7/26/2019 3621982 p 298

1/101

DISEO DE MODELO DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD BASADOEN RUTA DE ATENCIN INTEGRAL PARA LA POBLACIN MATERNA

AFILIADA AL RGIMEN SUBSIDIADO DEL HOSPITAL SAN VICENTE DEPAL DE SANTA ROSA DE CABAL- RISARALDA.

LUZ MERY PATIO HURTADO

OLGA LUCIA ZULUAGA RODRIGUEZ

UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MAESTRIA GERENCIA EN SISTEMAS DE SALUDPEREIRA

2015

7/26/2019 3621982 p 298

2/101

DISEO DE MODELO DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD BASADOEN RUTA DE ATENCIN INTEGRAL PARA LA POBLACIN MATERNA

AFILIADA AL RGIMEN SUBSIDIADO DEL HOSPITAL SAN VICENTE DEPAL DE SANTA ROSA DE CABAL- RISARALDA.

LUZ MERY PATIO HURTADO

OLGA LUCIA ZULUAGA RODRIGUEZ

Trabajo de Tesis para optar al ttulo de Magister en Gerencia en Sistemasde Salud

AsesorLuis Alberto Martnez Saldarriaga

OdontlogoMagister en Administracin

UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MAESTRA GERENCIA EN SISTEMAS DE SALUD

PEREIRA

2015

7/26/2019 3621982 p 298

3/101

Nota de aceptacin:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Jurado

__________________________________

Director del Proyecto

______________, _______________

Ciudad Fecha

7/26/2019 3621982 p 298

4/101

CONTENIDO

NDICE DE FIGURAS ............................................................................................ 6

NDICE DE TABLAS .............................................................................................. 7NDICE DE GRFICOS ......................................................................................... 8

INTRODUCCIN ................................................................................................... 9

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN .................................................................. 12

1.1 Planteamiento del Problema ....................................................................... 16

2. JUSTIFICACIN .............................................................................................. 17

3. OBJETIVOS..................................................................................................... 18

3.1 Objetivo General ......................................................................................... 18

3.2 Objetivos Especficos .................................................................................. 18

4. MARCO DE REFERENCIA ............................................................................. 19

4.1 MARCO TERICO ...................................................................................... 21

4.2 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................. 33

4.3 MARCO LEGAL .......................................................................................... 46

4.4 MARCO GEOGRFICO .............................................................................. 49

4.5. MARCO INSTITUCIONAL .............................................................................. 52

5. DISEO METODOLGICO ............................................................................ 56

5.1 Tipo de Investigacin .................................................................................. 57

5.2 Fases de la Investigacin ............................................................................ 57

5.3 Poblacin y Muestra .................................................................................... 58

5.4 Variables de la Investigacin ....................................................................... 58

6. CARACTERIZACIN DE LA POBLACIN MATERNA DEL MUNICIPIO DESANTA ROSA DE CABAL ................................................................................... 58

7.ANLISIS DEL MODELO DE PRESTACIN DE SERVICIOS PROGRAMAPRENATAL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAL DE SANTA ROSA DE

CABAL 70

7.1. Diagrama de flujo del modelo de atencin del hospital ................................... 85

CONCLUSIONES ................................................................................................ 86

8. PROPUESTA DE MODELO DE PRESTACIN DE SERVICIOS CON BASEEN RUTAS INTEGRALES DE ATENCIN .......................................................... 88

8.1. rbol de Problema de la situacin actual ........................................................ 88

8.2. Propuesta de modelo de prestacin con base en rutas integrales deatencin ................................................................................................................. 89

7/26/2019 3621982 p 298

5/101

8.3. Mapa Conceptual de la Propuesta de modelo de prestacin basada en rutasintegrales de atencin ........................................................................................... 93

RECOMENDACIONES ........................................................................................ 94

BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 96

7/26/2019 3621982 p 298

6/101

NDICE DE FIGURAS

Pg.FIGURA 1. Esquema de interaccin en redes integradas de servicios de

salud 24FIGURA 2.Ruta de atencin integral para la convivencia escolar 36FIGURA 3. Ruta de servicios poblacionales especiales. Alcanda de Bogot 36FIGURA 4. Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de

salud basado en APS40

FIGURA 5. Divisin polticoadministrativa departamento de Risaralda 50FIGURA 6.Estructura Organizacional del Hospital 54FIGURA 7.rea de facturacin E.S.E. Hospital San Vicente de PalSanta

Rosa de Cabal70

FIGURA 8. Formato FOR-0003-034 / solicitud de laboratorio clnico paragestantes 72

FIGURA 9. Formato FOR-0014-002 / ficha de asesora pre test para VIH-SIDA

73

FIGURA 10. Pantallazo historias clnicasprograma Dinmica Gerencial 74FIGURA 11. Consultorio de medicina general para controles prenatales 74FIGURA 12. Formato FOR-0026-006 / Solicitud de laboratorio clnico 75FIGURA 13. Sala de partos del Hospital San Vicente de Pal de Santa Rosa

de Cabal78

FIGURA 14. Imgenes incentivas a la lactancia materna 78

FIGURA 15. Diploma de realizacin del programa sesiones educativasMam Club

83

FIGURA 16. Formato FOR-0003-016 / Impacto de la educacin dada en lapoblacin: programa de la gestante

84

FIGURA 17. Diploma de realizacin del programa sesiones educativasMam Club

85

7/26/2019 3621982 p 298

7/101

NDICE DE TABLASPg.

TABLA 1. Semaforizacin y tendencia de la mortalidad materno-infantil yniez, municipio de Santa Rosa de Cabal 2006 - 2011.

15

TABLA 2. Iniciativas gubernamentales para la implementacin de modelosbasados en RISS en Amrica

28

TABLA 3. Marco Normativo para Redes Integradas en Servicios de Salud 47TABLA 4. Porcentaje de incremento de maternas en el municipio 62TABLA 5. Participacin de rgimen de afiliacin al SGSSS de las mujeresgestantes del municipio

62

TABLA 6. Promedio de edad de las gestantes del municipio de Santa Rosade Cabal

63

TABLA 7. Relacin lugar de residencia versus atencin del parto 67TABLA 8. Comportamiento lugar de residencia versus atencin del parto 67TABLA 9. Porcentaje de partos espontneos atendidos en el hospital delrgimen subsidiado

68

TABLA 10. Morbilidad asociada a las gestantes del rgimen subsidiadoatendidas en el hospital

69

7/26/2019 3621982 p 298

8/101

NDICE DE GRFICOS

Pg.GR FICO 1.Comportamiento de mortalidad neonatal infantil en Suramrica 20

GRFICO 2.Comportamiento de especialistas graduados en Colombia de1980-2011

31

GR FICO 3.Acumulado de graduados por especialidad a 2011 32GRFICO 4.Aseguramiento Geo referenciado de la poblacin Colombiana 38GR FICO 5. Pirmide poblacional del municipio de Santa Rosa de Cabal,2005, 2013, 2020

52

GRFICO 6.Comportamiento poblacin femenina en el municipio 60GR FICO 7. Comportamiento poblacin femenina en edad frtil 60GRFICO 8. Lugar de residencia de las mujeres gestantes del municipioafiliadas al rgimen subsidiado

61

GR FICO 9. Grupos de edad gestantes del municipio 63GRFICO 10. Nivel de educacin gestante departamento de Risaralda 64GR FICO 11. Nivel de educacin de las gestantes del municipio Santa Rosade Cabal del rgimen subsidiado

64

GRFICO 12. Participacin estado civil de las gestantes del departamentode Risaralda

65

GRFICO 13. Participacin estado civil de las gestantes del municipioafiliadas al rgimen subsidiado

65

GRFICO 14. Distribucin estado civil de las gestantes del municipio

afiliadas al rgimen subsidiado

66

GR FICO 15. Nmero de controles prenatales al momento del parto gestantes del municipio

68

GR FICO 16.rbol de problema del modelo actual de prestacin de servicioa maternas del municipio

88

GRFICO 17. Mapa conceptual o mental de la propuesta de modelo deprestacin de servicio con rutas integradas a la maternas del municipio

93

7/26/2019 3621982 p 298

9/101

INTRODUCCIN

Desde la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de

Colombia (Ley 100 de 1993), se han logrado avances significativos en la proteccinfinanciera de las familias frente al gasto catastrfico en servicios de salud1. Sinembargo, no se han obtenido logros similares en la resolucin efectiva, queinvolucra tanto la oportunidad y calidad, como la respuesta integral de los serviciosde salud2

Por tal motivo el Gobierno Nacional, adopt la Poltica de Atencin Integral en Salud(PAIS), en la Ley 1753 de 2015, Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2014-2018.Para cumplir con este mandato se requiere promover un modelo de atencin queincluye cambios al modelo de prestacin de servicio que hoy privilegia lasactividades asistenciales de tipo especializado sobre los servicios de nivel primariode atencin, con grandes inequidades regionales en el acceso a los servicios, todavez que la oferta especializada se concentra en las principales ciudades del pas.Por lo tanto, este modelo debe enfatizar en la promocin de la salud y prevencinde la enfermedad.

El Nuevo modelo de atencin est basado en las siguientes estrategias: i) atencinprimaria y en redes integrales de servicios de salud, ii) en la gestin integral delriesgo, iii) en el enfoque de salud familiar y comunitaria y iv) con un enfoquediferencial y poblacional. Este modelo debe proponer adecuaciones institucionalespara mejorar la gestin integral del riesgo por parte de todos los actores del SGSSS,incentivar la capacidad resolutiva del prestador primario mediante nuevosmecanismos de pago, ampliando las competencias del talento humano, mejorando

la infraestructura y el equipamiento para que efectivamente ste sea la puerta deentrada a la red de prestaciones especializadas. Adicionalmente, se deben proveerlas herramientas para mejorar la gestin de las autoridades territoriales en lasactividades de salud de su competencia.

