datos muestran mayores efectos secundarios de los trata-mientos antineoplsicos en los ancianos. La radioterapiaproduce con mayor frecuencia mielosupresin y mucositisen este grupo de edad. Respecto a la quimioterapia, puedehaber ms riesgo de mielotoxicidad (nitrosoureas, actino-micina D, adriamicina, mitomicina, metotrexato, busul-fano, vinblastina y etopsido), cardiotoxicidad (adria-micina), toxicidad pulmonar (bleomicina), mucositis(combinacin de 5-fluorouracilo y cido folnico), derma-titis (clorambucilo) o alteraciones del SNC (arabinsido decitosina, vinblastina, vincristina, cisplatino). Los efectossecundarios de los corticoides son ms frecuentes y gravesen el paciente anciano. Las interacciones medicamentosaspueden ser tambin ms frecuentes, dada la politerapia aque suelen estar sometidos estos pacientes. A pesar de lamayor frecuencia del cncer entre los ancianos, quizcomo consecuencia de todo lo anterior, la proporcin depacientes sometidos a tratamientos antineoplsicos dismi-nuye con la edad.

Una adaptacin de las pautas y dosis teraputicas a lascondiciones del anciano puede obtener objetivos razona-bles sin la exposicin txica de protocolos ms agresivosdiseados para enfermos ms jvenes. No se dispone toda-va de informacin suficiente que ofrezca respuestas a estascuestiones.

La hormonoterapia es una lnea teraputica de graninters en geriatra, tanto por la elevada frecuencia detumores sensibles a las hormonas (prstata, mama y endo-metrio), como por la buena tolerancia a dicho tratamien-to, al compararla con otras formas de quimioterapia.

Bibliografa

COHEN HJ. Oncology and aging: General principles of cancer in theelderly. En: Hazzard WR, Andres R, Bierman EL, Blass JP, eds.Principles of geriatric medicine and gerontology. New York:McGraw-Hill, 1990.

FERRI FF. Physiology of aging. En: Ferri FF, Fretwell MD, eds. Practicalguide to the care of the geriatric patient. Saint Louis: CV Mosby YearBook, 1992.

FILLIT HM, MEYER L, BONA C. Immunology of aging. En: BrocklehurstJC, Tallis RC, Fillit HM, eds. Textbook of geriatric medicine andgerontology. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1992.

GUILLN JL. Inmunidad y vejez. En: Salgado A, Guilln F, eds. Manualde geriatra. Barcelona: Salvat, 1994.

PATTERSON WB. Cancer in older people: An overview. En: Grimley J,Franklin T, eds. Oxford textbook of geriatric medicine. Oxford:Oxford University Press, 1992.

WILKINS MF. Cancer in the elderly patient. En: Pathy MSJ. Princi-ples and practice of geriatric medicine. Chichester: John Wiley,1991.

Fundamentos de la ger iatr a Cap tu lo 5

M

AS

SO

N, S

.A. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

aci

n es

un

del

ito.Fundamentos dA. Sa lga

5

j OBJETIVOS DE LA GERIATRA

Una de las principales caractersticas del envejecimien-to es la disminucin de la masa protoplsmica activa, de lahomeostasia del medio interno y de la capacidad de adap-tacin y reserva de los diferentes aparatos y sistemas delanciano cuando se le somete a una sobrecarga o esfuerzo(estrs). Tal es el caso de la presencia de una enfermedad ode una alteracin funcional, mental o social, por lo que lageriatra debe intentar, bsicamente, la adaptacin conti-nua del anciano a las circunstancias y al medio en el quevive.

La geriatra persigue evitar la aparicin de la enferme-dad y si sta se presenta, trata de impedir que evolucionehacia la cronicidad, la invalidez o la dependencia. Debevalorar las necesidades de los ancianos para proporcio-narles, con los recursos existentes, una asistencia integral(clnica, funcional, mental y social), identificando las prio-ridades de accin.

En aquellos ancianos con una enfermedad crnica oinvalidante, con un deterioro funcional importante, debe3483

e la geriatrado A lba

proporcionar una asistencia o un tratamiento continuadoque consiste en la provisin de servicios preventivos, diag-nsticos, teraputicos y de soporte.

