Parte XXIV Toxicologa c l n ica y enfermedades por agentes f s icos

la fuente elctrica, lo que prolonga el tiempo de contacto,y por la mayor incidencia de fibrilacin ventricular.

El traumatismo elctrico puede producir lesin por cua-tro mecanismos: a) produciendo una quemadura conven-cional (traumatismo trmico) debido a la formacin de unflash por la corriente o la ignicin de la ropa de la vctima;b) produciendo un traumatismo esqueltico debido a lacontraccin muscular tetnica violenta causada por la elec-tricidad; c) produciendo un traumatismo fsico al arrojar ala vctima a distancia, a veces con cadas desde altura, fen-meno frecuente en corrientes de alto voltaje, y d) produ-ciendo una lesin directamente por la corriente elctrica.

La interaccin de la corriente elctrica con la piel y los tejidos que atraviesa, produce una lesin al disiparse laenerga elctrica en calor. El calor producido depende de la ley de Ohm: J = I2RT, donde J es energa, I, intensidad, R,resistencia y T, tiempo, por lo que la mayor lesin se pro-duce tras contactos con corrientes de alta intensidad, ocontactos prolongados, y en los tejidos que ofrecen mayorresistencia al paso de la corriente (piel y hueso). Aunquepresentan poca resistencia al paso de la corriente, los vasossanguneos y los nervios son muy sensibles al traumatismoelctrico, producindose con relativa frecuencia trombosisvascular y formacin tarda de aneurismas.

Si la corriente circula a travs del trax, puede producir-se tetania muscular con paro respiratorio, aunque no se hademostrado un efecto directo sobre el centro respiratorio.Pueden aparecer tambin arritmias y fibrilacin ventri-cular. Aproximadamente la mitad de los pacientes pre-sentan cambios inespecficos en el electrocardiograma. Elinfarto de miocardio es una complicacin infrecuente, y elaumento de CPK observado se debe a la lisis del msculoesqueltico.

La insuficiencia renal por la electrocucin en el contex-to del shock, deplecin de volumen y hemoglobinuria omioglobinuria debida a la mionecrosis y a hemodilisis esmuy infrecuente en la actualidad.

Entre las complicaciones neurolgicas de la electrocu-cin se encuentran: a) prdida de conciencia o la parlisis

transitoria; b) confusin, agitacin, cefalea, alteracionesdel estado de nimo y amnesia retrgrada; c) convulsioneso alteraciones del sistema nervioso simptico; d) coma(que puede estar relacionado con traumatismo craneoen-ceflico, edema cerebral o trombosis), seccin medularparcial o completa, mielitis y causalgia, y e) lesiones ner-viosas perifricas debidas a lesin directa por la corriente,que se limita a las fibras motoras y es reversible.

h TRATAMIENTO. Est indicada la fasciotoma tempra-na si existen en miembros momificados, en miembrosmuy edematosos y cuando se produce un sndrome com-partimental. La extensin de la lesin tisular puede valo-rarse mediante gammagrafa con 99mTc. Hay que conside-rar que las prdidas de fluido no son las predichas enfuncin de la superficie cutnea quemada, ya que el gradode afectacin de los rganos lesionados por la corriente esimpredecible. La rabdomilisis y la mioglobinuria resul-tantes se asemejan a la lesin por aplastamiento y debenser tratadas de acuerdo con este concepto (diuresis entre100-150 ml/hora, uso de manitol y alcalinizacin de laorina).

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Alteraciones debidas a cambiF. J . de Lato

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h CONCEPTO. Las alteraciones que los cambios de lapresin atmosfrica producen en el organismo humano sonmuy variadas. stas se pueden observar en personas que, pormotivos profesionales, deporte o actividades ldicas ascien-den a grandes alturas o descienden en la profundidad de lasaguas. Pueden oscilar desde dolores de odo pasajeros en lossubmarinistas o dolor de cabeza en personas no aclimatadasque suben a grandes alturas, hasta alteraciones graves queos en la presin atmosfricar re Ar teche

pueden producir la muerte si no se tratan de forma adecua-da, como son la sobrepresin pulmonar con rotura pulmo-nar de los buceadores o el edema pumonar de las alturas.

El organismo se ve sometido a mayores cambios de pre-sin al sumergirse en el agua que al ascender a grandesalturas. Mientras que es necesario ascender a 5.000 m parareducir la mitad la presin atmosfrica, es suficientesumergirse a 10 m para duplicarla.

