Revisión de la Literatura para la Actualización de los Requisitos, Actualización de los Requisitos,

Requerimientos Técnicos e Indicaciones del Linfonodo Centinela Axilar en Cáncer

de Mama

Autores: Dr. Ricardo Schwartz, Dra. Marcela Amar, Dr. Juan Carlos Acevedo, Dr. Mauricio Camus, Dra. Ana Maria Donoso, Dra. Marcela Fritis, Dr. Alvaro Ibarra, Dr. Kuen Lee, Dra. Brenda Luarte, Dr. Pablo Matamala, Dra. Sonia Neubauer, Dr. Jorge Pierart, Dra. Constanza

Rojas, Dra. Eufrosina Traipe y Dra. Marcia Valenzuela.

Introducción

Las indicaciones recomendadas, consideraciones técnicas y

manejo de la BLC se han analizado en consensos anteriores específicamente en el realizado en Viña del Mar 2003, sin embargo, en el marco del III Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer de Mama de 2009, se pretende profundizar y actualizar algunos aspectos técnicos y profundizar y actualizar algunos aspectos técnicos y conductuales con relación a su aplicación ya que esta debiera ser la práctica actual e informada en las pacientes portadoras de cáncer de mama. Hay varios estudios en curso para aclarar las dudas que aún persisten en varios de los tópicos relacionados con la BLC.

Objetivos Específicos

� Evaluar y recomendar el aprendizaje y validación de la técnica, el tipo de técnica a utilizar y determinar los requisitos que deben tener los centros donde se realiza BLC.

� Determinar métodos óptimos en el estudio AP del LC tanto en biopsia intraoperatoria como diferida.

� Evaluar las nuevas indicaciones que han surgido y su factibilidad.

� Evaluar la real necesidad de efectuar disección axilar en caso de compromiso del LC con micrometástasis y células tumorales aisladas.

� Analizar el aporte actual y las técnicas disponibles de Medicina Nuclear en la pesquisa del LC.

� Analizar el aporte actual del US en la evaluación axilar preoperatoria.

Preguntas

1) Requerimientos necesarios para la adopción de la técnica del LC en Cáncer de Mama.

2) Biopsia intraoperatoria y diferida del LC.

3) Nuevas indicaciones de LC en Cáncer de Mama. ¿Cuáles 3) Nuevas indicaciones de LC en Cáncer de Mama. ¿Cuáles de ellas tienen actualmente justificación?

4) ¿Está indicada siempre la disección axilar en caso de LC (+)?

5) Aporte de la Medicina Nuclear y la Radiología (US) a la BLC.

1) Requerimientos: 1.1) ¿Cuáles son los requisitos recomendados en el aprendizaje y validación para

especialistas que realizan biopsia de Linfonodo Centinela (BLC)?

Recomendación:

� La técnica de BLC requiere de una curva de aprendizajey una fase de validación muy dependiente de la experiencia, especialidad y formación del cirujano, del centro prestador y de la formación del equipo centro prestador y de la formación del equipo multidisciplinario para finalmente cumplir los requisitos recomendados.

� Desarrollo de programas de entrenamiento y/o cursosbien estructurados y supervisados (enseñanza tutorial) permiten cumplir más eficientemente este objetivo

debiendo haber una evaluación permanente de los resultados.

� Consentimiento informado previo.

Fase de validación: se cumple obteniendo tasas de IDdel LC de al menos el 90% y falsos negativos menor al 10% ( ID LC + DA consecutiva). El uso de técnica mixta favorece este proceso.

� Efectuada adecuadamente la fase de validación se puede � Efectuada adecuadamente la fase de validación se puede reemplazar la DA por la BLC, sin embargo si no se obtiene una identificación satisfactoria se debe realizar la disección axilar consecutiva.

1) Requerimientos: 1.2) ¿Cuál es la importancia de los cursos centralizados previo a la validación e

implementación de la técnica de BLC?

� No hay evidencias suficientes para sostener que entrenamiento a través de cursos centralizados formales sea superior que el entrenamiento tutorial . A más cirujanos entrenados menos dificultad de traspasar el conocimiento y la habilidad al resto de los cirujanos en formación y específicamente a los de la especialidad.

