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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 401-406) ORIGINAL

Construccin y validacin de un modelo predictivo de hipotermiaintraoperatoria*

D. A. Rincn*, J. F. Valero**, J. Eslava-Schmalbach*** Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

OBJETIVO: La hipotermia perioperatoria se asocia aefectos adversos que aumentan la morbilidad y la mortali-dad. El objetivo de este estudio fue identificar los factoresde riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir unaherramienta para identificar a los pacientes de alto riesgo.

MATERIAL Y MTODOS: Se estudiaron pacientes, sin lmitede edad, en los que se realiz algn procedimiento quirr-gico. Fueron asignados a dos grupos diseo y valida-cin mediante una lista de nmeros generados al azar. Lahipotermia intraoperatoria se defini como una temperatu-ra timpnica de 35,9C o menos. En un anlisis bivariableen el grupo diseo se identificaron los factores predictores ydespus en un modelo multivariable (regresin logstica deeliminacin progresiva de variables no significativas) seobtuvo un modelo predictivo. Adems, se elabor una tablade puntuacin transformando las variables (modelo abre-viado). El poder predictivo se determin mediante el reabajo la curva ROC [rea bajo curva ROC (ABC-ROC)].

RESULTADOS: Se incluyeron 264 pacientes consecutivos;200 en el grupo diseo y 64 en el de validacin En el gru-po diseo el ABC-ROC del modelo completo fue 0,85 y ladel modelo abreviado ABC-ROC 0,83. En el grupo valida-cin el ABC-ROC del modelo competo fue 0,85 y la delmodelo abreviado ABC-ROC 0,82. El valor P fue

pacientes alcanzan temperaturas menores de 36C yun tercio menores de 35C2. Adicionalmente variosexperimentos clnicos han asociado la hipotermiaperioperatoria con una gran cantidad de efectosadversos que aumentan la morbilidad y la mortali-dad, dentro de los que se cuentan incomodidad tr-mica, aumento en la estancia hospitalaria, recupera-cin postanestsica prolongada, escalofropostoperatorio, isquemia miocrdica, infeccionesdel sitio operatorio, aumento en la mortalidad enpacientes politraumatizados, aumento del sangradointraoperatorio con aumento en el requerimiento detransfusin alognica, y aumento en el tiempo deaccin de los bloqueantes neuromusculares, entreotros3,4. En contraste, mantener la normotermiaperioperatoria no es difcil. En la literatura estndescritos mtodos como el calentamiento preopera-torio, y cuidados trmicos intraoperatorios, como elcalentamiento de aire forzado y calentamiento con-tinuo de los lquidos intravenosos3-6. Conocer losfactores que predisponen a los paciente a la hipoter-mia perioperatoria podra optimizar los recursosreservando el mayor nmero de medidas profilcti-cas slo a quienes tengan un riesgo intermedio oalto para presentar una disminucin de la tempera-tura central por debajo de 36C.

El objetivo de este estudio es identificar los factoresde riesgo para hipotermia intraoperatoria y con estosconstruir una herramienta para clasificar a los pacien-tes segn su riesgo preoperatorio.

Material y mtodos

Despus de la aprobacin del Comit de Investiga-ciones de la Unidad de Anestesiologa y Reanimacinde nuestra universidad, se inici este estudio multicn-trico, prospectivo, en cuatro instituciones de Bogot,Colombia: ESE Lus Carlos Galn Sarmiento UnidadHospitalaria Clnica Carlos Lleras Restrepo (cirugaambulatoria), Instituto Materno Infantil ConcepcinVillaveces de Acosta (ciruga neonatal, obsttrica yginecolgica), Fundacin Hospital de La Misericordia(ciruga peditrica) e Instituto Nacional de Cancerolo-ga (ciruga oncolgica). Se incluyeron consecutiva-mente todos los pacientes en los que se realiz algnprocedimiento quirrgico con anestesia general, regio-nal o ambas. Fueron excluidos los pacientes quedurante la induccin de la anestesia tenan una tempe-ratura timpnica igual o menor de 35,9C, los someti-dos a un procedimiento quirrgico que requera hipo-termia inducida (ciruga cardiovascular), los querecibieron profilaxis trmica con mecanismos activos(mantas de aire forzado o agua circulante, calentador

de lquidos intravenosos, etc.), los que la medicin dela temperatura timpnica interfera con el campo qui-rrgico, los que tuvieran contraindicacin para lamonitorizacin de la temperatura timpnica y los quese negaran a participar en el estudio. El consentimien-to informado se obtuvo de todos los participantes.