En Colombia la Ley del Plan es construida teniendo en cuenta la Ley 1438 de 20113en donde se abri el camino para que fuera desarrollado un modelo con base enla estrategia de Atencin Primaria en Salud y fueran implementadas las RedesIntegradas de Servicios de Salud fundamentadas en esta estrategia. No obstante,es de anotar, que desde el Ministerio de Salud y Proteccin Social no se ha logrado

1La evidencia es extensa desde la medicin del gasto catastrfico (Trujillo, 2003; Giedion y Villar, 2008; Amaya& Ruiz. 2011). Tambin han sido documentadas ganancias en equidad, particularmente en acceso a servicioscurativos individuales, tanto ambulatorios como hospitalarios (Ruiz et al, 2013).2Esta evidencia es mas de tipo cualitativo debido a la carencia de lnea de base y series de tiempo quepermitan medir los efectos de la reforma (Plaza, et.al. 2001; Abada, et.al. 2008)3COLOMBIA, CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 1438 (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reformael Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

7/26/2019 3621982 p 298

10/101

7/26/2019 3621982 p 298

11/101

fortalezas y debilidades, igualmente se tomarn registros fotogrficos de la visitarealizada.

Una vez realizado los anlisis anteriores se pretende generar sugerencias yrecomendaciones generales de una propuesta para la adaptacin de la ruta deatencin integral para la poblacinmaterna afiliada al rgimen subsidiado dentrode la articulacin de la oferta existente, las Entidades Administradoras de Planesde Beneficios (EAPB) y la entidad territorial con el fin de garantizar accesibilidad,continuidad y oportunidad en la atencin. As mismo lograr una eficiencia yefectividad en la atencin de sta poblacin y as garantizar el goce efectivo delderecho a la salud.

7/26/2019 3621982 p 298

12/101

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN

A nivel de Latinoamrica as como en el municipio de Santa Rosa de Cabal deldepartamento de Risaralda se ha identificado que uno de los principales problemases la inequidad en la prestacin de los servicios5debido a la fragmentacin en losservicios de salud en pagadores, prestadores, coberturas y financiacin. Lamayora de pases estn orientados a segmentos de poblacin lo que impide laintegracin de los sistema de salud, son subsistemas que no se articulan entre s.

A esto se le suma las dificultades existentes por la falta de recurso humanocalificado que a su vez genera una baja capacidad resolutiva en los servicios debaja complejidad, sin desconocer que ello tambin est atribuido a las diferentesnormas de habilitacin en donde el mdico general cada vez tiene mayoreslimitaciones para su quehacer asistencial, es el caso de la imposibilidad que tienenlos mdicos generales en Colombia para realizar sedacin a partir de 199167.

En Colombia una de las grandes falencias del Sistema de Salud son las debilidadesexistentes en la rectora del mismo y las importantes fallas en inspeccin, vigilanciay control; situaciones que han generado abusos por parte de los actores delsistema, ocasionando sobre costos y baja calidad en la prestacin de los servicios8.

Infortunadamente la injerencia poltica en la toma de decisiones que se anteponecon frecuencia a decisiones tcnicas conlleva una alta rotacin de personal enprestadores pblicos y con ello a debilidades en la gestin gerencial. Es muyfrecuente encontrar que las instituciones pblicas no tengan sistemas de costos oque stos sean deficientes lo que genera contrataciones no equilibradas entre

aseguradores y prestadores en donde a stos ltimos en muchas ocasiones no seles garantizan los costos de transaccin en la prestacin de los servicios de salud9.Muchas de stas dificultades en la contratacin se ven acentuadas por los sistemasadministrativos centralizados que manejan la mayora de aseguradoras en dondelos directivos a nivel regional tienen muy poca capacidad de negociacin.

Por otro lado no se puede desconocer que en ste modelo de competenciareguladaexiste muy baja comunicacin e inter-relacin entre el sector pblico y

5ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, Serie La renovacin de la atencin primaria de la saluden la Amricas N.4. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta

para su implementacin en las Amricas. Washington DC, 28 de mayo de 2010.6 COLOMBIA, CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 6 (16, enero, 1991). Por la cual se reglamenta laespecialidad mdica de anestesiologa y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 39.631, de enero de1991.7COLOMBIA, PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 97 (12, enero, 1996). Por el cual se reglamentaparcialmente la Ley 6 de 1991, sobre la especialidad mdica de Anestesiologa.8MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL. Proyecto de Ley 210 de 2013. Por medio de la cual seredefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.9GALLO EGAR. Metodologa de Gestin Productiva de Servicios de Salud. OPS/OMS - PAHO/WHO abril de2011. Washington, DC

7/26/2019 3621982 p 298

13/101

privado por la competencia permanente que impone un modelo basado en elmercado, ocasionando importantes dificultades en los procesos de referencia ycontra-referencia en donde el paciente por la falta de procesos coordinados alinterior de las instituciones pierde oportunidad y continuidad de atencin en

servicios ambulatorios y de urgencias. Es importante resaltar que a pesar de queen Colombia en el 80% de los municipios del pas, slo existe un prestador pblico,el modelo de competencia regulada, basado en la comercializacin de serviciosque genera unos altos costos de transaccin en la relacin pagador-prestador endonde cada vez son ms frecuentes los problemas entre stos, ocasionandoausencia de contratos de prestacin entre EPS e IPS, irregularidades en el flujo derecursos y abusos de posicin dominante.

En el municipio de Santa Rosa de Cabal, existe una institucin con los servicios debaja complejidad completos, incluyendo los servicios de urgencias yhospitalizacin que es el Hospital San Vicente de Pal. Acorde con la pgina de laSuperintendencia Nacional de Salud existen otras IPS que prestan serviciosambulatorios de consulta externa, una institucin de naturaleza privada que es laClnica Santa Clara Ltda. y una IPS de Saludcoop EPS que presta servicios deconsulta externa de baja complejidad para la poblacin afiliada a sta entidad 10.

A nivel de Secretaria de Salud municipal de Santa Rosa no se encuentrandocumentos en la pgina correspondientes a los prestadores de servicios de saludy en la pgina de la gobernacin se encuentra slo la informacin correspondientea los prestadores pblicos. Cuando se hace un recorrido en el municipio seencuentra que existen otras Instituciones prestadoras de servicios de salud queatienden la poblacin del contributivo para servicios ambulatorios y de bajacomplejidad como son: PASBISALUD IPS Ltda., IPS Santa Rosa, Centro mdicoCosmitet encargado de atender la poblacin del magisterio, UBA Coomeva queatiende los afiliados a la EPS Coomeva, Centro mdico y odontolgico de SantaRosa y odontocare.

Existen as mismo laboratorios clnicos particulares a donde se dirigen algunaspacientes a tomar su prueba de embarazo, los cuales, no tienen ningn tipo derelacin con el hospital. Lo mismo ocurre con las IPS ambulatorias quienes nomanejan ningn tipo de comunicacin con el Hospital y la mayora de pacientesson remitidas a Pereira para culminar su embarazo en las clnicas privadas.

La falta de implementacin de un modelo de atencin que garantice a los usuariosaccesibilidad, oportunidad y eficiencia, ocasionar que en Colombia se siganincrementando los costos de atencin de la poblacin con mayor gasto en servicios

10MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Risaralda. Internet:(www.supersalud.gov.co/mapaRisaralda.html www.supersalud.gov.co/mapaRisaralda.html

7/26/2019 3621982 p 298

14/101

de alta complejidad, generando mayores inequidades y barreras de acceso en laatencin por la ineficiente utilizacin de los recursos y por ende mayorinsatisfaccin de la poblacin por la mala calidad en la prestacin de los servicios.

Por lo anterior la Secretaria Departamental de Salud ha fortalecido el Programa dechoque contra la morbimortalidad materno infantil y en el municipio se haintensificado la vigilancia en el Programa prenatal y en la captacin de gestantesantes de la semana doce.

De acuerdo a las estadsticas11del municipio de Santa Rosa de Cabal de todas lasmaternas vinculadas al programa el 71% fueron remitidas a entidades de mayornivel de complejidad por considerarse embarazos de alto riesgo o presentarcomplicaciones, teniendo un alto impacto la incidencia de embarazos enadolescentes con ms del 25% de las gestantes con edades entre los 15 y los 20aos.

Pero a esta problemtica municipal se suma que segn el Observatorio Nacionalde Salud (ONS) del Instituto Nacional de Salud el ritmo de la Disminucin de lamortalidad materna en el pas no permitir que se alcance para 2015 la metapropuesta de 45 por 100.000 nacidos vivos, en gran medida influenciado por lasimportantes desigualdades entre departamentos y la existencia de mltiplesbarreras de los servicios y la falta de accin intersectorial e interinstitucional, paragarantizar una maternidad segura y el ejercicio de los derechos sexuales yreproductivos por parte de las mujeres.

Las dificultades encontradas en Colombia y en el Departamento de Risaralda, soncomunes a lo que actualmente ocurre en el municipio de Santa Rosa de Cabal deldepartamento de Risaralda, municipio que cuenta al ao 2013 con una poblacinde 71.810 habitantes de los cuales el 50% son mujeres. De acuerdo al Anlisis deSituacin de Salud con el Modelo de los Determinantes Sociales de Salud12(ASIS)del 2014 para el municipio se tiene que la Tasa de mortalidad materna del 2005 al2011 comparada con los datos del departamento es ms alta y con tendencias enel aumento; el municipio alcanzo una razn de 124 comparada con 50 para eldepartamento de Risaralda.

11MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL.GOBERNACIN DE RISARALDA. Sistema Integral deInformacin de la Proteccin socialRegistro nico de Afiliados. Registro de nacidos vivos departamento deRisaralda aos 2012 al 2014.12 SECRETARIAS DE SALUD ALCALDA MUNICIPAL/ SECRETARIA DE PLANEACIN ALCALDAMUNICIPAL / OFICINA DE PLANEACIN Y ESTADISTICA HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL. Anlisis deSituacin de Salud con el Modelo de los Determinantes Sociales de Salud - ASIS. Santa Rosa de Cabal 2014.