El objetivo especfico de la geriatra es el pacientegeritrico, generalmente mayor de 75 aos, con variasenfermedades en evolucin que tiendan hacia la cronici-dad o la invalidez y con un deterioro mental y/o proble-mas sociales asociados. Cabe destacar que la mayora delos pacientes ancianos no son pacientes geritricos y que,por lo tanto, son asistidos por el resto de las especialidadesmdicas y quirrgicas. El campo asistencial de la geriatrano interfiere en el de otras especialidades, sino que, por elcontrario, las complementa en la asistencia a este tipo depacientes geritricos. Siempre que sea posible, es conve-niente mantener al anciano en la familia, en su hogar, enlas mejores condiciones fsicas y mentales, con una buenacalidad de vida, independiente y digna.

Al igual que cualquier especialidad mdica, la geriatradebe proporcionar, adems de la mencionada asistencia, ladocencia y formacin continuada para el personal mdico,sanitario y social, y promover la investigacin epidemiol-gica, clnica y social.

Parte XXV Geriatr aj MEDIOS Y MTODOS

Es necesario que la asistencia geritrica, como sucedecon la asistencia sanitaria general del pas, se sectorice enreas geogrficas, que sea integral (mdico-sanitaria, fun-cional, mental y social) y est coordinada con la atencinprimaria de salud y los servicios sociales comunitarios, eintegrada en la comunidad, para que su accin directa lle-gue hasta el domicilio de los pacientes geritricos.

Para lograr sus objetivos, la asistencia geritrica especia-lizada precisa un equipo geritrico multidisciplinario for-mado bsicamente por geriatras, personal de enfermera,rehabilitacin y asistencia social, al que suelen aadirse unpsicogeriatra y un dietista entre otros profesionales. Elequipo es tambin interdisciplinario porque todos los pro-fesionales que lo integran tienen un objetivo comn, serenen informal y formalmente (sesiones multidisciplina-rias) para colaborar y comunicarse informacin sobretodos los problemas del anciano. A partir de estas sesionesse hacen planes, se toman decisiones y se determinanacciones. No obstante, cada miembro es responsable de suactuacin individual.

La geriatra es una especialidad hospitalaria con unaimportante proyeccin comunitaria. Por ello resultaimprescindible que el servicio de geriatra hospitalario,situado dentro del rea sanitaria, disponga de una serie deniveles asistenciales bien relacionados entre s para aten-der a las diferentes situaciones de enfermedad que presen-ten los ancianos (aguda, crnica, invalidante o mental).Cada paciente geritrico debe ser asistido en el nivel que lecorresponda, y no en otro, con lo que mejora su asistencia,se acorta su estancia hospitalaria, se facilita su rehabilita-cin y se evita su recada y nuevo ingreso en el hospital.

Los niveles hospitalarios ms habituales son: a) unidadgeritrica de agudos para pacientes geritricos que presen-ten procesos agudos y requieran ingreso hospitalario; b)unidad de media estancia o rehabilitacin, para pacientesgeritricos que transcurrida la fase aguda de la enfermedadprecisen rehabilitacin y cuidados de enfermera pararecuperar total o parcialmente su autonoma; c) consultaexterna de valoracin geritrica integral, para pacientesgeritricos que envan los mdicos de familia del rea sani-taria y para el seguimiento inmediato de algunos pacientesdados de alta en la unidad de agudos; d) hospital de da,que facilita el alta rpida de las unidades de agudos y demedia estancia y la reinsercin del paciente en la familia yen la comunidad; e) otro nivel funcional de gran impor-tancia, sin estructura fsica, es el que facilita la interconsul-ta del servicio de geriatra con el resto de los serviciosmdicos y quirrgicos del hospital. Algunos servicios qui-rrgicos del hospital acuden a los geriatras para realizar lavaloracin preoperatoria y postoperatoria de sus pacientesgeritricos. Cualquier servicio del hospital cuyos pacien-tes ancianos no puedan ser dados de alta debido a proble-mas de incapacidad funcional, de enfermera o socialessolicita una valoracin geritrica que concrete el nivelgeritrico en el que deben ser atendidos estos pacientes(unidad geritrica de agudos, hospital de da, etc.) o lugarsocial (domicilio con ayuda social, residencia asistida), y f)los servicios de geriatra hospitalarios se proyectan a lacomunidad a travs de la unidad de coordinacin y cuida-dos comunitarios. La coordinacin y colaboracin con losmdicos de familia, imprescindible, se realiza en variosaspectos. Puede llevarse a cabo en el propio centro desalud, donde se desarrollan sesiones teoricoprcticas con-3484juntas, o bien en el domicilio de los pacientes geritricos alque se desplaza el geriatra si lo solicita el mdico de familiapara realizar conjuntamente la valoracin geritrica. staes la nica especialidad del Servicio Nacional de Saludespaol que realiza este tipo de consultas. Por otra parte,los mdicos de familia envan directamente sus pacientesgeritricos a las diferentes unidades del servicio de geria-tra para su valoracin y tratamiento mediante protocolosde derivacin.

