37628725.inmunohematologÍa final

7/27/2019 37628725.INMUNOHEMATOLOGA FINAL

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INMUNOHEMATOLOGA


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DEFINICIN:

Es la parte de la hematologa que estudia losprocesos inmunitarios que tienen lugar en elorganismo en relacin con los elementossanguneos.

Uno de los aspectos ms importantes de lainmunohematologa es el estudio y cuantificacinde los grupos sanguneos eritrocitarios que soncomponentes antignicos presentes en la

superficie de los hemates, ya que se relacionadirectamente con la teraputica transfusional y laprevencin de accidentes hemolticos graves.


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En primer termino se identificaron sobre los hemates,pero luego se describieron determinantes antignicosplaquetarios, leucocitarios y sricos.

Los genes determinantes de los grupos sanguneostransmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se

expresan en homocigotos y heterocigotos).

Existen genes amorfos que no generan productos quepuedan ser identificados como antgenos ( ej: gen d)

Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sidodefinidos serolgicamente por la presencia de susanticuerpos correspondientes.


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Grupos Eritrocitarios y sus AntgenosGRUPOS SANGUNEOS ANTGENOS MAS

IMPORTANTES

ABO A, B, AB, O

Rh D, C, c, E, e

MNS M, N, S, s, U

Lewis Lea, Leb

P P1, P2

Lutheran Lua, Lub

Kell K, k, Kpa, Kpb

Duffy Fya, Fyb

Kidd Jka, Jkb


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Karl Landsteiner (1868-1943)GRUPOS SANGUNEOS

1900


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frente a los antgenos ABO alognicos aunque no

sensibilidad

cantidad de

se debe al contacto con eptopes idnticos

microorganismos.

frecuentes, lo que hace especialmente importante la

antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.

LOS GRUPOS SANGUNEOS SON

ALOGNICOS. La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos

hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta

que casualmente expresan de forma rutinaria una gran

Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy

verificacin de los grupos del donante y del receptor


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SISTEMA ABO: GENTICA. Interaccin

con el sistema Hh Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locusgnico que codifica un Ag de la superficie de las clulassanguneas (generalmente de los eritrocitos). En cadauno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos.

Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A,B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupossanguneos.

Un individuo con un determinado grupo sanguneo es

capaz de reconocer los eritrocitos que poseanantgenos de un grupo sanguneo alognico y producirANTICUERPOS contra ellos.


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de ser diploide todo individuo ser portador de dos

que actuan como transferasas especficas, capaces de

en todos los hemates en los NTIGENOS A y B,ningn producto antignico.

AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos

El locusABO tiene tres alelos:A, B y O, y por el hecho

alelos. Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas

transformar por glicocilacin la SUSTANCIA H, presente

mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando

Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,

posibles: A, B, AB y 0.


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SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cadaFenotipo.

Grupo sanguneo

( fenotipos)Genotiposposibles

Antgenos Anticuerpossricos frente a

ABO

Frecuencia

(%)

A1A2

A1A1A1A2A1 O

A2 A2

A2 O

A Anti-B 45,56

B BB

BO

B Anti-A 8,65

A1B

A2B

A1B

A2B

A y B ninguno 3,57

O OO H Anti-A y

Anti-B

42,10


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SISTEMA ABO: GENTICA Los genes A y B controlan la expresin de las

sustancias A y B.

El gen 0 se denomina amorfo por nocorresponderle ningun antgeno. Sin embargo, los hemates del grupo 0 expresan

un antgeno H, que es reconocido por

determinados antisueros y lectinasvegetales.


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Sustancia precursoraTIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR

Sustancia precursora

TIPO I

Gal Glc-NAC Gal GR

una galactosa terminal (Gal)

glucosamina subterminal

El precursor de TIPO I tiene

unida a una N-acetil-

(GlcNac) por una unin 1,3.

Los mismos azucares seunen mediante unenlace 1,4 en elprecursor de TIPO II.

Unin 1,4Unin 1,3


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Sustancia H Sustancia HTIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Fuc Fuc

1,2 fucosiltransferasa

Gen H


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ANTGENO A

NAcGal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc

ANTGENO B

Gal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc

1,3 galactosiltransferasa

1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa


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SUBGRUPOS ABO

Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.

Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre delgrupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo podacontinuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.