Los pacientes fueron evaluados por uno de losinvestigadores antes de la induccin de la anestesiapara registrar los siguiente datos (variables indepen-dientes): sexo, edad (aos), peso (kg), talla (cm), ndi-ce de masa corporal (IMC), temperatura timpnica(C), gestacin (s o no), urgencia, clasificacin ASA,(American Society of Anesthesiologists) cavidad a serintervenida, extensin de la intervencin y tipo deanestesia. La zona quirrgica se clasific como cabezay cuello, tronco o extremidades. La extensin de laintervencin se clasific como menor, intermedia omayor. La tcnica anestsica se clasific como gene-ral, regional o combinada. Tambin se registr la tem-peratura de la sala de ciruga durante el ingreso delpaciente y se hizo una prediccin sobre la duracin delprocedimiento. La temperatura ambiental fue medidacon un termmetro ambiental (ACURITE, ChaneyInstrument Co., Lake Geneva, Wisconsin; precisin0,1C; rango -50C a 70C) ubicado a ms de dosmetros del paciente y alejado de cualquier equipogenerador de calor. El termmetro fue mantenido ycalibrado de acuerdo con las instrucciones del fabri-cante. Despus de ingresar a la sala de ciruga lospacientes incluidos fueron monitorizados con electro-cardiografa continua, presin arterial no invasiva, oxi-metra de pulso, capnografa y temperatura timpnica.La monitorizacin invasiva y especializada se ussegn el criterio del anestesilogo con base a las nece-sidades de cada caso. La temperatura corporal fuemedida en todos los pacientes nicamente por el autorprincipal con un termmetro infrarrojo de membranatimpnica (MSR Modelo ST613, Mesure Techno-logy Co., Ltd., Sanchung City, Taipei Hsien, Taiwn;precisin 0,1C; rango 32C a 42C). La temperaturase midi en el mismo canal auditivo en cada paciente,y el termmetro fue mantenido y calibrado de acuerdocon las instrucciones del fabricante. Todas las varia-bles monitorizadas fueron registradas desde la induc-cin anestsica y posteriormente a intervalos de cincominutos hasta la finalizacin del procedimiento. Lahipotermia intraoperatoria (variable dependiente) sedefini como una temperatura timpnica de 35,9C omenos en dos medidas consecutivas. El manejo intra-operatorio se realiz segn el criterio del anestesilo-go. Al terminar cada procedimiento quirrgico elpaciente se traslad a la unidad de cuidados postanes-tsicos (UCPA) o a la unidad de cuidados intensivos(UCI) segn estuviera indicado. El manejo postopera-

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torio se realiz de acuerdo a los protocolos de cadainstitucin.

