa, de ser necesario.

C. El manejador ser responsable de notificar a su supervisor o director del programa,dentro de las 24 horaslaborables de haberse ordenado el cambio, si el mismo no

es adecuado. El manejador se comunicar con el proveedor mdico dentro de las

24 horaspara discutir el tratamiento recomendado y se asegurar que las

recomendaciones sean implementadas y documentadas en el expediente mdico.

D. Si el proveedor contina prescribiendo un tratamiento no recomendado, el

manejador ser responsable de notificar al mdico de la clnica (si no es el

proveedor mdico), su supervisor y director del programa o a su supervisor ydirector del programa (si el proveedor es el mdico de la clnica) dentro de las 24

horasde haber notificado al proveedor mdico las recomendaciones para suintervencin en la resolucin del tratamiento inadecuado. Todos los esfuerzos y

comunicaciones sern documentados en las hojas de notas.

V. Monitoreo de la respuesta bacteriolgica y clnica para pacientes con muestras positivas.

A El manejador ser responsable de asegurar los resultados de laboratorio se

incluyen en el expediente mdico rpidamente y se toman las accionescorrespondientes.

1. Si la baciloscopa de esputo es negativa, los resultados de laboratoriose incluirn en el expediente mdico rpidamente(dentro de las 24

horas laborables).

2. Si los resultados eran positivos previos y ahora son negativos (tres

muestras negativas tomadas en tres das consecutivos) se

descontinuar el aislamiento.


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3. Si el paciente es baciloscopa positiva:

a. Positivo previo asegure el resultado se incorpora al expedientemdico.

b. Nuevo caso o sospechoso de TB pulmonar con baciloscopapositiva notifique al mdico de la clnica, al proveedor

mdico (si privado o de reforma) y a su supervisor para iniciar

el aislamiento.

c.

Repetir esputos a intervalos recomendados, por lo menos cadados semanas hasta que se documente la conversin (tres

baciloscopas de esputo negativos tomadas en dasconsecutivos). Todo resultado se incorporar en el expediente

mdico.

d. Asegure y documente la adherencia al aislamiento respiratorio.Si el paciente est en aislamiento o en cuarentena, se notificar

el mismo da al paciente y personal a cargo de su manejo de los

resultados que demuestran el estado no infeccioso paradescontinuar el aislamiento.

4. Si el paciente tiene TB pulmonar con cultivos positivos:

a.

Se tomarn dos o ms muestras de esputo mensuales para

baciloscopa y cultivo hasta que consistentemente se muestrencultivos negativos.

b. Se documentar los resultados y se incluirn en el expediente

mdico.

5. Si el paciente contina con resultados de esputo positivos luego de

dos meses de tratamiento o revierte a positivo luego de haber

convertido a negativo, deber evaluarse al paciente paraconsiderarse como fracaso teraputico. El manejador ser

responsable de iniciar la evaluacin del paciente y notificar a

su supervisor y proveedor mdico dentro de 24 horas laborables.

El manejador:

a.

Revisar y confirmar la adherencia al tratamiento.


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b. Iniciar al paciente en TOD (si no est en TOD) luego de

discutido con su supervisor de campo.c. Confirmar si el tratamiento es adecuado segn el resultado

de la susceptibilidad y otras consideraciones.

d. Asegurar que si se aaden medicamentos para TB, losmismos incluyan por lo menos dos nuevas drogas que el

paciente no haya utilizado previamente.

e. Asegurar que se repitan muestras para cultivo ysusceptibilidad.

B. El manejador ser responsable por monitorear / evaluar la respuesta clnicaal tratamiento. Algunos indicadores son:

1.

Disminucin o resolucin de sntomas para TB.2. Aumento de peso.

3. Mejora radiogrfica, si enfermedad pulmonar.

VI Si el paciente es cultivo negativo o no se tomaron muestras de esputo:

A. Revisar los medicamentos en que estaba el paciente al inicio del tratamiento en

especial otros antibiticos.

