HISTORIA CLINICAINTERROGATORIO

2. ANTECEDENTESa) Heredofamiliares

− Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años.

− Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años.

− Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular.

− Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio.− Abuelo materno: finado, se desconoce de causa.− Abuela paterna; finado, se desconoce causa.− Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo

2 hace 7 años y tratada actualmente.− 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos

aparentemente sanos.− 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad

aparentemente sanos.− Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad,

neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

1. FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: MasculinoNacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación PrimariaLugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, NayaritDomicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las BrisasReligión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINASalvador Antonio Figueroa Preciado

b) Personales No PatológicosProducto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto durante el nacimiento. Sin complicaciones neonatales. Se desconoce calificación de APGAR. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto, enjarrada, cuenta con todos los servicios públicos. Baño diario 2 veces al día, lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida, cambio de ropa diario. Estreñimiento, defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas 2/7, pollo 3/7 pescado 1/7, verduras 7/7, lácteos y derivados 6/7. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad física moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura. Inmunizaciones completas.

c) Personales PatológicosDiabetes diagnosticada desde hace 2 años. Presento cáncer de

apéndice en el año 2000, con metástasis en el colon ascendente, se encuentra bajo vigilancia médica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica.

Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.

Intervenciones quirúrgicas: 4, apendicetomía en el año 2000, laparotomía para extracción de tumor en el 2003, laparotomía para extracción de tumor 2004, reconexión de uréter en el 2006

Hospitalizaciones: 4. Traumatismos: Niega. Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas. Pérdida de conocimiento: Niega. Intolerancia a medicamentos: Niega.

3. PADECIMIENTO ACTUALPaciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. tropieza con

borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama, toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. Al día siguiente presenta dolor súbito, intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Refiere el dolor como continuo y constante, punzante gravativo, que impide movilidad de miembro inferior derecho, levantarse o sentarse. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente.

4. SINTOMAS GENERALES1) Astenia: Niega.2) Adinamia: Niega.3) Anorexia: Niega.4) Fiebre: Niega.5) Pérdida de Peso: Niega.

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS1. Aparato Digestivo

Niega halitosis, boca seca, masticación lenta, niega pirosis, nauseas, vomito, hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia a ningún alimento.

2. Aparato CardiovascularNiega disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema

3. Aparato RespiratorioNiega disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torácico y hemoptisis, no presenta disfonía, ni compromiso al respirar.

4. Aparato UrinarioPaciente refiere orina de color amarillo ámbar, olor débil. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. Niega incontinencia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis.

5. Aparato GenitalNiega alteraciones en aparato genital, como criptorquidia, fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Niega dispareunia, prurito o ardor.

6. Sistema EndócrinoNiega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al calor.

7. Sistema Osteomuscular

Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho, y dolor de espalda baja con predominio derecho.

8. Aparato HematológicoNiega anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatías.

9. Sistema NerviosoSueño tranquilo de 8 horas, sin pesadillas, no tiene cambios repentinos de estado de ánimo, niega cefaleas, parálisis, parestesias e incoordinación motora

10. Sistema SensorialNiega trastornos de visión, fosfenos, fotofobia, diplopía, acufenos, disgeusia, anosmia.

EXPLORACION FISICASignos Vitales

1. TA: 100/70 mmHg.2. FC: 70/min.3. Pulso: 70/min.4. FR: 22/min.

5. Temperatura: 37 °C. Somatometria

1. Peso Actual: 62 kg.2. Talla: 1.66 m.3. Peso Ideal: 62.5 kg.4. IMC: 22.5 kg/m2

6. INSPECCIÓN GENERAL

Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin facies característica de dolo, con incapacidad para deambular, tez clara, cabello corto, posición limitada por dolor; puede semisentarse, orientado en tiempo, espacio y lugar.

7.EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES:1)Cabeza

A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo, cabello ondulado, negro, abundante, de buena implantado, sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes.

A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. Se confirma buena implantación. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Pulso temporal presenta, rítmico, de buena intensidad.

2)Ojos

A la inspección se encuentra ceja poblada, con terminación a la altura del canto ocular, de color acorde al cabello, sin seborrea aparente, sin pediculosis aparente, completa, de buena implantación aparente.

Ojos simétricos, grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos mongólicos, ceja completa.

Parpados íntegros, acorde a la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas isocoricas. Esclerótica hidratada, eucrómica, sin lesiones aparentes. Cornea tranparente, integra, sin lesiones aparentes.A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas, sin presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin secreciones.Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Cámara anterior limpia, sin lesiones.

Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente.

Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetría sin limitaciones, ángulos normales.

A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. Arterias de color rojo vivo. Papila óptica de color amarillo claro. Sin lesiones aparentes.Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial.

Cámara anterior limpia, sin lesiones. Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par

craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente. Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetría sin limitaciones, ángulos

normales. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Arterias de color rojo

vivo. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes.

3)OídosA la inspección, implantación a nivel del canto ocular, pabellones auriculares íntegros y simétricos, coloración acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, sin perforación, lóbulo libre.A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni tofos, sin dolor a la palpación.