7/26/2019 3621982 p 298

15/101

Tabla 1.Semaforizacin y tendencia de la mortalidad materno infantil y niez, Municipio de Santa Rosa deCabal 2006-2011

Por todo lo anterior expuesto, encontramos que en el municipio de Santa Rosa deCabal del departamento de Risaralda, se presenta una dificultad importante parala atencin de las pacientes gestantes, toda vez que la mayora de EPS delcontributivo tienen integracin vertical con sus propias IPS que realizan laatencin ambulatoria y de controles prenatales a stas pacientes. As mismo, elmunicipio cuenta con una IPS privada que realiza atencin ambulatoria y consultade urgencias 24 horas al da, pero no cuenta con la atencin de partos por lo queno puede garantizar la integralidad de la atencin, razn por la cual, cuando haycomplicaciones o atenciones de ste tipo de pacientes en fines de semana,festivos o en las noches las gestantes que son atendidas en el Hospital SanVicente de Pal de Santa Rosa, no cuentan con la Historia clnica completa de lamisma, lo cual genera sobre costos de atencin en el sistema e incluso fallas enocasiones en la atencin por la no aplicacin de las guas acorde con laspatologas de base de la paciente, cuando stas se desconocen. Ladesarticulacin que se presenta en la atencin de sta poblacin ha generadomorbimortalidad evitable en el binomio madre- hijo, generndose inclusocomplicaciones en las pacientes del rgimen contributivo que representan cercadel 19% de la poblacin total de maternas13 del municipio por las barrerasadministrativas existentes en autorizacin de procedimientos, de las cuales el1.5%14son atendidas en el Hospital y el restante remitidas a otros niveles.

13MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL.GOBERNACIN DE RISARALDA. Sistema Integral deInformacin de la Proteccin socialRegistro nico de Afiliados. Registro de nacidos vivos departamento deRisaralda aos 2012 al 2014.14HOSPITAL SAN VIVENTE DE PAULSANTA ROSA DE CABAL. Base de datos de matriz de seguimiento de gestantes para los aos 2012 al2014

7/26/2019 3621982 p 298

16/101

1.1 Planteamiento del Problema

La poblacin materna del rgimen subsidiado atendida por el Hospital SanVicente de Pal de Santa Rosa de CabalRisaralda, recibe cuidados segn susnecesidades en trminos de oportunidad, continuidad e integralidad, acorde conlos protocolos, guas vigentes y medicina basada en la evidencia?

7/26/2019 3621982 p 298

17/101

2. JUSTIFICACIN

Con la expedicin de la Ley estatutaria15y el de Plan de Desarrollo16aprobado porel Congreso de la Repblica, existe el gran reto para establecer una poltica ensalud, la cual, se basa en: i) atencin primaria en salud (APS); ii) salud familiar ycomunitaria, iii) gestin del riesgo en salud y iv) enfoque poblacional y diferencial.Dicha atencin tendr en cuenta los componentes relativos a las rutas de atencinpara la promocin y mantenimiento de la salud por curso de vida, las rutas deatencin especficas por grupos de riesgos, el fortalecimiento del prestadorprimario, la operacin en redes integrales de servicios, el desarrollo del talentohumano, la implementacin de la gestin de riesgo en salud, el desarrollo deincentivos y la definicin de requerimientos de informacin para su seguimiento yevaluacin17.

Actualmente no existe un modelo de atencin en el Departamento de Risaralda ypor ende en el municipio de Santa Rosa, basado en la estrategia de APS y RISSque garantice una atencin integral a la poblacin materna y que impacte en ladisminucin de la morbilidad y mortalidad de sta poblacin que por las actualesdebilidades del sistema se est viendo afectado con incluso traslado de pacientesa otros municipios con las consecuencias que ello conlleva a la dinmica de lafamilia y la comunidad.

Por lo anterior, se hace necesario generar una propuesta que permita presentar unmodelo de atencin con base en lo definido en el ordenamiento legal, como es laLey 1438 de 201118y la Ley del Plan Nacional de Desarrollo que sea coherente

con las necesidades de la poblacin una ruta de atencin integral basada en redesintegrales de servicios de salud en el municipio de Santa Rosa e CabalRisaraldapara el binomio madre-hijo que garantice una atencin integral a dicha poblacinde tal manera que se logre la mayor disminucin en la morbimortalidad materna ymejor utilizacin de los recursos.

15CONGRESO DE LA REPBLICA DE COLOMBIA, Ley Estatutaria 1751 de febrero de 2015. Por medio de

la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.16CONGRESO DE LA REPBLICA DE COLOMBIA, Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 Todos por unNuevo Pas17CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA, Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 Todos por unnuevo Pas, Articulo 61 Del modelo integral de atencin en Salud.18COLOMBIA, CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 1438 (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reformael Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

7/26/2019 3621982 p 298

18/101

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo General

Disear un modelo de prestacin de servicios de salud basado en ruta deatencin integral para la poblacin materna afiliada al rgimen subsidiadoque atiende el Hospital San Vicente de Pal de Santa Rosa de Cabal Risaralda que garantice mejores resultados en salud de esa poblacin.

3.2 Objetivos Especficos

Caracterizar la demanda en la prestacin de servicios de salud del total dematernas afiliadas al rgimen subsidiado que tuvieron atencin en elHospital San Vicente de Pal en el municipio de Santa Rosa entre los aos2012-2013 y 2014.

Realizar diagnstico del modelo actual de prestacin de servicios a lapoblacin materna afiliada al rgimen subsidiado del municipio de SantaRosa de Cabal, incluyendo el proceso de referencia y contra-referencia.

Disear una ruta de atencin para la poblacin materna del municipio deSanta Rosa de Cabal afiliada al rgimen subsidiado, articulando procesos yprocedimientos de los diferentes actores involucrados en el cuidado de estapoblacin.

7/26/2019 3621982 p 298

19/101

4. MARCO DE REFERENCIA

El sistema de salud Colombiano dio un gran paso con la expedicin de la Ley 1438

de 2011

19

en donde se plasmaron artculos de gran importancia para la saludpblica del pas como la implementacin de la estrategia de Atencin Primaria enSalud (APS), equipos bsicos de salud y Redes Integradas de Servicios de Salud(RISS); herramientas fundamentales para abordar temas como la inequidad en laprestacin de los servicios, fragmentacin del sistema; generado por coberturas deacuerdo a capacidad de pago, diferentes pagadores, competencia entreprestadores, llevando a un uso ineficiente de recursos con duplicidad en lasatenciones y competencia entre prestadores. Lo anterior lleva a una violacinpermanente del derecho fundamental a la salud y es por ello que es necesariolograr la eliminacin de las barreras de acceso para el usuario desde el punto devista administrativo y geogrfico; as como solucionar los problemas de calidad en

la atencin y cobertura con acceso a los servicios de salud, problemas que debenser resueltos en pases como Colombia y en general Amrica Latina20.

En Colombia existe una gran fragmentacin en la prestacin de servicios ymultiplicidad de modelos de atencin tanto como prestadores y aseguradores hayen el pas y en los municipios. Existen formas de fragmentacin desde elaseguramiento: rgimen contributivo, subsidiado, regmenes especiales comopolica, ejrcito, magisterio, Ecopetrol y Entidades territoriales para la poblacinpobre no asegurada. Segmentacin en diferentes pagadores de acuerdo al motivode la prestacin del servicio: Fosyga, ARL, EPS, Entes Territoriales; Acorde con la

fuente de financiacin: Entes territoriales Departamentales, municipales, Fosyga,Nacin, entre otros. Con esta distribucin, la responsabilidad de garantizar elderecho a la salud de la poblacin est atomizada, generndose las dificultadesque hoy en da existen en el sistema de salud y sus consecuencias en los perfilesde morbilidad.

A pesar de tener iguales planes de beneficios entre el rgimen contributivo ysubsidiado, ambos regmenes tienen fuentes de financiacin y aseguradoresdiferentes que generan sobrecostos en el sistema. Este tipo de ineficiencias hansido evidenciadas en el reciente estudio del Banco Mundial21 entregado en el mesde septiembre de 2014 en donde en indicadores trazadores como mortalidad

materna y mortalidad infantil que han presentado poca variacin en la pendiente

19COLOMBIA, CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 1438 (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reformael Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones20GALLO, EDGAR. Metodologa de gestin productiva de servicios de salud. OPS/OMS - PAHO/WHO. Abrilde 2011. Washington, DC21BANCO MUNDIAL. Hacia la paz sostenible, la erradicacin de la pobreza y la prosperidad compartida. Notasde poltica: Colombia. Washington DC. Septiembre de 2014.

7/26/2019 3621982 p 298

20/101

comparada con otros pases Latinoamericanos como Venezuela y Per que tienenun gasto en salud muy inferior al de Colombia y con mejores resultado.

Grafico 1. Comportamiento de mortalidad neonatal infantil en Suramrica

Lamentablemente desde la expedicin de la Ley 1438, el Ministerio de Salud yProteccin Social no ha generado la reglamentacin de estos importantes temas yen contrava en el proyecto de Ley ordinaria, hundido recientemente pretendiderogar todo lo relacionado a stos tpicos22de igual manera el proyecto del PlanNacional de Desarrollo presentado inicialmente por el gobierno; el cual, fuemodificado para la salud del pueblo Colombiano. El pas tiene grandes desafos enel sector salud y uno de ellos es lograr pasar de un modelo de redes de serviciosde salud en donde existe poca articulacin entre los prestadores, con las

consecuencias nefastas que ello conlleva para el usuario y el mismo sistema yavanzar hacia redes integradas de servicios de salud.

22CONGRESO DE COLOMBIA, Proyecto de Ley No. 210 de 2013. Por medio de la cual se redefine el Sistemade Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Artculo 67. Vigencias y derogatorias.