Tanto el muestreo como el tamao de la muestra sedeterminaron por conveniencia. La muestra de pacien-tes fue asignada al azar a dos grupos con una propor-cin tres a uno, mediante una asignacin de nmerosaleatorios. El grupo ms numeroso (grupo diseo) seus para la deteccin de los factores de riesgo y el otro(grupo prueba) para la verificacin del poder predicti-vo de estos factores. Todas las pruebas estadsticas serealizaron con la hiptesis nula de no diferencia entrepacientes que presentaron hipotermia y los que no lohicieron. En el grupo diseo las variables indepen-dientes cuantitativas se compararon con la prueba t deStudent. Las variables cualitativas se compararon conla prueba ji al cuadrado. Despus de la comparacin seseleccionaron las variables en la que se obtuvo unvalor P < 0,10 con el fin de incluirlas en un anlisismultivariable (regresin logstica) en el que se podanincluir hasta 15 variables independientes segn lodeterminado con la frmula del apndice. Tambin seincluy el peso como representante de las variablesantropomtricas, a pesar de no cumplir con el umbraldel valor P. Las variables politmicas se transformarona sus formas dicotmicas para incluirlas en el anlisismultivariable. Se hizo una regresin logstica con eli-minacin progresiva de variables no significativas(backward elimination) para obtener el conjunto devariables (modelo completo) con mejor desempeopredictivo. Se cre una tabla de puntuacin transfor-mando arbitrariamente las variables a una escala decuatro grados de riesgo: bajo, intermedio, alto y muyalto (modelo abreviado). En el grupo prueba se repro-dujo el modelo completo y el abreviado. El desempe-o de todos los modelos predictivos se determinmediante el rea bajo la curva ROC (ABC-ROC, delingls, Area Under Receiver-Operator CharacteristicCurve) y determinacin de sensibilidad, especificidady exactitud global. Se evalu la correlacin y la con-cordancia entre la duracin estimada y la duracin realde los procedimientos con el coeficiente de concor-dancia de Lin. Todos los anlisis se realizaron con elprograma estadstico Stata (versin 9.0; Stata Corpo-ration, 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas77845 USA). Un valor P < 0,05 se consider estads-ticamente significativo para rechazar la hiptesis nulaen todas las pruebas.

Resultados

El estudio se culmin despus de recolectar datos de300 pacientes consecutivos. Fueron excluidos 36pacientes. Para el anlisis estadstico se incluyeron

264 pacientes, que fueron asignados al grupo diseo(n=200) y al grupo prueba (n=64) (Figura 1).

En el grupo diseo, la hipotermia intraoperatoria(definida como una temperatura timpnica menor oigual a 35,9C) se present en 47% de los pacientes(93/200). El rango de edad fue de cero a 86 aos.Cuando se compararon las caractersticas preoperato-rias en el grupo diseo (anlisis bivariable) se encon-traron diferencias significativas entre el grupo normo-termia e hipotermia en edad, duracin estimada de laciruga, temperatura corporal y ambiental antes de lainduccin anestsica y la zona quirrgica (todas convalor P < 0,05). Adems de stas tambin se incluye-ron en la regresin logstica (por tener valor P < 0,10)ciruga de urgencia, clasificacin ASA (Tabla 1).

En la regresin logstica (modelo completo) fueronencontrados como factores de riesgo independientescon valor P < 0,05 (Tabla 2): edad, peso, duracin esti-mada del procedimiento, temperatura ambiental y cor-poral antes de la induccin. Con base en estas varia-bles significativas se construy una tabla depuntuacin (modelo abreviado) transformando arbitra-riamente las variables a una escala de cuatro grados deriesgo: bajo, intermedio, alto y muy alto (Tabla 3).

El poder predictivo para el modelo completo y elabreviado se determino con el ABC-ROC. Despus dehaber comprobado el poder predictivo de los dosmodelos se aplicaron en el grupo prueba encontrandodesempeos similares (Figura 2).

Adems, se hizo un anlisis de concordancia entrela duracin estimada y la duracin real de los procedi-mientos quirrgicos, y se encontr un coeficiente deconcordancia de Lin de 0,83 (IC 95%, 0,79 a 0,87).

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D. A. RINCN ET AL Construccin y validacin de un modelo predictivo de hipotermia intraoperatoria

Fig. 1. Manejo de los pacientes *Se incluy arbitrariamente el peso(valor P = 0,90) como representante de las variables antropomtricas.


