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5º Congreso Argentino de Gastroenterología,Hepatología
y Nutrición PediátricasMesa Redonda
Deficiencias de nutricientes:La Cara Oculta de la Malnutrición
13 a 16 Agosto 2014 S.A.P.
1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Patrón Internacional de Crecimiento Infantil OMS
Lactancia Materna Exclusiva LME 6 meses
Alimentación Complementaria Oportuna
Crecimiento FisiológicoNormal
Dra. Norma Piazza
Nutrientes con limitación potencialen LME hasta 6 meses:
– Hierro– Zinc– Vitamina D– Otros , dependientes de la dieta de la madre
( I, Vitaminas A, B12, C )
A edades mayores, además:– Calcio
Dra. Norma Piazza
Hierro
Zn: los resultados de la ENNYS muestran que su déficit no es prevalente en Argentina
Vitamina D
Iodo: Nuevos desafíos
Calcio: déficit prevalente según los estudios de la ENNYS y otros acá y allá…
Vitamina A
Micro y macronutrientes que pueden estar en déficit sin una manifiesta alteración del crecimiento
Dra. Norma Piazza
• Mejorar la dieta de la madre es la primera opción
• Una ingesta adecuada de micronutrientes durante la lactancia puede beneficiar
tanto a la madre como el niño
Dra. Norma Piazza
La prevalencia de anemia (ENNYS)
16,5% (IC 95%: 14,9%-18,2%) en 6 a 72 meses
34,1% (IC 95%: 31,2-27,2) en niños de 6-23 meses
8,9% (IC 95%: 7,1-11,0) en niños de 2-5 años.
Grado leve : el 63,6% de los casos menores de 2 añosel 77,7% de 2-5 años
Dra. Norma Piazza
GBA (Localidad estudiada Beriso, población vulnerable)
En 2003 menores de 2 años: 56%.
En 2006, menores de 2 años: 37%
En 2010 menores de 2 años: 25% niños de 2 a 6 años: 11%.
Embarazadas con anemia: 13,5%
H. González IDIP 2010
Dra. Norma Piazza
Anemia en una muestra de 325 niños y sus madres usuarios de la red de salud pública de Rosario, Sta. Fe
Prevalencia global en menores de 42 m: 42%
En menores de 6 m: 19%
Entre 6 m y 23 m: 56%
El 51% de las madres refirieron que su hijo había tomado hierroalguna vez (intolerancia digestiva (38%) y olvido (36%)
La adherencia de las madres a la administración del hierro fue mayor en los niños sin anemia en comparación con los niños
con anemia (OR: 0,28; IC 95% 0,1 a 0,69)Christensena L, Sguassero Y.
Arch Argent Pediatr 2013;111(4):288-294
Lactancia Materna: 47,3% y 38,7% en forma exclusiva al 4º y 6º mes
Carne: 25% de los niños la incorporó luego del octavo mes de vida.
Embarazadas con anemia 30,5% ENNYS
Leche fortificada con Hierro (ley 25459) programas de salud y desarrollo social
Suplementos de hierro : 18% de los niños (lo recibieron el día anterior a la encuesta).
Bajo Peso al nacer: 7,2% (2011)
Dra. Norma PiazzaDra. Norma Piazza
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Dra. Norma Piazza
Libreta Sanitaria
Dra. Norma Piazza
El volumen de sangre transfundido aumenta hasta un 32%.
con la ligadura al tercer minuto.El 80% pasa en el primer minuto
con un aporte aproximado de 35 ml al RN
El aumento de hasta 50 mg de hierro replecionanlos depósitos al nacer y puede prevenir
la deficiencia de hierro en el primer año de vida
Si se realiza la ligadura del cordón en tiempo adecuado en los niños de término
los requerimientos de hierro hasta el año de vida se reducen a la mitad, versus ligadura precoz
Dra. Norma PiazzaDra. Norma Piazza
La suplementación con Fe antes de los 6 meses RNTcon LME No modifica las reservas de Fe
Ziegler E. Am J Clin Nutr 2009 Feb; 89 (2):525-532
Revisión sistemática de 25 estudios de cohortes controlados y aleatorios, sin evidencia de sesgo de publicación.
La suplementación con hierro durante 6 meses o másno se acompañó de un efecto positivo en las variables antropométricas
(peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad, circunferencia del brazo, pliegues cutáneos, perímetro cefálico)
estadísticamente significativo (P> 0.05).