Alteraciones debidas a cambios en la presin atmosfr ica Cap tu lo 10

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.j ALTERACIONES DEBIDAS A ACTIVIDADESSUBACUTICAS

Siguiendo a Nadel y Denison, las alteraciones causadaspor actividades subacuticas se clasifican en las ligadas aldescenso, y aumento progresivo de presin, y las debidas ala descompresin posterior.

Alteraciones producidas durante el descenso

Lesiones por barotrauma en cavidades no comunica-das con el tracto respiratorio. Las ms frecuentes se pro-ducen en los odos por la presin a la que es sometido eltmpano cuando la trompa de Eustaquio est obstruida yesta presin no puede ser contrarrestada por la originadadesde el interior del odo. Se pueden presentar ya a profun-didades de pocos metros.

Los sntomas habituales son dolor de odo, muy fre-cuente en todos los que realizan submarinismo, que sepuede contrarrestar con maniobras de Valsalva si la obs-trucci de la trompa no es an completa. Si la obstruccines total, pueden producirse desgarros del tmpano.

Insuflacin pulmonar. Se produce en el buceo conescafandra con equipos de respiracin autnomos. Es msfrecuente en principiantes. Est producida por la relativaresistencia que ofrece el equipo a la espiracin y por la faci-lidad con la que entra el aire al inspirar. Ante situacionesde ejercicio intenso, falta de entrenamiento o nerviosismo,se puede producir un atrapamiento de aire que, si es losuficientemente importante, puede ocasionar hipoventila-cin alveolar con disnea hipercrpnica. Se evita con unentrenamiento y utilizando el equipo adecuado.

Narcosis por gases inertes. Tambin se conoce pornarcosis nitrogenada, aunque puede ser producida porotros gases como el nen. Se cree que se produce por unmecanismo similar al que actan los gases anestsicos alalternar o interrumpir la transmisin nerviosa. El agentecausal es el nitrgeno disuelto en los tejidos por su paso ala sangre desde los pulmones, secundario al aumento de lapresin alveolar de nitrgeno.

Los sntomas son similares a los de una intoxicacinetlica aguda, con euforia inicial, prdida de autocontroly posibilidad de realizar acciones peligrosas, seguidos deembotamiento y somnolencia. La gravedad del cuadro serelaciona con la velocidad de inmersin y con la profun-didad alcanzada. Se corrige ascendiendo a niveles supe-riores a 45 m o respirando una mezcla de gases sin nitr-geno.

Intoxicacin por oxgeno. La presin de los gases pro-cedentes de las bombonas que se respiran al sumergirse,tiene que adecuarse a la presin a la que es sometido elorganismo. Por ello, los gases de la mezcla incrementanmucho su presin parcial. As, a 60 m de profundidad lapresin del oxgeno que se respira (si las bombonas estnllenas de aire comprimido) es de casi 900 mm Hg.

Los sntomas agudos aparecen cuando se respira oxge-no a presin superior a 2 atmsferas y son bsicamente detipo neurolgico, como confusin mental, temblores,mioclonas y convulsiones. A la profundidad en la que seproduce este cuadro slo descienden profesionales delbuceo y stos emplean habitualmente mezclas de gasescon concentraciones de oxgeno adecuadas a la profun-didad a la que se sumergen. Debido a ello, este cuadro slo suele presentarse por errores en la preparacin delequipo.

Alteraciones producidas durante el ascenso

Dolores dentales. No son graves pero s molestos. Siexisten caries en comunicacin con la cavidad bucal, elaire atrapado en ellas por una obstruccin parcial, aumen-ta el volumen al ascender y produce dolor. Se evita con eltratamiento adecuado previo por el odontlogo.

Hipoxemia por apnea. El problema se produce duran-te el buceo a pulmn libre. Si el buceador realiza una hiper-ventilacin previa a la inmersin, y se sumerge a ms de 20 m, el aumento de presin hace que se incremente la pre-sin alveolar de oxgeno y pueda permanecer ms tiem-po sumergido sin que sienta la necesidad de respirar.Cuando el aumento del monxido de carbono estimula loscentros respiratorios y se asciende, disminuye la presinalveolar de oxgeno lo que, junto al oxgeno consumidodurante la inmersin, puede producir hipoxemia grave.

La hipoxemia causa mareos y el buceador puede llegar aperder el conocimiento. Esta situacin puede producir unaccidente mortal si ocurre mientras est todava en el agua.Entre los buceadores se conoce este cuadro como taravana.

