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(Solo para uso de la oficina) For Office Use Only: School: ______________ Teacher Name/Room #: ____________________ Pupil Number: ______________ Enrollment Date: _____________ Enrollment Code: ________ Approved IDT? ____________ Graduating Year: ___________
Copy of Court/Custody Order on file dated: ______________ Copy of Restraining order on file dated: ______________
4 – 7O ESCUELAS PÚBLICAS DE COOS BAY FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA LA PRIMARIAS 2018‐2019
Este formulario es un documento legal. La información que Ud. proporciona debe de ser certero y completo. Solo se pide información personal por el bienestar y seguridad de su alumno. Gracias de antemano por su cooperación.
INFORMACIÓN DEL ALUMNO (en letra de molde y legible por favor)
Escuela anterior ‐ Nombre, Ciudad y Estado: ______________________________________________________________________
Sí No ¿El alumno ha asistido una Escuela Pública de Coos Bay anteriormente? Apellidos Legales: ___________________________ Primer Nombre Legal:__________________________ Segundo nombre legal: ___________________
Otros apellidos usados: ____________________________ Otros nombres usados: ___________________________
Grado: (comenzando en esta escuela): _______________ Sexo Masculino Femenino Género X Fecha de Nacimiento del alumno _____/_____/_____ Verificación de nacimiento – Traiga uno Certificado de Nacimiento Cuidad Natal: ________________________ Pasaporte Papeles de Adopción Estado de nacimiento: _________________ Orden Judicial Otro ___________________ País de nacimiento: _______________________ Primer Idioma aprendido: Inglés ____________________ Idioma del hogar: Inglés ___________________ (Otro) (Otro) Idioma para la casa: Inglés ____________________ ¿Se necesita Intérprete?: Sí No (Otro) Recién llegados ¿Ha asistido su hijo a la escuela en cualquier otro país? No Sí: País ________________________________ Si es afirmativo, ¿cuándo comenzó su hijo a ir a la escuela en los Estados Unidos? __________ __________ ____________________________ __________________________ Fecha Grado Escuela Ciudad/Estado
Etnicidad: Hispano No Hispano Raza: Favor de marcar todos los que aplican a su alumno e indique el nombre del tribu si es indígena de los EEUU
Blanco Asiático Indígena Hawaiano u otro Isleño Pacifico
Negro o Afro Americano Indígena de los EEUU o de Alaska – Nombre del tribu ____________________________
Indígena no‐Estadounidense (antepasados son de México, América Central, América del Sur o Canadá)
Dirección del hogar del estudiante: Dirección para correo: Igual que la dirección de la casa _______________________________________________ #_____ _____________________________________________________________
Número y calle Dirección postal/Apartado postal (si no es lo mismo) _________________________________________________ _______________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono de la casa: ____________________ No está en la guía Teléfono celular estudiante: _____________________________
INFORMACIÓN DE LOS PADRES/GUARDIANES LEGALES: Los dos padres/tutores legales tienen derechos de contacto, derechos educativos, derechos de custodia, y derechos de correo, a menos que se presenten documentos legales que demuestren el caso contrario.
#1 ¿ El alumno vive con?( Marque la casilla si es así) Parentesco: Padre Madre Tutor Legal Otro : __________ (Especificar)
_______________________________________________ _________________________________________________ Apellido(s) Legal(es) de este padre: Nombre(s) Legal(es) ________________________________________________ __________________________________________________ Dirección (si es distinto a la del alumno) Ciudad, Estado, Código Postal Correo electrónico: _____________________ Lugar de empleo : __________________________ Puesto: __________________
Nº telefónico de la casa: ___________________Teléfono celular: ___________________ Teléfono de trabajo: _______________
Teléfono principal de contacto: La Casa Celular de trabajo Idioma principal de este padre: ____________________________ ¿Necesita intérprete? Sí No
Sí No Es miembro activo de las fuerzas armadas. Fecha de inicio del servicio : ___/___/___ Indique una rama de servicio uniformada : Ejercito Armada Fuerza Aérea Guardia Costera
Cuerpo de Marines Guardia Nacional (de tiempo completo) Reservas de Servicio Activo (al menos 180 días consecutivos)
#2 ¿ El alumno vive con?( Marque la casilla si es así) Parentesco: Padre Madre Tutor Legal Otro : __________ (Especificar)
_______________________________________________ _________________________________________________ Apellido(s) Legal(es) de este padre: Nombre(s) Legal(es) ________________________________________________ __________________________________________________ Dirección (si es distinto a la del alumno) Ciudad, Estado, Código Postal Correo electrónico: _____________________ Lugar de empleo : __________________________ Puesto: __________________
Nº telefónico de la casa: ___________________Teléfono celular: ___________________ Teléfono de trabajo: _______________
Teléfono principal de contacto: La Casa Celular de trabajo Idioma principal de este padre: ____________________________ ¿Necesita intérprete? Sí No