Si en las zonas endémicas de malaria
Sachdev H Efecto de la suplementación con hierro en el crecimiento físico en niños: revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios.. Public Health Nutr 2006 Oct; 9 (7) :904-20
Ley 17.259/67
Fortificación de la sal con Iodo
Iodo en el agua de bebida se considera adecuado
cuando oscila entre 10 y 20 μg/L (año1960)
La concentración de Iodo en la leche humana es dependiente de la dieta
IODO
Dra. Norma Piazza
Iodo
Recomendaciones OMS de ingesta diaria de Iodo
Embarazadas y Nodrizas 250 μg
RN a 6 meses 90 μg
7 a 12 meses 120 μg
1 año a 13 años 130 μg
Mayor a 13 años 150 μgVitamin and mineral requirements in human nutrition: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Human Vitamin and Mineral Requirements. 2nd ed. Geneva, W H O and FAO, 2004. Dra. Norma Piazza
<20 Severa deficiencia20–49 Moderada deficiencia50–99 Mediana deficiencia100–199 Adecuado Optima200–299 Riesgo de hipertiroidismo≥300 Excesivo Riesgo de efectos adversos
Embarazada<150 μg/L Insuficiente150–249 μg/L Adecuada250–499 μg/L Riesgo ≥ 500 μg/L Riesgo excesivo efectos adversos
Fuente: WHO/UNICEF/ICCIDD
Criterios Epidemiológicos para evaluar la ingesta de Iodo a través de la concentración de Iodo en orina en UI
Dra. Norma Piazza
Monitoreo Desórdenes del Déficit de Iodo (DDI)
Control clínico de escolares de 6 y 14 años de edad
Medición de ioduria
Medición de la concentración de iodoen muestras de sal consumidas por los escolares
Por provincias
Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo2013 por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo
Dra. Norma Piazza
El contenido de yodo de las sales que aportaron los alumnos, tuvieron un nivel relativamente adecuado de yodo en aquellas de consumo masivo
Noroeste de la provincia de Chubut (2004) Zarza G. S y Rev. argent. endocrinol. metab. provincia de Santiago del Estero (2004) Abdala O. M
Monitoreo de DDI
Ioduria en La Rioja, media de 226 ± 181 (DS) μg/L Rev. argent. endocrinol. metab. la provincia de La Rioja (2006) Milani Mónica L
Ioduria en Paraná, media de 201±133(DS)μg/L: Diamante media: 353±227μg/L Rev. argent. endocrinol. Metab. 2009 Entre Ríos (2005) Buttazzoni V
Ioduria media 124±78,5(DS)μg/L: P. Moreno y Los Antiguos Rev. argent. endocrinol. Metab. 2008 Santa Cruz O. Vera
Los niveles de yoduria en Jujuy media de 60±47,8(DS)μg/L.
Rev. argent. endocrinol. Metab. 2002 Entre Ríos Basbus MC
Grupo 1 (n=131): LM, AC parcialmente, No FGrupo 2 (n=304): Fórmulas, combinada parcialmente con LM y/o AC;Grupo 3 (n=72): No LM y No F, con AC.p < 0,01, diferencia significativa entre los grupos 1 y 2
La línea horizontal discontinua indica el valor límite de la OMS de la mediana de Iodo urinario, que corresponde a ingestiones de Iodo adecuadas en la lactante.
Diferencias en las medianas de CUI (IC 95%) en función del tipo de alimentación en los lactantes suizos
de 6 y 12 meses de edad.
Dra. Norma Piazza
Madre nodriza que no puede o no ingiere sal en zona con antecedentes de bocio endógeno
Alimentación complementaria sin el agregado de sal
Desafíos
Dra. Norma Piazza
Mujeres en edad fértil Aporte complementario diario de I de 150 μg/díao dosis oral única de 400 mg de aceite yodado.
Mujeres gestantes o lactantes Aporte suplementario diario de I de 250 μg/día o dosis oral única de 400 mg de aceite yodado.
Lactantes de 0 a 24 meses Aporte suplementario diario de 90 μg/día o dosis oral única de 100 mg de aceite yodado lactantes de 0 a 6 m
o 200 mg para lactantes de 7 a 24 meses.
Dra. Norma Piazza
1 ml (480 mg de yodo)
0,5 ml (240 mg de yodo) en ampollas (vía oral o inyectable)
0,57 ml (308 mg de yodo) en frasco dispensador de dosis
Dra. Norma Piazza
Aceite yodado
La dieta materna generalmente no afectala concentración de calcio de la leche
Se observó que los niveles del mineral en mujeres suplementadas y no suplementadas son similares.