7/26/2019 3621982 p 298

21/101

4.1 MARCO TERICO

Las experiencias internacionales han demostrado que se debe iniciar con laconstruccin de micro redes que permitan poco a poco ir construyendo redesintegradas de servicios de salud ms grandes y con ello la articulacin de todo elsistema de salud. Pases como Brasil, Espaa, Estados Unidos, Suecia, Escocia,Cuba, Costa Rica, Chile entre otros han detectado que un problema o debilidadfundamental del Sistema de Salud es su organizacin fragmentada y para darsolucin a esta dificultad plantearon casos exitosos de implementacin de sistemasintegrados de grados de salud, a travs de diferentes estrategias como TerritoriosIntegrados de Atencin a la Salud, Integracin Vertical Hacia Atrs, Consorciosde Gestin, Sistemas de Atencin de Salud Integrados Virtualmente, Cadenasde Atencin, Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud EBAIS.23

Los sistemas de salud en Latinoamrica se caracterizan por una excesivafragmentacin en los servicios que ocasionan dificultades en la accesibilidad, bajarespuesta tcnica en la prestacin de los mismos, uso irracional e ineficiente de losservicios de salud, incremento innecesario de los costos de produccin y unainsatisfaccin en los usuarios que reciben los servicios.

Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: rectora, financiamiento yla prestacin de servicios de salud. Las caractersticas de cada sistema dependende historia, condiciones polticas, socioeconmicas y la influencia que tengan losdiferentes grupos de inters y las fuerzas polticas.

Los sistemas de salud Latinoamericanos se orientan hacia niveles especficos dela poblacin, agrupados por estrato social, ingreso, ocupacin, insercin laboralformal, origen tnico o condicin urbana o rural; lo que produjo una gransegmentacin de la poblacin y una estratificacin del derecho a la salud. Enconsecuencia tienen una estructura no integrada de subsistemas dirigido asectores especficos de la poblacin con la segmentacin y fragmentacin queafect en forma importante el desempeo de los sistemas de salud.

Las manifestaciones de la fragmentacin a nivel del desempeo del sistema sonmltiples como falta de coordinacin en los diferentes niveles de atencin conduplicidad de los servicios e infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios

de salud prestados en los sitios menos apropiados. A nivel del usuario semanifiesta como falta de oportunidad en la atencin, dificultades en la continuidad

23BARRIOS ARTAZA Osvaldo; MNDEZ Claudio A; HOLDER MORRISON Reynaldo; SUARZ JIMNEZJulio Manuel.Redes Integradas de Servicios de Salud: El Desafo de los Hospitales. Santiago, Chile: OPS/OMS, 2011

7/26/2019 3621982 p 298

22/101

para la prestacin de los servicios y falta de congruencia entre los serviciosprestados y sus necesidades.

Adicionalmente se observa una relacin directa entre la fragmentacin de losservicios de salud y un bajo desempeo de los mismos, lo cual se ve reflejado devarias formas:

o Dificultades de accesoo Baja calidad en los servicioso Uso ineficiente de los recursoso Incremento en costos de produccino Baja satisfaccin de los usuarios

Otras dificultades que generan fragmentacin son:

o Financiacin insuficienteo Baja capacidad de rectorao Falta de recursos humanos calificados

Aun cuando la fragmentacin es el comn denominador de la mayora de lospases, las causas de sta son variadas, no obstante, en la mayora de los casoslas causas de la segmentacin a nivel regional obedecen a:

o Segmentacin institucional de los servicios de saludo Descentralizacin de los servicios que fragmenta por niveleso Predominio de programas focalizados de enfermedades, riesgos y

enfermedades especficas; promovidos en muchos casos pororganizaciones internacionales que cofinancian los programas que no sonarticulados con el sistema de salud.

o Separacin de la atencin a las personas y los servicios de salud pblica.o Modelo centrado en la enfermedad, cuidado de episodios agudos y la

hospitalizacino Baja capacidad de rectora con problemas de cantidad y calidad en la

distribucin de los recursoso Deficiencia en la definicin de roles, niveles de competencia y mecanismos

de contratacin.

La mayora de los sistemas de salud requieren de cambios estructurales para quepuedan contribuir de manera efectiva a la proteccin social, garantizar el derechoa la salud y a la cohesin social.

En trminos generales las reformas de los aos 80 y 90 en los sistemas de saludse centraron en generar cambios a nivel financiero y de gestin con desregulacin,des-laboralizacin, promocin de la competencia entre los actores del sistema.

7/26/2019 3621982 p 298

23/101

Con los cambios en los perfiles de la poblacin, disminucin en la tasa de fertilidad,incremento de enfermedades crnicas y las expectativas de la poblacin se hacenecesario respuestas que permitan una mayor eficiencia del sistema lo que hagenerado que los pases busquen mejorar la eficiencia y continuidad en el sistema,

buscando colaboracin y cooperacin entre los diferentes proveedores delsistemas de salud. Es necesario una mayor coordinacin entre los primero nivelesy las especialidades para la atencin de la poblacin con patologas crnicas y conco-morbilidades.

La OPS aprob la Resolucin CD49R2224sobre RISS basado en APS y con baseen ese documento se propone una hoja de ruta para su implementacin en lospases de Latinoamrica.

El propsito de las RISS es contribuir al desarrollo de modelos basados en APS ycon ello a tener servicios ms accesibles, equitativos, eficientes de mejor calidad

tcnica y que satisfagan las necesidades de los clientes. Con la globalizacin sehace ms fcil el intercambio de conocimiento y el fortalecimiento de los sistemasde informacin pero tambin facilita el contagio y propagacin de enfermedades anivel mundial.

La OPS considera que las RISS son una de las expresiones operativas del enfoquede APS contribuyendo a hacer realidad varios de los elementos importantes comola cobertura y el acceso universal a los servicios de salud y con ello a una atencinintegral, continua con una atencin apropiada; organizacin y gestin ptimas;orientacin familiar y comunitaria y accin intersectorial, entre otros.

24 ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD / ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. 49.Consejo directivo. Resolucin CD49.R22. Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en la atencinprimaria basada en salud. Washington, D.C. EUA, del 28 de Septiembre al 2 de Octubre de 2009.

7/26/2019 3621982 p 298

24/101

Figura 1. Esquema de Interaccin en Redes Integradas de Servicios de Salud

Las RISS pretenden generar alianzas entre instituciones pblicas y privadas quepermitan complementar sus servicios. En trminos generales los sistemas pueden

clasificarse en 3 categoras generales de RISS:a. Sistemas que integran solamente personal de saludb. Sistemas que integran personal de salud con instituciones de salud.c. Sistemas que integran personal de salud con las instituciones y

aseguradoras

Tambin puede haber redes locales, regionales y nacionales; incluso trans-nacionales como ocurre en islas del Caribe.

Cuando se analizan las diferentes experiencias a nivel Internacional, se encuentra

que existen elementos que jugaron un papel importante para la operacin yconformacin de las RISS, entre estos podemos destacar:

Coordinacin asistencial: definida como la conexin de los diferentesservicios necesarios para atender un paciente a lo largo del continuoasistencial, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo comn

7/26/2019 3621982 p 298

25/101

sin conflicto; cuando se alcanza un mximo grado de coordinacin, laatencin est integrada.

Continuidad asistencial: es el grado de coherencia y unin de las

experiencias en la atencin que percibe el paciente a lo largo del tiempo.Cuando hay coordinacin asistencial se garantiza la continuidad asistencial.

Reid et al. (2002) identifica 3 tipos de continuidad en la atencin:

a. De informacin o disponibilidad de la informacin de episodios anteriorespara dar una atencin adecuada a las necesidades actuales del paciente.

b. De relacin, centrada en la interaccin de un paciente con un proveedor alo largo del tiempo y

c. De gestin, o provisin de la atencin de manera coordinada a lo largo deltiempo.

Ejemplos de coordinacin y sus instrumentos en dos RISS de Catalua, Espaa:(fuente Modificado de Henao Martnez et al, 2008).

Normalizacin de procesos de trabajo mediante protocolos o guas deprctica clnica y procesos.

Normalizacin de habilidades a travs de gestin de conocimiento y serealiza a travs de sesiones compartidas entre hospital y atencin primaria,visitas de especialistas en los centros de atencin primaria. Planes deeducacin contina para personal de todos los niveles de atencin de lasRISS.

Adaptacin mutua con instrumentos de enlace.

Estrategias globales para mejorar la coordinacin y eficiencia de dos RISS deCatalua en Barcelona:

Alianzas con otros proveedores de salud Plan estratgico para todas las RISS Desarrollo de un sistema de informacin con HC sistematizada Mecanismo de coordinacin asistencial Incentivos alineados con objetivos

Guas de prctica clnica compartidas Monitorio de la red con cuadro de mando integral Aumento de capacidad resolutiva de la atencin primaria.

La evaluacin del grado de coordinacin asistencial se puede medir utilizandoindicadores para mediar aspectos estructurales, de proceso y resultados

7/26/2019 3621982 p 298

26/101

relacionados con la coordinacin, flujo de informacin, gestin de la atencin ysatisfaccin del paciente.

Dentro de los indicadores que pueden medirse est el grado de accesibilidad de lainformacin, el grado de informacin compartida entre los niveles de atencin,resultados asistenciales vinculados a los objetivos sanitarios, entre otros.

Cuando se decide conformar una RISS existen unos compromisos de gestin quedeben ser tenidos en cuenta por las organizaciones y plantear, cmo ser suimplementacin e indicadores para su medicin:

Clnicos Administrativos Informticos Financieros Relacionales

Los cambios que han sufrido indicadores demogrficos como la tasa de fertilidad,expectativa de vida y envejecimiento de la poblacin inciden fuertemente sobre elperfil epidemiolgico de la poblacin y por tanto la demanda de servicios de saluddebe ser evaluada.

Por otro lado, en la actualidad los usuarios demandan servicios de salud de mayorcalidad que se ajusten a las preferencias individuales y grupales, esto se debe almayor acceso a informacin sobre salud, aumento sobre el conocimiento de susderechos en salud, lo cual, los lleva a estar ms atentos de las necesidades decuidados individuales y demandar una cobertura de salud ms integral. Estasituacin hace que las organizaciones prestadoras de servicios de saludmodifiquen su actitud de prestacin de manera ms abierta y centrado en laspersonas.

Los avances mdicos y tecnolgicos generan la necesidad de adaptar los modelosde atencin y facilitar una mayor colaboracin entre los distintos prestadores deservicios, el aumento en los costos de atencin, el dficit de personal calificado,las inequidades en la distribucin de recursos humanos y econmicos para laprestacin del servicio de salud a las diferentes poblaciones han generado en losltimos aos una tendencia a disminuir la competencia e introducir polticas que

faciliten la colaboracin e integracin entre prestadores de servicios de salud comomecanismo para mejorar la eficiencia del sistema y garantizar la continuidad de laatencin.