Discusin

En este estudio se encontr que dentro de un nme-ro importante de factores preoperatorios, la edad, elpeso, la duracin estimada del procedimiento quirrgi-co y las temperaturas corporal y ambiental durante lainduccin anestsica son los ms tiles para predecirla disminucin de la temperatura timpnica por debajode 36C (hipotermia intraoperatoria). El anlisis de los

odds ratios (OR) deja ver que la edad y el peso tienenun efecto divergente sobre el riesgo de hipotermiaintraoperatoria, ya que dicho riesgo aumenta propor-cionalmente con la edad pero disminuye a medida queaumenta el peso. Este hecho permite plantear la teoraen la cual los nios son pacientes de alto riesgo por elpeso ms bajo y los ancianos por la edad mayor. Latransformacin a una tabla de puntuacin no disminu-y el poder predictivo del modelo. Esto permite suaplicacin de dos maneras, la primera replicando laregresin logstica teniendo en cuenta el valor absolu-to de cada una de las variables (apndice) con la ayu-da de una computadora de mano (PDA, del ingls,personal device assistant) o manualmente asignandoun puntuacin a cada variable segn su grado de ries-go (bajo, intermedio, alto y muy alto). El anlisis delas curvas ROC mostr que los mejores puntos de cor-te en los que se preservaba la exactitud global con lamayor sensibilidad fueron 0,40 en el modelo comple-to y 13 puntos en el modelo abreviado.

En el anlisis bivariable no se encontr relacinentre la hipotermia intraoperatoria y talla, IMC, sexo,gestacin y la extensin de la intervencin. Adicional-mente con la regresin logstica se excluyeron laurgencia, clasificacin ASA y la cavidad intervenida


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TABLA 1Caractersticas preoperatorias del grupo diseo*

Variable Subgrupo Subgrupo Valor pnormotermia hipotermia

n = 107 n = 93Edad (aos) 32,1 20,0 38,7 23,2 0,03Peso (kg) 53,4 24,3 53,8 22,1 0,90**Talla (cm) 142,9 35,9 146,4 32,8 0,47IMC (kg/m2) 23,2 5,4 22,9 4,6 0,64Duracin estimada (min) 62,9 36,1 83,4 52,4

como factores predictivos. Es llamativo que con fre-cuencia muchos de estos factores son tomados encuenta al momento de planear la estrategia de protec-cin trmica7.

Los factores de riesgo identificados no van en con-tra de la descripcin del mecanismo fisiopatolgico dela hipotermia intraoperatoria donde el proceso princi-pal se debe a la redistribucin interna de calor y no ala prdida de calor hacia el ambiente. Adems, el 6%de los pacientes ingresaron hipotrmicos a la sala deciruga, lo que hace pensar que el deterioro termorre-gulador no se podra atribuir exclusivamente al efectode los frmacos anestsicos.

Otros autores ya se han ocupado de la prediccin dela hipotermia intraoperatoria. Macario et al7, en unaencuesta encontraron que un grupo de anestesilogosidentificaron intuitivamente algunos factores de riesgopara hipotermia intraoperatoria, por ejemplo: extremosde la edad, baja temperatura del paciente y/o de la salade ciruga, quemaduras extensas, contextura corporaldelgada y prdida sangunea intraoperatoria, entreotras. Kasai et al2, en un estudio de casos y controlesdescribieron un modelo de prediccin con regresinlogstica en pacientes con anestesia general que inclu-ye edad, peso, talla, presin arterial sistlica y fre-cuencia cardiaca preoperatorias, pero no disearon unmodelo abreviado. Yamakage et al8, demostraron lacorrelacin lineal que hay entre la disminucin de latemperatura rectal y la temperatura palmar, y propu-sieron la utilidad de este fenmeno para la prediccinde la hipotermia intraoperatoria. Frank et al9, encon-traron que en pacientes con anestesia subaracnoidea ladisminucin de la temperatura central estaba determi-

nada por la edad y por el nivel de bloqueo sensitivo.Kurz et al10, asociaron la magnitud de los cambios dela temperatura central con la grasa corporal y con larelacin peso/superficie corporal. Kongsayreepong etal11, crearon un modelo predictivo para predecir hipo-termia al ingreso a la UCI quirrgica, teniendo encuenta factores pre e intraoperatorios. Encontraron quela clasificacin ASA, procedimiento quirrgicosmayores, tcnica anestsica combinada (regional ygeneral), procedimientos de ms de dos horas de dura-cin y posiblemente la falta de medicin de la tempe-ratura intraoperatoria, aumentaban el riego de hipoter-mia, mientras que la obesidad, y temperaturas corporaly ambiental altas fueron factores protectores.