Sí No Es miembro activo de las fuerzas armadas. Fecha de inicio del servicio : ___/___/___ Indique una rama de servicio uniformada : Ejercito Armada Fuerza Aérea Guardia Costera
Cuerpo de Marines Guardia Nacional (de tiempo completo) Reservas de Servicio Activo (al menos 180 días consecutivos)
#3 ¿ El alumno vive con?( Marque la casilla si es así) Parentesco: Padre Madre Tutor Legal Otro : __________ (Especificar)
_______________________________________________ _________________________________________________ Apellido(s) Legal(es) de este padre: Nombre(s) Legal(es) ________________________________________________ __________________________________________________ Dirección (si es distinto a la del alumno) Ciudad, Estado, Código Postal Correo electrónico: _____________________ Lugar de empleo : __________________________ Puesto: __________________
Nº telefónico de la casa: ___________________Teléfono celular: ___________________ Teléfono de trabajo: _______________
Teléfono principal de contacto: La Casa Celular de trabajo Idioma principal de este padre: ____________________________ ¿Necesita intérprete? Sí No
Sí No Es miembro activo de las fuerzas armadas. Fecha de inicio del servicio : ___/___/___ Indique una rama de servicio uniformada : Ejercito Armada Fuerza Aérea Guardia Costera
Cuerpo de Marines Guardia Nacional (de tiempo completo) Reservas de Servicio Activo (al menos 180 días consecutivos)
Autorizaciones/Permisos Para noticias anuales del Directorio de Información, Archivos de los Estudiantes, Reclutamiento Militar y Protección de los Derechos Estudiantiles, favor de ver La Guía Para Padres Y Alumnos ubicada al www.cbd9.net bajo Padres Y Comunidad, Políticas y Manuales. PASEOS AFUERA Como alumno en el Distrito de Coos Bay, puede que su hijo vaya en un paseo fuera de la escuela. Un anuncio escrito con la fecha, hora y destino se le mandará antes del día del paseo a menos que sea un viaje corte a pie a un lugar cerca de la escuela. Si no quiere que su hijo participe en un paseo específico, Ud. tendrá que avisar por forma escrita que su hijo no va a asistir.
DIRECTORIO ESCOLAR Según la ley federal y las políticas de la escuela, el distrito escolar puede compartir lo siguiente con el público a través de los procedimientos apropiados: El nombre del alumno, su foto, su participación en las actividades y deportes oficialmente reconocidos, el peso y estatura de los miembros de equipos atléticos, y la lista de honores y premios recibidos. SITIO DE WEB DE LA ESCUELA ‐ FOTOS ‐ VIDEO Puede que se mencionen los alumnos o que sus fotos aparezcan en el sitio web de la escuela o del distrito. Puede que se tomen fotografías o video durante actividades en el salón y que se los use en manuales escolares, boletines informativos, sitios de internet, videos y otras publicaciones relacionadas a la escuela.
MEDIOS DE COMUNICACIÓN De vez en cuando los medios de comunicación incluyen entrevistas con alumnos en sus noticias en la televisión, la radio o el periódico.
CORREO ELECTRÓNICO Y ACCESO AL INTERNET Como parte del entorno educativo, puede que todos sus alumnos tengan acceso al internet. Para 8º grado y más arriba los alumnos tendrán correos electrónicos proporcionados por el distrito para propósitos educativos. Si usted no quiere que su hijo tenga acceso al internet o al correo electrónico proporcionado por el distrito, favor de ponerse en contacto con el director de la escuela para hablar sobre eso. Se puede negar el acceso a los alumnos que no siguen el Acuerdo de Usuarios de la Primaria o Secundaria, el cual se puede encontrar en el Manual de Alumnos/Padres.
TELÉFONO CELULAR DE ALUMNOS El uso de teléfonos por los alumnos durante el horario escolar es un privilegio que se puede revocar si se lo usa durante horas didácticas. Las reglas de uso varían según la escuela.
MATERIALES INFORMATIVAS Las escuelas públicas de Coos Bay actualicen a la Guía de Padres/Estudiantes anualmente y han puesto una copia en el Internet al www.cbd9.net bajo "Padres y la Comunidad," y en las páginas web de las escuelas. Durante inscripción, se le ofrece una copia impresa a cada padre de familia/tutor legal que no tiene acceso al Internet. La Guía de Padres/Estudiantes contiene información para usted y su estudiante con respecto a las pólizas del distrito, procedimientos y avisos legales. Es MUY importante que tomen el tiempo para leer esto y repasarlo con su hijo.
PERMISOS: Válidos en esta escuela hasta que sean cambiados por un Padre/Tutor Legal por medio escrito. Si no se marca ninguna de las dos casillas, se lo considera un “SÍ”
Sí No Excursiones Escolares: Mi hijo puede participar en todas las excursiones escolares a menos que yo pida, por forma escrita, que no vaya en una excursión específica.
Sí No Directorio Escolar: Se puede publicar la información de mi hijo en un directorio de la escuela y/o el directorio de la Asociación de Padres y Maestros.
Sí No Sitio Web de la Escuela: Se puede mencionar mi hijo o puede aparecer en fotos de la página web de la escuela. Sí No Fotografía: Se puede tomar la foto de mi hijo durante la clase o para actividades de la clase. Sí No Video: Se puede tomar videos de mi hijo durante la clase o para tareas de clase. Sí No Medios de Comunicación: Mi hijo puede ser visto, entrevistado, o citado en la televisión, la radio o el periódico. Sí No Anuario Escolar: Se puede mencionar mi hijo o su foto puede aparecer en el Anuario Escolar.