A nivel mundial han existido varias iniciativas de integracin y en la regin existenexperiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, pases como Brasil,chile, costa Rica, cuba, otros pases de Amrica Latina y el Caribe estn adoptando

7/26/2019 3621982 p 298

27/101

polticas similares para organizar los servicios de salud. En Amrica del Norteexisten experiencias con resultados positivos en prestacin de servicios bajo RISS;sin embargo, el grado de desarrollo en cada uno es diferente porque como seexplic anteriormente, su implementacin exige fuera de una base jurdica estable,

otro tipo de condiciones que se han discutido a lo largo del documento.A continuacin se relacionan algunas de las iniciativas de integracin de serviciosde salud en pases de Amrica Latina y el Caribe25

25ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD; Serie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Saluden las Amricas N.4. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, opciones de poltica y hoja de rutapara su implementacin en las Amricas. Washington DC, 28 de mayo, 2010.

7/26/2019 3621982 p 298

28/101

Tabla 2. Iniciativas Gubernamentales para implementacin de modelos basados en RISS en Amrica

Cuando se revisa la bibliografa existente sobre implementacin de RISS en

Colombia, se observa unos avances incipientes, producto de la voluntad polticade algunos Entes Territoriales que han construido y elaborado redes de serviciosde salud para la atencin en primera instancia de la poblacin pobre no aseguradacon avances bastantes heterogneos en el sistema de referencia y contra-referencia y muy poco articulados con la estrategia de APS.

7/26/2019 3621982 p 298

29/101

La gran fragmentacin existente en el sistema de salud a nivel de aseguramiento,cobertura (recientemente resuelto), prestacin de servicios, se convierten en ungran reto para el sistema de salud en Colombia, el cual, a pesar de contar con unanormatividad expedida desde el ao 2011 no se ha logrado la reglamentacin por

parte del Ministerio de Salud y Proteccin Social, no obstante con la expedicinrecientemente de la Ley 175126del 16 de febrero de 2015 y con la Ley del PlanNacional de Desarrollo se espera que genere un gran cambio en el modelo deatencin que permita realmente la implementacin de la estrategia de APS y conello la conformacin de Redes integradas de servicios de salud; buscando asresolver los problemas de inequidad en el acceso de los servicios de salud de lapoblacin.

En Colombia existen deficiencias importantes en la prestacin de los servicios desalud y un insuficiente desarrollo de redes integradas de servicios de salud 27, porlo que se hace necesario implementar soluciones a grandes dificultades en el

sistema, dentro de las cuales se pueden destacar las barreras de acceso a losservicios de salud acompaados de una baja calidad en los servicios prestadoscomo consecuencia de problemas en la continuidad y oportunidad en atencin quegeneran una insatisfaccin por parte del usuario y poco impacto en los perfiles demorbilidad y mortalidad del pas28.

El modelo de aseguramiento con un alto porcentaje de integracin vertical por partede las EPS, principalmente en el rgimen contributivo; sumado al modelo decompetencia regulada ha generado grandes dificultades para los prestadores queen vez de tener modelos de complementariedad, hay una gran competencia entreellos, llevando a la duplicidad de servicios e incluso competencias desleales atravs de disminucin de tarifas, los cuales, van en contrava en muchas ocasionesde la calidad en la prestacin de servicios con barreras de acceso para el usuarioen pro de bsqueda del equilibrio financiero de las IPS, las cuales, son medidas atravs de ste tipo de indicadores dejando a un lado la rentabilidad social y losindicadores de salud pblica de la poblacin a su cargo.

A lo anterior expuesto se suma las grandes deficiencias en Inspeccin, Vigilanciay Control en donde a pesar de existir una reglamentacin29que exige a las EPSdel rgimen subsidiado contratar el 60% de los servicios de baja complejidad en elmunicipio de residencia; prohibicin de generar contratos que generan barreras de

26CONGRESO DE COLOMBIA, Ley estatutaria 1751 Por medio de la cual se regula el derecho fundamentala la salud y se dictan otras disposiciones. 16 de febrero de 2015.27CONGRESO DE COLOBMIA. Ley 1438 Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridadsocial en salud y se dictan otras disposiciones. Enero de2011.28MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Anlisis de la situacin de salud en Colombia 2002-2007.Tomo III. Morbilidad y Mortalidad de la poblacin colombiana. Bogot, diciembre de 2010.29CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 1122 Por la cual se hacen algunas mo dificaciones en el sistema deSeguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones, Diario oficial No. 40.506 de 9 de Enero de 2007.

7/26/2019 3621982 p 298

30/101

acceso al usuario y se debe garantizar la integracin en la prestacin de losservicios; en la prctica, ste tipo de normatividad no se cumple en la mayor partedel pas.

De acuerdo a la informacin suministrada por el Hospital San Vicente de Pal deSanta Rosa de Cabal, la poblacin afiliada al rgimen subsidiado es atendida enel hospital a travs de contrataciones con entidades como Asmet Salud EPS-S,Cafesalud EPS-S o a travs del Ente Territorial para las actividades de saludpblica colectiva de acuerdo al Plan Municipal de Desarrollo30. Actualmente elhospital tiene contratacin vigente con la EPS Asmet Salud desde mayo de 2015a abril 20 de 2016 con montos de $12.289 de pesos/usuario bajo la modalidad decapitacin para los diferentes programas y $3601pesos/usuario para actividadesde Prevencin y Promocin (PyP). Para el caso de la EPS Cafesalud se estprestando el servicio a la poblacin, aun cuando no se ha renovado contrato desdeMarzo de 2015 donde se tenan montos de $12.100 pesos/usuario bajo la

modalidad de capitacin para los diferentes programas y $3.500pesos/usuario paraPrevencin y Promocin (PyP); la contratacin no se ha renovado porque la EPSno reconoce el incremento de la UPC.

Adicionalmente, Colombia tiene grandes dificultades en la formacin de recursoshumano especializado con concentracin de especialistas y sub-especialistas enlas grandes ciudades capitales y recientemente un dficit igualmente importantede mdicos generales, lo cual, genera un problema importante en la distribucinde recurso humano en las diferentes regiones del pas, lo cual, se traduce enbarreras de acceso para el usuario que requiere de ste tipo de servicios.

Acorde con el estudio realizado por la Universidad Javeriana y el Cendex31en elao 2013 al igual que el estudio realizado por Matallana y Varela32en el ao 2005el nmero de mdicos especialistas egresados a partir de la promulgacin de laLey 30 de 199233se increment en forma importante pasando de un promedio deegresados de 400 en el ao en 1992 a 800 entre los aos 1995 y 2005. No obstanteel nmero de mdicos especialistas en Colombia es insuficiente al igual que lamayora de pases Latinoamericanos de acuerdo a estudios realizados por laOrganizacin Mundial de la Salud. A lo anterior se sumas las dificultades por laemigracin en el recurso humano en salud que es un tema recurrente y en

30

CONSEJO MUNICIPALSANTA ROSA DE CABAL, RISARALDA. Acuerdo No. 041. Por el cual se adoptael plan municipal de desarrollo: Trabajemos juntos por Santa Rosa de Cabal, correspondiente al periodoinstitucional 2012-2015 y se dictan otras disposiciones. Mayo 29 de 2012.31PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANACENDEX (Centro de Proyectos para el Desarrollo). Estudio dedisponibilidad y distribucin de la oferta de mdicos especialista, en servicios de alta y media complejidad enColombia. Documento Tcnico GPES/1682C-13. Bogot, Septiembre de 2013.32CENDEX (Centro de proyectos para el Desarrollo). Informe diagnstico y perspectiva de los estudios depostgrado en Colombia. Documento tcnico ASS/1192-05. Bogot, mayo de 2005.33CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 30 de 1992, por el cual se organiza el servicio pblico de EducacinSuperior. Diciembre 28 de 1992.

7/26/2019 3621982 p 298

31/101

ocasiones problemtico, ya que el pas educa y forma a personas que luego van aprestar sus servicios a otros pases, movidos por incentivos como la remuneracin,el desarrollo profesional y mayores oportunidades de empleo (Observatorio deRecursos Humanos, 2006), lo que posteriormente tiende a generar escasez de la

fuerza de trabajo en el mercado de salud en los pases de origen.Aunque no se ha establecido una medida estndar para evaluar la cantidadsuficiente de recurso humano en salud, la OMS ha calculado el nmero de mdicospor cada 10.000 habitantes, en diferentes aos y pases, para estimar tasas decobertura aproximadas. Para el estudio realizado por la Universidad Javeriana y elCendex se estim el indicador de mdicos especialistas por cada 100.000habitantes, debido a la necesidad representativa del nmero de especialistasversus el total de la poblacin. El indicador muestra para el ao 2011 unadisponibilidad de 14 pediatras por cada 100.000 nios, mientras que Ginecologay Obstetricia ofrece 13 especialistas por cada 100.000 mujeres, Medicina Interna

dispone de 7 especialistas por cada 100.000 habitantes mayores de 18 aos, 4anestesilogos y 3 cirujanos generales por cada 100.000 habitantes. No obstante,especialidades como Medicina del deporte, Ciruga peditrica, Medicina deltrabajo, Radioterapia, entre otras,

De acuerdo al estudio realizado el grupo de especialistas, en el Grupo 1, incluyPediatra, Medicina Interna, Anestesiologa, Ginecologa y Obstetricia y CirugaGeneral que son las primeras especialidades con mayor disponibilidad de recursohumano, ya que su participacin es del 56% en el stock. Sumado a esto este grupopresent un comportamiento similar entre ellas y un importante crecimiento a lolargo del perodo.

Grfico 2. Comportamiento de especialistas graduados en Colombia de 1980-2011

7/26/2019 3621982 p 298

32/101

Grfico 3. Acumulado de graduados por especialidad a 2011

Teniendo en cuenta que en Colombia existe un modelo de mercado regulado a

travs de un sistema de aseguramiento que determina precios y cantidades deprestaciones mdicas, lo cual, conlleva a delimitar mercados, concentrar serviciosen ciudades capitales y establecer flujos de servicios.