� Resultados preliminares de ciertos programas sugieren � Resultados preliminares de ciertos programas sugieren que un curso estructurado teórico-práctico, logra el desarrollo de habilidades más uniformes que otras formas de entrenamiento.

� Las observaciones colaterales de estudios diseñados para otros objetivos muestran que el entrenamiento adecuado debe cumplir algunas especificidades para lograr resultados adecuados y uniformes.

� Todos los miembros de un equipo de BLC deben recibir entrenamiento.

Recomendación:

� Los profesionales interesados en realizar BLC deben recibir entrenamiento específico hasta lograr resultados suficientes y consistentes en el tiempo.

� Se deben desarrollar cursos centralizados y/o � Se deben desarrollar cursos centralizados y/o programas de entrenamiento con apoyo tutorial, pedagógicamente estructurados, y someter sus resultados a evaluación permanente.

� Entrenamiento habitual de cirugía especialmente en subespecialidad debe incluir adiestramiento.

1) Requerimientos: 1.3) ¿Cuál debe ser la técnica de localización de BLC a validar?

Recomendación:

� La técnica mixta es la más recomendada en todos los cursos y programas de entrenamiento pues logra más rápidamente los requerimientos para el aprendizaje y la fase de validación de la técnica.

� Diversas modificaciones técnicas mejoran la eficacia y la eficiencia del procedimiento por lo que asociado a esto y en la medida que se logra mayor experiencia y un manejo multidisciplinario, es posible utilizar la técnica exclusiva de azul patente para disminuir los costos y en cierta medida validar su uso en centros de menos recursos.

� Asociar la palpación intraoperatoria y extirpación de linfonodos sospechosos ayuda a disminuir la tasa de falsos negativos.

� Considerar que la extirpación de 1 a 2 LC puede ser insuficiente y se recomienda la extirpación de todos los insuficiente y se recomienda la extirpación de todos los linfonodos que se identifiquen con las distintas técnicas dentro de su protocolo (azules, captantes y palpables).

1) Requerimientos: 1.4) ¿Qué requisitos deben cumplir los centros que ofrecen BLC?

Recomendaciones: Se obtienen de comentarios y discusiones de diversas publicaciones. No datos objetivos y son:

� Debe hacerse en centros donde haya un equipo quirúrgico y anatomopatológico entrenado y con apoyo de radiología y medicina nuclear, especialmente si hay menos experiencia quirúrgica.si hay menos experiencia quirúrgica.

� Independiente de la experiencia del equipo multidisciplinario se debe efectuar la curva de aprendizaje y el programa de BLC debe tener control estricto de resultados.

� Si el centro no dispone de Medicina Nuclear, el uso de detector manual intraoperatorio es una alternativa útil pero requiere el entrenamiento necesario y del aporte de medicina nuclear externa para la inyección de radiofármacos.

� En el caso de no contar con la posibilidad de Medicina Nuclear es factible usar la técnica de tinta azulexclusivo, previa fase de validación mediante curso y/o práctica tutorial, teniendo además la experiencia en el manejo regional linfático, con apoyo multidisciplinario quirúrgico y anatomopatológico.

� La paciente debe ser informada y firmar el consentimiento respectivo para efectuar esta técnica.consentimiento respectivo para efectuar esta técnica.

� En los centros en que no hay recursos mínimos y un bajo volumen de cirugía que requiera BLC en Cáncer de Mama no se debe adoptar la técnica y se recomienda mantener la disección axilar como estadificación de la enfermedad.

2) Biopsia intraoperatoria y diferida del LC.

� Recomendaciones de formación del patólogo.

� Biopsia intraoperatoria y diferida de LC.

� Citología o corte por congelación.

� Técnica recomendada para procesamiento en biopsia diferida.

Recomendaciones del entrenamiento del patólogo

que realiza el estudio del linfonodo centinela.

� El entrenamiento del patólogo para el estudio diferido del linfonodo centinela debería adquirirse en su formación formal en patología quirúrgica.

� Para el estudio intraoperatorio del LC con citología se recomienda adquirirlo en centros con patólogos con experiencia en citología (especialmente citología extra-ginecológica).

Recomendaciones generales

� Idealmente contar con biopsia intraoperatoria.

� Para el estudio intraoperatorio es preferible realizar citología por impronta o por frotis concentrado. Se obtienen de ambas caras en cortes cada 3-4 mm. Si la citología del LC es (+) se diseca el resto de la axila en el mismo acto operatorio evitando un segundo tiempo quirúrgico. quirúrgico.