B. Asegurar haya placas de pecho de seguimiento para determinas si hay mejora, sinecesario.

C. Determinar la mejora en sntomas.D. Revisar el resultado o historial de la prueba de tuberculina Recomendar al

proveedor mdico la administracin de la prueba de tuberculina en aquellos

pacientes con una prueba inicial negativa o sin rueba inicial.E. Discutir y revisar con el proveedor mdico la informacin sobre las razones para

continuar el tratamiento para TB. Documentar las razones y someter al nivel

central.

F. Discutir los hallazgos del inciso E con su supervisro de campo, director medicoo mdico de la clnica para determinar si se reportar como caso de TB.

G. Notificar al proveedor mdico si el programa determina que el paciente no se

reportar como caso de TB y descontinuar el seguimiento provisto por elprograma. Descontinuar TOD, si provisto. Documentar en la Hoja de

Seguimiento la disposicin del caso como No TB y someter al nivel central.

VIII. El manejador ser responsable por verificar los resultados de las susceptibilidades


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obtener y documentar todos los cultivos positivos y los resultados de susceptibilidad.Si las muestras fueron procesadas en un laboratorio que no fuera el del Departamento

de Salud, someter copia de los resultados al nivel central.

A. Si los organismos del paciente son susceptibles, notificar al proveedor del

resultado para el ajuste del tratamiento.

B. Si el paciente es resistente:1- Notificar al proveedor mdico para el ajuste en el tratamiento.

2- Confirmar si el tratamiento prescrito es adecuado luego de dos dasdehaber notificado al proveedor el resultado de la susceptibilidad.

3- Iniciar en TOD.4- Asegurar el seguimiento y tratamiento adecuado de los contactos de casos

con resistencia a INH y multirresistencia (INH + RIF).

5-Notificar inmediatamenteal proveedor mdico y al director del programasi el tratamiento no es adecuado.

. C. Si el paciente es multirresistente:

1.. Notificar al proveedor mdico, supervisor de campo y director delprograma sobre la identificacin de la resistencia el mismo dade su

identificacin o notificacin.

a..Asegurar el caso es discutido con un experto en el manejo demultirresistencia y recomendaciones sobre el tratamiento provistas

b.Confirmar el inicio de un rgimen adecuado dentro de las 24 horas

laborables de haberse hecho la notificacin. Si el proveedormdico no hace los cambios necesarios en el tratamiento, ser

responsabilidad del manejador el notificar el mismo daal

supervisor y el director del programa para que ellos intervengancon el mdico.

c Asegurar que el proveedor mdico tiene experiencia en manejar TBmultirresistente o que tiene acceso a ese nivel de experiencia.

2. .Iniciar la transferencia del caso a un proveedor con experiencia de ser

necesario u obtener recomendaciones del director del programa de


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tuberculosis. El manejador, el supervisor y el director del programadiscutirn con el proveedor la importancia del manejo adecuado y harn

los arreglos para transferir el cuidado del paciente a un proveedor con la

experiencia y conocimiento en el manejo de multirresistencia.

3. Obtener y proveer al paciente un suplido adecuado de los nuevos

medicamentos.

4. Iniciar TOD.

Si el paciente no cumple con su TOD, el manejador ser responsable

de documentar todos los esfuerzos realizados para corregir lasituacin y notificar a su supervisor. El manejador deber:

1. Educar al paciente- incluyendo informacin sobre los

medicamentos de segunda lnea.

2. Hacer los arreglos necesarios para proveer la TOD de acuerdo a lasnecesidades y conveniencia del paciente.

3. Hacer uso de incentivos y facilitadores, de estar disponibles.

4. Proveer la documentacin necesaria y solicitar oficialmente setomen acciones legales.

5. Mantener los calendarios de TOD en forma completa y biendocumentados y preparar un drug-o-grama(el programa deber proveer

un adiestramiento sobre este tema) que refleje los cambios en

medicamentos y los resultados de laboratorios, incluyendo lassusceptibilidades.

VIII El manejador ser responsable de identificar asuntos complejos en el manejo del caso.

Los casos de pacientes con asuntos complejos en su manejo debern ser discutidos enreuniones de equipo y conferencia de casos y en estas presentaciones se deber incluir

a personal de servicios de apoyo con experiencia especializada.

A. Pobre adherencia - los problemas comunes o indicaciones temprana son:

1. Conteo de pastillas incorrecto.

2.