El incipiente desarrollo de las RISS en Colombia ha generado sobre costos en lossistemas de salud al generarse duplicidad de atenciones, prdida de informacin,barreras de acceso para el usuario que se han traducido en una mayor morbilidad

7/26/2019 3621982 p 298

33/101

y mortalidad en la poblacin. Debe tambin tenerse en cuenta que con el granavance tecnolgico y el rudimentario desarrollo de las RISS se observan mayoresbrechas en los resultados de salud a pesar de incrementarse la inversin en elsector salud.

4.2 MARCO CONCEPTUAL

Modelo de Atencin de Salud: Es el marco conceptual de referencia quedefine el conjunto de polticas, planes, programas, proyectos e instrumentosgubernamentales, que operando coherentemente garantizan la atencin a losindividuos, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades desalud.

Gestin Integral del Riesgo en Salud34: Es una estrategia para anticiparse alas enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen,detectarlos y tratarlos precozmente para impedir o acortar su evolucin y susconsecuencias35. Esto implica la accin coordinada de actores sectoriales yextra sectoriales en la identificacin de las circunstancias y condiciones queinciden en su aparicin y desenlace, originadas en los individuos, los colectivosy en el entorno donde se vive, estudia, trabaja o recrea; la clasificacin de laspersonas segn se vean afectadas por estas circunstancias y condiciones; y eldiseo y puesta en marcha de acciones integrales y efectivas para eliminarlas,disminuirlas o mitigarlas.

La gestin integral del riesgo en salud tiene un componente individual y otrocolectivo. El colectivo integra las intervenciones preventivas que con base enevidencia, se pueden aplicar de manera efectiva a grupos de poblacin con elfin de reducir el riesgo (prevencin primaria), la severidad de la enfermedad(prevencin secundaria) o la discapacidad (prevencin terciaria). El enfoqueindividual para la gestin del riesgo involucra el anlisis de la historia naturaldel riesgo en salud, lo cual arranca desde los factores biolgicos, losdeterminantes sociales que afectan a cada individuo, su estilo de vida yafectacin por los entornos institucionales y sociales con los que interacta y

los factores incrementales asociados a la enfermedad y discapacidad. Estoincluye acciones orientadas hacia la minimizacin del riesgo de padecer laenfermedad y el manejo integral de la enfermedad una vez se ha presentado.

34MINISTERIO DE SALUD Y POTECCIN SOCIAL. Planeacin prestacin de servicios de salud. Contextofinanciero y abordaje del GIR. Direccin de prestacin de servicios y atencin primaria. Julio de 2014.

35Adaptado Grupo de Gestin Integral del Riesgo en Salud, MSPS, 2012.

7/26/2019 3621982 p 298

34/101

La gestin individual del riesgo tambin involucra la reduccin de riesgosderivados de la gestin clnica de la enfermedad y el manejo de la prevencinsecundaria y terciaria en la enfermedad crnica y multi-enfermedad.

Prestador Primario: El prestador primario de atencin es el esencial de laestructura asistencial para garantizar la cobertura. Debe disponer detecnologa suficiente para cubrir la mayor proporcin de los riesgos ypatologas. Su portafolio de servicios se define a partir de las rutas de atencin.Puede ofrecer el conjunto de servicios de manera integrada en una nicainstitucin o entre diferentes instituciones que bajo el principio decomplementariedad, conformen el componente primario de la red. Debenestructurar su atencin a partir dela adscripcin de usuarios a una nica IPSprimaria que sirva de puerta de entrada y resuelva la mayor parte de laspatologas que afectan a la poblacin.

El enfoque de la atencin en el prestador primario es el de salud familiar ycomunitaria con servicios de naturaleza extramural que intervienen riesgosmediante la induccin de demanda a travs del encuadre de la familia y lacomunidad como ncleos bsicos en la generacin de salud.

Prestador Complementario:Acorde con el modelo de prestacin de serviciosde salud que actualmente viene desarrollando el Ministerio de Salud yProteccin Social el concepto de prestador complementario son aquellosprestadores pblicos o privados que realizan actividades de mediana y altacomplejidad y que no necesariamente se encuentran en el municipio de

residencia del usuario, por tanto, en la conformacin de las rutas de atencinste tipo de prestadores deben articularse con los prestadores primarios quese encuentran en el municipio de residencia del usuario.

Ruta de Atencin:Con la expedicin de la Ley 175336del Plan Nacional deDesarrollo el gobierno nacional, estableci que el Ministerio de Salud definiruna poltica que recibir la poblacin residente en el territorio Colombiano, lacual, integrar los siguientes enfoques: Atencin Primaria en Salud y RedesIntegrales de Servicios de Salud, Atencin Geogrfica, Salud Familiar yComunitaria, articulacin de actividades individuales y colectivas, enfoque

poblacional y diferencial.

La ley establece que la atencin tendr en cuenta los componentes relativos alas rutas de atencin para la promocin y mantenimiento de la salud por curso

36CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 1753 de 2015. Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo2014-2018 Todos por un nuevo pas. Diario oficial No. 49.538 de 9 de junio de 2015.

7/26/2019 3621982 p 298

35/101

de vida, las rutas de atencin especficas por grupos de riesgos, elfortalecimiento del prestador primario, la operacin en redes integrales deservicios, el desarrollo del talento humano, en el marco de la Ley 116437de2007, articulacin de las intervenciones individuales y colectivas, el desarrollo

de incentivos en salud y la definicin de requerimientos de informacin para suseguimiento y evaluacin. Acorde con las presentaciones realizadas por elMinisterio de Salud y Proteccin Social, el concepto de prestador primario hacereferencia a las instituciones de baja complejidad que sern las encargadas degarantizar los servicios de primer nivel de atencin y las especialidades deGineco-obstetricia, Pediatra y Psiquiatra, acorde con los perfilesepidemiolgicos de la poblacin y las necesidades de sta; no obstante nopuede desconocerse la realidad del pas en lo concerniente a la escasez derecurso humano especializado, por tanto se deber avanzar al fortalecimientode proyectos como telemedicina y telesalud.

Cuando se habla de rutas de atencin, se hace referencia al camino o va quedeber realizar el individuo desde su nacimiento hasta su muerte y lasdiferentes actividades que debern ser realizadas para promocionar su saludy prevenir la enfermedad; as mismo si ste individuo se enferma o seencuentra en un estado que requiera una atencin especial, verbigracia, elembarazo, ingresar a otra ruta que le permitir prevenir complicaciones de suenfermedad o en el caso de la paciente embarazada, realizar una serie deexmenes y valoraciones que permitan un desenlace adecuado del embarazocon un recin nacido sano normal. Es importante resaltar que a lo largo de lavida, un solo individuo puede estar transitando por varias rutas de atencin,acorde con la edad y sus riesgos o patologas.

37CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 1164 DE 2007. Por la cual se dictan disposiciones en materia detalento humano en salud. Octubre 03 de 2007.

7/26/2019 3621982 p 298

36/101

FIGURA 2. Ruta de atencin integral para la convivencia escolar

FIGURA 3. Ruta de servicios poblaciones especiales. Alcalda de Bogot.

7/26/2019 3621982 p 298

37/101

Sistema de Aseguramiento Colombiano (Papel del aseguramiento en elnuevo modelo):

Con la expedicin de la Ley 10038de 1993 en Colombia se generaron grandescambios para el Sistema de Salud en Colombia en donde podran describirse:

o Modificacin del modelo basado en los subsidios de oferta y se cambipor subsidios a la demanda lo que implic incluso una modificacin defuentes de financiacin.

o El modelo de salud Colombiano se defini como de competenciaregulada en donde el Estado re-defini su papel hacia un regulacin demercados imperfectos y la financiacin de la poblacin ms pobre.

o Se inici un modelo de aseguramiento pblico privado en donde elgrueso de la poblacin Colombiana debera estar en dos regmenes,contributivo y subsidiado, en el primer grupo se ubicara los trabajadores

y su ncleo familiar y en el segundo la poblacin pobre que financiara elgobierno. As mismo continan existiendo regmenes especiales parapoblaciones como la polica, ejrcito y magisterio.

Las entidades encargadas de garantizar el aseguramiento anteriormente sellamaban EPS (Empresas Promotoras de Servicios de Salud) para elcontributivo y ARS (Administradoras del rgimen subsidiado) para elsubsidiado; posteriormente se denominaron EPS-S o EPS-C y hoy en da sonlas administradoras de planes de beneficios.

Las fuentes de financiacin son diferentes, coberturas totalmente diferentes ensus inicios, homologadas despus de Sentencia de la Corte Constitucional39que inst al Ministerio de Salud a igualar los planes de beneficios de lapoblacin Colombiana. En la prestacin de servicios tambin se encuentrandiferencias toda vez que el rgimen contributivo en un porcentaje importantees atendido por prestadores privados en contraste con el subsidiado que suatencin es en los hospitales pblicos por una exigencia desde la expedicinde la Ley 71540de 2001 en donde en su artculo 51 exige la contratacin demnimo el 40% de los servicios con la red pblica. La poblacin que no seencuentra afiliada a ningn tipo de rgimen se conoce como poblacin pobre

38CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema deseguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diciembre 23 de 1993.39REPUBLICA DE COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL, Sala segunda de revisin. Sentencia No. T-760 de 200840COLOMBIA, CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 715 de 2001. Por la cual se dictan normas orgnicasen materias de recursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357 (acto legislativode 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones para organizar la prestacin de losservicios de educacin y salud, entre otros.

7/26/2019 3621982 p 298

38/101

no asegurada y es responsabilidad de los Entes Territoriales garantizar suatencin a travs de la red pblica hospitalaria. En Colombia existe un 94,49%de cobertura en el 201541, por tanto, cada vez sta poblacin se ha idoreduciendo.

Grfico 4. Aseguramiento Geo referenciado de la Poblacin Colombiana

Atencin Primaria en Salud (APS): La Organizacin Mundial de la Saluddefine la APS como la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos,con su plena participacin y a un costo asequible para la comunidad y el pas.Es el ncleo del sistema de salud del pas y forma parte integral del desarrollosocioeconmico general de la comunidad42.

