3er Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud

Marco conceptual y analítico para la medición

y caracterización de la exclusión en salud

Dra. María Cecilia AcuñaGerente Programa OPS-ASDI en

Protección Social en saludHSS/HP/OPS-OMS, WDC

Nicaragua, 27 Agosto 2007

Para partir, una pregunta

• Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de medición en salud pública?

• En general, la creación de instrumentos de análisis y medición tiene tres propósitos:

- Conocer la realidad

- Entender la realidad

- Modificar la realidad

Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de

medición en salud pública?

Panorama social de la Región en la actualidad

- La Región creció desde 20004 mas que en los 25 años anteriores, pero esto no se ha traducido en mejorías en equidad en la distribución de recursos y oportunidades– Deuda social acumulada pone a la Región en una

situación de desventaja competitiva (salud, educación)

– Nuevo enfoque del tema de salud en la agenda política: acceso universal, protección social, incremento del gasto público, Fortalecimiento de la Salud Pública y de Atención Primaria en Salud después de dos décadas de políticas centradas en la contención de costos y la reducción del tamaño del sector publico

Que ha determinado este cambio de eje en la discusión en salud en la

Región?• En promedio, la Región ha mejorado sus indicadores de

salud. Sin embargo:

• Persisten niveles de mortalidad materna e infantil mucho mas altos que lo esperado dado el desarrollo de los sistemas de salud y la disponibilidad de tecnología en la Región

• Existe una fuerte presión por el cumplimiento de los ODM y la reducción de la pobreza

• Persisten grandes disparidades en los resultados de salud entre ricos y pobres, entre países y al interior de los países

• Se constata una situación de polarizacion epidemiológica

Incidencia de EnfermedadesAVISAs por 100 mil habitantes

29 29 27 39 26

112108

115 120 103108

98

45 35 39

101

12

8

0

50

100

150

200

250

300

Grupo I (transmisibles)Grupo II (no transmisibles)Grupo III (accidentes, violencia)

América Latina y el Caribe

Ingresoalto

Ingresomedio

Ingresobajo

América Latina y el CaribeOCDE,

ingreso alto

Promediomundial

OMS-2005OMS-2005

ALC: 22,000 muertes maternas

evitables al año Prácticas innecesarias y dañinas

Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia)

Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo

Falta de Acceso a servicios de salud

Deficiente calidad de atención

Provisión de servicios no calificada

Embarazos muy tempranos

Subregistro de muertes maternas

Sepsis14.9%

Hemorragias24.8%

CausasIndirectas

19.8%

Otras causasdirectas

7.9% Complicaciones del aborto

12.9%

Parto Obstruido 6.9%

Trastornos hipertensivos

12.9%

Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución

OPS/OMS- CD45/8, 2004

• Como respuesta a este cambio de contexto, ha surgido la necesidad de medir los fenómenos que explican el estancamiento o reversión de algunos indicadores de salud

Exclusión en salud

Falta de acceso de grupos o individuos a los mecanismos de satisfacción de las necesidades de salud (bienes, servicios, oportunidades) que otros grupos de la sociedad disfrutan

Definiciones previas

• Necesidad de salud

• Demanda por salud

• Acceso

Determinantes de salud y

necesidades de salud

Determinantes de salud

Situación de salud

Necesidad de salud

Exclusión socialPobreza

InequidadPatrones culturalesEstructura genética

Relación entre necesidad de salud, demanda por servicios y

exclusión en salud

Necesidad

de salud

Percibida

No percibida

Demanda por servicios

Exclusión/

Auto-exclusión

Determinantes de salud Situación de salud

Necesidad de salud

Percibida No percibida

Demanda expresada

No satisfecha

Demanda contenida Acceso

Carga genética + Determinantes sociales de salud

Necesidad de saludPercibida

No percibida

Expresada

No satisfecha

Contenida AccesoDemanda de salud

Satisfecha

Equitativo

Inequitativo

Condición de salud (susceptibilidad/comportamiento)

B

A

R

R

E

R

A

S

de

A

C

C

E

S

O

Necesidades de Salud

Excluidos No perciben necesidadContienen demandaDemanda no es satisfecha

Exclusión en salud: quiénes se quedan fuera?