As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y

A2B.Fenotipo A1 A2

Frecuencia 80 % 20 %

Sustancia H1 H1

Precursora H2 H2

H3H4


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Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-GRUPO BOMBAY

fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora enSustancia H.

Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh noproducen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust.

precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIAH.

Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si lostuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser delgrupo O.

Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B, unanticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz dehemolisar los hemates de cualquier individuo que no sea defenotipo BOMBAY.


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El antiAB producido en individuos de fenotipo O no es una

mezcla de antiA y antiB, sino que se trata de un terceranticuerpo que presenta reaccin cruzada con un antigeno presenteen los hemates AB. Este antigeno se denomina Antigeno C oCompuesto AB.

Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn disminuidos enpacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo quepuedo tipificar errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

Los RN no producen ttulos normales de antiA y antiB hastalos 36 meses de edad, alcanzando el titulo mximo entre los 5a 10 aos de edad.


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Anti-B

Gruposanguneo

A B AB O

Glbulos rojos

En lamembrana

AntgenoA

AntgenoB

AntgenosA y B

Noantgenos

En el plasma Anti-B Anti-A No anticuerposAnti-A y


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SISTEMA RH

En 1939 Levine descubre que una mujer embarazadaforma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de suhijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existenciade ALOANTICUERPOS.

En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glbulos rojosde primates (Macacus rhesus) en conejos, luegoextrajeron suero de los conejos inmunizados y

observaron que aglutinaban el 85 % de los hemates delos primates y el mismo porcentaje en humanos.


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e.

individuo es Rh positivo o Rh negativo.

FISHER-RACE:

Se heredan de cada progenitor 3 genes.

Situados en loci prximos.

Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E ,

La presencia o ausencia del Ag D determina si un


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ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

Mendel

Antgeno D debil El antgeno Du aparece como un Rh(+) con

El antgeno Du se transmite segn las leyes de

Existen dos tipos de Du:Alto gradoBajo grado (detectados slo por absorcin elucin)


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Determinacin de Ag D debil Coombs Indirecto

Enzimas proteolticas

Tcnicas en gel

Pruebas de absorcin-elucin (de referencia)


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ImportanciaEs especialmente importante su deteccin en

los dadores de sangre (el antgeno Du es

inmungeno)

En las mujeres embarazadas (no debeaplicarse la gamaglobulina anti-D)

Antgeno relativamente raro en la raza blanca


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alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son

(enzimas, TCI)

ANTICUERPOS anti-Rh

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una

Aloanticuerpos

Este sistema no posee anticuerpos naturales Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino

No fijan complemento Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antgenos D es el mas inmungeno.Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.

Enfermedad Hemoltica ReaccinFetoneonatal Transfusional


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EHFN severa.

EHFN severa.

mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y

EHFN. Especificidad encontrada

Especificidades Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT yAnti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFNsevera.Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y

Anti-C: raramente solo; est presente en

EHFN.Anti-Cw: puede causar RT y EHFN. Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y

frecuentemente como autoanticuerpos


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Asociacin a enfermedades Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia

hemoltica compensada.

Se ha observado una expresin reducida de los Ag Rhy mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,mielofibrosis y policitemia.

Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria estnligados al cromosoma 1.

En poblaciones del sudeste asitico con ovalocitosislos antgenos del Rh estn expresados dbilmente.


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Determinacion del fenot ipo Rh

En la practica clnica se dispone de para la tipificacin del fenotipoRh de :

anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

Determinacion del genot ipo Rh La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion

confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas

probable.


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Frecuenc ias fenot ip icas del Sistema Rh

ANTIGENO Rh Frecuencia ( %)

D (+) 85

D(-) 15

C 70

c 80

E 30e 98


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Otros grupos sanguneos

Sistema Kell: Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,

Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clnica.

El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del anti-D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales yEHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI.

El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebedesarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti- K.

Sistema Duffy.

Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reaccionestransfusionales hemoliticas.

Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas. Sistema I/ i


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FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS

SANGUNEOS Hay diferentes formas de evidenciar unareaccin Antgeno-Anticuerpo:

AGLUTINACIN RIA

HEMLISIS ELISAINHIBICIN ABSORCIN Y

PRECIPITACIN ELUCIN

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran ella superfcie de la clulas, las formas masutilizadas para su estudio son: AGLUTINACINy HEMLISIS.