Este cuadro es bien conocido por los buscadores de perlas del Extremo Oriente, quienes para prevenirlo norealizan hiperventilacin nunca antes de sumergirse, sesumergen durante perodos cortos de tiempo e intercalanfrecuentes perodos de descanso.

Rotura pulmonar por sobrepresin. El aire que respi-ra el buceador cuando se sumege con bombonas tiene lapresin de la profundidad a la que se encuentra, y, portanto, tambin el aire de sus pulmones. A una profundidadde 30 m ser aproximadamente de 4 atmsferas. Al ascen-der y disminuir la presin de aire de sus pulmones, suvolumen aumenta, por lo que durante el ascenso debeespirar el aire en exceso. Si no se respira de manera ade-cuada y el ascenso no es suficientemente lento, el aumen-to de volumen de aire puede producir roturas en los pul-mones del buceador. Dependiendo de la gravedad puedenpresentarse enfisema subcutneo y/o mediastnico; neu-motrax (que puede ser a tensin) y paso de burbujas deaire al torrente sanguneo por boquillas venosas. Los snto-mas son muy tempranos y se presentan durante el ascensoo inmediatamente despus de l. Se pueden producir trasperodos muy breves de inmersin, si se desciende a sufi-ciente profundidad y el ascenso es rpido. Estas caracters-ticas diferencian el cuadro de la enfermedad por descom-presin.

Hay que evitar realizar ascensos sin las paradas re-comendadas y debe respirarse adecuadamente. Si es necesa-rio subir rpido, debe hacerse casi en espiracin continua.

El tratamiento requiere respirar oxgeno puro, lo quefavorece la absorcin del aire de las burbujas, pero no sedebe emplear nunca la ventilacin con presin positiva. Siel neumotrax es importante, debe drenarse quirrgica-mente. En los casos graves hay que emplear una cmarahiperbrica de recompresin lo ms rpidamente posible.

Enfermedad por descompresin. Tambin se produ-ce en el buceador con equipo autnomo. Cuando se per-manece un tiempo prolongado a una profundidad supe-rior a 10 m, los gases inertes (principalmente el nitrge-no) sobresaturan la sangre y pasan a los tejidos, donde seacumulan, fundamentalmente en el tejido graso. Si en el3463

Parte XXIV Toxicologa c l n ica y enfermedades por agentes f s icosascenso no se respetan las paradas a los niveles de profun-didad pautados, el nitrgeno no tiene tiempo de abando-nar los tejidos y produce burbujas en ellos y en la sangre.

Los sntomas aparecen tras un tiempo variable en lasuperficie, en general dentro de las 2 primeras horas.Muchos sntomas son tmbin cutneos, como prurito,que puede ser importante, exantema y ampollas. Tambinpueden aparecer dolores ostoeomusculares y articulares.Mediante el examen Doppler, puede diagnosticarse la pre-sencia de burbujas intravasculares. El cuadro suele sermenos grave que la sobrepresin pulmonar, pero las bur-bujas intravasculares pueden producir accidentes isqumi-cos en el sistema nervioso y dar lugar a complicacionesimportantes dependiendo de la localizacin: afasias, con-vulsiones o hemiplejas, y tambin pueden existir paraple-jas por afectacin medular.

El tratamiento es la recompresin inmediata y la admi-nistracin de oxgeno puro mientras no se inicie sta.

j ALTERACIONES DEBIDAS A ASCENSOSA GRANDES ALTURAS

Para evitar estas alteraciones, los profesionales de laescalada efectan perodos de aclimatacin, como puedeser dos noches a la misma altura por cada 600 m de ascen-so por encima de los 3.000 m. En ocasiones se fuerza elascenso y se producen las alteraciones por la disminucinde la presin atmosfrica. No obstante, estos cuadros seproducen con ms frecuencia en personas que por viajes oascensos deportivos mal realizados, suben a grandes altu-ras de manera rpida (en horas). Dentro de su rareza, losdos cuadros ms frecuentes son el mal agudo de montaay el edema agudo de pulmn por la altura.

Mal de montaa agudo. Los mecanismos de produc-cin de esta entidad siguen siendo objeto de controversia.El ms aceptado es el paso de lquidos desde el espacioextracelular al interior de las clulas con retencin hdrica,lo que produce un cierto grado de edema cerebral y unaumento de la presin intracraneal.

El cuadro ocurre en el primer da o a la maana siguien-te a un ascenso superior a los 2.500 m. El sntoma gua es lacefalea, que se puede acompaar de insomnio, asteniaimportante, anorexia, nuseas y vmitos. En algn caso eledema cerebral puede ser grave y ocasionar convulsiones,coma y muerte.