En poblaciones con consumo habitual reducido de calcio, la leche materna presentaría concentraciones más bajas
En algunos trabajos se mencionó que su contenidodependería de la ingesta de calcio durante el embarazo
Calcio
Dra. Norma Piazza
25 a 30 g
1000 a 1200 gCalcio
150 a 200 mg/ día
100 mg/ día
Dra. Norma Piazza
CalcioENNYS
• La mediana de ingesta de calcio fue 702 mg
• De 6 a 23 meses: 28,0% < AI [IC :95% 26,0%-30,1%]
• De 2 a 5 años: 45,6% < Requerimiento[IC: 95% 43,5%-47,7%]
Dra. Norma Piazza
Las mediciones antropométricas realizadas no identificaron ningún niño que
presentara retraso del crecimiento, ni bajo peso para los puntos de corte de -2DE
del puntaje Z de los indicadores T/E y P/E. Los valores de Ca/C mostraron una
franca tendencia a agruparse por debajo de 0,07 con más de 50% en esa zona
indicativa de deficiencia, hallándose la mayor frecuencia entre 0,01 y 0,069
Como parte del estudio del estado nutricional de 102 escolares de 5° grado
de 7 escuelas públicas del Municipio de Vicente López, G.B.A. en el año 2005
se evaluó la adecuación del Ca, con el índice Ca/Cr, para la interpretación de
los indices se utilizaron los valores de referencia (g. de Ca/g de creatinina)
de <0,07 para deficiencia, entre 0,07 y 0,15 normal y > 0,15 elevada para el Calcio
Estudio de la Adecuación de Calcio en escolares del M V LL Zago, N Piazza , A Piñeiro, H Dupraz, Y Elcassisse, ME RioNutrición yToxicología Fac. Farmacia y Bioquímica. UBA
,CONICET.Dirección. Epidemiología MVL
Dra. Norma Piazza
Dra. Norma Piazza
Negro R E
Am J Clin Nutr September 2002vol. 76 no. 3 675-680
Se estudiaron 50 niños que no recibían aporte de leche de vaca ( 30 niñas y 20 niños) de entre 3-10 años de edad
Se midió la ingesta de calcio en la dieta con un cuestionario de frecuencia de alimentos y la composición corporal y la densidad mineral ósea con absorciometría de rayos X de energía dual y se compararon los resultados con 200 niños del grupo control que beben leche.
La ingesta de calcio dietético fue baja (443 ± 230 mg Ca / día), algunos niños ingirieron bebidas ricas en calcio o suplementos minerales.
Presentaron tallas más bajas ( P <0,01),
< tamaño del esqueleto ( P <0,01), < contenido mineral óseo en todo el cuerpo ( P<0,01) < score z ( P <0,05) de densidad mineral ósea: cuello femoral, trocánter
de cadera, columna lumbar y radio que los niños de control de la misma edad y sexo comunidad.
El z volumétrico (g / cm 3 ) fueron -0.72 ± 1.17 para columna lumbar y -0,72 ± 1,35 para el radio ( P <0.00l).Doce niños (24%) tuvieron antecedentes de fracturas
Calcio
Dra. Norma Piazza
ProteínasNa
CaFitatos
Oxalatos
Dra. Norma Piazza
Se estudió la dieta variada en 11 países con encuestas de salud y demográficas. Se aislaron los factores de confusión socioeconómicos
En 7 de 9 países, hubo asociación entre la dieta variada y el ZTEen niños entre 6 y 24 meses de edad
Arimond M Dietary diversity is associated with child nutritional status: evidence from 11 demographic and health surveys J Nutr 2004 Oct;134(10):2579-85.
.
La dieta variedad se puede recomendar como
la alimentación de mayor calidad
Dra. Norma Piazza
La prevalencia de deficiencia subclínica
en niños de 2-5 años es de 14,3% (ENNYS)
Vitamina A
Deficiencia subclínica: retinol sérico <20 μg/dl
El requerimientos diario del lactante de vitamina A se cubre
con una concentración de 0,50 µg/mL retinol en leche materna
El 19,3% de una muestra de 223 madres de Santiago Estero
(rural) presentaron a los 5, 6 y 7 meses de lactancia
niveles de retinol en leche inferiores a 0,40 µg/mL.
Desarrollo y validación de un método por HPLC para la determinación de niveles de vitamina A en leche materna. Su aplicación a una población rural de Argentina
López L. , Arch. Lat. Nutr. 2005
En la región Patagonia el 2,8% de los niños de 6-23 meses
presentaron déficit de vitamina D (ENNYS)
Cuando por razones climáticas, geográficas, médicas o culturales
no se recibe la influencia de los rayos solares,
se hace necesario su aporte diario
Vitamina D
Dra. Norma Piazza