Fracaso en TOD.3. Conversin en el esputo es lento o retraso en mejora clnica.

4. Pobre o no-aceptacin de su diagnstico de TB.

5. Deterioro clnico durante la terapia6.

Errores de farmacia.

7. Incumplimiento con las citas.

8. Embarazo.


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B.Uso de investigadores de campo, intervenciones del personal, ordeneslegales para asegurar la adherencia al tratamiento.

Es importante que los manejadores documenten todas las acciones tomadas

que fueron menos restrictivas y los resultados de las mismas antes de

proceder a solicitar ordenes legales.

1.Los pacientes que necesitan el envolvimiento de los investigadores de

campo (tcnicos en epidemiologa o manejadores) o el envolvimiento

de otro personal del programa u ordenes legales incluyen a:

a.

.Pacientes perdidos a seguimiento para localizar.b. Paciente que no cumple con sus citas - luego de realizados

todos los intentos para que asista, incluyendo proveer

transportacin o facilitadores, de estar disponibles.

c. Pacientes que no cumplen con su tratamiento ordenes

legales, ordenes para TOD; considerar la detencin.d. Pacientes que no cumplen con la TOD voluntariamente-

considerar orden legal para TOD.

2. Documentar las intervenciones de los investigadores de campo y los

referidos realizados, y revisar las intervenciones y sus resultados.

C. Otros aspectos mdicos que requieren de manejo ms cercano incluyen:

a. Hemodilisis.b. Interaccin de medicamentos

c. Reacciones adversas a los medicamentos para TB.

d. Abuso de sustancias.e. Infeccin VIH.

f. Diabetes.

IX. El manejador ser responsable por verificar si el paciente cumple con las citasmdicas. El manejador se asegurar de la asistencia a las citas mdicas mensuales

y documentar en las hojas de seguimiento. Si el paciente no cumple con suscitas, el manejador deber resolver o enfocar las barreras y considerar:

a. Educar al paciente.

b. Educar al proveedor mdico.c. Discutir problemas de transportacin y posibles soluciones.

d.Tratar de establecer con el paciente un sistema de recordatorio.

e..Utilizar los incentivos y facilitadores, de estar disponibles.


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manejador adems conseguir el nombre de la persona contacto y telfono enla nueva rea y el nombre, telfono y direccin del nuevo proveedor mdico:

1 .Notificar al supervisor de campo dentro de las 72 horas laborablesy

preparar los documento necesarios para la transferencia

2. Enviar la hoja de referido del paciente con toda la informacin

correspondiente por fax a la nueva clnica o rea y someter una copia al

nivel central. Retendr una copia de la confirmacin de recibido y secomunicar telefnicamente para determinar quien lo recibi.

3. Obtendr fecha para cita e informar al paciente de la misma, la

direccin de la clnica y telfono y el nombre de la enfermera. Enviarpor correo toda la informacin necesaria para el transferido, incluyendo

la fecha de la cita en la clnica.

4. Asegurar que el paciente tenga medicamentos suficientes hasta la fecha

de la cita.

5 . Asegurar que el paciente asisti a su primera cita a la nueva clnica y

oficialmente cerrar el caso como transferido.

Hasta tanto el paciente no se presente a la nueva clnica, el

manejador que est transfiriendo el caso ser responsable del

seguimiento.

B. Si el paciente no quiere o no puede proveer una nueva direccin, el manejadorser responsable de notificar inmediatamente al supervisor de campo y de ser

necesario, por el riesgo que presente el paciente, al director del programa para que

se tomen otras medidas. El manejador o tcnico deber:

1.Educar al paciente sobre la importancia de la informacin y como esta

ayudar a garantizar la continuidad en el tratamiento. Si al menos se conoceel pueblo donde residir el paciente, el manejador o tcnico proveer eltelfono y direccin de la clnica ms cercana y le proveer su nmero de

telfono o celular de tal forma que el paciente se comunique con el manejador

o tcnico una vez tenga una direccin fsica. Una vez se identifica la nuevadireccin fsica, el manejador o tcnico ser responsable de conseguir cita

mdica en la nueva clnica y hacer el referido correspondiente.