Aunque puede ceder espontneamente tras unos 3 dasdespus del ascenso, el tratamiento ms adecuado es eldescenso a una altura menor (la altura necesaria oscilaentre 500 y 1.000 m). La administracin de oxgeno, enespecial por las noches, ayuda a la desaparicin de los sn-tomas. La acetazolamida a dosis de 125 a 250 mg, 2 o 3veces al da se ha empleado con bastante xito. Este frma-co tambin puede emplearse como profilaxis si se toma elda previo y los das posteriores al ascenso.

Edema agudo de pulmn de las alturas. Es un cuadrode incidencia escasa que se resuelve en pocos das con eltratamiento adecuado, pero puede ser mortal si se produceen un lugar en el que ste no puede llevarse a cabo.3464El mecanismo de produccin de edema agudo de pul-mn de las alturas es una vasoconstriccin hipxica nouniforme de la circulacin pulmonar, con un incrementoimportante de la perfusin de ciertas zonas y extravasa-cin con edema. Tambin parece existir una lesin delendotelio vascular con aumento de la permeabilidad queest ligado de alguna manera a la vasoconstriccin. Esteedema pulmonar no cardiognico es rico en protenas y, adiferencia del sndrome de distrs respiratorio del adulto,tiene una resolucin rpida sin evolucionar a fases defibrosis.

El cuadro se desarrolla tras 2-4 das de haber ascendidode forma rpida a ms de 3.000 m de altitud. Puede ir pre-cedido de sntomas tpicos del mal de montaa agudo,pero, a ellos en vez de evolucionar hacia la resolucin, seaade tos irritativa junto con disnea progresiva y ortop-nea. El paciente presenta signos de hipoxemia, con crepi-tantes difusos en la auscultacin pulmonar y una radiogra-fa de trax con ocupacin alveolar, que puede no sergeneralizada y afectar slo un pulmn o tener un predo-minio lobular. La expectoracin rosada tpica puede faltaro ser un sntoma tardo. En la hemodinmica pulmonar sedetecta hipertensin pulmonar con presin capilar pul-monar normal.

El edema agudo de pulmn puede presentarse en perso-nas que habitualmente viven a nivel del mar y que no hanobservado una aclimatacin adecuada al desplazarse a unagran altura. Sin embargo, tambin se han descrito algunoscasos en habitantes de zonas muy altas, como en habitan-tes de Per, al volver a ascender tras un perodo de perma-nencia al nivel del mar.

Los casos moderados pueden resolverse con reposo yoxigenoterapia en el hospital hasta conseguir la aclimata-cin. En los casos muy graves hay que trasladar al pacientea una menor altura con administracin continua de oxge-no. Suele ser suficiente un descenso de 500-1.000 m. No seha demostrado que otras medidas sean tiles y pueden darlugar a complicaciones como es el caso de la administra-cin de diurticos, que tienen poca accin sobre un edemapulmonar de estas caractersticas, y adems comportan elriesgo de producir hipovolemia.

La oxigenoterapia es la principal medida teraputica.sta debe iniciarse en cuanto se sospecha un edema agudode pulmn mientras se organiza el traslado del paciente aun centro adecuado o a menor altura. En el medio hospita-lario puede ser til el empleo de una presin positiva espi-ratoria final con mscara y cierta presin inspiratoria (pre-sin positiva continua en la va area o CPAP), siemprecon suplemento de oxgeno.

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ndice GeneralParte XXIV - Toxicologa clnica y enfermedades por agentes fsicosCap. 10 - Alteraciones debidas a cambios en la presin atmosfricaCONCEPTOALTERACIONES DEBIDAS A ACTIVIDADES SUBACUTICASAlteraciones producidas durante el descensoLesiones por barotrauma en cavidades no comunica-das con el tracto respiratorioInsuflacin pulmonarNarcosis por gases inertesIntoxicacin por oxgeno

Alteraciones producidas durante el ascensoDolores dentalesHipoxemia por apneaRotura pulmonar por sobrepresinEnfermedad por descompresin

ALTERACIONES DEBIDAS A ASCENSOS A GRANDES ALTURASMal de montaa agudoEdema agudo de pulmn de las alturas

Bibliografa

P. XXIV Cap. 9 - Quemaduras y lesiones por la electricidadP. XXIV Cap. 11 - Lesiones por inmersin: ahogamiento y preahogamiento