Solo aplica a la Escuela Intermedia o Preparatoria:
Sí No Películas PG‐13: Mi hijo puede ver películas clasificadas PG‐13 Solo aplica a la Preparatoria: (Según la ley, el Distrito debe compartir con los reclutadores militares el nombre, dirección, y número telefónico de los alumnos de la preparatoria a menos que su hijo, sus padres, o sus tutores legales avisen al distrito que no quieren que compartan la información).
Sí No Fuerzas Armadas: Quiero que se comparta el nombre de mi hijo y sus datos de contacto con los Reclutadores Militares. Sí No Universidad: Quiero que se comparta el nombre de mi hijo y sus datos de contacto con los Reclutadores o Entrenadores
de Universidades.
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA: Si ocurre una emergencia, se llamará primero a los padres/tutores legales. No ponga los
datos de los padres aquí de nuevo. Solo haga una lista de las personas autorizadas para recoger su hijo si no se puede comunicar con un padre/tutor legal.
1st: _______________________________ _________________________ ______________/_______________/________________ Apellido(s) Relación al alumno Teléfono – La casa /Celular/ Trabajo Idioma que habla : ______________________________ 2nd: _______________________________ _________________________ ______________/_______________/________________ Apellido(s) Relación al alumno Teléfono – La casa /Celular/ Trabajo Idioma que habla : ______________________________ 3rd: _______________________________ _________________________ ______________/_______________/________________ Apellido(s) Relación al alumno Teléfono – La casa /Celular/ Trabajo Idioma que habla: ______________________________
HERMANOS: Favor de poner todos los hermanos, medio hermanos y hermanastros que son alumnos ACTUALMENTE inscritos en una escuela de Coos Bay.
_______________________________ _______________________ ___________ __________________________________ Nombre de hermano(a) Relación con el estudiante Grado Escuela inscrita _______________________________ _______________________ ___________ __________________________________ Nombre de hermano(a) Relación con el estudiante Grado Escuela inscrita _______________________________ _______________________ ___________ __________________________________ Nombre de hermano(a) Relación con el estudiante Grado Escuela inscrita _______________________________ _______________________ ___________ __________________________________ Nombre de hermano(a) Relación con el estudiante Grado Escuela inscrita
SERVICIOS ESPECIALES Por favor verifique todos los servicios que necesita este estudiante:
ELL/LEP Servicios IEP/ Plan de Educación Especial Del Habla TPP Plan de la Sección 504 Talentoso y Dotado Título VII Ed Indígena (Programa Nativo)
ESTADO DEL ESTUDIANTE
¿Este alumno tiene necesidades especiales? En caso afirmativo, descríbalas abajo:
_____________________________________________________________________________________________________ ¿El alumno está actualmente suspendido? No Sí Escuela y Dirección: _______________________________________ ¿El alumno está actualmente expulsado? No Sí Escuela y Dirección: _______________________________________ Nombre del oficial de libertad condicional/servicios juveniles (si se aplica) _______________________________________ Si el alumno está actualmente suspendido/expulsado, el alumno y un padre tendrán que reunirse con administradores para determinar si se puede inscribir ahora. RECURSOS INFORMATIVOS – Guías de estudiantes y padres y políticas de asistencia / disciplina
_____(iniciales) Por la presente reconozco que entiendo en dónde encontrar La Guía Padre/Alumno del distrito y de la escuela y/o Las Normas de Asistencia y Disciplina y que me comprometo en leer y repasar los documentos con mi alumno.
Por medio de mi firma, aseguro que la información proporcionada aquí es completa y correcta. Entiendo que jurarse falsamente a una agencia pública es ilegal (ORS 162.075). __________________________________________________________________________ _________________ Firma del padre, de la madre, o de un tutor legal Fecha
For Office Use Only: Enrolling School: _______________________ Student ID #: __________
Coos Bay School District 1255 Hemlock
Coos Bay, OR 97420 541-267-3104
541-269-5366 Fax
Solicitud de Registros Estudiantiles
Escuela Previa: ___________________________________________________________
Escuela Previa Dirección: ___________________________________________________
Ciudad, Estado, Código: ____________________________________________________
Teléfono/Fax: _____________________________/________________________________
Estudiante Apellido, Primera Nombre Fecha de Nacimiento
Grado actual Fecha de inscripción
Sólo Para Uso de Oficina:
Please send complete information about student(s) by forwarding the following records to the address indicated below within ten (10)
days of receipt of this request. See ORS 326.575 – (1) and (2).
Coos Bay School District Student Records – Glenna Patnode
1255 Hemlock Ave glennap@coos‐bay.k12.or.us
Coos Bay, OR 97420 541‐267‐1322
Cumulative Folder (attendance records, grade level, classroom test results, health records, grades)
If from a state other than Oregon, please include the Certificate of Immunization
Psychological Testing (educational, social, developmental information)
Behavior Records
Other special program records (TAG, Title 1, etc.)