� Considerar que necesariamente habrá un cierto número de casos de FN en el estudio intraoperatorio del LC, especialmente ante la presencia definitiva de micrometástasis y en este caso se debe realizar la disección axilar clásica en un segundo tiempo.

� El estudio intraoperatorio con citología, sólo debiera ser realizado por patólogos con experiencia en citología.

� La biopsia intraoperatoria por congelación esta indicada en centros con experiencia en ella. Considerar que preserva menos tejido para la biopsia diferida y crea artefactos técnicos.

� En el estudio diferido se recomiendan el uso de ambas técnicas: HE (cortes cada 250 micras) e IHQ

� En el estudio diferido se recomiendan el uso de ambas técnicas: HE (cortes cada 250 micras) e IHQ(cortes cada 750 micras) adaptados a recursos de cada unidad o centro, pues aumentan la exactitud en el diagnóstico final.

� El reporte patológico incluirá el tamaño de las metástasis según la clasificación TNM-AJCC y la forma de la detección de esta mediante HE o IHQ recalcando si fue intraoperatoria y/o diferida.

3) Nuevas indicaciones de BLC Cáncer de Mama. ¿Cuáles tienen actualmente justificación?

� 3.1 Tu mayor 3 cm

� 3.2 CDIS

� 3.3 Carcinoma Multifocal

� 3.4 Carcinoma Multicéntrico� 3.4 Carcinoma Multicéntrico

� 3.5 Pacientes con Obesidad Mórbida

� 3.6 Pacientes con indicación de QT Neoadyudante

� 3.7 Pacientes con Prótesis Mamarias

� 3.8 Pacientes con Reducción Mamaria previa

� 3.9 Cáncer de Mama en Hombres

3.1 Tumor mayor de 3 cm

Recomendación:

� Se recomienda realizar LC a los pacientes con tumores mayores a 3 cm en el contexto de un protocolo o decisión específica en comité respectivo. específica en comité respectivo.

� Dado que no hay evidencia suficiente avalada con control de falsos negativos no se recomienda efectuar a todas las pacientes.

3.2 Carcinoma Ductal in Situ (CDIS)

Recomendación: No rutinario, sino para aquellas pacientes con alto riesgo de tener un carcinoma invasor, o sea:

� Pacientes con masa palpable o masa mamográfica.

� Enfermedad multicéntrica que incluyen microcalcificaciones múlticéntricas y difusas.

� Presencia de CDIS con alto grado nuclear , comedonecrosis o mal diferenciado.

� Pacientes con tumores > 5 cm y/o a quienes se les realizará una mastectomía total.

� No se recomienda el uso de LC en pacientes con diagnóstico preoperatorio de CDIS a quienes se les realizará cirugía conservadora.

3.3 Carcinoma Multifocal

3.4 Carcinoma Multicéntrico

Recomendación:

� Realizar BLC en pacientes en cáncer de mama Multifocal o Multicéntrico T1 y T2 menores de 3 cm cm

� Indispensable uso de técnica mixta

� No hay evidencia suficiente para los mayores de 3 cm y en éstos la recomendación es realizar disección axilar.

3.5 Pacientes con Obesidad Mórbida

Recomendación:

� Es factible realizar BLC en pacientes obesas

� Uso de técnica mixta.

3.6 Pacientes con indicación de QT Neoadyudante (QTN)

Recomendación:

� Datos insuficientes para recomendar la BLC como rutina en pacientes con indicación de QT Neoadyuvante.

� De realizarse, ésta debería ser previa o posterior a la QT en pacientes con evaluación axilar negativa, en el

� De realizarse, ésta debería ser previa o posterior a la QT en pacientes con evaluación axilar negativa, en el contexto de un manejo por equipos especializados y previo decisión discutida en comité multidisciplinario.

� La BLC no se debe realizar en pacientes con cáncer inflamatorio de la mama.

3.7 Pacientes con Prótesis Mamarias

Recomendación:

� Aunque se requieren mayores estudios especialmente en pacientes con colocación transaxilar, en general la BLC es un método seguro y factible de realizar en todo paciente con prótesis mamaria y Cáncer de Mama.con prótesis mamaria y Cáncer de Mama.