La coordinacin con los servicios sociales comunitariosque dependen de las autoridades locales (ayuntamientos),autoridades autonmicas (Consejera de Servicios Sociales)o Administracin Central (Inserso), as como de las organi-zaciones no gubernamentales (Critas, rdenes religiosas,Cruz Roja), es esencial y se realiza a travs de sus profesio-nales. Los asistentes sociales del equipo de atencin primaria, del servicio de geriatra hospitalario, del ayunta-miento, Comunidades Autnomas e Inserso contactan en-tre s para tramitar alguna de las tres ayudas sociales bsi-cas (ayuda social a domicilio, centros de da o residenciasasistidas).

Otro medio imprescindible de la geriatra es la valo-racin geritrica integral. Esta evaluacin puede conside-rarse la piedra angular de la medicina geritrica. Se haidentificado como la tecnologa de la geriatra en la con-ferencia de consenso celebrada en el National Institute ofAging de Estados Unidos en el ao 1987, a la cual se harreferencia en el apartado siguiente.

Una planificacin efectiva de los medios expuestos pre-cisa la creacin de una comisin coordinadora sociosani-taria geritrica. Esta comisin estara integrada por lasautoridades sociales y sanitarias del rea, as como por unrepresentante de los profesionales de los equipos de aten-cin primaria, del servicio de geriatra y de los serviciossociales comunitarios. Esta comisin, conociendo las nece-sidades de los ancianos del rea y los recursos existentes,los emplear de forma racional y coordinada.

j VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

En 1969 se elabor un mtodo de informe mdicoorientado por problemas (Problem Oriented Medical Re-cord o POMR) en el que se formula una lista detallada delos problemas que presenta el paciente, seguida de los pla-nes de investigacin y tratamiento para cada problema. Eltrmino problema incluye cualquier observacin o hallaz-go que suponga una amenaza para la salud o la autonomadel paciente. La lista de problemas debe establecer y coor-dinar objetivos mltiples y paralelos con monitorizacinsistemtica y regular. Este mtodo ha contribuido notable-mente al desarrollo del equipo multidisciplinario geritri-co y de la valoracin geritrica integral que hoy se consi-deran instrumentos especficos y constituyen la autnticatecnologa de la geriatra.

La valoracin geritrica integral (tabla 5-1) es un proce-so diagnstico multidimensional e interdisciplinario quese ocupa de cuantificar todos los problemas importantes,no slo los mdicos, sino tambin funcionales, mentales ysociales (por lo que recibe tambin el nombre de cudru-ple), con el fin de elaborar un plan de cuidados para el tra-tamiento y el seguimiento a largo plazo. Se deben emplearinstrumentos de valoracin estandarizados, vlidos y fia-bles para realizar una cuantificacin y cualificacin exacta

Fundamentos de la ger iatr a Cap tu lo 5

MA

SS

ON

, S.A

. Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n d

elito

.de los problemas y aplicarlos repetidas veces a lo largo deltiempo, para constatar la evolucin de estos cuatro aspec-tos, por lo que recibe el nombre de valoracin dinmica.

El objetivo inicial es conocer la situacin basal o estadoen que se encontraba el anciano antes que se iniciara elproceso, sntoma o enfermedad que ha motivado la con-sulta o el ingreso. Dicho estado es incluso ms importanteque la propia edad a la hora de ofrecer y racionalizarmedios diagnsticos y teraputicos.

El siguiente objetivo de la valoracin geritrica integrales la elaboracin de una lista de problemas, un registroordenado de los diagnsticos clnico, funcional, mental ysocial que permita establecer un plan de cuidados, efectuarel seguimiento o tratamiento continuado por parte delequipo geritrico y realizar una atencin individualizadade cada paciente. Este esquema asistencial conduce confrecuencia a descubrir problemas tratables no diagnostica-dos; facilita la recuperacin de la funcionalidad y de la pr-dida de la autonoma y evita la aplicacin de pautas far-macolgicas que con frecuencia originan en el ancianoenfermedades yatrognicas. Otro objetivo importante dela valoracin geritrica integral es situar al paciente en elnivel mdico (geritrico) o social ms adecuado, siempreque sea posible en su domicilio y slo en casos inevitablesen centros o instituciones.

Los resultados de la asistencia a pacientes geritricosvaran notablemente, segn se realice una asistencia mdi-ca convencional (en un servicio mdico no geritrico) ouna valoracin y asistencia geritrica (en un servicio degeriatra) como han demostrado numerosos estudios con-trolados, aleatorios y prospectivos. Estos trabajos conclu-yen que la valoracin geritrica proporciona una serie deventajas, como son: una mayor exactitud diagnstica; unmejor emplazamiento de los pacientes; una mejora fun-cional intrahospitalaria y a los 6 meses del alta; una estan-cia media hospitalaria menor; utilizacin ms adecuada dela medicacin; mejor uso de los servicios sociales comuni-tarios; reduccin significativa de la mortalidad en un ao;mejora del estado emocional y de la sensacin de bienes-tar; utilidad para diferenciar la alteracin funcional debidaal envejecimiento de la ocasionada por enfermedad; aho-rro evidente de los costes sanitarios en relacin con lospacientes control; mayor utilidad para monitorizar elresultado del tratamiento y para planificar adecuadamentelos cuidados de larga estancia.

Aspectos incluidos en la valoracin geritricaintegral

Valoracin clnicaHistoria clnica convencional

Lista de problemasDiagnsticos mdicos, ordenados por gravedad, reversibilidad,

repercusin sobre la funcinMedicamentos: duracin de la toma, efectos secundarios, valores

en sueroSndromes geritricos presentesEvaluacin de los rganos de los sentidos: vista, odo

Valoracin funcionalEscalas de Barthel, Lawton, Cruz Roja

Valoracin mentalCognitiva: test de Pfeiffer, Folstein, escala de Cruz RojaAfectiva: escala de Yesavage

Valoracin socialProblemas sociales individualesSistema social de apoyo

Plan de cuidados: monitorizacin del plan de cuidados

Tabla 5-1 j VALORACIN CLNICA

La realizacin de una historia clnica en los ancianos estanto o ms importante que en otras edades. Su elabora-cin presenta una mayor dificultad y requiere ms tiempodado que con frecuencia existen sntomas imprecisos, elpaciente muestra prdida de memoria o alteracin en losrganos de los sentidos (vista y odo). Los pacientes suelenpresentar varias enfermedades conjuntamente, con expre-sin clnica larvada, que el anciano y el propio mdicoatribuyen al proceso de envejecimiento. A menudo serequieren varias entrevistas para completar la historia cl-nica. Es preciso investigar molestias, sntomas o alteracio-nes no referidas por los ancianos, en especial los grandessndromes geritricos (v. cap. 7), que de otra forma pasarninadvertidos. En cuanto a los antecedentes familiares, esconveniente preguntar sobre las enfermedades de posiblebase gentica (demencia), degenerativas (artrosis), meta-blicas (diabetes y gota) y neoplasias. En los antecedentespersonales se anotarn las alergias, las inmunizaciones(gripe neumoccica y ttanos), los hbitos txicos (alcoholy tabaco), el tipo de dieta y la historia sexual. Se solicitarnlos informes de los ingresos hospitalarios recientes resal-tando la repercusin sobre la funcin fsica y mental queoriginaron.