All Special Education Records
Please fax the following immediately to 541‐269‐5366.
Immunization records if from state other than Oregon
Transcript
Withdrawal Grades
Current IEP
Current Eligibility Statement(s)
Most recent evaluation report/assessment results
Check here if you will not be mailing the CUM file.
In accordance with the Family Education Rights and Privacy Act of 1974 and Oregon State law, I hereby authorize the release of all
records on the student(s) listed above to Coos Bay School District.
_________________________________ _______________________
Signature of secretary/school designee* Date
If you believe you have received this fax in error, or the students did not attend long enough to receive records, please fax it back with
a note indicating it was received in error or you have no records. Thank you.
* Federal Law 99.31 requires no parent signature for education records to be sent to another agency.
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COOS BAY PUBLIC SCHOOLS
____________________________________________________________________________________________________________________________________
2018-2019 Cuotas Escolares par Kínder a 7º
La Cuota de Escuelas Primarias permite al distrito comprar materiales escolares para todos los alumnos y ayuda a pagar el costo de los cuadernos, materiales de arte, y materiales generales del salón para actividades especiales. Se la paga en la escuela una vez por año, es por cada alumno, y no hay reembolsos. Escuela Primaria de Blossom Gulch ____ Cuota Escolar $25.00 cobrado el día de Verificación de Primavera Escuela Primaria de Madison ____ Cuota Escolar $25.00 cobrado el día de Verificación de Primavera
Escuela de Millicoma ____ Cuota Escolar $25.00 cobrado el día de Verificación de Primavera Escuela de Sunset ____ Cuota Escolar $25.00 cobrado el día de Verificación de Primavera Nombre del Alumno: ___________________ Grado: ______ ___________________ ______ ___________________ ______
___________________ ______
Solo para el uso de la oficina:
Amount Paid: $_______ Cash ______ Check ______ Check # ______ Retain for 3 years.
Es importante que la escuela tenga información de salud actualizada de su hijo/a. Gracias por tomar el tiempo para asegurarse que la información este actualizada.
Las Escuelas Públicas de Coos Bay 2018-2019
Información de Salud
Nombre del Estudiante: Fecha de nacimiento:
Grado: Maestro/a Escuela:
Esta información le ayudará al personal de la escuela a planear para las necesidades de salud de su niño/a. Esta información será disponible a las autoridades de la escuela, al doctor, y al departamento de salud.
1. No hay problemas médicos en este momento.
2. Identifique los problemas actuales de salud o preocupaciones: Trastorno de
Convulsiones Fecha de la última convulsión _________________________
Problemas de Huesos o coyunturas
Frecuente hemorragia nasal
Problemas del corazón
ADD ADHD
Desorden de sangre Conmociones
cerebrales anteriores Problemas con la
vista Lentes/Contactos?
Diabetes Problemas auditivos Otros (Anote la
preocupación específica) _____________________________________________
Asma ¿Actualmente usa inhalador? En Casa En la Escuela
Anote cualquier alergia que tenga:
Describa la reacción: ___________________________________________________________________________________________
¿Epipen recetado? Sí No
Asunto de salud mental Describa: _______________________________________________________________________________
3. Anote los medicamentos que toma regularmente: En Casa
En la Escuela
¿Necesitamos tener algún
medicamento extra en la escuela?
3. Instrucciones especiales (limitaciones o restricciones-físicas, alimentarias, etc.) *Notificación de Alergia/Restricción de Comida: Si su hijo tiene una restricción alimentaria que no está auto-controlada (por los padres o el hijo), nuestro departamento de servicios de comida necesita una nota médica del doctor del alumno. Esta es por ley federal de servicios de alimentación. Consulte la enfermera de la escuela para detalles*
4. ¿Historia de alguna enfermedad seria, herida o cirugía?
5. Marque si su hijo/a ha tenido lo siguiente:
Viruela Año Nacimiento prematuro
Lesiones de cabeza Año Hepatitis Año
Desorden Inmunitario Año Tuberculosis Año
Nombre del doctor: _____________________________________ Teléfono: __________________________________
En el evento de una emergencia y después de que se haya hecho un esfuerzo razonable para comunicarse con los padres/guardianes, yo autorizo al personal de distrito escolar de Coos Bay, a cualquier médico cualificado o personal de emergencia médica, a transportar a mi hijo/a al centro más cercano de tratamiento de emergencia para que se le dé cuidado médico razonable y necesario. Yo entiendo que la responsabilidad por todos los gastos médicos que ocurren será la responsabilidad de los padres/guardianes y que el Distrito Escolar de Coos Bay No va a ser responsable o perjudicado.
Firma del padre/guardián Fecha
O:\Office\Registration Packets\2018-2019 Registration\Masters\Universal Referral Form Updated 2.2.18.docx
Coos County Child and Youth Services Universal Referral Form Updated 2/8/18
Date: ________________ Please initial for requested service(s)*: ___ Babies First/Parents As Teachers (CHW Public Health) Confidential Fax: (541) 888-8726 Attn: Kathy Cooley ___ Bandon School District Confidential Fax: (541) 347-3974 Attn: Doug Ardiana ___ CaCoon (CHW Public Health) Confidential Fax: (541) 888-8726 Attn: Kathy Cooley ___ Children’s Program (CHW Behavioral Health) Confidential Fax: (541) 888-8726 Attn: Shawna Scharr ___ Community Connections Network Confidential Fax: (541) 269-5893 Attn: Sara Cornelison ___ Community Living Case Management Confidential Fax: (541) 266-7333 Attn: Kea Arriola ___ Coos Bay School District Confidential Fax: (541) 269-6952 Attn: Lisa DeSalvio ___ Dental Care Provider: ___________________________________________________________________ ___ Early Head Start (Oregon Coast Community Action) Confidential Fax: (541) 888-2877 Attn: ERSEA Specialist ___ Early Intervention (Educational Services District) Confidential Fax: (541) 266-4040 Attn: Tara Dane ___ Family to Family (OHSU) Confidential e-mail: [email protected] ___ Family Support and Connections (ORCCA) Confidential Fax: (541) 888-2877 Attn: Jessica Porter ___ Head Start (Oregon Coast Community Action) Confidential Fax: (541) 888-2877 Attn: ERSEA Specialist ___ Healthy Families Oregon (Southwestern) Confidential Fax: (541) 888-1140 Attn: Ana Lugo-Ferrin ___ MOMS Program (Bay Area Hospital) Confidential Fax (541) 266-7893 Attn: MOMS Program ___ Moms in Recovery (ADAPT) Confidential Fax: (541) 751-9985 Attn: Rachelle Tombaugh ___ Parent Child Interaction Therapy (Behavioral Health) Confidential Fax: (541) 888-8726 Attn: Patt Bailey ___ Pathways to Positive Parenting (Southwestern) Confidential Fax: (541) 888-7953 Attn: Kathy Barber ___ Primary Care Provider: _________________________________________________________________________ ___ Powers School District Confidential Fax: (541) 439-2875 Attn: Peggy Stallard ___ South Coast Family Harbor (Relief Nursery) Confidential Fax: (541) 888-1140 Attn: Linda Pezanoski ___ Vision Provider: _______________________________________________________________________________ ___ WIC: Women Infant Children (Public Health) Confidential Fax: (541) 888-8762 Attn: WIC Coordinator ___ Western Oregon Advanced Health (WOAH) Confidential Fax: (541) 269-7147 Attn: Case Management ___ Other: ___________________________________________________________________________________ ___ Other: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________ _________ ___________________ ________________________ Parent Name Birth Date Due Date (if pregnant) Youth’s Doctor
___________________________________ _________ __________ ________________________ Youth’s Name Birth Date Race Youth’s Medical Card #
_________________________________________ ________________ ________________________ E-mail Address Phone Message Phone & Name
____________________________________________ ____________________________________ Physical Address Mailing Address
______________________ _________________ ______________________ ____________________ Referred By Program/Agency Phone/Extension E-mail Address Narrative/Pertinent Information: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Follow up: (For use by program receiving referral) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O:\Office\Registration Packets\2018-2019 Registration\Masters\Universal Referral Form Updated 2.2.18.docx
Authorization to Use and/or Disclose Educational and Protected Health Information 1. I authorize the following provider(s) to use and /or disclose educational and/or protected health information regarding me/my child: _________________________________________ ______________ (Name) (Date of Birth) _________________________________________ _______________________________________ (Other Names Used) (School or Program Name) Name and address of health care provider authorized to: Name and address of school/EI/ECSE program authorized to:
Send/disclose protected health information Send/disclose educational information Receive/use educational information Receive/use protected health information _______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
2. I understand that this information will be used for the following purposes (check all that apply):
Determining eligibility for Special education, EIIECSE, or other services Developing an individualized health plan Developing an appropriate Individualized Educational program or Individualized Family Service Plan Other (specify): ______________________________________________________________________________________
3. By marking the boxes below, I authorize the use/disclosure of the following specific medical and/or educational records:
Physician’s Eligibility Statement Health Assessment Statement History and physical exam Entire medical record Prenatal information
Educational information IFSP/IEP document Clinic records Communicable disease(s) Progress notes
Psychological evaluations Social work reports Other: __________________
4. By initialing the spaces below, I authorize the use/disclosure of the following information. Specific records requests must be listed below, e.g., assessment, treatment plan, and discharge plan.
Drug/alcohol diagnosis, treatment or referral information requested: ____________________________________________ HIV/DIDS related records requested: ____________________________________________________________________ Mental health related information requested: _______________________________________________________________ Genetic testing information requested: ____________________________________________________________________
5. I understand that: a. This authorization is voluntary and I may refuse to sign it without affecting my child’s health care. b. I have the right to request a copy of this form after I sign it as well as inspect or copy and information to be used and/or
disclosed under this authorization (if allowed by state and federal law. See 45 CFR 164.524). c. I may revoke this authorization at any time by notifying ____________________________ in writing. However, it will not
affect any actions taken before the revocation was received or actions taken based on the previously shared information. d. Federal privacy rules for protected health information apply only to health plans, health care clearinghouses, or health care
providers. If I authorize disclosure of medical information to other agencies or individuals the disclosed information may no longer be protected by federal privacy regulations.
e. Federal privacy rules for education information apply only to schools and EI/ECSE programs. If I authorize disclosure of educational information to other agencies or individuals the disclosed information may no longer be protected by federal privacy regulations.