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Considerar el proveer medicamentos suficientes para cubrir el perodo en lo que elpaciente se reubica. Esto deber hacerse en coordinacin con el mdico de la

clnica y el nivel central.

f. Si el paciente se muda fuera de Puerto Rico, el manejador serresponsable de conseguir la nueva direccin, telfono y nombre de persona

contacto y enviar la hoja de transferido al nivel central con toda la informacinnecesaria para el referido interestatal. Si el paciente no puede o no quiere proveer

la nueva direccin, el manejador o tcnico ser responsable de notificarinmediatamente al supervisor de campo para que se tomen las medidas necesarias

para prevenir la transmisin de la enfermedad.

XIII. El manejador o tcnico ser responsable de continuar

educando al paciente, familiares y contactos identificados.

A. Re-evale el conocimiento sobre la enfermedad de la tuberculosis del paciente,familiares y contactos.


B. Identifique y discuta las preocupaciones y mal entendidos.

1. Del paciente:

a. Enfermedad y proceso de curacin discutael proceso natural de la enfermedad.

b. Plan de tratamiento resultado de cultivos y

susceptibilidad; cambios en medicamentos, toma de muestra de esputomensual, de ser necesario, para documentar la conversin y luego

mensual, para documentar negatividad; si el paciente es cultivo-negativo,

resultado de placa y mejora clnica/ sintomatolgica; duracin deltratamiento.

c. Tratamiento continuo - revisar.

d. Cambio en peso ajuste en los medicamentos, segn indicado.e. Interaccin entre medicamentos- anotar los medicamentos que pueden

resultar en interacciones adversas.


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paciente fue localizado y el tratamiento continuado y posteriormente su

disposicin si completa el tratamiento. Si el paciente no es localizado, se cerrarel caso como perdido para el manejador o tcnico responsable del caso. Si el caso

se muda en o fuera de Puerto Rico y no se sabe la nueva direccin y no se puede

referir el caso, el mismo se cerrar como perdido al tcnico o manejador

responsable hasta la fecha de la mudanza. Se incluir toda la documentacin en elexpediente del paciente y se enviar copia al nivel central. El supervisor de

campo verificar toda la informacin y documentar su evaluacin y concurrencia

o discrepancia con la disposicin. De discrepar con la disposicin, el supervisorde campo devolver al manejador o tcnico para clarificacin, documentacin de

esfuerzos adicionales e implementacin de un plan de accin.

B. Perdido - Si todo esfuerzo por localizar al paciente fracasa y no se sabe delpaciente por mas de seis meses, el caso se cerrar como perdido al tcnico o

manejador. Se documentar en el expediente del paciente todos los esfuerzos

realizados para localizarlo y se enviar copia de los mismos al nivel central.Antes de que el caso se cierre en el registro central, el supervisor de campo deber

corroborar toda la informacin sometida y de haber lagunas, devolver el caso altcnico o manejador para que aclare las dudas y provea la documentacin

adicional, de ser necesario. El caso no se cerrar como perdido hasta tanto elsupervisor no haya documentado sus propios esfuerzos para dirigir al tcnico o

manejador hacia alternativas a explorar (verificacin con el registro de VIH/SIDA

para determinar si el paciente muri o esta recibiendo servicios en otro lugar).C. No TB - Si en la evaluacin diagnstica completada se determina que el paciente

no tiene tuberculosis y que se establece otro diagnstico, el caso se cerrar como

no TB.

Todo caso sospechoso que tenga un solo cultivo positivo o no tenga

bacteriologa hecha o sean negativas, se esperar por lo menos tres meses

para hacer la determinacin de reportar el caso. Para ello se verificar y

documentar la respuesta clnica y radiogrfica que justifique la determinacin de

reportar y documentar el compromiso del proveedor de tratar al paciente con unrgimen adecuado por el tiempo recomendado. Si no hay respuesta clnica ni

radiogrfica, el proveedor deber explorar otras condiciones y referir para otras

pruebas. En esta ltima situacin, el sospechoso no se reportar.


D. Muerto - Si el paciente muere antes de completar el tratamiento recomendado

(menos de doce meses), el caso se cerrar como muerto. Si al momento de la

muerte ha transcurrido mas de doce meses desde el inicio del tratamiento y elpaciente ha sido inconsistente, rehsa o ha estado perdido, el caso se cerrar como

muerto pero se considerar abierto al hacer los clculos para la medicin de

los objetivos.E.

Rehsa o no coopera- Luego de haber sometido todos los documentos

necesarios para accin legal, si el paciente rehsa completar el tratamiento (el

paciente rehsa tomar los medicamentos y contina con cultivos negativos por un


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perodo especifico de tiempo), el mismo se cerrar como rehsa o no coopera.

Esta disposicin deber ser discutida con el proveedor mdico y el nivel central ycontar con la aprobacin del director del programa de tuberculosis. En esta

situacin, estos casos debern ponerse bajo observacin para placa de pecho y

muestras de esputo a los seis y doce meses de haberse descontinuado el

tratamiento.Si el paciente tuviera cultivo positivo y representa un riesgo a la salud

pblica, todo esfuerzo deber realizarse y documentarse y referirse al

supervisor de campo y director del programa para accin correspondiente.

F. Otro Si el tratamiento se descontina por cualquier otra razn, el caso se cerrar

como otro.

III. Revisin final de la investigacin de contactos para asegurar ha sido completada.

A. El manejador ser responsable de revisar el informe de contactos para asegurar

que los contactos de alto riesgo han sido identificados, han sido completamenteevaluados (primera y segunda PPD, placa de pecho de ser recomendada; algunos

contactos se recomienda placa de pecho an cuando la PPD sea negativa) yevaluacin mdica para tratamiento de infeccin latente o enfermedad.

1. Aquellos contactos iniciados en tratamiento sern seguidos por el manejadorhasta que completen el mismo.

2. Aquellos contactos de alto riesgo sern orientados sobre la tuberculosis y el

manejador o tcnico se asegurar que pueden verbalizar su entendimiento desu condicin (Cat. I, II, III, IV, V).

B. El manejador ser responsable de revisar el listado de contactos para asegurar que

los contactos de bajo riesgo han sido identificados y han completado laevaluacin. El seguimiento para la evaluacin de los contactos de bajo riesgo se

har en forma pasiva (carta o llamada telefnica).C. El manejador o tcnico ser responsable de resumir la investigacin de contactos

y los resultados y discutir con su supervisor de campo. El resumen deber incluir

el nmero de contactos identificados, evaluados, nmero de conversiones, nmerode casos activos identificados, nmero de contactos iniciados en tratamiento y

nmero que completa, as como los problemas identificados y las acciones

tomadas. (Ver Protocolo de Investigacin de Contactos)


IV. Someter el ltimo informe de seguimiento.

A. El supervisor de campo se asegurar que toda la informacin necesaria sobre el

caso est disponible antes de cerrarse. Esto incluye la informacin para completarlos informes para disponer del caso en el registro central tal como:

1. Resultados de laboratorio para documentar la conversin de cultivo de esputo.

2. Fecha en que se descontina el tratamiento.3. Razn para la descontinuacin del tratamiento.

4. Tipo de proveedor de salud.


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XIII. Informacin de TOD (completa, auto-administrada, o

ambos), quien administr la TOD, el nmero de semanas, las dosis observadasy el por ciento de adherencia.

XIV. Resultado de susceptibilidad final.

V. Notificacin de disposicin del caso y suspensin de servicios adicionales a la reginde salud y proveedor mdico.

A. El manejador o tcnico ser responsable de someter toda la documentacin

necesaria para la disposicin del caso. El supervisor de campo preparar unacomunicacin oficial para la clnica, manejador o tcnico, el proveedor mdico y

el paciente especificando la razn para la disposicin del caso y la

descontinuacin de servicios. El manejador o tcnico ser responsable deentregar copia de la disposicin al paciente.

RECUERDE: Estas guas van dirigidas a discutir la mayora de las situaciones que

puedan surgir. Cuando surjan dudas sobre el manejo que no estn contempladas eneste documento, comunquese con su Supervisor de Campo.

REVISADO 18 DE FEB. 2005

4 - protocolo para el manejo de casos tb

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