En la anamnesis es conveniente sealar el motivo exac-to de la consulta transcribindolo con las mismas palabrasdel anciano y anotar la repercusin ocasionada sobre suestado funcional (movilidad, actividades de la vida diaria).Resulta de especial inters preguntar el nmero, tipo y fre-cuencia de los medicamentos que toma el paciente, lasreacciones adversas y las posibles alteraciones que hanproducido en su funcin fsica y mental. Se extremar elinterrogatorio sobre los distintos sistemas y entre ellos elcardiovascular, locomotor y neurolgico por la gran fre-cuencia de sus alteraciones patolgicas.

La exploracin fsica debe ser sistemtica y completa.En ella se debe recoger tambin el tipo de marcha y susalteraciones, as como el temblor, si existiese, y sus caracte-rsticas. Generalmente en todos los pacientes se solicitarnuna serie de pruebas complementarias y otras debernseleccionarse segn los datos de la historia clnica. Debeevitarse cualquier prueba innecesaria y/o agresiva cuandono est totalmente indicada.

El objetivo principal de la valoracin geritrica integral,y concretamente de la valoracin clnica, es elaborar unarelacin sencilla y actualizada de los problemas de saluddel anciano (lista de problemas). En primer lugar se seala-r la lista de diagnsticos mdicos, ordenados segn sugravedad, grado de reversibilidad y repercusin sobre elestado funcional del paciente. A continuacin se detalla-rn los medicamentos que toma el anciano en la actuali-dad. Asimismo, deben consignarse los grandes sndromesgeritricos que presenta el paciente, las alteraciones de lossentidos (vista y odo), los trastornos psquicos (cognitivosy afectivos), la situacin funcional y los problemas so-ciales.

El pronstico general no es tan favorable como en eda-des ms jvenes, aunque, si la enfermedad es aguda y noexiste otra enfermedad crnica importante previa, cursacasi igual que en el adulto ms joven. El pronstico guardaestrecha relacin con el estado general previo (enfermeda-des, alteraciones funcionales), de aqu la importancia deinvestigar la situacin basal anterior a la enfermedad. Laformulacin de un pronstico en la que se haya valorado3485

Parte XXV Geriatr ala lista de problemas, permitir al paciente y a la familiaparticipar activamente en el plan de cuidados.

A partir de todos los datos expuestos se puede aplicarun tratamiento individual, fijar las metas generales del tra-tamiento y monitorizar el progreso o eficacia del mismo.

Partiendo de la lista de problemas, es necesario estable-cer un plan inicial de cuidados para investigar y tratar cadauno de dichos problemas. En todos ellos es preciso identi-ficar los probables factores etiolgicos, su gravedad y sureversibilidad, lo cual resultar muy til para establecerprioridades en el cuidado de los distintos problemas. Eltratamiento, al igual que el diagnstico, ser cudruple:clnico, funcional, mental y social, individualizado segnlas necesidades y peculiaridades de cada paciente. Debefijarse la forma de seguimiento del paciente, as como elmomento y lugar de la prxima evaluacin. La monitori-zacin del plan de cuidados en cada problema es muy tilpara determinar los resultados de ste, para reevaluar elestado clnico, funcional, mental y social del paciente y, sifuera preciso, modificar convenientemente el plan de cui-dados de forma dinmica.

j CARACTERSTICAS GENERALESDE LAS ENFERMEDADES

As como en el adulto joven el conjunto de sntomas ysignos suele deberse a una sola enfermedad, en el ancianolo habitual es que se presenten varias enfermedades con-juntamente. La expresin clnica de esta pluripatologadificulta la labor diagnstica. En los ancianos visitados enla consulta externa suelen detectarse tres o cuatro enfer-medades; en el ingreso hospitalario entre cinco y seis, y enlas residencias asistidas puede elevarse hasta ocho o diez.

Es frecuente que la presentacin de algunas enfermeda-des sea apagada u oligosintomtica, como sucede en elhipotiroidismo, el hipertiroidismo, la tuberculosis pulmo-nar o el lupus, el infarto de miocardio sin dolor y la neu-mona o la sepsis sin fiebre. Por ello, en el diagnstico delas enfermedades de los ancianos es preciso aplicar unmtodo que permita descubrir el proceso oculto. Los prin-cipales mtodos son el seguimiento del caso y la realiza-cin de una valoracin integral en todo paciente geritricoo en el que presente alteraciones funcionales sin causa jus-tificada.