6. I consent to the use/disclosure of the above information. I understand that the use of this information for any reasons other than the expressed reasons state above is prohibited. The consent is subject to revocation at any time, except to the extent that action has been taken based on information that has already been disclosed. ______________________________________________ ______________ (Signature of Parent, Legal Guardian, Student/Child) (Date) ______________________________________________ ______________ (Relationship) (Date) This authorization expires on ________________________. Not to exceed 1 year from date of signature, above.
B R U S H !
EVERYBODY
Advantage Dental quiere ayudar a mantener a su comunidad saludable y libre de caries. Higienistas dentales de Advantage Dental estarán disponibles en el local durante el año para proveer servicios dentales gratuitos. Estos servicios no reemplazan el cuidado dental regular de un dentista. DEBERA LLENAR Y FIRMAR ESTE FORMULARIO PARA MOSTRAR QUE DA SU PERMISO PARA QUE USTED/ SU NIÑO(A) RECIBA CUALQUIERA DE ESTOS SERVICIOS.
300FTP_DentalHygieneServices_03012017 SP
Ubicación de la Comunidad:__________________Grado: ___________________________
Nombr e del Pa ciente:________________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Inicial de Segundo Nombre)
FM Fecha de Nacimiento del Paciente:_______________________ Género:
Información Paciente
Consentimiento para Servicios de Higiene Dental
Marcar con iniciales SI o NO para cada servicio y �rme y feche en la seccion inferior. Informacion detallada acerca de cada servicio se encuentra en la parte de atras de este formulario. Examen (Revision de Dientes) SI NO
Capa de Fluoruro SI NO
Selladores SI NO
Fluoruro de Plata SI NO
Antiséptico para los Dientes (Yodo) SI NO
Restauración Protectora SI NO
Lista de medicamentos que está tomando actualmente:__________________________________________________________________________________________________
Alergia al Yodo: Alergia a los Mariscos (Camaron, cangrejo, etc.)Otras alergias (por favor enumere): _________________________________________________Historial de: Asma Consideraciones de Comportamiento (por favor describa):_____________________________________________________________Otro (por favor describa):___________________________________________________________________________________
Informacion del Padre/Tutor Legal Si es AplicableNombre de Padre/Guardián Legal: _________________________________________________________________Numero de teléfono para localizarlo durante el día:( _____ ) __________ ___________Número de teléfono de amigo o familiar en el que podamos localizarlo en caso de que usted cambie su número de teléfono: ( _____ ) _________ ___________
Su �rma indica que se le ha informado de los riesgos y bene�cios de tratamiento, sus preguntas han sido respondidas, y que da su consentimiento para el tratamiento indicado arriba.
Como el padre/guardián legal, yo estoy de acuerdo con todas las siguientes declaraciones:∙ Yo doy mi consentimiento para los servicios dentales con iniciales/indicados arriba de Advantage Dental Clinics y Advantage Dental Group, PC (en conjunto
“Advantage Dental”), y/o uno de sus representantes.∙ Los resultados de los servicios de higiene dental, incluyendo información de salud personal e información de citas, pueden ser compartidos entre Advantage
Dental, el proveedor dental (higienista o dentista del paciente), el sitio comunitario, cualquier aseguradora enumerada, el dentista de registro, y cualquier Organización de Atención Coordinada, y/o la Organización de Atención Dental de registro para propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención de salud.
∙ Se me ha dado una copia del “Aviso de Practicas de Privacidad” y Noti�cación de Intercambio de Información de Salud (HIE por sus siglas en ingles).∙ Este consentimiento se mantendrá activo por 24 meses al menos que sea revocado por escrito o al llamar a un representante de Advantage Dental.Si usted tiene seguro dental por medio de Medicaid, el Plan de Salud de Oregon o Healthy Kids, el/la higienista noti�cará a su plan de los servicios recibidos.
Firma del Padre/Guardián Legal: ________________________________________ Fecha:_________________Firme Aqui
SI NO
Rev. 2/13/18
2018-2019 Encuesta de Uso de Lenguaje
El propósito de esta encuesta es determinar si el uso y la exposición del idioma de su hijo podrían hacerlo elegible para recibir apoyo en la instrucción académica del inglés.
Nombre del estudiante: _________________________________________ Grado: _________
Escuela: _______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________ 1. ¿Qué idioma(s) oye o usa regularmente en su casa (es decir, habla, música, literatura, etcétera)?
oye_______ usa (es decir, lenguaje de señas americano (ASL)) ___________ 2. Describe el idioma(s) que el niño entiende.
No sabe ingles Más otro idioma y un poco de inglés Inglés y otro idioma igualmente Más inglés y un poco de otro idioma
Idioma nativo o tribal (es decir, lenguas habladas por indios americano/Alaska, nativos de Hawái y los ciudadanos de los territorios de los Estados Unidos)
Solo sabe inglés 3. ¿Qué idioma (s) los adultos usan más frecuentemente al hablar/conversar con su hijo?
