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Centro de Especialidades Odontológicas
Departamento de Ortodoncia
Fecha _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Por medio de la presente se hace consta que:
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estuvo hoy en consulta de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
para el tratamiento odontológico que se le sigue.