Capacidad de respuesta del

sistema de protección de salud

Marco conceptual

Inequidad

Pobreza Exclusión social

Exclusión en salud

Relación entre exclusión social

y exclusión en salud

Exclusión en saludExclusión social

Desempleo

Informalidad

Pobreza

Discriminación

Asignación de recursos

Modelo de atención

Arquitectura sistema

Causas externas al sistema

Causas propias (internas) del sistema

Segmentación

Exclusión social en salud

Situación en la cual el individuo (niveles de exclusión)

• no accede a los mecanismos básicos de satisfacción de sus necesidades de salud

• no accede a los mecanismos de protección social contra los riesgos y consecuencias de enfermar

• no accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, independientemente de su capacidad de pago

Hipótesis de trabajo

• La estructura de los sistemas de protección de salud no es neutra respecto de la exclusión en salud (segmentación-fragmentación-regulación)

• Es posible caracterizar/medir la exclusión en salud (construcción/identificación de indicadores)

• Es posible analizar el impacto de las estrategias implementadas sobre la situación de exclusión en salud (información para redireccionar las políticas)

Protocolo de investigación: tres componentes a analizar

La estructura de los sistemas de protección de salud

Medición y caracterización de la exclusión

Las estrategias implementadas y su impacto sobre la exclusión

Característica Cómo se presenta

Consecuencia Desafío metodológico

Multicausal La exclusión en salud aparece relacionada con diversos determinantes de la situación de salud

Muchas de sus causas y posiblemente sus orígenes se encuentran fuera del sector salud

Resulta difícil de medir: desafío técnico de definir indicadores adecuadosResulta difícil establecer el peso relativo de cada determinante Resulta difícil establecer relaciones de causalidadLos indicadores de identificación del fenómeno pueden diferentes de los indicadores de la prevalencia del fenómeno

Heterogénea Se pueden observar diversos grados de exclusión en distintos grupos poblacionales

Pueden existir grupos poblacionales excluidos que quedan “escondidos” detrás de los promedios

Se debe considerar el enfoque sociodemográfico, territorial y cultural Es importante realizar mediciones a niveles subnacionales y locales, teniendo en cuenta los diversos aspectos de la exclusión en salud

Dinámica Afecta a la población de manera variable en el tiempo

Los cambios en la situación de exclusión no se reflejarán si la medición no se repite en el tiempo

Requiere de revisiones continuas de los sistemas estadísticos de clasificación de la población según su condición de acceso a los sistemas de saludRequiere de mediciones sucesivas en el tiempo

Características de la exclusión en salud

Metodología

• Estudios de país: método cuantitativo y cualitativo

• Fuentes de información: encuestas de hogar, otras encuestas, fuentes secundarias

Metodología: método cuantitativo

• Construcción de una batería de indicadores sobre la base de encuestas de hogar y fuentes secundarias (necesidad de elaborar encuestas para estudios subnacionales)

• Construcción de un índice compuesto

Método cuantitativo

• Desafíos componente cuantitativo:

a) Identificar el conjunto más adecuado de indicadores (con mayor valor explicativo-posibles de medir)

b) Tamaño del listado de indicadores debe ser adecuado

c)¿Cómo discriminar el peso específico de cada variable sobre la exclusión en salud? (Búsqueda de un índice compuesto)

Dimensión Tipo de exclusión Causa Concepto

Externa al sistema de salud

Barreras de acceso Económica Incapacidad de los hogares/ personas para financiar los gastos requeridos para la atención de salud.

Geográfica Dificultades para acceder de manera oportuna y sistemática a los servicios de salud por ubicación geográfica de los asentamientos humanos y/o falta de vías de transporte

Laboral Situación laboral impide el acceso a los servicios de salud (informalidad, subempleo, desempleo)

Género Visiones, conceptos, prácticas culturales que determinan a discriminación de género en el acceso y utilización de servicios de salud

Étnica Visiones, conceptos, prácticas y hábitos culturales que determinan discriminación étnica en la atención de salud

Déficit de infraestructura adecuada

Servicios básicos Falta de suministro de agua potable, saneamiento básico, electricidad

Internas o propias del sistema de salud

Déficit de infraestructura adecuada

Infraestructura de servicios de salud

Inexistencia, insuficiencia o distribución inadecuada de establecimientos de salud

Inadecuada asignación y/o gestión de los recursos (producción, entrega o disponibilidad inadecuada de los bienes/servicios de salud)

Recursos humanos Recursos físicos

Disponibilidad inadecuada de recursos humanos con relación a la población de referenciaDisponibilidad inadecuada de recursos físicos con relación a la población de referencia (camas, equipamiento, medicamentos)

Procesos Suministro de servicios esenciales

Prestación de servicios de alto impacto para la salud pública.