Padres/Guardianes: ______________________ Padres/Guardianes: _________________________
Otros adultos en el hogar: _________________ Proveedores de Cuidado de niños: ______________ 4. ¿Qué idioma (s) su niño ACTUALMENTE habla/expresa con más frecuencia afuera de la
escuela?
________________________________________________________________________________ 5. ¿Su hijo participa con frecuencia en actividades culturales que se encuentran en un idioma diferente al
inglés? Por favor indique la actividad y con qué frecuencia su hijo participa en la actividad (por ejemplo: una vez / semana, 2 veces / semana, una vez al mes, etcétera.). ________________________________________________________________________
6. ¿Hay algo más que cree que la escuela debe saber sobre el uso del idioma de su hijo (es decir,
idioma que su hijo hable/expresa de edad 0-4, tuvo su hijo clases de aprender a hablar; asistió su hijo a un preescolar bilingüe, etcétera.)?
________________________________________________________________________________
Preguntas de padres: En qué idioma (s) ¿quieres recibir información de la escuela (si está disponible)?
Padre/Guardián:
Oral ______________ Por escrito ____________ Lenguaje de señas americano (ASL)____________
Padre/Guardián:
Oral ______________ por escrito ____________ lenguaje de señas americano (ASL)____________
Firma de Padre o Guardián __________________________________________ Fecha ____________
¿Cuál es su relación con el estudiante? ____________________ (es decir, padres, abuelos, etcétera.) For School Staff Only: Forward questionnaire to ELL Teacher. Retain for three years.
OMB Number: 1810-0021 Expiration Date: 07/31/2019
U.S. Department of Education Office of Indian Education
Washington, DC 20202 TITLE VI ED 506 INDIAN STUDENT ELIGIBILITY CERTIFICATION FORM
Parent/Guardian: This form serves as the official record of the eligibility determination for each individual child included in the student count. You are not required to complete or submit this form. However, if you choose not to submit a form, your child cannot be counted for funding under the program. This form should be kept on file and will not need to be completed every year. Where applicable, the information contained in this form may be released with your prior written consent or the prior written consent of an eligible student (aged 18 or over), or if otherwise authorized by law, if doing so would be permissible under the Family Educational Rights and Privacy Act, 20 U.S.C. § 1232g, and any applicable state or local confidentiality requirements.
STUDENT INFORMATION
Name of the Child __________________________________________________ Date of Birth ______________ Grade ______ (As shown on school enrollment records)
Name of School ____________________________________________________________________________________________ TRIBAL ENROLLMENT
Name of the individual with tribal enrollment: ___________________________________________________________________
(Individual named must be a descendent in the first or second generation)
The individual with tribal membership is the: _____ Child _____ Child's Parent _____ Child's Grandparent
Name of tribe or band for which individual above claims membership: _______________________________________________ The Tribe or Band is (select only one):
_____ Federally Recognized _____ State Recognized _____ Terminated Tribe (Documentation required. Must attach to form) _____ Member of an organized Indian group that received a grant under the Indian Education Act of 1988 as it was in effect October 19, 1994. (Documentation required. Must attach to form)
Proof of enrollment in tribe or band listed above, as defined by tribe or band is:
A. Membership or enrollment number (if readily available) _____________________________________________________ OR B. Other Evidence of Membership in the tribe listed above (describe and attach) _______________________________________ Name and address of tribe or band maintaining enrollment data for the individual listed above:
Name ____________________________________________ Address ________________________________________________ City _______________________________State ______Zip Code ____________ ATTESTATION STATEMENT I verify that the information provided above is accurate.
Name Parent/Guardian ______________________________________ Signature _______________________________________
Address ______________________________________ City ____________________________State ______Zip Code __________ Email Address ________________________________________ Date _______________
OMB Number: 1810-0021 Expiration Date: 07/31/2019
INSTRUCTIONS FOR THE ED 506 FORM
FOR APPLICANTS:
PURPOSE: To comply with the requirements in 20 USC 7427(a), which provides that: “The Secretary shall require that, as part of an application for a grant under this subpart, each applicant shall maintain a file, with respect to each Indian child for whom the local educational agency provides a free public education, that contains a form that sets forth information establishing the status of the child as an Indian child eligible for assistance under this subpart, and that otherwise meets the requirements of subsection (b)”. MAINTENANCE: A separate ED 506 form is required for each Indian child that was enrolled during the count period. A new ED 506 form does NOT have to be completed each year. All documentation must be maintained in a manner that allows the LEA to be able to discern, for any given year, which students were enrolled in the LEA’s school(s) and counted during the count period indicated in the application.