� Al igual que ante otras cirugías estéticas previas se recomienda en pacientes con prótesis mamaria realizar la BLC con la técnica mixta.

3.8 Pacientes con Reducción Mamaria previa

Recomendación:

� El LC es una técnica factible de realizar en pacientes con reducción mamaria previa, aunque se necesitan más estudios controlados para recomendarlo en todos los casos.estudios controlados para recomendarlo en todos los casos.

� Se recomienda su realización por equipo con experiencia y con técnica mixta.

3.9 Cáncer de Mama en Hombre

Recomendación:

� El LC en hombres es aceptable. Pocos datos.

� Realizar dentro de protocolos de estudio y con análisis previo en comité multidisciplinario.previo en comité multidisciplinario.

� Uso de Técnica Mixta.

4) ¿Está siempre indicada la disección axilar en caso de LC (+)?

Específicamente en caso de:

� Solo un LC (+) de varios removidos en BLC

� Micrometástasis y células tumorales aisladas

� LC (+) solo con estudio de IHQ

� Mujeres de edad avanzada

Recomendación:

� Se recomienda que en pacientes con Cáncer de Mama cuyo LC (+) es clasificado N1, N1mi y N0(i+) se debe efectuar una disección axilar (DA) consecutiva.

� Se podría obviar la DA de acuerdo a consideraciones de riesgo y beneficios individuales.

� El uso de nomogramas debe ser en el contexto de un � El uso de nomogramas debe ser en el contexto de un protocolo de estudio.

� En cuanto a pacientes de edad avanzada con un LC (+) no hay trabajos que describan específicamente éste punto sin embargo teniendo la literatura presente se debería también recomendar la DA salvo alguna contraindicación por otra causa.

5) Aporte de la Medicina Nuclear y la Radiología (US) a la BLC

� 5.1 Medicina Nuclear

- Localización radio isotópica del LC.

� 5.2 Radiología (US)

- Rol del US y punción percutánea en el estudio del LC.

- Criterios ecográficos de sospecha de compromiso sospecha de compromiso axilar

- Indicaciones de ecografía y punción de LC bajo guía ecográfica

- ¿ El US puede descartar el procedimiento de LC ?

5.1 Medicina Nuclear

Conclusiones y recomendaciones:

� Sin preparación especial - precauciones mínimas.

� Trazadores recomendados: Tc99m - Linfocint (protocolo 1 día y localización radioguiada de lesiones ocultas-ROLL), y Tc99m NanoCis® (protocolo de 1 o 2 ocultas-ROLL), y Tc99m NanoCis® (protocolo de 1 o 2 días)

� Dosis de < 1mCi (37 MBq) dividido en cuatro alícuotas para inyección intradérmica en protocolo de 1 día y algo mayor si se trata de protocolo de 2 días o inyección intratumoral.

� Inyección periareolar, intradérmica o subdérmica.

� Tiempo:

a) Protocolo de un día es recomendado 2 horas antes en personas jóvenes y peso normal y 2-3 horas antes en personas mayores o con sobrepeso.

b) Protocolo 2 días se procede la tarde previa a la cirugía.

� Equipamiento: Gama cámara y detector manual � Equipamiento: Gama cámara y detector manual intraoperatorio.

� En centros sin Medicina Nuclear es posible con apoyo externo. Deben contar con detector portátil para la BLC.

� Si no hay contraindicación, es recomendable usar adicionalmente el colorante azul patente.

5.2 Radiología (US)

Recomendación:

� La evaluación ecográfica de la axila es un método confiable en predecir el compromiso metastáticolinfonodal y por lo tanto muy útil en la decisión quirúrgica.

El examen debe ser realizado por radiólogos � El examen debe ser realizado por radiólogos especialistas en mama, acreditados y con experiencia en la técnica .

� Linfonodos con signos sospechosos ecográficos son seleccionados para punción citológica o biopsia bajo guía ecográfica.

� Detección compromiso linfonodal antes de la cirugía implica directamente disección axilar, soslayando la biopsia del linfonodo centinela.

� Si no se sospecha de compromiso de linfonodos axilares se procede a la realización de la técnica de BLC como estadificación axilar.estadificación axilar.

� Continuo perfeccionamiento de estas técnicas mínimamente invasivas, contribuyen a mantener un alto estándar en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.