Calidad Calidad técnica de la atención, calidad en el trato en el punto de servicio, falta de información y reconocimiento de derechos en salud

Arquitectura Fragmentación Segmentación

Articulación de la red de servicios Existencia de subsistemas especializados

Método cuantitativo: índice compuesto

• Cálculo de un indicador continuo de exclusión basado en la familia de medidas de Foster, Greer, y Thorbecke (FGT) (1984)

• Método: Análisis factorial -conglomerados: estratificación de la población por riesgo de

exclusión-escala óptima: transformación de escalas categóricas en

numéricas- análisis de componentes principales: estimación de las

variables principales de exclusión

• Incorpora los siguientes elementos de análisis: La incidencia de la exclusión: ¿Cuánta población se halla excluida?

La intensidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de exclusión de la población reportada como excluida? ¿Cuál es la brecha frente a la situación óptima de no-exclusión?

La severidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de desigualdad entre los niveles de exclusión de la población?

Método cuantitativo

• El índice global refleja tanto la incidencia de la exclusión (magnitud de personas) como su intensidad y puede ser interpretado como el esfuerzo potencial requerido para eliminar la exclusión a través de

diversas intervenciones.

El índice de exclusión puede ser expresado como:

m I = j=1 (n j / n) I j

Donde I = índice de exclusión global

I j = índice de exclusión del grupo j

nj = número de individuos pertenecientes al subgrupo j

n = población total

m = total de segmentos poblacionales

Valores de índice

• Los valores del índice van de 0 a 1• 0 = no hay exclusión• 1= exclusión es total• Exclusión leve= menor de 0.15• Exclusión moderada= 0.25 – 0.5• Exclusión severa= mayor de 0.5

Metodología: Método cualitativo

• Entrevista a informantes clave• Grupos focales

Se aplica después del componente cuantitativo, para aclarar aspectos relacionados con las

causas de exclusión

Desafío: selección del conjunto de participantes

Lecciones aprendidas

• Es posible caracterizar la exclusión en salud.

• Existen gradientes de exclusión: importante ir más allá de los promedios

• Es importante hacer mediciones subnacionales

• Incorporación de nuevos indicadores de acuerdo a la necesidad del país

• Fenómeno dinámico: necesidad de monitoreo

Perspectivas

• Uso de la metodología para monitoreo y profundización del diagnóstico en niveles locales

• Uso del concepto de exclusión social en salud para direccionar y evaluar políticas sociales

• Uso del concepto y de la información acerca de la exclusión social en salud para construir ciudadanía en salud

• Posibilidad de ordenar los recursos de la cooperación internacional en torno al combate a la exclusión en salud

Estudios de caracterización de la exclusión en salud ya realizados y sus

usos en países de la Región

• Entre 2001 y 2005 se caracterizó la exclusión en salud a nivel nacional en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y Republica Dominicana

• A nivel subnacional la caracterización se ha realizado en México DF y en el Estado de Guanajuato (México) y en Honduras (Cinco Mancomunidades)

• Ejemplos de uso del instrumento en políticas públicas: – Paraguay utiliza la caracterización como instrumento de

monitoreo de las políticas de salud. En 2006 el INE realizo la tercera medición consecutiva

– Bolivia utilizo el estudio para poner salud como tema en el dialogo productivo nacional y en la Asamblea Constituyente

– Ecuador uso el estudio para iniciar el proceso de aseguramiento universal

Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004)

País Incidencia de exclusión

Debido a barreras de acceso

Debido a fallas del sistema

Principales causas de exclusión

Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena

Ecuador 51% 41% 59% Insuficiencia de infraestructura de salud

El Salvador

53% 54% 46% Tiempo de traslado al centro de salud

Honduras 56% 45% 55% Falta de infraestructura y de provisión de servicios de salud

Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento)

Perú 40% 54% 46% Pobreza/Vivir en el área rural