En nuestro estudio slo se tuvieron en cuenta datosque normalmente estn disponibles antes de la induc-cin anestsica, ya que al incluir factores intraoperato-rios hara que los modelos no fueran aplicables en unescenario clnico. Esta fue la razn por la que se us laduracin estimada del procedimiento y no la duracinreal. Adems, se debe considerar que hay una concor-dancia aceptable entre la duracin predicha y la dura-cin real. En nuestro estudio se us un termmetro demembrana timpnica por su versatilidad para la medi-cin de la temperatura, adems, porque es un mtodoque usado adecuadamente concuerda con la tempera-tura central12. Se decidi incluir el peso como un repre-sentante de las variables antropomtricas ya que es undato que se encuentra frecuentemente en las valoracio-nes anestsicas y se ha relacionado estrechamente conla relacin peso/superficie corporal10.

Estos resultados se obtuvieron al estudiar unapoblacin heterognea compuesta por pacientes ges-tantes, nios, ancianos, llevados a ciruga programaday de urgencia, ciruga ambulatoria, pacientes crticos,etc., lo que lo hara extrapolable a una gran variedadde escenarios anestsicos. Sin embargo, con el nme-ro de pacientes incluidos en el desarrollo del modeloes alta la probabilidad de un error tipo 2 (falso negati-vo), al excluir factores de riesgo por falta de poderestadstico (muestra insuficiente). Pero no hay pruebade que la inclusin de ms factores mejore el poderpredictivo del modelo, sin embargo, el aumento defactores podra complicar su aplicacin clnica.

Futuras investigaciones sobre este modelo predicti-vo se deben proponer encontrar una ventaja clnicaderivada de su uso. Por ejemplo, se debe evaluar laposibilidad de obtener ventajas econmicas con suaplicacin. Tambin se debe probar su capacidad parapredecir las complicaciones asociadas a la hipotermiaintraoperatoria, como la infeccin del sitio quirrgico,complicaciones cardiovasculares, entre otras.

En conclusin, la edad, el peso, la duracin estima-da del procedimiento y las temperaturas corporal y

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D. A. RINCN ET AL Construccin y validacin de un modelo predictivo de hipotermia intraoperatoria

Fig. 2. Curvas ROC. El punto de corte para el modelo completo es 0,40,y para el modelo abreviado es 13 puntos. A, modelo completo en el gru-po diseo; B, modelo abreviado en el grupo diseo; C, modelo completoen el grupo validacin; D, modelo abreviado en el grupo validacin. Abre-viaturas: ABC-ROC, rea bajo la curva ROC.


ambiental cuando se incluyen en un modelo de regre-sin logstica o en una tabla de puntuacin son facto-res preoperatorios tiles para predecir el desarrollo dehipotermia intraoperatoria en una gran variedad depacientes quirrgicos.

Apndice

Clculo del nmero de mximo de variables paraincluir en una regresin logstica.

Casos x Controles x 0,3= Variables permitidasMuestra total

Aplicacin clnica de la regresin logsticaEl mejor punto de corte en el modelo es 40% (0,40)

de riesgo. La aplicacin de modelos de regresinlogstica requiere de dos pasos: 1) clculo del coefi-ciente Z; 2) clculo del riesgo.

El clculo del coeficiente Z se hace con la siguien-te frmula:

Z = b + m1x1 + m2x2 + mixiEn el caso del modelo para predecir hipotermia

intraoperatoria el clculo se hace de la siguientemanera:

(105,117) + (0,0371484 x A) (0,0282914 x B) +(0,0213259 x C) (0,2609733 x D) (2,727589 x E).

Donde: A, edad; B, peso; C, duracin estimada; D,temperatura ambiental; E, temperatura corporal.

Los signos positivos y negativos antes de los trmi-nos de la frmula explican si los factores tienen unarelacin directa o inversa con el riesgo del desenlace.

El clculo del riesgo se hace con la siguiente fr-mula:

Riesgo (%) = 100/(1 + eZ)

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