En el ao 2007, La Agenda de Salud para las Amricas 2008-201743seal lanecesidad de fortalecer los sistemas de referencia y contra-referencia y mejorar

los sistemas de informacin a nivel nacional y local de modo de facilitar la

41ASI VAMOS EN SALUD. Seguimiento al sector salud en Colombia. Tabla grfica de aseguramiento georeferenciado. Internet:(www.asivamosensalud.org. http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/aseguramiento/grafica.ver/15)42ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Sistemas de salud basados en la atencin primaria de la salud.Bogot, Colombia. Agosto de 2011.43ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Agenda de salud de las Amricas 20082017. Presentada porlos ministros de salud de las Amricas en la ciudad de Panam, junio de 2007.

7/26/2019 3621982 p 298

39/101

entrega de servicios comprensivos y oportunos y el Consenso de Iquique44,logrado en la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud, seala lanecesidad de desarrollar redes de servicios de salud basadas en la atencinprimaria, de financiamiento pblico y cobertura universal, dada su capacidad de

aminorar los efectos de la segmentacin y la fragmentacin, articulndose conel conjunto de las redes sociales.

Segn la OPS un sistema basado en APS supone Un enfoque amplio de laorganizacin y operacin de los sistemas de salud, que hace el derecho dealcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo quemaximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de salud basadoen APS est basado en una serie de elementos estructurales y funcionales quegarantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales, sonaceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral

y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la promocin y en laprevencin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando alas familias y a las comunidades como base para la planificacin y la accin.

Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco legal, institucionaly organizativo; adems de recurso humano, tecnolgico adecuados ysostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos losniveles para lograr la calidad, eficiencia y efectividad y desarrolla mecanismosactivos con el fin de maximizar la participacin individual y colectiva en materiade salud. Un sistema de sta naturaleza promueve acciones intersectorialespara abordar otros determinantes sociales y la equidad.

44GOBIERNO DE CHILE. Ministerio de Salud. Consenso de Iquique. Las ministras y ministros de salud deIberoamrica, reunidos en la IX conferencia iberoamericana de ministras y ministros de salud de Iquique.Chile, julio de 2007.

7/26/2019 3621982 p 298

40/101

Figura 4. Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en APS

Determinantes Sociales de la Salud:Los determinantes sociales de la saludson las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y

envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado dela distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local,que depende a su vez de las polticas adoptadas.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de lasinequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitablesobservadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria.

En respuesta a la creciente preocupacin suscitada por esas inequidadespersistentes y cada vez mayores, la Organizacin Mundial de la Saludestableci en 2005 la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud,

para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En elinforme final de la Comisin, publicado en agosto de 2008, se proponen tresrecomendaciones generales:

Mejorar las condiciones de vida cotidianas Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos Medicin y anlisis del problema

7/26/2019 3621982 p 298

41/101

Intersectorialidad: De acuerdo a la Ley 142845 de 2011 en su artculo 3

numeral 3.19 Principios de la Ley define la Intersectorialidad como la accinconjunta y coordinada de los diferentes sectores y organizaciones que de

manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afectan losdeterminantes y el estado de salud de la poblacin.

Accesibilidad: De acuerdo a la Ley 175146de 2015 en su artculo 4 numeralc define que Los servicios y tecnologas de salud deben ser accesibles atodos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades delos diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidadcomprende la no discriminacin, la accesibilidad fsica, la asequibilidadeconmica y el acceso a la informacin.

Continuidad: De acuerdo a la Ley 1751 de 2015 en su artculo 4 numeral d

establece que las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud demanera continua. Una vez la provisin de un servicio ha sido iniciada, este nopodr ser interrumpido por razones administrativas o econmicas;

Oportunidad. De acuerdo a la Ley 1751 de 2015 en su artculo 4 numeral eestablece que la prestacin de los servicios y tecnologas de salud debenproveerse sin dilaciones, acorde con lo establecido en el Decreto 01947 del2012 del Ministerio de Salud donde en su artculo 123 fija que la asignacin delas citas no podr exceder tres (3) das hbiles contados a partir de la fecha dela solicitud, para la consulta del mdico general. De igual manera el Ministeriode Salud posteriormente emiti reglamentacin en donde se establece un

tiempo mximo de ocho (8) das para la asignacin de cita especializada.

Integralidad: De acuerdo a la Ley 1751 de 2015 en su artculo 8 establece quelos servicios y tecnologas de salud debern ser suministrados de maneracompleta para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia delorigen de la enfermedad o condicin de salud, del sistema de provisin,cubrimiento o financiacin definido por el legislador. No podr fragmentarse laresponsabilidad en la prestacin de un servicio de salud especfico endesmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobreel alcance de un servicio o tecnologa de salud cubierto por el Estado, se

45CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma elsistema general de seguridad social y se dictan otras disposiciones. Enero 19 de 2011.

46CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA. Ley Estatutaria 1751 de 2015. Por medio de la cual seregula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Febrero 16 de 2015.

47REPUBLICA DE COLOMBIA. Decreto 19 de 2012. Por el cual se dictan normas para suprimir o reformarregulaciones, procedimientos y trmites innecesarios existentes en l administracin pblica. Enero 10 de2012

7/26/2019 3621982 p 298

42/101

entender que este comprende todos los elementos esenciales para lograr suobjetivo mdico respecto de la necesidad especfica de salud diagnosticada.

Alto riesgo Obsttrico: La Federacin Colombiana de Perinatologa

(FECOPEN), relaciona que se reconocen como embarazos de Alto Riesgoaquellos casos en los que, por coincidir durante la gestacin, en el parto o enel neonato circunstancias biomdicas, psicolgicas y sociales o de otra ndole,se acompaan de una morbimortalidad materna y perinatal superior a la de lapoblacin general. En estos casos es de suma importancia identificartempranamente los factores de riesgo y valorar su importancia relativa frenteal resultado perinatal, para realizar la intervencin pertinente y disminuir as lasconsecuencias adversas de los mismos.

Un factor de riesgo es aquella caracterstica o circunstancia identificable quese asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser especialmente

afectado de forma desfavorable por una enfermedad. Cada factor de riesgotiene un impacto, prevalencia y complicaciones especficos para la madre, elfeto o ambos. Se consideran los siguientes grupos:

o Psicosociales: El stress psicosocial aumenta posibilidad de resultadoperinatal desfavorable en un 80% para complicaciones obsttricas y un44% para complicaciones neonatales.

o Antecedentes mdicos: El embarazo es un gran desafo fisiolgico parala mujer, porque condiciona una serie de cambios que ponen a pruebasu capacidad de adaptacin y su reserva, y las patologas que alteran

esta capacidad de adaptacin pueden manifestarse significativamentedurante el embarazo. Las patologas crnicas maternas que puedenafectar el embarazo son diversas, pero algunas de ellas tienden acomplicarse ms en este estado. Entre las complicaciones msfrecuentes estn la descompensacin de la Hipertensin ArterialCrnica, eclampsia aadida o no a la hipertensin, que en algunoscasos puede ser agravada con riesgo, en este caso para la vida de lamujer, la Diabetes Gestacional, los problemas tromboemblicos con lascomplicaciones propias de esta patologa hasta llegar al tromboembolismo pulmonar, alteraciones del sistema endocrino como el hipoe hipertiroidismo

o Antecedentes reproductivos: Total de embarazos y partos; abortos,ectpicos, molas; parto prematuro o prolongado, intervalos inter-gensico cortos; placenta previa, desprendimiento placentario; rupturaprematura de membranas; polihidramnios, oligoamnios (exceso oescasez de lquido amnitico), retardo en el crecimiento intrauterino;

7/26/2019 3621982 p 298

43/101

parto por cesrea; retencin placentaria o infecciones en el postparto;hijos con malformaciones congnitas, muertes perinatales y bajo pesoal nacer.

o

Evolucin del embarazo actual: La gestacin es un proceso dinmico.Un factor de riesgo puede identificarse en algn momento delembarazo y persistir permanentemente o desaparecer al cabo de untiempo. De esta manera puede variar la calificacin del riesgo, y unapaciente de alto riesgo al resolverse su condicin (por ejemplo,amenaza de aborto), pasa a ser de bajo riesgo.

Redes Integrales de Servicios de Salud (RISS):

El propsito de las RISS es contribuir al desarrollo de modelos basados en APS,impactando positivamente en una de las dificultades ms relevantes de lossistemas de salud a nivel Latinoamericano como es la fragmentacin en losservicios de salud y con ello a tener servicios ms accesibles, equitativos,eficientes y de mejor calidad tcnica que satisfagan las necesidades de lapoblacin. Con la globalizacin se hace ms fcil el intercambio de conocimientoy el fortalecimiento de los sistemas de informacin pero tambin facilita el contagioy propagacin de enfermedades a nivel mundial.

La OPS considera que las RISS son una de las expresiones operativas delenfoque de APS que contribuyen a hacer realidad varios de los elementosimportantes como la cobertura y el acceso universal a los servicios de salud y con

ello a una atencin integral, continua con una atencin apropiada; organizacin ygestin ptimas; orientacin familiar y comunitaria y accin intersectorial, entreotros.

Teniendo en cuenta los mltiples conceptos sobre servicios de salud integradosla Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto la siguiente definicinpara RISS: la gestin y prestacin de servicios de salud de manera tal que laspersonas reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico,tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos atravs de los diferentes niveles y sitios de atencin del sistema de salud, y deacuerdo a sus necesidades a lo largo de su vida48.

Tambin se define como Una red de organizaciones que presta o hace losarreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin

48(Modificado de WHO integrated services health- What and Why? Technical Brief No 1.

7/26/2019 3621982 p 298

44/101

definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos,econmicos y por los resultados en salud de la poblacin a la que sirve 49.