Algunas enfermedades ocultan la presencia de otras.Por ejemplo, una artropata crnica profunda, que obligaal paciente a guardar reposo, impide la manifestacin cl-nica abierta de una isquemia coronaria; una bronquitiscrnica avanzada, que limita la movilidad, impide que unaarteriopata perifrica condicione la existencia de claudi-cacin intermitente hasta fases muy avanzadas; un hiper-tiroidismo puede ocultar algn trastorno de la conduccincardaca. Las enfermedades se pueden presentar de formano habitual o atpica: la neumona, el infarto de miocar-dio, la fractura de cadera o la infeccin urinaria se ma-nifiestan, a veces, por alguno de los grandes sndro-mes geritricos (v. cap. 7) que no se relaciona con el rga-no enfermo. La depresin puede manifestarse nicamentecon sntomas somticos (anorexia, prdida de peso,insomnio), o como una seudodemencia.

La interaccin entre el envejecimiento, las enfermeda-des crnicas, las agudas, las alteraciones funcionales, men-tales y sociales, ocultan la expresin clnica de las enfer-3486medades en los ancianos y dificultan su diagnstico y tra-tamiento. Con frecuencia, el diagnstico se realiza en fasesavanzadas. Por ello, ante cualquier alteracin funcional(en la movilidad o en las actividades de la vida diaria),mental o social, se puede encontrar un proceso patolgicosubyacente que no ha sido diagnosticado y que puedemejorar o curarse si se aborda del modo adecuado. Deigual forma, al estudiar las enfermedades en los ancianos,es preciso valorar sus problemas funcionales y el apoyosocial que reciben, ya que se correlacionan con la salud y lasupervivencia.

En relacin con la pluripatologa que presentan losancianos, en muchas ocasiones stos estn sometidos auna politerapia que origina reacciones adversas, efectossecundarios y yatrogenia, que es fuente de variadas ynumerosas enfermedades. Junto a las alteraciones farma-cocinticas y farmacodinmicas que produce el envejeci-miento, es preciso tener en cuenta que el tratamiento dealgunas de sus enfermedades puede agravar otro proceso,conocido o desconocido. As, al tratar una hipertensinarterial o un glaucoma con bloqueantes b-adrenrgicospuede agravarse una bronquitis crnica, o el tratamientohormonal sustitutivo de un hipotiroidismo puede empeo-rar una isquemia coronaria.

Un problema clnico inicial puede originar en el ancia-no un nuevo proceso que contribuya al desarrollo de untercero, un cuarto y as sucesivamente. Tal cascada se ori-gina cuando los efectos escalonados de varios problemasinterdependientes conducen de manera sucesiva a otrosproblemas de salud. Las cascadas pueden ser simples ocomplejas cuando involucran a mltiples rganos y siste-mas, determinan varias complicaciones y suelen aparecercon frecuencia a partir de diversas intervenciones mdicas(tabla 5-2).

Cuando varios problemas clnicos relacionados se auto-alimentan pueden causar ciclos o crculos viciosos. Por logeneral, los ciclos no estn aislados y suelen asociarse aefectos cascada. Por ejemplo, frente a una deshidrata-cin y un delirio subclnico, el rin intenta ahorrar aguay sal; sin embargo, los efectos del envejecimiento influyende modo negativo en los mecanismos homeostticos de lafuncin renal creando un ciclo progresivo. Si, adems, coe-xisten algunas enfermedades que facilitan la prdida delquidos (tratamiento diurtico, vmitos) o su ingestin(inmovilidad), el ciclo se cerrar con un cuadro de deshi-dratacin y delirio (fig. 5-1).