FOR PARENTS/GUARDIANS:
DEFINITION: Indian means an individual who is (1) A member of an Indian tribe or band, as membership is defined by the Indian tribe or band, including any tribe or band terminated since 1940, and any tribe or band recognized by the State in which the tribe or band resides; (2) A descendant of a parent or grandparent who meets the requirements described in paragraph (1) of this definition; (3) Considered by the Secretary of the Interior to be an Indian for any purpose; (4) An Eskimo, Aleut, or other Alaska Native; or (5) A member of an organized Indian group that received a grant under the Indian Education Act of 1988 as it was in effect on October 19, 1994. STUDENT INFORMATION: Write the name of the child, date of birth and school name and grade level. TRIBAL ENROLLMENT INFORMATION: Write the name of the individual with the tribal membership. Only one name is needed for this section, even though multiple persons may have tribal membership. Select only one name: either the child, child’s parent or grandparent, for whom you can provide membership information. Write the name of the tribe or band of Indians to which the child claims membership. The name does not need to be the official name as it appears exactly on the Department of Interior’s list of federally-recognized tribes, but the name must be recognizable and be of sufficient detail to permit verification of the eligibility of the tribe. Check only one box indicated whether it is a Federally Recognized, State Recognized, Terminated Tribe or Organized Indian Group. If Terminated Tribe or Organized Indian Group is elected, additional documentation is required and must be attached to this form.
Federally Recognized- an American Indian or Alaska Native tribal entity limited to those indigenous to the U.S. The Department of Interior maintains a list of federally-recognized tribes, which OIE can provide you upon request.
State Recognized- an American Indian or Alaska Native tribal entity that has recognized status by a State. The U.S. Department of Education does not maintain a master list. It is recommended that you use official state websites only.
Terminated Tribe-a tribal entity that once had a federally recognized status from the United States Department of Interior and had that designation terminated.
Organized Indian Group- Member of an organized Indian group that received a grant under the Indian Education Act of 1988 as it was in effect October 19, 1994.
Write the enrollment number establishing the membership of the child, if readily available, or other evidence of membership. If the child is not a member of the tribe and the child’s eligibility is through a parent or grandparent, either write the enrollment number of the parent or grandparent, or provide other proof of membership. Some examples of other proof of membership may include: affidavit from tribe, CDIB card or birth certificate. Write the name and address of the organization that maintains updated and accurate membership data for such tribe or band of Indians. ATTESTATION STATEMENT: Provide the name, address and email of the parent or guardian of the child. The signature of the parent or guardian of the child verifies the accuracy of the information supplied.
The Department of Education will safeguard personal privacy in its collection, maintenance, use and dissemination of information about individuals and make such information available to the individual in accordance with the requirements of the Privacy Act.
PAPERWORK BURDEN STATEMENT According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of
information unless such collection displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 1810-0021.
The time required to complete this portion of the information collection per type of respondent is estimated to average: 15 minutes per Indian
student certification (ED 506) form; including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete
and review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this
form, please write to: U.S. Department of Education, Washington, D.C. 20202-4651. If you have comments or concerns regarding the status of your
individual submission of this form, write directly to: Office of Indian Education, U.S. Department of Education, 400 Maryland Avenue, S.W.,
LBJ/Room 3W203, Washington, D.C. 20202-6335. OMB Number: 1810-0021 Expiration Date: 07/31/2019.
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2018-2019 Cuestionario de Vivienda de Estudiantes
El propósito de este cuestionario es determinar si la vivienda actual de su hijo podría hacer que su hijo califique para recibir los beneficios de McKinney-Vento
Nombre del Alumno: Primer Segundo Apellido(s)
ESCUELA: GRADO: FEC.NAC.: _______/ _____/______ MES DIA AÑO
EDAD:
OTROS NINOS QUE VIVEN EN EL HOGAR:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Escuela:
Escuela:
Escuela:
Las respuestas a las preguntas siguientes pueden ayudar a determinar los servicios por los cuales el alumno puede ser elegible bajo el acto McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435.
1.) ¿La dirección de hogar de este alumno es un arreglo temporal que no sea alquiler? Sí No
2.) ¿Este es un arreglo de vivienda debido a la perdida de hogar o dificultad económica? Sí No
3.) ¿El alumno está en un hogar de crianza temporal o esperando tal hogar? Sí No
4.) Como alumno, ¿estás viviendo con alguien que no sea tu padre o tutor legal? Sí No
Si Ud. contestó SÍ a cualquier pregunta de arriba, favor de rellenar el resto de este formulario.
Si Ud. contestó NO a todas las preguntas de arriba, favor de detenerse aquí.
¿Dónde vive el alumno actualmente? (marque la casilla)
En un hotel Vivienda Transitoria (a través de una agencia comunitaria)
En un albergue “Esperando” hogar de crianza temporal
Con más de una familia en una casa o departamento
Mudándose de un lugar a otro
En una autocaravana, trailer u otra casa rodante
En un lugar no designado para dormir, tal como un carro, un parque o un campamento.
DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL:
(O)
NOMBRE DE HOTEL/ALBERGUE DE RESIDENCIA ACTUAL:
(O)
NOMBRE DE “AREA GENERAL” DE LA RESIDENCIA ACTUAL:
No DE TELÉFONO O DE CONTACTO: NOMBRE DEL CONTACTO:
Escribe el/los nombre(s) de padre(s)/tutor(es) legal(es): (O del menor sin tutor legal)
Firma de padre/tutor legal: (O del menor sin tutor legal)
Fecha:
For School Staff Only: Forward questionnaire to Homeless Liaison