Puede decirse que los beneficios de implementacin de RISS se observan en lamejora de respuesta clnica, efectividad clnica y eficiencia de los servicios y mejorcomunicacin y relacin entre mdicos generales y especialistas al garantizar lacontinuidad en la atencin. De igual manera se ha evidenciado que las RISSpueden mejorar la eficiencia global del sistema, evitar duplicidad eninfraestructura, reduccin de costos de produccin y en trminos financierosmejora los mrgenes operacionales totales.

Atributos Esenciales de las RISS50

De acuerdo a las diferencias existentes en los pases no existe un solo modelode salud; sin embargo, existen 14 atributos esenciales agrupados en 4principales grupos de abordaje que se deben contener para el adecuadofuncionamiento de las RISS:

Abordaje de Modelo de Asistencial1. Poblacin y territorio a cargo definido y amplio conocimiento de sus

necesidades y preferencias en cuestiones de salud, quedeterminan la oferta de servicios de salud.

2. Una extensa red de establecimientos de salud que presta serviciosde promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin deenfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, y que tenga losprogramas focalizados en enfermedades, riesgo y poblaciones

especficas, los servicios de salud personales y los servicios desalud pblica.

3. Un primer nivel de atencin multidisciplinario que cubre a toda lapoblacin y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra ycoordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor partede las necesidades de salud de la poblacin.

4. Prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado,que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios

5. Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largode todo el continuo de los servicios de salud.

49Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Guilles, RR, Mithell JB; Morgan KL; Building integrated system:the holograpic organization. HeathcareForumjournal; 1993;36(2):20-6

50ORGANIZACIN PANAMERICA DE LA SALUD; Serie La renovacin de la atencin primaria de salud enlas amricas N.4. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, opciones de poltica y hoja de rutapara su implementacin en las amricas. Washington DC, 28 de mayo de 2010.

7/26/2019 3621982 p 298

45/101

6. Atencin de salud centrada en la persona, la familia y lacomunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y degnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.

Abordaje de Gobernanza y Estrategia7. Un sistema de gobernanza nico para toda la red8. Participacin social amplia9. Accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y

la inequidad en salud

Abordaje de Organizacin y Gestin10. Gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo

y logstico.11. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y

valorados por la red.12. Sistema de informacin integrado que vincula a todos los

miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad,lugar de residencia, origen tnico y otras variables pertinentes.

13. Gestin basada en resultados.

Abordaje de Asignacin e Incentivos14. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con

las metas de la red.

La conformacin de RISS requerir de polticas y estrategias para la gestinintegrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo y logstico; la gestinintegrada de recursos humanos para garantizar suficiencia, competencia y quelos trabajadores de la salud se sientan valorados por sus organizaciones;sistemas de informacin integrados que vincule a todos los miembros de la red yla generacin y consolidacin de una cultura de gestin basada en resultadoscomo garanta de la rendicin de cuentas y la transparencia. Todo esto implicapromover la adquisicin de nuevas competencias (nuevas polticas y programasde formacin), el fortalecimiento de la gestin (polticas, sistemas administrativos,etc.) y de los gestores (liderazgo, autoridad, adquisicin de nuevas

competencias)51.De igual manera se hace necesaria una hoja de ruta que

51Documento OPS sobre Metodologa de Gestin Productiva de Servicios de Salud MGPSS).

7/26/2019 3621982 p 298

46/101

independiente del desarrollo de los pases, acorde con la experiencia y la consultade expertos ha puesto de manifiesto las siguientes prioridades:

1. Sistemas de Informacin2. Gobernanza3. Gestin de apoyo clnico, administrativo y logstico4. Financiamiento e incentivos5. Primer nivel fortalecido6. Recurso humano calificado, competente y comprometido7. Mecanismos de coordinacin asistencial8. Estrategia con enfoque en la persona, familia y comunidad.

4.3 MARCO LEGAL

El marco jurdico para la construccin de redes integradas de servicios de saluden Colombia se debe iniciar desde los tratados internacionales firmados porColombia.

Tratados y Acuerdos Internacionales

La salud ha sido incluida como derecho fundamental desde la declaracinuniversal de los Derechos Humanos52, artculos 3, 7, 22 y 25.

Para el caso latinoamericano, cobra importancia destacar los contenidos

del Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre DerechosHumanos, en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales,"Protocolo de San Salvador"53, dentro de sus contenidos expresa acercade la seguridad social, la salud, el medio ambiente y la nutricin en susartculos 9,10,11,12.

Es de anotar, que los acuerdos internacionales, son parte vinculante de lasconstituciones nacionales de los pases miembros que los ratifiquen medianteaprobacin de sus respectivos Congresos. Es as que, Colombia ha ratificado laDeclaracin Universal de los Derechos Humanos, mediante la Ley 74 de 1968,as como el Protocolo de San Salvador, con la Ley 319 de 1996, por ende, el

52Declaracin Universal de Derechos Humanos; adoptada y proclamada por la Asamblea General en suresolucin 217 A (III), de 10 de diciembre de 1498.53PROTOCOLO DE SAN SALVADOR; Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre DerechosHumanos en materia de derechos econmicos, sociales y culturales. (Adoptado en San Salvador, ElSalvador, el 17 de noviembre de 1988, en el decimoctavo perodo ordinario de sesiones de la AsambleaGeneral)

7/26/2019 3621982 p 298

47/101

Estado colombiano se encuentra obligado a dar cumplimiento a los contenidosenunciados.

Del contenido de los tratados anteriormente relacionados, se puede establecer

que el Estado debe garantizar a sus ciudadanos la vida, lo cual se logra si el serhumano puede contar con unas condiciones bsicas que le permitan llevar unavida en condiciones de dignidad. En este sentido, es determinante que la saluddeba ser proveda por el Estado bajo principios de universalidad, equidad,solidaridad y eficiencia.

En este punto y como complemento, es necesario mencionar que, segn lareglamentacin internacional, ratificada por Colombia, en materia de salud, elEstado ha adquirido mayores obligaciones, en particular la observacin N 14 delComit Internacional sobre los Derechos Sociales, Econmicos y Culturales de200154, para definir los mnimos esenciales del derecho a la salud:

Acceso a centros, bienes y servicios de salud sin discriminacin, enespecial a grupos vulnerables o marginados.

Acceso a alimentacin nutritiva, adecuada y segura. Acceso a hogar y vivienda con condiciones sanitarias bsicas y agua

potable. Facilitar medicamentos esenciales, segn la definicin de la OMS. Distribucin equitativa de instalaciones, bienes y servicios de salud. Planes y programas de salud para toda la poblacin, con participacin y

vigilancia de los progresos realizados por parte de la comunidad

TRATADO INTERNACIONALADOPTADO ENCOLOMBIA

Declaracin Universal de los derechos Hum anos 1948

Convenc in Am ericana Derechos Humano s- Pacto de SanJosCosta Rica

Ley 16 d e 1972

Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales yCultu rales (PIDESC) -1966

Ley 74 d e 1968

Con venc in sob re los d erecho s del nio 1989 Ley 12 de 1991

Obs ervacin General N14 del CDSC 2000- Derech o al msalto nivel de salud posible

Disponibi l idad,accesibi l idad,

aceptabi l idad, cal idad.

54NACIONES UNIDAS. Comit de Derechos econmicos, sociales y culturales. Consejo econmico y social.Suplemento No. 2. Nueva York y Ginebra. 2002.

7/26/2019 3621982 p 298

48/101

Tabla 3. Marco Normativo para Redes Integradas en Servicios de Salud

Normatividad Colombiana

Constitucin Poltica de Colombia en sus artculos 1, 5, 11, 44, 46, 48,49,50, 93 y 94.

Este avance jurisprudencial les ha permitido a muchos colombianos ycolombianas, amparar su derecho a la salud, mediante acciones de tutelainterpuestas ante los jueces de la Repblica, cuando se violenta su derechopor parte de entidades privadas y/o pblicas.

Ley 10 de 1990: por el cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud yse dictan otras disposiciones.

Decreto 1760 de 1990:por el cual se establecen y definen los niveles deatencin, tipo de servicio de complejidad.

Resolucin 14707 de 1991: por la cual se define la clasificacin de lasInstituciones por niveles de atencin.

Decreto 2759 de 1991: por el cual se organiza y establece el rgimen dereferencia y contra-referencia.

Ley 100 de 1993: por la cual se crea el sistema de seguridad social integraly se dictan otras disposiciones. En el artculo 155 se definen los integrantesdel sistema.

Ley 60 de 1993: Distribucin de competencias de conformidad con losartculos 151 y 288 de la Constitucin Poltica y se distribuyen recursossegn los artculos 356 y 357. Modificada por la Ley 715 de 2001, Ley 1122de 2007, Ley 1176 de 2009, Ley 1294 de 2009.

Ley 715 de 2001: por la cual se dictan normas orgnicas en materia derecursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y357 (Acto Legislativo 01 de 2001) dela Constitucin Poltica y se dictan otrasdisposiciones para organizar la prestacin de los servicios de educacin ysalud, entre otro. Ttulo III Sector Salud (Nacin, Departamentos yMunicipios), Modificada por la Ley 1176 de 2007, Ley 1122 de 2007.

7/26/2019 3621982 p 298

49/101

Acto Legislativo 001 de 2001: por medio del cual se modifican algunosartculos de la Constitucin Poltica. Se modifican los artculos 356 y 357 dela Constitucin Poltica de 1991 y se crea el Sistema General deParticipaciones para Departamentos, distritos y municipios.

Ley 1122 de 2007: por la cual se hacen algunas modificaciones en elSistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otrasdisposiciones.

Ley1438 DE 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General deSeguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. En su captulo 11Redes Integradas de Servicios de Salud con sus artculos 60, 61, 62, 63, 64.

Ley 1751 del 16 de febrero de 2015: por medio de la cual se regula el

derecho fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones.Artculo 13. Redes de Servicios: El Sistema de Salud estar organizado enredes integrales de servicios de salud, las cuales, podrn ser pblicas,privadas o mixtas.

Resolucin 412 del 2000: por la cual se establecen las actividades,procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatoriocumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin55parael desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin tempranay la atencin de enfermedades de inters en salud pblica.

4.4 MARCO GEOGRFICO

El presente proyecto se realizar en el mu