Cascada de enfermedad y deterioro en geriatra

Sntomas funcionales en el anciano enfermoConfusinIncontinenciaInmovilidadAnorexiaCadas

Intervencin mdicaRestriccin mecnicaPsicofrmacosSondaje nasogstricoSondaje vesicalProlongacin de la hospitalizacin

Complicaciones de la intervencinEnfermedad tromboemblicaBroncoaspiracinFracturasInfecciones urinarias y nosocomialesDeshidratacin

Tabla 5-2

Fundamentos de la ger iatr a Cap tu lo 5

MA

SS

ON

, S.A

. Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n d

elito

.j COMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDADES

El anciano enfermo puede presentar una serie de com-plicaciones graves, diferentes en su frecuencia y expresinclnica de la de pacientes ms jvenes, que pueden llegar aser ms importantes que la propia enfermedad y conduciral paciente a la enfermedad crnica, a la invalidez y a lamuerte (tabla 5-3).

Las complicaciones ms frecuentes que debemos inves-tigar en todo paciente anciano son los grandes sndromesgeritricos descritos en el captulo correspondiente. Lainmovilidad es causa de numerosas complicaciones, que semanifiestan en la piel, msculos, articulaciones, circula-cin venosa y en el resto de aparatos y sistemas, lo cualfacilita la presencia de infecciones respiratorias, estrei-miento y osteoporosis. Por ello, es preciso levantar de lacama al anciano lo antes posible y movilizarle de formaactiva y pasiva. Otras complicaciones que suelen observar-se son las debidas a los efectos adversos de los medicamen-tos, como los psicofrmacos, hipotensores, diurticos, yotros, que pueden originar cadas, deshidratacin, hipo-

Enfermedadesagudas

Medicamentos

Delirio

DeshidratacinDisminucin

de la ingestinde lquidos

Alteracinde la funcin

renal

Inmovilidad

Diurticos

Vmitos

Envejecimientorenal

Ciclo de deshidratacin y delirio. (Modificado deCassel CK et al, 1990.)

Figura 5-1tensin ortosttica o delirio. Entre el 7 y el 12 % de losancianos ingresados en las unidades geritricas de agudossufren algn efecto yatrognico. Son muchas las enferme-dades neurolgicas, mecnicas y funcionales que originanincontinencia de orina y heces. Finalmente, es preciso evi-tar la dependencia fsica y psquica del anciano, e intentarque se valga por s mismo en todos los casos posibles.

Bibliografa

BERMEJO F et al. Nivel de salud y deterioro cognitivo en los ancianos.Estudio poblacional en tres barrios de Madrid. Barcelona: SGEditores, 1993.

BESDINE RW. Clinical evaluation of the elderly patient. En: HazzardWR, Andrs R, Bisman EL, Bless JP, eds. Principles of geriatric medici-ne and gerontology. New York: McGraw-Hill, 1990.

CASSELL CK et al. Clinical evolution of the patient. En: Christine KC,Reisenberg DE, Dorensen LB, Walch JR, eds. Geriatric medicine. NewYork: Springer, 1990.

ELORAN MA. Introduction-presentation of disease in old age. En:Brocklehurst JC, ed. Textbook of geriatric medicine and gerontology.Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1992.

SWIFT CG. The problem-orientated approach to geriatric medicine. En:Pathy MJ, ed. Clichester: John Wiley, 1991.

Complicaciones de las enfermedades en elanciano

Inmovilidadlceras por presinContracturas articularesEnfermedad tromboemblicaPrdida de tono postural y fuerza muscularHipotensin ortostticaRepercusin en todos los aparatos y sistemas

CadasConfusin aguda o delirioDesnutricin y deshidratacinIncontinencia (urinaria y fecal)Estreimiento e impactacin fecalIncapacidad y dependencia

FuncionalPsquicaSocial

YatrogeniaInstitucionalizacin inadecuada

Aguda (hospitalizacin)Prolongada (residencia)

Prdida de control de la situacin y toma de decisionesAislamiento social

Tabla 5-33487

ndice GeneralParte XXV - GeriatraCap. 5 - Fundamentos de la geriatraOBJETIVOS DE LA GERIATRAMEDIOS Y MTODOSVALORACIN GERITRICA INTEGRALVALORACIN CLNICACARACTERSTICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADESCOMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDADESBibliografa

P. XXV Cap. 4 - Alteraciones de sistemas y aparatos secundarias al envejecimiento. Alteraciones inmunolgicas. Cncer en la vejezP. XXV Cap. 6 - Problemas de la prctica geritrica