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ETAPAS DE LA AGLUTINACIN

La aglutinacin se produce en dos etapas:

La primera es la unin Ag-Ac

La segunda la formacin de puentesintercelulares que producen el fenmeno

visible de la aglutinacin.


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la aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag

cationes que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- Ac

reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando la

el equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara : 15 a 60 min

PRIMERA ETAPA

Est influenciada por las siguientes variables: Temperatura: IgM reaccionan a 4C, IgG a37C Afinidad entre Ag y Ac PH optimo :6.5 y 7.6 Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin de

(postzona) Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de

Medios de potenciacin: *Soluciones de baja fuerza inica :LISS:

velocidad de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al hemate.

Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan


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emplean diversos mtodos: centrifugacin controlada,proteolticas y el uso del test de Coombs permite

generalmente no producen aglutinacin

SEGUNDA ETAPA

Potencial Z Densidad del Ag Clase de Ig involucrada Para potenciar las reacciones de aglutinacin se

adicin de medios macromoleculares, de Enzimas

detectar la sesibilizacin de los GR por IgG que


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PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)

Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del C`adheridos alos GR.

Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs adheridos

a los GR in vivo.b) Indirecta: Determina Acs

existentes en el suero o plasma del paciente, previaincubacin del suero con GR apropiados.


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DIRECTA: TCDDiagnostico de AH y EHRN.Investigacin de reacciones dudosas

en una transfusin.Investigacin de enfermedades autoinmunes.

INDIRECTA: TCI

Screening de sueros de donantes y pacientes paraAcs.Pruebas de compatibilidad previas a la transfusin.Identificacin y titulacin de Acs encontrados ensueros.


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PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD


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AGLUTINACIN HEMLISIS EN CUALQ. PASO ( +):

INCOMPATIBLE.SUSPENSIN HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( - ):

COMPATIBLE.


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DETECCIN DE ACS IRREGULARES

TITULACIN


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CRIOAGLUTININAS


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E H F N


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CLASIFICACINSegn la especif ic idad del Ac

EHFN: por acs contra ags del sistema RH ( ms severa )

Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D

EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menossevera )

Madres de grupo 0

EHFN : por acs contra ags de otros sistemas


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ENFERMEDED HEMOLTICA DEL

RECIN NACIDO (EHRN)* Ictericia

Signos * Anemia* Esplenomegalia

* Hepatomegalia

Causas + comn ( Incompatibilidad sanguneamaterno-fetal)


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DIAGNSTICO : Etapa prenatal + ABO , Fenotipo R D dbil ( RH negativo ) Determinacin Ag Kell

INCOMPATIBIL IDAD POTENCIAL Mujer O C c D E E k

Hombre

A

C c D e e kINCOMPATIBIL IDAD REAL

Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)- Medio salino

- Medio enzimtico- LISS / Coombs


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ESTUDIOS EN LA MUJER EMBARAZADA

Acs irregulares : ttulo e identificacin 16 / 18 semSi es ( - ) repetir 28 / 32 semSi es ( + ) repetir 20 / 22 sem c/ 15 dias

si aumenta* Estudios de LA ( mujeres con ttulo > 16 + historia obstetrica

* Genotipificacin R H D fetal

* Feto Ultrasonido -----EC ( hgado- bazo )

_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )


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PRUEBAS DE CONFIRMACIN

* A la madre : Tipificacin ABO Y RH ( VARIANTESDU )

Panel selector ( aloanticuerpos maternos )

* En el nio : Tipificacin A B O y R H

P C DH b , Hto cordn , BRR I de cordn

Reticulocitos


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T T O de la mujer aloinmunizada

PLASMAFRESIS ( pueden ser removidos hasta un 75 %de alo Acs pero tienden a rebotar )

ADMINISTRACIN DE GAMMA GLOBULINA (en altas dosis 400mg / kg de peso materno durante 5 das)


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El tratamiento delneonato ya afectadodepende de laseveridad de lacondicin.

LEVE:

Aumento agresivo delquidos

Fototerapia usandolmpara de bilirrubina.

KERNICTERUS:

Exanguinotransfusion(pueden requerirse varias)

Fototerapia


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HALLAZGOS HEMATOLGICOS EN EL RECIENNACIDO

* Aumento de reticulocitos . 10- 30 %

evidencia de proceso hemoltico

compensado

* Eritroblastos en sangre perifrica 8---15 %

* Microesferocitos 80 %


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