Prueba de reloj: Simétrica. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. Se confirma buen funcionamiento de VIII

par craneal o Vestibulococlear. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes, conducto externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana timpánica integra, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias anatómicas visibles, ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5.

A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes, conducto externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana timpánica integra, visible, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias anatómicas visibles, ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7.

4)Nariz A la inspección se observa nariz en posición central, pequeña, de coloración acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviación.A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la palpación, cartílago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a la palpación.A la percusión, senos para nasales limpios sin dolor a la percusión.En la exploración integrada se observan vibrisas presentes, mucosa eucrómica, hidratada, moco escaso, cornetes sin hipertrofia. Tabique sin desviación.

5)BocaA la inspección se observan labios simétricos, íntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Mucosa eucrómica, hidratada, encías sin gingivitis ni gingivorrea, sin lesiones aparentes.

Mucosa oral eucrómica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni caries. Ausencia de primer molar inferior. Conducto de Stenon permeable.

Buena oclusión, confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. Mucosa de la base de la boca, eucrómica, hidratada, vascularizada. Conducto de Wharton permeable. Frenillo sin limitaciones.

Lengua central, eucrómica, papilas sin hipertrofia. Movimientos de la lengua sin limitaciones, buena fuerza muscular, se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Paladar eucrómico, sin lesiones e integro. Úvula central, pequeña. No hay presencia de amígdalas. Reflejo de cortina

presente, se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo.

6)Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico, alargado, sin lesiones dérmicas aparentes. Tráquea central.A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales, retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Tráquea palpable, sin dolor a la palpación, desplazable. Cartílagos laríngeos palpables, sin dolor, desplazables. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio, confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. Tiroides palpable en su lóbulo derecho, de 2.5 cm aproximadamente. De consistencia firme, lisa, sin nódulos. Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo.

7)Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó, simétrico, color acorde al resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones dérmicas aparentes. Sin ginecomastia. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. Inspiración abdominal predominante. Choque de punta no visible.A la palpación; choque de punta palpable, sin frémitos ni trhrills.A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia.Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min.− Área precordial limpia y son compromisos. Sin presencia de ruidosos

agregados, estertores ni sibilancias. − Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni

desdoblamientos.− Foco aórtico; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción del

2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos

− Foco pulmonar; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

− Foco accesorio; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

− Foco Tricúspide; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

− Foco Mitral; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

A la inspección se observa tórax posterior normo lineó, simétrico, color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular, vello escaso diseminado, escasos nevos diseminados. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. Frémito vocal presente. Al la percusión se percibe claro pulmonar. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente.A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frémito vocal presente.

8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso, coloración correspondiente al resto del cuerpo, hiperpigmentación en zona de cinturón, respiración predominantemente abdominal, ligero vello diseminado, cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio, cicatriz umbilical, vello púbico androide, sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, panículo adiposo de 2 cm, pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia.A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos.No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpación.Línea alba sin presencia de masas ni hernias. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas.En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. Se palpo sigmoides, con Singo de cuerda (+).Hígado palpable, si presencia de dolor.Bazo no palpable.

− Signo de Blumberg (-).− Signo de Murphy (-).

Durante la maniobra de atrapamiento de riñón, se logro atrapar ambos riñones. El paciente no refirió dolor.A la percusión se percibe el timpanismo generalizado; en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. Signo de Jordano (-).

A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado.

9) MusculoesqueléticoColumna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones.Dolor al realizar movimientos de flexión, extensión y rotación de columna. Maniobra de Adams negativa.Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros, simétricos, bien conformados, ángulo de carga sin alteraciones, color correspondiente al resto del cuerpo, escaso vello en antebrazo, sin lesiones ni cicatrices aparentes, si edema, uñas si onicomicosis ni onicodistrofia.A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos, tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos, valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia, reflejos tendinosos presentes de buena intensidad, no existen datos de hipertrofia. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones.

A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros, aparentemente asimétricos, bien conformados, posición antalgica, vello escaso diseminado, color correspondiente al resto del cuerpo, sin cicatrices aparentes, edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. Pliegues poplíteos, maléolos aparentemente asimétricos, ángulo a nivel de genu sin alteraciones, desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral, uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo, fuerza muscular de 5 en escala ASIA. Tono muscular disminuido en pierna izquierda, fuerza muscular de 3 en escala ASIA. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. No existen datos de hipertrofia. Extremidad derecha acortada 2 cm. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. En extremidad inferior derecha, movimientos en pasivo de cadera de flexión, abducción, aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir; abducción con limitaciones e intenso dolor. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. Movimientos

en pasivo de pie presentes si limitaciones. Movimientos en activo de flexión, extensión, hiperextensión, abducción y aducción presentes sin limitaciones, eversión e inversión con dolor al realizarlo. Maniobra de Trendelemburg positiva.

8.Dx:Síndrome doloroso

− Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha.− Lumbalgía con predominio derecho.

9.PLAN:− Medidas higiénico dietéticas.− Abundantes líquidos.− Reposo en cama.− Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días.− Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino− Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación

de almohada pequeña en flanco izquierdo.− Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las

noches después del baño; colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos.

− Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha.